ministerul sĂnĂtĂŢii al republicii moldova imsp copilului · pielonefrită cronică, bcv,...

of 31 /31
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA IMSP INSTITUTUL MAMEI ŞI COPILULUI Cu titlu de manuscris C.Z.U.: 618.3+616.126-022.77-008 STEPAN Ecaterina ESTIMAREA FACTORILOR DE RISC ÎN EVOLUŢIA SARCINII ŞI NAŞTERII LA GRAVIDELE CU VALVULOPATII MITRALE REUMATISMALE 321.15 Obstetrică şi ginecologie Autoreferatul tezei de doctor în ştiinţe medicale CHIŞINĂU 2014

Author: others

Post on 31-Aug-2019

6 views

Category:

Documents


0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

    IMSP INSTITUTUL MAMEI I COPILULUI

    Cu titlu de manuscris

    C.Z.U.: 618.3+616.126-022.77-008

    STEPAN Ecaterina

    ESTIMAREA FACTORILOR DE RISC N EVOLUIA

    SARCINII I NATERII LA GRAVIDELE CU

    VALVULOPATII MITRALE REUMATISMALE

    321.15 Obstetric i ginecologie

    Autoreferatul tezei de doctor n tiine medicale

    CHIINU 2014

  • 2

    Lucrarea a fost ndeplinit n Laboratorul tiinific Obstetric al IMSP Institutul Mamei i

    Copilului.

    Conductor tiinific:

    SERBENCO Anatolie, doctor habilitat n tiine medicale, confereniar universitar

    Consultant tiinific:

    GROSU Aurel, doctor habilitat n tiine medicale, profesor universitar

    Refereni oficiali:

    PALADI Gheorghe, doctor habilitat n tiine medicale, profesor universitar, academician al

    AM

    SZABO Bela, doctor n tiine medicale, profesor universitar, Romnia

    Componena Consiliului tiinific Specializat:

    ECO Ludmila, preedinte, doctor habilitat n tiine medicale, profesor cercettor

    PETROV Victor, secretar, doctor n tiine medicale, confereniar cercettor

    CERNECHI Olga, doctor habilitat n tiine medicale, profesor universitar

    MOIN Veaceslav, doctor habilitat n tiine medicale, profesor universitar

    ONOFRIESCU Mircea, doctor n tiine medicale, profesor universitar, Romnia

    POCLITARU Maria, doctor n tiine medicale, confereniar universitar

    LSI Dorin, doctor n tiine medicale, confereniar cercettor

    Susinerea va avea loc la 16 decembrie 2014, ora 13.00 n cadrul edinei Consiliului tiinific

    Specializat D53.321.15-02 al IMSP Institutul Mamei i Copilului (MD 2062, Chiinu, str.

    Burebista, 93).

    Teza de doctor i autoreferatul pot fi consultate la biblioteca IMSP Institutul Mamei i Copilului

    (MD 2062, Chiinu, str. Burebista, 93) i la pagina Web a C.N.A.A. (www.cnaa.md).

    Autoreferatul a fost expediat la ___ noiembrie 2014.

    Secretar tiinific al Consiliului

    tiinific Specializat, doctor n

    tiine medicale, confereniar

    cercettor

    PETROV Victor

    Conductor tiinific, doctor

    habilitat n tiine medicale,

    confereniar universitar

    SERBENCO Anatolie

    Consultant tiinific, doctor

    habilitat n tiine medicale,

    profesor universitar

    GROSU Aurel

    Autor: STEPAN Ecaterina

    Stepan Ecaterina, 2014

    http://www.cnaa.md/
  • 3

    REPERE CONCEPTUALE ALE CERCETRII

    Actualitatea temei. Sntatea reproductiv este o problem important a medicinei i

    ea capt o valoare primordial n politica naional a statului. Este necesar de perfecionat

    calitativ sistemul de ocrotire a sntii mamei i copilului n scopul ameliorrii natalitii. ns,

    la etapa actual de dezvoltare, o importan deosebit are nu doar creterea ratei de natalitate, dar

    i naterea copiilor sntoi.

    Bolile cardiovasculare (BCV), inclusiv valvulopatiile cardiace dobndite (VCD),

    reprezint o cauza major a morbiditii i mortalitii materne i perinatale. Valvulopatiile

    mitrale reumatismale (VMR), fiind un grup de leziuni din multiplele BCV, afecteaz un numr

    mare de gravide, cresc riscurile matern i fetal ale sarcinii, necesit proceduri standardizate de

    diagnostic i o conduit terapeutic de durat [14].

    Dereglrile hemodinamicii centrale la mama cu VMR influeneaz negativ i

    hemodinamica circulaiei utero-placentare i feto-placentare [15]. BCV asociate cu afectarea

    statutului ginecologic i somatic servete drept substrat de aprofundare a factorilor de risc n

    dereglarea hemodinamicii centrale i drept cauz a dezvoltrii unor patologii obstetricale i

    neonatale. Sarcina la aceste femei se complic frecvent cu gestoze tardive, insuficien

    placentar, iminen de natere prematur, hipoxie intrauterin, retard de dezvoltare intrauterin

    (RDIU) al ftului. Complicaiile fetale i/sau neonatale sunt determinate n circa 20-30% din

    sarcini, iar riscurile evenimentelor materne i fetale sunt puternic asociate cu severitatea

    valvulopatiei i clasa funcional a insuficienei cardiace, conform New York Heart Association

    (NYHA), de pn la sarcin [17].

    Descrierea situaiei i identificarea problemelor n domeniul de cercetare.

    Prognozarea i diagnosticul precoce al factorilor de risc n evoluia sarcinii i naterii la femeile

    gravide cu VMR este una din principalele probleme ale obstetricii moderne, neonatologiei i

    perinatologiei, a crei rezolvare va contribui la evitarea sau reducerea morbiditii i mortalitii

    materne, fetale i neonatale. Este necesar stratificarea riscului i examinarea frecvenei i

    predictorilor complicaiilor legate de sarcin la femeile cu VMR, astfel nct pacientele s poat

    beneficia de consiliere i ngrijire obstetrical corespunztoare [17].

    Conform datelor din literatura de specialitate, n absena factorilor de risc, doar 3%

    dintre paciente prezint complicaii cardiace, n prezena unui factor de risc - 30% din paciente i

    n prezena a doi sau mai muli factori de risc - 66% din paciente [10].

    Modificrile n evoluia sarcinii i naterii la gravidele cu VMR au un caracter

    polietiologic, fapt confirmat de numrul mare de factori de risc care contribuie la acestea: vrsta

    mamei sub 17 ani i peste 35 de ani, obiceiuri nocive (fumat, consum de alcool, dependen de

    droguri), condiii sociale i de via nefavorabile, efecte nocive ale factorilor fizici sau chimici n

    stadiile incipiente de gestaie, focarele latente de infecie, patologia extragenital (anemie,

    pielonefrit cronic, BCV, diabet zaharat etc.), anamneza obstetrical-ginecologic agravat i

    complicaiile actuale ale sarcinii (preeclampsie, ameninare ndelungat de ntrerupere a sarcinii,

    localizarea anormal a placentei, sarcin multipl, cicatrice pe uter) [11].

    Insuficiena placentar este un sindrom clinic cauzat de modificri morfologice i

    funcionale produse n placent cu dereglarea reaciilor compensator-adaptive n sistemul mam-

    placent-ft, care se manifest prin hipoxie, dereglarea creterii i dezvoltrii ftului [11]. La

    baza acestui sindrom stau modificri patologice n sistemele feto-placentar i utero-placentar, cu

    dereglarea mecanismelor compensator-adaptive la nivel molecular, celular i tisular. Drept

    rezultat, se deregleaz funciile de transport, trofic, endocrin, metabolic i antitoxic ale

    placentei, modificri care duc la pierderea capacitii de meninere i schimb adecvat de

    substane ntre mam i ft i stau la baza patologiei ftului i nou-nscutului: hipoxie

    intrauterin, RDIU al ftului, natere prematur, greutate mic la natere, creterea morbiditii i

    mortalitii perinatale, tulburri n dezvoltarea postnatal a copiilor [7, 8, 11].

  • 4

    n pofida unor succese obinute n tactica de conduit i tratament a sarcinii i naterii la

    pacientele cu VMR, aceast problem rmne actual. Exist puine publicaii n literatura de

    specialitate disponibil care estimeaz factorii de risc n evoluia sarcinii i naterii, modificarea

    indicatorilor circulaiei utero-placentare i feto-placentare, circulaiei cerebrale fetale i

    severitii modificrilor morfologice ale esutului placentar n funcie de severitatea VMR,

    perioada de gestaie i complicaiile sarcinii. Este important de a elabora, n baza estimrii

    factorilor de risc, criteriile de prognostic i diagnostic precoce, de depistare a complicaiilor

    sarcinii i naterii la femeile gravide cu VMR.

    Prezentul studiu al tacticii obstetricale la pacientele cu VMR este consacrat unei

    probleme tiinifice actuale a obstetricii contemporane, prezint o inovaie tiinific i

    semnificaie aplicativ.

    Scopul lucrrii const n estimarea factorilor de risc n dezvoltarea complicaiilor

    materne i fetale n sarcin i natere la gravidele cu valvulopatii mitrale reumatismale, n baza

    studiului strii funcionale a hemodinamicii centrale i a peptidei natriuretice, n elaborarea unui

    algoritm de conduit direcionat spre diminuarea morbiditii i mortalitii materne i perinatale.

    Pentru realizarea scopului au fost stipulate urmtoarele obiective de explorare:

    1. Studiul particularitilor evoluiei clinice a sarcinii, travaliului, perioadelor post-partum i neonatal precoce la gravidele cu valvulopatii mitrale reumatismale n

    funcie de clasa funcional NYHA.

    2. Estimarea factorilor de risc i determinarea criteriilor de prognostic n dezvoltarea complicaiilor materne i fetale n sarcin i natere la pacientele cu valvulopatii

    mitrale reumatismale n funcie de gradul de insuficien cardiac.

    3. Constatarea rezervelor funcionale ale sistemelor cardiovascular, utero-placentar i feto-placentar n funcie de gradul insuficienei cardiace la gravidele cu valvulopatii

    mitrale reumatismale.

    4. Studierea valorilor peptidei natriuretice cerebrale i a particularitilor profilului hormonal placentar, proteinelor specifice zonei de gestaie la gravidele cu

    valvulopatii mitrale reumatismale n raport cu clasa funcional NYHA.

    5. Studiul modificrilor patomorfologice ale placentei i estimarea prognosticului insuficienei placentare la parturientele cu valvulopatii mitrale reumatismale n n

    funcie cu clasa funcional NYHA.

    6. Elaborarea algoritmului privind riscul dezvoltrii complicaiilor cardiace materne n sarcin la gravidele cu valvulopatii mitrale reumatismale.

    Metodologia cercetrii tiinifice a fost elaborat n baza publicaiilor autorilor

    autohtoni [2, 4, 6] i de peste hotare [14]. Pentru cercetarea i soluionarea problemelor abordate

    n tez am utilizat metodele: istoric, analitic, de anchetare, statistic, matematic, de expertiz,

    monitorizare i evaluare, sociologic.

    Noutatea i originalitatea tiinific.

    1. Au fost clinic determinai factorii de risc privind dezvoltarea complicaiilor n sarcin i natere la gravidele cu VMR n raport cu clasa funcional NYHA.

    2. n practica clinic a fost introdus metoda determinrii precursorului peptidei natriuretice NT-proBNP, un instrument excelent pentru screeningul disfunciilor

    ventriculului stng, pentru diagnosticul i stratificarea riscului n BCV, inclusiv la

    gravide.

    3. Conform formulei electronice (Gardosi J., Francis A., 2009), au fost implementate criteriile de maturizare fetal.

    4. Au fost evaluate modificrile fluxului sangvin central i regional (utero-placentar, feto-placentar i cerebral) n complexul mam-placent-ft la pacientele cu VMR n

    repaus, la efort fizic i n raport cu starea intrauterin a ftului.

  • 5

    5. A fost estimat corelaia dintre modificrile hemodinamicii centrale i regionale i coninutul de hormoni peptidici i steroizi n sistemul mam-placent-ft, precum i

    modificrile morfologice produse n placent.

    Problema tiinific important soluionat n lucrare const n elaborarea, n baza

    studiului hemodinamicii centrale, a scorului Cardiac Disease in Pregnancy (CARPREG), a

    profilului proteinei natriuretice i a datelor insuficienei cardiace, a unui algoritm de diagnostic i

    conduit n sarcin i travaliu la pacientele cu VMR, care ar permite diminuarea morbiditii i

    mortalitii materne i perinatale.

    Semnificaia teoretic i valoarea aplicativ a studiului. A fost elaborat i tiinific

    argumentat un algoritm de diagnostic i conduit a insuficienei cardiace i a complicaiilor

    materne i fetale la gravidele cu VMR. Implementarea acestui algoritm n practica medical va

    permite reducerea complicaiilor materne n sarcin i natere, a complicaiilor ftului i nou-

    nscutului, diminuarea morbiditii i mortalitii materne i perinatale.

    Rezultatele tiinifice principale naintate spre susinere.

    1. Conceperea unei sarcini pe fundalul unui statut somatic i ginecologic agravat se soldeaz cu o evoluie patologic a sarcinii, naterii i perioadei de luzie, care depinde de severitatea

    insuficienei cardiace (clasa funcional NYHA).

    2. Nou-nscuii mamelor cu valvulopatie mitral reumatismal prezint frecvent retard de dezvoltare intrauterin al ftului care este mai sever la mamele cu o clas funcional

    avansat.

    3. Dezvoltarea i manifestarea VMR la gravide sunt determinate de un complex de factori de risc sociali (fumatul, consumul de alcool, vrsta 35 ani) i medicali (tonzilite, maladii

    pediatrice, afeciuni obstetrical-ginecologice, patologia extragenital suportat).

    4. Prognosticul evoluiei sarcinii i dezvoltrii intrauterine a ftului la gravidele cu valvulopatii mitrale reumatismale poate fi stabilit prin monitorizarea tulburrilor circulatorii i

    discronismului de maturizare a corionului vilar - markeri ai dezvoltrii insuficienei feto-

    placentare. Riscul evenimentelor adverse materne, fetale sau neonatale crete concomitent cu

    agravarea insuficienei cardiace.

    Implementarea rezultatelor tiinifice. Principalele rezultate ale studiului sunt aplicate

    n procesul didactic al Catedrei Obstetric i Ginecologie a Universitii de Stat de Medicin i

    Farmacie (USMF) Nicolae Testemianu, Centrul perinatologic de nivelul II Orhei, Centrul

    perinatologic de nivelul III al IMSP Institutul Mamei i Copilului, Chiinu.

    Aprobarea rezultatelor tezei. Rezultatele studiului au fost prezentate i discutate n

    cadrul urmtoarelor foruri tiinifice naionale i internaionale:

    Conferina naional Zilele Medicale Vasile Dobrovici. Ediia a XI-a, Iai, 24-26 mai 2012.

    , , 26-28 2012.

    - . , 04.06. 2012.

    Zilele Universitii. Probleme actuale ale sntii mamei i copilului. Editia XIII. Chiinu, 17-19 octombrie, 2012.

    Congresul XI de Medicin Perinatologic, Moscova, 19-23 iunie 2013.

    Congresul IX al Societii Romne de Chirurgie Cardiovascular, Iai, 26-29 septembrie 2013.

    Conferina a VII-a moldo-romn Zilele neonatologiei moldave. Soroca, 30-31 mai 2014. Teza a fost discutat i aprobat la edina comun a Laboratorului tiinific Obstetric

    a IMSP Institutul Mamei i Copilului i Catedrei Obstetric i Ginecologie FECMF a USMF

    Nicolae Testemianu din 01.11.2013 (proces verbal nr. 19) i la edina Seminarului tiinific

    de profil Obstetric i Ginecologie din 03.06.2014 (proces verbal nr. 5).

    Publicaii la tema tezei. La subiectul tezei au fost publicate 16 lucrri tiinifice,

    inclusiv 3 publicaii fr coautori, 9 articole n reviste naionale i 2 articole n culegeri

    internaionale.

  • 6

    Volumul i structura tezei. Lucrarea este expus pe 128 de pagini de text

    dactilografiat, include 14 figuri, 18 tabele i 2 anexe. Const din introducere, 5 capitole,

    concluzii generale, recomandri practice, rezumat n limbile romn, rus, englez i indice

    bibliografic cu 171 de referine.

    Cuvinte-cheie: gravide, valvulopatie mitral reumatismal, factori de risc, complicaii

    materne i fetale n sarcin i natere, hemodinamic central, peptid natriuretic.

    CONINUTUL TEZEI

    1. FACTORII DE RISC N MALADIILE CARDIOVASCULARE,

    SISTEMUL MAM-PLACENT-FT LA GRAVIDELE CU

    VALVULOPATII MITRALE REUMATISMALE

    n lumea occidental riscul BCV la gravide a crescut din cauza afeciunilor cardiace

    congenitale tratate, vrstei naintate a primei sarcini i creterii prevalenei factorilor de risc

    cardiovascular (diabetul zaharat, hipertensiunea arterial i obezitatea). n rile non-occidentale,

    care nc se lupt cu FRA, predomin VCD. Bolile cardiovasculare la femeile gravide reprezint

    circa 80% din toate cazurile de patologie extragenital i constituie factori de risc major care

    determin nivelul mortalitii perinatale i materne [16].

    Conform rezultatelor unui studiu, n absena factorilor de risc, doar 3% dintre paciente

    prezint complicaii cardiace, n prezena unui factor de risc - 30% din paciente i n prezena a

    doi sau mai muli factori de risc - 66% din paciente [10].

    Sarcina la femeile cu VMR este asociat cu complicaii semnificative materne, fetale i

    neonatale. Complicaiile fetale i/sau neonatale la acest grup de paciente sunt determinate n

    circa 20-30% din sarcini i rata lor crete concomitent cu severitatea valvulopatiei. Riscul

    evenimentelor materne i fetale (natere prematur, RDIU al ftului, greutate mic la natere,

    sindrom de detres respiratorie, hemoragie intraventricular i deces) este puternic asociat cu

    severitatea afeciunii i clasa funcional NYHA de pn la sarcin [9, 17].

    Insuficiena feto-placentar, nsoit de dereglri metabolice i hemodinamice severe n

    sistemul funcional mam-placent-ft, contribuie la dezvoltarea RDIU al ftului, una din

    cauzele principale ale morbiditii i mortalitii perinatale. Circa 4-7% din totalul nou-nscuilor

    sunt prematuri i circa 25% din copii se nasc cu greutatea sub 2500 g [17].

    Determinarea NT-proBNP este un test simplu, rapid, care prezice fiabil prezena sau

    absena disfunciei ventriculului stng, contribuie foarte mult n depistarea oportun a pacientului

    i n optimizarea tratamentului medicamentos.

    Actualmente, sunt mai multe probleme nerezolvate privind elucidarea rezervelor pentru

    reducerea morbiditii materne i perinatale, perfecionarea managementului clinic i obstetrical

    al gravidelor cu VMR. Complicaiile materne au fost determinate la 4% femei fr factori de

    risc, la 27% femei cu un factor de risc i la 62% femei cu doi sau mai muli factori de risc.

    Creterea numrului de femei cu VMR, la care sarcina este frecvent complicat cu

    dezvoltarea i agravarea insuficienei cardiace, apariia tulburrilor hemodinamice, aritmiilor

    cardiace i altor complicaii (preeclampsie, insuficien placentar, ameninare de ntrerupere a

    sarcinii, anemie), contribuie semnificativ la deteriorarea strii de sntate a mamei i ftului,

    confirm importana prognosticului, diagnosticului i coreciei dereglrilor n sistemul mam-

    placent-ft [11].

    Rmne neclar geneza i afectarea circulaiei utero-placentare i feto-placentare la

    gravide n funcie de severitatea VMR, clasa funcional a insuficienei cardiace, diverse leziuni

    placentare, evaluarea crora va contribui la elaborarea prognosticului i diagnosticului precoce al

    insuficienei placentare i patologiei perinatale.

    Lotul 1

    135 de pacieni operai prin microlaringoscopie suspendat cu instrumente reci

  • 7

    2. MATERIAL I METODE DE STUDIU

    Prezentul studiu complex a fost efectuat pe un lot din 476 de gravide, inclusiv 238

    (50,02,3%) de gravide practic sntoase cu evoluie fiziologic a sarcinii, pentru determinarea

    factorilor de risc, din ele 81 (34,032,2%) de gravide au fost investigate paraclinic (lotul martor)

    i 238 (50,02,3%) de gravide cu VMR i insuficien circulatorie NYHAI-II (lotul de baz).

    Lotul de baz a fost divizat n 2 subloturi: 118 (24,792,0%) gravide cu VMR i insuficien

    circulatorie NYHA I (sublotul de baz 1) i 120 (25,212,0%) gravide cu VMR i insuficien

    circulatorie NYHA II (sublotul de baz 2).

    Toate femeile gravide s-au aflat la eviden n timpul sarcinii la medicul de familie, au

    fost consultate la medici specialiti (stomatolog, oculist, otorinolaringolog, reumatolog,

    obstetrician-ginecolog) i marea lor majoritate, de 1-3 ori pe parcursul sarcinii, au fost

    investigate i tratate n secia specializat de patologie cardiovascular a IMSP Institutul Mamei

    i Copilului.

    Sub supraveghere s-au aflat i 330 de nou-nscui, inclusiv 248 de copii din mame cu

    VMR (123 de nou-nscui n sublotul de baz 1 i 125 de nou-nscui n sublotul de baz 2) i 82

    de nou-nscui din mame practic sntoase din lotul martor.

    Obiecte de studiu au servit femeile gravide, nou-nscuilor i probele biologice recoltate

    - sngele gravidelor, parturientelor, luzelor i nou-nscuilor, placenta. Investigaiile pe

    parcursul sarcinii la femeile gravide s-au efectuat: 1) la sfritul trimestrului II i debutul

    trimestrului III (28-29 sptmni), cnd sistemul cardiovascular suport un efort maxim

    suplimentar din cauza apariiei, dezvoltrii i funcionrii intensive n sarcin a celui de-al III-lea

    sistem sangvin circulator materno-fetal, 2) la sfritul trimestrului III, care corespunde

    termenului de sarcin de 38-39 sptmni i 3) la a V-a zi a perioadei de luzie.

    n scopul confirmrii diagnosticului s-au folosit metode clinice, biochimice i

    instrumentale, serologice i morfologice de investigaie, consultaiile specialitilor Catedrei

    obstetric i ginecologie i ai Facultii de Perfecionare a Medicilor a USMF Nicolae

    Testemianu precum i recomandrile colaboratorilor Institutului Mamei i Copilului.

    Femeile gravide din loturile de studiu nu se deosebeau semnificativ n funcie de vrst.

    Valoarea medie a vrstei lor a constituit 25,680,6 ani n LM, 26,50,5 ani n sublotul de baz 1

    i 26,80,5 ani n sublotul de baz 2 (p>0,05).

    Procesarea datelor primare a fost efectuat cu programul Statistical Package for the

    Social Sciences versiunea 20.0 pentru Windows (SPSS, Inc, Chicago, IL, 2011) prin procedee

    statistice descriptive i infereniale. Am utilizat metoda cu corecia lui Yates sau metoda

    exact a lui Fisher pentru compararea variabilelor discrete, analiza de varian unifactorial cu

    aplicarea testelor de analiz post-hoc pentru testarea diferenei dintre valorile medii n loturile de

    studiu, analiza de corelaie pentru a determina relaia dintre variabile, puterea i direcia acesteia.

    Analiza clusterian (pe distane euclidiene i k-medii) am efectuat-o n programul StatSoft

    Statistica 7.0.61.0 En (2006). Statistic semnificative au fost acceptate diferenele cu valoarea

    p

  • 8

    consum de alcool, dependen de droguri), condiii sociale i de via nefavorabile, efecte nocive

    ale factorilor fizici sau chimici n stadiile incipiente de gestaie, focarele latente de infecie,

    patologia extragenital (anemie, pielonefrit cronic, BCV, diabet zaharat etc.), anamneza

    obstetrical-ginecologic agravat i complicaiile actuale ale sarcinii (preeclampsie, ameninare

    ndelungat de ntrerupere a sarcinii, localizarea anormal a placentei, sarcin multipl, cicatrice

    pe uter) [11].

    Aadar, la dezvoltarea i manifestarea VMR la gravide contribuie un complex de factori

    de risc sociali i medicali. Dintre factorii de risc sociali unde riscul VMR este de 2,5 ori mai

    mare putem evidenia pacientele cu vrsta 35 ani (RR=2,58; I [1,360-4,908]; p

  • 9

    La gravidele cu VMR riscul complicrii sarcinii cu disgravidii este sporit de 4,5 ori

    (RR=4,5; I [2,472-8,193]; p

  • 10

    (32,353,03%) de femei, comparativ cu 10 (12,353,65%) n lotul martor. Maladii ale sistemului

    cardiovascular (HTA, hipotonie arterial, boal variceal, tromboflebit), concomitent cu

    patologia de baz, s-au depistat la 85 (35,713,09%) de paciente n lotul de baz, comparativ cu

    8 (9,883,31%) n lotul martor. Alte maladii somatice ale sistemului digestiv (gastrit,

    colecistit, hepatit, pancreatit) au menionat 84 (35,293,1%) de paciente n lotul de baz,

    comparativ cu 11 (13,583,81%) n lotul martor. Maladii endocrine (obezitate, diabet zaharat,

    hipertireoz), maladii ale sistemului excretor s-au constatat la cte 56 (23,532,74%) de gravide

    din ambele subloturi, comparativ cu 5 (6,72,67%) i 6 (7,42,91%) femei n lotul martor

    (p

  • 11

    Figura 2. Complicaiile principale n natere (%) la parturientele cu VMR

    Vom meniona c evoluia patologic a naterii se rsfrnge negativ i asupra

    traumatismului matern n natere. n total, diverse forme de traumatism (rupturi de col uterin, de

    vagin, de perineu) au fost constatate la 120 (50,423,24%) de parturiente cu VMR, inclusiv la 47

    (39,834,51%) n sublotul de baz1 i la 73 (60,834,5%) n sublotul de baz 2, comparativ cu

    22 (27,164,45%) de parturiente n lotul martor (p

  • 12

    3.3. Caracteristica clinic a nou-nscuilor din mame cu valvulopatii mitrale

    reumatismale

    n urma analizei strii generale a 248 de nou-nscui din 238 de gravide cu VMR s-au

    depistat dereglri considerabile i ncetinirea adaptrii la muli copii. Pe cale vaginal s-au nscut

    186 (78,152,67%), prin operaie cezarian - 62 (25,02,8%), din sarcin gemelar 20

    (8,11,8%), n prezentaie fesier i podalic - 16 (6,451,59%) copii.

    Dup natere, 185 (74,602,76%) de nou-nscui au fost apreciai cu 8-10 puncte dup

    scorul Apgar la primul minut de via. Dereglri ale strii generale s-au constatat la

    63 (25,512,8%) de copii. Cu scorul Apgar 6-7 puncte n primul minut de via s-au nscut 57

    (23,012,67%) de copii, inclusiv 26 (21,143,68%) de copii nscui de gravide cu insuficien

    cardiac NYHA I i 31 (24,803,86%) de copii din gravide cu insuficien cardiac NYHA

    II, comparativ cu 6 (7,322,88%) copii ai femeilor din lotul martor. Scor Apgar 5 puncte n

    primul minut de via prezentau 6 (2,420,98%) copii din lotul de baz i 1 (1,221,21%) copil

    din lotul martor (figura 3).

    Figura 3. Scorul Apgar n primul minut de via (%) la nou-nscuii

    mamelor cu VMR

    Datele antropometrice (masa, talia, CC, circumferina toracelui, indicele ponderal) la

    nou-nscuii mamelor cu VMR, care caracterizeaz dezvoltarea fizic general, sunt statistic

    semnificativ diminuate n dependen de gradul insuficienei circulatorii NYHA (p

  • 13

    Prematur s-au nscut 32 (12,902,13%) copii n lotul de baz, inclusiv 13

    (10,572,77%) n sublotul de baz 1 i 19 (15,2023,21%) n sublotul de baz 2, comparativ cu

    4 (4,942,39%) n lotul martor.

    Gradul de maturizare al nou-nscuilor a fost apreciat conform curbelor centilice

    individuale pentru fiecare nou-nscut (Gardosi J., Francis A., 2009). Greutatea mai mic de 10

    percentile i mai mare de 90 de percentile a fost determinat la 47 (18,952,48%) i 10

    (4,051,25%) nou-nscui n lotul de baz, comparativ cu 4 (4,942,39%) i 9 (10,983,45%)

    nou-nscui n lotul martor (p

  • 14

    (77,84,6%), comparativ cu gravidele lotului de baz 2 (38,54,4%; p0,05), ntre lotul de baz 1 (50,04,65%) i lotul de baz 2 (38,54,4%; p>0,05). Tahicardia

    sinusal (18,54,45% n lotul martor, 39,84,5% n lotul de baz 1 i 49,24,6% n lotul de baz

    2) i bradicardia sinusal (3,72,1% n lotul martor, 7,42,4% n lotul de baz 1 i 10,82,8% n

    lotul de baz 2) nu se deosebeau semnificativ n loturile de studiu, ns aveau o tendin de

    cretere n funcie de gravitatea clasei funcionale NYHA a insuficienei cardiace.

    Alte dereglri de ritm (ritm ectopic, fibrilaie atrial, flutter atrial) i de conductibilitate

    (blocade, sindrom WPW) lipseau n lotul martor, dar s-au diagnosticat n lotul de baz 1

    (2,81,5% i 6,12,2%, respectiv) i n lotul de baz 2 (1,51,1% i 18,43,5%).

    Aadar, studiul nostru relev o frecven mai mare a dereglrilor de ritm i de

    conductibilitate n sublotul 1 de baz i sublotul 2 de baz comparativ cu lotul martor.

    Rezultatele studiului nostru sunt similare cu datele literaturii de specialitate privind

    dezvoltarea i agravarea tulburrilor de ritm i de conductibilitate n funcie de durata i

    severitatea valvulopatiilor mitrale [3].

    Astfel, ritm sinusal prezentau mai frecvent gravidele din lotul martor, iar dereglri de

    ritm i de conductibilitate - gravidele din lotul de baz 1 i lotul de baz 2. n pofida valorilor

    medii normale ale indicatorilor electrocardiografici la femeile gravide, aceti parametri

    prevaleaz n lotul de baz 2, comparativ cu lotul de baz 1 i cu lotul martor, n lotul de baz 1,

    comparativ cu lotul martor.

    Ecocardiografia este esenial n caracterizarea extinderii i efectelor BCV nainte, n

    timpul i dup sarcin, ea fiind examinarea de baz n confirmarea, stabilirea severitii i

    prognosticului valvulopatiei. Aceast investigaie este indicat oricrui pacient cu suspecii la o

    valvulopatie. Totodat, evaluarea ecocardiografic a structurilor i funciei cardiace la gravide

    necesit cunoaterea modificrilor fiziologice normale ale sarcinii.

    Ecocardiografia n studiul nostru s-a efectuat n dinamica sarcinii la termenele de

    sarcin 28-29 i 37-38 sptmni gestaionale la gravidele cu VMR. Au fost determinai

    diametrele i volumele cardiace, gradientele presionale valvulare, vitezele maxime valvulare la

    valva mitral, valva pulmonar, valva tricuspid pn la efort i dup efort.

    Conform datelor ecocardiografice, la 28-29 sptmni de gestaie valva mitral era

    intact la 1000% gravide din lotul martor, la 66,74,4% gravide din sublotul de baz 1 i

    28,64,1% gravide din sublotul de baz 2. Valva mitral se prezint indurat la 33,34,3%

    gravide din sublotul de baz 1 i la 71,4,1% gravide din sublotul de baz 2.

    Un ir de parametri ecocardiografici erau statistic semnificativ mai mari n lotul de baz

    2, comparativ cu lotul de baz 1 i cu lotul martor, n lotul de baz 1, comparativ cu lotul martor:

    diametrul diastolic al ventriculului stng (52,970,8 mm n lotul de baz 2 i 48,880,8 mm n

    lotul de baz 1, p

  • 15

    Tabelul 1. Diametrele i volumele cardiace, determinate prin ecocardiografie (Mm),

    la gravidele cu VMR la 37-38 sptmni de gestaie

    Legend: * - P

  • 16

    Figura 4. Dinamica nivelului mediu de NT-proBNP n serul sangvin al

    gravidelor cu VMR n diferite perioade ale sarcinii

    4.3. Ultrasonografia fetal i velocimetria Doppler la gravidele cu valvulopatii mitrale

    reumatismale n funcie de clasa funcional NYHA

    Parametrii ce definesc procesul de cretere intrauterin a ftului includ ponderea, talia,

    CC, circumferina toracic, CA, esutul subcutanat i masa muscular. Estimarea DB, CC, CA,

    LF contribuie la stabilirea diagnosticului de RDIU al ftului [5].

    Cel mai semnificativ criteriu, n baza cruia poate fi estimat dezvoltarea ftului n

    dinamic i care caracterizeaz n mod direct RDIU al ftului este MEF [5]. Acest indicator era

    statistic semnificativ mai mare n lotul martor, comparativ cu lotul de baz 1 (1556,5422,1 g i

    1461,9215,1 g; p

  • 17

    progresiv rezistena din arterele uterine, ca rezultat crete fluxul n diastol, ceea ce denot o

    rezisten sczut n patul vascular placentar, n al treilea trimestru rezistena vascular

    placentar rmne stabil pn la termen [4].

    Circulaia feto-placentar, asigurat de cele dou artere ombilicale i vena fetal, este

    caracterizat prin curbele de vitez ale fluxului sangvin i are tendine similare cu indicatorii

    arterelor uterine. La 28-29 sptmni de gestaie, raportul sistolo-diastolic n artera ombilical a

    crescut de la 2,460,06 n lotul martor la 2,830,03 n lotul de baz 1 i la 3,260,07 n lotul de

    baz 2 (p

  • 18

    Tabelul 2. Parametrii velocimetriei Doppler (Mm) la gravidele cu VMR

    la 37-38 sptmni de gestaie

    Legend: * - P

  • 19

    n general, dinamica nivelelor serice ale hormonilor placentari i proteinelor zonei de

    gestaie coincide cu datele literaturii [2, 4, 6, 13], iar gradul de modificare depinde de clasa

    funcional NYHA a insuficienei cardiace.

    Aadar, la 28-29 i 37-38 sptmni de gestaie, nivelele serice materne ale

    estradiolului, estriolului i progesteronului sunt statistic semnificativ mai mici la pacientele cu

    VMR i insuficien cardiac NYHA II, comparativ cu lotul martor, ns, la nou-nscui, aceti

    indicatori sunt statistic semnificativ mai mari, comparativ cu lotul martor i cu lotul de baz 1.

    Datele obinute privind modificrile statutului hormonilor steroizi (diminuarea

    concentraiei de estriol n trimestrul III n lotul de baz 2, micorarea semnificativ a nivelului de

    estradiol n loturile de baz 1 i 2, majorarea nivelului de cortizol n lotul de baz 2, diminuarea

    concentraiei de progesteron) reflect disfuncia sistemului feto-placentar i lezarea sistemului

    enzimatic fetal, care particip activ la sinteza i metabolismul hormonilor placentari materni.

    Ca dovad servete i concentraia sangvin crescut pe parcursul sarcinii i micorarea

    concentraiei progesteronului, protectorului principal n meninerea sarcinii n trimestrul III.

    Probabil, excesul hormonilor steroizi n serul sangvin al cordonului ombilical al nou-

    nscuilor din mame cu VMR este legat cu lezarea unor sisteme enzimatice importante fetale i

    modificrile funcionale ale placentei, care duc la dereglarea funciei de transport i de sintez n

    acest organ provizoriu principal.

    Evaluarea hormonilor pepdidici a artat c la 28-29 sptmni de gestaie nivelul seric

    de LP era statistic semnificativ mai mic n lotul de baz 2, comparativ cu lotul martor (10,290,6

    mg/l i 13,660,8 mg/l, respectiv; p

  • 20

    este implicat n reducerea reactivitii imunitare materne fa de ovulul fecundat, ce contribuie

    la pstrarea i dezvoltarea sarcinii [6].

    La 28-29 sptmni de gestaie, nivelele serice de -fetoprotein i 1-glicoproteid

    trofoblastic erau similare n toate grupurile de studiu, iar la termenul de 37-38 sptmni de

    gestaie - erau statistic semnificativ mai mici n lotul de baz 2, comparativ cu lotul martor.

    La 37-38 sptmni de gestaie, nivelele serice materne de -fetoprotein i

    1-glicoproteid trofoblastic sunt semnificativ mai mici la pacientele cu VMR i insuficien

    cardiac NYHA II, comparativ cu lotul martor i cu lotul de baz 1. Rata de cretere a acestor

    parametri n funcie de termenul de gestaie este mai mare n lotul martor i se reduce continuu la

    pacientele cu VMR i insuficien cardiac NYHA I i pacientele cu VMR i insuficien

    cardiac NYHA II.

    Studiul n dinamic a evideniat o reducere mai semnificativ a hormonilor steroizi

    placentari (sexuali), LP i -FP la gravidele cu VMR i insuficien cardiac NYHA II. Aceste

    dereglri sunt corelate, probabil, cu modificrile n complexul feto-placentar, care demonstreaz

    c sistemul feto-placentar la gravidele cu VMR i insuficien cardiac NYHA II funcioneaz

    mai intensiv, dar cu o productivitate mai mic. Concentraia -FP este un marcher precoce de

    formare a insuficienei feto-placentare.

    Aadar, la 37-38 sptmni de gestaie, nivelele serice materne de -fetoprotein i

    1-glicoproteid trofoblastic sunt semnificativ mai mici la pacientele cu VMR i insuficien

    cardiac NYHA II, comparativ cu lotul martor i cu lotul de baz 1. Rata de cretere a acestor

    parametri n funcie de termenul de gestaie este mai mare n lotul martor i se reduce continuu la

    pacientele cu VMR i insuficien cardiac NYHA I i pacientele cu VMR i insuficien

    cardiac NYHA II.

    n scopul determinrii insuficienei feto-placentare i RDIU al ftului, la pacientele cu

    VMR, grup de paciente cu risc major, se indic aprecierea concomitent, n al doilea trimestru de

    sarcin, a hormonilor (progesteron, lactogen placentar, estriol, cortizol i -fetoprotein) [5].

    5.3. Particularitile morfologice ale placentei la parturientele cu valvulopatii mitrale

    reumatismale

    Placenta rmne o surs ignorat de informare, dei n 30-64% din cazuri examinarea

    acesteia poate avea relevan clinic i poate determina cauzele unei sarcini nefavorabile.

    Cercetarea morfopatologic a placentei furnizeaz informaii privind cauzele prenatale de

    hipoxie fetal, dereglrile neurologice, naterea prematur, retardul de dezvoltare intrauterin,

    decesul a nou-nscutului etc.

    Macroscopic, placentele din loturile pacientelor cu insuficien cardiac NYHA I-II

    prezentau modificri ale formei (placent rotund, oval, triunghiular), placent circumvallate,

    chisturi ale membranei coriale la nivelul inseriei cordonului ombilical, cotiledoane accesorii,

    infarcte n focar, calcifieri.

    Greutatea placentelor din lotul martor este statistic semnificativ mai mare

    (488,823,5 g), comparativ cu lotul de baz 1 (431,938,0 g; p

  • 21

    vilare i 7) modificri vasculare - angiopatie hipertrofico-stenozant idiopatic (figura 5). n

    29% din cazuri au fost constatate procese inflamatorii, n 51% - tulburri circulatorii, n 40% -

    discronism de maturizare a corionului vilar i n 77% - modificri compensator-adaptive.

    A B C

    A B C

    D E F

    D E F

    G H I

    Figura 5. Modificri histopatologice n dereglrile circulatorii acute i cronice n placent:

    tromboza spaiului intervilar (A), infarct ischemic cu zona de proliferare compensatorie a

    sinciiului (B), dilatare varicoas a vaselor spiralate (C), microhematom epidecidual cu

    comprimare moderat i disjuncie uoar a membranei bazale (D), zon afuncional -

    conglomerate de viloziti cu o reea anemizat, circumscrise i nglobate n fibrinoid (E),

    scleroza stromei vilare cu migrarea periferic a capilarelor i proliferare n muguri a sinciiului

    (F), vilozitate intermediar cu semne de angiopatie hipertrofico-stenozant idiopatic (G),

    angiectazia reelei venoase i dezvoltarea capilarelor colaterale (H), viloziti intermediare cu

    angiomatoz compensatorie cu fenomen de migrare a vaselor sangvine. Coloraie HE, X10-40;

    Van Gieson, X20.

    Aadar, cercetrile morfopatologice au artat c tulburrile cardiovasculare la gravide

    induc diverse modificri lezionale n elementele structurale ale placentei. Cele mai importante

    modificri sunt tulburrile circulatorii i discronismul de maturizare a corionului vilar de divers

    grad, care se intensific statistic semnificativ concomitent cu creterea gradului de insuficien

    cardiac.

  • 22

    5.4. Prognosticul insuficienei reaciilor compensator-adaptive la gravidele cu valvulopatii

    mitrale reumatismale

    Prognosticul, diagnosticul precoce i tratamentul, inclusiv la gravidele cu VMR, este o

    problem important a obstetricii, neonatologiei i perinatologiei moderne. Structura i funcia

    placentei determin direcia de cretere a ftului. Mai multe studii arat c creterea placentar

    anormal este asociat cu sarcini adverse. Soluionarea insuficienei placentare ar permite

    reducerea morbiditii i mortalitii perinatale i a pierderilor feto-infantile.

    Conform rezultatelor analizei statistice corelaionale i regresionale, cu ct tulburrile

    circulatorii sunt mai pronunate, cu att este mai pronunat discronismul de maturizare a

    corionului vilar (r=0,55), de care depind grosimea placentei (r=0,54) i greutatea nou-nscutului

    (r=0,75). Concomitent cu progresarea insuficienei cardiace materne scade greutatea nou-

    nscutului (r=-0,52). Cu ct grosimea placentei este mai mare, cu att suferina ftului este mai

    mare, iar greutatea ftului mai mic (r=-0,47). Aceste rezultate sunt explicate prin faptul c

    insuficiena cardiac de grad avansat determin evoluia tulburrilor circulatorii n placent,

    soldate cu staz sangvin i impact negativ asupra dezvoltrii intrauterine a ftului.

    Estimarea riscului cardiac matern conform scalei CARPREG a evideniat un risc al

    evenimentelor adverse materne sub 5% statistic semnificativ mai mic la pacientele din lotul de

    baz 1, comparativ cu lotul martor (72,9% i 100,0%, respectiv; p0,05). Rata riscului fetal sau neonatal de 4% era similar n toate grupurile studiate

    (16,9% n lotul de baz 1, 28,4% n lotul de baz 2 i 11,1% n lotul martor (p>0,05).

    Estimarea minuioas la pacientele cu VMR a factorilor de risc, a modificrilor

    hormonilor placentari steroizi, peptidici i a proteinelor specifice zonei de gestaie (disfuncia

    placentar) pot servi drept marcheri sensibili precoce n prognosticul dezvoltrii insuficienei

    placentare la pacientele cu VMR. Acest fapt a fost confirmat post-partum prin studiul morfo-

    patologic - tulburrile cardiovasculare la gravidele cu VMR induc diverse modificri lezionale n

    elementele structurale ale placentei. Cele mai marcante modificri sunt tulburrile circulatorii i

    discronismul de maturizare a corionului vilar de divers grad, care sunt n corelaie cu gradul de

    insuficien cardiac.

    Prognosticul evoluiei sarcinii i dezvoltrii intrauterine a ftului din sarcini evoluate pe

    fundal de insuficien cardiac, cauzat de VMR, se poate stabili prin monitorizarea tulburrilor

    circulatorii i a discronismului de maturizare a corionului vilar - marcheri ai dezvoltrii

    insuficienei feto-placentare. Greutatea redus a nou-nscutului la aceste paciente este indus de

    staza sangvin, ca rezultat al tulburrilor circulatorii, soldat cu creterea grosimii placentare

    depistat ultrasonografic concomitent cu sporirea gradului de insuficien cardiac, care poate

    servi drept indiciu al suferinei intrauterine a ftului.

  • 23

    Aadar, importana prognosticului evoluiei sarcinii i dezvoltrii intrauterine a ftului

    prin estimarea factorilor de risc, nivelului NT-proBNP, concentraiei hormonilor steroizi

    placentari i proteinelor specifice zonei de gestaie, particularitilor morfologice ale placentei

    la gravidele cu VMR este primordial pentru exodul sarcinii, n special la femeile gestante cu

    insuficien circulatorie de divers grad.

    Conform algoritmului de estimare a factorilor de risc n dezvoltarea complicaiilor

    materne la gravidele cu VMR, elaborat de noi (figura 6), iniial se determin clasa funcional

    NYHA a insuficienei circulatorii i se efectueaz ecocardiografia. n cazul prezenei

    obstacolului mecanic la nivelul inimii stngi (aria VM

  • 24

    CONCLUZII GENERALE I RECOMANDRI

    CONCLUZII GENERALE

    1. n cadrul cercetrii s-a stabilit c conceperea sarcinii actuale pe fundalul unui statut somatic i ginecologic agravat contribuie la o evoluie patologic a sarcinii la 47,1% gravide, a naterii

    la 50,8% parturiente, a perioadei de luzie la 42,7% luze, care depinde de severitatea

    insuficienei cardiace (clasa funcional NYHA). La nou-nscuii din mame cu VMR, RDIU

    al ftului se depisteaz n 18,95% cazuri i este mai avansat la mamele cu clasa funcional

    NYHA II, perioada neonatal precoce evolueaz patologic la 43,5% nou-nscui.

    2. Rezultatele cercetrii au relevat c dezvoltarea i manifestarea VMR la gravide este determinat de factori de risc socio-medicali. Dintre factorii de risc sociali fac parte fumatul,

    consumul de alcool i vrsta femeilor gravide mai mare de 35 de ani care prezint un risc

    foarte mare (RR 2,52-2,58). Dintre factorii de risc medicali s-au evideniat: prezena n

    anamnez a tonzilitei cronice, dereglrilor ciclului menstrual, maladiilor pediatrice ce duc la

    dezvoltarea patologiei cardiace de 6,0, 2,5 i 1,4 ori mai frecvent, comparativ cu lotul martor.

    Riscul relativ al patologiei somatice de a influena patologia cardiac crete de la 1,57 n

    sublotul de baz 1 n anemia feripriv pn la 7,27 n sublotul de baz 2 n adaosul ponderal

    patologic n sarcin.

    3. S-a stabilit c, la gravidele cu VMR, riscul relativ de complicare a sarcinii cu disgravidii este de 4,5 ori, cu iminen de avort de 3,2 ori, cu preeclampsie de 4 ori i cu oligoamnios de 4,3

    ori mai mare; al naterii cu anomalii ale forelor de contracie este de 3,5 ori, de natere

    prematur de 3,1 ori i de rupere prematur a membranelor amniotice de 1,7 ori mai mare; de

    aplicare a metodelor chirurgicale de terminare a sarcinii (aplicarea vacuum-extractorului de

    4,1 ori i al operaiei cezariene de 2,6 ori (factori de risc major); mresc riscul de natere a

    unui copil hipotrof de 3,9 ori, n asfixie de 3 ori (factori de risc major), comparativ cu lotul

    martor, fapt care impune clasarea gravidelor cu patologie cardiovascular n grupul de risc

    nalt al patologiei perinatale pentru ft i nou-nscut.

    4. La gravidele cu VMR, frecvena dereglrilor hemodinamicii centrale materne n dinamica gestaiei depinde de severitatea afeciunii i insuficienei cardiace materne. Valorile

    indicatorilor ecocardiografici n dinamic sunt la limitele superioare ale normei i depind de

    severitatea insuficienei cardiace. Nivelul NT-proBNP la femeile gravide cu patologie

    cardiac este un predictor al insuficienei cardiace; creterea lui permite prognozarea

    dezvoltrii insuficienei placentare, dereglrilor de dezvoltare intrauterin a ftului i

    determinarea tacticii de management a gravidei cu VMR.

    5. Circulaia utero-placentar, feto-placentar i cerebral medie la gravidele cu valvulopatii mitrale reumatismale depind de severitatea afeciunii i insuficienei cardiace. Indicatorii

    velocimetrici la acest grup de gravide sunt la limitele superioare ale normei, ceea ce ne

    vorbete despre o solicitare maxim a mecanismelor de adaptare-compensare. Totodat, la

    gravidele cu valvulopatii mitrale reumatismale i clasa funcional NYHA II se observ nivele

    serice reduse i o rat mai mic de majorare a hormonilor steroizi, lactogenului placentar i

    -fetoproteinei, modificri ce condiioneaz dereglri de maturizare a placentei i insuficiena

    placentar. Deci, aceti indicatori pot fi utilizai n prognozarea i diagnosticul precoce al

    insuficienei placentare la gravidele cu valvulopatii mitrale.

    6. Modificrile biometrice i morfometrice ale placentei depind n mod direct de severitatea valvulopatiei mitrale reumatismale i de clasa funcional NYHA a insuficienei cardiace

    materne. Rezultatele examinrii microscopice a placentei la gravidele cu valvulopatii mitrale

    reumatismale au demonstrat un grad sporit al dereglrilor circulatorii i al discronismului de

    maturizare al corionului vilar,dar i creterea nivelului reaciilor compensator-adaptive (77%).

    7. Estimarea riscului cardiac matern conform scalei CAPREG a indicat o rat a riscului evenimentelor adverse materne sub 5% statistic semnificativ mai mic i de 27% statistic

  • 25

    semnificativ mai mare la pacientele din lotul de baz, comparativ cu lotul martor. Frecvena

    riscului neonatal de 2% era statistic semnificativ mai mic la pacientele din lotul de baz,

    comparativ cu lotul martor.

    8. Prognosticul evoluiei sarcinii i dezvoltrii intrauterine a ftului la gravidele cu valvulopatii mitrale reumatismale poate fi stabilit prin monitorizarea tulburrilor circulatorii i a

    discronismului de maturizare al corionului vilar - marcheri ai dezvoltrii insuficienei feto-

    placentare. Riscul evenimentelor adverse materne, fetale sau neonatale crete concomitent cu

    agravarea insuficienei cardiace.

    9. Problema tiinific soluionat a constatat n elaborarea algoritmului de diagnostic n baza studiului hemodinamicii centrale, scorului CARPREG i a nivelului proteinei natriurice, care

    permite determinarea nivelului de risc n dezvoltarea complicaiilor materne la gravidele cu

    VMR, selectarea corect a conduitei n sarcin i travaliu i contribuie la diminuarea

    morbiditii i mortalitii materne i perinatale.

    RECOMANDRI PRACTICE

    Pentru soluionarea problemelor evideniate la femeile gravide cu VMR propunem

    urmtoarele recomandri pentru diferite nivele.

    La nivelului Ministerului Sntii

    1. Sarcina complicat cu VMR influeneaz negativ evoluia sarcinii i naterii, dezvoltarea intrauterin a ftului i a nou-nscutului. Aceste gravide trebuie s fie luate n eviden de ctre Seciile Consultative ale Centrelor perinatologice de nivelul II. n cazul unor complicaii gravidele cu VMR trebuie s fie direcionate pentru consultaie spre Policlinica Consultativ

    de femei i tratament, natere n Centrul perinatologic de nivelul III al IMSP IMC.

    La nivelul medicilor de familie

    1. Evidenierea precoce a factorilor de risc ce influeneaz patologia cardiac la gravidele cu valvulopatii mitrale reumatismale.

    2. Aplicarea scorului CARPREG pentru evaluarea riscului cardiac matern n sarcin i a complicaiilor neonatale la gravidele cu valvulopatii mitrale reumatismale.

    3. Prognozarea i diagnosticul precoce al insuficienei cardiace la gravidele cu valvulopatii mitrale reumatismale n baza determinrii nivelului seric de NT-proBNP.

    La nivelul medicilor specialiti

    1. Prognozarea i diagnosticul precoce al insuficienei placentare n baza velocimetriei Doppler i a nivelului de hormoni i proteine specifice zonei de gestaie.

    2. n baza examenului morfofuncional al placentei, se va elabora paaportul placentei pentru gravidele cu valvulopatii mitrale reumatismale, ceea ce va permite prognozarea strii de

    sntate a nou-nscutului i a copiilor de vrst fraged; luarea n evidena de dispensar de

    medicii neonatologi.

    BIBLIOGRAFIE

    1.Babe E., Babe V., Lazr A. .a. Utilitatea NT-proBNP n asistena medical primar. n:

    Practica Medical, 2009, vol. 4, no. 3, p. 143-148.

    2.Etco L. Aprecierea variabilitii ritmului cardiac la gravidele cu iminen de ntrerupere a

    sarcinii. n: Buletinul Academiei de tiine a Moldovei. tiine Medicale. 2014, no. 1,

    p. 63-67.

    3.Gladun E., temberg M., Stratulat P. .a. Complexul fetoplacentar (aspecte perinatale).

    Chiinu: tipografia Reclama, 2000, 188 p.

  • 26

    4.Paladi G., Cernechi O. Bazele obstetricii fiziologice. Manual. Vol. I. Chiinu: Centrul

    Editorial-Poligrafic Medicin, 2006. 560 p.

    5.Paladi G., Cernechi O., Iliadi-Tulbure C. Retardul de dezvoltare intrauterin al ftului:

    Aspecte de diagnostic i conduit. Chiinu: Tipografia Sirius, 2012. 160 p.

    6.Serbenco A., Babencu-Stepan Ecaterina, Grosu A. Influena insuficienei cardiace asupra

    nivelului sanguin al NT-proBNP (poriune N-terminal a lanurilor proBNP) ntr-un eantion

    de gravide. Buletinul Academiei de tiine a Moldovei. tiine Medicale. 2012, nr. 4.

    p. 189-192.

    7.Serbenco A., Gacan t., Stepan E. Morbiditatea neonatal la nou-nscuii din mame cu

    valvulopatii mitrale reumatismale. n: Buletin de perinatologie, 2014, nr. 2, p. 13-18.

    8.Stepan Ecaterina. Rolul factorilor de risc socio-medicali i extragenitali n patologia cardiac

    dobndit la gravidele cu valvulopatie mitral reumatismal. n:Info-Med, 2014, nr. l, p. 74-79.

    9.Stepan Ecaterina, Serbenco A., Petrov V. Influena valvulopatiilor mitrale reumatismale asupra

    evoluiei sarcinii, naterii i a strii ftului. n: Buletin de perinatologie, 2014, nr. 2, p. 30-35.

    10. M.., .., ..

    . . , 2007. 61 c.

    11. .., .., ..

    . : .

    . 2010, 18, no. 4, c. 157-161.

    12. .., .., .. . -

    . : XIV . V

    - . . , 2013, . 191-192.

    13.Gennari-Moser C., Khankin E., Schuller S. et al. Regulation of placental growth by

    aldosterone and cortisol. In: Endocrinology, 2011, vol. 152, no. 1, p. 263-271.

    14.Martinez-Diaz J.L. Valvular heart disease in pregnancy: a review of the literature. In: Bol.

    Asoc. Med. P. R., 2008, vol. 100, no. 4, p. 55-59.

    15.Pieper P., Balci A., Aarnoudse J. et al. Uteroplacental Blood Flow, Cardiac Function

    and Pregnancy Outcome in Women with Congenital Heart Disease. In: Circulation, 2013, vol.

    128, no. 23, p. 2478-2487.

    16.Roeder H.A., Kuller J.A., Barker P.C. et al. Maternal valvular heart disease in pregnancy. In:

    Obstet. Gynecol. Surv., 2011, vol. 66, no. 9, p. 561-571.

    17.Siu S., Sermer M., Harrison D. et al. Risk and predictors for pregnancy-related complications

    in women with heart disease. In: Circulation, 1997, vol. 96, no. 9, p. 2789-2794.

    LISTA LUCRRILOR PUBLICATE LA TEMA TEZEI

    Articole n reviste de circulaie naional:

    1. Babencu Ecaterina, Serbenco A., Grosu A. Sistemul mam-placent-ft la gravidele cu valvulopatii cardiace mitrale. n: Curierul medical, 2008, nr. 1, p. 42-45. Categoria B.

    2. Babencu Catherine. Significance of Brain Natriuretic Peptide among Pacientes with Cardiac Disfunction and in Pregnancy. n: Curierul medical, 2011, nr. 4, p. 52-56. Categoria B.

    3. Babencu Ecaterina, Serbenco A., Sinina Lilia, Vataman V. Particularitile morfologice ale placentei la pacientele cu valvulopatii mitrale dobndite. n: Buletin de Perinatologie, 2012,

    nr. 3, p. 54-59. Categoria C.

    4. Serbenco A., Babencu-Stepan Ecaterina. Operaia cezarian la pacientele cu valvulopatii mitrale dobndite. n: Anale tiinifice a USMF N. Testemitanu. Ediia XIII. Vol. 5.

    Probleme actuale ale sntii mamei i copilului. Chiinu, 2012, p. 113-119. Categoria C.

    5. Babencu-Stepan Ecaterina, Sinina Lilia, Serbenco A. Prognosticul i diagnosticul precoce al insuficienei placentare la gravide cu valvulopatie mitral reumatismal. n: Anale

    tiinifice a USMF N. Testemitanu. Ediia XIII. Vol. 5. Probleme actuale ale sntii

    mamei i copilului. Chiinu, 2012, p. 119-125. Categoria C.

    http://www.rmj.ru/articles_6988.htmhttp://www.rmj.ru/articles_6988.htmhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=(Endocrinology%20152%3A%20263%E2%80%93271%2C%202011http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Martinez-Diaz%20JL%22%5BAuthor%5Djavascript:AL_get(this,%20'jour',%20'Bol%20Asoc%20Med%20P%20R.');javascript:AL_get(this,%20'jour',%20'Bol%20Asoc%20Med%20P%20R.');http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Aarnoudse%20JG%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24192800http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24192800http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22088233http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Harrison%20DA%22%5BAuthor%5Djavascript:AL_get(this,%20'jour',%20'Circulation.');
  • 27

    6. Serbenco A., Babencu-Stepan Ecaterina, Grosu A. Influena insuficienei cardiace asupra nivelului sanguin al NT-proBNP (poriune N-terminal a lanurilor proBNP) ntr-un eantion

    de gravide. n: Buletinul Academiei de tiine a Moldovei. tiine Medicale, 2012, nr. 4.

    p. 189-192. Categoria B.

    7. Stepan Ecaterina. Rolul factorilor de risc socio-medicali i extragenitali n patologia cardiac dobndit la gravidele cu valvulopatie mitral reumatismal. n: Info-Med, 2014,

    nr.1 (23), p. 74-79. Categoria C.

    8. Serbenco A., Gacan t., Stepan Ecaterina. Morbiditatea neonatal la nou-nscuii din mame cu valvulopatii mitrale reumatismale. n: Buletin de Perinatologie, 2014, nr. 2 (62),

    p. 13-18. Categoria B.

    9. Stepan Ecaterina, Serbenco A., Petrov V. Influena valvulopatiilor mitrale reumatismale asupra evoluiei sarcinii, naterii i strii ftului. n: Buletin de Perinatologie, 2014,

    nr. 2 (62), p. 30-33. Categoria B.

    Articole n culegeri internaionale:

    10. - , . .

    . .: , 2012,

    c. 11-13. ISBN 978-5-906484-01-7.

    11. - . . A

    . -

    (04 2012). :

    , 2012, c. 7-15. ISBN 978-5-4379-0101-4.

    Teze ale comunicrilor tiinifice internaionale:

    12. Serbenco A., Babencu Ecaterina. Statutul ginecologic i somatic la gravidele cu valvulopatii mitrale dobndite. n: Revista medico-chirurgical a Societii de Medici i Naturaliti din

    Iai. Supliment dedicat Conferinei naionale Zilele Medicale Vasile Dobrovici, Ediia a

    XI-a, Iai, 24-26 mai 2012, Vol. 116, nr. 1, supl. 1, p. 12. ISSN: 0048-7848

    13. Babencu Ecaterina, Serbenco A. Evoluia maturitii fetale la gravidele cu valvulopatii mitrale dobndite. n: Revista medico-chirurgical a Societii de Medici i Naturaliti din

    Iai. Supliment dedicat Conferinei naionale Zilele Medicale Vasile Dobrovici, Ediia a

    XI-a, Iai, 24-26 mai 2012, Vol. 116, nr. 1, supl. 1, p. 40. ISSN: 0048-7848. 14. Gacan t., Serbenco A, Babencu-Stepan Ecaterina. Modificrile hormonale n sistemul

    materno-fetal la gravidele cu valvulopatii mitrale reumatismale. n: Revista medico-

    chirurgical a Societii de Medici i Naturaliti din Iai. Al 9-lea Congres al Societii

    Romne de Chirurgie Cardiovascular. Simpozion Omagial 180 de ani ai Societii de

    Medici i Naturaliti din Iai. Iai, 26-29 septembrie, 2013, vol. 117, nr. 3, supl. 1,

    p. 122-123. ISSN: 0048-7848.

    15. Serbenco A., Babencu-Stepan Ecaterina, Belaia O., Atamanciuc I. Echocardiaography in estimation of central hemodynamics in pregnant women with rheumatic mitral valvulopathy.

    Developmental origins adult disease. 11th

    World Congress of Perinatal Medicine. Moscow,

    June 19-23, 2013, No 1248. J. Perinat. Med. 41 (2013). Copyright by Walter de Cruyter.

    Berlin. Boston. Doi 10.15.15/jpm-2013-2003. ISSN: 0300-5577. e-ISSN 1619-3997.

    16. Serbenco A., Sinitsina L., Babencu-Stepan Catherine. Particularities of pathological changes in placenta in patients with rheumatic mitral valvulopathy. Developmental origins

    adult disease. 11th

    World Congress of Perinatal Medicine. Moscow, June 19-23, 2013,

    No 1249. J. Perinat. Med. 41 (2013). Copyright by Walter de Cruyter. Berlin. Boston. Doi

    10.15.15/jpm-2013-2003. ISSN: 0300-5577. e-ISSN 1619-3997.

  • 28

    ADNOTARE Stepan Ecaterina

    Estimarea factorilor de risc n evoluia sarcinii i naterii la gravidele cu valvulopatii mitrale reumatismale

    Tez de doctor n tiine medicale, Chiinu, 2014

    Structura tezei: lucrarea este expus pe 128 de pagini de text imprimat, const din introducere, 5 capitole, concluzii generale, recomandri practice, rezumat n limbile romn, rus, englez i indice bibliografic cu 171 de referine; include 14 figuri, 18 tabele i 2 anexe. Rezultatele obinute au fost publicate n 16 lucrri tiinifice, inclusiv 3 fr coautori, 9 articole n reviste naionale i 2 articole n culegeri internaionale.

    Cuvinte-cheie: gravide, valvulopatie mitral reumatismal, factori de risc, complicaii materne i fetale n sarcin i natere, hemodinamic central, peptid natriuretic.

    Domeniul de studiu: medicina.

    Scopul lucrrii const n estimarea factorilor de risc n dezvoltarea complicaiilor

    materne i fetale n sarcin i natere la gravidele cu valvulopatii mitrale reumatismale, n baza

    studiului strii funcionale a hemodinamicii centrale i a peptidei natriuretice, n elaborarea unui

    algoritm de conduit direcionat spre diminuarea morbiditii i mortalitii materne i perinatale. Obiectivele lucrrii au fost: studiul particularitilor evoluiei clinice a sarcinii,

    travaliului, perioadelor post-partum i neonatal precoce; estimarea factorilor de risc i determinarea criteriilor de prognostic n dezvoltarea complicaiilor materne i fetale n sarcin i natere; constatarea rezervelor rezervelor funcionale ale sistemelor cardiovascular, utero-placentar i feto-placentar; studierea valorilor peptidei natriuretice cerebrale i a particularitilor profilului hormonal placentar, proteinei specifice zonei de gestaie; studiul modificrilor patomorfologice n placent i estimare prognosticul insuficienei placentare; elaborarea algoritmului privind riscul dezvoltrii complicaiilor cardiace materne n sarcin.

    Noutatea i originalitatea tiinific: Au fost clinic determinai factorii de risc privind dezvoltarea complicaiilor n sarcin i natere la gravidele cu VMR n raport de clasa funcional NYHA. n practica clinic a fost introdus metoda determinrii precursorului peptidei natriuretice NT-proBNP, un instrument excelent pentru screeningul disfunciilor ventriculului stng, pentru diagnosticul i stratificarea riscului n BCV, inclusiv la gravide. Conform formulei electronice (Gardosi J., Francis A., 2009), au fost implementate criteriile de maturizare fetal. Au fost evaluate modificrile fluxului sangvin central i regional (utero-placentar, feto-placentar i cerebral) n complexul mam-placent-ft la pacientele cu VMR n repaus, la efort fizic i n raport cu starea intrauterin a ftului. A fost estimat corelaia dintre modificrile hemodinamicii centrale i regionale i coninutul de hormoni peptidici i steroizi n sistemul mam-placent-ft, precum i modificrile morfologice ale placentei.

    Problema tiinific important soluionat: Elaborarea, n baza studiului hemodinamicii centrale, a scorului Cardiac Disease in Pregnancy (CARPREG), a profilului proteinei natriuretice i a datelor insuficienei cardiace, a unui algoritm de diagnostic i conduit n sarcin i travaliu la pacientele cu VMR, care ar permite diminuarea morbiditii i mortalitii materne i perinatale.

    Semnificaia teoretic: A fost elaborat i tiinific argumentat un algoritm de diagnostic i conduit a insuficienei cardiace i a complicaiilor materne i fetale la gravidele cu VMR.

    Valoarea aplicativ a lucrrii: Este semnificativ prin faptul c implementarea acestui algoritm n practica medical va permite reducerea complicaiilor materne n sarcin i natere, a complicaiilor dezvoltrii ftului i nou-nscutului, diminuarea morbiditii i mortalitii materne i perinatale.

    Implementarea rezultatelor tiinifice: Principalele rezultate ale studiului sunt aplicate n procesul didactic al Catedrei Obstetric i Ginecologie a USMF Nicolae Testemianu, n lucrul curativ al Centrului perinatologic de nivelul II (Orhei), Centrului perinatologic de nivelul III (IMSP Institutul Mamei i Copilului, Chiinu).

  • 29

    " "

    , , 2014

    : 128 , , 5 , , , , 171 , 14 , 18 2 . 16 , 3 , 9 2 c .

    : , (), , , , .

    : . :

    , .

    : , , ; ; , - - ; - , , " "; ; .

    : NYHA. NT-proBNP. Gardosi J., Francis A. (2009) . -- . -- , " " NYHA.

    : , Cardiac Disease in Pregnancy (CARPREG), , .

    : .

    : , , .

    : . , II (. ) III ( , . ).

  • 30

    SUMMARY

    Stepan Ecaterina

    Estimating of risk factors in the evolution of pregnancy and birth in pregnant women

    with rheumatic mitral valvulopathies

    Thesis for the doctor of medicine, Chishinev, 2014

    Thesis structure: the work is done in 128 pages of printed text, consists of Introduction,

    5 chapters, conclusions, practical recommendations, summary in Romanian, Russian, English and bibliographic index with 171 references, including 14 figures, 18 tables and 2 annexes. The results obtained were published in 16 scientific papers, including in 3 without co-authors, 9 articles in naional jurnals and 2 articles n international proceedings.

    Key words: pregnant women, rheumatic mitral valvulopathy, risc factors, maternal and fetal complications in pregnancy and childbirth, central hemodynamics, plant natriuretic peptide.

    Area of the study: medicine. The aim of the thesis: consists in assessing of risc factors in the development of

    maternal and fetal complications in pregnancy and delivery in gravidas with rheumatismal mitral valvulopathies, based on a study of functional state of central haemodynamics and natriuretic peptide, in working out of an algorythm of behaviour directed to diminish the morbidity and maternal perinatal mortality.

    Objectives of the thesis were: the study of clinical features evolutions of pregnancy, labour, post-partum periods and precocious neonatal; assessment of risk factors and determination of prognosis criteria in the development of maternal and fetal complications in pregnancy and delivery; in establishing of functional reserves of cardiovascular, utero-placental and feto-placental systems, of specific gestation area of protein; the study of pathomorphological changes of placenta and the assessment of placental insufficiency prognosis; working out of the algorithm concerting the risk of cardiac, maternal complications development in pregnancy.

    Scientific innovation and originality: There were determined risk factors oncerning the development of complications in pregnancy and childbirth in women with rheumatic mitral valvulopathy depending on NYHA functional class. It was introduced the determination of natriuretic peptide precursor NT-proBNP an excellent tool for the screening of the left ventricle disfuncions to diagnose and stratify the risk in DCV including the pregnant women. According to electronic formula (Gardosi J., Frencis A., 2009), there were implemented the criteria of maturation of the foetus. There were evaluated the changes of the central and regional blood flux in mother-placenta-fetus complex in patients with VMR at rest physical effort and in relation with intrauterine condition of the fetus. There was estimated the relation between central and regional hemodynamic changes and the content of peptide hormones and the steroids within mother-placenta-fetus system and placental morphological changes.

    The scientific important problem solved: Consists in working out of a Cardiac Disease in Pregnancy (CARPREG) score based on the central hemodynamic study and of a natriuric protein profile, of an algorithm to diagnose and conduct in pregnancy and labor of cardiac insufficiency in patients with VMR, which would allow to reduce maternal and perinatal morbidity and mortality.

    Theoretical significance: There was elaborated and reasoned scientifically the diagnosing algorythm and conduct of cardiac insufficiency and of maternal and foetal complications in pregnant women with VMR.

    The applied value of the work: It is significant by the fact that the implimentation of this algorythm in medical practice will allow to reduce maternal complications in pregnancy and childbirth of the fetus and of the new-borns complications, the diminution of maternal and perinatal morbidity and mortality.

    The iplementation of scientific results: The main reultats of the study are applied in the teaching process of the Departament of Obstetrics and Gynecology of the SMPhU N. Testemitanu in curative work of the perinatal Center of the II level (Orhei), and perinatal Center of the III level (the MSPI Mother and Child Health Institute).

  • 31

    STEPAN Ecaterina

    ESTIMAREA FACTORILOR DE RISC N EVOLUIA

    SARCINII I NATERII LA GRAVIDELE CU

    VALVULOPATII MITRALE REUMATISMALE

    321.15 Obstetric i ginecologie

    Autoreferatul tezei de doctor n tiine medicale

    _____________________________________________________________________

    Aprobat spre tipar: 2014 Formatul hrtiei 60x84 1/16

    Hrtie ofset. Tipar ofset. Tirajul 50 ex.

    Coli de tipar: 2,0 Comanda Nr. 406

    _____________________________________________________________________

    Tipografia Logosprint, str. tefan cel Mare, 180