Metode merenja glomerulske

filtracije

VIŠNJA LEŽAIĆ

Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu,

Klinika za nefrologiju, Klinički Centar Srbije

Beograd

Hronična bolest bubrega

1. Oštećenje funkcije i/ili strukture

bubrega sa ili bez smanjenja JGF koje traje preko

3 meseca

ili

2. JGF < 60 mL/min/1.73m2 koja

traje ≥3 meseca sa ili bez dokaza o

oštećenju bubrega

Metode merenja jačine glomerulske

filtracije

Klirens egzogenih supstanci: Izmerena JGF

– Inulin,

– iohexol,

– 51Cr-EDTA,

– 125I-iothalamate,

– 99mTc-diethylenetriaminepentaacetic acid (DTPA)

Evaluacija: precizne i pouzdane, ali skupe, zahtevaju

vreme, veliki rad

Normalne vrednosti JGF kod muškaraca i žena

Wesson L. Physiology of the Human Kidney.1969

Brandstrom E et al. NDT 1998

JGF izmerena sa 51Cr-EDTA i Iohexol-om

Klirens Iohexol-a

Prednosti:

– Nije radioaktivan

– Nije skup

– Osetljivost metode za merenje pri malim dozama

Ograničenje:

– Skupa metoda za odredjivanje

– Ne može se primeniti kod osoba alergičnih na jodni kontrast

– Moguća tubulska reapsorpcija ili vezivanje za proteine

•Primenjuje se 5 ml jodnog kontrasta i.v.

•Koncentracija jodina se odredjuje posle 120, 180, 240 i

360 minuta

•Koncentracija se odredjuje HPLC metodom

•Izračunavanje JGF

Metode merenja jačine glomerulske

filtracije

Klirens endogenih supstanci:

– Kreatinin u serumu

• Evaluacija: Nedovoljno senzitivan u otkrivanju hronične bolesti

bubrega

– Klirens kreatinina

• Evaluacija: ne preporučuje se zbog grešaka u skupljanju mokraće

• Izuzev: bolesnici sa velikom mišićnom masom ili kod vegeterijanaca

– Serum cistatin C

• Evaluacija: senzitivniji od kreatinina za otkrivanje snižene JGF između

70 do 40; kod dece bolji marker nego kreatinin u serumu

Metode merenja jačine glomerulske

filtracije

Procenjena JGF pomoću formula na bazi kreatinina/cistatina C (više od 40 formula):

Cockcroft-Gault formula Evaluacija: prikladna za odrasle, lako precenjuje JGF

MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) formula

CKD EPI (Epidemiology Collaboration) formula Evaluacija: praktična kod odraslih osoba sa HBB

Formule u kojima se koristi Cistatin C Evaluacija: U rasponu od 70 do 40, procenjuje se JGF

bolje nego formulama u kojima se koristi kreatinin

Rizik od

nefrotoksičnih

agenasa

Skrining HBB

Otkrivanje

jasnih HBB

Kvalifikacija

živih

davaoca

bubrega

Evaluacija

terapije

HBB

Doziranje

lekova

koji se izlučuju

glomerulskom

filtracijom

HBI

kod bolesnika

sa rizikom

eGFR

Prevalencija HBB u SAD-u prema stadijumima i

starosti bolesnika

NHANES: 1988-94 15,488 persons>20 yrs Prevalencija HBB 10% 1999-04 13,233 persons>20 yrs Prevalencija HBB 13,1%

Coresh et al, JAMA 2007

•Veći broj starih, sa HTA, •Dijabetičara •Kalibracija sKr •Marker Albuminurija

Prevalencija HBB u SAD-u prema stadijumima i

starosti bolesnika: poređenje dve formule za JGF

NHANES 1999-2006

Levey et al, Ann Intern Med 2009

Koji je najbolji test za merenje rada

bubrega u rutinskom kliničkom radu ?

Poređenje formula za procenu JGF sa

izmerenom JGF

Bias

Preciznost

Pouzdanost

Poređenje procenjene i izmerene JGF

Bias:

– srednja vrednost ili medijana razlika između procenjene i

izmerene vrednosti JGF

– Da li procenjena vrednost JGF precenjuje ili smanjuje vrednost

JGF u odnosu na izmerenu JGF

Preciznost= disperzija: – kako se vrednost procenjene JGF širi oko izmerene JGF

Pouzdanost:

– procenat distribucije procenjene JGF unutar izmerenih

vrednosti JGF

Senzitivnost testa: određuje procenat bolesnika koji svakako imaju oštećenje i bolest bubrega

Specifičnost testa: određuje procenat bolesnika koji nemaju bolest bubrega a testovima je pokazano da imaju poremećaj

Pozitivna prediktivna vrednosti: verovatnost da među bolesnicima sa pozitivnim testom imaju bolest

Negativna prediktivna vrednost: verovatnost da među bolesnicima sa negativnim testom nemaju bolest

Shankar A et al., Vasc Health Risk Management 2010: 6: 619

Senz. Spec. PPV,% NPV,%

MDRD

< 60

<45

76,6

35,4

89,1

98,8

42,7

75,8

97,3

93,5

C-G

<60

<45

72,1

38,7

89,4

98,7

41,6

76,4

96,8

93,8

Procenjena JGF u populacionoj studiji

Levey et al. Annals of Internal Medicine 2009

Poređenje dve formule za procenu JGF

Levey et al. Annals of Internal Medicine 2009

Poređenje dve formule za procenu JGF

Prevalencija HBI izračunata EPI formulom je 11,5%,

a izračunata MDRD formulom 13,4%, što čini oko 3,2 miliona

ljudi manje sa HBI u USA.

- zbog manje prevalencije stadijuma 3 HBI

Senzitivnost i specifičnost različitih formula za

procenu JGF <60ml/min/1,73m2 u različitim

populacijama MDRD EPI Cist C

+20 godina 100 100 100

+50 godina 86,7 94,6 91,5

+DM/HTA 92,1 98 96,5

+60 godina 72,8 85,3 84,4

+DM/HTA 86,1 94,6 95,3

Senzitiv. Senzitiv. Senzitiv. Specif. Specif. Specif.

66,1 65,7 44

36,3 55,4 55,8

55,2 82,3 82,3

43,3 65,5 65,8

USRDS, Annual report 2010

Maclsaac RJ et al. Clin Biochem Rev 2011

Procenjena JGF kod dijabetičara

Stadijumi HBB otkriveni pomoću tri različite

formule za procenu JGF

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

I II III IV- V

MDRD EPI Cist C

USRDS, Annual report 2010

Definicija HBB: MDRD pGFR + Cistatin C

– HBB:

• MDRD -pGFR< 60 ml/min/1,73 m2

– Pre-klinički HBB:

• MDRD -pGFR> 60, Cistatin C> 1.0

– Normalna funkcija bubrega:

• MDRD -pGFR> 60, Cistatin C< 1.0

Shlipak et al. Ann Intern Med 2006

Nedostaci formula za eGFR izračunavanje

Nisu pouzdani kod bolesnika

Sa JGF iznad 60 ml/min/1,73 m2

Sa brzim promenama sKr: AKI

Sa promenama u mišićnoj masi: kaheksija,

paraplegija

Mlađih od 18 godina

Rasa

National Kidney Foundation

K /DOQI

Stadijum Opis JGF

ml/min/1,73m2

1 Oštećenje bubrega

(albuminurija) sa normalnom

ili višom JGF

≥ 90

2 Oštećenje bubrega

(albuminurija) sa lako nižom

JGF

60-89

3 Umereno snižena JGF 30-59

4 Ozbiljno snižena JGF 15-29

5 Slabost bubrega <15 ili dijaliza

National Kidney Foundation

K /DOQI

Stadijum Opis JGF

ml/min/1,73m2

1 Oštećenje bubrega

(albuminurija) sa normalnom

ili višom JGF

≥ 90

2 Oštećenje bubrega

(albuminurija) sa lako nižom

JGF

60-89

3 Umereno snižena JGF 30-59

4 Ozbiljno snižena JGF 15-29

5 Slabost bubrega <15 ili dijaliza

National Kidney Foundation

K /DOQI

Stadijum Opis JGF

ml/min/1,73m2

1 Oštećenje bubrega

(albuminurija) sa normalnom

ili višom JGF

≥ 90

2 Oštećenje bubrega

(albuminurija) sa lako nižom

JGF

60-89

3 Umereno snižena JGF 30-59

4 Ozbiljno snižena JGF 15-29

5 Slabost bubrega <15 ili dijaliza

National Kidney Foundation

K /DOQI

Stadijum Opis JGF

ml/min/1,73m2

1 Oštećenje bubrega sa

normalnom ili viša JGF

≥ 90

2 Oštećenje bubrega sa lako

nižom JGF

60-89

3 Umereno snižena JGF 30-59

4 Ozbiljno snižena JGF 15-29

5 Slabost bubrega <15 ili dijaliza

Stadijum 3: JGF 59,9-30 ml/min/1,73m2

• 3 A: 59,9-45,0

• Bez proteinurije/mikroalbuminurije

• Sa proteinurijom /mikroalbuminurijom

• 3 B: 44,0-30,0

• Bez proteinurije/mikroalbuminurije

• Sa proteinurijom /mikroalbuminurijom

Udruženost pokazatelja HBB sa tHBI i

mortalitetom

Peralta et al, JAMA 2011

Terapijske mogućnosti

Ishod: Intervencija:

Ožiljavanje glomerula Za sada bez mogućnosti lečenja

Usporavanje progresije Ciljni krvni pritisak , ACEi, ARB

Prevencija i lečenje komplikacija

ESA, vezači fosfata, vit D, analozi, kalcimimetici

Smanjenje kardiovaskularnog rizika

Niži ciljni pritisak, ACEi, ARB, statini

Važno je:

Koristiti formule za brzu procenu JGF kao orjentaciju o radu bubrega

Više pokazatelja u kombinaciji povećava mogućnost da neko ima HBB

Tražiti i lečiti propratne bolesti na vreme