3.1

Gestión de Servicios de Salud

Serie 3

Modelo

de

Atención

en Salud

DIRECCION REGIONAL

DE SALUD CAJAMARCA

MINISTERIO DE SALUD

AT

EN

CIO

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CAJAMARC

A

APRISABAC

Este manual está especialmente destinado al personal de salud de los Establecimientos M 1 Nivel de Atención.

Se publica dentro M Convenio Multilateral Perú - Holanda - Suiza y la Dirección Regional de Salud Cajamarca en el período 1993- 1997.

Actualmente se encuentra en proceso de mejoramiento y próximamente se estará editando una nueva versión.

Si tiene algún comentado o requiere ejemplares de la presente publicación, por favor comuníquese con nosotros:

APRISABAC: Urb. El IngenioLos Fresnos 231CajamarcaTeléfonos: (044) 822636 - 824031Fax: (044) 827054E-mail: aprisabac@computextos.com.pe

Se reservan todos los derechos de APRISABAC, bajo el protocolo 2 de la Convención Universal de Derechos de Autor

CONTENIDO

INTRODUCCION

OBJETIVOS GENERALES

OBJETIVOS ESPECIFICOS

CONDICIONES NECESARIAS PARA LA IMPLEMENTACIONDEL NUEVO MODELO DE ATENCION

ESTRATEGIAS DE IMPLEMENTACION

COMPONENTES DEL NUEVO MODELO DE ATENCION EN SALUD1. PRESTACION DE SERVICIOS

A. ACCIONES INTRAMURALESB. ACCIONES EXTRAMURALES

11. COMPONENTES DE LA GESTION

111. RESULTADOS DE LA APLICACION DEL NUEVOMODELO DE ATENCION

INTRODUCCION

Ponemos a consideración de ustedes la propuesta de Nuevo modelo de atención en salud desarrollada enCajamarca en el último quinquenio, este modelo de atención ha sido generado por las experienciasacumuladas en los diferentes servicios de salud de Cajamarca contando con el apoyo técnico y financierodel Proyecto APRISABAC que ha buscado en este lapso constituirse en un generador práctico de lamodernidad en salud, saneamiento y desarrollo, utilizando una modalidad de ejecución que favorece latransferencia y sostenibilidad de las intervenciones. El proyecto se convirtió en FACILITADOR eINDUCTOR de procesos, al no ejecutar directamente las acciones, con un acompañamiento cercano ysostenido, propiciando respuestas integradas a una problemática multicausal de la salud, promoviendo LAINTEGRALIDAD y LA INNOVACION a través de la elaboración de propuestas metodológicas einstrumentales, recogiendo experiencias propias de los servicios y teniendo referencias locales o nacionales.

A fines de la década de los ochenta la crisis económica y social del país ,tuvo su efecto también enCajamarca en donde se presentaron las evidencias del colapso operativo de los servicios públicos desalud, la epidemia del Cólera, la violencia político-social, el cambio administrativo de la regionalización ylas huelgas prolongadas de los trabajadores; llevaron al sector salud a un estado de precariedad y colapsoque afectaba directamente a la población más pobre. En 1992 los servicios de salud tenían las siguientes

* Centralismo de las decisiones, privilegio de lo urbano, hegemonía de gremios, el 75% demédicos, 68% de enfermeras y 89% de Obstetrices trabajaban en Hospitales.

* Imagen deteriorada y desconfianza en la población* Inequidad financiera, privilegio de lo recuperativo* No se comparte responsabilidades en salud, rol rector entendido como fiscalizador, controlista y

sin propuestas.* Ausencia de control social, muy poco se toma en cuenta opinión de usuarios* Ausencia de una propuesta operativa de funcionamiento de los Servicios de Salud.* Servicios de Salud desarticulados entre sí, su relación con la Sub Región de Salud era

básicamente de un intermediario normativo.* No se miden con periodicidad y oportunidad avances de resultados, la medición es fragmentada

por programas en función a coberturas* Bajas coberturas curativas y recuperativas* Baja demanda de los servicios de salud* Reducida eficiencia de los servicios.* Ausencia de planes locales.* Debilidad de los cuadros técnicos, no hay trabajo en equipos, decisiones personalizadas.* No se optimiza el uso de recursos de otros sectores* No se percibe salud como componente importante del desarrollo* La problemática de salud rural no concentra el interés institucional, salvo en grandes epidemias,* Acciones extramurales limitadas al Programa Ampliado de Inmunizaciones.* Presencia de enfermedades históricas como Cólera, Peste, Malaria.* Formación de recursos humanos sin considerar las necesidades locales, no se enfatiza el

desarrollo de la capacidad de análisis.* Violencia Pólitico social que limita el trabajo extramural.

Esto se expresaba en algunos indicadores de salud en 1992, incrementándose la brecha entre comunidadese instituciones (Incluidos Servicios de Salud):.

üüüüüü 23 de cada 100 personas que necesitaban una atención la recibieron.üüüüüü 5 niños de cada cien recibieron protección con DPT y control mínimo de Crecimiento y

Desarrollo.üüüüüü 7 de cada 100 gestantes reciben control prenatal y protección con 3 dosis de Toxoide Tetánico.üüüüüü 6 de cada 100 partos son atendidos institucionalmente.üüüüüü 3 de cada 100 mujeres acceden a un método de PPFF seguro y eficaz.üüüüüü 6% de la población tenía acceso a medicamentos en los Servicios de Salud y en Comunidadesüüüüüü 40 de cada 100 datos de estadística tenían errores en el registro o no estaban registrados.üüüüüü 63 de cada 100 niños en el primer grado de primaria tenían desnutrición crónica.

üüüüüü 28 y 19 de cada 100 habitantes tenían agua potable y letrinas respectivamente, con una coberturareal de agua limpia en promedio de 18%.

üüüüüü El Tiempo de espera de los pacientes en establecimientos fue en promedio de 210 minutos.üüüüüü Productividad de los Trabajadores de Salud estaba en un promedio de 0.4 atenciones por hora.üüüüüü El Tiempo utilizado para prestar servicios de salud fue de 47 horas trabajador /mes de las 150

para las que fue nombrado o contratado.

A pesar de las expresiones de colapso sanitario siempre existieron potencialidades y fortalezas en losservicios de salud, expresadas en la mística y dedicación de muchos trabajadores y el deseo de cambiaresta situación, si bien al inicio eran pocos, progresivamente se han ido imcorporando nuevos contigentesdel cambio, especialmente en los servicios periféricos. El apoyo del proyecto fue crucial en este período,proponiendo alternativas no sólo conceptuales sino operativas, es en este contexto que al sistematizar lasexperiencias positivas de cada servicio se va formulando progresivamente la propuesta del MODELO DEATENCION de la Sub Región de Cajamarca.

Esta propuesta ha sufrido variaciones en el tiempo y su interiorización aun no ha sido concluida, si bieneste modelo ha sido inducido por APRISABAC debemos explicitar que su construcción fue asumida en sutotalidad por el personal de los mismos establecimiento, por esta razón el modelo es entendido como eldesarrollo ordenado de las acciones que los servicios de salud vienen ejecutando, es una nueva forma deactuar, una forma diferente de trabajar, que ha significado elaborar nuevos instrumentos y metodologíaspero con un mismo fin, mejorar la calidad y la eficiencia de los servicios.

Si bien este concepto de NUEVO MODELO no esta enraizado en todos los establecimientos, la forma detrabajo si lo está, muestra de ello es que las evaluaciones de los servicios se realiza en base a loscomponentes del modelo (Acciones intramurales, extramurales y de Gestión). Por otro lado este modelotiene plena coincidencia con las propuestas del programa de salud básica para todos del MINSA.

La propuesta que presentamos a ustedes es la segunda versión del modelo que se encuentra enconstrucción, con variaciones especialmente en los elementos de cada componente. El propósito de ladifusión es compartir este proceso creativo de construcción de modelos sanitarios que contribuyan amejorar la prestación de salud en zonas rurales como Cajamarca.

I.-PRESENTACION.

APRISABAC, pone a consideración de los profesionales y técnicos de salud la II versióndel NUEVO MODELO DE ATENCIÓN DE SALUD, esta edición recoge lassugerencias derivadas de la observación de las principales experiencias de aplicación,luego de dos años de publicada la primera edición.

Conjuntamente con las observaciones en esta publicación ha tomado en cuenta lasopiniones de diversos profesionales de la Sub Región de Salud y Aprisabac que hanseguido de cerca el proceso de aplicación, muchas de las modificaciones que presentamos,responden a sus apreciaciones y sugerencias para mejorar la aplicabilidad y el manejo del llamado NUEVO MODELO DE ATENCION por parte del personal de los serviciosde Salud.

Esta edición se inscribe en el marco de un proceso de construcción que es como seentiende debe desarrollarse un MODELO DE ATENCION, este al estar orientado haciala solución de la problemática local, expresadas en situaciones y resultados insatisfactoriosen la salud de la población, para lo cual los servicios de salud deben tener capacidad derespuesta eficiente y eficaz, esta propuesta no puede ser concebida como un modelorígido y acabado. Por el contrario, debe combinar propuestas operativas y viables comorespuesta a la problemática de la salud, con una gran flexibilidad para responder a loscambios que se produzcan en la situación, especialmente a aquellos que se deriven de lapropia acción que promueve, esta debe ser la diferencia del nuevo modelo con el modeloantiguo.

La presente versión toma la experiencia anterior, el proceso de construcción deinstrumentos de registro, seguimiento y planificación, metodologías desarrollas por losservicios contando con la inducción de APRISABAC, que han sido validadas y probadosu utilidad.

Ordena el conjunto de los elementos en base a componentes en dos grandes áreas una parala prestación de servicios y otra para la gestión de los mismos. Además se ha enriquecido los contenidos de cada componente, se propone algunos nuevos y se ha avanzado en lasrecomendaciones operativas de cada componente, esto ultimo con la intención de facilitar la comprensión del valor de uso de determinados procedimientos e instrumentos. Antesque desarrollar aquí sus especificidades, que será parte de los procesos de sistematizacióna través de manuales específicos.

El paso final para concluir la formulación de esta edición fue someter la propuesta alanálisis y sugerencias de un grupo de profesionales del nivel operativo en un tallerrealizado en Julio de 1995.

Agradeceremos a todos aquellos que quieran hacer llegar sus sugerencias, criticas ointerrogantes que permitirán enriquecer esta propuesta de modelo.

III.-OBJETIVO GENERAL:

• Propiciar el acercamiento de los servicios de salud con el sistema comunalmediante la relación horizontal entre el personal de los establecimientos de Salud, losagentes comunales de salud y la misma población, diminuyendo las brechasexistentes.

• Proponer una propuesta organizacional de los servicios de salud deCajamarca en el primer nivel de atención, que se convierta en una nueva forma deactuar, en el marco del proceso de cambio del sector.

• Que contribuya a mejorar el estado de Salud y la calidad de vida de lapoblación priorizando a la mas deprimida y de mayor riesgo.

IV.-OBJETIVOS ESPECIFICOS:

• Mejorar la oferta en cantidad y calidad de los servicios de salud, orientadaespecialmente hacia la población mas deprimida. que cuente con la aprobación y laaceptación de la población demandante o beneficiaria, que tomando en cuenta lo quesiente o quiere la comunidad genere un acercamiento entre la oferta y la demanda,promover este acercamiento a través de una educación y promoción en saludsostenida y de participación de la comunidad en la gestión de los servicios.

• Establecer una red de atención por nivel de complejidad y capacidad de

resolución, que tenga como punto de partida a la comunidad y que llegue hasta elmayor nivel de atención de manera fluida y oportuna, que estando interrelacionados,garanticen la solución de los problemas sanitarios en Cajamarca. Establecer un stemade Vigilancia Epidemiológica Activa (VEA) en toda la red de atención que permita elconocimiento y la toma de decisiones para el control de brotes o epidemias de maneraoportuna y adecuada.

• Propiciar el control y manejo del ámbito de responsabilidad basado en el

conocimiento de la realidad y su contexto, asignar responsabilidades al personal desalud por sectores o espacios poblacionales (barrios, caseríos, calles) y no por actividades o programas, priorizando a las comunidades, familias e individuos enriesgo.

• Propiciar el aporte de recursos suficientes tanto del sector público cómo del

privado para la atención de la población demandante los cuales seráncomplementados mediante los ingresos propios resultantes de la auto gestión ocogestión de los establecimientos.

• Establecer un sistema de registro y seguimiento en todos los niveles deatención con retroalimentación, procesamiento y análisis oportuno de datos, quepermita la toma adecuada de decisiones y el seguimiento de los usuarios.

• Implementar un sistema sostenido de oferta de medicamentos a lapoblación, como acción prioritaria de impacto social, por niveles de atención, quecuente con stock suficiente de medicinas de alta calidad y a precios accesibles, con lamodalidad de fondo rotatorio, este sistema debe incluir los botiquines comunales.

• Incrementar progresivamente la cobertura de atención tanto en la zona

urbana como rural, en todos los programas y actividades, teniendo como base a lapoblación total.

V.-CONDICIONES NECESARIAS PARA LA IMPLEMENTACION DEL NUEVOMODELO DE ATENCION.

La construcción de un modelo tiene un proceso de construcción, basado en larecuperación de experiencias colectivas de los servicios de salud, la sistematización y laadecuación de las innovaciones que el personal de salud ha generado en este proceso, perotambién es necesario algunas condiciones, generalmente a nivel externo o de nivel políticoproponemos algunas.

• Decisión política a nivel Regional para impulsar una propuesta de modelo deatención.

• Exigencia a los niveles directivos Regionales para consolidar el proceso dedescentralización efectiva respeto de la autoridad delegada, descentralizaciónadministrativa y básicamente financiera.

• Definir las redes y niveles de atención en salud a nivel de la sub región.Delimitación clara de ámbitos de los servicios de salud a nivel de Hospitales, Centrosde salud y puestos de salud, en lo posible Redes sanitarias.

• Elaborar y actualizar los perfiles de salud locales en base a estos elaborar yejecutar un plan local de salud en el marcos de un plan estratégico regional.

• Impulso de acciones de salud por parte del nivel central(MINSA) de maneraintegral y no fraccionada o por compartimentos.

• Modificar y modernizar las estructuras organizativas para que la

administración sea por objetivos, Presupuesto adecuado cuya elaboración recoja lasnecesidades de los servicios de Salud.

VI.-ESTRATEGIAS DE IMPLEMENTACION

• Liderar el trabajo coordinado con otras instituciones, y población organizada, el cual debe estar plasmado en un plan local concertado. Integrar la acciónde los servicios de salud a una acción concertada interinstitucional que propicie eldesarrollo integral de las comunidades de su jurisdicción.

• Establecer un trabajo coordinado con el Sistema Comunitario de Salud(SCS) (Promotores de salud, parteras tradicionales, asociación de promotores, JuntasAdministradoras de Agua Potable(JAAP’s) Clubes de madres, etc.) que permita unfluido sistema de referencia y contrareferencia entre ambos sistemas y que facilite laatención oportuna en ambos niveles.

• Mejorar y actualizar la capacidad y el desempeño técnico de los trabajadoresa través de la educación continua

• Mejorar las relaciones interpersonales entre servidores de salud y de estoscon los usuarios.

• Los equipos técnicos de los servicios de salud deben conocer ampliamente

la propuesta e interiorizarla, apropiándose de ella.

VII.-COMPONENTES DEL NUEVO MODELO DE ATENCION.

Para hacer entendible y didáctico la implementación del Modelo de Atención, hemosorganizado los elementos del modelo en forma de componentes, existen dos formas decomponentes para la PRESTACION Y para la GESTION, los componentes de laPRESTACION los hemos subdivididos en INTRAMURALES Y EXTRAMURALES

PARA LA PRESTACION DE SERVICIOS:

A,-PARA LAS ACCIONES INTRAMURALES:

1. RED DE ATENCION Y SISTEMA DEREFERENCIA/CONTRAREFERENCIA:

El objetivo de la formación de la RED es que toda persona reciba una atenciónadecuada de acuerdo a un paquete mínimo, que de acuerdo a la complejidad del casopueda acceder a los niveles de atención necesarios y que exista unaretroalimentación al nivel que lo refirió para garantizar el seguimiento y la solucióndel problema de salud por la que se ingreso a la RED.

• La primera tarea es establecer la RED en el ámbito de responsabilidad del servicio, esta red o micro red debe ser parte de la Red de atención a Nivelregional, para diseñar esta red se tendrá en cuenta los flujos de movimiento dela población, más que la delimitación geográfica del ámbito, lo que generalmentedetermina el flujo poblacional son los circuitos económicos comerciales, seráimportante tener en cuenta estos conceptos para determinar, acreditar y articularlos diversos servicios de salud.

• La RED es más importante que los establecimientos aislados, laarticulación y la determinación de los niveles resolutivos(acreditación) son los elementos cualitativos claves en las redes.

• Los Hospitales de menos de 50 camas deben formar parte de la RED,los de mayor numero de camas serán establecimientos de referencia para la red,pero, funcionaran fuera de ella.

• Cada establecimiento de la red debe estar acreditado de acuerdo a sucapacidad resolutiva y nivel de complejidad dentro de la RED.

• Cada establecimiento contara con manuales de procedimientos,estándares y protocolos que permita la agilidad, la oportunidad y la calidad en laprestación.

• Para garantizar un buen funcionamiento de la red de atención, y lainterrelación entre los servicios de salud se debe contar con un sistemaestablecido de referencia y contrareferencia que los interrelacione, y permita elflujo adecuado del nivel más simple hasta el más complejo, en doble sentido,iniciándose en la comunidad hasta el Hospital.

• Un buen sistema de referencia y contrareferencia debe ser prácticodebe ser práctico, que no demande costo económico su mantenimiento, que seaágil y no determine perdida de tiempo al usuario, que garantice el seguimiento y

sea el elemento articulador de la red.• La red debe garantizar de manera progresiva el acceso de la población

a un paquete mínimo de atención y a un buen sistema de funcionamiento.

Para garantizar un buen Funcionamiento de la Red de atención por niveles de complejidadse debe contar con un sistema establecido de referencia y contrareferencia entre todos losestablecimientos de salud de la Sub Región, tanto de arriba hacia abajo como a la inversa,la red se formará en relación a la demanda. Cada nivel contará con un manual deprocedimientos que le permita agilidad y oportunidad de atención a la población quedemanda.

Hospital Regional-Hospital de Apoyo-Centro de Salud - Puesto de Salud-Comunidad.La red debe garantizar el fácil acceso a la población y garantizar el Seguimiento de pacientesUn buen sistema de referencia y contrareferencia contribuirá a Integrar los niveles de

atención.

2.- SISTEMA DE REGISTRO Y SEGUIMIENTO

Para tener un buen sistema de información es fundamental contar con un sistema de registroque permita tener los datos necesarios para que ingresen al sistema, además de contar coninstrumentos que faciliten el seguimiento de las personas que asisten a los servicios de salud.El sistema de registro y seguimiento incluye a la persona, las familias y comunidades segúnsu riesgo.

Todos los establecimientos deben contar elementos del sistema de información o una base dedatos que permitan informaciones veraces, oportunas y que faciliten el análisis y la toma dedecisiones

Implementar la Ficha Familiar en todos los Centros y Puestos de Salud de la Sub Región,utilizando criterios de riesgo familiar, del niño y obstétricos/reproductivos, contando con unsistema de Registro Diario de Atención (RAD) que pueda suplir en caso de falla o demoradel procesamiento de las hojas HIS.

Fichas familiares Priorizan riesgos

Fichas personales

Tarjetas familiares

Agenda de citas Asegura seguimiento.Registro de atención diario Instrumento de análisis de datos.

• Implementar un sistema de registro que facilite la atención y el seguimiento de lasactividades de salud en beneficio de los usuarios tanto de la zona urbana como rural, comoparte de la propuesta de sectorización urbana y rural que permita priorizar ámbitos, trabajarcon riesgos comunales y familiares.

• Colocar los hilos correspondientes en cada ficha familiar, Rojo: alto riesgo, amarillo:mediano Riesgo, Verde: bajo o sin riesgo, ordenar las fichas familiares por comunidad opor sector si es zona urbana.

• El comité técnico de los servicios de salud revisara periódicamente el libro de registro afin de que se constate que esta siendo llenado correctamente y sea actualizadoperiódicamente.

• Hacer el balance mensual sobre los riesgos identificados para ver si se han incrementadoo hay disminución de estos.

• Las comunidades han sido clasificadas según riesgos, según el manual de trabajocomunitario, las comunidades en alto riesgo, así como las personas en riesgo ,necesitan unaatención especial que debe ,manifestarse en el seguimiento de las acciones que realizan yen el impacto de estas actividades .la responsabilidad recae en el equipo técnico delservicio y para esto debemos contar con los instrumentos que garanticen el seguimientocomo:

- Fichas familiares- Registro de atención diaria(RAD)- Libro de trabajo extramural.- Agenda de citas.- Referencias y contrareferencias, %

De nada servirá identificar los riesgos de las comunidades, las familias o las personas si novamos a plantear soluciones para revertir esta situación, la disminución de los riesgos debeser una situación que debe ser monitoreada, se convertirá en un elemento de monitoreo de lacalidad, y convertirse en un indicador de efecto de las actividades del servicio.

3.-CALIDAD DE ATENCION

Los servicios de salud deben incorporar progresivamente el enfoque de calidad que estarácentrada en la satisfacción del usuario.

El objetivo es brindar una atención eficiente y oportuna a todos los que demanden unaatención, nos proponemos:

Evitar o disminuir el tiempo de espera en las consultas.Evitar o disminuir las oportunidades perdidas (OPP)Mejorar rendimiento y la productividad(horas /producción/servidor)Disminuir costos en la atenciónMejorar eficiencia (Oportunidad y mejor relación costo/ beneficio)Debe ser brindada por personal capacitado y actualizado.La atención no puede ser discriminada por razones sociales, culturales todos deben recibir un

trato igualitario.La atención debe brindarse de manera Oportuna

La atención tiene que ser periódica desde el nacimiento hasta la edad adulta el seguimiento esimportante.

Toda actividad que se realiza debe tener un efecto en la persona que la recibe es decir Quetenga impacto.

La atención de los pacientes no puede terminar en una receta sino en la atención integral,eficiente y oportuna del paciente.

• En muestreos y encuestas realizadas en varios centros de salud encontramos que uno delos mayores problemas identificados por la población es el largo tiempo de espera y paraser atendidos y el mal trato al usuario. Para esto proponemos algunas cosas practicas:

- Mejorar el triaje, poner al personal de mejores condiciones y aptitudes personalespara tratar con el público.

- Mantener un sistema de archivo de fichas familiares, ordenado y seleccionado paraagilizar la atención.

- Coordinación entre laboratorio, Rx y otros exámenes auxiliares para no causardemora.

- Contra con el mayor personal disponible los días de mayor afluencia de consultas,debe limitarse los días libres y licencias en estos días.

- Establecer horarios adecuados a la vida económica y social de la mayoría de pobladores yno al interés de los trabajadores.

- El fluxograma de atención debe ser discutido e interiorizado por todo el personal.- Establecer un sistema de señalización, adecuado a la cultura, en cada servicio.- Los días de salida al campo del personal se planificara para los días de menor

demanda.

Para reducir la OPP, proponemos:• Hacer un pequeño estudio para identificar las Causa de OPP y ver la posibilidad de

intervenir.• Que todos los que trabajan conozcan los servicios que oferta el servicios de salud.• Ofertar los servicios al paciente y a sus acompañantes.• Aprovechar al máximo la estadía de las personas para consejería, educación sanitaria, e

información en salud.

4.-INTEGRALIDAD DE LA ATENCION.

El concepto de integralidad tiene múltiples interpretaciones, puede denominarse acciónintegral a la atención conjunta tanto preventiva como curativa, también puededenominarse así a la implementación de un enfoque general de desarrollo social conacciones de salud como parte de él.

Cuando se habla de acciones integrales se refiere a la atención que se brinda al individuono sólo desde el punto de vista de persona sino de su entorno familiar, social y cultural.Cuando el objetivo es la persona no se puede organizar un servicio de salud en base a lasenfermedades que presenta, sino en base a la atención de la persona sea esta: mujer, niño,adolescente, anciano ; si se trata de un niño no le podemos brindar atención paraIRA,EDA Vacunas etc., tenemos que ver al niño como una persona integral pero quetiene una ligazón con sus padres, sus posibilidades económicas y las costumbres y culturade ellos, la base de la atención de la persona será la condición de mujer, niño, adolescente,adulto-anciano, su familia y su entorno social.

Otro aspecto a considerar en la integralidad es la atención a las necesidades de la poblaciónen el campo del saneamiento básico, tanto para procurar mejorar las coberturas, sostenibilidad

del sistema y un uso adecuado de los sistemas debido a un comportamiento sanitariomejorado.

Actividades para una acción integral:

- Difundir Conocimientos integrales de salud al personal de salud.- Implementar la atención integral del niño, mujer y adulto; no se trabajará por programas,

todo esto dentro de un concepto de la salud como parte del desarrollo.- Atención calificada a las personas según sus necesidades y riesgos potenciales.- Educación sanitaria intramural específica de acuerdo a la patología o riesgo de la persona

o familia. Por ejemplo: en planificación familiar a la familia con más de cuatro hijos y ensaneamiento a la familia de un niño con EDA .

Un programa de salud integral debería contribuirá lograr que:

- Todo embarazo culmine en el nacimiento de un niño con buen peso y sano- Todo niño evolucione y llegue al periodo de adolescencia con buena salud biológica y

psicosocial.- Toda mujer atraviese y llegue al final de su etapa reproductiva con buena salud física y

psico-social.- Para esto será necesario formar y capacitar al personal de salud para que en un contexto

multiprofesional, interdisciplinario sea capaz de entender que la salud tiene múltiples causasy realice su trabajo de manera integral.

- Propuestas para operativizar una acción integral.

- El personal de salud deberá conocer los conocimientos mínimos indispensables de cadaprograma de salud.

- Implementar las consultas y las atenciones con enfoque integral, implementar losconsultorios de salud del niño, mujer y adulto, no se atenderá por programas,

- Trabajar con el enfoque de riesgo, esto permite priorizar el trabajo, de tal manera queactuando sobre unos pocos de ellos se produzca una sensible disminución de la probabilidadde aparición de las enfermedades.

- Una propuesta concreta para lograr la integralidad de las acciones es la asignación deámbitos a cada trabajador o a un grupo de ellos; en cada ámbito (caserío o numero defamilias) los trabajadores realizan las actividades de los programas atenciones, seguimientode casos y riesgos, educación comunitaria en salud. El espacio fundamental de trabajo es elhogar o la familia en el marco de su comunidad.

- Necesidad de promover y desarrollar programas integrados de salud materno-infantil enlugar de programas verticales aislados y fraccionados.

5.-SISTEMA DE VIGILANCIA DE LA SALUD.

Un sistema de vigilancia de la salud estará orientado a crear la capacidad funcional pararecopilar y analizar datos y difundirlos en forma oportuna a las personas o institucionescapaces de emprender acciones de prevención o control eficaces.Implementar un sistema de vigilancia y control de los principales daños que se presentan enuna zona de trabajo debe ser una acción fundamental, esto debe incluir también la vigilanciade las enfermedades de notificación inmediata(VEA) pero no solo estas, ya se estasometiendo a vigilancia a una gama de eventos relacionados con la salud como traumatismos,enfermedades no transmisibles en general.

Se propone lo siguiente:

- Definir las enfermedades o daños que deben ser sujetas de vigilancia permanente yoportuna.

- Buscar la participación de las instituciones servicios de salud, agentes comunales ypoblación en el sistema de vigilancia.

- Capacitar al personal de salud e instituciones en el conocimiento, manejo y control de lasenfermedades o daños sujetos a vigilancia.

- Establecer una red de vigilancia, definiendo claramente las unidades notificadoras y el flujode la información.

- Debe implementarse un sistema de VEA que funcione permanentemente y que tenga unacobertura mayor del 80% de notificación negativa semanal entre la red de Centros a LaSRS.IV y de esta al nivel nacional.

- Mantener un sistema de VEA con información negativa semanal de la RED, en más de80%, entre puestos y centros de salud.

- Implementar un sistema de VEA comunal que relacione los recursos humanos comunales ylos puestos o centros de salud.

- Notificación inmediata y oportuna de casos positivos.- Investigación oportuna de todos los casos notificados tanto a nivel de comunidad como en

puestos de salud a fin de mantener la credibilidad del sistema.- El funcionamiento permanente de la red debe permitir una acción oportuna con medidas de

control o vigilancia.- El funcionamiento permanente de la red VEA debe permitir una acción oportuna con

medidas de control y vigilancia.- Deberá mantener un sistema de retroalimentación permanente para mantener interesada a la

fuente notificadora, esto se hará a través de un boletín mensual, llamadas, radiogramas defelicitación, etc.; utilizando y devolviendo procesada la información.

6.- SISTEMA DE MEDICAMENTOS.

El objetivo es que todos los servicios de salud cuenten con los medicamentos que permitan eltratamiento oportuno de las patologías existentes en la zona de trabajo y que la población tenga acceso a ellos.

- Todo establecimiento debe contar con una dotación de medicamentos que permita atenderlos problemas de salud frecuentes en la zona e implementar un sistema de medicamentosesenciales de bajo costo y alta calidad que incluya una red de botiquines comunales endonde exista un promotor de salud capacitado.

- Implementar un sistema operativo de compra, distribución y control de medicamentosesenciales con un stock permanente, que forme parte de un fondo rotatorio administrado conflexibilidad y con asesoría profesional.

- Medicamentos en cantidad suficiente por niveles de complejidad y en relación a lamorbimortalidad local.

- Abastecimiento permanente y oportuno a CS y PS y botiquines comunales.- Difusión y elaboración de normas para el uso racional de los medicamentos en todos los

niveles.- Organizar las farmacias de los servicios de salud bajo la modalidad de administración

compartida o PACFARM.- Buscar que la autogestión o cogestión de las farmacias las haga rentables y se constituyan

en nuevas fuentes de ingreso para los establecimientos de salud.- A nivel regional establecer centros de distribución regionales para abastecimiento oportuno

en San Marcos, Chilete, Celendín y Cajabamba.- Uso racional de los medicamentos en todos los servicios de salud.

b.- ACCIONES EXTRAMURALES.

1. - TRABAJO COMUNITARIO EN SALUD.

El trabajo en la comunidad es el elemento clave del trabajo extramural, en este espacio seencuentran las comunidades, las familias y las personas las cuales después de haberaplicado el enfoque de riesgo permite calificarlas según su necesidad sanitaria, estaintervención permite un acercamiento entre los servicios y la comunidad disminuyendo labrecha.

Esta relación entre servicios de salud y comunidad debe caracterizarse como una relaciónhorizontal y respetuosa que busca el desarrollo comunal como finalidad.

Para lograr esto proponemos:

a.- Asignación de ámbitos a cada trabajador o grupo de trabajadores para que asuman laresponsabilidad sobre esta y den continuidad a la intervención sanitaria, es factible de

la misma manera asignar ámbitos a instituciones publicas o privadas.

b.- Atención de salud integral al niño, la mujer y el adulto.

c.- Las comunidades en riesgo así como las personas en riesgo necesitan una atenciónespecial que debe manifestarse en el seguimiento de las acciones que se realizan y delimpacto de estas actividades, la responsabilidad recae en el equipo de salud y para estodebemos contar con instrumentos que garanticen el seguimiento como: Cuaderno deseguimiento urbano (Experiencia Chilete), Libro (folder) de seguimiento comunal(Acuerdo Taller Cajabamba), Agenda de citas.

d.- Promover el enfoque de desarrollo comunal a través de la identificación de laproblemática comunal mediante los análisis comunitarios(ACOS) que una vezpriorizados se planteara la solución a través de un plan comunal, estas necesidades serán plasmadas en pequeños proyectos los cuales serán negociados con lasinstituciones públicas y privadas para lograr la solución.

e.- Promover la educación sanitaria a toda la población o a grupos especiales dentro deella, la educación tendrá como elemento de referencia la problemática sanitariaidentificada y su causalidad, será las características de la demanda (comunidad) la quedetermine el tipo de educación sanitaria a dar y no los intereses institucionales.

Es necesario que esta propuesta educativa sea integral, que cuente con metodologías ymaterial educativo adecuadas a la realidad cultural de la población que permita que losmensajes educativos llegue de la mejor manera a la comunidad con lo cual se mejore loscomportamientos sanitarios actuales, es decir, que la educación tenga un impacto social.

Proponemos algunos puntos clave para implementar la educación sanitaria:

• Identificar claramente los grupos u organizaciones que recibirán la educación sanitaria.• Capacitar a las autoridades, líderes o personas con influencia en la comunidad, para que

hagan la replica y el seguimiento• Contar con metodologías, técnicas educativas y material adecuados par el nivel educativo

y características culturales de la comunidad• Buscar interlocutores para la educación. Estos pueden ser la universidad, institutos

superiores o pedagógicos que una vez inducidos pueden difundir la propuesta a través desus alumnos.

• Capacitación en las escuelas y colegios, los alumnos debe ser una población básica par laintroducción de nuevos y mejores conocimientos que orienten el cambio de hábitos ycostumbres no sanitarias o de riesgo, estos se puede hacer a través de un programa regularconcertado con los profesores, por ejemplo introducir conocimientos en una asignatura, laparticipación del profesor es clave. Otra forma es a través de curso o talleres específicos.

• Capacitar a los profesores, aprovechando los periodos vacacionales en accionespreventivas, identificación de riesgos y atención mínima recuperativa.

• Realizar encuentros comunales para generar competencia sana entre ellas que las estimulea desarrollarse.

2. -TRABAJO CON AGENTES COMUNITARIOS DE SALUD Y BOTIQUINESCOMUNALES.

El objetivo de trabajar con agentes comunales en salud es:

a.- Ofrecer a la población servicios de salud a nivel comunal de manera oportuna yprogresivamente con calidad.

b.- Liderar el proceso educativo y sanitario dentro de la comunidad.c.- Establecer un sistema de referencia y contra-referencia entre los servicios de salud y la

comunidad.

El trabajo con las comunidades se puede realizar de dos maneras:

Directamente por el personal del establecimiento y a través de los agentes de salud de lacomunidad para esto tenemos que trabajar con:

- Promotores de salud.- Parteras tradicionales capacitadas- Juntas Administradoras de Agua Potable (JAAP)- Equipos Comunitarios de Salud (ECOS) y sus Planes comunales de salud.- Sistemas de información comunitaria de salud (SICS)

Cada establecimiento debe contar con un plan para trabajar con los agentes comunales desalud, que incluya acciones de capacitación y seguimiento, apoyo y desarrollo de estos recursos humanos comunales, este plan debe incluir:

• Diagnostico inicial de la situación de salud de la comunidad a través de una línea de base,generada por el ACOS o de encuestas.

• Listado o base de datos de las comunidades, tipo de agentes comunales capacitados y porcapacitar y su nivel de apoyo y seguimiento que el servicio les presta.

• Metodologías definidas para la identificación, selección y capacitación a estos recursos.• Contar con el paquete metodológico para la capacitación para promotores, parteras

mediante fases.• Formación de recurso con capacidades y destrezas en la formación de recursos

comunales, capacitadores locales con conocimiento y experiencia en el manejo demetodologías educativas.

• Diseñar instrumentos para facilitar el trabajo con agentes comunales, módulos, registros,rotafolios, etc.

• Dotarlos del equipamiento mínimo para que puedan operar satisfactoriamente.• Dar prioridad al seguimiento y acompañamiento comunal de los agentes formados.• Apoyar y trabajar en el fortalecimiento institucional de las organizaciones formadas por

ellos, como las asociaciones de parteras, JAAPOs y otras similares.• Evaluar el trabajo directamente a través de visitas a sus comunidades e indirectamente a

través de su información enviada a través de informes mensuales o vigilancia comunal.• Utilizar la bandera de la salud como elemento de evaluar su trabajo, plan versus

cumplimiento, e incorporar a la comunidad en el proceso de competencia y evaluación delavance de salud en sus comunidades.

Sistema de botiquines comunales

Los promotores de salud ya formados necesitan contar con medicamentos de fácil manejo conlos cuales podrían manejar hasta el 80% de la patología simple que se presenta en lascomunidades. Para ello se entregara a cada promotor un stock de 12 medicamentos queincluyen sintomáticos y solo un antibiótico (cotrimoxazol), estos medicamentos se manejaranen el botiquín comunal.En el plan de medicamentos del establecimiento de salud debe incluirse una serie deactividades para que se implementen, sigan y apoyen a los botiquines comunales en cadalocalidad en donde hay promotor de salud capacitado.

Los centros de salud deben apoyar especialmente con dotar y mantener un stock de medicamentos, capacitación en el uso racional e intervenir para fijar o monitorear las tarifasde medicamentos. La cantidad entregada de medicamentos será para un stock que dure por lomenos 6 meses, articularlos con los centros de distribución, será importante incluir dentro delset de medicamentos el kit de parto limpio para las parteras.

Las estrategias básicas serían:

• Inducción al personal de salud para que se motiven y trabajen adecuadamente con losagentes comunitarios de salud.

• Fortalecer las asociaciones de promotores de salud y establecer una relaciónhorizontal.

• Incorporar a lasa asociaciones de promotores y JAAPS en las mesas de concertación.

• Incorporar a los promotores de salud y otros agentes en la planificación local delestablecimiento.

3.-SANEAMIENTO AMBIENTAL

El objetivo es contribuir a mejorar las condiciones de salud de la población y lograr disminuirla morbimortalidad relacionada con un deficiente saneamiento básico, proponemos una seriede actividades a realizar:• Diagnostico de la situación y problemática del saneamiento en cada comunidad y el

consolidado a nivel del ámbito de responsabilidad..• Incluir las actividades de saneamiento ambiental en los planes locales.• Elaborar un plan provincial de saneamiento ambiental a corto y mediano plazo

priorizando ámbitos de riesgo y de necesidad, socializarlo con los actores localesimportantes.

• Diagnostico de necesidades y capacidad de recursos humanos en saneamiento a nivel Delámbito sean profesionales y técnicos o comunales.

• Sensibilizar y organizar a las comunidades utilizando las organizaciones ya existente porejemplo las JAAPS o los ECOS.

• Educación sanitaria en las diferentes etapas de la construcción de las obras de aguapotable rural(antes, durante y después)

• Construcción y rehabilitación de la infraestructura física de los sistemas promoviendoadecguaciones e innovaciones de necesidad local.

• Asesoría y seguimiento a las JAAPS para mejorar su gestión comunal.• Incluir algunos indicadores de saneamiento básico en el sistema de vigilancia en salud,

especialmente el monitoreo de la calidad del agua.• Fortalecer a las oficinas descentralizadas de saneamiento (ODSAS) para que asuman su

rol de seguimiento y asesoría a instituciones interlocutoras y a la misma comunidad.

• Realizar acciones de saneamiento ambiental y no limitarse únicamente al saneamientobásico.

• Los servicios de salud deben dar ejemplo en acciones, conductas y procedimientos desalud ambiental.

4.-APOYO A LOS PUESTOS DE SALUD

Los Puestos de Salud son los servicios públicos que tienen el primer y mas cercano contactocon la comunidad, a pesar de esto son los más débiles en capacidad y calidad de respuesta,son los menos implementados en recursos, además son los que se ubican en zonas de difícilacceso o en zonas de limitado desarrollo, zonas de grandes necesidades o con riesgo alto, porestas razones es importante priorizar el apoyo a estos servicios.

El objetivo de este componente es fortalecer aspectos técnicos administrativos y mejorarla calidad Del servicio en los puestos de salud.

En la actualidad los Centros de salud evalúan solamente sus actividades en el área deresponsabilidad del centro y no evalúan las actividades que realizan los puestos de salud de sujurisdicción. Debe hacerse un plan anual que incluya:

- Visitas periódicas, por lo menos tres veces al año.- Coordinación previa con el personal Del puesto supervisado- Elaborar una guía de supervisión y seguimiento y cumplirla.- Seguimiento de los acuerdos o recomendaciones de la visita.- Capacitación de acuerdo a las deficiencias encontradas en las visitas o en el análisis de los

informes.- Encuentros bimestrales de los puestos de salud en los respectivos centros de salud..- Intercambios entre personal de puestos.- Profesionales de C.S. trabajan algunos días específicos en P.S.- Evaluación Del sistema de referencia y contrareferencia de PS a CS y viceversa.- Stagge del personal de los puestos de salud en los centros de salud.- Dotar de material e insumos necesarios de manera oportuna y suficiente.- Apoyo con personal profesional a los PS en días predeterminados, consultas medicas,

obstétricas, odontológicas.- Dotarlos de metodologías y material esencial par la educación sanitaria.

El apoyo a los puestos de salud permitirá aumentar coberturas y será un elemento de equidaden la propuesta sanitaria.

5.-CONTROL DE BROTES,EPIDEMIAS Y ATENCION A POBLACIONESDISPERSAS.

El objetivo es formular o proponer medidas de prevención y control adecuado a fin de evitaro disminuir los casos de morbimortalidad en un ámbito prederminado.

a) Control de brotes y epidemias

Si tenemos montado un buen sistema de vigilancia epidemiológica los servicios de saludse van a enterar oportunamente de la presencia de brotes o epidemias, por lo que losCentros de salud deben tener planes desarrollados para enfrentar a epidemias oenfermedades que son prevalentes en la zona como Cólera, Peste, Malaria o enfermedadesinmuno prevenibles, estas acciones de vigilancia y control de brotes se deben incluirse enel plan.

En todos los planes se ha puesto como principal problema de mortalidad las infeccionesrespiratorias agudas, sin embargo en ninguno de ellos hay un plan específico e integral delucha contra la neumonía, tan sólo se refieren a acciones del programa de IRA.

Como ejemplo negativo veremos que 1995 en todos los planes de centros de salud de laSub región IV se puso como causa principal morbimortalidad por IRA, sin embargo, nose visualiza en el plan, que estrategias se va a aplicar, cuanto costará, como se proveeránlos recursos

Los problemas de salud prevalentes deben tener un trato especial, tanto en la prevencióncomo en el control y eliminación del brote o epidemia, contar con insumos, personaldisponible y presupuesto. Se propone que en zonas endémicas de peste, malaria yleishmaniasis se hagan planes coherentes y a mediano plazo par buscar financiamiento deentidades publicas o privadas locales o nacionales.

Debe ponerse especial énfasis en consolidar y mantener las acciones tendientes a laerradicación del virus salvaje de la poliomielitis y la eliminación del sarampión, para estodebemos seguir las pautas del nivel central, una etapa de erradicación o eliminación de

una enfermedad no es lo mismo que una jornada nacional de vacunación.

b) Atención a poblaciones dispersas.

Existen zonas que durante muchos años a pesar de los esfuerzos realizados dotándolos demateriales y recursos humanos las condiciones de salud siguen deficitarias, el problemacomún son el difícil acceso, la dispersión de las poblaciones y las condiciones de pobreza,para esto proponemos tres estrategias básicas:

a) Conocer el ámbito de intervención, comunidades, riesgos, flujos comerciales, recursoscomunales.

b) Brigadas de penetración

Para trabajar en zonas alejadas, poco accesibles o para el control de brotes es posibleconformar brigadas de salud compuestas por trabajadores del centro que debidamentecapacitados estén disponibles y en alerta a cualquier emergencia contando con equipo ymaterial suficiente, esto implica tener un presupuesto disponible.

Estas brigadas deben actuar en base a un plan por lo menos anual con visitas periódicas encada comunidad o en lugares concéntricos, llevaran registros de seguimiento y riesgo porcomunidad, debe elaborarse un plan de monitoreo y medir su efecto o productos

c) Ferias de Salud en zonas deprimidas o distantes

Una manera de mejorar la imagen deteriorada de los servicios de salud, podría ser lascampañas de salud en zonas o distritos deprimidos, más o menos como una feria de saludque a la vez que se presta atención de salud, se busca un acercamiento con la comunidad yel inicio de acciones más permanentes.

Se proponen algunos elementos para implementar estas ferias:

- Definir claramente las actividades a realizar.- Escoger una fecha adecuada para la comunidad que no tenga cruces con actividades

comerciales u otras.- Coordinar con las principales autoridades o lideres locales informándoles de los objetivos y

de lo que se espera.- Buscar auspicio y colaboración de instituciones con prestigio en la zona.- Difundir la feria por todos los medios.- Contar con el apoyo de profesionales de prestigio- Contar con los insumos suficientes, estimarlos en base a reuniones similares anteriores o en

base a expectativas.- Los ambientes de atención deben ser adecuados y suficientes, prever las necesidades de los

profesionales y de la comunidad asistente.- Hacer una exposición de las actividades preventivas y recuperativas que realiza el

establecimiento, utilizar paneles, videos, afiches, stands.- En lo posible hacerlas conjuntamente con el IPSS u otras instituciones que prestan servicios

de salud en la zona.- Hacer un balance interinstitucional y conjunto con la comunidad para ver los resultados el

cumplimiento de los objetivos y planificar una nuevo evento.

6.-MEDICINA TRADICIONAL.

- El objetivo fundamental es revalorar la cultura andina respecto a las creencias,procedimientos y uso de recursos naturales en el cuidado de la salud .

- Implementar un nuevo modelo de atención en salud no debe olvidar las característicassociales y culturales de la población que se pretende atender, Cajamarca es una poblaciónque aparte de su ruralidad y pobreza tiene características culturales muy profundas yespeciales, la mayoría de la población explica aún el rigen de sus enfermedades en uncontexto mágico - religioso que heredan desde tiempos antiguos.

- Si bien la medicina tradicional no solo tiene que ver con el uso de plantas, es en este campoen donde podemos identificar una área de interrelación con la medicina occidental par elcontrol y tratamiento de enfermedades prevalentes en al zona, planteamos algunas accionestendientes a implementar estas actividades.

- Se tenga un conocimiento de las principales plantas medicinales existentes en la zona, suuso, su forma de preparación, clasificarlas en cálidas o frescas.

- Es necesario tener contacto abierto con curanderos o promotores de salud que conozcan ymanejen estas plantas.

- Intercambiar conocimientos y experiencias entre promotores, parteras y curanderos para laconservación y el manejo de las plantas medicinales.

- Promover la instalación huertos de plantas medicinales a nivel familiar o comunales que seexpidan también en los botiquines comunales.

- Capacitar al personal de salud en el conocimiento y manejo de las plantas medicinales.- Conocer y difundir las limitaciones de la medicina tradicional.- Impulsar a nivel de establecimientos de salud y asociaciones de promotores de salud,

implementar centros de acopio, elaboración de formulas magistrales y distribución deproductos de medicina tradicional.

II.-COMPONENTES DE LA GESTION

1.-FORMACION DEL EQUIPO TECNICO.

El comité técnico es un órgano asesor de la jefatura del Centro de Salud que apoya en latoma de decisiones en el campo técnico y administrativo, la finalidad es de compartir estasdecisiones y lograr un mayor compromiso de los trabajadores en el logro de resultados,metas y objetivos.

La idea de formar un equipo técnico es que las decisiones no sean personalizadas en lajefatura si no que las decisiones colegiadas y el trabajo en equipos prevalezcan como nuevaforma de gestión.

Ante la problemática o situación sanitaria encontrada es el equipo la que discute, planteapropuestas y evalúa los resultados.

- Debe estar conformado por miembros representativos de las diferentes áreas del servicio de

salud, sus miembros no pueden ser tan numeroso que no permita tomar acuerdos ni tanescasos que no permita su funcionamiento y el cumplimiento de los acuerdos: Se proponeque este presidido por el Jefe del Establecimiento, uno o más representantes de enfermería,técnicos, auxiliares, nivel administrativo y saneamiento ambiental, en la practica hemosvisto que un numero entre 6 u 8 es adecuado para el manejo.

- Entre los miembros constituir una junta directiva, se redactara un reglamento defuncionamiento interno y contará con un libro de actas legalizado en donde consten losacuerdos.

- Debe tener reuniones periódicas en fechas fijas (Ordinarias)por lo menos una vez al mes ytener canales de convocatoria clara para reuniones extraordinarias, la programación deactividades debe respetar estas fechas.

- Debe hacerse seguimiento de los acuerdos y el nivel de cumplimiento de estos, los acuerdosdeben publicarse en un lugar visible para conocimiento de todos los trabajadores.

- Debe establecerse en el reglamento Asambleas periódicas de todos los trabajadores delestablecimiento para opinión o ratificación de acuerdos del comité técnico cuando lacomplejidad y responsabilidad lo amerite.

- Este comité deberá ser reconocido por la autoridad de salud, sus acuerdos mas importantesdeben ser enviados periódicamente a manera de síntesis para conocimiento de la autoridadregional.

- Se debe propiciar encuentro e intercambio de experiencias entre comités técnicos dediversos centros de salud.

Si el equipo técnico funciona adecuadamente el resultado será:• Decisiones tomadas en base a información local, son compartidas y apoyadas por el

personal.• El objetivo Del funcionamiento de los ET es evitar las decisiones unilaterales o

personalizadas.• Las decisiones en el manejo económico, conocimiento de presupuesto, compras o

adquisiciones se harán de manera colegiada.• Mayor compromiso institucional de las decisiones tomadas.• Disminución progresiva de las actividades individuales e independientes especialmente

por cada programa.• Se facilita la aplicación de las normas y directivas, se facilita su adecuación a la realidad

local.• Las decisiones en equipo tienen mayor respaldo Del nivel superior.

2.-SISTEMA DE INFORMACION PARA LA TOMA DE DECISIONES.

Su objetivo es lograr el análisis de la información necesaria y disponible y tomar lasdecisiones en base a éstas, el monitoreo y corrección de las actividades enmarcadas en losplanes locales deben ser en base al conocimiento de los hechos a través de datos, lasactividades de registro e información no pueden tomarse solo como un acto de recolección,el análisis debe ser un elemento a privilegiar, la toma de decisiones gerenciales, acciones devigilancia corrección de los planes locales ya no pueden hacerse por sentido común ocorazonadas.

- Debe cambiarse el esquema mental Del uso de la información, los servicios locales son losque primero deben usar la información generada y no ser solo intermediarios de lainformación.

- El esquema gerencial del sistema de información debe basarse en el avance en elestrechamiento de la brecha entre comunidades y servicios de salud.

Utilizar la información disponible y no crear más.- Se busca implementar un Sistema de información uniforme como parte de la red nacional de

información (HIS), que funcione adecuadamente, que tenga información oportuna y que seaelemento indispensable del análisis local para la toma de decisiones.

- Por ser el sistema de información HIS un sistema automatizado es necesario contar concentros de computo mínimos operativos en cada centro de salud en donde procesaran losdatos de los puestos de salud y retroalimentarán a estos dentro de los 30 días siguientes, lainformación procesada por los Centros se enviara a la Sub Región quien hará laretroalimentación mensual a las unidades informantes.

- La información oportuna permitirá al equipo técnico local el Análisis periódico de los datosrecibidos con una frecuencia anual.

- Capacitación al personal de salud para el manejo adecuado de los datos desde el registro, elanálisis y la toma de decisiones informada.

- Implementar una sala de situaciones en cada centro de salud en donde sea visible para todoslos trabajadores el avance de las aciones del establecimiento.

- Incorporar progresivamente en la red la información obtenida por los agentes comunales desalud.

- Definir indicadores trazadores de avance en cada servicio de salud y monitorearlos

permanentemente.

3.-PLANIFICACION LOCAL CONCERTADA

El objetivo es contar con un plan de trabajo, en el corto plazo, un año, con el objetivo deoptimizar los recursos, el manejo adecuado del tiempo y la búsqueda ordenada de la soluciónde los problemas, el cumplimiento de las metas.

Ya no es posible que los establecimientos trabajen a la demanda, cumplir con programacionesajenas que no solucionan la problemática sino fortalecen el verticalismo central.

a) Priorización de ámbitos:

Debido a los recursos humanos escasos en los establecimientos, el gran número decomunidades y la dificultad en el acceso, es necesario priorizar los ámbitos en donde se vaa trabajar y en segunda instancia priorizar las actividades a realizar para esto podemosutilizar los siguientes criterios:

Enfoque de Riesgo.Zonas con alta morbi-mortalidadSectorización por accesibilidadNecesidades sentidas por la comunidad

b) Sectorización:

Una forma de actuar sobre los ámbitos es la sectorización de la jurisdicción en relación ala accesibilidad .

La sectorización consiste en dividir el espacio geo-social de responsabilidad en zonas osectores, con la finalidad de conocerlos mejor y asignar responsabilidad de ellos apersonal o equipos de los servicios de salud o finalmente a instituciones, esta sectorizaciónpuede ser:

. Urbana

. Rural

Puede haber una sectorización basada en la distancia de las comunidades alestablecimiento, las zonas cercanas, intermedias y lejanas tendrán estrategias de intervencióndiferentes.

c) Asignación de ámbitos

Una actividad complementaria a la sectorización es la asignación de estos ámbitos osectores al personal Del servicio de salud ya sean tanto urbanos como rurales, esfactible también dar esta asignación a otros sectores sanitarios o instituciones (IPSS,Institutos, Universidad, etc.) mediante convenios supervisados por elestablecimiento de mayor jerarquía.

d) Planificación local concertada

En la hora actual es indispensable, que cada establecimiento de salud cuente con un planlocal anual coordinado con todos los actores sociales del ámbito, esta planificación debecontener:

a) Identificación de principales problemas en 3 áreas:

- Problemas de salud prevalentes en la zona.- Problemas de los servicios de salud.- Problemas de la participación comunitaria, coordinación multisectorial y relaciones entre

servicios y comunidad.

b) Priorización de problemas.c) Objetivos o Resultados esperados.d) Actividades.e) Estrategias.f) Metasg) Responsableh) Presupuestoi) Cronograma de ejecución.

Para esto debemos contar con un diagnóstico del ámbito o Perfiles (diagnóstico rápido) de lasituación de salud de la población y sus condiciones de vida y un banco de datos que permitatener una información inicial cercano a lo real.

Es necesario que los planes tengan una evaluación permanente de sus avances por parte delequipo técnico y en algunas oportunidades con todo el personal del establecimiento y si esposible con representantes de la comunidad.Los planes deben tener como referencia el plan estratégico regional o los planes operativos dela instancia superior.

e) La concertación interinstitucional.La operativización de un plan y los resultados ya no pueden basarse en las fortalezas Del

sector salud, tenemos que buscar la corresponsabilidad de otros actores que trabajan en lazona, la conformación de comités interinstitucionales o las mesas de concertación sonespacios para buscar el desarrollo de forma conjunta, responden a la necesidad de compartirresponsabilidades, las acciones de salud deben ser parte de una acción global que busque eldesarrollo, la salud es un producto Del grado de desarrollo a su vez una población con buenasalud tendrá mejor desarrollo, por estas razones es necesario que los servicios de salud promuevan y lideren si es posible las acciones de coordinación interinstitucional paraimpulsar el desarrollo integral de la zona de intervención y busquen que este desarrollo seasostenible.

4.-GERENCIA O ADMINISTRACION DEL SERVICIO

El objetivo es implementar en cada establecimiento de salud una estructura técnicoadministrativa y organizacional que permita gerenciar los servicios de una forma moderna,es decir una prestación eficiente, eficaz y con calidad.Un nuevo modelo necesita un funcionamiento administrativo que corresponda alasinnovaciones y sea el soporte para las acciones intra y extramurales, obteniendo productostangibles.

Estos aspectos son:a) Gestión del servicio.- Reordenamiento interno.- Organización horizontal y flexible.trabajo en equipos.- Descentralización efectiva.- Plan local direcciona la gestión.- Sistema de monitoreo permanente.

b)Administración.- Presupuesto asignado y flexible.- Establecimiento progresivo de estructura de costos.- Motivar la productividad, creatividad y el trabajo grupal.- Política de incentivos al personal de salud.- Establecer de un sistema de información contable y administrativa eficaz.- Adquirir el equipo necesario, mejor equipo al mejor costo y con oportunidad.- Rendición de cuenta oportunamente.- Transparencia en el manejo financiero.

5.-DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS

El objetivo es lograr que los recursos humanos institucionales tengan una buena formación básica de acuerdo a las funciones que les corresponde desempeñar dentro Del sistema sanitario, la capacitación y actualización permanente de los trabajadores para mejorar sudesempeño son parte indispensable de la estrategia de implementar un proceso de cambio.

- La capacitación y actualización permanente deben ser un componente indispensable delNuevo Modelo de Atención, se deben identificar inicialmente las necesidades decapacitación del personal por niveles.

- Capacitación suficiente en prevención, manejo y control de principales problemas de salud.- Capacitación en gestión- Capacitación que se refleje también en mejoras del nivel de vida de los trabajadores.- La capacitación a los trabajadores de los establecimientos tiene que reorientarse; no puede

ser en base a las necesidades de las instituciones o programas, sino en base a lasnecesidades de capacitación de los propios trabajadores y en relación con los problemas desalud locales.

- Privilegiar la educación continua y la educación en servicios como formas alternativos decapacitación.

- El personal de salud debe conocer técnicas y metodologías que le permita impulsar lasactividades intra y extramurales, el personal debe conocer:

a).- Desarrollo comunal

- La metodología de Investigación acción participativa, como hacer diagnósticos rápidos.- Cómo analizar la información disponible.- Cómo realizar los analisis comunitarios.- Identificación de la problemática y priorización de problemas.- Formular planes comunales.- Conocer y relacionarse con las instituciones que apoyan el trabajo extramural.- Cómo elaborar perfiles de pequeños proyectos- Saneamiento ambiental

b).- Salud integral- Hacer un diagnostico de salud o un perfil de salud- Metodología para trabajar con riesgos- Cómo trabajar con agentes comunales de Salud.-Manejar adecuadamente el libro de trabajo extramural.- Conocer metodologías para seguimiento de casos, familias, comunidades,- Manejar el sistema de información del PS y de la comunidad.

Hay que conocer metodologías par inducir procesos nuevos, para inducir una propuesta hayque tener en cuenta tres procesos:

1) El valor de uso de la propuesta.- es la capacidad de respuesta a las necesidades paramejorar y facilitar el trabajo Del personal de los CS, por ello las propuestas deben teneruna forma operativa, si la propuesta no es identificada como útil por ellos tendrá muypocas posibilidades de ser puestas en práctica, el valor de uso esta también vinculado a loque puede hacer el personal a partir de sus conocimientos o experiencias.

2) La oportunidad par impulsarla: es importante el tiempo de hacer las propuestas y deimplementarlas, por ejemplo si queremos impulsar el proceso de planificación la época ideales en los dos últimos meses Del año

3) La flexibilidad de su implementación: Las propuestas no deben presentarse comoacabadas, obligatorias y rígidas, no debe imponerse el uso, sino sugerir su aplicación por lasventajas que poseen y dejar un margen para que se propongan modificaciones que puedenmejorar su forma,contenido,valor de uso o simplemente adecuada a la realidad local.

4) Para mejorar la gestión proponemos:- Capacidad para trabajar en equipos- Análisis de la información y toma de decisiones.- Planificación local- Concertación interinstitucional.

5) Para el trabajo intramural.- Cómo trabajar en redes e implementar el sistema de referencia y contrareferencia.- Sistemas de vigilancia en Salud Publica.- Manejo de las enfermedades mas comunes en la zona, emergencia y primeros auxilios.- Manejo de medicamentos.- Conocimiento de los programas de salud.- Sistema de registro e información.

6.-INDICADORES DE AVANCE

El objetivo es evaluar el avance Del trabajo y tomar decisiones oportunas frente a losresultados y medir el impacto de las acciones en la salud de la población.

Un establecimiento de salud debe tener un plan local, dentro de éste, están las metas anualesde cada una de las actividades es necesario tener evaluaciones periódicas para medir losavances del trabajo de manera periódica, si bien no pueden evaluarse todas las actividadespueden identificarse algunas de las actividades a ser medidas mensualmente. Elcumplimiento o no de estas metas nos daría una idea de como están el resto de actividades; aesto hemos llamado indicadores trazadores por ejemplo: si evaluamos control de gestantes,TT3 e Inserción de DIU podríamos saber más o menos como están las actividades respecto ala salud de la madre, igualmente se puede hacer con salud del niño o saneamiento ambiental.

Es posible encontrar indicadores que reflejen el impacto de las acciones de salud a través deindicadores que son visibles, por ejemplo: Si en una comunidad después de haber realizadoun censo o llenado del SICS encontramos que de 300 familias 100 tienen riesgo, un añodespués de implementar medidas ,encontramos solo 50 familias en riesgo, esto es unindicador claro de avance, se pueden construir múltiples indicadores para ver si avanzamos ono o a que ritmo.El trabajo en la comunidad también debe tener indicadores que reflejen el

avance o no de las actividades, y si tienen impacto o no en quienes las reciben.

Para esto es necesario:

• Identificación de indicadores definidos claramente.

• Contar con un diagnóstico de base, encuesta de base o un “punto cero” lo cualpermitirá ver el cambio o los avances.

• Monitoreo permanente de los indicadores.

• Toma de decisiones de los equipos técnicos para corregir o mejorar.

Proponemos los siguientes indicadores para ser monitoreado.

GESTION.

1. Cobertura de atención:

- DPT en menores de 1 año.

- Toxoide tetánica TT5

- Control de Gestantes.

- Parto institucional

- Usuarias de PPFF.

- Primeras consultas

2.- Productividad - rendimiento

- Costo beneficio

- Reducción de indicadores de morbimortalidad.

- Planificación concertada.

TRABAJO INTRAMURAL.

1.- Calidad de atención.

- Tiempo de espera

- Satisfacción Del usuario

2.- Integralidad de la atención.

-Consultorio integrales

- Seguimiento familiar en riesgo

- Disminución de las OPP

3.- Vigilancia de la Salud.

- % de notificación oportuna

- Investigación de casos

TRABAJO EXTRAMURAL

- Capacitación, educación continua y seguimiento de RRHH comunales

- Coberturas en saneamiento ambiental

- Mejora de la gestión comunal

- Análisis comunitarios y planificación comunal

- Control de brotes y epidemias.

Pueden incluirse inicialmente indicadores de avance en coberturas, luego medir laoportunidad con que se prestan las acciones y finalmente el impacto; invocamos a lostrabajadores para que utilizando su creatividad puedan crear y validar indicadores deimpacto del trabajo comunal.

7.-INVESTIGACION LOCAL

El objetivo es desarrollar en el personal de los servicios de salud ,la capacidad de crear oinnovar los procesos o actividades que realizan ,a al vez generar en ello el interés pordescubrir las causas y factores de la situación sanitaria existente, a fin de encontrar solucionesfactibles y válidas.

Se proponer realizar las siguientes actividades:• Diseñar y elaborar proyectos de investigación.• Estimular el trabajo grupal.• Capacitar al equipo local en investigación y formulación de proyectos• Manejo de metodologías y tecnologías para investigar.

III.-RESULTADOS DE LA APLICACIÓN DEL NUEVO MODELO DE ATENCION

Al implementar el nuevo modelo de atención en salud debemos esperar obtener resultados dediverso tipo pero que deben expresarse tanto en la acción del Centro, como en la población ylos trabajadores a continuación se presentan los principales resultados esperados

1.-MEJORA DE LAS COBERTURAS

Un resultado inicial de la aplicación Del Nuevo Modelo será el incremento de laproducción del establecimiento, expresada inicialmente en la cobertura de atención delámbito del establecimiento y luego toda el área de responsabilidad(centros de salud maspuestos de salud).

Requisitos para su medición:

- Se hará en base a la población total- Evaluación dinámica de la cobertura a través de gráficos.- Se hará a través de indicadores trazadores: algunas actividades que reflejen la atención de la

madre (control gestantes, TT3, etc.) igualmente para el niño, salud del adulto y saneamientoambiental.

- La evaluación de coberturas se hará en forma trimestral en cada establecimiento y seráliderado por el equipo técnico, ésta evaluación forma parte de la evaluación trimestral - Delplan del establecimiento, anualmente esta evaluación se hará en los congresos de - Salud loque permitirá evaluar los avances a nivel de toda la región de salud.

2.-ATENCION DE CALIDAD

La aplicación del nuevo modelo ha de permitir que la población tenga acceso a unaatención de calidad caracterizada por:- Atención brindada por personal capacitado y actualizado.- Atención no discriminatoria por razones sociales, culturales, todos reciben un trato

igualitario.- Atención oportuna.- Atención periódica y seguimiento a las personas desde el nacimiento hasta la edad adulta.- Las actividades deben tener impacto social.- La atención al paciente no termina con la entrega de una receta sino el seguimiento.- Unidades de auditorias medicas y equipos de monitoreo de la calidad velarán por el avance

del proceso de calidad.- Los establecimientos monitorearán permanentemente la opinión de los usuarios a través de

encuestas, libros de quejas y sugerencias. Se premiará a los establecimientos que realizanactividades de calidad.

- Servicios de salud hacen cumplir el reglamento de control a los servicios privados,reglamento de establecimientos, acreditación.

3.-MEJORA DE LA OFERTA DE LOS SERVICIOSOtro resultado será el mejoramiento de la oferta del servicio, porque se llega a mayor población (cobertura) con un servicio de mayor calidad, es decir los establecimientosofrecen un mejor producto que lo hace más atractivo para la población.

Pero al lado de ello y considerando que vivimos en un mundo cambiante los servicios desalud tienen que utilizar los medios de comunicación masivos para llegar a la población y

difundir a través de ellos: El tipo de servicios que prestan, los horarios de atención, lacalidad de la atención, difundir programas, disponibilidad de insumos y medicamentos etc.Esto será producto de una estrategia de difusión cuyas características pueden ser:

- Difusión adecuada de la oferta de los C.S.- Priorizar la oferta dirigida a la población más necesitada.- Promover los servicios de salud (Hacer marketing) .

Para esto es necesario que:- Cada establecimiento cuente con un programa radial semanal, en el cuál se proporcione

información adecuada.- Uso de paneles, afiches, promoviendo actividades, horarios, etc.- Spots en las estaciones locales de TV promoviendo el trabajo del establecimiento de

salud.

4.-MEJORA DE LOS INGRESOS DE LOS ESTABLECIMIENTOS

Los resultados anteriores siempre están acompañados de un notorio incremento en losingresos al producirse un aumento de la demanda, esto facilitara la acción del Centro porque contará con mayores ingresos propios, para atender a las familias o personas más pobres queno pueden solventar el pago Del servicio y para mejorar el ingreso de los trabajadores.

5.-MEJORA PARA LOS TRABAJADORES DE SALUD.

El conjunto de resultados técnicos y económicos deben reflejarse en las condiciones detrabajo y en el ingreso de los trabajadores, una adecuada aplicación del nuevo modelo debemejorar las relaciones interpersonales al interior del Centro al hacer que estas giren alrededorde los objetivos de los servicios y el aporte de cada trabajador hacia este objetivo común,quedarían así en segundo plano otros asuntos mas personales que involucran a dos o máspersonas que nada tiene que ver con los objetivos Del centro de Salud, pero que mientras nohaya un objetivo común que cohesione permanentemente al grupo centraran el interés de losdemás miembros.Asimismo, los resultados positivos y el reconocimiento de la población que de él se deriva hará más satisfactorio el trabajo para el personal por otro lado el contar con mejoras que lainfraestructura, equipos, insumos y medicamentos harán más cómodo su trabajo y lepermitirá responder mas satisfactoriamente a la demanda. Todo esto generará un ambientemas positivo para el trabajo.También las mejoras en el ingreso Del establecimiento deben llegar de alguna manera(estipendio para salidas al campo, canasta familiar, plus de remuneración a los trabajadoresde acuerdo con su rendimiento, así se estimulara el esfuerzo con un beneficio directo par eltrabajador y su familia y se garantice la continuidad de la aplicación de la NMAS.