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Ministério da Saúde

Fundação Oswaldo Cruz

Instituto Fernandes Figueira

Mestranda: Adriana Peixoto da Silva

Tecnologia dos curativos no tratamento das feridas cirúrgicas infectadas:

Elementos essenciais no processo de escolha do(a) enfermeiro(a)

Rio de Janeiro, Setembro de 2004

Tecnologia dos curativos no tratamento das feridas cirúrgicas infectadas:

Elementos essenciais no processo de escolha do(a) enfermeiro(a)

Mestranda: Adriana Peixoto da Silva

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde da Criança e da

Mulher como pré-requisito para obtenção de título de Mestre

Orientadora: Profª Dra. Sueli Rezende Cunha

Rio de Janeiro, Setembro de 2004

Dedicatória

Aos meus pais, Armando e Maria Augusta, minha eterna gratidão e meu amor

pelo incentivo e apoio que me permitiram chegar até aqui.

À minha filha Luiza, a maior razão da minha vida.

Agradecimentos

À Professora Doutora Sueli Rezende Cunha, pela orientação e ensinamentos

fundamentais na realização deste estudo.

À minha amiga Tânia, pelo estímulo constante, companheirismo e ajuda em

vários momentos ao longo desta trajetória.

À amiga Angela Tonini, pelos ensinamentos e dedicada ajuda na revisão deste

trabalho.

À enfermeira Mara Blanc, pela contribuição no fornecimento de material

bibliográfico para a pesquisa.

À Dra. Mônica Brito, pela imagem cedida na ilustração deste estudo.

À secretária Monique Santos, pela colaboração e ajuda na digitação e pelos

ensinamentos da informática.

Aos companheiros de turma do mestrado: Almiro, Antônio Carlos, Claudia,

Elizabeth, Elza, Isis, José, Karla, Luciano, Márcia, Maria das Graças, Maria Luiza,

Marlene, Renata, Sueli e Tânia, pelos momentos de companheirismo, alegria e união

nestes dois anos.

À enfermeira Tereza Guedes, pela troca de conhecimentos e o compartilhamento

de idéias ao longo desse período.

Aos professores do Mestrado, pela dedicação e apoio durante o curso.

Siglas utilizadas

AGE – Ácidos Graxos Essenciais

CCIH – Comissão de Controle de Infecção Hospitalar

COFEN – Conselho Federal de Enfermagem

COREN – Conselho Regional de Enfermagem

FIOCRUZ – Fundação Oswaldo Cruz

GIATE – Grupo de Estudos sobre Inventos e Adaptações Tecnológicas

IFF – Instituto Fernandes Figueira

MS – Ministério da Saúde

PVP-I – Polivinil-Pirrolidona-Iodo

SNC – Sistema Nervoso Central

SOBENDE – Sociedade Brasileira de Enfermagem em Dermatologia

SOBEST – Sociedade Brasileira de Estomoterapia

TAC – Tecnologia Apropriada aos Curativos

Sumário Página

Capítulo I – Considerações iniciais xi

1.1 Introdução xi

1.2 Justificativa 1

1.3 Objetivos 6

1.3.1 Geral 6

1.3.2 Específicos 6

Capítulo II – Percurso metodológico 7

2.1 Tipo de estudo e abordagem metodológica 7

2.2 Cenário e sujeitos do estudo 8

2.3 Procedimentos 9

2.4 Plano de análise das informações 10

2.5 Instrumento para a análise 11

Capítulo III – Fases do processo decisório e escolha de tecnologias de curativos 12

3.1 Identificação do problema 12

3.2 Coleta de informações 17

3.3 Análise das informações 21

3.4 Busca de soluções para o problema 29

3.5 Decisão ou escolha 44

3.6 Implementação 53

3.7 Avaliação dos resultados 60

Capítulo IV – Considerações finais 64

4.1 Conclusões 64

4.2 Recomendações 69

Referências Bibliográficas 71

Anexo I – Termo de consentimento livre e esclarecido 79

Anexo II – Roteiro de entrevista 80

Anexo III – Ficha de avaliação de feridas 82

Epígrafe

“Não se deve fazer ou colocar na ferida aquilo que não se faria ou colocaria nos

próprios olhos”. (Erle Peacoch)

Capítulo I – Considerações iniciais

1.1 Introdução

O I Simpósio de Curativos, realizado em São Paulo em 2001, possibilitou o

primeiro contato da pesquisadora com os temas relacionados à tecnologia apropriada

aos curativos.

O contato com as tecnologias inovadoras na área de tratamento de feridas

permitiu conhecer novos produtos disponíveis para uso, muitos dos quais não

conhecidos na prática de cuidados de feridas. Ajudou também a refletir sobre como a

equipe de enfermagem realizava os curativos, e, principalmente, como se dava a escolha

dos produtos utilizados no tratamento das feridas cirúrgicas infectadas.

Na Maternidade do Instituto Fernandes Figueira – IFF observou-se que a equipe

realiza os curativos de forma empírica, e as tecnologias utilizadas no tratamento não são

selecionadas previamente nem testadas para serem implementadas no serviço. Foi

possível também identificar que as decisões referentes ao curativo, que é um cuidado de

enfermagem, apresentavam-se sem uniformidade na conduta de sistematização para a

escolha e a implementação de uso.

Assim, viu-se a necessidade de buscar na literatura informações técnico-

científicas acerca dos tipos de tecnologias adequadas aos curativos.

Ao buscar dados na Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) do

IFF, foi possível constatar que a taxa de prevalência de infecção do sítio cirúrgico no

ano de 2000 foi de 11,54% (CCIH, 2000). Em 2001 o CCIH promoveu o I Curso de

Atualização da Sistematização de Ações de Controle de Infecção Hospitalar em Centros

Cirúrgicos e Central de Material e Esterilização, objetivando a conscientização dos

profissionais com relação às taxas de infecções hospitalares existentes nos

Departamentos. Após o curso de atualização, observou-se uma redução das taxas anuais

de infecção de 2001 e 2002, que foram, respectivamente, de 6,45% e 3,2%.

Provavelmente isso se deveu à participação da equipe do IFF no curso, melhorando,

assim, a qualidade das práticas hospitalares.

As informações também evidenciaram que as infecções de ferida cirúrgica

acontecem em alguns períodos do ano, as quais são observadas em épocas de mudanças

de turmas de residentes médicos, possivelmente devido aos mesmos estarem em

aperfeiçoamento e em fase de treinamento e incorporação das rotinas setoriais.

Na busca de informações que possibilitassem melhor qualidade dos cuidados, foi

possível identificar as tecnologias apropriadas e atuais no tratamento de feridas através

de uma revisão da literatura adequada ao assunto, a participação em cursos e seminários

e a conversa com especialistas.

A descoberta de um arsenal de produtos para o tratamento de feridas enunciava a

chamada “revolução dos curativos”, que tomou força na última década, com a colocação

de produtos de tecnologia avançada para curativos no mercado de produtos hospitalares

brasileiros.

Esta oferta de produtos aplicáveis ao tratamento de feridas remete ao

questionamento sobre a capacidade de o(a) enfermeiro(a) fazer uma avaliação criteriosa

de uma ferida como uma aptidão importante da enfermagem, e também sobre a

necessidade de conhecimentos e atualização constantes para poder avaliar e tratar uma

ferida.

Essas evidências teóricas e práticas levam a constatar que não só a técnica

correta de realização do curativo, mas também a escolha da tecnologia são fundamentais

para uma boa evolução do tratamento.

Antes, no entanto, de se aplicar a tecnologia adequada são importantes alguns

questionamentos: Como escolher? Como decidir por uma tecnologia de curativo e não

por outra? Que elementos ajudarão a decidir o que melhor atende às necessidades do

cliente? O que os(as) enfermeiros(as) utilizam como subsídio para pautar sua escolha?

Esta preocupação se justifica porque, entre os profissionais da saúde, são os(as)

enfermeiros(as) que mais utilizam os produtos desenvolvidos para o tratamento de

feridas, conforme apontam os estudos de Andrade (1996); Borges et al (2001); Coutinho

et al (2001); Dealey (2001); Jorge & Dantas (2003).

Assim, no contexto desta pesquisa, optou-se por elucidar o objeto do estudo

formulado através da pergunta: como o(a) enfermeiro(a) decide pela incorporação de

novas tecnologias aos curativos.

1.2 Justificativa

A justificativa para o estudo está baseada na preocupação de que a tomada de

decisões na assistência de enfermagem é um fato comum na prática profissional, porém

muitas decisões tomadas pelo(a) enfermeiro(a) são pouco fundamentadas, constituindo-

se muito mais em escolhas baseadas em hábitos, experiências adquiridas ou rotinas de

serviço do que em decisões criativas e inovadoras (Ciampone, 1991).

Algumas observações empíricas reforçam a importância do conhecimento

científico, da experiência, da habilidade, da atitude e da criatividade como requisitos

fundamentais para a tomada de decisões do(a) enfermeiro(a), como escrevem Mendes et

al (1977). Para Ciampone (1991), o conhecimento e a compreensão de cada fase do

processo decisório pelo(a) enfermeiro(a) poderá ajudá-lo(a) a ampliar habilidades e

atitudes na solução dos problemas que ocorrem sistematicamente na assistência de

enfermagem.

Observa-se também que existe na enfermagem uma tendência a tomar decisões

isoladas e voltadas para a solução de problemas imediatos e sem análise de seus

resultados ou efeitos. Uma alternativa a este isolamento, segundo pesquisas citadas por

Ciampone (1991), feitas na Europa e nos Estados Unidos, diz respeito à tomada de

decisão por consenso, que se demonstra bastante satisfatória, de fácil implementação,

estimulando, em conseqüência, todos os membros da equipe a aceitar e implementar a

decisão tomada.

Este estudo pretende produzir conhecimentos que possam fundamentar e

aperfeiçoar a escolha do curativo pelo(a) enfermeiro(a) frente ao tratamento de feridas

cirúrgicas infectadas, isto é, a decisão por uma tecnologia apropriada ao tipo de ferida.

A escolha da melhor tecnologia deve levar em conta muitos elementos

importantes, dos quais o curativo é uma tecnologia apropriada fundamental para auxiliar

no tratamento das feridas.

No contexto deste estudo, compreendemos tecnologia como a conceitua

Leopardi (2000): A tecnologia “serve para gerar conhecimentos a serem socializados,

para dominar processos e produtos e transformar a utilização empírica, de modo a torná-

la uma abordagem científica” (p: 131).

O curativo será considerado apropriado ao tratamento das feridas “desde que

melhor se adapte à situação em que vai ser usado” (Paim, 1981, p. 78), de acordo com

variáveis tais como o estado da ferida e o tipo de produto.

Para absorver novas tecnologias ao trabalho, é recomendado que qualquer

material novo apresentado seja testado para saber se o mesmo é compatível com o

serviço, se é de boa qualidade, se irá facilitar o trabalho e, principalmente, se é

adequado ao cliente (Bertolino, Rivaldo e Lima, 1999). Ser adequado ao cliente é o

aspecto essencial quando se realiza a testagem do material. É também importante

sistematizar o processo de escolha com o preenchimento de fichas de avaliação técnica

específicas, o que funciona como um instrumento facilitador no momento de decidir por

um produto de qualidade.

Sabemos que o(a) enfermeiro(a) tem um papel fundamental no cuidado integral

do cliente. Por estar mais tempo em contato com o cliente, e por conhecer melhor suas

necessidades e respostas, é este profissional que tem o maior domínio desta técnica de

cuidado.

No tratamento de feridas, o(a) enfermeiro(a) precisa estabelecer um

planejamento adequado, implementar um plano de cuidados, realizar o curativo e

avaliar diariamente a evolução da cicatrização da ferida.

O profissional de saúde que prima pela qualidade da assistência deve fazer uma

reflexão sobre a sua prática e observar os novos conceitos no cuidado com as feridas.

“As enfermeiras precisam estar cientes de que possuem liberdade para agir no

tratamento de lesões de pele, sem esquecer que esta liberdade só será gerenciada pela

fronteira de seu conhecimento” (Vaughan, 1989).

Cândido (2001) enfatiza a importância do trabalho em equipe no tratamento de

feridas, observando que o ideal é formar um grupo de trabalho interdisciplinar, com

cada um se ocupando de uma área específica, mas com a preocupação de saber o que

ocorre paralelamente, de forma que as ações terapêuticas sejam globais, integradas,

humanas e sistemáticas.

Com a revolução dos curativos, nasce um novo campo do saber e da prática de

enfermagem: o(a) enfermeiro(a) especializado(a) no tratamento de feridas, que vem se

desenvolvendo desde o final da década de 80.

No Brasil, segundo Tenório (2002) existem cerca de 170 enfermeiros

especializados. Existem, também, duas sociedades brasileiras envolvidas nesse

processo: a SOBEST (Sociedade Brasileira de Estomoterapia), que atua no cuidado a

portadores de feridas drenantes, agudas e crônicas, pacientes ostomizados e com

incontinência anal e urinária, e a SOBENDE (Sociedade Brasileira de Enfermagem em

Dermatologia), que abrange o cuidado a pacientes com lesões de pele.

A missão dessas entidades de caráter científico é instrumentalizar os(as)

enfermeiros(as) para promoverem o desenvolvimento do conhecimento acerca do

tratamento de lesões de pele. Dealey (2001), enfermeira britânica, cita que os

enfermeiros especializados, além do cuidado, estão também envolvidos com pesquisas

sobre todos os aspectos da cicatrização de feridas, equipamentos, prática da

enfermagem, avaliações e custo e eficácia dos produtos.

No campo do saber, os(as) enfermeiros(as) assumem um papel importante na

educação continuada dos profissionais relacionados à área de tratamento de feridas.

Os(as) enfermeiros(as) atuam em empresas fazendo consultoria técnica, atuam em

hospitais, ambulatórios e clínicas e, ainda, têm presença marcante nos congressos

médicos e de enfermagem.

Para Declair (2003), no campo da pesquisa clínica observa-se o despontar do(a)

enfermeiro(a) no desenvolvimento de novas alternativas de intervenção de enfermagem

ao paciente portador de feridas. Em conseqüência, sabe-se que a maior parte das

publicações de artigos nacionais e internacionais sobre este tema são escritos por

enfermeiros(as).

Outro campo de atuação direta do(a) enfermeiro(a) é a avaliação e conduta no

tratamento de feridas junto à equipe multiprofissional. Mandelbaum et al (2003) citam

que a equipe deve discutir as diversas etapas do tratamento das lesões, assim como,

selecionar e indicar o conjunto de tecnologias que serão utilizadas, tanto nos aspectos

preventivos como nos de recuperação.

Para a prática da enfermagem, o(a) enfermeiro(a) deve estar amparado(a) ética e

legalmente. O Parecer nº 034 do COREN/SP, de 13/01/1998, refere que: “a prescrição

de novos curativos nos locais de feridas faz parte da prescrição de cuidados e também a

formação de comissão de curativos em hospitais”. Na verdade, o Conselho Federal de

Enfermagem, através do decreto nº 94.406/87, artigo 8º, inciso I, alínea H, descreve a

atuação do(a) enfermeiro(a) com relação ao tratamento de feridas: “É função do

enfermeiro realizar cuidados de enfermagem de maior complexidade técnica e que

exijam conhecimentos de base científica e capacidade de tomar decisões imediatas”.

O Código de Ética Profissional, no capítulo III, art. 17, define que cabe ao

enfermeiro: “Avaliar criteriosamente sua competência técnica e legal. Somente aceitar

encargos ou atribuições quando capaz de desempenho seguro para si e para sua

clientela”; no art. 18 lê-se que o enfermeiro deve “manter-se atualizado ampliando seus

conhecimentos técnicos, científicos e culturais, em benefício da clientela, da

coletividade e do desenvolvimento da profissão”. Segundo o Parecer nº 100 do

COREN/SP, de 11/05/1999, considerando as orientações fornecidas pela Sociedade

Brasileira de Enfermagem em Dermatologia (SOBENDE), “o enfermeiro poderá

realizar o debridamento cirúrgico no leito do paciente, em lesões cuja área de necrose

não seja muito extensa”. Para a SOBENDE, desde que o(a) enfermeiro(a) “mantenha-se

atualizado(a)”, e após um treinamento específico, terá capacidade técnica para realizar o

procedimento de debridamento.

Dealey (2001), ao introduzir noções conceituais sobre o “cuidar” de feridas, cita

que é importante adotar uma abordagem integral do cliente durante o tratamento, da

mesma forma que Cândido (2001) acredita que a recuperação do cliente deve ser

perseguida mediante essa mesma abordagem. Para ele, a ferida não deve ser vista e

tratada de forma isolada, sem que se considere o conjunto de fatores atuantes nas

pessoas.

A partir dessas considerações, que justificam e fundamentam o presente estudo,

espera-se que este elucide a escolha da tecnologia apropriada aos curativos pelo(a)

enfermeiro(a) no tratamento das feridas cirúrgicas infectadas, em todo o seu processo e

com todos os aspectos que o envolvem.

Produzindo-se conhecimentos sobre este tema, pretende-se difundi-lo para os

profissionais da área de enfermagem e áreas afins, para melhorar a qualidade da

assistência nesse campo.

Finalmente, aspira-se que este trabalho possa contribuir, especialmente, para a

melhoria da qualidade da assistência prestada pelos diversos departamentos do Instituto

Fernandes Figueira.

1.3 Objetivos

1.3.1 Objetivo geral

Identificar e analisar as fases que fundamentam a escolha do(a) enfermeiro(a)

pelas tecnologias de curativos no tratamento das feridas cirúrgicas infectadas.

1.3.2 Objetivos específicos

o Identificar os critérios que o(a) enfermeiro(a) utiliza na escolha da tecnologia

apropriada aos curativos.

o Identificar como o enfermeiro implementa e avalia a tecnologia escolhida.

Capítulo II – Percurso metodológico

2.1 Tipo de estudo e abordagem metodológica

O estudo tem como abordagem o método qualitativo e exploratório. Trata-se de

um método em que os fenômenos são estudados em seus cenários naturais e o

pesquisador tenta compreendê-los ou interpretá-los de acordo com os significados que

as pessoas dão a eles (Denzin & Lincoln, 1994).

Neste estudo, tendo em vista a necessidade de um maior conhecimento no

âmbito do tratamento das feridas, e dada a diversidade de tipos e marcas de produtos

diferentes, procurou-se entrevistar os(as) enfermeiros(as) sobre a sua prática, buscando

identificar, através das fases do processo decisório, como eles escolhem as tecnologias

apropriadas aos curativos.

Para Trivinos (1994), os estudos exploratórios permitem ao investigador

aumentar sua experiência em torno de determinado problema. O pesquisador aprofunda

uma realidade específica buscando antecedentes e maiores conhecimentos.

Acredita-se que a compreensão e a análise das fases do processo decisório e da

tomada de decisão pelo(a) enfermeiro(a) podem contribuir para que a prática baseada

em métodos empíricos possa ser reduzida. A análise de todo esse processo é

fundamental para que se chegue à melhor alternativa de solução para o problema.

2.2 Cenário e sujeitos do estudo

O estudo foi desenvolvido no Instituto Fernandes Figueira (IFF), um hospital

público, materno infantil, terciário, de médio porte, de ensino, pesquisa e assistência,

situado na cidade do Rio de Janeiro.

Optou-se por analisar a prática dos(as) enfermeiros(as) que participam do

processo decisório no tratamento das feridas. Como no Departamento de Neonatologia

as tecnologias de curativos são selecionadas, testadas e avaliadas pelo grupo de

enfermeiras, este Departamento constituiu-se num cenário favorável ao estudo.

Os sujeitos do estudo foram oito enfermeiras que desenvolvem atividades

assistenciais, sendo cinco diaristas e três plantonistas diurnos, no Departamento de

Neonatologia, que compreende uma unidade intermediária com 8 leitos e uma unidade

de tratamento intensivo neonatal com 15 leitos.

Esta pesquisa foi submetida ao Comitê de Ética do IFF sob o nº 0064.1008.000-

03, tendo sido aprovada a sua realização. Após a aprovação, iniciou-se a coleta de

dados. As enfermeiras foram convidadas a participar do estudo, sendo esclarecidas

quanto aos seus objetivos e informadas que poderiam se negar a participar do mesmo

caso não o desejassem. O termo de consentimento livre e esclarecido (anexo I) foi

assinado pelas entrevistadas após os esclarecimentos e concordância em participar do

estudo. Para preservar a privacidade das enfermeiras, seus depoimentos aparecem

identificados, na análise das informações, por letras fictícias que lhes foram atribuídas.

2.3 Procedimentos

A coleta de informações foi feita utilizando-se como instrumento de pesquisa o

roteiro de entrevistas individual semi-estruturadas (anexo 2). Segundo Trivinos (1994),

“a entrevista semi-estruturada combina perguntas fechadas (ou estruturadas) e abertas,

onde o entrevistado tem a possibilidade de discorrer o tema proposto sem respostas ou

condições prefixadas pelo pesquisador” (p:108).

As entrevistas foram realizadas em janeiro e fevereiro de 2004, na sala da chefia

de enfermagem do Departamento de Obstetrícia, de forma a garantir total privacidade e

deixar as entrevistadas à vontade. A duração média de cada entrevista foi de 20 minutos.

O roteiro de entrevistas constituiu-se de quatorze perguntas formuladas da

seguinte maneira: quatro perguntas fechadas, que dizem respeito ao perfil das

entrevistadas, e dez perguntas abertas abrangendo o conteúdo substancial da pesquisa.

Os assuntos abordados foram os seguintes: vínculo profissional; tempo de graduação em

enfermagem; tempo de atuação profissional no serviço; participação em curso(s) de

especialização no tratamento de feridas; critérios na tomada de decisão pela escolha do

curativo apropriado aos tipos de feridas; elementos necessários na tomada de decisão

para incorporar novas tecnologias aos curativos; dificuldades quanto à escolha do

curativo; habilidades específicas dos profissionais; decisão por um tipo de curativo;

tipos de ferida existentes no serviço; critérios de avaliação da ferida; tipos de curativos

que se utilizam no serviço, e seleção das tecnologias de curativo.

As entrevistas foram gravadas em fitas magnéticas, K-7, com autorização prévia

das participantes. Estas foram transcritas logo após a sua realização, permitindo, desta

forma, avaliar a necessidade de repeti-las para um eventual aprofundamento das

questões, a fim de atingir os objetivos propostos.

2.4 Plano de análise das informações

O plano de análise das informações coletadas baseou-se na classificação destas

em categorias, que emergiram da transcrição dos depoimentos das oito enfermeiras

entrevistadas. Cada categoria foi analisada individualmente, fazendo-se uma correlação

com a literatura consultada.

Analisar informações qualitativas significa “trabalhar” todo o material obtido

durante a pesquisa, através da transcrição de entrevistas, de análises de documentos e

das demais informações disponíveis. (Ludke & André, 1986).

De acordo com esta visão, num primeiro momento foi realizada a organização de

todo o material dividindo-o em partes e relacionando-as. A análise aconteceu de forma

sistemática e formal após o término da coleta de informações, mas esteve presente em

vários estágios da investigação.

Em seguida, realizou-se uma leitura exaustiva do material buscando

compreender e extrair a essência do seu conteúdo, visando à construção das categorias

analíticas. Estas se basearam nas fases ou etapas investigadas por alguns estudiosos do

processo decisório, que afirmam que existiriam algumas etapas que deveriam ser

necessariamente percorridas quando se tem uma decisão a ser tomada. (Ciampone,

1991).

De acordo com essas categorias teóricas e com os conceitos emergentes das

informações coletadas, utilizou-se uma classificação das informações a partir de

anotações à margem dos relatos, identificando cada categoria com um código e

registrando numa folha à parte a categoria e as páginas onde estavam localizadas.

Assim, do conteúdo analisado emergiram sete categorias que constituem as fases

do processo decisório. São elas: (1) identificação do problema; (2) coleta de

informações; (3) análise das informações; (4) busca de soluções para o problema; (5)

decisão ou escolha; (6) implementação; (7) avaliação dos resultados. Essas fases se

constituíram em base e roteiro para analisar a escolha das tecnologias mais apropriadas

aos curativos.

2.5 Instrumento para a análise

Foi criado um fluxograma para organizar as informações previamente

classificadas nas categorias correspondentes às fases do processo decisório,

sistematizando o passo-a-passo da análise das informações, como observamos a seguir.

Fluxograma da análise das informações

1 - Identificação do problema * Conceito de ferida * Conceito de ferida infectada * Avaliação da infecção * Circunstâncias do problema * Fases do processo de

cicatrização

* R

b * * * * *

3 - Análise das informações * Análise das causas e conseqüên-

cias do problema identificado * Fatores intrínsecos e extrínsecos

que influem na cicatrização da ferida

4 - Busca de soluções p/ o * Como eu devo tratar ? * Critérios de seleção das

tecnologias de curativo * Informações técnicas e c

dos curativos

6 - Implementaçã * De que forma eu testo * Avaliação da ferida de

sistemática * Acompanhamento da ev

da cicatrização da ferid

2 - Coleta de informações

ecursos disponíveis para a usca de informações: Levantamento da literatura Publicações Internet Consulta à especialista da área Representantes de laboratórios

problema

ientíficas

5 - Decisão ou escolha * O que é TAC ? (Tecnologia

Apropriada aos Curativos) * Elementos que compõem a TAC * Como escolher ? * Criação de protocolo

o

forma

olução a

7 - Avaliação dos resultados * Cicatrização da ferida * Compra e padronização dos

produtos

Capítulo III – Fases do processo decisório e escolha de tecnologias de curativos

3.1 Identificação do problema

A escolha dos produtos e a definição das suas formas de uso requerem o

conhecimento dos diversos tipos de feridas a serem tratadas. Neste estudo, entendemos

que a ferida “é uma ruptura na pele, na membrana mucosa ou em qualquer outra

estrutura do corpo causada por um agente físico, químico ou biológico”. (Borges et al,

2001, p:17).

Se, no entanto, a ferida passa a ser infectada, o que ocorre é uma “invasão da

ferida por agentes microbianos, com intensa reação inflamatória e destruição de tecido e

que podem ou não apresentar exsudato purulento”. (Jorge & Dantas, 2003, p: 36).

Na compreensão de Declair & Pinheiro (1998) as feridas abertas podem estar

colonizadas ou infectadas. Consideramos colonização a presença de microrganismos no

leito da ferida sem ocorrer a invasão tecidual. A infecção ocorre quando esses

microrganismos se proliferam, invadindo o tecido e provocando uma reação

inflamatória local. Quantitativamente, é definida como uma contagem superior a 105

bactérias por grama de tecido.

No processo de entrevistas às enfermeiras do Departamento de Neonatologia,

quando se buscou saber o tipo de ferida predominante no serviço, todas as entrevistadas

declararam ser a ferida cirúrgica infectada de cicatriz de mielomeningocele, que, na

maioria das vezes, infecta, dificultando a cicatrização. Outros tipos de ferida, de menor

incidência, também foram apontados pelas enfermeiras, que se referiram a lesões de

infiltração de soro, dissecção venosa e lesão de cicatriz cirúrgica de derivação

peritoneal. Isto pode ser verificado através de alguns depoimentos:

“Infecção de cicatriz de mielomeningocele é o que mais a gente visualiza”.

(enfermeira B)

“... a gente tem muitos nenéns com mielomeningocele, que é uma ferida grande,

extensa... e geralmente são feridas que infectam, porque já nascem rotas em

horas de vida. Então, são feridas que já sobem para a cirurgia infectadas... A

incisão de uma mielo é feita em estrela ou em crucifixo; então é uma incisão

que quando abre ela abre toda em ‘v’ ou ela abre em ‘estrela’, não é uma

incisão reta, que é mais fácil de você fechar. (...) e o outro tipo que a gente tem

são as lesões de infiltração de soro, que, infelizmente, voltaram a aparecer”.

(enfermeira G)

A mielomeningocele constitui a malformação congênita mais freqüente do

Sistema Nervoso Central (SNC) e é a deformidade mais complexa da coluna vertebral

de tecidos circundantes (Salomão 1997, apud Elias, 2004). Ela se forma pela protrusão

segmentar das raízes nervosas através de uma falha de fechamento do canal medular,

causada por defeito de fusão dos arcos vertebrais. O conteúdo da herniação pode ser

medular ou raízes nervosas, com comunicação com o espaço subaracnóideo. A

mielomeningocele pode situar-se em qualquer nível da coluna vertebral, ocorrendo

preferencialmente na região lombo-sacra.

Fonte: Mônica Britto – Hospital Materno Infantil ServBaby

Menzue e Eze relatam uma incidência de 14% de deiscência da ferida operatória.

A mortalidade associada a este tipo de complicação é considerável e a maioria dos

óbitos estão relacionados com intercorrências da ferida cirúrgica, como infecções,

deiscência e meningite. (Menzue & Eze 1992, apud Salomão, 1997).

Salomão (1997) cita que, na sua experiência no serviço de Neurocirurgia do IFF,

as complicações relacionadas à ferida operatória somaram 37% dos casos e a ocorrência

de necrose de pele mostrou tendência a diminuir à medida que a experiência foi sendo

acumulada em relação à mobilização de retalhos. Uma das questões concluídas em seu

trabalho é que as complicações da correção cirúrgica das mielomeningoceles foram

encontradas em 45% dos pacientes. A maioria delas relacionou-se à ferida operatória e à

técnica cirúrgica empregada, observando-se uma tendência na diminuição da morbidade

à medida que maior experiência foi sendo acumulada com respeito à correção dos

defeitos mais extensos.

A ferida está intimamente relacionada com o processo de cicatrização. Segundo

Jorge & Dantas (2003), “a cicatrização é a cura de uma ferida por reparação ou

regeneração dos tecidos afetados evoluindo em fases distintas” (p:33).

Não havendo obstáculo, este processo de cicatrização pode ser didaticamente

apresentado conforme apontam os seguintes autores: Borges et al (2001); Mandelbaum

et al (2003); Gogia (2003); Jorge & Dantas (2003).

A fase inflamatória prepara a ferida para o início da cicatrização, englobando

dois processos que são: a hemostasia e a inflamação propriamente dita, objetivando o

controle do sangramento e a limpeza da ferida.

Esta fase é caracterizada pelos sinais típicos do processo inflamatório localizado,

como: dor, rubor, calor, edema, e que se estende por um período de três a seis dias.

Nesse período o organismo estimula a formação de trombos por meio de agregação

plaquetária, a ativação do sistema de coagulação, o debridamento da ferida (limpeza) e a

defesa contra infecções visando à restauração tecidual.

A fase proliferativa visa o preenchimento da ferida com tecido conectivo e a

cobertura epitelial, e se estende por aproximadamente três semanas. Ela abrange dois

processos que são a granulação e a contração da ferida. Os fibroblastos vão produzir o

colágeno para a formação da matriz e preenchimento da ferida, formando um tecido

novo, granuloso e vermelho vivo. Ocorre, ainda, a reepitelização pela migração e

proliferação de queratinócitos, proporcionando contração da ferida.

A fase de maturação ou reparadora tem início por volta da terceira semana, e se

estende por dois ou mais anos dependendo do grau, extensão e local da lesão. Sua

principal finalidade é a de aumentar a força tênsil da lesão, através do depósito do

colágeno de forma gradativa. Nesta fase ocorre, também, a diminuição da capilarização,

tornando-a mais pálida.

Estas fases que caracterizam o processo de cicatrização pelo qual todas as feridas

perpassam, independentemente da sua etiologia, obedecem a uma seqüência, conforme

é demonstrado no fluxograma a seguir.

Ferida Aberta

↓

Fase Inflamatória

↓

Vasoconstrição

↓

Vasodilatação

↓

Formação de coágulo

↓

Fagocitose

↓

Neovascularização

↓

Fase Proliferativa ou Fibroblástica

↓

Epitelização

↓

Síntese de colágeno

↓

Contração da ferida

↓

Fase de Maturação ou Remodelamento

↓

Equilíbrio de Síntese e lise do colágeno

↓

Orientação das fibras de colágeno

↓

Ferida cicatrizada

Fonte: Gogia (2003)

Concluindo, as enfermeiras identificam o problema predominante no

Departamento de Neonatologia, que, nesse caso, é a ferida cirúrgica infectada de

cicatriz de mielomeningocele, além de outros tipos de ferida de menor incidência. O que

se verificou pela experiência das enfermeiras é que a ferida de mielomeningocele é a

que apresenta maiores complicações, como as infecções, e que isso as fez buscar um

maior conhecimento técnico e científico acerca do tratamento tópico dessas lesões.

As fases subseqüentes descreverão o que é fundamental no processo de escolha

das tecnologias de curativo.

3.2 Coleta de informações

A segunda fase do processo decisório diz respeito à coleta de informações

sistematizada acerca do problema identificado, visando a encontrar subsídios para a

solução deste problema.

As enfermeiras entrevistadas utilizaram-se de alguns recursos disponíveis para a

coleta das informações sobre a ferida cirúrgica infectada de cicatriz de

mielomeningocele.

A construção do conhecimento baseou-se num levantamento da literatura sobre

feridas e dos produtos disponíveis no mercado, em publicações de periódicos e de livros

escritos por profissionais da área de saúde, conforme se observa em alguns relatos:

“... ficou a cargo de uma única pessoa, que leu, que buscou algumas literaturas

e trouxe para a gente alguns artigos. Aí sim a gente discutiu junto”.

(enfermeira A)

“Tiramos todas as dúvidas. Nós buscamos também muito na internet a

informação, e compramos um livro sobre feridas. Uma enfermeira ficou

responsável por estudar as feridas... depois disso é que a gente iniciou essa

pesquisa. Não tivemos tanta dificuldade porque ela já estava com todo esse

material...” (enfermeira E)

“o que foi mais importante para a gente incorporar as novas tecnologias de

curativo no Departamento foi a pesquisa de todos os curativos que a gente tinha

no mercado”. (enfermeira G)

Foi estabelecido contato pelo grupo de enfermeiras com representantes de

laboratórios a fim de obter material informativo sobre as tecnologias de curativos

indicadas para o tratamento das feridas cirúrgicas infectadas de cicatriz de

mielomeningocele, conforme nos mostram os seguintes depoimentos:

“Quando a gente quer incorporar novos elementos na tecnologia dos curativos,

a gente primeiro faz uma pesquisa de mercado; solicita aos fabricantes que

mandem p’ra gente os curativos... Nós selecionamos, lemos toda a parte de

indicação clínica..., para quê ele (o produto) serve?, qual o tipo... escolhemos

alguns que têm a ver com as feridas que apresentam dentro da Unidade e, a

partir daí, cria-se um cadastro.” (enfermeira E)

“... a gente fez isso com muito critério. A gente trazia os artigos, entrava em

contato com os laboratórios, eles traziam p’ra gente que tipo de material era

aquele, a gente buscava na internet, eu buscava em outros acessos o que é que

era cada material...” (enfermeira G)

Ainda na etapa da coleta de informações, as enfermeiras apontam uma carência

de trabalhos científicos relativos ao uso das tecnologias de curativos na clientela

neonatal. Muitos representantes de laboratórios não possuem em seus registros

informações técnicas dos tipos de curativos apropriados à clientela neonatal. O que

consta são apenas informações específicas para a clientela adulta. Esta observação foi

destacada em alguns dos depoimentos:

“A gente, às vezes, não tem informações do fabricante com relação à

experiência do uso daquele determinado curativo no grupo neonato”.

(enfermeira D)

“... o uso do Dersani na pele do neonato é muito bom; na ferida cicatriza e etc.

Serve para pele ressecada, pele fissurada, mas a gente não tem comprovação do

próprio fabricante do uso daquela determinada substância na pesquisa com

neonatos. A gente tem uma resposta boa com pesquisas em adultos”.

(enfermeira D)

“... faltariam evidências científicas, um volume de pesquisas maior, mais

significativo nessa parcela da população neonatal”. (enfermeira D)

A produção científica é incipiente na área de Neonatologia, levando muitos

profissionais a se basearem em informações empíricas por falta de evidências científicas

na literatura. É o que se pode observar através do seguinte relato:

“Coleto assim informações empíricas. Uma colega que tem uma experiência

com determinado tipo de curativo que passa para outra, que gostou, que

adaptou e que fotografou, em alguns casos, que levou alguma pesquisa para

congresso. Então, a gente tem esses dados de acordo com nossas próprias

colegas”. (enfermeira B)

Encontrou-se na literatura pouca informação sobre o uso de determinados

produtos na clientela neonatal e pediátrica. Algumas experiências são relatadas abaixo.

Declair et al (2000) relatam o caso de um neonato, portador de gastrosquise, cuja

lesão foi tratada com aplicação tópica de ácido linoléico. Os autores salientam a

necessidade de se desenvolver um estudo comparativo e duplo-cego com crianças

submetidas ao tratamento pós-operatório convencional e aquelas submetidas ao

tratamento com ácido linoléico, a fim de realmente testar a eficácia deste produto no

combate à infecção.

Yamamoto et al (2000) descrevem a experiência da utilização de ácidos graxos

essenciais (AGE) em deiscências de feridas cirúrgicas em Pediatria. Nos quatro casos

estudados, observou-se boa evolução da cicatrização, mostrando que o produto pode ser

adequado no tratamento desses tipos de lesões. Porém as autoras recomendam a

realização de novos estudos comparativos que possam comprovar a eficácia do produto.

Darmstadr & Dinulos (2000), por sua vez, descrevem em seu artigo que alguns

tipos de curativos podem ser usados em sítios de ferimento de pele dos neonatos.

Adesivos transparentes, hidrogel e hidrocolóides extra fino são eficazes na prevenção de

traumas da pele dos prematuros, promovendo umidade, reepitelização e cicatrização da

ferida.

Pôde-se constatar que a maioria dos autores citados acima recomendam a

realização de novos estudos clínicos comparativos que possam demonstrar

cientificamente a eficácia dos produtos utilizados em crianças e neonatos.

Segundo Ayello (2003) o sucesso do tratamento de feridas depende mais da

competência e do conhecimento dos profissionais envolvidos, da sua capacidade de

saber avaliar e selecionar adequadamente as técnicas e recursos, do que da

disponibilidade de recursos e tecnologias sofisticadas. Isso é confirmado no seguinte

depoimento, que reforça a necessidade da busca do conhecimento:

“... investir numa enfermeira para ficar mais envolvida com o curativo,

pesquisar, estudar sobre feridas. A gente investiu uma boa verba nisso,

comprando livros, mandando para congresso que tivesse esse tipo de retorno...”

(enfermeira E)

É importante salientar que as enfermeiras que não conhecem o problema das

feridas infectadas podem ficar reféns da questão do marketing das empresas para a

venda dos produtos. Com a oferta crescente e diversificada de produtos, aliada a uma

estratégia publicitária intensiva junto aos profissionais, o processo de tomada de decisão

pode ficar comprometido, principalmente se nele prevalecerem fatores como a pressão

da mídia ou apenas o custo dos produtos.

Através da análise foi possível observar que as enfermeiras percorreram a etapa

de coleta de informações utilizando-se de alguns recursos disponíveis na busca de

informações acerca do problema identificado.

3.3 Análise das informações

A terceira fase do processo de escolha da tecnologia apropriada aos curativos é

representada pela análise da situação-problema identificada, nesse caso, a ferida

infectada.

Para se avaliar uma ferida deve-se, antes de tudo, identificar as suas

características e o estágio de cicatrização em que se encontra. Como o processo de

cicatrização é sistêmico, é necessário identificar os fatores intrínsecos e extrínsecos que

nele influem. E, por meio de diagnóstico clínico e análise laboratorial, pode-se verificar

a presença ou não de infecção. Verificada a presença de infecção, e conhecendo-se a sua

causa, é possível estabelecer um plano terapêutico adequado.

Conforme ao que a literatura específica aponta, as infecções de ferida estão

sempre associadas a procedimentos cirúrgicos e a queimaduras. Num estudo realizado

pelo Ministério da Saúde em 1994, Fernandes (1997) relata que as infecções cutâneas

ocupam o terceiro lugar entre as infecções hospitalares nos hospitais terciários das

capitais brasileiras. Moreira (1997), appud Borges et al (2001), cita em seu estudo

retrospectivo sobre infecção de sítio cirúrgico uma incidência de 12,7% nos 1216

procedimentos estudados. Destas infecções 52,9% foram diagnosticadas após a alta

hospitalar, e as taxas mais elevadas envolviam as cirurgias do intestino delgado, que é

de categoria contaminada.

Como dissemos acima, a avaliação de uma infecção se baseia nos critérios de

diagnóstico clínico e análise laboratorial. No diagnóstico clínico tem-se a presença de

calor, rubor, dor, exsudação purulenta, acrescidas de manifestações sistêmicas, como

hipertermia, taquicardia e inapetência (Borges et al, 2001; Dealey, 2001; Jorge &

Dantas, 2003). Na análise laboratorial existe controvérsia quanto à técnica de cultura

das feridas. Declair (1998) refere que a técnica ideal para a determinação do agente

causal é a cultura de tecido colhido através de biópsia, e recomenda que esta seja feita

na presença de tecido desvitalizado. Outra opção para o diagnóstico microbiológico é a

aplicação de 01ml de solução salina estéril na ferida, imediata aspiração deste fluido e

envio para cultura. Estas duas técnicas citadas pela autora são recomendadas pelo

Center for Disease and Prevention (EUA). Borges et al (2001) e Gogia (2003) relatam

que tanto a biópsia como as culturas de swab são também indicadas.

Neste último procedimento, se a ferida não for devidamente limpa com solução

fisiológica previamente à coleta de secreção com swab os resultados podem refletir

apenas a colonização da superfície. Declair (1998) contra-indica a coleta de material

com swab pelo fato do exsudato ser superficial e de nem sempre os microrganismos

serem isolados, podendo-se obter resultados falso-positivos.

No serviço de Neonatologia se utiliza a técnica de coleta de secreção com swab

estéril. Quando há presença de bolhas ou abscessos, e suspeita-se de infecção por

anaerobiose, a coleta do material é feita por aspiração com agulha e seringa estéreis.

Cabe reforçar a importância das análises clínica e laboratorial para o

conhecimento das causas e dos fatores relacionados com a ferida cirúrgica infectada

para uma melhor avaliação do(a) enfermeiro(a) acerca do tipo e do aspecto de cada

ferida a ser tratada e a escolha dos produtos a serem utilizados.

Analisando-se as entrevistas com as enfermeiras, observou-se que apenas uma

delas (enfermeira G), ao avaliar o aspecto da ferida, se baseava em alguns critérios de

diagnóstico clínico e laboratorial. Ela descreve o que leva em consideração na avaliação

de uma ferida:

“...o tipo de ferida, o tipo de patologia que vem dali, se é uma ferida infectada ou não,

se a criança tem resultado de hemocultura, se tem resultado de swab de secreção daquela ferida,

o seu tamanho, a cor da ferida, etc...”

Num outro momento, seu depoimento deixa claro que, além de saber avaliar a ferida,

ela se preocupa com as habilidades necessárias para tratá-la:

“... quando a gente sabe que tipo de ferida é, que germe que deu e qual é a

evolução dessa ferida, a gente sabe como vai poder tratar; se a pessoa não tem

conhecimento não vai conseguir tratar. Eu acho que a habilidade específica

parte do conhecimento.” (enfermeira G)

O fato de que as enfermeiras baseiam-se pouco nos critérios de diagnóstico na

avaliação da ferida constitui-se um sinal de alerta para o serviço. Afinal, sem os

resultados do diagnóstico clínico e laboratorial confirmado é improvável que se

identifique o tipo de ferida, se avalie e se selecione a cobertura mais adequada para o

tipo de lesão.

Desde a década de 70, observa-se um crescente aumento nos questionamentos

sobre o uso de anti-sépticos e antibióticos tópicos nas feridas. Porém, na prática, os

mesmos ainda tem sido amplamente utilizados. A literatura aponta que vários estudos

experimentais foram realizados utilizando anti-sépticos (PVP-I degermante, solução

aquosa de iodo, hexaclorofeno, gluconato de clorhexidina e ácido acético 0,25%) e

soluções limpantes (hipoclorito de sódio, peróxido de hidrogênio, cloreto de

benzalcônio) que evidenciaram toxicidade para os fibroblastos e queratinócitos,

provocando um retardo no processo de cicatrização (Declair, 1998); Jorge & Dantas,

2003; Borges et al, 2001; Gogia, 2003; Gomes & Carvalho, 2002).

O uso de anti-sépticos na ferida é bastante contraditório, muito embora tais

produtos sejam freqüentemente utilizados com o intuito de reduzir o crescimento

bacteriano e, por conseguinte, impedir a infecção. Declair (1998) cita que o uso destes

anti-sépticos no tratamento das feridas pode retardar a cicatrização em todas as suas

fases: angiogênese, deposição de colágeno, epitelização e contração.

Rodeheaver (1982) e Teepe (1993) demonstraram nos estudos in vivo uma

menor eficiência antimicrobiana do iodo livre e/ou associado ao PVP-I, devido à sua

inativação por proteínas do soro em feridas contendo grande drenagem de exsudato

plasmático. Além da toxicidade local provocada pelos anti-sépticos, vários efeitos

adversos são remetidos aos iodóforos no tratamento de feridas, tais como: febre, rash,

nódulos cutâneos, náusea, diarréia, acidose metabólica, hipernatremia, irritação da pele

e mucosas, queimadura, dermatite, insuficiência renal e hepática (Jorge e Dantas, 2003;

Gomes e Carvalho, 2002).

Em concordância com os autores citados acima, tem-se observado na

experiência prática com feridas cirúrgicas infectadas, que as soluções antissépticas à

base de iodo apresentam efeitos adversos tais como: irritações da pele, queimaduras e

dermatite. De fato, o uso de povidine tópico foi proibido em Neonatologia, por causa da

absorção do iodo pela pele do recém-nato. Atualmente opta-se pelo uso do soro

fisiológico para lavar as feridas e os curativos.

Nos estudos realizados por Darmstadt & Dinulos (2000) observaram-se alguns

efeitos adversos como hipotiroidismo, hipotiroximemia e gota com a utilização

prolongada do povidine tópico na pele do recém-nato.

Ribeiro (2003) refere que com o estabelecimento de estudos controlados do

efeito desses diversos agentes sobre os tecidos pôde-se constatar que a maioria

provocava mais danos do que benefícios, e sua utilização tem-se tornado cada vez mais

restrita.

Em relação aos antibióticos tópicos, Gette (1992) relata a ocorrência de

dermatite de contato alérgica em 4,2% de 215 pacientes que usaram antibiótico tópico

na ferida cirúrgica.

O uso de antibiótico sistêmico deve ser indicado nos casos de infecção com

manifestações sistêmicas, tais como: febre, taquicardia, hipotensão e leucocitose. A

escolha do antibiótico, a critério do médico, depende do resultado microbiológico, o que

torna vital a coleta de material adequado para análise qualitativa, quantitativa e

antibiograma, permitindo o início da terapêutica correta (Declair, 1998).

Alguns fatores intrínsecos e extrínsecos influenciam o complexo processo de

cicatrização das feridas. Cabe ao(à) enfermeiro(a) realizar uma completa e minuciosa

anamnese, para a avaliação de todos os fatores que podem interferir na cicatrização

(Mandelbaum, 2003; Borges et al, 2001; Jorge & Dantas, 2003; Declair, 1998; Dealey,

2001).

Os fatores extrínsecos estão relacionados com as condições gerais do indivíduo,

que influem no tempo e na qualidade da cicatrização. Dentre estes podemos citar:

tabagismo, idade, estado nutricional, algumas doenças crônicas, drogas

imunossupressoras.

A idade mais avançada, por exemplo, torna as pessoas mais suscetíveis às lesões

e retarda as fases da cicatrização, com diminuição da resposta inflamatória, da produção

do colágeno e da função de barreira da pele (Jorge & Dantas, 2003; Declair, 1998).

Jorge & Dantas (2003) reforçam a necessidade de uma boa avaliação do estado

nutricional do paciente. A ausência de alguns nutrientes, a deficiência protéica e a

carência de vitaminas (A, C, K) podem comprometer todo o processo cicatricial. Borges

et al (2001), em concordância com Jorge & Dantas (2003), afirmam que as doenças

crônicas, como a hipertensão, diabetes, hepatopatias, nefropatias, insuficiência vascular

e as neoplasias, retardam ou mesmo impedem a evolução do processo cicatricial.

Tratando-se das drogas imunossupressoras, Mandelbaum (2003) e Declair (1998) citam

a influência destas no retardo ou na interrupção do processo de cicatrização,

principalmente quando são utilizadas por longos períodos.

Outro fator importante que prejudica o processo de cicatrização é a manutenção

da lesão em ambiente seco. Estudos comprovam que a manutenção do ambiente úmido

é o mais adequado para a cicatrização das feridas, propiciando a migração das células

epiteliais, formação do colágeno, estimulação da angiogênese e a epitelização que

permita a contração da ferida, impedindo a formação de crosta.

Como fatores intrínsecos ou locais destacamos a presença de infecção,

hematoma, edema, corpos estranhos, tecido necrótico, seroma, ressecamento e quebra

ineficiente de fibrina (Borges et al, 2001; Dealey, 2001; Jorge & Dantas 2003;

Mandelbaum, 2003).

Para Borges (2001), a presença de hematoma constitui um ótimo meio de cultura

para o desenvolvimento de microrganismos patogênicos, ao mesmo tempo que sua

reabsorção tardia retarda a cicatrização da ferida.

O edema, sendo um outro fator local que influencia na cicatrização, diminui o

fluxo sanguíneo e o metabolismo, favorecendo a necrose celular e o crescimento

bacteriano.

Para Cândido (2001), a presença de corpos estranhos e tecidos necróticos na

lesão diminui a cicatrização e também predispõe o organismo à infecção.

Na análise das informações do presente estudo, foi verificado que uma das

enfermeiras considerou como critério de escolha da tecnologia de curativo a

composição do produto, suas propriedades técnicas e a sua adequação ou não à pele do

nenonato, como observamos em seu relato:

“... a gente tem que requisitar do representante informações sobre o curativo, se

tem boa aderência, uma capacidade maior de absorção de secreção na ferida e

menor fator alergênico, principalmente no grupo neonatal, que é muito

vulnerável, suscetível a essa intercorrência, como a absorção pela pele no caso

dos prematuros e até dos a termo, mesmo a absorção de qualquer produto,

substância que esteja incorporada no adesivo, curativo... É preciso saber que

componentes existem naquela fórmula e se é possível ou não a utilização no

neonato.” (enfermeira D)

Num segundo momento da análise observou-se, em outro depoimento, que o

perfil da clientela, a idade gestacional, o tipo de pele, o tipo de cicatrização da ferida, a

prematuridade são critérios essenciais na escolha do tipo de tecnologia de curativo.

“O primeiro que eu acho mais importante é conhecer quem é o paciente, qual a

idade gestacional que ele tem, qual é o tipo de pele, o tipo de cicatrização da

ferida, porque dependendo da prematuridade pode haver dificuldade na

cicatrização ou não. E aí sim, aplicar o tipo de curativo”. (enfermeira A)

A característica da pele do neonato demonstrou ser um elemento importante,

mas que algumas vezes dificulta o(a) enfermeiro(a) na escolha do curativo mais

apropriado à clientela neonatal.

“As dificuldades geralmente são essas: pele friável do prematuro, pele muito

fina, gelatinosa, em que você não pode usar certas coisas, não pode usar

adesivos. Então, alguns curativos dependem de adesivo, e você não pode usar.”

(enfermeira A)

A pele do neonato exerce importante papel fisiológico na regulação da

temperatura, bem como é uma barreira protetora contra infecções. Darmstadt & Dinulos

(2000) citam que os neonatos, especialmente os prematuros, têm um maior risco de

desenvolver infecção pela própria imaturidade da barreira epidérmica. Como o neonato

prematuro tem uma imaturidade em toda a sua estrutura da pele, podem surgir algumas

complicações, como o aparecimento de infecção, desidratação e hipotensão, hemorragia

intraventricular, distúrbios hidroeletrolíticos, instabilidade térmica, demandas calóricas

aumentadas, que devem merecer especial atenção e cuidado por parte dos profissionais

de saúde.

Nos cuidados diários com a pele do neonato deve-se evitar a destruição do

manto cutâneo ácido, já que esta substância é provida de propriedades bactericidas.

Assim, os banhos com sabonetes alcalinos devem ser evitados, dando-se preferência aos

banhos com água morna e não usar cremes e loções que podem alterar o manto ácido

protetor.

Na percepção de Darmstadt & Dinulos (2000), estratégias foram criadas para

melhorar a integridade da barreira epidérmica, incluindo banhos e aplicação de

emolientes (aquaphor, ácidos graxos essenciais e óleo de semente de girassol) na

prevenção de ressecamento, quebras e fissuras da pele e potencial de redução da

colonização microbiana.

Como não foi encontrado na literatura qualquer estudo clínico que comprove

cientificamente a eficácia dos produtos no grupo dos neonatos, existe a necessidade de

desenvolver pesquisas clínicas com a clientela neonatal e pediátrica.

Após a análise das causas e dos fatores envolvidos na situação problema, pôde-

se constatar que algumas das enfermeiras entrevistadas deram ênfase na análise dos

seguintes elementos: critérios de diagnóstico clínico e laboratorial para avaliar a

infecção da ferida, prematuridade e características da pele do neonato.

3.4 Busca de soluções para o problema

Na quarta etapa do processo de escolha está a busca de soluções para o

problema.

Nesta fase reside o maior desafio para quem está envolvido na escolha, devido

ao número de tecnologias existentes no mercado. As etapas 1, 2 e 3 já discutidas são

fundamentais para que esta fase seja realizada. Para compreender esta dinâmica de

oferta de produtos para curativos é interessante resgatar alguns fatores marcantes.

O conceito de que as feridas cicatrizam melhor quando mantidas “ressecadas”

vem desde a época de Hipócrates (século XIX). Para Lister e Pasteur, os curativos

passaram a ter outra conotação, ou seja, o de prevenir a infecção. Com os trabalhos de

Winter em 1962, sobre a cicatrização, houve uma “revolução” no tratamento de feridas

ao demonstrar que feridas de porcos com perda parcial de tecido, cobertas com filme de

polietileno, evitavam a formação de crosta e mantinham o leito úmido, epitelizando

quase duas vezes mais rapidamente do que aquelas mantidas em exposição ao ar, ou

seja, secas. Andrade (1996) e Borges et al(2001) reforçam a teoria de Winter (1962),

que demonstrou que a presença de umidade no leito da ferida propicia uma ótima

epitelização, chegando a ser 50% mais rápida quando comparada com a das feridas com

o leito ressecado.

No Brasil, somente na década de 1990 começam a surgir os primeiros trabalhos

com curativos úmidos, ou chamados “modernos”, em especial nas universidades. Ainda

nessa época, Brunner & Studarth (1978) citam que as escolas de enfermagem e médicas

ensinavam os princípios da cicatrização de feridas em meio “seco” e o uso tópico de

soluções anti-sépticas.

Segundo Cuzzel (2003), existe hoje no mercado internacional aproximadamente

2.500 itens que se destinam ao tratamento das feridas agudas e crônicas, desde a mais

simples cobertura, soluções para limpeza e anti-sepsia, até os mais complexos tipos de

curativos que interferem de forma ativa nas fases do processo de cicatrização dos vários

tipos de ferida.

Se, por um lado, esta variedade de opções é um fator positivo, por outro, pode

tornar extremamente desafiadora a decisão pela tecnologia. Saber o que usar, como

usar, quando usar e quando trocar é uma tarefa que requer conhecimento, experiência

técnica e observação científica do profissional para que a relação custo, benefício e

efetividade positiva seja alcançada.

Na opinião de Krasner et al (1993) e Mandelbaum et al (2003), para garantir um

ambiente adequado à cicatrização de feridas preconiza-se o uso de coberturas oclusivas,

interativas e impermeáveis ao meio externo. Gomes & Carvalho (2002) conceituam as

coberturas oclusivas como “aquelas que ocluem a área da ferida, impermeabilizando-a,

total ou parcialmente, garantindo uma umidade fisiológica no leito da ferida e evitando

a formação de crosta ou maceração”. (p:70). Eles referem que as coberturas oclusivas

promovem o desbridamento autolítico, uma vez que mantêm o leito da ferida úmido,

estimulando a fagocitose e a liberação de enzimas fibrinolíticas pelas células presentes

no fluido abaixo dessas coberturas. (p:71)

Hutchinson (1992) realizou uma análise retrospectiva com 103 casos estudados,

sobre o uso de diversos tipos de curativos oclusivos no tratamento de vários tipos de

ferida. A taxa relatada de infecção clínica foi de 2,08% para curativos oclusivos e

5,37% para curativos não oclusivos. O autor concluiu que o risco de infecção clínica

com o tratamento oclusivo de feridas é menor que com os tratamentos convencionais

não oclusivos.

A literatura reporta um número de 36 estudos controlados que discutiram a

incidência de infecção nos curativos não oclusivos controlados com curativos oclusivos,

numa amostra de 1085 feridas. Conclui-se que as taxas de infecções globais para

curativos oclusivos foi de 2,6% e para curativos não oclusivos, de 7,1%.

A partir de um consenso entre autores, observa-se que as feridas quando tratadas

com curativos oclusivos apresentam um menor risco de desenvolver infecção do que

tratada com curativos não-oclusivos. As finalidade dessas coberturas oclusivas e

interativas são as de promover um ambiente úmido à cicatrização; fácil aplicação e

remoção; formação de uma barreira eficaz contra bactéria e até vírus; proteção contra

traumas mecânicos; absorção do excesso de exsudato; impermeabilização à bactéria,

água e outros fluídos; atoxidade e hipoalergenidade; prevenção de espaço morto e

auxiliar na hemostasia. (Krasner et al, 1993; Borges et al, 2001; Hutchinson et al, 1990;

Gomes & Carvalho, 2002).

Ao selecionar as tecnologias de curativo específicas no tratamento das feridas

cirúrgicas infectadas, deve-se levar em consideração critérios como: a documentação

técnica-científica completa do produto fornecido pelos fabricantes; comprovação de

resultados, ou seja, evidências clínicas mediante estudos padronizados veiculados em

publicações científicas; composição dos produtos; registro nos órgãos de fiscalização; e

estudos de avaliação do custo/benefício dos produtos.

Como não existem pesquisas que comprovem cientificamente a eficácia dos

produtos na clientela neonatal, na análise dos depoimentos das enfermeiras do

Departamento de Neonatologia percebeu-se que a seleção dos produtos e a escolha da

tecnologia são feitas com base no conhecimento, na experiência técnica do(a)

profissional, na testagem e avaliação dos produtos na clientela referida.

Essa análise evidenciou que apenas uma enfermeira baseou-se nos critérios de

seleção, através de um levantamento das informações técnicas-científicas dos produtos

de acordo com o tipo de ferida predominante no serviço.

“A gente busca saber no mercado os produtos que este está oferecendo para o

tipo de ferida que a gente tem e seleciona os que são interessantes. A partir daí

a gente consegue um volume grande de material para poder testar. (...) Nós

selecionamos, lemos toda a parte de indicação clínica, para que é que ele serve,

qual o tipo. Escolhemos alguns que têm a ver com as feridas que apresentam

dentro da Unidade e, a partir daí, cria-se um cadastro e testa-se alguns

curativos...” (enfermeira E)

Observou-se, nos outros depoimentos, que o processo de seleção das tecnologias

ou parte da testagem dos produtos ou se baseia na experiência de profissionais que já

utilizaram os produtos, conforme se lê, como exemplo, nos depoimentos abaixo:

“O processo de seleção da tecnologia... p’ra gente conseguir chegar a um

consenso de que o alginato seria melhor do que uma pomada a gente teve que

testar os dois. A gente testou a pomada, testou o alginato e... mesma coisa com

o hidrocolóide, bioclusive e outros tipos de curativo.” (enfermeira G)

“A gente vem utilizando as informações dos demais que já utilizaram

determinadas tecnologias, e aí a gente vem fazendo as nossas escolhas...”

(enfermeira D)

Krasner et al (1993) e Mandelbaum et al (2003) citam que a utilização de um

marco referencial possibilitará ao profissional de saúde organizar informações

essenciais sobre cada categoria de curativos: descrição da categoria, mecanismo de ação

e indicações, vantagens, advertências, desvantagens e contra-indicações, custos, estudos

de casos e suplementos.

Nessa perspectiva, após leitura e análise de alguns autores, pode-se apresentar a

classificação dos tipos de curativos em cinco categorias específicas, com suas

informações essenciais, que foram divididas em: (i) Curativos absorventes (alginato de

cálcio, carvão ativado e prata e hidropolímeros), que compreendem as seguintes

informações: composição, mecanismo de ação, indicações, vantagens, observações,

desvantagens, contra-indicação; (ii) Curativos destinados à proteção da pele, prevenção

e tratamentos das infecções (ácidos graxos essenciais – AGE); (iii) Produtos para

desbridamento químico, enzimático, autolítico ou mecânico (colagenage, fibrinolisina,

papaína e hidrogel); (iv) Coberturas primárias (colágeno biológico e hidrocolóides) e

coberturas secundárias (hidrocolóides, gazes, filme transparente); (v) Produtos para

fixação de coberturas e complementos (filmes semipermeáveis, curativos com gaze,

faixas e ataduras).

i) Curativos absorventes

São curativos moldáveis, absorventes do excesso de exsudato e, com freqüência, são

capazes de suavizar os odores do leito da ferida. Esse tipo de curativo requer um

curativo secundário.

Alginato de cálcio

Composição: contém sais naturais de ácido algínico, extraído de algas marinhas

marrons. Apresenta-se na forma de placa ou de cordão estéreis, ou em

associação a outros produtos.

Mecanismo de ação: em contato com o exsudato ou sangue forma um gel fibroso,

hidrofílico e hemostálico, rico em cálcio, que interage com os íons de sódio,

presentes no sangue e no exsudato da ferida; absorve o excesso de exsudato e/ou

sangue e mantém o meio úmido.

Indicações: feridas superficiais com perda parcial de tecido ou lesões cavitárias,

profundas, altamente exsudativas ou com sangramento, com ou sem infecção.

Feridas agudas ou crônicas (úlceras) de pressão, venosas, arteriais e diabéticas;

feridas colonizadas ou infectadas.

Vantagens: auxilia no desbridamento autolítico, além de reduzir o tempo de cicatrização

e de ser de fácil aplicação e remoção. É hemostático, diminui o exsudato e o

odor da ferida.

Observações: requer um curativo secundário na oclusão da ferida. Pode ser utilizado um

filme transparente, ou gaze.

Desvantagens/contra-indicações: Não deve ser utilizado em feridas secas ou com pouco

exsudato, pois pode haver aderência e maceração da pele adjacente. Contra-

indicado em queimaduras de terceiro grau.

Observou-se que, na busca de soluções para o tratamento das feridas cirúrgicas

infectadas de cicatriz de mielomeningocele, as enfermeiras selecionaram algumas

tecnologias específicas conforme descrito no seguinte relato:

“... se é uma ferida muito exsudativa, eu vou utilizar algum material que vá

absorver essa secreção; então, no caso a gente vai usar o alginato de cálcio.(...)

O hidrocolóide tem uma boa aderência só que não é para muita quantidade de

secreção.” (enfermeira D)

Carvão ativado e Prata

Composição: é uma cobertura estéril composta de uma almofada de não tecido,

contendo no seu interior um tecido de carvão ativado, impregnado com prata,

selado nos quatro lados, e embalado individualmente. Nome comercial: Carbo

Flex. Fabricante: “Johnson”.

Mecanismo de ação: o carvão ativado tem capacidade de absorver o exsudato da ferida e

adsorver (fixar) os microrganismos em suas fibras que contêm prata com poder

bactericida. Tem ação desodorizante, filtrando as moléculas odorizantes.

Indicações: feridas infectadas, muito exsudativas, superficiais ou profundas, fétidas.

Vantagens: diminui a colonização e/ou infecção da ferida, diminui o exsudato e o odor.

Não requer troca diária, e pode ser associado a outros agentes (AGE, alginatos).

Observações: requer a cobertura secundária, não pode ser recortado, requer observação

constante do tecido de granulação e, quando isto ocorrer, deve ser substituído

por outro tipo de cobertura. A troca é feita em intervalos que variam de 48 a 72

horas dependendo da sua saturação.

Desvantagens/contra-indicação: é contra-indicado em feridas com exposição óssea e

tendinosa, necrose de coagulação, feridas secas e queimaduras (1º, 2º e 3º graus).

Estudo de caso: Monetta (1992) avaliou a associação da papaína a dois tipos de

curativos sintéticos: curativo de carvão ativado e prata e curativo de hidrocolóide, no

tratamento de feridas infectadas ou não. As lesões infectadas foram tratadas com o

curativo de carvão ativado e prata e as lesões livres de infecção com o curativo de

hidrocolóide. Avaliando-se a eficácia do curativo de carvão ativado e prata, evidenciou-

se uma melhora significativa quando da sua utilização em úlceras infectadas,

observando-se rápida epitelização, diminuição do exsudato, odor e edema. Além disso,

ficou comprovada a absorção de bactérias no tecido de carvão ativado, reforçando sua

propriedade de promover a limpeza mecânica das lesões.

Hidropolímeros

Composição: almofadas geralmente compostas por três camadas sobrepostas, sendo

uma central de hidropolímero, que se expande delicadamente à medida que

absorve o exsudato, e duas outras, formadas por não-tecido, não aderente, o que

evita agressão aos tecidos na remoção.

Mecanismo de ação: mantém o meio úmido, ideal para a cicatrização.

Indicações: feridas exsudativas (dreno), limpas, em fase de granulação; feridas

superficiais (forma de placa); feridas com cavidade (forma de almofadas).

Vantagens: auxiliam no desbridamento autolítico, promovem granulação tecidual,

removem o excesso de exsudato e diminuem o odor da ferida.

Observações: não devem ser utilizados em feridas secas ou com pouco exsudato.

Alguns impedem a visualização. Não requerem troca diária da ferida, outros são

transparentes. Alguns hidropolímeros podem ser recortados e outros possuem

tamanhos padronizados.

Contra-indicações: queimaduras de terceiro grau, feridas infectadas com tecido

desvitalizado ou necrose.

ii) Curativos destinados à proteção da pele, prevenção e tratamento das infecções

Ácidos Graxos Essenciais (AGE)

Composição: óleo vegetal, composto por ácido linoléico, ácido caprílico, ácido cáprico,

vitamina A, E e lecitina de soja.

Mecanismo de ação: estudos realizados por Declair (1998) e Hamú (1999) comprovam

que os triglicerídeos de cadeia média atuam de forma positiva no processo de

cicatrização, tanto por sua ação bactericida como por sua interferência em

diversas fases do processo. Atuam sobre a membrana celular, aumentando sua

permeabilidade, promovem mitose e proliferação celular, e estimulam a

neoangiogênese.

Indicações/Vantagens: podem ser usados em qualquer fase da cicatrização. Auxiliam no

desbridamento autolítico, é bactericida para Staphylococcus Aureus e é de

aplicação diária.

Observações: podem provocar hipersensibilidade. Requerem troca diária e aplicação de

cobertura secundária.

iii) Produtos para desbridamento químico, enzimático, autolítico ou mecânico

Colagenase e fibrinolisina

Os compostos enzimáticos, sob a forma de pomadas ou cremes são utilizados em

muitos curativos com a finalidade auxiliar no desbridamento das lesões. Existe um

consenso entre autores como Cândido (2001), Mandelbaum (2003) e Coutinho et al

(2001) de que há controvérsias quanto à eficácia na estimulação da granulação e

epitelização, já que o aumento das proteinases provoca a degradação dos fatores de

crescimento e dos receptores da membrana celular, fundamentais no processo de

cicatrização. Cândido (2001) e Mandelbaum (2003) concordam que o uso de pomadas

como colagenase e fibrase associadas a antibióticos tópicos não é recomendável, pois

elas não apresentam efetividade no controle da infecção e com freqüência levam ao

aparecimento de resistência.

A papaína é uma enzima proteolítica extraída da planta carica papaya.

Mecanismos de ação: bactericida e bacteriostática de ação antiinflamatória.

Indicações: pode ser usada em todas as fases do processo de cicatrização; feridas secas

ou exsudativas, colonizadas ou infectadas, com ou sem área de necrose. Monetta

(1992) em seu estudo indica a forma e concentrações da papaína para utilização

de acordo com o tipo de lesão: 2% (feridas com tecido de granulação), 4 a 6%

(na presença de exsudato purulento) e 10% (quando há presença de tecido

necrótico)

Vantagens: promove o desbridamento químico e estimula a formação de granulação e

epitelização, acelerando as fases da cicatrização da ferida. É de fácil aplicação,

apresentando custo e benefício satisfatórios.

Desvantagens: requer troca diária e cobertura secundária; há instabilidade da enzima e

oxidação da mesma quando em contato com metais.

Hidrogel

Composição: apresenta-se sob a forma de gel transparente, amorfo ou placa. As placas

são compostas por água, propileno glicol e carboximetil celulose ou água e

polivinilpirrolidona. Existe no mercado o hidrogel em associação ao alginato

(Saf-Gel-Convatec: especificação do produto e empresa), que lhe confere

capacidade de maior absorção e desbridamento autolítico, indicado para feridas

com tecido necrótico e com tecido desvitalizado.

Indicações: feridas secas ou com pouco exsudato, com necrose; feridas limpas,

superficiais, como lacerações, cortes, abrasões; úlceras diabéticas e úlceras de

pressão; úlceras de perna (arterial e venosa); queimaduras de primeiro e segundo

graus. A forma em gel amorfo pode ser utilizada em feridas cavitárias com

tecido desvitalizado.

Mecanismo de ação: promove debridamento autolítico, favorece a angiogênese e

mantém o meio úmido ideal.

Vantagens: pode ser usado em várias fases da cicatrização, não danifica o tecido de

granulação e promove alívio e conforto.

Contra-indicações: não deve ser utilizado em feridas cirúrgicas fechadas, feridas com

muito exsudato e sobre a pele íntegra.

Observações: requer cobertura secundária e as trocas podem ser feitas em intervalos de

doze ou vinte e quatro horas.

iv) Coberturas primárias e coberturas secundárias

As coberturas primárias entram em contato direto com o leito da ferida, e as

coberturas secundárias servem para fixar as coberturas primárias.

Colágeno Biológico (cobertura primária)

Composição: partículas hidrofílicas de colágeno de origem bovina. Colágeno com

alginato (90% colágeno e 10% alginato).

Mecanismo de ação: o colágeno promove a granulação e epitelização. O alginato

controla o exsudato, formando um gel que mantém o meio úmido.

Indicações: feridas em qualquer fase do processo de cicatrização. O colágeno simples

pode ser usado em todo o tipo de ferida; já o colágeno com alginato, nas feridas

exsudativas, infectadas ou colonizadas.

Vantagens: remove o excesso de exsudato, diminui a inflamação local e o edema, e

acelera o processo cicatricial.

Contra-indicação: para pessoas com hipersensibilidade a derivados bovinos.

Observações: as feridas secas devem ser irrigadas previamente com soro fisiológico

para a remoção do tecido necrótico. As fitas ou placas de alginato devem ser

modeladas de forma a preencher todas as cavidades da ferida. Requer cobertura

secundária para sua fixação. Nas lesões infectadas, a troca deve ser feita uma

vez ao dia; quando a lesão está muito exsudativa devemos estabelecer a troca

quando ocorrer a saturação. Nas lesões limpas, a cada quarenta e oito horas.

Hidrocolóides (cobertura primária ou cobertura secundária para fixação)

Composição: carboximetilcelulose sódica, gelatina e pectina em sua camada interna, e

espuma de poliuretano na camada externa.

Mecanismo de ação: estimula o angiogênese e o desbridamento autolítico. Acelera o

processo de granulação tecidual e epitelização.

Indicação: ferida aberta não infectada, com leve a moderada exsudação. Prevenção e

tratamento de úlcera de pressão não infectada.

Contra-indicação: ferida infectada com ou sem tecido desvitalizado; queimadura de

terceiro grau.

Vantagens: reduz o risco de infecção oclusivo: barreira mecânica e microbiana.

Promove o isolamento térmico.

Observações: Não requerem troca diária, permitindo trocas com intervalos de cinco até

seis dias. Isso deve ser realizado quando se observar extravazamento ou

deslocamento da cobertura. Podem ser associados a outros produtos como o

AGE.

v) Produtos para fixação de coberturas e complementos (faixas e ataduras)

Filme transparente

Composição: película de poliuretano transparente, adesiva e estéril, semipermeável.

Mecanismo de ação: mantém a umidade e o ph natural da pele.

Indicações: feridas secas, queimaduras ou feridas com dano parcial de tecido, fixação de

cateteres, cobertura secundária, prevenção de úlcera de pressão, proteção da pele

íntegra.

Vantagens: formam uma camada protetora da pele, agem como barreira à contaminação

da ferida, são impermeáveis à água e a outros agentes, são permeáveis ao

oxigênio e ao vapor úmido, permitem visualização direta da ferida, não

requerem troca diária.

Contra-indicações: alergia e feridas com cavidade.

Observações: não devem ser usados nas primeiras 24 horas de pós-operatório, devido à

liberação de exsudato.

Curativos com gaze / gaze simples

Existem no mercado alguns tipos de gaze com tecido de algodão ou sintético,

entrelaçados ou não, com muito ou poucos fios. As gazes podem ser ainda impregnadas

ou não com agentes emolientes, para evitar aderência e facilitar na remoção, evitando

lesionar os tecidos delicados. Seu objetivo principal é absorver o exsudato e permitir a

evaporação e manutenção do meio úmido.

Vantagens: as maiores vantagens são seu baixo custo, a facilidade de uso e o fato de

estarem disponíveis na maioria das instituições.

Desvantagens: não se deve utilizar gaze seca diretamente sobre a lesão, devendo-se

umedecê-la com soro fisiológico ou agente desbridante, conforme avaliação da

ferida. As gazes têm pouca capacidade de absorção do exsudato, exigem trocas

freqüentes e precisam de cobertura secundária e de fixação. Além de serem

permeáveis a bactérias, podem soltar fios e fibras, que atuam como corpo

estranho, podendo provocar inflamação e infecção nas feridas.

Na página seguinte, é apresentado um quadro-resumo de algumas tecnologias de

curativos utilizadas no tratamento das feridas cirúrgicas infectadas ou não, de acordo

com os seguintes autores: Borges et al (2001), Mandelbaum et al (2003) e Coutinho et al

(2001).

Produtos Vantagens e Indicação Desvantagens e contra-indicação

1 – Alginato de cálcio Atóxico, hipoalergênico, estéril, de fácil aplicação e

remoção. Grande capacidade de absorção de fluidos

e secreções. Indicado para tratar feridas cirúrgicas

infectadas ou não e sangrantes.

Não é indicado em feridas secas, queimaduras de

terceiro grau e feridas com pouca exsudação, podendo

provocar aderência ao leito da ferida.

2 – Carvão ativado e

prata

Cobertura estéril, de fácil aplicação e remoção. Tem

propriedade de alta absorção e poder bactericida. É

desodorizante. Indicado no tratamento de feridas

infectadas, fétidas e com muito exsudato.

É contra-indicado em feridas com exposição óssea e

tendinosa, necrose de coagulação, feridas secas e

queimaduras (1º, 2º e 3º graus).

3 – AGE (ácidos graxos

essenciais)

Fácil disponibilidade, baixo custo e pode ser

associado a várias outras coberturas. Indicado para

tratar feridas abertas e na profilaxia de úlceras de

pressão.

Pode ocorrer hipergranulação do tecido cicatricial de

algumas lesões.

4 – Hidrocolóide

Forma de apresentação:

placa, pasta, fibra e

grânulos

Hipoalergênico, de fácil aplicação e remoção.

Impermeável à água, bactérias e outros agentes

externos.

É indicado para tratar feridas traumáticas, cirúrgicas,

com pouca ou moderada quantidade de exsudato,

independente de ter ou não tecido necrótico.

É contra indicado em feridas infectadas e altamente

exsudativas e em queimaduras de terceiro grau.

5 – Hidrogel

Apresentação: placa ou

gel

Composto transparente, gelatinoso, que contém

grande quantidade de água, requer um curativo

secundário.

É indicado na remoção de crostas e tecido

desvitalizado de feridas abertas.

É contra indicado em pele íntegra e incisões cirúrgicas

fechadas

6 – Espuma de poliure-

tano (Hidropolímero)

Apresentação na forma

de placa

Cobertura estéril, não aderente ao leito da ferida,

com capacidade absortiva para reter o exsudato,

requer um curativo secundário.

Sua indicação é para feridas limpas com baixa ou

moderada exsudação.

É contra-indicado em queimaduras de terceiro grau,

feridas colonizadas ou infectadas com tecido

desvitalizado ou necrose.

7 – Papaína

Apresentação: pó ou

prata

Baixo custo e fácil aplicação. Indicado no tratamento

de feridas infectadas colonizadas com presença de

tecido necrótico.

É contra-indicado no caso de alergias.

8 – Colágeno com algi-

nato (90% de colágeno e

10% de alginato)

Indicado para feridas em qualquer fase do processo

de cicatrização. Principalmente em feridas

exsudativas, infectadas ou colonizadas.

Alto custo. Contra-indicado para pessoas com

hipersensibilidade a derivados bovinos.

É importante salientar que este quadro não deve ser utilizado como parâmetro

único na escolha das tecnologias, e sim como uma ferramenta ou um instrumento a mais

que o profissional pode ter à sua disposição para uma consulta rápida.

Outras tecnologias estão sendo desenvolvidas e introduzidas no mercado a partir

de observações, testagem e sugestões dos profissionais que cuidam de clientes

portadores de feridas e da própria evolução técnica-científica.

Deve-se reconhecer que nenhum curativo proporciona o ambiente “ideal” em

todas as fases de cicatrização da ferida. Em alguns momentos, talvez seja necessário

usar mais de um tipo de curativo durante o processo de cicatrização desta. Muitos

desses curativos satisfarão alguns dos critérios de escolha, devendo ser selecionados

após cuidadosa avaliação da ferida.

Na busca de soluções para o problema, é preciso, então, identificar o tipo de

ferida a ser tratada, e, além disso, deve-se conhecer as propriedades técnicas dos

produtos, definir suas formas de uso, comprovar resultados através de pesquisas clínicas

desenvolvidas, saber a origem dos produtos e das matérias primas utilizadas e buscar o

registro nos órgãos de fiscalização.

3.5 Decisão ou escolha

Na quinta etapa do processo de escolha da incorporação da tecnologia

apropriada está a decisão.

Esta fase está diretamente relacionada às fases anteriores, pois estas

fundamentam o momento da decisão.

Encontrou-se na literatura pesquisada diversas definições acerca do que vem a

ser o processo decisório. Para autores como Ciampone (1991) e Arndt & Huckabay

(1983), há concordância em que “decidir significa necessariamente escolher entre uma

ou mais alternativas ou opções, com vistas a alcançar um resultado desejado”.

No processo de escolha das tecnologias de curativo devemos considerar que no

mercado existem produtos com indicações semelhantes e diferenças na eficácia e no

custo. A indicação do produto deve ser feita de acordo com o tipo, dimensões,

profundidade e forma da ferida, a fase do processo cicatricial, o exsudato, e,

principalmente, os recursos terapêuticos disponíveis e os profissionais responsáveis pela

sua operacionalização. Devemos avaliar bem a ferida e conhecer profundamente os

produtos existentes no mercado para fazer a escolha correta.

Ao analisar os depoimentos, ficou evidenciado que, na opinião de quase todas as

enfermeiras entrevistadas, predominaram como critérios de escolha do curativo a

identificação do tipo de ferida, as fases da cicatrização da ferida e a avaliação das

condições dessa ferida.

“Eu acho que basicamente ele tem que saber as fases normais da cicatrização da

ferida... Então, na tomada de decisão para incorporar novas tecnologias deve-se

conhecer bem cada tipo de ferida”. (enfermeira D)

“Eu acho que essa decisão, essa habilidade de quem tem que decidir, é de

conhecer as feridas, saber o tipo de ferida que ele está tendo naquele momento e

saber quais os recursos que a instituição te oferece. Não adiante nada ele ter o

recurso se ele não souber identificar a ferida, porque ele pode usar um curativo

inadequado.” (enfermeira E)

“...ter um conhecimento sobre a ferida em si, qual o tipo dessa ferida, como ela

se apresenta, suas condições, e os curativos que o mercado oferece que podem

ser apropriados, e quais são os que já foram testados.” (enfermeira E)

Pela maneira como as enfermeiras afirmaram nos seus depoimentos, a

identificação do tipo de ferida e a avaliação das suas condições são consideradas como

elementos essenciais na escolha das tecnologias de curativos. Porém, outros elementos

são determinantes nesta escolha, como: o perfil da clientela, o seu tipo de pele, as

propriedades técnicas dos curativos, o custo, o benefício e a efetividade dos produtos.

Visto por um outro ângulo, ter o direito de selecionar um curativo seria tido

como um aspecto de autonomia ou liberdade de ação. Vaughan (1989) sugere que

autonomia não é liberdade total, mas “liberdade de agir dentro dos limites da

competência, os quais por sua vez, estão confinados pela fronteira do conhecimento”. A

autonomia das ações de enfermagem está relacionada ao conhecimento, à habilidade e à

disposição dos(as) enfermeiros(as) em assumirem a tomada de decisão relativa à

escolha da tecnologia apropriada aos curativos no âmbito administrativo e no

assistencial.

Pensando na escolha de um curativo que atenda às necessidades do cliente e

auxilie na cicatrização da ferida, deve-se levar em consideração os seguintes critérios

para o curativo ideal: a) manter a umidade na lesão, b) remover o excesso de exsudato,

c) permitir a troca gasosa, d) fornecer isolamento térmico, e) ser impermeável a

bactérias, f) ser isento de partículas e produtos tóxicos, g) permitir sua remoção sem

causar trauma à ferida, h) diminuir a dor. (Turner, 1992).

O processo de cicatrização é sistêmico e envolve uma série de mecanismos

endógenos para a cicatrização. O curativo faz parte do tratamento tópico da ferida e é

considerado uma tecnologia apropriada quando auxilia na cicatrização da lesão. Para

isso, devemos levar em consideração os elementos que compõe a TAC que são: custo,

efetividade, benefício, questões éticas, especificidade técnica do material, otimização do

tempo, perfil da clientela. É fundamental conhecer profundamente a ferida e quem é o

ser humano que a porta.

Os recursos materiais constituem um dos elementos essenciais no processo de

cuidar. Por isso o(a) enfermeiro(a), como coordenador dessa assistência, deve assumir

um papel significativo na escolha do material a ser utilizado na implementação do

cuidado, exercendo, assim, a tomada de decisão mais importante do seu trabalho. No

entanto, alguns autores como Bertolino, Rivaldo e Lima (1999) consideram a formação

profissional do(a) enfermeiro(a) deficiente para o desenvolvimento deste papel, porque

foi condicionado(a) a cumprir a prescrição médica e a gerenciar a rotina administrativa.

Na percepção de duas enfermeiras entrevistadas o custo é um elemento que

influi na decisão, dificultando a escolha da tecnologia mais apropriada aos curativos.

Interpretou-se que o custo não é visto só na aquisição do material, mas está também

presente na fase de decisão, conforme ao que se destaca nos seguintes depoimentos:

“Às vezes as tecnologias, como o hidrocolóide e o alginato, são de difícil

acesso. Então, eu acho que a maior dificuldade em si é o custo. Principalmente

por ser uma instituição pública.” (enfermeira B)

“Eu acho que na tomada de decisão pesam vários critérios. Quanto custa um

curativo, isso também interfere, porque na escolha desse curativo a gente não

pode escolher também um curativo de excelência, ótimo, mas que seja de um

custo muito alto, em que não seja possível a nossa manutenção no uso... Uma

tecnologia que seja mais adaptável ao público, com ótimos resultados, mas que

tenha um custo mais baixo também.” (enfermeira D)

Sobre o custo comparativo do tratamento de feridas, é possível afirmar que o

custo final do curativo preconizado pelo protocolo é inferior ao do tradicional e que a

freqüência na troca do curativo tradicional é o fator de maior significância na elevação

do seu custo (Borges et al, 1999).

Segundo várias fontes da literatura pesquisada, em relação ao custo e à

efetividade dos produtos indicados para o tratamento das feridas, estes reduzem

significativamente o número de trocas de curativos realizados, otimizando o tempo e o

serviço, podendo-se inferir que os custos hospitalares serão, conseqüentemente,

menores.

No olhar de um(a) enfermeiro(a) humanista o custo é apenas um dos elementos,

mas não deve ser o que determina a escolha do produto. Não se deve esquecer que o

foco principal é o cliente portador da ferida e o modo como devemos tratá-lo.

Outro elemento que merece destaque na escolha de um bom curativo apropriado

ao tipo de ferida a ser tratada é a sua especificação técnica.

Na avaliação técnica, Bertolino, Rivaldo e Lima (1999) alertam quanto aos

dados existentes na embalagem do produto, que, como determina o Código de Defesa

do Consumidor deve ter na sua especificação: data de fabricação, lote, data de

esterilização, prazo de validade e advertências, assim como o registro junto ao

Ministério da Saúde (conforme Portaria nº 1 de 23 de janeiro de 1996). Caso o produto

seja importado, o mesmo deverá trazer na embalagem as instruções em português.

A especificação técnica de um material e/ou equipamento consiste “na descrição

detalhada das características dos mesmos, de forma a adquirir de fato o que é desejado”

(Pizzolli 2003, p: 65). Isto efetuado de forma adequada facilitará o controle de

qualidade do material a ser adquirido, bem como a emissão do parecer técnico.

Pizzoli (2003) sugere a necessidade de sistematizar a informação, bem como a

de associar-lhe um aspecto visual, seja em forma de foto ou de esquema, para que se

ilustre as especificações, facilitando, assim, a identificação do produto por todos os

envolvidos. O fornecedor terá uma descrição do material, podendo visualizar o que foi

solicitado; o setor de compras ficará mais seguro quanto ao aspecto do material descrito;

e, por último, o almoxarife poderá constatar visualmente o que deverá ser entregue.

Evidenciou-se em dois discursos a preocupação das enfermeiras em conhecer as

características e propriedades técnicas dos produtos disponíveis no mercado para o

tratamento das feridas, conforme é demonstrado a seguir:

“A enfermeira precisa saber conhecer as características de cada curativo, de

acordo com as características da ferida”. (enfermeira C)

“... nós devemos conhecer as propriedades do curativo, a composição desse

curativo, se tem uma boa aderência, uma capacidade maior de absorção de

secreção na ferida e menor fator alergênico... e se é possível ou não a sua

utilização no neonato”. (enfermeira D)

Como foi dito anteriormente, conhecer o perfil e as características da clientela

atendida, o seu tipo de pele, o tipo de ferida, o seu estágio de cicatrização, as condições

da ferida, as propriedades técnicas do curativo, sua composição, o custo/benefício e sua

efetividade são elementos determinantes na escolha das tecnologias de curativos pelo(a)

enfermeiro(a).

No Departamento de Neonatologia, o perfil da clientela atendida é diferenciado,

por se tratar de neonatos, sendo a sua maioria prematuros.

Existe no mercado uma variedade de produtos disponíveis para o tratamento de

feridas, porém a grande maioria deles não é adequada ao recém-nascido. Por essa razão

observa-se que há algumas dificuldades quanto à escolha do tipo de curativo para a

clientela neonatal. Um exemplo disso é demonstrado nos depoimentos de uma

enfermeira que atua no Departamento de Neonatologia, como se lê abaixo.

“As dificuldades geralmente são essas: pele friável do prematuro, pele muito

fina, gelatinosa que você não pode usar certas coisas, não pode usar adesivos.

Então, alguns curativos dependem de adesivo, e você não pode usar. A idade

gestacional, que a cada dia está mais baixa, também dificulta a escolha. (...) O

tipo de cicatrização da ferida também é importante porque, dependendo da

prematuridade, causa dificuldade na cicatrização. (enfermeira A)

“Existem mais de 2000 tipos de curativos no mercado, mas a grande maioria

deles não é adequada ao recém-nato, principalmente para a nossa clientela que é

muito prematura. Então, eu acho que temos que começar da testagem pra gente

decidir incorporar ou não essas tecnologias”. (enfermeira A)

Não foi encontrada, na literatura consultada, informação sobre o uso das

tecnologias de curativos testadas em neonatos, ou seja, não há menção a resultados de

estudos padronizados e veiculados em publicações científicas reconhecidas. Encontrou-

se apenas alguns estudos de caso publicados com a utilização de alguns produtos na

clientela neonatal. Assim, os autores ressaltam a necessidade de se desenvolver estudos

comparativos e padronizados para a comprovação dos resultados.

O processo de escolha das tecnologias de curativos envolve uma série de fatores

que interferem na decisão. Mandelbaum et al (2003) referem que a avaliação geral do

cliente é um dos fatores mais importantes no tratamento de feridas. O diagnóstico e o

controle dos fatores intrínsecos e extrínsecos, conforme citados no decorrer deste

estudo, são fundamentais para o êxito do tratamento.

De acordo com Bryant (2000), a avaliação criteriosa da ferida, de forma

sistemática, é parte fundamental do processo de tratamento das lesões de pele. Ao

estabelecer o diagnóstico preciso do tipo e estágio da lesão, tem-se melhor condição de

tomar uma decisão correta quanto aos recursos utilizados no tratamento das feridas.

Devido à diversidade de tipos e marcas de produtos, Mandelbaum et al (2003)

consideram importantes alguns aspectos quando da análise para sua escolha, aquisição e

indicação, tais como: documentação técnica-científica do produto fornecida pelos

fabricantes; estudos clínicos realizados e metodologia de utilização para avaliação e

validação desses recursos; evidências clínicas comprovadas através de publicações

científicas reconhecidas; origem dos produtos e das matérias-primas utilizadas e registro

nos órgãos de fiscalização; custo/beneficio-avaliação do seu custo inicial e da sua

manutenção; disponibilidade do produto e facilidade de acesso; atendimento ao cliente

por parte do fabricante; controle de qualidade constante; treinamento dos profissionais;

e facilidade de utilização pelos clientes e profissionais.

Os recursos institucionais também influem na tomada de decisão, como referem

Mandelbaum et al (2003). Na opinião da autora, as decisões quanto à escolha das

tecnologias de curativos devem ser feitas em consenso, com a participação efetiva da

equipe envolvida no processo, por meio do estabelecimento de protocolos básicos.

Esses protocolos devem incluir procedimentos que envolvam a limpeza da ferida, a

remoção do tecido necrótico desvitalizado, de acordo com o tipo da ferida, e coberturas

adequadas ao tipo de ferida conforme suas características.

Tenório (2002) cita em sua experiência a importância do estabelecimento de um

protocolo sistematizado, criando-se condições para uma análise mais fidedigna dos

resultados.

Borges et al (2001) definem protocolo como:

“um plano exato e detalhado para o estudo de um problema de saúde humana, para a

implementação de um esquema terapêutico, resultando na sistematização da assistência,

maximizando o potencial humano e reduzindo os custos”. (p: 121)

A partir da análise dos discursos das entrevistadas, verificou-se que duas

enfermeiras do Departamento de Neonatologia tomam as decisões relativas à escolha

das tecnologias baseadas no consenso do grupo e por meio do estabelecimento de

protocolos de serviço, conforme destacamos a seguir:

“... é um protocolo do Departamento. Então, lá já está escrito qual é o tipo de

ferida, qual é o curativo mais indicado”. (enfermeira A)

“Esse protocolo ficou a cargo de uma única pessoa, que leu, que buscou

algumas literaturas e trouxe para a gente alguns artigos, aí sim, a gente discutiu

junto... E aí traçou o protocolo, passou pela avaliação do grupo de enfermeiros,

e aí, a gente começou a testagem”. (enfermeira A)

“Nós realizamos o protocolo e a partir dele é que nós realizamos os curativos e

decidimos para que tipo de ferida que curativo utilizar...” (enfermeira C)

Da maneira como as enfermeiras se expressaram nos seus depoimentos, parece

que os elementos que compõem o protocolo são apenas o produto a ser utilizado e o tipo

de ferida para o qual este produto é indicado.

Como a pesquisadora não teve acesso ao modelo de protocolo do Departamento

de Neonatologia e não se sabe quais são os elementos que constituem esse protocolo, a

análise ficou comprometida por falta de dados mais conclusivos.

De acordo com Mandelbaum et al (2003), a construção de um protocolo com

enfoque multidisciplinar, que favoreça o processo de cicatrização, deve conter os

seguintes elementos:

a) Cuidados de ordem geral (alimentação, nutrição, higiene, deambulação ou

mobilização);

b) Cuidados com a ferida (avaliação a cada troca de curativo, por meio de

instrumentos tais como: fotografia, mensuração e documentação);

c) Estabelecimento de procedimentos e técnicas e sua permanente reavaliação e

revisão pela equipe multidisciplinar. A equipe deve discutir as etapas do

processo de cicatrização das feridas, assim como, selecionar e indicar o conjunto

de recursos que serão utilizados, tanto nos aspectos preventivos como no

terapêutico.

A autora e seus colaboradores enfatizam, assim, a necessidade de formação de

grupos multiprofissionais nas instituições, não só para a construção de protocolos, mas

também para a definição de procedimentos, a seleção de recursos e a tomada de

decisões com um embasamento técnico-científico seguro.

No presente estudo, a análise dos dados evidencia que no Departamento de

Neonatologia a tomada de decisão quanto à escolha do curativo é função exclusiva do

grupo de enfermeiras, sem a participação da equipe multiprofissional.

Esta atitude deve ser alvo de uma reflexão por parte da equipe deste

Departamento, e talvez também de outros departamentos do IFF. De acordo com alguns

autores citados neste estudo, as decisões tornam-se mais criativas e inovadoras quando

são tomadas por consenso de uma equipe multiprofissional e fundamentadas

cientificamente.

Não é demais repetir que a utilização das tecnologias de curativo, para otimizar o

processo de cicatrização das feridas, vai depender da análise cuidadosa das necessidades

do cliente, da avaliação criteriosa das feridas, da oferta de produtos disponíveis no

mercado e dos recursos que a instituição oferece. O sucesso no processo de tomada de

decisão para a escolha das tecnologias deve ter como objetivo harmonizar esses

elementos, tendo como base os princípios da fisiologia da cicatrização e do tratamento

de feridas.

3.6 Implementação

Na sexta fase do processo de escolha da TAC se dá a implementação. O

processo de implementação de uma tecnologia a ser apresentada ao serviço deve ser

realizado de forma sistematizada, para a qual a seleção e a escolha da tecnologia são

seus pré-requisitos.

A implementação, que, ao mesmo tempo, segue e corresponde à testagem da

tecnologia, é feita com base no acompanhamento descritivo e fotográfico da evolução

da lesão. Esta afirmação está fundamentada na visão de alguns autores que recomendam

que toda e qualquer tecnologia inovadora deve ser testada antes de ser apresentada para

uso (Bertolino, Rivaldo e Lima, 1999; Pizzoli, 2003).

Em alguns casos de testagem, é necessária a vivência real do material pelo

profissional, com freqüência, para realmente sentir-se apto a classificá-lo ou não com o

devido controle de qualidade, presenciando suas vantagens e desvantagens.

Percebemos que no decorrer de algumas entrevistas houve preocupação das

enfermeiras em certificarem-se se a tecnologia que estava sendo testada nos neonatos

era de boa qualidade, se atendia às necessidades da clientela e se era compatível com o

serviço, conforme se destaca em alguns depoimentos:

“... além da pesquisa, a experiência, então a gente teve que ir experimentando

mesmo, que tipo de curativo que a gente ia utilizar para cada ferida que a gente

tinha de diferente tipo e a gente foi adequando a melhor tecnologia, mas isso

durou dois anos” (enfermeira G)

“Quando a gente tem o material do curativo, a gente avalia e começa a fazer

duas crianças. Por exemplo, quando surgiu o alginato de cálcio, a gente tinha

duas crianças com cicatrizes infectadas; uma a gente tratou com gaze e

colagenase e a outra a gente tratou com alginato. Fizemos a comparação e

vimos que o alginato é melhor. A princípio, a gente tem que fazer testes com o

produto para ver se ele vai ser bom ou não... você vai avaliando no dia seguinte

e vai vendo a evolução”. (enfermeira B)

“... escolhemos alguns que têm a ver com as feridas que se apresentam dentro

da unidade. A partir daí a gente cria um cadastro e testa alguns curativos,

seleciona um grupo que vai usar, um grupo que não vai usar e a gente vai vendo

o resultado disso. Se o resultado for eficiente, depois de um determinado tempo

de teste, a gente introduz esse material dentro da Unidade e faz uma orientação

à equipe como um todo.” (enfermeira E)

Após o recebimento e testagem do material na Unidade, é necessário que a

enfermeira emita sua opinião preenchendo a ficha de avaliação técnica, que contém

itens que ajudam o profissional na escolha de um produto de qualidade. Freqüentemente

estes instrumentos de avaliação estão disponíveis nos serviços, porém, muitas vezes, os

dados são insuficientes, dificultando o profissional no processo de avaliação da

qualidade do material.

Verificou-se que em apenas dois depoimentos as enfermeiras mencionam que

utilizam fichas de avaliação técnica na testagem das tecnologias de curativo.

“Nós utilizamos parecer técnico em todos os curativos que a gente testa, depois

devolvemos para a empresa... Tem uns que a gente consegue aprovar, até

consegue adquirir; tem outros que não. (...) A gente tenta adquirir produtos de

amostra. Testa esses produtos, faz um parecer e, a partir deste parecer, a gente

encaminha à Direção e mostra que se a gente trabalhar com um produto melhor

o custo hospitalar vai ser menor...” (enfermeira B)

“... Toda vez que o material é testado a gente tem essa folha de

acompanhamento do material para o curativo.” (enfermeira E)

A ficha de avaliação técnica é um instrumento importante e necessário na

assistência de enfermagem, pois possibilita ao(à) enfermeiro(a), enquanto

coordenador(a) de equipe, testar todo o material apresentado no serviço, avaliando a sua

eficácia, o custo e o benefício para o cliente.

A capacidade de se fazer uma avaliação criteriosa de uma ferida é uma aptidão

requerida na enfermagem. Além da ferida em si, é necessário avaliar também a dor, o

edema, a presença ou ausência de pulso, a extensão ou profundidade da ferida, as

características do leito da ferida, as características da pele ao redor da ferida, a

quantidade de exsudato na ferida, a localização da ferida, o ambiente do tratamento e os

sinais indicativos de infecção (Borges et al, 2001, Dealey, 2001 e Coutinho et al, 2001).

Identificou-se na análise que as enfermeiras utilizam-se de alguns critérios para a

avaliação das feridas, conforme relatado nos seguintes depoimentos:

“... que tipo de ferida é, que tipo de patologia vem dali, se é uma ferida

infectada, se tem resultado da hemocultura, se tem resultado do swab da

secreção daquela ferida, tamanho, cor da ferida, bordas da ferida,

profundidade... avalia-se diariamente e vai-se anotando no prontuário e na folha

de enfermagem”. (enfermeira G)

“... tamanho, tipo de ferida, cirúrgica, limpa, infectada, estágio da cicatrização,

exsudativa ou não, localização”. (enfermeira C)

“... o tamanho da ferida, feridas irregulares, se tem secreção ou não, se tem

tecido ou não...” (enfermeira A)

“O conhecimento, a experiência prática e também a capacidade de observação

aguçada... você saber avaliar aquele curativo todo dia e dar importância às

alterações que vão acontecendo naquela área do curativo...” (enfermeira B)

A avaliação da ferida deve ser feita de forma sistemática conforme foi citado na

literatura pesquisada. Deve ser elaborado um roteiro com informações acerca do estado

de saúde do cliente e da lesão propriamente dita. Esse roteiro de coleta de dados pode

ser chamado de ficha de avaliação de feridas, que inclui a história e o exame subjetivo

do cliente, suas condições gerais, os exames laboratoriais e as doenças associadas.

Quanto à ferida, é necessário identificar o seu tipo, sua localização e o tempo de

evolução, medir seu tamanho, diâmetro e profundidade, verificar a vitalidade do leito e

dos tecidos circunvizinhos, a presença de secreção e necrose, a coloração do leito da

ferida, a sensibilidade cutânea, os comprometimentos. A ficha de avaliação de feridas é

um instrumento útil e necessário para todos os profissionais envolvidos no tratamento

do portador de ferida. É importante salientar a participação da equipe na elaboração e

discussão dos dados que farão parte deste instrumento.

Neste estudo elaborou-se um modelo de ficha de avaliação de feridas (anexo III)

objetiva, de forma que possa atender às necessidades dos profissionais envolvidos e de

acordo com as especificidades do serviço. A ficha de avaliação proporcionará ao

profissional a possibilidade de reunir informações seguras no que se refere ao

tratamento efetuado e à evolução do processo de cicatrização das feridas.

Na análise das entrevistas observou-se que as enfermeiras não utilizam no

serviço a ficha de avaliação como instrumento de acompanhamento da evolução das

feridas. O seguimento é feito apenas por fotografias, folha de controle e com relatos de

enfermagem no prontuário e na folha de enfermagem.

“... acompanhamento por fotografias, para acompanhar a evolução da ferida e

registramos no prontuário. Tem uma enfermeira que é responsável por essa

realização do curativo e ela vai jogando assim num banco de dados e a gente

vai acompanhando a evolução.” (enfermeira C)

“... a gente acompanhou a evolução das feridas por foto, com folha de controle

e com relatos de enfermagem no prontuário e na folha de enfermagem. (...) ...

todos participam na execução, mas uma enfermeira fica com a parte de coletar,

de fechar, de colher, tirar foto da evolução da ferida, da avaliação da ferida. A

partir daí a gente fecha, aprova ou não”. (enfermeira E)

Cândido (2001) descreve em seu livro a importância da documentação

descritiva e fotográfica da evolução da ferida. Segundo o autor, deve-se “descrever toda

a anamnese do cliente, seguir atentamente o protocolo adotado, dimensionar a lesão e

fotografar todas as fases do tratamento, até a cicatrização final” (p: 67). É necessário

obter a autorização por escrito do cliente, antes de fotografá-lo.

Na análise das entrevistas observou-se que as enfermeiras não mencionam se

houve autorização da família antes de realizar a documentação fotográfica da evolução

da ferida.

Tenório (2002) cita que na sua experiência prática no tratamento de feridas a

terapêutica e os resultados são registrados em relatórios descritivos com fotografias

digitais seqüenciadas, que facilitam o acompanhamento da lesão e abastecem de

informações a equipe responsável pelo caso.

Constata-se, então, que o acompanhamento da evolução da ferida é um cuidado

de enfermagem que necessita ser registrado fotograficamente e fundamentado, para

proporcionar a organização e a sistematização do conhecimento.

Outro instrumento importante que faz parte do acompanhamento da evolução da

cicatrização é a mensuração da ferida. Hayashi & Bobroff (2003) implantaram um

método de medição de feridas para a avaliação da evolução de úlceras venosas de

membros inferiores. Evidenciaram que a escolha do método de mensuração das feridas

depende da disponibilidade de recursos, do tipo de ferida e da sua localização. As

autoras concluíram que a avaliação das feridas através da medição linear levou a

resultados confiáveis e precisos, sendo, ainda, um método barato e prático.

Coutinho et al (2001) e Dealey (2001) referem que a mensuração das feridas

permitirá a monitorização da velocidade da cicatrização. Com a mesma visão de

Hayashi & Bobroff (2003), salientam que a escolha do método de mensuração será

baseada na realidade institucional, nos recursos disponíveis, no tipo da feridas e na

experiência do profissional. Recomendam que uma ferida crônica deve ser medida

semanalmente e as feridas agudas, a cada troca de curativo.

Verificou-se, através da análise dos discursos, que as enfermeiras não realizam,

no serviço, a monitoração da dimensão da ferida para documentar com maior precisão a

evolução do processo de cicatrização e a adequação ao tratamento. O seguimento é feito

por fotografias, folha de controle e registro de enfermagem no prontuário e na folha de

evolução de enfermagem.

O treinamento em serviço é essencial para que todos os profissionais envolvidos

tenham contato com as tecnologias implantadas e para que haja uma uniformidade na

conduta do tratamento. Identificamos nos relatos que o treinamento aconteceu na fase

de implementação das tecnologias de curativo.

“... demos o conteúdo para os técnicos também, mas o treinamento mesmo foi

para os enfermeiros, porque eles é que trocam o curativo. Os técnicos não

trocam o curativo no berçário, mas eles tiveram contato com o material, tiveram

uma aula nos cursos de atualização em Neonatologia para técnicos de

enfermagem...” (enfermeira E)

“... nossas atitudes foram conseguir esse tipo de retorno, orientar bastante a

equipe sobre o que estava acontecendo, deixar todo mundo ciente de que a

gente estava mudando os curativos, testando e que precisava do apoio do

grupo”. (enfermeira E)

“... selecionou muito o grupo e, a partir do momento em que fechou, a gente

juntou as enfermeiras e passou toda a informação junto com a rotina escrita na

Unidade”. (enfermeira E)

“... a gente estava com um trabalho de treinamento muito grande, muito

fechadinho e deu para viabilizar isso de forma boa”. (enfermeira E)

Através da literatura consultada, constatou-se que a avaliação da ferida tem sido

responsabilidade do(a) enfermeiro(a). E, no processo de testagem das tecnologias de

curativos nos deparamos com a seguinte pergunta: o que é ideal na implementação?

Acredita-se que o conhecimento relacionado aos avanços técnicos e científicos

referentes ao processo de cicatrização das feridas seja um elemento essencial na tomada

de decisão. Para tal, há cada vez mais necessidade de se formar novos(as)

enfermeiros(as) especialistas.

Dealey (2001) sustenta que o(a) enfermeiro(a) especializado(a) desenvolve um

papel importante no aconselhamento, como perito no tratamento e prevenção de todo

tipo de ferida. Além de terem uma boa compreensão da gama de produtos que o

mercado oferece no tratamento das lesões de pele, muitos(as) enfermeiros(as)

especializados(as) estão envolvidos(as) com o ensino mais amplo, em grupos de estudo,

conferências, e em pesquisas sobre todos os aspectos da cicatrização de feridas.

A especialização em enfermagem no tratamento de feridas é, de fato,

recomendável a todos os(as) enfermeiros(as) que desenvolvem o conhecimento acerca

do tratamento de lesões de pele, segundo Dealey (2001), Declair (1998), Jorge & Dantas

(2003) e Tenório (2002).

3.7 Avaliação dos resultados

A sétima e última etapa é a avaliação dos resultados. Ela é o produto final de

todas as etapas do processo de escolha que devem ser percorridas na decisão por

qualquer tecnologia.

Tratando-se das feridas cirúrgicas infectadas como sendo o foco do problema,

buscou-se, em cada categoria analisada, soluções para a tomada de decisão quanto à

escolha da tecnologia mais apropriada aos curativos.

É através da avaliação que os resultados da testagem dos produtos utilizados no

tratamento das feridas são acompanhados, conforme ressaltamos em alguns relatos:

“A gente andou testando o colágeno, mas o que mais se apropriou ao nosso tipo

de paciente neurocirúrgico foi o alginato”. (enfermeira A)

“Há um tempo atrás a gente trabalhava com gaze e colagenase, e vimos que

o tempo de cura era enorme. (...) Começamos então a trabalhar com o

alginato de cálcio e vimos que a cura dele é muito mais efetiva do que a

colagenase e a gaze.” (enfermeira B)

“A gente tem testado assim, utilizando na própria criança... essa ferida, vamos

tratar só com uso do alginato e vamos observar e acompanhar a ferida; essa

outra, nós vamos usar o AGE e, na outra, o hidrocolóide. (...) São várias

possibilidades com vários tipos de tecnologia, mas consegue-se um bom

resultado, só que algumas mais cedo e outras mais tarde.” (enfermeira D)

Observou-se na análise das entrevistas com as enfermeiras da Neonatologia que

alguns produtos, como o alginato de cálcio, só são de fato conhecidos e avaliados após a

aquisição, a partir da experiência e vivência diária, que mostrarão realmente as

características do produto. Isso propicia maior subsídio para se classificar o produto

disponível no mercado quanto à sua qualidade.

Na fase de testagem dos produtos é importante ter o registro do

acompanhamento da evolução da cicatrização da ferida, através da documentação

descritiva e fotográfica, para facilitar o processo de avaliação dos resultados.

Detectaram-se algumas dificuldades no grupo entrevistado quanto à aquisição do

material que foi testado.

“... conseguir material pela instituição para que houvesse uma quantidade de

teste suficiente para a gente dizer se ele é bom, se ele não é bom”. (enfermeira

E)

“... minha dificuldade maior foi a compra desse material, a estrutura em si já

estava organizada... e a gente investiu na Chefia de Departamento que nos deu

retorno, comprando um volume adequado para a gente poder fechar o material”.

(enfermeira E)

Pizzoli (2003) cita que, na sua experiência, a aquisição de um novo material e/ou

a reposição de estoque são feitos através de um processo de licitação. Os materiais são

encaminhados aos setores para opino técnico, para que a melhor proposta relativa à

qualidade e custo seja avaliada, podendo assim ser aprovada. A autora sugere a criação

de uma unidade piloto para testagem dos produtos e a certificação das características

dos mesmos, para que se possa acompanhar de perto o resultado final.

A mesma autora informa que, após escolherem-se as melhores propostas que

atendam ao solicitado, estas são encaminhadas à Comissão Julgadora de Licitação,

Diretoria de Serviço de Material, e providenciada a homologação.

Sabemos que o processo de compra e padronização dos materiais dependem dos

recursos financeiros da instituição. Identificamos em apenas um discurso como esses

procedimentos são realizados no Departamento de Neonatologia.

“A gente precisou fazer um levantamento de tudo o que a literatura trazia sobre

o alginato, o hidrocolóide e o bioclusive (filme transparente), que são os três

produtos básicos que a gente usa atualmente. Isso, junto com as fotografias dos

curativos que a gente tinha feito com cada produto, a evolução da ferida, como

foi a evolução... e com esse documento a gente conseguiu encaminhar à Chefia

do Departamento, que encaminhou à Chefia da Direção de Assistência para que

houvesse a comissão de insumo e pudesse aprovar”. (enfermeira G)

Hoje, nas instituições públicas, o caminho legal para a aquisição dos produtos ou

reposição de estoque é feito através do processo de licitação. A modalidade adotada é o

sistema de pregão, que avalia o custo dos produtos pelo menor preço a serem

adquiridos. Além do custo menor, é fundamental que a qualidade do produto seja

avaliada visando um beneficio maior à clientela assistida.

Com o que abordamos aqui, com esta fase da avaliação dos resultados, conclui-

se o processo decisório.

Recapitulando, este processo constitui-se de sete fases, que são: a identificação

do problema, a coleta de dados, a análise dos dados, a busca de soluções para o

problema, a decisão ou escolha, a implementação e a avaliação dos resultados, cada uma

com suas especificidades e elementos básicos.

Quanto mais elementos forem levados em consideração e cumpridos pelo(a)

enfermeiro(a) em cada fase do processo decisório, maior é a sua chance de êxito na

escolha da tecnologia apropriada aos curativos no tratamento das feridas cirúrgicas

infectadas, ou seja, na escolha da tecnologia mais adequada principalmente ao cliente

portador de lesão cutânea.

Capítulo IV – Considerações Finais

4.1. Conclusões

Os resultados deste estudo revelaram que o processo de escolha de uma

tecnologia apropriada aos curativos deve ser percorrido pelos(as) enfermeiros(as), nas

suas sete fases, de forma sistematizada. Verificou-se, no entanto, que algumas das fases

do processo decisório foram parcialmente percorridas pelas enfermeiras participantes do

estudo, e que existem algumas lacunas que precisam ser supridas. Para melhor suprir

essas lacunas, é necessário destacar os aspectos mais relevantes do processo, que

passamos a descrever abaixo.

Na fase de análise das informações, a identificação dos fatores intrínsecos e

extrínsecos que influem diretamente na cicatrização das feridas é determinante para o

restante do processo. O diagnóstico e o controle desses fatores são fundamentais para o

êxito do tratamento.

Diante de uma ferida, e em seguida à sua avaliação, o(a) enfermeiro(a) deve ser

criterioso na análise dos tipos de curativos disponíveis para que o tratamento seja

adequado. A especificação técnica do produto, sua composição, seu registro nos órgãos

de fiscalização e as evidências clínicas comprovadas são elementos fundamentais e

orientadores no processo de seleção dos produtos a serem utilizados.

A decisão pelos produtos é um dos aspectos chave do processo de escolha do(a)

enfermeiro(a).

Na fase de decisão ou escolha, é imprescindível conhecer os elementos que

compõem a TAC – Tecnologia Apropriada aos Curativos, quais sejam: o custo, a

efetividade, os benefícios, os aspectos éticos, as especificidades técnicas do material, a

otimização do tempo e o perfil da clientela.

O perfil da clientela deve ser considerado o elemento principal, e é fundamental

prestar atenção às implicações éticas na escolha e utilização de determinados produtos,

que devem ser compatíveis com a clientela assistida.

Ainda na fase de decisão, um dos procedimentos que este estudo destacou como

importante é a elaboração de protocolos de curativos pela equipe multidisciplinar, na

qual o(a) enfermeiro(a) está inserido(a), como instrumentos de sistematização da

assistência. Ficou claro que estes protocolos devem conter os seguintes elementos

essenciais: os cuidados gerais com o cliente, os cuidados com a ferida, o

estabelecimento de procedimentos e técnicas e a especificidade técnica dos produtos.

Assim construídos, os protocolos devem ser reavaliados pela equipe multiprofissional a

cada específica situação-problema.

A testagem dos produtos deve se basear no parecer técnico da equipe, sendo este

um instrumento facilitador da avaliação da qualidade do produto para a sua posterior

aquisição e aplicação sob observação sistemática.

Na fase de implementação das tecnologias de curativos, é preciso que a ferida

seja avaliada sistematicamente. Para isso, o(a) enfermeiro(a) deve contar com uma ficha

de avaliação de feridas específica, para reunir informações precisas no que se refere ao

tratamento efetuado e à evolução da cicatrização da ferida.

Para o acompanhamento desta evolução deve-se dimensionar e mensurar a ferida

que se está tratando. É de se salientar que a escolha do método de mensuração vai

depender da realidade institucional, dos recursos disponíveis, do tipo de ferida

predominante no serviço e na experiência de cada profissional.

Este estudo nos fez concluir que pelo menos três fases do processo de escolha

dos curativos apropriados no tratamento das feridas cirúrgicas infectadas são

merecedoras de destaque e devem ser necessariamente cumpridas: a identificação do

problema, a análise das causas e dos fatores relacionados com o problema e a fase da

decisão propriamente dita.

Nesse sentido, é importante destacar os aspectos mais essenciais destas fases.

Primeiramente, tratando-se de curativos, o(a) enfermeiro(a) necessita identificar

qual é o tipo de ferida predominante no seu serviço para escolher os produtos

específicos no tratamento. Em seguida, analisando as causas e os fatores relacionados

com o problema, que neste caso é a ferida, o(a) profissional terá mais conhecimento

técnico e científico para discorrer sobre a ferida, e terá melhor condição de indicar o

curativo selecionado. Finalmente, na decisão o(a) enfermeiro(a) deve usar todo o seu

saber e a sua criatividade com muito critério. Com o domínio destas três fases do

processo, o(a) enfermeiro(a) estará suficientemente fundamentado(a) para desenvolver

as demais fases.

O estudo também nos mostrou que, para a escolha de uma tecnologia apropriada

aos curativos, o conhecimento, a competência, a experiência e a observação científica

do(a) enfermeiro(a) são recursos fundamentais para a tomada de decisão pela tecnologia

apropriada a cada curativo realizado.

Nesta escolha, o(a) enfermeiro(a) atua não só como profissional especialista,

mas também como integrante ativo da equipe multiprofissional da qual faz parte. A esse

respeito, indica que, nas instituições, as equipes multiprofissionais devem tomar

decisões por consenso, e devem definir os procedimentos do serviço e selecionar os

recursos. Ficou claro que, nesta equipe, o(a) enfermeiro(a) é considerado(a) um

profissional específico, já que, além de possuir uma visão integral e individualizada de

cada cliente assistido, é co-responsável pela melhoria da qualidade da assistência

prestada.

Através da bibliografia consultada, o estudo revelou que há um aumento

crescente na procura por cursos de especialização na área de feridas, mostrando que

existe uma real preocupação dos(as) enfermeiros(as) em aprimorar seu conhecimento e

melhorar sua qualificação profissional, o que repercute na prática clínica e na sua

valorização dentro dos serviços.

Paradoxalmente, na prática talvez seja pequeno o número de enfermeiros(as)

especializados(as) na área de tratamento de feridas. Analisando-se o perfil das

enfermeiras do Departamento de Neonatologia que fizeram parte deste estudo, verifica-

se que nenhuma das enfermeiras possui curso de especialização na área do tratamento

de feridas. Apesar disso, nesse Departamento há uma predominância de enfermeiras

efetivas, com aproximadamente quinze a vinte anos de graduação em enfermagem e

com mais de quinze anos de experiência profissional na área de Neonatologia. Embora

não se possa generalizar, isso nos indica que o(a) enfermeiro(a) atua muito mais

pautado(a) na sua experiência prática do que baseado em conhecimentos científicos.

Confirmando as tendências apontadas na literatura, as enfermeiras entrevistadas

declararam que têm buscado adquirir informações e estudos para dar suporte à prática

com a utilização das tecnologias de curativos no tratamento de feridas.

Na área de enfermagem neonatal, infelizmente, ainda não existem estudos que

comprovem cientificamente a eficácia das tecnologias de curativos na clientela

atendida, como nos mostraram os estudos pesquisados. Essa lacuna de pesquisas

clínicas com o grupo de neonatos nos leva a alguns questionamentos: Porque não existe

a recomendação de uma tecnologia de curativo adequada aos neonatos? Será que a

origem dos produtos e das matérias primas utilizadas podem causar algum dano à saúde

do neonato? Existe alguma influência das questões éticas com o uso destes produtos na

clientela neonatal? Estas questões devem ser alvo de uma profunda reflexão e estudos

por parte de todos os profissionais de saúde que cuidam de portadores de lesões

cutâneas.

No momento, o que este estudo pode elucidar é que em Neonatologia devem ser

obedecidos critérios rigorosos, tendo em vista a especificidade da clientela assistida.

Daí, a preocupação com a escolha dos produtos, para que seus efeitos adversos não

sejam danosos à saúde do neonato, já que, pelas características de sua pele, pode ocorrer

absorção sistêmica.

Para facilitar a escolha do(a) enfermeiro(a) conclui-se que é necessário

classificar os tipos de curativos em categorias. Viu-se que esta classificação

possivelmente facilite a identificação do tipo de curativo e a tecnologia mais adequada

para o tipo de ferida, a título de orientação, na tomada de decisão e na consulta rápida

para utilização dos produtos.

Da análise realizada pode-se concluir que no processo de tomada de decisão

existem quatro fatores imprescindíveis na escolha das tecnologias de curativos, que são:

a) avaliação geral do cliente; b) avaliação sistemática da ferida; c) tipos de produtos

disponíveis no mercado; d) recursos institucionais que devem ser levados em conta para

que se tenha um bom resultado no tratamento das feridas cirúrgicas infectadas.

Para finalizar, este estudo possibilitou, efetivamente, o conhecimento de como se

dá o processo de escolha da tecnologia apropriada ao tratamento de feridas cirúrgicas

infectadas pelo(a) enfermeiro(a). E, nos faz inferir que o processo decisório é não só um

processo sistematizado em que todas as fases reunidas subsidiam a escolha de uma

tecnologia apropriada aos curativos, mas também é um instrumento que serve para

outros fins relacionados à assistência de enfermagem.

Não é pretensioso afirmar que é imprescindível difundir o conhecimento

produzido por este estudo em diversos setores e para todos os profissionais envolvidos

na assistência hospitalar, e que ele finca as bases para estudos experimentais futuros.

Pode-se dizer, também, que os resultados deste estudo nos dão elementos

suficientes para acreditar que ele contribuirá, como um estímulo, para a sistematização,

uniformização e padronização da assistência prestada pelo Instituto Fernandes Figueira.

4.2. Recomendações

Acredita-se estar beneficiando o sujeito que dá sentido e direção a todas essas

ações assistenciais que foram abordadas: o paciente. Trata-se, portanto, de garantir ao

paciente um cuidado de enfermagem mais seguro, mais eficaz e, sobretudo, mais

humano.

No que se refere aos aspectos de atualização dos profissionais de enfermagem,

sugere-se a capacitação dos(as) enfermeiros(a) para o conhecimento do processo

decisório e especialização em dermatologia, tendo como subsídio a adequada tomada de

decisão, não só no aspecto do curativo, mas também em outras situações relacionadas à

assistência de enfermagem.

É recomendável que o IFF desenvolva um Programa de Educação Continuada

em Serviço que possa contemplar os temas relacionados ao tratamento de feridas, e que

seja dirigido não somente aos(às) enfermeiros(as), mas a todos aqueles que estão

envolvidos com a escolha e utilização de novas tecnologias de curativos.

Aos(às) enfermeiros(as) que ocupam função de liderança junto à equipe de

enfermagem e que são os formadores de todas as categorias da enfermagem, é

importante sugerir que participem desses programas de educação continuada nas

modalidades de educação em serviço, bem como de cursos de extensão,

aperfeiçoamento e atualização, entre outros. Com isso poderão sentir-se melhor

capacitados no sentido não só de poder decidir melhor por um curativo adequado à

determinada ferida, como também de buscar uma visão mais ampla para o atendimento

dos clientes portadores de lesões de pele.

Referências bibliográficas

1 – Almeida M.H. Tomada de decisões do enfermeiro. Rio de Janeiro: Editora Cultura

Médica; 1984.

2 – Andrade N.C. Uma inovação tecnológica em curativos: representações de discentes

sobre seu ensino aprendizagem [Dissertação de Mestrado]. Rio de Janeiro: Escola

de Enfermagem Ana Nery, Universidade Federal do Rio de Janeiro; 1996.

3 – Arndr C, Hucabay L.M. Administração em enfermagem. Rio de Janeiro,

Interamericana; 1983.

4 – Ayello E, Franz R. Pressure ulcer prevent and treatment: competency-based

nursing curricula. Dermatology Nursing; 2003; 15:45-65.

5 – Bertolino M, Rivaldo S.R.A, Lima M. Guia de compras médico hospitalares para

enfermagem. São Paulo: Editora Atheneu; 1999.

6 – Borges E.L, Gomes F.S.L, Saar S.R.C. Custo comparativo do tratamento de feridas.

Revista Brasileira de Enfermagem; 1999; 52:215-22.

7 – Borges E.L, Saar S.R.C, Lima V.L.A.N., Gomes F.S.L., Magalhães M.B.B. Feridas:

como tratar. Belo Horizonte: Coopmed, Editora Médica; 2001.

8 – Brunner, Studarth. Tratado de Enfermagem Médico Cirúrgica. Rio de Janeiro:

Editora Guanabara Koogan; 1978.

9 – Bryant R.A. Acute and chronic wounds. Saint Louis, Mosley, 2nd edition; 2000.

10 – Cândido L.C. Nova abordagem no tratamento de feridas. São Paulo: Editora

Senac; 2001.

11 – Comissão de Controle de Infecção Hospitalar – CCIH. Relatório Anual. Instituto

Fernandes Figueira; 2003.

12 – Ciampone M.H.T. Tomada de decisão em enfermagem. In: Kurcgant P.

Administração em enfermagem. São Paulo: Editora Pedagógica e Universitária;

1991. p. 191-206.

13 – Coutinho V.L., Silveira S.R.N, Boasquevisque S.R., Mariz R.G., Miranda M.C.C.,

Souto M.C. et al. Manual para realização de curativos. Rio de Janeiro: Editora

Médica; 2001.

14 – Cuzzel J., Krasner D. Curativos. In: Gogia P. Feridas: tratamento e cicatrização.

Rio de Janeiro: Livraria Editora Revinter Ltda; 2003. p. 103-114.

15 – Darmstadt G.L., Dinulos J.G. Neonatal Sbin care. Pediatric Dermatology 2000;

47:14-17.

16 – Dealey C. Cuidando de feridas: um guia para as enfermeiras. São Paulo: Editora

Atheneu; 2001.

17 – Declair V., Pinheiro S. Novas considerações no tratamento de feridas. Revista

Paulista de Enfermagem 1998; 17:25-38.

18 – Declair V. Tratamento de úlceras crônicas de difícil cicatrização com ácido

linoléico. Jornal Brasileiro de Medicina; 2002; 82:03-07.

19 – Declair V., Coelho I.M.G., Gonçalves N.F.V. Aplicação tópica de ácido linoléico

para tratamento de gastrosquise. Revista Pediatria Atual; 2000; 13:46-50.

20 – Decreto nº 94406. Refere que é função do enfermeiro cuidados de enfermagem de

maior complexidade técnica que exijam conhecimentos científicos adequados e

capacidade de tomar decisões imediatas. Conselho Federal de Enfermagem; 1987.

21 – Denzin N.K., Lincoln Y.S. Introduction: entering the field of qualitative research.

In: Denzin N.K., Lincoln Y.S. Handboob of qualitative research. California: Ed.

Image; 1994. p. 95-99.

22 – Elias M.P. O direito na prática: estudo do acesso a alguns benefícios legais

disponíveis no Brasil para os portadores de necessidades especiais:

mielomeningocele [Dissertação de Mestrado]. Rio de Janeiro: Instituto Fernandes

Figueira, Fundação Oswaldo Cruz; 2004.

23 – Fernandes A.T. As infecções dentro do ambiente hospitalar. Âmbito Hospitalar,

São Paulo; 1997; 96:5-14.

24 – Gette M.T. Frequency of postoperative allergic contact dermatitis to topical

antibiotics. Arch Dermatology; 1992; 28: 365-7.

25 – Gomes F.S.L., Carvalho D.V. Tratamento de ferida: revisão da literatura. Revista

Mineira de Enfermagem; 2002; 6:67-72.

26 – Hamú Z.C., Pinto M.M., Chagas L.A.F. Ácidos graxos essenciais, vitaminas A, E e

lecitina de soja: uma nova opção no tratamento de lesões com perda de

substância com ou sem presença de infecção. Revista Brasileira de Medicina;

1999; 56: 01-07.

27 – Hayashi A.M., Bobroff M.C.C. Implantação de um método de medição de feridas.

Revista Nursing; 2003; 67:19-21.

28 – Hutchinson J.J., Mcguchin M. Curativos oclusivos: uma revisão clínica e

microbiológica. Am J. Infect Crontrol; 1990; 18: 257-68.

29 – Hutchionson J.J. Infecções em feridas ocluidas. Convatec, Deesode, Reino Unido;

1992.

30 – Jorge A.S., Dantas S.R.P.E. Abordagem multiprofissional do tratamento de

feridas. São Paulo: Editora Atheneu; 2003.

31 – Krasner D., Kennedy K., Robtad B., Roma A. Fundamento dos curativos oclusivos

para o cuidado de feridas. Editorial de Ostomy/Wound Management; 1993; 5:7-

22.

32 – Leopardi M.T. O saber da enfermagem como tecnologia: a produção de

enfermeiros brasileiros. Revista Texto e Contexto Enfermagem; 2000; 9: 129-151.

33 – Lüdke M., André M.E.D.A. Pesquisa em educação: abordagens qualitativas. São

Paulo: Editora Pedagógica e Universitária; 1986.

34 – Mandelbaum S.H., Santis E.P.D., Mandelbaum M.H.S. Cicatrização: conceitos

atuais e recursos auxiliares - parte I. Anais Brasileiros de Dermatologia, Rio de

Janeiro; 2003; 78:1-23.

35 – Mandelbaum S.H., Santis E.P.D., Mandelbaum M.H.S. Cicatrização: conceitos

atuais e recursos auxiliares – parte II. Anais Brasileiros de Dermatologia, Rio de

Janeiro 2003; 78:1-27.

36 – Marquis B.L., Huston C.J. Questões Éticas. In: Marquis B.L., Huston C.J.

Administração e liderança em enfermagem: teoria e aplicação. Porto Alegre:

Editora Artes Médicas Sul Ltda; 1999. p. 473-96.

37 – Mendes I.A.C., Angerami E.L.S., Pedrazzani J.C. Análise crítica do processo

decisório de enfermagem. Revista Brasileira de Enfermagem; 1977; 30: 404-11.

38 - Mendes I.A.C., Leite J.L., Trevizan M.A., Thereza M.C.S.F., Santos R.M. A

produção tecnológica e a interface com a enfermagem. Revista Brasileira de

Enfermagem. Brasília ; 2002; 5:556-61.

39 – Meneghin P., Valtino M.F.F. Fisiopatologia do processo cicatricial. In: Jorge

S.A., Dantas S.R.P.E. Abordagem multiprofissional do tratamento de feridas. São

Paulo: Editora Atheneu; 2003. p. 32-42.

40 – Monetta L.A. A utilização de novos recursos em curativos num consultório de

enfermagem. Revista Paulista de Enfermagem; 1992; 11:19-26.

41 – Moreira L.F.R. Infecções de sítio cirúrgico: um enfoque epidemiológico em um

hospital universitário [Dissertação de Mestrado]. Belo Horizonte: Escola de

Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais; 1997.

42 – Paim E. A enfermagem e a tecnologia apropriada: adequação da prática à

necessidade brasileira. In: 33º Congresso Brasileiro de Enfermagem [Anais].

Manaus: Aben; 1981. p.78-79.

43 – Parecer nº 034. Prescrição de curativos pelo enfermeiro e formação de comissão

de curativos. Conselho Regional de Enfermagem/São Paulo; 13 de janeiro de

1998.

44 – Parecer nº 100. Debridamento de feridas pela equipe de enfermagem. Conselho

Regional de Enfermagem/São Paulo; 11 de maio de 1999.

45 – Pizzoli L.M.L. Formas de avaliação técnica. In: Pizzoli L.M.L. Tecnologia e

enfermagem: harmonia para a qualidade do desempenho profissional. São Paulo:

Editora Atheneu; 2003. p.9-23.

46 – Pizzoli L.M.L. Especificação técnica. In: Pizzoli L.M.L. Tecnologia e

enfermagem: harmonia para a qualidade do desempenho profissional. São Paulo:

Editora Atheneu; 2003. p. 65-138.

47 – Ribeiro S.M.C.P. Soluções anti-séticas em curativos. In: Jorge S.A., Dantas

S.R.P.E. Abordagem multiprofissional no tratamento de feridas. São Paulo:

Editora Atheneu; 2003. p. 101-09.

48 – Rijswijk L.V., R.N., E.T. Princípios gerais do tratamento de feridas. In: Gogia

P.P. Feridas: tratamento e cicatrização. Rio de Janeiro: Editora Revinter; 2003. p.

23-24.

49 – Rodeheaver G., Bellamy W., Kdy M. Bactericidal activity and toxicity of iodine-

conating solutions in wounds. Arch. Surgical 1982; 17: 181-85.

50 – Salomão J.F.M. Mielomeningocele: tratamento cirúrgico, complicações e

resultados no primeiro ano de vida [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Escola

Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo; 1997.

51 – Teepe R.G.C. Cytotoxic effects of tropical antimicrobial and antiseptic agentes on

human keratinocytes in vitro. Journal of Trauma; 1993, 35:8-9.

52 – Tenório E.B. A intervenção do enfermeiro como diferencial de qualidade no

tratamento de feridas. Revista Brasileira de Home Care; 2002, 2:1-4.

53 – Triviños A.N.S. Introdução à pesquisa em ciências sociais: a pesquisa qualitativa

em educação. São Paulo: Editora Atlas; 1994.

54 – Turner T.D. Surgical dressings and their evolution. In: Harding K.G, Leaper D.L,

Turner T.D. editors. Proceeings of the 1st European Conference on Advances in

wound management. London; 1992.

55 – Vaughan B. Autonomy and accountability. Nursing Times; 1998; 85: 54-55.

56 – Winter G.D. Formation of the scab and the rate of epithelialisation of superficial

wounds in the sbin of the domestic pig. Nature 1962; 193: 293-94.

57 – Yamada B.F.A. O processo de limpeza de feridas. In: Jorge A.S., Dantas S.R.P.E.

Abordagem Multiprofissional do tratamento de feridas. São Paulo: Editora

Atheneu; 2003. p. 45-67.

58 – Yamamoto M.S., Rodrigues D.C.A., Silva N.M., Siebeert J.M., Marins S.S.

Utilização de ácidos graxos essenciais em deiscências de feridas cirúrgicas em

pediatria. Revista Paulista de Enfermagem; 2000; 15: 17-21.

Anexo I

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Eu, ....................................................................................................................................... (Nome do participante)

aceito participar da pesquisa entitulada Tecnologia dos curativos no tratamento das feridas

infectadas: Elementos essenciais no processo de escolha do(a) enfermeiro(a). O objetivo da

pesquisa é discutir os elementos e as fases que fundamentam o processo de escolha do(a)

enfermeiro(a) por novas tecnologias de curativos.

De acordo com os esclarecimentos prestados pela pesquisadora, foi elaborado um

roteiro de perguntas para o registro das informações, que serve como instrumento facilitador do

procedimento de coleta de dados.

Fui informado que será utilizado como recurso um gravador com fita K-7, onde os

depoimentos serão individualmente registrados.

Estou ciente de que tenho total liberdade para interromper a minha participação na

pesquisa a qualquer momento, sem punição alguma.

Além disso, estou ciente de que a pesquisa é anônima, de forma a garantir minha

privacidade, e que meu nome não estará associado a nenhum tipo de informação ou resultado da

pesquisa.

Estou ciente, ainda, de que a pesquisadora, cujo endereço e telefone se encontram

abaixo, está à disposição para sanar qualquer tipo de dúvida que eu tenha, e assume o

compromisso de comunicar os resultados deste estudo, quando concluído.

...................................................................... .......................................................................

Assinatura da Pesquisadora Assinatura do(a) Participante

Pesquisadora: Adriana Peixoto da Silva

Departamento de Obstetrícia / Maternidade

Instituto Fernandes Figueira

Av. Rui Barbosa, 716 – Flamengo / Tel: 2553-0052, ramal 5310 ou 5309

Anexo II

ROTEIRO DE ENTREVISTA

1) Qual o seu vínculo profissional com a instituição?

( ) efetivo

( ) bolsista

( ) cooperado

( ) residente

( ) estagiário

2) Quanto tempo você tem de graduação em enfermagem?

( ) um ano

( ) dois a cinco anos

( ) cinco a dez anos

( ) dez a quinze anos

( ) quinze a vinte anos

( ) vinte anos ou mais

3) Há quanto tempo você atua no Departamento de Neonatologia?

( ) um ano

( ) dois a cinco anos

( ) cinco a dez anos

( ) dez a quinze anos

( ) quinze a vinte anos

( ) vinte anos ou mais

4) Possui algum curso de especialização em tratamento de feridas?

( ) sim

( ) não

5) Quais critérios o(a) enfermeiro(a) necessita ter na tomada de decisão pelo curativo

apropriado aos tipos de ferida?

6) Quais são os elementos necessários na tomada de decisão do(a) enfermeiro(a) para

incorporar novas tecnologias aos curativos?

7) Quais são as dificuldades encontradas para decidir pelo curativo adequado?

8) Quais são as suas atitudes frente a estas dificuldades?

9) O processo decisório requer habilidades específicas dos profissionais? Fale sobre elas.

10) Como você escolhe a tecnologia apropriada aos curativos?

11) Qual é o tipo de ferida predominante no seu serviço?

12) Quais os critérios que você leva em consideração ao avaliar uma ferida?

13) Quais são os tipos de curativos que você utiliza no seu serviço?

14) Como é que você seleciona as tecnologias de curativo?

Anexo III

FICHA DE AVALIAÇÃO DE FERIDAS (*)

01 – Dados do Cliente:

Nome: .................................................................................................................................

Sexo: ( )M ( )F Data da internação: ....../....../.........

Idade: .......................................

Registro: .........................................................

Diagnóstico: ........................................................................................................................

Peso: ....................................................... Altura: ..........................................................

02 – Anamnese:

Doenças atuais: ( ) Diabetes tipo I ( ) Diabetes tipo II

( ) Hipertensão arterial

( ) Insuficiência renal

( ) outros: ......................................

Medicamentos em uso: .......................................................................................................

.............................................................................................................................................

03 – Resultado dos Exames Laboratoriais

Hemograma Completo:

Hematócrito: ....................... Leucócitos: ...........................

Neutrófilos: ......................... Eosinófilos: ..........................

Bastonetes: .......................... Plaquetas: .............................

Albumina: ........................... Hemoglobina: ......................

Tempo de coagulação: ........................................................................................................

Coleta de cultura: ( )Sim ( ) Não

Método: ...............................................................................................................................

Data: ......./...../........ Agente Etiológico: ...................................................................

Sensibilidade: ......................................................................................................................

04 – Exame Físico: .............................................................................................................

Peso: .................................

Sinais Vitais: PA: ................. mmHg FC: ................./bpm

FR: .......……... inc/min TAX: ..........………

05 – Avaliação da Ferida:

Perda tecidual da ferida:

( ) superficial (até derme)

( ) profunda parcial (até subcutâneo)

( ) profunda total (estruturas como fáscia muscular, tendão e osso)

Características do tecido:

( ) vitalização ( ) desvitalizado

( ) granulação ( ) epitelização

( ) necrose ( ) esfacelo

( ) maturação

Características do Exsudato:

Aspecto: ( ) seroso

( ) sanguinolento

( ) sero-sanguinolento

( ) sero-purulento

( ) purulento

( ) fibrinoso

Coloração: ( ) branca ( ) amarelada ( ) esverdeada

( ) achocolatada ( ) outras: .............................................................

Quantidade: ( ) pouco ( ) médio ( ) grande

( ) abundante

Odor: ( ) inodoro ( ) fétido

06 – Ferida: .........................................................................................................................

Tipo: ...................................................................................................................................

Localização: .......................................................................................................................

07 – Tratamento e Evolução da Ferida

Data Tamanho (cm) Produto utilizado Observações

08 – Acompanhamento Fotográfico da Ferida, com o Termo de consentimento livre e esclarecido do paciente ou responsável.

(*) Esta ficha é utilizada para a população adulta.