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Décima Edición. Año 2018 Autoridades Gobernador de la Provincia de San Luis Dr. Alberto RODRIGUEZ SAÁ Ministro de Salud Lic. Graciela CORVALÁN Jefe de Programa Epidemiologia Bioqco. Rodrigo Alejandro VERDUGO CALDERÓN Servicio Vigilancia Epidemiológica Mic. Claudia Lorena OLARTE CÁCERES
Editorial Servicio Vigilancia Epidemiológica
Décima Edición, Año 2018 Programa Epidemiologia y Bioestadística – Ministerio de Salud de la Provincia de San Luis Terrazas del Portezuelo – Edificio Proyección al Futuro Ala B Piso 2 – Ciudad de San Luis Teléfono 4452000/2010 Int 3090 / 3123 / 3531 Email: [email protected] Web: www.salud.sanluis.gov.ar
Impresión: Mayo/2018 Suscripción gratuita
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ÍNDICE
Introducción _________________________________________________ 4
Objetivos__________________________________________________ 5
Situación Epidemiológica ___________________________________ 6
Vigilancia Epidemiológica ___________________________________ 11 Vigilancia de Laboratorio ____________________________________ 16
Inmunizaciones ____________________________________________ 21
Planificación de los Servicios de Salud ________________________ 28
Criterios para la Administración de Antivirales __________________ 31 Tratamiento de las Neumonías de la comunidad ________________ 33
Bioseguridad ______________________________________________ 39
Anexo: Ficha Clínico-Epidemiológica IRAG_____________________ 44
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INTRODUCCIÓN
Las enfermedades respiratorias representan un desafío para los sistemas sanitarios, ya
que representan una carga importante en cuanto a morbi-mortalidad, sobre todo en la
población pediátrica y en los mayores de 65 años. En Argentina constituyen la principal
causa de consulta e internación sobre todo en la época invernal. También generan un
impacto económico negativo no sólo porque elevan los costos en la atención médica,
sino que también generan ausentismo laboral en la población activa.
La vigilancia de las infecciones respiratorias agudas incluye históricamente los
eventos Enfermedad Tipo Influenza (ETI), Bronquiolitis en menores de 2 años,
Neumonías e Infección Respiratorio Aguda Grave (IRAG) y los agentes virales bajo
vigilancia: VSR, Adenovirus, Parainfluenza I, II y III, Influenza A y B (subtipos de A y
linajes de B) y metapneumovirus en los establecimientos que realicen dicha
determinación.
No obstante, la vigilancia de casos graves y fatales requiere de mayor información
que la recolectada hasta el momento, por lo cual se propone incorporar nuevos
eventos que den cuenta de esta información.
Este plan, propone los ejes principales de acción para el enfrentamiento de las
infecciones respiratorias agudas. Es un documento normativo que describe los riesgos,
los actores y sus responsabilidades frente a la ocurrencia de este evento adverso cuya
magnitud, ponga en riesgo la salud de la población y produzca una disrupción en el
sistema asistencial. Asimismo define los lineamientos básicos y el conjunto de acciones
orientadas a planificar, organizar y mejorar la capacidad de respuesta frente a los
probables efectos de una situación de emergencia. Cubre todos los acontecimientos y
actividades de preparación, prevención, respuesta, y recuperación, que requieran una
respuesta sanitaria coordinada. En este sentido, servirá como base para optimizar la
coordinación junto a otros Organismos del Estado, Sociedades Científicas, Empresas
Privadas y con la comunidad en general.
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OBJETIVOS
El Plan se prepara con el fin de contener y mitigar los efectos de las infecciones
respiratorias agudas en la población y en el sistema de salud.
Tiene por objetivos estratégicos fundamentales la detección precoz y el abordaje oportuno
de las IRAs a nivel individual y comunitario, iniciando las intervenciones en salud pública correspondiente según los distintos estratos epidemiológicos en fase pre-brote o brote. Permite el monitoreo continuo y sostenido de estos eventos, proporcionando información oportuna y de calidad para la toma de decisiones. Visualiza los principales ejes estratégicos
en materia de planificación de los servicios de salud ante una crisis y define las acciones en materia de prevención que tienen por objetivo desacelerar la propagación de los virus respiratorios estacionales, reduciendo la morbilidad y mortalidad por infecciones
respiratorias graves.
El Plan para la respuesta integrada se organiza en base a los siguientes ejes estratégicos:
Coordinación General.
Vigilancia Epidemiológica.
Vacunas y Antivirales.
Planificación de los Servicios de Salud.
Comunicación Social
El Sistema de Análisis y Evaluación de la Coyuntura Sanitaria tiene como objetivo
monitorear los cambios rápidos en la situación de salud, siendo útil tanto para la gestión y planificación sanitaria (en especial en la determinación de necesidades y prioridades, y en la
evaluación de resultados), como en la toma de decisiones operativas para resolver problemas concretos, sobre la base del conocimiento del entorno en que se producen. Su
condición de herramienta rápida y flexible, permitirá cubrir espacios no asumidos por los
sistemas existentes de Vigilancia Epidemiológica y Estadística Sanitaria vigentes, con los cuales se pretende articular y complementar.
Modalidad de vigilancia:
Se confeccionará y actualizará, sala de coyuntura, cada 15 días, para la presentación
y discusión del COE- IRAS.
La sala estará disponible en www.salud.sanluis.gov.ar haciendo link en Programa de
Epidemiología.
La sala agrupa información proveniente de los sistemas de vigilancia SNVS, SIVILA y
UC de Hospital San Luis y Policlínico Regional Juan D. Perón.
Presenta un módulo de vigilancia de IRAG en unidades de cuidados intensivos de los
dos hospitales de mayor complejidad de la provincia.
Otros indicadores: Indicadores de Estadísticas hospitalarias, Porcentaje
ocupacional de los hospitales, indicadores de hechos Vitales como mortalidad. Indicadores cualitativos.
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SITUACIÓN EPIDEMIOLOGICA
Situación en Continente Americano: La información presentada en esta actualización se
obtiene a partir de los datos distribuidos por los Ministerios de Salud de los Estados Miembros y
de los Centros Nacionales de Influenza de los Estados Miembros, a la Organización
Panamericana de la Salud (OPS) o de actualizaciones de los Ministerios de Salud de los
Estados Miembros en sus páginas web.
Actualización Regional hasta SE 16 - 2018 América del Norte: En general, la actividad de influenza inició una pendiente decreciente luego de llegar al pico en semanas previas según lo esperado para el período en Canadá, México y los Estados Unidos. Influenza A (H3N2) e influenza B co-circularon en la subregión. En los Estados Unidos y Canadá, la actividad de ETI descendió, en tanto en México se registró un ligero descenso en la actividad de IRAG/ETI dentro de lo esperado. Caribe: La actividad de influenza aumentó y se reportó una actividad disminuida de VSR en la mayoría de la subregión. La actividad de influenza continuó elevada en Territorios Franceses, Jamaica y Puerto Rico en semanas recientes con co-circulación de influenza A (H1N1), A (H3N2) y B. En República Dominicana, la actividad de influenza A (H1N1)pdm09 continuó elevada. América Central: Los indicadores epidemiológicos permanecieron en niveles moderados y se informó que la circulación de influenza y VSR se encuentran en descenso en toda la subregión. En Guatemala y Honduras, la actividad de influenza aumentó con co-circulación de influenza A (H1N1) y A (H3N2) y B. Sub-región Andina: La actividad general de influenza y otros virus respiratorios permaneció estable en la sub-región. La actividad de IRAG asociada a influenza aumentó en Bolivia, con co-circulación de influenza B y A (H1N1)pdm09. En Colombia, se reportó menor circulación de influenza, en tanto en Perú, la circulación de influenza aumentó en semanas recientes, con baja actividad de IRAG y neumonía en general. Brasil y Cono Sur: Los niveles de influenza y VSR continuaron bajo los niveles estacionales en toda la sub-región, con predominancia de influenza B. La actividad de ETI y de IRAG continúan bajas, con predominio de influenza B. En Brasil, co-circularon influenza A (H3N2) e Influenza A (H1N1)pdm09 en semanas recientes. Global: La actividad de influenza retornó a niveles inter-estacionales en la mayoría de los países
de la zona templada del hemisferio norte, con excepción de Europa Oriental. En la zona templada del hemisferio sur, la actividad de influenza permaneció por debajo de los umbrales estacionales. En todo el mundo, influenza A e influenza B representaron una proporción similar de detecciones de influenza.
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Situación en Argentina ETI (Enfermedad Tipo Influenza): Hasta la SE 12 del 2018 se registraron 102.113 casos, con una incidencia acumulada de 229,5 casos cada 100 mil habitantes; un 36% menor a la incidencia acumulada hasta la misma SE de los últimos 6 años y un 32 % menor a la correspondiente al año 2017. De acuerdo a las estimaciones realizadas la curva de casos se encuentran entre las zona de éxito. En cuanto al análisis por grupos de edad el grupo con mayor notificación fue el de los menores de 5 años y las tasas disminuyeron a medida que aumentó el grupo de edad. Neumonía: Hasta la SE 12 del 2018, se registraron 17.533 casos con una tasa de 39,4 casos por 100 mil habitantes, un 38% menor a la incidencia acumulada hasta la misma SE de los últimos 6 años, y un 20% menor a la registrada en el mismo período del año 2017. Según las estimaciones realizadas la curva de casos estaría entre las zonas de seguridad y éxito. Las tasas más elevadas de notificación de neumonía se registran en los menores de 5 años seguidos por el grupo de 65 y más años. Bronquiolitis en menores de 2 años: Hasta la SE 12 del 2018, se registraron 18.881 casos, con una tasa de 1267,5 casos por 100.000 habitantes un 40% menor a la incidencia acumulada hasta la misma SE de los últimos 6 años y un 24% menor a la correspondiente al período 2017. La curva de casos transitó entre las zonas de éxito y seguridad. La curva de notificaciones de Bronquiolitis en niños menores de 2 años transitó en la zona de éxito durante las primeras 13 SE del año. Infección Respiratoria Aguda Grave (IRAG): Hasta la SE 12, se registraron 4.863 casos con una tasa acumulada de 5,4 casos por 100 mil habitantes, lo que representa una tasa un 45 % menor a la correspondiente a la misma SE de los últimos 5 años. Según las estimaciones la curva estaría actualmente entre las zonas de seguridad y éxito.
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En cuanto a la vigilancia de virus respiratorios, hasta la SE 14 de 2018 fueron notificados y estudiados para virus respiratorios, 6.373 muestras con 686 casos positivos (porcentaje de positividad de 10,4%). De las muestras positivas, 407 (59,3%) correspondieron a Adenovirus; 147 (21,4%) a Parainfluenza; y 42 (6,1%) al grupo de Virus Influenza. Del total de muestras estudiadas, 6.039 correspondieron a pacientes que requirieron hospitalización, con 663 resultados positivos, con diagnóstico de VSR en el 1,0% de las muestras estudiadas (n=62). En tanto, 337 muestras se analizaron en pacientes ambulatorios con 23 muestras positivas (7 para influenza y 5 para VSR).
Gráfico N°1: Argentina: Corredor endémico semanal de ETI
2018. Curva de casos y estimaciones hasta la SE15. Total
país. Históricos 5 años: 2013 a 2017.
Gráfico N° 2: Argentina: Corredor endémico semanal de
Bronquiolitis 2018. Curva de casos y estimaciones hasta la
SE15. Total país. Históricos 5 años: 2013 a 2017.
Gráfico N° 3: Argentina: Corredor endémico semanal de
IRAG 2018. Curva de casos y estimaciones hasta la SE15.
Total país. Históricos 5 años: 2013 a 2017.
Gráfico N°4: Argentina: Corredor endémico semanal de
Neumonía 2018. Curva de casos y estimaciones hasta la
SE15. Total país. Históricos 5 años: 2013 a 2017.
Fuente: Boletín Integrado de Vigilancia N° 407 SE 17 – 2018 – Ministerio de Salud de la Nación
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Se notificó a la fecha un fallecido por Influenza A H1N1 sin antecedentes de vacunación y con comorbilidad (obesidad). Situación en Provincia de San Luis:
Neumonía: Hasta la SE 15 del año 2018, se evidenció una disminución del 4,56 % respecto a igual período del año anterior; a expensas de cuatro departamentos que redujeron su tasa; con excepción del departamento Pringles que la aumentó en casi un 100% y también a Ayacucho, Pedernera y Chacabuco. El grupo etareo con mayor notificación fue el de 35 a 44 años. Bronquiolitis en menores de 2 años: Hasta la SE 15 del año 2018, los casos disminuyeron un 2,29 % respecto a igual período del año anterior. Esto se debió a la reducción en la casuística en cinco departamentos, con excepción de los departamentos Chacabuco y Pedernera, quienes la elevaron. Infección Respiratoria Aguda Grave (IRAG): Hasta la SE 15 del año 2018, las IRAG disminuyeron un 71,37 % respecto a igual período del año anterior; mostrándose un pico en la SE 3, que involucró el 30% de los 38 casos registrados durante las SE analizadas. Enfermedad Tipo Influenza (ETI): Hasta la SE 15 del año 2018, los casos de ETI aumentaron un 38,8 % respecto a igual período del año anterior. Este hecho ocurrió a expensas de la diferencia de tasa que se registró en los departamentos Pedernera, Chacabuco y Pueyrredón. Siendo los menores de 1 año los más afectados, quienes presentaron la mayor diferencia en la tasa, de más del 170 % en relación al 2017.
Gráfico N°5: Distribución de virus respiratorios identificados por SE y porcentaje de
positividad. Acumulados hasta SE 15 de 2018. Argentina
Fuente: Boletín Integrado de Vigilancia N° 407 SE 17 – 2018 – Ministerio de Salud de la Nación
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En cuanto a la vigilancia de virus respiratorios a nivel Provincial, hasta la SE 19 de 2018 fueron notificados y estudiados para virus respiratorios, 41 muestras con 3 casos positivos (porcentaje de positividad de 7,3%). De las muestras positivas, 2 (dos) correspondieron a adenovirus y 1 (1) a Parainfluenza I.
En la provincia de San Luis, hasta la SE analizada del año en curso, no se han registrado fallecidos por Influenza A.
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Gráfico N°6: Corredor Endémico Semanal de Neumonía hasta SE 15 Año 2018 Histórico de 5 años: 2013-2017– Provincia de San Luis
Gráfico N°7: Corredor Endémico Semanal de Bronquiolitis hasta SE 15 Año 2018 Histórico de 5 años: 2013-2017– Provincia de San Luis
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Gráfico N°9: Corredor Endémico Semanal de ETI hasta SE 15 Año 2018 Histórico de 5 años: 2013-2017 – Provincia de San Luis
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Fuente: Servicio Vigilancia Epidemiológica – Programa Epidemiologia. Ministerio de Salud de San Luis
Gráfico N°8: Corredor Endémico Semanal de IRAG hasta SE 15 Año 2018 Histórico de 5 años: 2013-2017– Provincia de San Luis
Gráfico N°10: Muestras positivas para Virus Respiratorios en UCs de Influenza (HSL y PRJDP) - Provincia de San Luis - Hasta SE 19 - Año 2018
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VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
La vigilancia epidemiológica de las IRAs resulta esencial para detectar precozmente el ascenso
estacional del número de casos en cualquier época del año y lugar del país; la identificación de
los grupos poblacionales afectados; y la frecuencia, distribución y características de los agentes
etiológicos involucrados. Esta información permite direccionar las acciones de promoción, prevención y control,
fortaleciendo la capacidad de respuesta de los servicios de atención en particular y del sector
salud en su conjunto. La modalidad de la Vigilancia se realiza a través de distintos componentes.
Es un proceso que consiste en la recolección, registro y comunicación de toda información relevante para la toma de decisiones sobre un evento de salud pública. Permite monitorear estado y tendencia de una patología y su impacto en la población y en el sistema sanitario.
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Eventos bajo vigilancia, estrategia y modalidad de notificación:
C2 SIVILA UC
Tipo de notificación Agrupada Nominal Agrupada Nominal
ETI (Enfermedad Tipo X
Influenza)
Bronquiolitis en menores X
de 2 años
Neumonía X
X IRAG (Infección
Respiratoria Aguda X
Grave)* IRAGI (Infección X Respiratoria Aguda Grave X X
Inusitada)
X IRA sospecha virus X
X emergente
Influenza FALLECIDO X
Virus respiratorios en X X casos fallecidos
Virus influenza X
Infecciones Respiratorias X
Virales (Internados)
Infecciones Respiratorias X
Virales (Ambulatorios)
X Bronquiolitis FALLECIDO X
X **
Muerte totales por (IRA) ** X X *Sólo establecimientos
con internación.
** Sólo establecimientos
seleccionados.
La vigilancia epidemiológica de las IRAS incluye a las siguientes patologías:
ETI (Enfermedad Tipo Influenza)1:
Definición de caso: aparición súbita de fiebre mayor a 38ºC y tos o dolor de garganta en ausencia de otras causas.
Sinónimos diagnósticos2: SG, Síndrome pseudogripal angina gripal, virosis respiratoria con
fiebre, cuadro gripal, virus Sincicial respiratorio, Adenovirus, Parainfluenza. Modalidad de Notificación: Módulo de vigilancia clínica (C2) ante todo caso que cumpla con la definición de caso sospechoso, modalidad Agrupada/numérica; Periodicidad: Semanal
Bronquiolitis en menores de 2 años: Definición de caso: todo niño menor de 2 años con primer o segundo episodio de sibilancias,
asociado a evidencia clínica de infección viral con síntomas de obstrucción bronquial periférica,
taquipnea, tiraje, o espiración prolongada, con o sin fiebre.
1 Las definiciones de caso están contenidas en el Manual de normas y procedimientos de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades de Notificación Obligatoria http://www.snvs.msal.gov.ar/descargas/Manual%20de%20Normas%20y%20Procedimientos%202007.pdf 2 Sinónimos diagnósticos: corresponde a las diferentes denominaciones de cada uno de estos eventos, tal como pueden ser
registrados en los registros médicos ambulatorios, guardia o internación.
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Sinónimos diagnósticos: BQL, BQ, lactante sibilante, Síndrome Bronquiolítico, Bronquiolitis, bronquitis espasmódica, Síndrome bronquiolar, broncobstrucción, broncoespasmo (siempre en el grupo de edad de menores de 2 años). Modalidad de Notificación: Módulo de vigilancia clínica (C2) ante todo caso que cumpla con la definición de caso sospechoso, modalidad Agrupada/numérica. Periodicidad: Semanal.
Neumonía: Definición de caso: Enfermedad respiratoria aguda febril (> 38°) con tos, dificultad respiratoria, taquipnea y radiología que muestra un infiltrado lobar o segmentario y/o derrame pleural. Sinónimos diagnósticos: Neumonía, Neumonía de la comunidad, Neumonía bacteriana, Neumonía viral, Neumonía atípica, Neumopatía aguda, Neumonitis, Pulmonía, Bronconeumonía, Síndrome neumónico, NAC. Modalidad de Notificación: Módulo de vigilancia clínica (C2) ante todo caso que cumpla con la definición de caso sospechoso, modalidad Agrupada/numérica. Periodicidad: Semanal .
IRAG (Infección Respiratoria Aguda Grave): La definición de caso de las Infecciones Respiratorias Agudas fue modificada a partir del corriente año, de acuerdo a la nomenclatura internacional establecida por la Organización
Mundial de la Salud en 20143
Definición de caso4: Toda infección respiratoria aguda que presente antecedente de fiebre
o fiebre constatada ≥ 38ºC, tos, inicio dentro de los últimos 10 (diez) días y requiera hospitalización. Sinónimos diagnósticos: Se incluyen las ETI y Neumonía internados, así como las Bronquiolitis con fiebre. Modalidad de Notificación: Módulo de vigilancia clínica (C2) ante todo caso que cumpla con la definición de caso sospechoso, modalidad Agrupada/numérica. Periodicidad: Semanal
Sólo deberán notificar los siguientes eventos desde los establecimientos asistenciales
con internación
Infección Respiratoria Aguda Grave Inusitada (IRAGI) Todo paciente con IRAG:
Paciente entre 5 y 64 años, sin factores de riesgo y sin respuesta al tratamiento, o que evoluciona con deterioro clínico y pruebas de laboratorio no conclusivas.
Sin causa determinada en trabajado de la salud que atiende pacientes con infecciones respiratorias.
En contacto con población de aves o porcinos infectados (vivos o muertos)
En clústers de IRAG o neumonía: dos o más casos en miembros de la misma familia, del ámbito laboral o redes sociales.
En contexto de un patrón inesperado de enfermedad respiratoria o neumonía, como ser un supuesto aumento en la mortalidad, un cambio en el grupo de edad asociado con influenza severa, o un cambio en el patrón clínico asociado a influenza.
En contexto de un aumento de casos de IRAG: cambios abruptos, imprevistos en la tendencia de infección respiratoria observada en la vigilancia de rutina.
Casos de infección por virus influenza que no esté circulando en humanos.5
3 WHO (2014) World Health Organization Surveillance case definitions for ILI and SARI. Case definitions for Influenza surveillance. Available at: http://www.who.int/influenza/surveillance_monitoring/ili_sari_surveillance_case_definition/en/ 4 WHO (2013) Global Epidemiological Surveillance Standards for Influenza. Available at: http://www.who.int/entity/influenza/resources/documents/WHO_Epidemiological_Influenza_Surveillance_Standards_2014.pdf?u a=1
5 Cerpa M, Naravane A, Davar K, Palekar R. Unusual Respiratory Event Surveillance Assessment: 2014. Pan American Health Organization: Washington, DC, 2015.
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Modalidad de Notificación: Módulo de vigilancia clínica (C2) ante todo caso que cumpla con la definición de caso, modalidad Individual/nominal; Módulo de vigilancia por laboratorios (SIVILA) al evento Infección respiratoria aguda viral, evento IRA viral, consignando la condición de internado, edad y estudios de laboratorio. Periodicidad: Inmediata/Otro componente para la vigilancia es la Sala de coyuntura de IRAs es
generar un sistema de información actualizado y de calidad, que profundice en el análisis y dé
respuesta a la situación de emergencia, creando herramientas a partir de la epidemiología y el
análisis de situación, para la toma de decisiones sustentadas en evidencias.
IRA sospecha virus emergente Toda infección respiratoria aguda que presente antecedente de fiebre o fiebre constatada ≥ 38ºC, tos, inicio dentro de los últimos 10 (diez) días, y haya presentado antecedente de:
Viaje dentro de los 10 días previos al inicio de síntomas, a países6 donde se han
registrado casos humanos confirmados de influenza aviar o con circulación viral confirmada en animales;
Viaje dentro de los 14 días previos al inicio de síntomas, a países7 donde se han
registrado casos confirmados de MERS-CoV;
Contacto en los últimos 14 días previos al inicio de los síntomas con casos confirmados o probables de infección en humanos por influenza aviar, MERS-CoV u otros virus respiratorios emergentes.
Exposición a virus emergentes en laboratorio, sin protección adecuada.Modalidad de Notificación: Módulo de vigilancia clínica (C2) ante todo caso que cumpla con la definición de caso sospechoso, modalidad Individual/nominal; evento “IRA sospecha virus emergente”
Módulo de vigilancia por laboratorios (SIVILA) al evento Infeccion respiratoria aguda viral, evento “Sospecha virus emergente”, consignando la condición de internado, el antecedente de viaje y fecha, edad y estudios de laboratorio.
Periodicidad: Inmediata Ante todo caso sospechoso de “IRA sospecha virus emergente” se deberá:
Notificar en forma nominal a través de SNVS-C2 y SNVS-SIVILA.
Derivar dentro de las 24 horas la muestra junto con una copia de la ficha de notificación
correspondiente a través del SNVS-SIVILA al Laboratorio Nacional de Referencia8
Influenza: FALLECIDOS Definición de caso: Todo caso fallecido con resultado de laboratorio confirmado para el grupo de virus Influenza. Modalidad de Notificación:
Módulo de vigilancia clínica (C2): Nominal, dentro del evento “Influenza Fallecido”;
Módulo de vigilancia por laboratorios (SIVILA): nominal,SIVILA Grupo Eventos: INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS VIRALES / Evento: INFECCION RESPIRATORIA AGUDA VIRAL, consignando la condición de fallecido, edad y resultados de laboratorio.
Periodicidad: Inmediata
Completar la ficha de investigación y notificación del caso (“Ficha de notificación
deInfluenza FALLECIDO” y enviar copia de la misma a la Dirección de Epidemiología
del Ministerio de Salud de la Nación.
6 La actualización periódica de las regiones afectadas por brotes de influenza aviar (como H7N9) se publican periódicamente a través de la OMS (Organización Mundial de la Salud). Disponible en los siguientes enlaces: Disease Outbreak News: http://www.who.int/csr/don/en/ ; Avian Influenza A(H7N9): http://www.who.int/influenza/human_animal_interface/influenza_h7n9/en/ 7 La actualización periódica de las regiones afectadas por MERS-CoV se publican periódicamente a través de la OMS (Organización Mundial de la Salud). Disponible en los siguientes enlaces: Disease Outbreak News: http://www.who.int/csr/don/en/ ; Global map of countries with confirmed cases of MERS-CoV: http://www.who.int/emergencies/mers-cov/en/ 8 Deberán ser enviados al Laboratorio Nacional de Referencia de Influenza y otros virus respiratorios ubicado en
el INEI-ANLIS “Carlos G. Malbrán” por razones de bioseguridad y disponibilidad in situ de secuenciación.
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Virus Respiratorios en casos FALLECIDOS Definición de caso: Todo caso fallecido estudiado para virus respiratorios y sus resultados. Modalidad de Notificación:
Módulo de vigilancia por laboratorios (SIVILA): nominal,
SIVILA Grupo Eventos: INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS VIRALES / Evento: INFECCION RESPIRATORIA AGUDA VIRAL, consignando la condición de fallecido, edad y resultados de laboratorio.
Periodicidad: Inmediata
Bronquiolitis FALLECIDO Definición de caso: Todo caso fallecido con diagnóstico clínico de bronquiolitis. Modalidad de Notificación:
Módulo de vigilancia clínica (C2): Nominal, dentro del evento “BronquiolitisFALLECIDO”.
Módulo de vigilancia por laboratorios (SIVILA): nominal, como “INFECCION RESPIRATORIA AGUDA VIRAL”, consignando la condición de fallecido, edad y resultados de laboratorio.
Periodicidad: Inmediata
Se realizará únicamente en establecimientos seleccionados por las provincias
Muertes totales por Infección Respiratoria Aguda (IRA)
Definición de caso: Todo defunción con Infección Respiratoria Aguda (IRA) de la comunidad9
registrada en un establecimiento de salud durante una semana epidemiológica. Deberá incluirse los casos notificados como “Influenza Fallecido” -así como “Bronquiolitis fallecido” en establecimientos seleccionados- Modalidad de Notificación: Módulo de vigilancia clínica (C2), notificación agrupada del número de casos fallecidos por IRA en el establecimiento por semana epidemiológica. Periodicidad: Semanal
Se realizarán únicamente en establecimientos seleccionados por las provincias
Infecciones Respiratorias Virales (Internados) Definición de caso: Todo caso de infección respiratoria en pacientes internados estudiado para virus respiratorios y la identificación de su resultado (positivo o negativo) para cada uno de los virus bajo estudio, según semana epidemiológica. Modalidad de Notificación: Módulo de vigilancia por laboratorios (SIVILA): Modalidad agrupada numérica de todos los estudiados y positivos, y notificación Nominal de todo caso en que se identifique virus Influenza. Periodicidad: Semanal
Infecciones Respiratorias Virales (Ambulatorios) Definición de caso: Todo caso de infección respiratoria en pacientes ambulatorios estudiado para virus respiratorios y la identificación de su resultado (positivo o negativo) para cada uno de los virus bajo estudio, según semana epidemiológica. Modalidad de Notificación: Módulo de vigilancia por laboratorios (SIVILA), Modalidad agrupada de todos los estudiados y positivos, y notificación Nominal de todo caso en que se identifique virus Influenza. Periodicidad: Semanal Las Fichas de notificación, investigación epidemiológica y solicitud de estudios de laboratorio se encuentran disponibles en el portal del Ministerio de Salud de la Nación: http://www.msal.gob.ar/index.php/home/funciones/area-de-vigilancia/226-vigilancia-clinica-c2
9 IRA de la comunidad: No incluye casos con síntomas respiratorios posteriores a las 48 horas de hospitalización.
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Vigilancia Epidemiológica de Infecciones Respiratorias Agudas en Unidades Centinela La estrategia de vigilancia por Unidades Centinela consiste en una actividad intensiva para obtener información de mayor nivel de detalle, desde una o varias unidades de atención de la salud seleccionadas. La información obtenida, sin base poblacional, no permite conocer la incidencia del problema bajo vigilancia. No obstante, puede ser utilizada para monitorear tendencias de la incidencia y caracterizar a la población afectada cuando se dispone de información comparativa en el tiempo.
La condición para que un establecimiento pueda cumplir actividades de unidad centinela de ETI son las siguientes: 1. Contar con un equipo de médicos centinela que cumplan la actividad de manera
regular. 2. Poder garantizar el diagnóstico etiológico en el muestreo establecido. 3. Registrar de manera sistemática la cantidad de consultas totales, la cantidad de
consultas por ETI y los casos estudiados y positivos para Influenza y otros virus
respiratorios. La condición para que un establecimiento pueda cumplir actividades de unidad centinela
de IRAG son las siguientes: 1. Contar con un equipo dentro del hospital para cumplir con la actividad de manera
regular. 2. Poder garantizar el diagnóstico etiológico de todos los casos internados por IRA. 3. Registrar de manera sistemática la cantidad de internaciones; la cantidad de
internaciones por IRA, la cantidad de fallecidos, la cantidad de fallecidos por IRA y el
diagnóstico etiológico de virus respiratorios en todos los casos, así como los factores
de riesgo, antecedentes de vacunación y tratamientos recibidos.
Coqueluche: Definición de caso: Menores de 6 meses: Toda infección respiratoria aguda, con al menos uno de los siguientes síntomas: apnea, cianosis, estridor inspiratorio, vómitos después de toser o tos paroxística. Mayores de 6 meses hasta 11 años: tos de 14 o más días de duración acompañado de uno o más de los siguientes síntomas: tos paroxística, estridor inspiratorio o vómitos después de la tos, sin otra causa aparente. Mayores de 11 años: tos persistente de 14 o más días de duración, sin otra sintomatología
acompañante.
VIGILANCIA DE LABORATORIO En las Infecciones Respiratorias Agudas de notificación obligatoria no es necesario contar con el diagnóstico de laboratorio para el manejo clínico de los pacientes. No obstante, es de gran valor para la vigilancia epidemiológica y la vigilancia de la aparición de
resistencias o de cambios en la virulencia, que son la base para la toma de medidas de salud
pública.
Confirmación de influenza y otros virus respiratorios por laboratorio10
Muestra Adecuada
Toma de Muestra: cada hospital designará los profesionales responsables de las tomas
de muestras, estas deberán realizarse preferentemente dentro de las 48-72 hs del comienzo de síntomas clínicos. (niños pequeños o pacientes inmunocomprometidos pueden liberar virus por tiempos más prolongados)
9 El Ministerio de Salud de la Nación puede modificar las indicaciones de confirmación etiológica, de acuerdo a la situación epidemiológica, por ejemplo frente a la aparición de un virus pandémico, como ocurrió durante el invierno del 2009.
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Tipo de Muestras:
− Aspirado nasofaríngeo: Muestra de elección por su alto contenido de células.
Se introduce una sonda nasogástrica por las fosas nasales hasta la pared posterior de la faringe y se aspira con una bomba de vacío o una jeringa de 20 ml. Se recogen las secreciones de ambas fosas nasales con la misma sonda. Lavar la sonda con 2 o 3 ml de medio de transporte para descargar su contenido en un tubo cónico. Este procedimiento final se lleva a cabo en el laboratorio cuando el médico envía directamente al laboratorio la sonda sellada en ambos extremos. En caso de no poder efectuarse aspirado nasofaríngeo se puede recurrir a otros procedimientos:
− Hisopado nasal: introducir un hisopo seco de dracón o nylon, escobillar la mucosa nasal de ambas narinas profundamente rotando el hisopo. Introducir el hisopo en un tubo que contenga medio de transporte. Tapar, rotular y enviar el tubo en frio al laboratorio.
− Hisopado nasal y faríngeo combinados: frotar vigorosamente con un hisopo la faringe posterior y con otros hisopos colectar la muestra de la manera ya descripta de ambas fosas nasales.
− Lavado broncoalveolar: esta muestra debe ser tomada por el médico y puede ser
utilizada para resolver el diagnostico en aquellos pacientes con neumonía grave que requirieron internación, en pacientes trasplantados, etc.
− Líquido de derrame pleural. − Biopsias de pulmón: que son derivadas a Centros de Referencia Nacionales.
Es muy importante realizar el manejo y transporte adecuado de la muestra en términos de
condiciones y temperatura, bajo medidas de precaución para el manejo de muestras biológicas.
El personal de salud encargado de realizar la toma de la muestra, debe colocarse los elementos
de protección personal apropiados, antes de proceder a la toma de la misma.
Condiciones de derivación de las muestras: cada muestra deberá estar rotulada con
los siguientes datos y deberá estar acompañada por la Ficha Epidemiológica completa (sin excepción):
− Nombre y Apellido del paciente − Tipo de muestra − Fecha de la toma − Datos del Profesional solicitante
Métodos de Procesamiento: − Aislamiento viral en cultivos celulares o huevos embrionados a partir de las muestras
clínicas recomendadas (INEI – Servicio de Virus Respiratorios)
− Detección de antígenos virales por técnica de Inmunofluorescencia (IF) en muestras
respiratorias. La IF es un método virológico rápido que puede distinguir entre 7 virus
respiratorios: VSR, ADV, influenza A y B y Parainfluenza 1, 2 y 3. Este método es
muy utilizado en la internación en pediatría para la implementación de la conducta
terapéutica, ya que permite el aislamiento según el virus identificado.
− La detección de genoma viral por RT-PCR real time.
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¿Cuándo realizar diagnóstico etiológico?: El Ministerio de Salud de la Provincia recomienda realizar el diagnóstico virológico para la vigilancia epidemiológica de las infecciones respiratorias agudas en las siguientes poblaciones y circunstancias:
Todo paciente pediátrico internado por IRA en unidades de cuidados intermedios o intensivos (excluye casos de internación abreviada) y a 1 de cada 5 pacientes pediátricos internados en sala común o que no presenten buena evolución según criterio médico. En estas situaciones se realizará panel respiratorio por Inmunofluorescencia (IF). Los pacientes pediátricos que no se encuentren en estado crítico y tengan resultados negativos por la técnica de inmunofluorescencia no se estudiarán por PCR para Influenza.
Todo paciente adulto internado por infección respiratoria aguda (IRAG) que requiera cuidados intensivos y todo paciente que cumpla con la definición de caso de IRAGI – “Infección Respiratoria Aguda Grave Inusitada”. En estas situaciones se debe realizar panel respiratorio por IF, y si resultase negativo se estudiará para Influenza por técnicas moleculares (PCR). También se tomará muestra para realizar panel respiratorio por IF a 1 de cada 10 pacientes internados en sala común o que no presenten buena evolución según criterio médico. Los pacientes adultos que no se encuentren en estado crítico y tengan resultados negativos por la técnica de inmunofluorescencia no se estudiarán por PCR para Influenza.
Pacientes internados en los establecimientos que funcionen como Unidades Centinela de
IRAG. En esta estrategia se estudiarán todos los pacientes seleccionados mediante las
técnicas que se definan a partir de los protocolos de vigilancia vigentes, en la búsqueda
de los agentes causales determinados por los mismos.
Todo paciente que cumpla con la definición de caso de IRA sospecha virus emergente11;12 deberá ser estudiada para diagnóstico etiológico en el Laboratorio Nacional de Referencia de Influenza y otros virus respiratorios o a alguno de los Centros Nacionales de Influenza13
Pacientes ambulatorios seleccionados en el marco de la estrategia de Unidades
Centinela de ETI. En esta estrategia se estudiarán todos los pacientes seleccionados
mediante las técnicas que se definan a partir de los protocolos de vigilancia vigentes, en
la búsqueda de los agentes causales determinados por los mismos.
Si el paciente bajo tratamiento antiviral con oseltamivir no evoluciona favorablemente luego de 5 días, puede indicarse toma de muestra para PCR y vigilar resistencia antiviral.
¿Dónde se procesan las muestras para panel respiratorio?: Se procesan en el laboratorio
del Hospital San Luis y Hospital Villa Mercedes. Importante: El referente de laboratorio de cada hospital cargará en el Evento que
corresponda al módulo SIVILA
¿Dónde se derivan las muestras para PCR?: Al Laboratorio de Referencia Provincial de Salud
Publica (Falucho y Junín). Además de los criterios mencionados anteriormente para derivación,
se enviará 1 de cada 10 muestras negativas al Laboratorio de Referencia Provincial de Salud
Publica los días lunes, miércoles y viernes hasta las 16 Hs.
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¿Qué pasa si se toman muestras en días y horarios no establecidos?: Se deja en la
heladera común de 4° C a 8 ° C hasta ser derivado al Laboratorio de Salud Pública. ¿Cómo?: Mantener refrigerado a 4°C a 8°C. No congelar Enviar en triple envase refrigerado
(SISTEG) provisto por el Laboratorio de Salud Pública. No se recibirán las muestras que no
cumplan con TODOS los requisitos especificados.
Todas las muestras en las que se ha detectado un virus Influenza A o B deben ser derivadas a través del SIVILA y enviadas al Laboratorio de Salud Publica Provincial y de ahí al Laboratorio de Referencia Nacional o a los Centros Nacionales de Influenza para que se realice la subtipificación de los virus influenza A y la determinación del linaje de los virus influenza B, el intento de aislamiento viral, las caracterizaciones antigénicas y genómicas, y estudios de susceptibilidad a antivirales14.
• Laboratorio Nacional de Referencia y Centro Nacional de Influenza de OMS: Servicio Virosis Respiratorias, INEI- ANLIS “Carlos G. Malbrán”, Ciudad de
Buenos Aires. • Centro Nacional de Influenza de OMS: Instituto Nacional de Epidemiología Juan
Jara, ANLIS “Carlos G. Malbrán”, Mar del Plata, Pcia de Buenos Aires.
• Centro Nacional de Influenza de OMS: Instituto Vanella. Facultad de Medicina.
Córdoba, Pcia. De Córdoba.
11 La actualización periódica de las regiones afectadas por brotes de influenza aviar (como H7N9) se publican periódicamente a través de la OMS (Organización Mundial de la Salud). Disponible en los siguientes enlaces: Disease Outbreak News: http://www.who.int/csr/don/en/; Avian Influenza A(H7N9): http://www.who.int/influenza/human_animal_interface/influenza_h7n9/en/ 12 La actualización periódica de las regiones afectadas por MERS-CoV se publican periódicamente a través de la OMS (Organización Mundial de la Salud). Disponible en los siguientes enlaces: Disease Outbreak News: http://www.who.int/csr/don/en/; Global map of countries with confirmed cases of MERS-CoV: http://www.who.int/emergencies/mers-cov/en/ 13 Por razones de bioseguridad y disponibilidad in situ de secuenciación. 14 Las Fichas de notificación, investigación epidemiológica y solicitud de estudios de laboratorio se encuentran disponibles en el portal del Ministerio de Salud de la Nación: http://www.msal.gob.ar/index.php/home/funciones/area-de-vigilancia/226-vigilancia-clinica-c2
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Flujograma para tratamiento de la muestra biológica
Positivo Negativo
1 de cada 5 o 10 muestras
Laboratorio de Salud Pública Provincial
Positivos RT-PCR (A o B)
Negativos RT-PCR (AH1N1)
Devolución Resultados Servicio Vigilancia Nodo Epidemiológico
Epidemiológica
Laboratorio de Referencia Nacional
PACIENTES DE CUALQUIER EDAD CON IRAG INTERNADOS EN CUIDADOS INTERMEDIOS O INTENSIVOS, NEONATOLOGIA ETC
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INMUNIZACIONES
La gripe estacional cada año causa significativa morbi-mortalidad en todo el mundo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima una incidencia mundial anual de 1 billón de personas infectadas, 3 a 5 millones de casos de enfermedad severa, y entre 300.000 y 500.000 muertes por año. La vacunación es una intervención de elevado costo/beneficio, que ha demostrado su impacto en la prevención de la gripe. La Gripe produce enfermedad fundamentalmente respiratoria, con mayor riesgo de hospitalización, complicación y muerte en los grupos de alto riesgo. Entre las complicaciones más frecuentes se encuentran: neumonitis, neumonía bacteriana sobre agregada y descompensación de enfermedades crónicas cardiopulmonares. Durante el 2011 se incorpora en el calendario nacional de inmunizaciones, mediante la Resolución ministerial 35/2011, la vacunación antigripal en niños de 6 meses a 24 meses, embarazadas, madres de niños menores de 6 meses, personales de salud y seguridad. También se incluye como complemento la vacunación de personas entre 2 a 64 años con factores de riesgo y mayores de 65 años del sector público. Se suma a esta estrategia la vacunación con vacuna antineumococcica a los pacientes de todas las edades con patologías crónicas. Consideraciones:
Embarazo: Se considera que las mujeres embarazadas son especialmente vulnerables a las infecciones por gripe, que conlleva un riesgo significativamente mayor de morbilidad, hospitalización e incluso de muerte. Es indispensable ofrecer las vacunas necesarias a la mujer embarazada en las consultas al sistema de salud, evitando oportunidades perdidas.
Lactancia: Se puede administrar a mujeres que estén amamantando.
Administración simultánea con otras vacunas: No existe contraindicación a la
aplicación simultánea o con cualquier intervalo de tiempo, entre esta y otras
vacunas, aplicadas en sitios diferentes. No aplicar las vacunas en forma
simultánea es una oportunidad perdida e implica el riesgo de contraer la
enfermedad contra la que no se está inmunizado. Propósitos: Disminuir la internación, complicaciones, secuelas y mortalidad por Influenza
en la población de riesgo en Argentina. Objetivos: Lograr coberturas mayores o iguales al 95% en la población objetivo. Población objetivo: 1. Personal de salud (vacuna Viraflu®). 2. Embarazadas y Puérperas (hasta dos semanas postparto): (Vacuna Viraflu®)
a) Embarazadas en cualquier trimestre de la gestación. b) Puérperas con niños menores de 6 meses de vida y cuidadores.
3. Niños de 6 a 24 meses de edad (Vacuna Viraflu® Pediátrica o mitad de dosis de Viraflu®). 4. Niños mayores de 2 años y adultos hasta los 64 años inclusive (Vacuna Viraflu® o Viraflu® Pediátrica según corresponda) con una o más de las siguientes entidades descriptas en “Grupos de riesgo para Influenza”. 5. Pacientes mayores o igual de 65 años (Vacuna Viraflu®). En los pacientes mayores de
65 años no se requerirá orden médica para recibir la vacuna antigripal y se aprovechará
la oportunidad para aplicar vacuna antineumocócica polisacárida si no la hubiera recibido
anteriormente o tuviera indicación de segunda dosis (si el intervalo fuera mayor de 5
años).
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Grupos de riesgo para Influenza:
Grupo 1: Enfermedades respiratorias: a) Enfermedad respiratoria crónica (hernia diafragmática, enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], enfisema congénito, displasia broncopulmonar, traqueostomizados crónicos, bronquiectasias, fibrosis quística, etc.) b) Asma moderado y grave Grupo 2: Enfermedades cardiacas: a) Insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria, reemplazo valvular, valvulopatía b) Cardiopatías congénitas Grupo 3: Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas (no hemato-oncológica). a) Infección por VIH b) Utilización de medicación inmunosupresora o corticoides a altas dosis (mayor a 2 mg/kg/día de metilprednisona o más de 20 mg/día o su equivalente por más de 14 días) c) Inmunodeficiencia congénita. d) Asplenia funcional o anatómica e) Desnutrición grave Grupo 4: Pacientes Oncohematológicos y trasplantados a) Tumor de órgano sólido en tratamiento b) Enfermedad oncohematológica, hasta seis meses posteriores a la remisión completa c) Trasplantados de órganos sólidos o tejido hematopoyético Grupo 5: Otros
a) Obesos con índice de masa corporal [IMC] mayor a 40 b) Diabéticos c) Personas con insuficiencia renal crónica en diálisis o con expectativas de ingresar a diálisis en los siguientes seis meses d) Retraso madurativo grave en menores de 18 años de vida. e) Síndromes genéticos, enfermedades neuromusculares con compromiso respiratorio y malformaciones congénitas graves. f) Tratamiento crónico con ácido acetilsalicílico en menores de 18 años. g) Convivientes de enfermos oncohematológicos. h) Convivientes de prematuros menores de 1500 g. i) Embarazadas (en cualquier trimestre) y puérperas hasta las 2 semanas del parto.
Durante el embarazo, la mujer debe recibir vacuna antigripal en cualquier trimestre
de gestación y vacuna triple bacteriana acelular [dTPA] a partir de las 20 semanas
de edad gestacional. La seroprotección se obtiene generalmente entre dos a tres semanas de la inmunización.
El Comité Asesor sobre Vacunas y Productos Biológicos Relacionados (VRBPAC) de la
Administración de Alimentos y Medicamentos se ha adherido a la recomendación de la
OMS de incorporar vacunas de la influenza estacional que incluyan virus específicos, y
que se renueven de manera anual según la circulación viral.
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1. Viraflu® • Una dosis (0,5mL) contiene: • Ingredientes activos: antígenos de superficie de virus de la gripe (hemaglutinina y neuraminidasa) cultivados en huevos fertilizados de gallinas sanas e inactivados con formaldehido a partir de las siguientes cepas: • A/Michigan/45/2015 (H1N1) pdm09 (cepa análoga: A/Singapore/GP1908/2015, IVR-180) 15 microgramosHA; /Singapore/INFIMH-16-0019 (H3N2) (cepa análoga: A/Singapore/INFIMH-16-0019/2016, NIB-104) 15 microgramos HA*; • B/Phuket/3073/2013 (cepa análoga: B/Brisbane/9/2014, tipo salvaje) 15 microgramos HA*;*hemaglutinina viral • Excipientes: Cloruro de sodio 4,00 mg, cloruro de potasio 0,1 mg, fosfato de potasio dihidrogenado 0,1 mg, fosfato disódico dihidratado 0,66 mg, cloruro de magnesio 0,05 mg, cloruro de calcio 0,06 mg, agua para inyectables c.s.p 0,50 ml. 2. Viraflu® Pediátrica • Una dosis (0,25 mL) contiene: • Ingredientes activos: antígenos de superficie de virus de la gripe (hemaglutinina y neuraminidasa) cultivados en huevos fertilizados de gallinas sanas e inactivados con formaldehido a partir de las siguientes cepas: • A/Michigan/45/2015 (H1N1)pdm09 (cepa análoga: A/Singapore/GP1908/2015, IVR-180) 7,5 microgramos HA*; A/Singapore/INFIMH-16-0019 (H3N2) (cepa análoga: A/Singapore/INFIMH-16-0019/2016, NIB-104) 7,5 microgramos HA*; • B/Phuket/3073/2013 (cepa análoga: B/Brisbane/9/2014, tipo salvaje) 7,5 microgramos HA*; *hemaglutinina viral • Excipientes: Cloruro de sodio 2,00 mg, cloruro de potasio 0,05 mg, fosfato de
potasio dihidrogenado 0,05 mg, fosfato disódico dihidratado 0,33 mg, cloruro de magnesio 0,025 mg, cloruro de calcio 0,03 mg, agua para inyectables c.s.p 0,25 ml.
Presentaciones: Viraflu®: jeringas prellenadas monodosis de 0,5 mL. Viraflu® Pediátrica: jeringas prellenadas monodosis de 0,25 mL.
Cuadro 1: Dosis y vía de administración
Grupo de edad Dosis Nº de dosis Vía
6 a 24 meses 0,25 mL 1 ó 2* IM o SC profunda
25 a 35 meses con factores de riesgo 0,25 mL 1 ó 2* IM o SC profunda
36 meses a 8 años (inclusive) con 0,5 mL 1 ó 2* IM o SC profunda
factores de riesgo
9 a 64 años (inclusive) con factores de 0,5 mL 1 IM o SC profunda
riesgo
Mayores de 65 años 0,5 mL 1 IM o SC profunda
*Los niños menores de 9 años, deberán recibir dos dosis de vacuna antigripal, con la excepción de los que
hubieran recibido al menos una dosis de vacuna antigripal, en los cuales sería suficiente solo UNA DOSIS.
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Cuadro 2: Acciones recomendadas para la vacunación antigripal:
Población Acciones
Personal de salud Aplicar una dosis de 0,5 mL de vacuna antigripal
Embarazadas Aplicar una dosis de 0,5 mL de vacuna antigripal en cualquier
momento de la gestación. Puérperas hasta el egreso Aplicar una dosis de 0,5 mL de vacuna antigripal, si no han
de la maternidad (máximo sido vacunadas durante el embarazo.
10 días) Niños y niñas de 6 a 24 Aplicar dos dosis de 0,25 mL de vacuna antigripal, los meses inclusive menores de 24 meses que hubieran recibido vacuna antigripal
anteriormente, deberán recibir solo una dosis.
Niños y niñas entre 25 a 35 Aplicar dos dosis de 0,25 mL de vacuna antigripal, los meses inclusive con factores niños entre 25 a 35 meses que hubieran recibido vacuna
de riesgo antigripal años previos, deberán recibir solo una dosis Niños y niñas mayores de 36 Aplicar dos dosis de 0,5 mL de vacuna antigripal los
meses a 8 años inclusive, niños entre 36 meses y 8 años inclusive que hubieran recibido con factores de riesgo vacuna antigripal años previos, deberán recibir solo una dosis.
Niños y adultos de 9 años a Se aplicará una dosis de 0,5 mL de vacuna antigripal
64 años inclusive con factores de riesgo
Adultos mayores o igual de Se aplicará una dosis de 0,5 mL de vacuna antigripal
65 años de edad
Vacuna Antineumocócica Existen dos vacunas disponibles contra neumococo la vacuna conjugada 13 valente (VCN13) y la vacuna polisacárida de 23 serotipos (VPN23). La vacunación contra neumococo tiene como propósito reducir la incidencia, complicaciones, secuelas y mortalidad por neumonía y enfermedad neumocócica invasiva en Argentina. Las personas con mayor riesgo de padecer esta patología son los menores de 2 años, los adultos mayores y las personas con trastornos de la inmunidad o ciertas patologías respiratorias, cardíacas, renales, entre otras. En el año 2011 el Ministerio de Salud de la Nación incorporó, de manera universal al calendario nacional, la vacuna conjugada 13 valente para niños menores de 2 años y continuó con la vacunación de adultos mayores y personas en riesgo con vacuna polisacárida 23 valente. Reforzando esta estrategia, el Ministerio de Salud de la Nación con recomendación de la Comisión Nacional de Inmunizaciones, define agregar la vacuna conjugada contra neumococo 13 valente para personas mayores de 2 años pertenecientes a los grupos vulnerables y mayores de 65 años, a través de un esquema secuencial y mediante una estrategia bianual 2017-2018.
Indicaciones en huéspedes inmunocompetentes: Se vacunará a los niños menores de 1 año con el esquema 2+1 (dos dosis y un refuerzo), a los 2, 4 y 12 meses con VCN13. Indicaciones en huéspedes especiales menores de 5 años: Los pacientes menores de 5 años que presenten las siguientes comorbilidades requieren vacunación contra neumococo:
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Cuadro 3: Co-Morbilidades
Los esquemas de vacunación difieren según edad de inicio. Los mismos se detallan en la siguiente tabla: Cuadro 4: Esquema recomendado de la vacuna conjugada en 13 serotipos según grupo de edad en huéspedes especiales.
*Si la segunda dosis fuera aplicada después de los 10 meses de vida, para el refuerzo deberá respetarse un intervalo mínimo de ocho semanas respecto de la dosis anterior (Por ejemplo, 11 meses – 13 meses y 15 meses de vida)
Todos los niños entre 2 y 5 años deberán contar con esquema completo de vacuna contra neumococo con VCN13 (estrategia iniciada en el año 2011). Aquellos niños que así no lo certifiquen deberán recuperar esquemas según lo establecido en los Lineamientos Técnicos de Introducción de la vacuna conjugada contra neumococo - 2011* Los niños entre 2 y 5 años comprendidos en los grupos de riesgo, deberán completar con VPN23 para cumplir con el esquema secuencial (deberán recibir una dosis de VPN23 con un intervalo mayor de 8 semanas después de la última dosis de VCN13).
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Cuadro 5: Población objetivo y esquemas de vacunación en mayores de 5 años
(1) Si se trata de una esplenectomía programada, debe administrarse idealmente la vacuna 2 semanas antes de la misma (2) Para los receptores de trasplantes de células hematopoyéticas la recomendación es administrar un esquema primario completo (4 dosis) dada la pérdida de la memoria inmunológica producto de la inmunosupresión característica de este procedimiento.
Consideraciones de importancia: Si alguna persona con indicación de esquema secuencial (que presente una o más de las comorbilidades arriba descriptas) hubiese recibido anteriormente VPN23 deberá respetarse los siguientes intervalos mínimos según la edad para recibir VCN13:
Menores de 18 años: 8 semanas
Mayores de 18 años: 12 meses
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Indicaciones de Vacunación Antineumocócica en personas mayores de 65 años sin Co-Morbilidades
Otras consideraciones importantes: Los mayores de 65 años no requieren orden médica para vacunarse. Las personas entre 2 y 64 años con indicación de vacuna contra neumococo, deben presentar orden médica detallando en la misma, el grupo de riesgo al cual pertenece. Las mujeres embarazadas que pertenecen a un grupo en riesgo y no recibieron antes esta vacuna, pueden ser vacunadas. Ante una esplenectomía, comienzo de tratamiento antineoplásico o trasplante, se recomienda su aplicación por lo menos dos semanas antes. Vacuna Triple Bacteriana Acelular (dTPA) La Vacuna Triple Bacteriana Acelular (dTPA) es una suspensión de toxoides tetánico y diftérico purificados y 3 o 5 antígenos purificados de Bordetella pertussis, que contiene menor cantidad de toxoide diftérico y toxina pertussis que las vacunas para niños pequeños para evitar reacciones adversas en adolescentes y adultos. La notificación de casos sospechosos de coqueluche mostró una tendencia ascendente, que alcanzó la mayor tasa en el año 2011: 16 x 100.000 habitantes. El mayor número de fallecimientos asociados a la enfermedad se registró ese año (76) y todas las muertes ocurrieron en el grupo de menores de 1 año, excepto cinco casos, que ocurrieron en el grupo de 1-4 años (3), 25-34 años (1) y mayor de 75 años (1). A partir de esta situación se definió la incorporación de la vacuna al Calendario Nacional durante el embarazo, con el objetivo de disminuir la mortalidad por coqueluche en lactantes pequeños a través del pasaje trasplacentario de anticuerpos. A pesar de que la tendencia en aumento de las notificaciones de coqueluche se presenta desde el año 2003, se observó una disminución significativa de la letalidad por tos convulsa en lactantes luego de la implementación de esta estrategia. En el año 2016 ocurrieron un 72% de casos más de coqueluche que en el año 2015, por lo cual ante la situación epidemiológica actual y ante la evidencia de los resultados favorables de la estrategia de vacunación con dTPA durante el embarazo resulta fundamental reforzar las indicaciones de vacunación en las embarazadas con el fin de proteger a los niños más pequeños con edad insuficiente para contar con el esquema primario de vacunación completo.
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Indicación y Edad de Vacunación: En Argentina, además de la vacunación a los 2, 4, 6, 15-18 meses y al ingreso escolar con componente pertussis, desde 2009 se inició la vacunación en adolescentes con el objeto de disminuir los reservorios. En el año 2012 se recomendó la vacunación contra tos convulsa para todas las embarazadas a partir de la semana 20 de gestación y se incorporó al CNV en el año 2013. El propósito de la vacunación es lograr un pasaje trasplacentario de anticuerpos que proteja al lactante durante los primeros meses de vida contra la tos convulsa, con el objetivo de disminuir la morbi-mortalidad por coqueluche en lactantes pequeños. Las recomendaciones actuales (2017) de vacunación contra tos convulsa durante el embarazo son:
Vacunar con dTPA (triple bacteriana acelular) en cada embarazo, independientemente de la edad, antecedente de vacunación con dTPA u otras vacunas con componente antitetánico y del tiempo transcurrido desde el embarazo anterior.
Vacunar luego de la vigésima semana de gestación.
Las indicaciones de vacunación son dinámicas según recomendaciones y evidencia científica. Se aconseja consultar periódicamente al servicio provincial de inmunizaciones. PLANIFICACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD:
A). Organización de los servicios según etapas epidemiológicas: Etapa Pre brote:
1. Calcular la capacidad Instalada: número de consultorios de atención, número de consultorios de enfermería.
2. Calcular el recurso humano disponible: número de horas médicas y de enfermería personal auxiliar, y administrativo.
3. Calcular recursos materiales: instrumental, equipos médicos, ambulancias, respiradores, saturómetros.
4. Controlar el stock de insumos: disponibilidad de medicamentos: Antitérmicos, Antivirales, Aerosoles.
5. Oxigeno: Provisión y funcionamiento del sistema de provisión. 6. Mapa identificando redes de servicios: ubicación, teléfonos de contacto. 7. Planificar la estrategia para incorporar personal extra. 8. Planificar el aprovisionamiento de insumos críticos: aerosoles, corticoides, equipos
de protección personal. 9. Proveer el circuito de aprovisionamiento de equipamiento adicional si fuese
necesario. 10. Organizar un espacio para la higiene de las manos al ingreso a la institución. 11. Planificar el reordenamiento de la circulación de los pacientes dentro de la
institución. 12. Planificar que espacios podrán ser habilitados para la atención de pacientes con
síntomas respiratorios, que estén separados del resto de la demanda. 13. Planificar la estrategia de entrega de medicación. 14. Organizar sistemas de registro de ingresos, derivaciones, egresos. 15. Planificar estrategias de manejo ambulatorio y domiciliario de paciente. 16. Entrar en contacto con posibles voluntarios (policías, bomberos, ONG,
universidades, carreras de enfermerías). 17. Evaluar la posibilidad de realizar atención domiciliaria con equipos de médicos/
enfermeras/ agente sanitarios. 18. Camas factibles de reconvertir de adultos a niños. 19. Camas disponibles en sistema privado / de comunidad, etc. 20. Espacios físicos disponibles donde se pueden agregar camas si es necesario.
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Etapa Brote: 1. Reordenar la circulación dentro de la institución. 2. Reprogramar los turnos postergando el control programado de patología crónica y
aumentando el de demanda espontánea a medida que sea necesario.
3. Entregar folletería al entrar a la institución. 4. Refuncionalizar el recurso humano, incorporándolo escalonadamente a la atención
de patología respiratoria.
5. Verificar la organización de referencia y contra referencia. 6. Consolidar la articulación entre distintos niveles de atención. 7. Reforzar la red de emergencia para los traslados. 8. Verificar la red de laboratorio. 9. Organizar el envío de muestras al laboratorio de referencia. 10. Notificar los casos de acuerdo con la modalidad de vigilancia prevista. 11. Optimizar su funcionamiento tratando de lograr un porcentaje ocupacional inferior al
70% y aumento entre el 30 - 40% las camas de UTI y terapias intermedias.
12. Monitorear diariamente las camas disponibles y las posibles altas. 13. Crear el hospital de día / sala de internación abreviada.
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DIAGRAMA DE FLUJO PARA LA ATENCIÓN MÉDICA
Paciente que Cumple
Definición de Caso
Ingresa a Ingresa a
HOSPITAL DE DIA
CAPS
ú Deriva a:
HOSPITAL DEL INTERIOR
REALIZAR TRIAGE
Opción 1 - Paciente clínicamente sospechoso, pero estable: 1. Realizar interrogatorio y
examen clínico. 2. Tratamiento sintomático
(Paracetamol o Ibuprofeno, no con descongestivos).
3. Indicación de
aislamiento respiratorio
domiciliario
(Escudamiento).
4. Se entregará barbijo tricapa (NO N-
95) al paciente. (opcional
según stock) 5. Denuncia epidemiológica por C2 6. Instalar tratamiento antiviral
antes de 48 hs de iniciado los
síntomas
Opción 2 - Criterios para derivación y hospitalización (pediatría)
Síntomas De Alarma: • Cianosis • Incapacidad para beber y tomar
pecho • Vómitos continuos • Presencia de convulsiones • Inconsciencia o letargia • Observar condición Social del
Paciente (NBI) Signos Sugestivos De Gravedad De Cuadro Respiratorio: • Aleteo nasal o tiraje
intercostal o estridor
• Presencia de taquipnea
significativa: >50 rpm
(2meses-1año), >40 rpm
(1año-5años)
• Hipoxemia (saturación de O2
≤ 90% por oximetría de pulso)
Opción 3 - Criterios para derivación y hospitalización (Adultos) a nivel de mayor complejidad.
Presencia de fiebre > 38º C asociada a: 1. Disnea o dificultad respiratoria 2. Dolor torácico 3. Oximetría de pulso con
saturación de O2 ≤ 90% (si está disponible)
4. Factores de riesgo: embarazo,
adultos mayores, enfermedad
crónica pulmonar, cardiovascular
(excepto hipertensión), renal,
hepática, hematológica,
neurológica, neuromuscular,
metabólica (incluyendo diabetes
mellitus), inmunodeprimidos
(VIH/SIDA, tratamiento crónico
con esteroides).
INTERNACIÓN Opción 4-Criterios Hospitalización:
DOMICILIARIA (HOSPITALES DE REFERENCIA – SAN LUIS – VILLA MERCEDES)
• Disnea
• Oximetría de pulso con saturación de O2 ≤ 90%. En embarazadas: saturación de
O2< 95%
• Alteración en los signos vitales: Hipotensión arterial, frecuencia respiratoria
elevada, frecuencia cardiaca elevada
• Radiografía de tórax anormal
• Descompensación de comorbilidad
• Compromiso del estado de conciencia
• Deshidratación
• Paciente con segunda consulta por deterioro de síntomas respiratorios
• Paciente de áreas geográficas distantes
Opción 5-Criterios de ingreso en UTI para pacientes pediátricos y adultos.
• Hipoxemia refractaria a aporte de O2 • Presencia de compromiso hemodinámico sin respuesta a
reposición de fluidos • Presencia de signos de shock inminentes
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CRITERIOS PARA LA ADMINISTRACIÓN DE ANTIVIRALES
En la situación epidemiológica actual el Ministerio de Salud de la Nación recomienda el
tratamiento antiviral en:
⇒ Pacientes adultos:
Pacientes internados: se tratan todos los pacientes. La prolongación del tratamiento
más allá del 5to día deberá ser evaluada por el equipo médico en función de
evolución del paciente y resultados de exámenes complementarios.
Pacientes ambulatorios: sólo se tratan los pacientes de grupo de riesgo con menos
de 48 horas de inicio de los síntomas con Neumonía o ETI.
⇒ Pacientes Pediátricos:
Pacientes internados: se tratan todos los niños que requieren internación en área de cuidados intensivos y/o ARM sin esperar el resultado del laboratorio. Si el resultado es negativo para virus respiratorios se deberá de igual manera completar tratamiento. Si se recupera otro virus respiratorio (no Influenza A o B), evaluar según criterio médico, gravedad y progresión de la enfermedad, edad del paciente, enfermedad de base, la posibilidad de mantener o suspender el tratamiento.
En aquellos niños internados con cuadros moderados o leves, puede esperarse el resultado de la IFI para iniciar el tratamiento con antivirales, siempre que se disponga de IFI con resultados dentro de las 24 horas de ingreso del paciente, mientras que en los niños con cuadros graves-progresivos nunca debe demorarse el inicio del mismo. Si se rescata otro virus respiratorio (no Influenza A o B), o el estudio es negativo, al igual que en los pacientes graves evaluar según criterio médico, gravedad y progresión de la enfermedad, edad del paciente, presencia de factores de riesgo, la posibilidad de suspender el tratamiento antiviral específico. El tratamiento antiviral se debería indicar idealmente en las primeras 48 hs del inicio
de los síntomas, solamente en los niños con enfermedad progresiva o grave puede
utilizarse después de dicho lapso.
Pacientes ambulatorios: Sólo se tratan los pacientes con Factores de Riesgo para complicaciones por Influenza (Neumonía o ETI) con menos de 48 horas de inicio de los síntomas. Para el tratamiento antiviral no se considera factor de riesgo a todo niño menor de 2 años.
Administración de Oseltamivir:
El Oseltamivir se debe utilizar principalmente durante las primeras 48 hs. reduciendo la severidad y duración de los signos y síntomas de la Influenza. El Oseltamivir puede producir reacciones gastrointestinales de suaves a moderadas. La duración recomendada del tratamiento es de 5 días. Las recomendaciones de Oseltamivir se aplican también a todos los pacientes que recibieron la vacuna antigripal. En pacientes que seguirán tratamiento ambulatorio y que no pertenezcan a ningún grupo de riesgo, si pasaron las 48 h. sin tratamiento antiviral, no iniciarlo.
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Oseltamivir - Tratamiento en adultos: 75mg c/12hs por 5 días
Oseltamivir - Tratamiento en Niños ≥12 meses o mayores Peso Dosis recomendada por 5 días <15 kg 30 mg c/12hs 15–23 kg 45 mg c/12hs 24–40 kg 60 mg c/12hs >40 kg 75 mg c/12 hs
Oseltamivir - Tratamiento en niños <1 año
Edad Dosis recomendada por 5 días* 3-5 meses 20 mg c/12 hs 6-11 meses 25 mg c/12 hs
* 2-3 mg/kg. Dos veces por día
Presentación:
Adultos: Capsulas de 75mg.
Pediátrica: Polvo para suspensión oral de 12mg por ml
Uso de Oseltamivir en menores de un año y embarazadas: La duración y la posología recomendada para el tratamiento en mujeres embarazadas es la
misma que para los adultos: Oseltamivir 75 mg dos veces al día.
Para el caso de uso en pediatría, los niños menores de 1 año deben ser tratados bajo estricta supervisión médica y los menores de 3 meses en el ámbito hospitalario. Quimioprofilaxis postexposición: La quimioprofilaxis disminuye pero no elimina el riesgo de padecer influenza. Se deben administrar antivirales para quimioprofilaxis en los pacientes con Factores de Riesgo para complicaciones de Influenza que sean contactos estrechos con un caso de Influenza. Dado que la efectividad de la vacuna contra la influenza no es del 100%, la historia de vacunación no descarta que se pueda padecer una infección por virus influenza, por lo que el tratamiento antiviral empírico temprano debe iniciarse en las personas vacunadas con signos y síntomas de influenza en los grupos en los que está indicado. Se recomienda oseltamivir para la quimioprofilaxis antiviral de influenza A (H1N1, H3N2) o Influenza B. La quimioprofilaxis post exposición debe ser indicada cuando los antivirales pueden iniciarse dentro de las 48 horas de la última exposición y prolongarse durante 7 días. En la situación epidemiológica actual, la quimioprofilaxis a la población general no está justificada y es oportuno recordar que su uso indiscriminado aumenta la posibilidad de resistencia a la medicación. Reacciones Adversas: Los efectos adversos más frecuentes del oseltamivir son náuseas, vómitos y dolor de estómago. Estos efectos adversos por lo general ocurren sólo tras la primera dosis del medicamento y generalmente suelen desaparecer a lo largo del tratamiento. La frecuencia con que aparecen estos efectos se reduce si el medicamento se toma con alimentos. Efectos adversos menos frecuentes: Se han comunicado casos con una frecuencia muy rara de reacciones adversas en la piel y alteraciones de la función del hígado de leves a graves. Durante el tratamiento con oseltamivir se han comunicado convulsiones, disminución del nivel de consciencia, alteraciones del comportamiento, alucinaciones y delirio, que en raras ocasiones dio como resultado lesiones por accidente. Se debe vigilar estrechamente a los pacientes, sobre todo a niños y adolescentes.
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TRATAMIENTO DE LAS NEUMONIAS DE LA COMUNIDAD
Efectuar seguimiento clínico por la posible complicación bacteriana, NAC (neumonía bacteriana de la comunidad). Las bacterias patógenas más comúnmente aisladas de las neumonías son: Streptococcus pneumoniae (neumococo, el más frecuente), Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae. La terapia antibiótica es indicada sin esperar la confirmación de laboratorio y los patrones esperados de sensibilidad y resistencia deben ser considerados para la decisión del antibiótico específico según el microorganismo aislado. Cada paciente con presunción de NAC se debe estratificar según la clase de riesgo. La clasificación CRB-65 es un sistema de clasificación primaria adecuado ya que no
requiere de laboratorio en la puntuación a diferencia del CURB65:
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35
36
Categorización de pacientes para el tratamiento antimicrobiano inicial:
Grupo 1 (CRB-65:0, pacientes ambulatorios):
Grupo 1a. Pacientes con menos de 60 años de edad, sin evidencia de enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC) incluyendo asma, tabaquismo, alcoholismo o
diabetes mellitus.
Grupo 1b. Pacientes de 60 años de edad o mayores, o que presentan cualquiera de los factores predisponentes mencionados anteriormente.
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Grupo 1a: Se recomienda amoxicilina a administrar en forma oral como opción primaria en
estos pacientes. Los macrólidos (es decir claritromicina [eritromicina en mujeres
embarazadas]) pueden ser una opción alternativa y deben ser la elección en individuos con
alergia conocida a penicilina o si se sospecha que presentan microorganismos "atípicos". Si
el paciente debe ser internado debido a la falta de cumplimiento con un tratamiento oral
programado, penicilina intravenosa puede ser una opción alternativa.
Grupo 1b: Se recomienda amoxicilina asociada con un inhibidor de ß-lactamasa (es decir
clavulanato o sulbactam) administrados por vía oral como opción primaria. Las
fluoroquinolonas "respiratorias" disponibles en América del Sur (levofloxacina y
moxifloxacina), se proponen como alternativa en estos pacientes, como así también en
aquellos alérgicos a penicilina y pertenecientes a este grupo. Tanto la dosis como el esquema
de administración para el Grupo 1 completo se muestran en la Tabla 2.
Cualquier paciente que presente persistencia de fiebre o que muestre signos o síntomas de deterioro después del tercer día de tratamiento, debe ser re-evaluado en forma clínica. Si no se encuentra una evidencia causal del fracaso del tratamiento, se debe considerar un cambio en el tratamiento, especialmente en aquellos pacientes que reciben la opción primaria (ß-lactamicos), dado que las bacterias "atípicas" no están cubiertas por este esquema. Grupo 2 (CRB-65: 1-3, pacientes hospitalizados en sala general, SMART-COP < 3, Ausencia de criterios ATS modificados para la admisión en UCI):
Este grupo de pacientes con NAC con clase de riesgo moderado se dividirá en dos subgrupos:
Grupo 2a, pacientes a ser manejados en la sala general o en sala de enfermería del hospital.
Grupo 2b, pacientes a ser manejados en el domicilio (tratamiento domiciliario).
Grupo 2a. Se recomienda una aminopenicilina asociada con un inhibidor de ß-lactamasas
administrados en forma oral o intravenosa (iv) (es decir, amoxicilina/ clavulanato,
amoxicilina/sulbactam) o ampicilina/ sulbactam (solamente iv). Ceftriaxona o
"fluoroquinolonas respiratorias" están propuestas como alternativas.
Grupo 2b. ceftriaxona como opción primaria, aunque la combinación de aminopenicilina/
inhibidor de ß-lactamasas o las nuevas fluoroquinolonas se consideran una alternativa
adecuada para estos pacientes. Los esquemas de administración para el Grupo 2 se
muestran en la Tabla 3.
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Grupo 3 (CRB-65: 2-4, pacientes hospitalizados en UCI, SMART-COP ≥ 3,
cumple los criterios ATS modificados para admisión en UCI):
Este grupo incluye pacientes con NAC grave que requieren la internación en UCI y
se deben dividir en pacientes sin riesgo o con riesgo de NAC causada por P.
aeruginosa (Grupo 3a y Grupo 3b, respectivamente).
Grupo 3a. Se recomienda una aminopenicilina asociada con un inhibidor de
ß-lactamasa (IV) más un macrólido o una "fluoroquinolona respiratoria" (IV).
Se propone el reemplazo de la combinación aminopenicilina/inhibidor de ß-
lactamasa por ceftriaxona como opción alternativa. Se podría considerar el
cambio a tratamiento oral luego de evidenciarse una respuesta clínica
favorable y que el paciente pruebe ser capaz de tolerar un tratamiento oral
con buena bio-disponibilidad.
Grupo 3b. Se recomienda cefepime o piperacilina/tazobactam más
amikacina y un macrólido o más levofloxacina (si no está disponible, podría
utilizarse ciprofloxacina en su lugar) como la opción primaria. En forma
alternativa, los ß-lactamicos contra Pseudomonas sp antes mencionados se
pueden reemplazar por ceftazidima (solamente si no están disponibles). Los
esquemas de administración para el grupo 3 se muestran en la Tabla 4.
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Fuente: Neumonía aguda adquirida en la comunidad en adultos: Actualización de los lineamientos para el tratamiento
antimicrobiano inicial basado en la evidencia local del Grupo de Trabajo de Sudamérica (ConsenSur II) Rev Chil lnfect 2010; 27
(Supl 1): 9-38 Carlos Bantar1, Daniel Curcio
2, Abel Jasovich
3, Homero Bagnulo
4, Álvaro Arango
5, LuisBavestrello
6, Angela
Famiglietti7, Patricia García
8, Gustavo Lopardo
9, Miriam Losanovscky
10, Ernesto Martínez
11, Walter Pedreira
4, Luis Piñeyro
4,
Christian Remolif12
, Flavia Rossi13
y Fabio Varón14
1Hospital San Martín, Paraná, Argentina;
2Sanatorio Itoiz, Buenos Aires, Argentina;
3Hospital Bocalandro, Buenos Aires, Argentina;
4Hospital Maciel, Montevideo, Uruguay;
5Fundación Cardioinfantil, Bogotá, Colombia;
6Clinica Reñaca, Viña del Mar, Chile;
7Hospital de Clínicas, Buenos Aires, Argentina;
8Escuela de Medicina, Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile;
9Fundación
Centro de Estudios Infectológicos, Buenos Aires, Argentina;10
Clínica y Maternidad Suizo-Argentina, Buenos Aires, Argentina; 11
Hospital Universitario del Valle, Cali, Colombia;12
Hospital Héroes de Malvinas, Merlo, Argentina; 13
Universidad de Sao Pablo, Sao Pablo, Brasil;
14Fundación Neumonológica, Bogotá, Colombia
Norma de tratamiento ambulatorio para adultos inmunocompetentes:
Amoxicilina oral 2 a 3 gr./día en 3 tomas durante 10 días. Otra opción puede ser la claritromicina 500 mg cada 12 hs vía oral o la ceftriaxona 1 gr cada 24 hs vía intramuscular. Levofloxacina 750 mg cada 24 hs vía oral. El equipo de APS resolverá en cada caso la derivación a un nivel superior, para
que indique un esquema de tratamiento con otros antibióticos o su internación
según la complejidad del caso. Si el nivel de APS cuenta con un pediatra, será
responsabilidad del mismo según el caso indicar un esquema de tratamiento
ambulatorio empírico o según la complejidad del caso lo derivará a un nivel de
atención superior. Se recomienda realizar stock de antibióticos, corticoides vía oral,
B2 y aerocámaras.
Medidas preventivas:
Evitar el hacinamiento.
Inmunización: Para la prevención de las neumonías se podrán utilizar vacunas antineumocóccica, antiinfluenza y antihaemophilus tipo b (Vacuna Pentavalente y Monovalente para Inmunocomprometidos).
Para los criterios de indicación de la vacuna antihaemophilus, referirse a las normas Nacionales de vacunación vigentes.
Los criterios de la vacuna antiinfluenza han sido desarrollados, y se indican en esta Guía.
La vacuna antineumocóccica con polisacáridos capsulares polivalente (23
serotipos) está indicada en mayores de 2 años que pertenezcan a los
grupos de riesgo ya mencionados, 1 dosis única. Se estima una duración
de la inmunidad de 3 a 5 años (no revacunar antes de los 3 años).
Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: • Aislamiento: no se requiere en la neumonía neumocóccica, pero si se
recomienda en aquellos pacientes que tienen co-diagnóstico de adenovirus y/o VRS, para disminuir la propagación.
• Desinfección: de las superficies contaminadas con secreciones nasofaríngeas, respetando normas de bioseguridad.
• Cuarentena: Ninguna. • Inmunización a contactos: Solo a grupos de Riesgo. • Tratamiento antibiótico específico: En las que se sospecha o confirma
etiología bacteriana.
BIOSEGURIDAD Las precauciones estándar tienen por objeto reducir el riesgo de transmisión de agentes patógenos transmitidos por la sangre y otros tipos de agentes patógenos de fuentes tanto reconocidas como no reconocidas. Son las precauciones básicas para el control de la infección que se deben usar, como un mínimo, en la atención de todos los pacientes. La higiene de las manos es el componente principal de las precauciones estándares y uno de los métodos más efectivos para prevenir la transmisión de agentes patógenos asociados con la atención de la salud. Además de la higiene de
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las manos, el uso de equipo de protección personal debe basarse en la evaluación de riesgos y el grado del contacto previsto con sangre y fluidos orgánicos, o agentes patógenos. Además de las prácticas llevadas a cabo por los trabajadores sanitarios durante la atención, todos los individuos (incluidos pacientes y visitas) deben cumplir con las prácticas de control de la infección en los entornos de atención de la salud. El control de la diseminación de agentes patógenos desde la fuente es clave para
evitar la transmisión. Entre las medidas de control de fuentes; la higiene
respiratoria desarrollada durante el brote de Síndrome Respiratorio Agudo Severo
(SRAS), actualmente se considera parte de las precauciones estándares. Por lo
tanto, el aumento global del uso de las precauciones estándares reduciría los
riesgos innecesarios asociados con la atención de salud.
Consejos importantes:
1. La promoción de un clima de seguridad es la base para prevenir la transmisión de agentes patógenos durante la atención de salud.
2. Las precauciones estándares deben ser las precauciones mínimas utilizadas cuando se brinda atención a todos los pacientes.
3. La evaluación de riesgos es fundamental. Evalúe todas las actividades de atención de salud para determinar la protección personal indicada.
4. Implemente medidas de control de focos para todas las personas con síntomas respiratorios promoviendo la higiene respiratoria.
5. Promueva un clima de seguridad. 6. Desarrolle políticas que faciliten la implementación de medidas para el
control de infección. 7. Higiene de las manos: realizar higiene de manos respetando los 5
momentos del lavado de manos de la OMS.
8. Recuerde que el lavado de manos húmedo puede ser reemplazado por lavado de manos secas (con alcohol en gel) siempre que sus manos no presenten suciedad visible. El uso de guantes no reemplaza el lavado de manos. Realice el lavado de las manos con agua y jabón si las manos están
visiblemente sucias, o si se comprueba o se sospecha firmemente
exposición a microorganismos formadores de esporas, o después de usar
el baño.
De lo contrario, si los recursos lo permitieran, realice el frotado de las
manos con una preparación a base de alcohol.
Asegure la disponibilidad de instalaciones para el lavado de las manos con agua corriente limpia. Del mismo modo, se debe asegurar la disponibilidad de productos para
higiene de las manos (agua limpia, jabón, toallas limpias descartables,
desinfectante para las manos a base de alcohol). Los desinfectantes para
las manos a base de alcohol idealmente deben estar disponibles en el lugar
de atención.
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MEDIDAS DE CONTROL Y PREVENCIÓN DE INFECCIONES EN EL CUIDADO DE LA SALUD DE PACIENTES
Comité de Control de Infecciones Hospitalarias - Hospital San Luis y Hospital Juan Domingo
Perón, Villa Mercedes.
El personal de salud que atiende a estos pacientes deberá seguir las siguientes
precauciones:
1. Limitar el número de visitas etc. en etapa de mayor circulación de virus
respiratorios.). Sólo permitir los esenciales para el soporte del paciente.
Deben utilizar las mismas precauciones de control de infecciones que el
personal de salud.
2. Colocarse barbijo quirúrgico tricapa, si se trabaja a menos de un metro del
paciente.
3. Cuando se realizan procedimientos con riesgo de salpicaduras en cara o
cuerpo se debe utilizar barbijo quirúrgico tricapa más antiparras, camisolín y
guantes limpios.
4. El personal de seguridad, limpieza, alimentación, camilleros y técnicos
deberán usar barbijo quirúrgico tricapa antes de ingresar a la habitación.
5. Cuando se realicen procedimientos que generen aerosoles (aspiración de
tracto respiratorio por sistema abierto, intubación y extubación
endotraqueal, RCP, toma de muestra respiratoria, broncoscopía, etc.) Se
deberá utilizar barbijo N 95 correctamente colocado, antiparras, camisolín,
guantes limpios. No permitir personas adicionales, innecesarias para el
procedimiento.
6. El uso de barbijos está destinado para la atención de los pacientes. No se
recomienda su uso en el tránsito por los pasillos.
7. Una medida de prevención fundamental es el lavado antiséptico de manos
antes y después del contacto con el paciente o la unidad del mismo e
inmediatamente después de retirarse el barbijo. Si las manos no están
visiblemente sucias, podrá utilizarse alcohol en gel.
8. Colocar a los pacientes con el mismo diagnóstico en la misma sala. Si es
sala general o comparten habitaciones, colocar las camas a un metro de
distancia entre ellas.
9. Las precauciones de aislamiento para pacientes que tienen síntomas de
influenza deben continuar durante los 7 días posteriores al inicio de la
enfermedad o hasta 24 horas después de la desaparición de la fiebre y los
síntomas respiratorios, cualquiera sea el período más largo. En niños,
huéspedes inmunocomprometidos y pacientes graves se recomienda
mantener el aislamiento mientras dure la internación.
10. Cuando el paciente requiera ser trasladado dentro de la institución deberá
colocarse al mismo barbijo quirúrgico correctamente colocado.
11. Asegurar la limpieza y desinfección profundas de las superficies ambientales.
12. El barbijo N 95 debe ser guardado en un paño o bolsa de papel. El barbijo
N95 puede ser reutilizado si este no se encuentra dañado, húmedo o sucio,
si el test de ajuste demuestra que es posible su reúso seguro y si no ha
resultado contaminado con sangre o fluidos corporales. No hay datos sobre
los cuales basarse para realizar una recomendación acerca del tiempo
durante el cual los respiradores pueden ser rehusados.
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Consejos Sobre la Utilización de Mascarillas en el Entorno Comunitario Ante la Aparición de Brotes de Gripe:
En el momento actual, la evidencia científica indica que la vía principal de transmisión del virus gripal entre seres humanos son las gotículas presentes en las vías respiratorias, expulsadas al hablar, estornudar o toser. Toda persona cercana (a menos de un metro de distancia, aproximadamente) a
otra que presente síntomas gripales (fiebre, estornudos, tos, secreciones nasales,
escalofríos, dolores musculares, etc.) Podría estar expuesta al contagio por las
gotículas provenientes de la respiración.
En los centros de atención sanitaria que han adoptado medidas para reducir la
transmisión de virus respiratorios, los estudios efectuados parecen indicar que el uso de mascarillas podría reducir la transmisión de la gripe. Los consejos sobre la
utilización de mascarillas van acompañados de información sobre otras medidas
adicionales que podrían influir en su eficacia, como las instrucciones para su
correcta utilización, o la disponibilidad de un suministro regular y de unas
instalaciones de desecho adecuadas.
En el entorno comunitario, sin embargo, no se ha determinado con certeza la
utilidad del uso de mascarillas, especialmente en espacios abiertos.
No obstante, muchos podrían optar por usar mascarillas en el hogar o en público, particularmente si van a estar próximos a una persona con síntomas gripales, por ejemplo para cuidar de algún miembro de la familia. Además, la utilización de una mascarilla permite a las personas con síntomas de gripe cubrir su boca y nariz y retener en cierta medida las gotículas de su respiración, como se hace por cortesía en el momento de toser. Sin embargo, la utilización incorrecta de una mascarilla puede agravar el riesgo de
transmisión, en lugar de reducirlo. Si se va a utilizar mascarilla, hay que adoptar
también otras medidas de carácter general para evitar la transmisión de la gripe
entre personas, enseñando a utilizar adecuadamente la mascarilla y a tener
presentes los valores culturales y personales.
Recomendaciones Generales:
Es importante tener presente que, en un entorno público, las medidas siguientes pueden ser más importantes que el uso de una mascarilla para evitar la transmisión de la gripe. Personas en buen estado de salud:
1. Manténgase a no menos de un metro de toda persona con síntomas gripales, 2. Absténgase de tocarse la boca y la nariz; 3. Limpie sus manos frecuentemente, lavándolas con jabón y agua o
frotándolas con un pañuelito empapado en alcohol, especialmente si van a estar en contacto con la boca o la nariz, o con superficies posiblemente contaminadas;
4. Permanezca el menor tiempo posible cerca de personas que pudieran estar enfermas;
5. Permanezca el menor tiempo posible en lugares muy concurridos; 6. Mejore la renovación del aire en el hogar, abriendo las ventanas todo
cuanto sea posible.
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Personas con síntomas gripales: 1. Permanezca en el hogar si no se encuentra bien, y aténgase a las
recomendaciones de salud pública impartidas por sus autoridades; 2. Manténgase a la mayor distancia posible (como mínimo, un metro) de las
personas que no presenten síntomas; 3. Al toser o estornudar, cubra su boca y nariz con algún objeto de tela u otro
material apropiado, para retener las secreciones respiratorias. Una vez utilizado, deseche inmediatamente el material o lávelo. Lávese las manos inmediatamente después de entrar en contacto con secreciones respiratorias;
4. Renueve el aire del recinto donde se encuentre abriendo las ventanas todo
cuanto sea posible.
Si se utilizan mascarillas, es esencial usarlas y desecharlas adecuadamente para
evitar que sean ineficaces y que su uso incorrecto agrave el riesgo de contagio.
Utilización correcta de las mascarillas:
1. Asegúrese de que cubre su boca y nariz, y anúdela firmemente para reducir al mínimo la separación entre la mascarilla y la cara;
2. Mientras esté utilizándola, evite tocarla: siempre que toque una mascarilla
usada, por ejemplo para quitársela o lavarla, limpie sus manos lavándolas
con agua y jabón o frotándolas con un pañuelito empapado en alcohol； 3. En cuanto la mascarilla esté húmeda, sustitúyala por otra limpia y seca； 4. No reutilice las mascarillas de un solo uso, deseche inmediatamente las
mascarillas de un solo uso una vez utilizadas. 5. Aunque en ocasiones se utilizan otros medios de protección (por ejemplo,
tapabocas de tela, pañuelos, mascarillas de papel, o mordazas que cubren la nariz y la boca), no se dispone de información suficiente sobre su efectividad.
6. Estos otros medios deberían utilizarse una sola vez o, si se trata de
mascarillas de tela, limpiarlas bien después de utilizadas (por ejemplo,
lavándolas con detergente de lavadora a temperatura normal). Después de
atender a un enfermo hay que quitárselas inmediatamente. Lávese las
manos nada más quitarse la mascarilla.
Recomendaciones para Escuelas Las escuelas pueden servir como un centro de información que ayude a promover actividades educativas para reducir la transmisión de la gripe. Los estudiantes y el personal de las escuelas deben seguir las medidas de higiene individual y ambiental para reducir la propagación de la gripe:
Cubrir nariz y boca con un pañuelo al toser o estornudar. Deseche el pañuelo en la basura después de su uso
Lavarse las manos con frecuencia con agua y jabón, especialmente después de toser o estornudar. Utilice antisépticos basados en alcohol
No tocar los ojos, nariz o boca con manos sin lavar.
Evite estar en contacto estrecho con personas que están enfermas con IRA.
Mantener la higiene de superficies particularmente en los lugares o elementos que sean de uso público (mesas, computadoras, teléfonos, barandas, utensilios, baños y cocinas, etc.)
Airear y ventilar los ámbitos concurridos, aún con temperaturas bajas
El personal de las escuelas debe estar atento de observar si los alumnos presentan síntomas de gripe y comunicar a los respectivos padres y referentes de Salud escolar.
El cierre de escuelas no ha resultado ser una medida eficaz.
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ANEXO
Instrucciones para la notificación de virus respiratorios a través del SNVS 2.0 Al término de cada semana epidemiológica todo laboratorio que realice diagnóstico virológico de virus respiratorios notificará a través de la modalidad AGRUPADA (Notificación SNVS 2.0 Agrupada) al Grupo de Eventos Infecciones respiratorias virales, todo lo estudiado. Cada evento (agente etiológico estudiado y técnica empleada, en el caso de los virus Influenza), está precedido en la planilla agrupada por un número al sólo efecto de establecer un orden que facilite la carga de los datos y la lectura de la información en las consultas. Las categorías para la notificación agrupada/numérica, desde 2013, diferencia los
casos estudiados ambulatorios y los estudiados internados e incluye los virus
Influenza tipo A y B, distinguiendo la técnica utilizada (IF – inmunofluorescencia- o
PCR –reacción en cadena de la polimerasa) y definiendo con mayor precisión el
denominador (aquellos casos que se estudian por PCR sin previo estudio de IF,
diferenciándolos de aquellos casos que habiendo sido negativos por IF se estudian
entonces por PCR). INFECCIONES RESPIRATORIAS VIRALES EN INTERNADOS 1.1 Virus Influenza A por IF 1.2 Virus Influenza A por PCR Negativos por IF 1.3 Virus Influenza A por PCR NO estudiados por IF 2.1 Virus Influenza B por IF 2.2 Virus Influenza B por PCR Negativos por IF 2.3 Virus Influenza B por PCR NO estudiados por IF 3. Virus Sincicial Respiratorio 4. Virus Parainfluenza sin tipificar 4.1 Virus Parainfluenza 1 4.2 Virus Parainfluenza 2 4.3 Virus Parainfluenza 3 5. Adenovirus 6. Metapneumovirus
INFECCIONES RESPIRATORIAS VIRALES EN AMBULATORIOS 1.1 Virus Influenza A por IF 1.2 Virus Influenza A por PCR Negativos por IF 1.3 Virus Influenza A por PCR NO estudiados por IF 2.1 Virus Influenza B por IF 2.2 Virus Influenza B por PCR Negativos por IF 2.3 Virus Influenza B por PCR NO estudiados por IF 3. Virus Sincicial Respiratorio 4. Virus Parainfluenza sin tipificar 4.1 Virus Parainfluenza 1 4.2 Virus Parainfluenza 2 4.3 Virus Parainfluenza 3 5. Adenovirus 6. Metapneumovirus
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Deberá notificarse de forma NOMINAL/INDIVIDUAL (Notificación SNVS 2.0
Individual) al evento Infección Respiratoria Aguda Viral.
Todo caso positivo para Influenza A o B por cualquier técnica, consignando la derivación para subtipificación y/o caracterización a un Laboratorio Referente. Esta notificación emitirá un alerta inmediato a los Referentes Provinciales y
Nacionales. En la sección de datos epidemiológicos deberá consignarse: − Fecha de notificación − Protocolo (número de identificación propio del laboratorio) − Tipo de Documento − Número − Identificador: APELLIDO y nombre del paciente − Identificador 2: En el caso de tratarse de un brote, la identificación del mismo.
− Fecha de nacimiento o Edad, especificando la unidad de tiempo utilizada. − Sexo. − Ambulatorio/internado: deberá seleccionar la opción correcta (por defecto se
encontrará seleccionada la opción “Condición no declarada”).
− Lugar de residencia (País, provincia, departamento y localidad), domicilio. − Fecha de inicio de síntomas. − Antecedente de Viaje a zona afectada (si correspondiera, principalmente de
zonas con virus emergentes).
− Con Vacunación/Sin Vacunación: colocar en Comentarios las fechas en la que
fue vacunado con vacuna antigripal durante el mismo año y/o el precedente. − Tratamiento específico previo (si se hubiese iniciado antes de la toma de la
muestra).
− Fallecido, si se tratara de un caso en esta condición. − Embarazada, si correspondiera. − Colocar en “comentarios” todos los antecedentes consignados en la ficha
epidemiológica.
− Tratamiento antiviral
Todos los virus influenza detectados en los laboratorios de la red de virus
respiratorios, deben ser enviados al Laboratorio de Referencia Nacional de
Influenza o a algún Centro Nacional de Influenza para su subtipificación, y
caracterización antigénica y genómica.
46
Anexo: Ficha Clínico Epidemiológica
47
48
MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE SAN LUIS