MICOSIS PULMONAR Dr. Juan Manuel Claros Bustos

MEDICO NEUMÓLOGO

MICOSIS PULMONAR

1.- Definición:

Es la enfermedad infecto-contagiosa producida por la Invasión de hongos en la estructura histológica pulmonar, Normalmente debido a una alteración de los mecanismos de defensa del huésped.

2.- Epidemiología:Factores predisponentes:

• Uso de antibióticos de amplio espectro• Uso de corticoides• Uso de citostáticos (quimioterapia)• Metabolismo y defensas alteradas por enfermedades

graves y crónicas como: Cáncer, Leucemia, Hodking, Uremia, diabetes, Cirrosis.

• Condiciones de mala alimentación, fatiga y mal estado General.

• Desplazamiento de masas poblacionales de zonas Endémicas a otras donde no existe resistencia o inmunidad

• Transplante de órganos.• HIV

3.- Etiología

Agente mas importantes enfermedad

Candida AlbicansMucorales Zigomicetos+ Aspergillus Fumigatus

CandidiasisMucormicosisAspergilosis

Criptococcus NeoformansCoccidioides ImmitisBlastomyces DermatitidisHistopasma Capsulatum

CriptococosisCoccidioidomicosisBlastomicosisHistoplasmasis

4.- Fisiopatología

Los hongos producen uno de los cuatro tipos básicos siguientes de reacciones inflamatorias

Inflamación Purulenta.- Se produce por: Blastomyces dermatitidis (levaduras)

Coccidioides immitis (endosporas) Zygomycetes (hifas) Sporothrix schenckii Actinomyces Nocardia

Se observa: Acumulación de leucocitos PMN, en el sitio de la infección,En áreas limitadas, conocidas como abscesos o exudar en la forma de un liquido que vemos como pus.

Inflamación Crónica No especificada: Se observa es los estados inflamatorios con cualquier hongo.

Inflamación Granulomatosa: Se produce por: Histoplasma Capsulatum (levadura)

Coccidioides innitis (Esférula) Paraccocidiodes Brasiliensis

Inflamación Necrotizante o Inerte:Se produce en pacientes severamente inmunosuprimidos a

Menudo son incapaces de provocar una respuesta celular.

Se produce por: Candida Aspergillus

Enfermedad Formas de presentación Manifestaciones

Actinomicosis Forma Aguda

Forma avanzada

Disminución de pesoAstenia anorexiaTosExpectoración mucopurulentaFiebre Disnea DebilitamientoDolor TorácicoUlceras y Fístulas cutáneas

Candidiasis CutáneasMucosas* Diseminada Bronquial

Broncopulmonar

Mugget

FiebreTosExpectoración mucosa gelatinosa Disnea asmatiformeTos FiebreExpectoración hemoptóicaMalestar, cianosisPerdida de peso

Aspergilosis • Invasiva o Bronquial

Colonizante o Intracavitaria (Aspergiloma)

Forma Alérgica

Forma Crónica Necrotisante

FiebreDolor PleuríticoDisneaHemoptisis Severa Tos

Signos y síntomas asmatifornes con remisiones y exacerbaciones Tos y estornudosExpectoración de moldes bronquiales de mucus y secrecionesSS de TBC

Blastomicosis Aguda

Crónica

Fiebre – tos- expectoración Mialgias – artralgiasFiebre- Disnea – perdida de peso Expectoración hemoptóica

Coccidioidomicosis PrimariaPulmonar o persistente

Síndrome gripal (F. Del valle de san Joaquín )Fiebre-tos-dolor pleuríticoHemoptisisPerdida de peso

Paracoccidioidomicosis Aguda

Crónica

Residual

AdenopatíasHepatoesplenomegaliaFiebre Tos-fiebre- ExpectoraciónHemoptisis- disneaPerdida de pesoSignos de fibrosis pulmonarAfonía (si ataca cuerda vocales )

Criptococosis Pulmonar regresivaPulmonar Progresiva

AsintomáticaFiebre-expectoración-perdida de pesoDolor Pleurítico-disnea –tos

Histoplasmosis Primitiva o asintomática Aguda sintomática

Crónica

AsintomáticaFiebre-tos- dolor pleuralExpectoración purulentaIgual que TBC

6.- Complicaciones:

Normalmente se deben a las diseminaciones a otros órganos a partir del foco primario pulmonar por vía hematógena o linfática (metástasis) y pueden llevar a la muerte del paciente en formas muy graves.

Meningitis : Coccidioidomicosis, Mucormicosis Adenopatías :Coccidioidomicosis Lesiones Destructivas óseas: Coccidioidomicosis , Actinomicosis Abscesos Hepáticos, esplénicos o renales: Coccidioidomicosis.

7.- Diagnóstico DiferencialTuberculosisNeumonías

Abscesos PulmonaresNeoplasias

Neumopatías AlérgicasSarcoidosisSepticemias

Linfomas y LeucemiasProcesos interticiales

BronquiectasiasInfarto PulmonarQuiste Hidatídico

Otras micosis

9.- Tratamiento:

Las drogas utilizadas en la quimioterapia antifúngica son principalmente La Anfotericina BFlucitosinaImidazoles como: Fluconazol, Ketoconazol, Itraconazol, Isoconazol, Econazol. VORICONAZOL V – FEND

También algunos antimicrobianos.

Microorganismos aislados

EnfermedadesDrogas de Elección

Primera Alternativa

Segunda Alternativa

Cándida albicans

Cryptococcus neoformans

Aspergillus fumigatus

HistoplasmaCapsulatum

Mucormicosis

BlastomycesDermatitidis

Paracoccidioides

Coccidioides immitis

CandidiasisGeneralizadaNeumonías,Infadenopatias

MicosisdiseminadaFormaspulmonarescrónicas ó diseminadasLesionesdiseminadasMicosis pulmonar cutánea o diseminadaBlastomicosissudamericanaLesionesPulmonares y extrapulmonares

Anfotericina B

Anfotericina BCon Flucitosina

Anfotericina B

Anfotericina BItraconazol

Anfotericina B

Itraconazol

ItraconazolKetoconazolAnfotericina BFluconazol

Fluconazol

Anfotericina B con Fluconazol oItraconazolItraconazol

Ketoconazol

Anfotericina B

Anfotericina BFluconazolKetoconazol

KetoconazolFlucitosinaAnfotericina B con Rifampicina

Anfotericina B con Fluconazol ketoconazol

Ketoconazol

Sulfonamidas

Itraconazol

Abscesos, fístulas, o aspergiloma el tratamiento es la exéresis quirúrgica.

En caso de derrames pleurales o piotorax el tratamiento incluirá la colocación de tubo de drenaje.

PARACOCCIDIOIDES BRASILENSIS DE

LOCALIZACION PULMONAR

La paracoccidioides Brasiliensis es una micosis profunda subaguda y crónica granulomatosa, causada por el hongo dimorfico paracoccidioidiomicosis brasiliensis.

Se reconocen 2 formas clínicas de la enfermedad;

- un forma aguda y subaguda, se observa en jóvenes de ambos sexos. Afectando a retículo endotelial

- una forma crónica, mas frecuentemente en varones adultos, asocia a compromiso pulmonar.

PATOGENIA La forma de infección más frecuente es la

inhalación de esporas. Otras: inoculación directa a través de la piel o membranas mucosas, ingestión.

Factores de riesgo: manejo de suelo contaminado, agricultura, jardinería, transporte de productos vegetales.

NO transmisión de persona a persona.

El hombre es el único huésped natural.

Inhalación, inoculación directa a través de la piel, ingestión 

Afectación cutánea frecuente (54%)

Afectación de mucosas y pulmonar es rara.

Mortalidad 11%.

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 44 años de edad natural de La Guardia – Santa Cruz, de ocupación empleado de empresa de camino, con antecedentes de haber iniciado tratamiento para tuberculosis hace 4 meses, el cual fue suspendido por su medico tratante hace 1 mes .

Motivo de consulta

DisneaDolor ToráxicoTos productivaPerdida peso

Cuadro clínico se inicia con disnea grado I, astenia adinamia, hace 4 meses refiere haber sufrido un golpe en parrilla costal izquierda y posteriormente manifiesta dolor intenso en hemotórax izquierdo, perdida notable de peso y tos con expectoración amarillenta.

EXPLORACIÓN FÍSICA Cabeza: Semiologicamente sin alteraciones Cuello: Se observa ingurgitación yugular grado II /

IV Tórax anterior.-

Inspección.- Simétrica móvil, parrilla costal visible, se observa tubo toráxico en región media axilar izquierda 5to espacio intercostal. Palpación.- dolor a la digito presión en la 8va costilla izquierda Percusión.- Matidez cardiaca.Auscultación.- Ruidos cardiacos rítmicos, regulares, normofonéticos en 2 tiempos sin soplos.

Tórax posterior.- Inspección.- Tiraje intercostal Palpación.- Crépitos en región escapular, por

enfisema subcutáneo, vibraciones vocales disminuidas en ambos campos

Pulmonares.Percusión.- Matidez en campo pulmonar tercio medio inferior derecho.Auscultación.- Estertores crepitantes secos bilaterales de predominio derecho y se ausculta disminución del murmullo vesicular tercio medio inferior derecho.

Abdomen: Semiologicamente sin alteraciones

Genitourinario: Semiologicamente sin alteraciones

Extremidades: Semiologicamente sin alteraciones

Neurológico: Semiologicamente sin alteraciones

Gasglow 15/15, orientado en tiempo, espacio persona y lugar

Diagnostico diferencial.

Tuberculosis pulmonarneumonías típicas y atípicas, otras micosis ( histoplasma,

blastomicosis, candidiasis ),otras patologías que dan

imágenes similares como:

-Fibrosis pulmonar,

-Tuberculosis Miliar.

Por lo que se deben realizar exámenes complementarios como;

-Frotis

-Cultivos micologicos

-Biopsia de ganglios o lesiones

-Pruebas serologicas

-Imagenologicos tomografía computarizada de alta resolución

-Pruebas inmunológicas

-Espirometrías

RESUMEN DE LABORATORIOS Hemograma: Leucocitos 12.000x mm 3

(leucocitoses)Hb 11,7; Hto   36,%; Estudio de Coagulación: dentro de la normalidad.

  Bioquímica: Glucosa, Urea, Cr, Na, K, Cl,

Br, GOT,     GPT y  CPK, dentro de límites normales.

Examen Micológico directo: PARACOCCIDIOIDES BRASILIENSIS (en esputo)

Serología HIV: Negativo Examen Micológico Directo: paracoccidioides

brasiliensis (en esputo) 02/03/09 Esputo: Ziehl y cultivo para micobacterias

NEGATIVOS

El diagnostico se lo realiza planteado el diferencial con patologías según zonas concurridas por el pacientes, además del oficio diagnosticandose micosis paracoccidioides Brasiliensis por examen directo por expectoración se indentifia el tipo, complicandose duarante su internacion con neumotorax a repetición.

FIG 1

FIG “1”: RX de Ingreso, se observa Neumotórax izquierdo., Resto se observan imágenes heterogéneas difusas bilaterales confluentes, además de imágenes circunscritas “bullas”

FIG 2: 2

FIG.“2”: RX de control: Se observa Hidroneumotorax espontáneo (por ruptura de bullas)

FIG: 3

FIG “3”:RX post tubo de drenaje, Se Observa expansión de pulmón afectado. (flecha tubo de tórax)

FIG: 4

FIG “4”: RX post tubo de drenaje, Se observa expansión total de pulmón.

FIG “5”: 2do Episodio de Neumotórax espontáneo.

FIG: 5

FIG: 6

FIG “6”: RX post tubo, no hay expansión del pulmón afectado, además se observa enfisema.Subcutáneo (flecha).

Corte de TAC de tórax donde se observan: “1”: Neumotórax;”2”: Tubo de drenaje; “3”: derrame pleural; “4”: atelectasia del pulmón izquierdo; “5”: bulla pulmonar.

1

2

3

4

5

DISCUSIÓN Dentro de las patologías pulmonares que se deben

consideran causantes de síntomas respiratorios crónicos como son: disnea progresiva-perdida progresiva de peso- alzas térmicas no termometradas,

Una vez descartadas las enfermedades prevalentes como la: -TB pulmonar-Neumonías,-Bronquitis crónica,

Se deben pensar en patologías mas singulares como son las micosis pulmonares en especial las blastomicosis (en este caso la paracocciodemicosis),

cuando la clínica y laboratorios no son concluyentes llevar acabo una búsqueda de patologías atípicas, realizando

- pruebas como cultivos micologicos, ---frotis

-prueba de la paracocciodina o serologia (ELISA),

Para realizar un diagnostico oportuno evitando en lo posible las complicaciones que puedan ocurrir como en este caso neumotórax a repetición por bullas pulmonares múltiples bilaterales.