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COLOMBIANA DE SALUD S.A.

MODELO DE ATENCIÓN EN SALUD CON ENFOQUE EN

MEDICINA FAMILIAR

No de Revisión Fecha

00 Junio 2013

MODELO DE ATENCION EN SALUD CON ENFOQUE EN MEDICINA FAMILIAR

COLOMBIANA DE SALUD S.A. MANUAL DE CALIDAD


MEDICINA FAMILIAR

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Revisión 00

Fecha Elaboró

Junio 2013 Coordinación Medicina Familiar Dirección Prestación


JUNIO 2013

MANUAL DE CALIDAD

CDS-IDM 2.1.2.3-01

Junio 2013

Aprobó

Dirección Prestación




MEDICINA FAMILIAR

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Revisión 00 Junio 2013

No de Revisión Fecha Elaboró Aprobó

00 Junio 2013 Coordinación Medicina Familiar Dirección Prestación

MODELO DE ATENCIÓN EN SALUD CON ENFOQUE EN MEDICINA FAMILIAR

PARA LOS AFILIADOS AL FONDO NACIONAL DE PRESTACIONES SOCIALES DEL

MAGISTERIO BOYACA

Introducción

El convencimiento de que el éxito de las instituciones está justificado en la calidad del servicio

que ofrecen y en la satisfacción de los usuarios, es lo que hoy nos ha llevado a pensar en un

agente diferenciador que garantice acompañamiento a nuestros afiliados para que se sientan

seguros y tranquilos porque les entregamos servicios de salud con calidad y oportunidad, debido

a que la salud es el ingrediente esencial para que puedan llegar a hacer realidad sus sueños.

El 90% de los problemas de salud de los individuos y familias deben resolverse en el Primer Nivel

de Atención, no importando que éstos sean de carácter promocional, preventivo, curativo o de

rehabilitación, suministrando de ésta forma una atención costo efectiva. Sin embargo, la

atención en salud continúa caracterizándose por una alta derivación de pacientes al III y IV nivel,

dada por dificultades en el primer nivel de atención para llevar a la práctica la integralidad, el

abordaje biopsicosocial del individuo, el mantenimiento de la salud, la proyección comunitaria y

una muy deficiente capacidad resolutiva de los problemas prevalentes.

Ante este panorama se considera el modelo de la medicina Familiar como el más idóneo en el

campo de la Atención Primaria en Salud, recuperando el valor que dentro de la estructura del

sistema de salud debe tener el primer nivel. El núcleo de conocimientos de la Medicina Familiar

capacita al especialista para actuar como el primer contacto entre el paciente y la red de

servicios a la salud, solucionar problemas más prevalentes y orientar la búsqueda de soluciones

en la red de apoyo apropiada.

Por lo tanto nuestro programa de Atención Integral para los cotizantes y beneficiarios de Fondo

Nacional de prestaciones sociales del Magisterio de Boyacá se basa en el Modelo de la medicina

Familiar. Es un programa formal que ofrece servicios ambulatorios de primer y segundo nivel



MEDICINA FAMILIAR





altamente calificados, basado en el cuidado médico razonable en relación con la protección de la

salud y el control de la enfermedad, considerando los recursos disponibles, favoreciendo el

trabajo en equipo multidisciplinario con alta calidad científica y humana. La coordinación y

responsabilidad está a cargo de un especialista en Medicina Familiar el cual dispone de la

capacidad y suficiencia científica para el manejo tanto de equipo de salud como en la atención de

las enfermedades crónicas, cuidados preventivos, mantenimiento de salud y actividades

asistenciales en primero y segundo nivel de complejidad, con lo cual constituye el mejor recurso

disponible para brindar atención integral del paciente y su familia.

Para entender la filosofía del Modelo de atención en Medicina Familiar se describe a

continuación un bosquejo general del tema, sus objetivos, metodología de trabajo, importancia y

beneficios.

Definición de salud

Es una estrategia mediante la cual se provee atención en salud de manera longitudinal en el

tiempo, es decir, se cuida del paciente a lo largo de los diferentes periodos de su vida de

manera integral y coordinada, combinando las ciencias biológicas, clínicas y del comportamiento,

contemplando al paciente como una persona inmersa en un entorno en el que se involucran su

realidad familiar, social, laboral y ambiental.

Como modelo, es un esquema de trabajo que permite brindar atención en salud de acuerdo con

los lineamientos del apéndice 3ª, eficientemente, aplicando los principios de la Medicina

Familiar.

justificación

El modelo de atención primaria tiene que estar centrado especialmente en la promoción de la

salud y la prevención de la enfermedad. Estas acciones de protección deben estar dirigidas al

individuo en relación con sus contextos lo que implica un trabajo con la familia y la comunidad.

Se justifica la necesidad de favorecer esta modalidad de atención que permite atender cualquier

problema de salud a través de una relación óptima con el paciente, conocer el significado de la

enfermedad, proveer cuidado integral en el aspecto biopsicosocial, espiritual, identificar el rol



MEDICINA FAMILIAR





del contexto social, realizar actividades educativas e identificar y modificar los riesgos existentes,

y además fomentar la capacitación continua de los profesionales de la salud en promoción,

prevención y en las principales causas de morbimortalidad según grupos etarios.

Marco teórico

El modelo de Atención Integral en Medicina Familiar se centra principalmente en diferentes

puntos en Atención Primaria, con las siguientes características:

• El modelo es la puerta de acceso del usuario a los servicios de salud.

• El modelo busca atender las necesidades de salud del usuario como individuo dentro de

su núcleo familiar identificando factores de riesgo propios y de su contexto para realizar

detección temprana de los mismos, mantenimiento de su salud, seguimiento al riesgo y

tratamiento de sus patologías.

• El modelo supervisa los programas de promoción y prevención con el fin de mantener la

salud de los individuos desde los Centros de Atención Básica.

• El modelo identifica pacientes con polifarmacia, policonsultantes o referidos a múltiples

especialidades, con el fin de hacer un abordaje integral, reorganizar sus planes

terapéuticos, verificar la pertinencia del uso de medicamentos, incluirlos en programas de

promoción y prevención y mejorar su estado de salud y calidad de vida.

• El modelo busca igualmente realizar detección temprana de pacientes con patologías

consideradas de alto costo y realizar direccionamiento adecuado de estos pacientes en

los siguientes niveles de atención.

• El modelo permite a partir de criterios de remisión y contra-remisión bien establecidos,

reducir la tasa de remisiones innecesarias a los siguientes niveles de atención al igual que

sirve de puente de referencia y contra-referencia entre el primer nivel de atención y los

siguientes niveles de atención.

Población objeto



MEDICINA FAMILIAR





El Programa de Atención integral basado en el modelo de Medicina Familiar tiene como

población objeto los cotizantes y beneficiarios del Fondo Nacional de prestaciones sociales del

Magisterio del departamento de Boyacá.

Objetivo general

Manejar de manera integral a los usuarios y su grupo familiar pertenecientes al Fondo Nacional

de prestaciones sociales de Magisterio Boyacá, a través de la atención interdisciplinaria con

enfoque biopsicosocial enmarcado dentro de un programa de atención basado en el modelo de

Medicina Familiar que contribuya a la disminución de la morbi-mortalidad y genere estilos de

vida saludables.

Objetivos específicos

Detectar y controlar los riesgos del individuo y de su contexto familiar con el empleo de

instrumentos específicos de valoración de los mismos en la consulta de Medicina Familiar

Disminuir los índices de morbilidad y mortalidad por parte de la población objetivo por causas

prevenibles o tratables, estableciendo protocolos de manejo que permitan el adecuado control

de patologías prevalentes

Resolver los problemas en salud más prevalentes con uso racional de medicamentos, pruebas

diagnósticas e interconsultas a otras especialidades

Detectar y tratar enfermedades en estadios asintomáticos aplicando los tamizajes respectivos de

acuerdo a lo establecido en la normas Nacionales e Internacionales

Implementar programas de Promoción y Prevención, y atención integral de enfermos crónicos

Generar cambios actitudinales en la población, promover el autocuidado, desarrollar acciones de

salud en la familia y en la comunidad a través de la educación individual y colectiva

Crear un programa de educación continuada para los prestadores de la red propia que permita

estar al día en el manejo de las enfermedades más prevalentes.



MEDICINA FAMILIAR





Detectar y controlar a pacientes con polifarmacia para disminuir riesgos relacionados con el

consumo excesivo de medicamentos y efectos secundarios.

Detectar de manera temprana pacientes con patologías consideradas de alto costo y realizar

direccionamiento adecuado de estos pacientes en los siguientes niveles de atención.

Disminuir la referencia a nivel especializado de pacientes con enfermedad crónica.

Recursos

HUMANO: Para realizar estas actividades se requerirá la intervención de un grupo

interdisciplinario de atención primaria en cada Centro de Atención, liderado por un Médico

Familiar Coordinador General y conformado entre otros, por:

• Médico Familiar

• Médicos Generales

• Enfermeras: Jefe y auxiliares

• Trabajadora Social

• Nutricionista

• Psicólogo

• Auxiliar Administrativa (Recepción)

FISICO: Cada Centro de Atención debe disponer consultorios dotados con los insumos y equipos

necesarios, de acuerdo a los requerimientos de habilitación definidos por el Ministerio de la

Protección Social y según lo dispuesto en la Resolución 1043 del 10 de abril del 2006.

Consulta médica

La consulta médica general, dentro del modelo de medicina familiar se entiende como un

espacio de interacción médico-paciente, donde la comunicación es bidireccional y abierta, donde

se le permite al usuario expresarse libremente y la oportunidad para el médico de educar, de

realizar actividades preventivas, de mantenimiento de la salud y de formular planes terapéuticos.



MEDICINA FAMILIAR





Para el médico general significa aprender como los sistemas familiares afectan la salud y cómo la

salud afecta a las familias. Para la familia implica que debe existir un reconocimiento respetuoso

de las alteraciones y respuestas emocionales que una enfermedad puede infligir sobre una

familia.

Las acciones que debe realizar el médico dentro del espacio de la consulta médica se describen a

continuación:

• Diligenciamiento de la historia clínica médica familiar.

• Diagnóstico y plan terapéutico (si la consulta se dio por demanda espontánea tras una

situación que aqueja al usuario).

• Evaluación del riesgo biopsicosocial

o Evaluación del riesgo según estilos de vida.

o Detección de riesgos orientados según ciclos vitales individuales y familiares.

o Búsqueda de riesgos a nivel laboral.

o Detección de riesgos a nivel biológico y social, por medio de la implementación de

instrumentos que permiten establecer la dinámica y estructura familiar

(Familiograma).

• Actividades de mantenimiento de la salud.

• Actividades de Tamización (detección temprana) en el examen físico y exámenes

paraclínicos orientados según el riesgo.

• Actividades de inmunoprofilaxis y quimioprofilaxis (protección específica).

• Realización de consejería individual en aspectos psicosociales del ciclo vital y en la

modificación de estilos de vida de acuerdo a los riesgos detectados.

• Derivación del paciente a los programas de promoción y prevención según le

correspondan por ciclo vital.

• Indicaciones sobre el plan que se haya formulado para dar continuidad a la atención

(control, interconsulta, programas de Promoción y Prevención).

Los usuarios serán clasificados como pacientes sanos, pacientes con enfermedad aguda o

pacientes con enfermedad crónica.



MEDICINA FAMILIAR





A los pacientes clasificados como sanos se les realizaran las actividades preventivas siguiendo las

normas técnicas vigentes del Ministerio de Protección Social, a saber:

• Guía para la detección temprana de las alteraciones del crecimiento y desarrollo del

menor de 10 años

• Guía para la detección temprana de las alteraciones del crecimiento y desarrollo del joven

de 10 a 29 años

• Guía para la detección temprana de las alteraciones del embarazo

• Guía para la prevención de la enfermedad crónica y mantenimiento de la salud en el

individuo sano mayor de 45 años.

• Guía para la detección temprana las alteraciones visuales y patologías oculares

• Guía para la vacunación según el Programa Ampliado de Inmunizaciones

• Guía para la protección específica de la caries y la enfermedad gingival

• Guía de atención del parto

• Guía para la atención del recién nacido

• Guía para la atención en planificación familiar a hombres y mujeres.

Para la valoración y el tratamiento de los pacientes con enfermedad aguda se seguirá el manejo

pertinente según guías o protocolos preestablecidos que incluyen medicamentos, uso de

pruebas diagnósticas, seguimiento y criterios de remisión a especialista.

El manejo de los pacientes crónicos será realizado según guías o protocolos preestablecidos que

incluyen medicamentos, uso de pruebas diagnósticas, seguimiento y criterios de remisión a sub

especialistas.

Estratificación del riesgo

Se evaluará el riesgo cardiovascular y estratificación de la función renal en pacientes incluidos en

el programa de crónicos al menos una vez al año.



MEDICINA FAMILIAR





Para los pacientes crónicos con patologías diferentes a las consideradas de alto riesgo se les

realizara diferentes pruebas funcionales para evaluación del riesgo y seguimiento, dichas

pruebas quedaran establecidas en los protocolos de manejo respectivos.

Guías de atención integral

Se contará con guías de atención integral al menos para cada una de las 15 primeras causas de

morbilidad en consulta externa. Se tendrán en cuenta las guías del Ministerio de Protección

Social vigentes las cuales serán adaptadas, estas comprenden:

• Guía de diagnóstico y manejo de la diabetes mellitus tipo 1

• Guía de atención de la diabetes mellitus tipo 2

• Guía de atención de la hipertensión arterial

• Guía de enfermedad renal crónica

• Guía de atención de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar

• Guía de atención de las complicaciones hipertensivas asociados al embarazo

• Guía de atención de las complicaciones hemorrágicas asociados al embarazo

• Guía de atención de la lepra

• Guía de atención de la malaria

• Guía de atención del dengue

• Guía de atención de la leishmaniasis

• Guía de atención de la fiebre amarilla

• Guía de atención de la enfermedad de Chagas

Para la atención de urgencias se seguirán las guías del Ministerio de Protección Social Vigentes

(2009)

Capacitación y educación continua en medicina familiar

Para lograr implementar el modelo de prestación de servicios en Medicina Familiar es necesario

realizar la sensibilización y capacitación respectiva de todos los profesionales de la salud

involucrados para comprender el propósito y lograr desarrollar el trabajo en equipo.



MEDICINA FAMILIAR

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Se realizará la socialización de las guías y protocolos y además una capacitación continua de las

patologías más prevalentes encontradas en la población de Boyacá.

Indicadores de gestión medicina familiar

NUMERO NOMBRE

INDICADOR DESCRIPCION DE INDICADOR

1

HOSPITALIZACION POR RIESGO

CARDIOVASCULAR

Numerador Número de pacientes hospitalizados por RCV

Denominador Número de pacientes con RCV detectados

META 0% Resultado %

NUMERO NOMBRE


2

IMPACTO PROGRAMA

RIESGO CARDIOVASCULAR

Numerador Número de pacientes hospitalizados por RCV

Denominador Población total

META 98% Resultado %

NUMERO NOMBRE


3

CONSULTA A URGENCIAS POR

RIESGO CARDIOVASCULAR

Numerador Número de pacientes que consultaron a urgencias por RCV

Denominador Número de pacientes con RCV detectados

META 1% Resultado %

NUMERO NOMBRE


4 ATENCION

PRIMERA VEZ

Numerador Número de pacientes que fueron atendidos por primera vez

en el año / mes

Denominador Número de pacientes que fueron atendidos en consulta

externa en el mes

META 9% Resultado %

NUMERO NOMBRE


5 POLICONSULTA

Numerador Número de usuarios que han consultado más de 2 veces en

un mes o han consultado 6 veces en 3 meses

Denominador Total de consulta en un periodo de tres meses

META 2% Resultado %

NUMERO NOMBRE


6 POLICONSULTA

CRONICOS Numerador

Número de pacientes crónicos que consultaron más de 12

veces al año o más de 3 veces en el mes



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Denominador Total de consulta paciente crónico en el mes

META NO DEFINIDA Resultado %

NUMERO NOMBRE


7

FAMILIAS ASIGNADAS A

MEDICO GENERAL

Numerador Número de familias asignadas a médico general

Denominador Población total de cotizantes


NUMERO NOMBRE


8

COBERTURA RIESGO

CARDIOVASCULAR

Numerador Número inscritos al control riesgo cardiovascular

Denominador Población total


NUMERO NOMBRE


9 RESOLUTIVIDAD

Numerador Número de consultas enviadas a especialistas por primera

vez

Denominador Número de consulta de médico general

META NO DEFINIDA Resultado %

NUMERO NOMBRE


10

POLIMEDICADOS PACIENTE CRONICO

Numerador Tasa de polimedicados paciente crónico

Denominador Total de pacientes crónicos

META 5% Resultado %

NUMERO NOMBRE


11

POLIMEDICADOS PACIENTE NO

CRONICO

Numerador Tasa de polimedicados paciente no crónico

Denominador Total de pacientes no crónicos

META 0% Resultado %

NUMERO NOMBRE


12

POLIMEDICADOS EN EL PROGRAMA

RCV

Numerador Tasa de polimedicados paciente programa RCV

Denominador Total de usuarios en el programas de RCV

META 5% Resultado %

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