curativos pele

ATUALIZAÇÃO EM CURATIVOS

Enf PAULO SERGIO ARTUZO

Ac Enf LEANDRO MACHADO

ANATOMIA DA PELE

A pele é constituída de duas camadas principais – a epiderme e a derme.

Cada uma delas é composta de tipos de tecidos diferente e tem funções distintas

A epiderme, a camada mais externa da pele, e fina e avascular; e costuma regenerar-se em 4 a 6 semanas. Suas funções básicas são manter a integridade da pele e atuar como barreira física. Constituída por várias camadas de células, a epiderme contém cinco subcamadas – o estrato córneo, mais externo; o estrato lúcido; o estrato granuloso; o estrato espinhoso, e a camada mais interna, o estrato germinativo, ou camada de células basais.

O estrato germinativo liga a epiderme a segunda e mais espessa das camadas da pele, a derme.

A função da derme é oferecer resistência, suporte, sangue e oxigênio à pele. Essa camada contém vasos sanguíneos, folículos pilosos, vasos linfáticos, glândulas sebáceas e glândulas sudoríparas. A derme é composta de fibroblastos, colágeno e fibras elásticas.

Os fibroblastos são responsáveis pela formação de colágeno, substância matricial, e proteínas de elastina. O colágeno dá resistência à pele e a elastina é responsável pelo rechaço cutâneo.

Espessos feixes de colágeno ligam a derme ao tecido subcutâneo e às estruturas de suporte subjacentes, como fáscia, músculo e ossos.

O tecido subcutâneo é composto pelos tecidos adiposo e conjuntivo, além de grandes vasos sanguíneos, nervos e vasos linfáticos.

A espessura da epiderme, da derme e subcutâneo variam entre diferentes pessoas e partes do corpo.

ANATOMIA DA PELE

FISIOLOGIA DA PELE

A pele é o maior órgão do corpo humano, constituindo cerca de 10% do peso corporal. Está constantemente exposta a agressões físicas, químicas e mecânicas, que podem ter conseqüências físicas permanentes ou não.

As seis funções da pele são:Proteção: a pele atua como barreira física contra microrganismos e outras substâncias estranhas, protegendo contra infecções e perda excessiva de líquidos.

Sensibilidade: as terminações nervosas da pele permitem que a pessoa sinta dor, pressão, calor e frio.

Termorregulação: a pele ajuda a regular a temperatura corporal mediante vasoconstrição, vasodilatação e sudorese.

Excreção: a pele ajuda na termorregulação, mediante a excreção de resíduos, como eletrólitos e água.

Metabolismo: a síntese de vitamina D na pele exposta à luz solar, por exemplo, ativa o metabolismo de cálcio e fosfato, minerais que desempenham um papel importante na formação óssea.

Imagem Corporal: a pele detalha a nossa aparência, identificando de modo único cada indivíduo.

ASPECTOS PSICOLÓGICOS

Mantendo a metodologia de atendimento holístico do assistido não devemos pensar simplesmente em sua lesão cutânea, mas sim nele como um todo... Integrando corpo e alma!Sabemos que a manifestação da ferida pode ter várias origens, podendo inclusive denotar o nível de desenvolvimento de uma população.

ASPECTOS PSICOLÓGICOS

A ferida é um problema sócio-econômico e educacional, pois para a cicatrização das lesões são importantes a boa nutrição, assiduidade corporal e higiene da área afetada. Na condição de miséria e fome, que grande parte da população mundial está sujeita, o “viver da doença” passa a ser um aspecto comum.Devemos aprender a valorizar os aspectos psicológicos do portador de feridas, a salientar mais uma vez a importância da abordagem interdisciplinar, necessitando em muitos casos da intervenção do psicólogo.

CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS

Quanto ao diagnóstico etiológico: Define a origem da doença que propiciou o aparecimento da lesão cutânea.


Quanto à causa: Define o mecanismo de ação, por

exemplo: traumáticas, cirúrgicas, patológicas etc.

CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS Quanto à morfologia: Descreve a localização, número,

dimensão e profundidade.


Quanto ao grau de contaminação: limpa, contaminada ou infectada.

CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS Quanto à fase cicatricial: Define as três etapas: inflamatória,

proliferativa e maturação.

CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS Quanto à característica do exsudato: Descreve a sua presença ou ausência,

aspecto, coloração e odor.

CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS Quanto à característica do leito da

ferida: Necrótico, fibrinoso, necrótico-

fibrinoso, granulação e epitelização.

CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS Quanto à cultura da secreção: Define o agente etiológico e a

antibioticoterapia específica.

CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS Quanto à evolução da ferida: Aguda ou crônica.

CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS Quanto ao tipo de cicatrização: Primária, secundária ou primária

tardia.

CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS Segundo a Cor:

Vermelha: indica tecido de granulação saudável e limpo. Quando uma ferida começa a cicatrizar, cobre seu leito uma camada de tecido de granulação róseo-pálido, que posteriormente torna-se vermelho-vivo.


Segundo a Cor:

Amarelo: indica a presença de exsudato ou secreção e a necessidade de limpeza da ferida. O exsudato pode ser amarelo-claro, amarelo-cremoso, amarelo-esverdeado ou bege.

CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS Segundo a Cor:

Preta: indica a presença de necrose. O tecido necrótico torna mais lenta a cicatrização e proporciona um local para proliferação de microrganismos.

ESTADIAMENTO E DOCUMENTAÇÃO DAS ÚLCERAS DE PRESSÃO

Estagio 1Uma úlcera de pressão em estágio 1 é uma alteração observável relacionada com pressão na pele íntegra, cujos indicadores comparativos à área adjacente ou oposta do corpo podem incluir mudanças em um ou mais das seguintes condições: Temperatura da pele (aquecimento ou resfriamento) e/ou sensibilidade (dor, prurido). A úlcera manifesta-se como uma área definida de hiperemia persistente na pele pouco pigmentada, ao passo que, em peles mais escuras, a úlcera pode manifestar-se como tonalidades persistentes de vermelho, azul ou púrpura.Documente e descreva somente comprimento e largura. Não é possível descrever a profundidade, pois a epiderme está íntegra, embora o tecido abaixo dela possa estar lesado. A avaliação das úlceras de pressão em estágio 1 pode ser difícil nos pacientes com pele mais escura.


Estágio 2Perda cutânea de espessura parcial envolvendo epiderme ou derme. A úlcera é superficial e manifesta-se clinicamente por abrasão, flictema ou cratera rasa.Documente e descreva comprimento, largura e profundidade. Todas as úlceras de pressão em estágio 2 têm profundidade, pois a ferida já penetrou a epiderme. Nas úlceras de pressão superficiais, a profundidade pode ser descrita com inferior a 0,1 cm. Qualquer profundidade igual ou maior do que 0,1 cm deve ser medida com precisão, com ajuda de algum dispositivo para esse fim.


Estágio 3Perda cutânea de espessura total envolvendo lesão ou necrose do tecido subcutâneo, que pode se estender até a fáscia subjacente, sem atravessá-la. A úlcera manifesta-se clinicamente como uma cratera profunda, com ou sem comprometimento subjacente do tecido adjacente.Documente e descreva comprimento, largura e profundidade, além da presença de formação de túneis, se houver. Quando existe tecido necrótico, não é possível realizar um estadiamento exato da úlcera de pressão até a descamação ou a úlcera ter sido desbridada e a base da ferida tornar-se visível.


Estágio 4Perda cutânea de espessura total com destruição extensa, necrose tecidual ou lesão muscular, óssea ou das estruturas de suporte ( por ex.: tendão ou cápsula articular). A formação de túneis ou de tratos fistulosos também pode estar associada à úlcera de pressão em estágio 4.Documente e descreva comprimento, largura e profundidade, bem como a presença de formação de túneis (se houver) e as estruturas de suporte subjacentes visíveis (fáscia, músculo e osso). Se houver tecido necrótico, o estadiamento exato da úlcera de pressão só será possível, quando a descamação ou a úlcera tiverem sido desbridadas e a base da ferida tornar-se visível.

FASES CICATRICIAIS

A reparação tecidual ocorre em três fases distintas, complexas, dinâmicas e sobrepostas. A liberação de mediadores ocorre em cascata, atraindo estruturas à periferia da região traumatizada.O conhecimento das fases evolutivas do processo fisiológico cicatricial é fundamental para o tratamento adequado da ferida.

FASES CICATRICIAIS Fase Inflamatória ou Exsudativa:

Sua duração é de aproximadamente 48 a 72 horas. Caracteriza-se pelo aparecimento dos sinais prodrômicos da inflamação: dor, calor, rubor e edema. Mediadores químicos provocam vasodilatação, aumentam a permeabilidade dos vasos e favorecem a quimiotaxia dos leucócitos - neutrófilos combatem os agentes invasores e macrófagos realizam a fagocitose.

FASES CICATRICIAIS Fase Proliferativa,

Tem a duração de 12 a 14 dias. Ocorrem neo-angiogênese, produção de colágenos jovens pelos fibroblastos e intensa migração celular, principalmente queratinócitos, promovendo a epitelização. A cicatriz possui aspecto avermelhado.

FASES CICATRICIAIS Fase de Maturação ou Remodelação:

A terceira etapa pode durar de meses a anos.

Ocorre reorganização do colágeno, que adquire maior força tênsil e empalidece. A cicatriz assume a coloração semelhante à pele adjacente.

FORMAS DE CICATRIZAÇÃO Cicatrização Primária: Advém da sutura por planos

anatômicos. Na cicatrização primária não há perda tecidual.

Pode ocorrer complicações como isquemia peri-sutura em decorrência de técnica inadequada, presença de corpo estranho, coleção de líquidos, hematomas e infecção superficial. Esses fatores poderão evoluir à deiscência de sutura cirúrgica.

FORMAS DE CICATRIZAÇÃO

Cicatrização Secundária:Quando a evolução cicatricial daferida é espontânea chama-sesecundária.

FORMAS DE CICATRIZAÇÃO Cicatrização Primária Tardia Às vezes, para acelerar o processo de

cicatrização secundária pode-se realizar aproximação das bordas da ferida com pontos de sutura simples. Tal procedimento é denominado cicatrização primária tardia.

Fisiologicamente, o mecanismo de cicatrização é o mesmo, variando na duração do processo e nos resultados estético-funcional, que são melhores na cicatrização primária.

FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO

Fatores Locais São fatores ligados à ferida, que podem

interferir no processo cicatricial, tais como:- dimensão e profundidade da lesão,- grau de contaminação,- presença de secreções, hematoma e corpo estranho,- necrose tecidual e- infecção local.


Fatores Sistêmicos • Faixa etária:

A idade avançada diminui a resposta inflamatória.

• Estado Nutricional:O estado nutricional interfere em todas as fases da cicatrização. A hipoproteinemia diminui a resposta imunológica, síntese de colágeno e função fagocítica.


Doenças Crônicas:

Enfermidades metabólicas sistêmicas podem interferir no processo cicatricial.

Terapia Medicamentosa Associada:A associação medicamentosa pode interferir no processo cicatricial, como, por exemplo:- antiinflamatórios,- antibióticos,- esteróides e- agentes quimioterápicos.


Tratamento Tópico Inadequado A utilização de sabão tensoativo na lesão

cutânea aberta pode ter ação citolítica, afetando a permeabilidade da membrana.

A utilização de soluções anti-sépticas também podem ter ação citolítica.Quanto maior for à concentração do produto maior será a sua citotoxidade, afetando o processo cicatricial. Essa solução em contato com secreções da ferida tem a sua ação comprometida.

ASPECTOS ÉTICOS NO TRATAMENTO DE FERIDAS

IMPERÍCIAÉ execução de uma função sem a plena capacidade para tal. E cometer um erro por falta de conhecimento ou habilidade, como, por exemplo, um acadêmico ou profissional não habilitado que realiza o procedimento do curativo de forma inadequada.


IMPRUDÊNCIAÉ o erro cometido com conhecimento das regras, porém não executado com as cautelas exigidas no tratamento da ferida. Por exemplo, o profissional preparado insistisse em realizar um curativo sem o diagnóstico ou material adequado, ou caso o acadêmico, desacompanhado de seu instrutor, executasse o curativo sem a plena convicção do diagnóstico e, ainda, sem solicitar auxílio.


NEGLIGÊNCIANão obstante todas essas condutas tenham de ser evitadas, a negligência é considerada, no âmbito ético-profissional, a mais grave dos três. É o erro cometido com consciência de como deve ser feito o tratamento da ferida e sem a existência de algum fator de impedimento, porém, por mero desleixo, menosprezo ou indolência, não é realizado adequadamente.

CONTROVÉRSIAS NO TRATAMENTO DE FERIDAS

CURATIVO SECOX

CURATIVO ÚMIDO

O curativo úmido:- protege as terminações nervosas superficiais, reduzindo a dor,- acelera o processo cicatricial,- previne a desidratação tecidual e a morte celular,- promove necrólise e fibrinólise.O curativo seco é recomendado em feridas cirúrgicas limpas, com sutura direta. A troca é, geralmente, diária, até a retirada dos pontos.


LIMPEZA SOLUÇÃO FISIOLÓGICAX

LIMPEZA MECÂNICAA limpeza com solução fisiológica a 0,9% é indicada para hidratar a ferida e acelera a cicatrização, evitando o traumatismo direto da ferida.A limpeza mecânica provoca traumatismo do tecido em cicatrização, retardando o processo.


ANTI-SÉPTICOSEM FERIDA

CUTÂNEA ABERTAAnti-sepsia com polivinilpirrolidona (PVPI) tópico (Povidine®):Tem finalidade de prevenir a colonização. Pode ser neutralizado rapidamente na presença de matéria orgânica e tecido necrótico. É indicado na anti-sepsia da pele íntegra e mucosas, de peri-cateteres, peri-introdutores e fixadores externos. É contra-indicado em feridas abertas, pois é citolítico e retarda o processo de cicatrização. Anti-sepsia com a solução de clorexidina:Tem ação bacteriana tanto para Gram positivas como Gram negativas, porém com maior efeito nas Gram negativas. A atividade germicida mantém-se mesmo na presença de materiais orgânicos. Possui as mesmas indicações e contra-indicações do PVPI.

CURATIVO

FINALIDADE Remover o acumulo de secreções e

tecido morto da ferida ou da área de incisão;

Diminuir o crescimento de microrganismo na ferida ou na área da incisão;

Promover a cicatrização da ferida.

RESULTADO ESPERADO

Cicatrização da ferida sem sinal de infecção.

INVESTIGAÇÃO

A investigação deve enfocar os seguintes tópicos:•A prescrição médica e/ou de enfermagem;•O tipo e a localização da ferida;•O horário da última troca;•Alergias do paciente.

CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS

Trocas de curativos são freqüentemente dolorosas: avaliar a necessidade relativa à dor e medicar o paciente 30 minutos antes do início do procedimento;Os pacientes geriátrico e pediátrico são freqüentemente imunodeprimidos e têm uma baixa resistência, sendo necessária uma estrita assepsia para minimizar a exposição aos microrganismos.

CURATIVO

PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

MATERIALBandeja; Material de curativo;Cuba rim;Fita adesiva;Luvas de procedimento;Solução salina de 250 ml (bolsa) ou 125 ml (frasco);Algodão embebido em álcool 70%;Agulha 40x12;Pacotes de gazes;

Saco de lixo branco; Solução recomendada.

IMPLEMENTAÇÃO

- Lavar as mãos e organizar o material;*Reduzir a transmissão de microrganismo.

- Explicar o procedimento ao paciente e dar assistência às suas necessidades;*Diminuir a ansiedade;*Promover a cooperação.

- Avaliar o nível de dor do paciente com uso de medicação e esperar que a medicação faça efeito antes de começar, quando necessário;*Diminuir o desconforto da troca de curativos.

IMPLEMENTAÇÃO

- Colocar a mesa ao lado da cama próxima ao local em que será feito o curativo;*Facilitar o gerenciamento do campo e materiais estéreis.

- Colocar o material na mesa ao lado da cama;*Promover a rápida troca de curativo.

- Saco de lixo ao lado da cama;*Facilitar a eliminação do material contaminado.

IMPLEMENTAÇÃO

- Abrir o pacote de curativo;- Abrir mais pacotes de gazes;*Se o curativo for muito grande.

-Colocar a agulha no frasco de solução salina, previamente aquecida à temperatura corporal;

-Calçar as luvas de procedimentos;

- Retirar a fita adesiva, puxando em direção à ferida e remover o curativo sujo.*Permite visualizar a área da ferida e do curativo e também a exposição para a limpeza.

IMPLEMENTAÇÃO

-MOLHAR O CURATIVO COM SOLUÇÃO SALINA, SE ESTIVER ADERIDO Á FERIDA, ENTÃO PUXAR SUAVEMENTE;

-Colocar o curativo no saco de lixo;

-Colocar a cuba rim abaixo da ferida;

-Lavar a ferida com jato de soro morno;*Para fazer a limpeza da ferida sem retirar áreas já regeneradas.

IMPLEMENTAÇÃO

-Pegar a pinça e fazer uma torunda de gaze;

-Passar a gaze, em áreas que não tenha tecido de granulação, trocando a gaze sempre que necessário;*Prevenir a contaminação da ferida por microrganismos.

- Usar medicação, pomada, óleo, recomendado pelo médico ou enfermeiro;*Seguir a prescrição de enfermagem ou médica.

IMPLEMENTAÇÃO

- Colocar as gazes sobre a área da ferida ou incisão até que a área esteja completamente coberta;*Prevenir a contaminação do curativo ou ferida.

-Fixar o curativo com fita adesiva;

- Dispensar as luvas, os materiais e guardá-los apropriadamente;*Manter o ambiente organizado.

-

IMPLEMENTAÇÃO

-Posicionar o paciente com conforto;

- Lavar as mãos;*Diminuir a expansão de microrganismos.

AVALIAÇÃO

Os resultados esperados foram alcançados?

DOCUMENTAÇÃO

Deve ser anotado no prontuário do paciente:• A localização e o tipo da ferida ou da

incisão;• O estado do curativo anterior;• O estado da área da ferida/incisão;• A solução e os medicamentos aplicados na

ferida;• As observações feitas pelo paciente;• A tolerância do paciente ao procedimento.

ALGUNS TRATAMENTOS

•Açúcar

•Carvão Ativado

•Filme Transparente comHidrocolóide ou Hidrogel

•Papaína 1% e 8%

ALGUNS TRATAMENTOS •Solução Fisiológica

•Sulfadiazina de Prata

•A.G.E. – Ácido Linoleico

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Atkinson L. D., Murray M. E.: Fundamentos de enfermagem: introdução ao processo de enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1989.Candido L.C.: Tratamento Tópico e Cirúrgico de Úlcera Neuropática – “Pé Diabético” . In: Abstract Compact Disc do IV Congresso Brasileiro de Estomaterapia e I Congresso Brasileiro de Enfermagem em Dermatologia, São Paulo (SP), 2001.Declair V.: Aplicação de Triglicérides de Cadeia Média (TCM) na Prevenção de Úlceras de Decúbito. Res.Bras.Enf, 8a:4-6, 1994-A. Smetzer S.C., Bare B.G.: Brunner & Suddarth: tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 7.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1994.

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