Presentadora: Dra. Silvana A. Ferrara

Asesor: Dr. Kin Siu

• Fisiología Calcio-Fósforo-PTH• Fisiopatología del Trastorno Mineral Oseo en ERC• Definición de EMO• Clasificación de EMO• Diagnóstico

– Anormalidades Bioquímicas: Fósforo, Calcio. PTH– Hueso– Calcificaciones Vasculares

• Patogenia• Scores

• Tratamiento– Decremento de fosforo – Mantenimiento del Calcio– Niveles de PTH– Mineralización del Hueso:

FISIOLOGÍA

↑FGF23

Sobresupresiónde PTH

Fósforo 2.5–4.5mg/dl

• Compensación por efecto fosfatúricode FGF-23 desde TFG menor a 60ml

• Retención con TFG menor a 30 mL/min.

• Medición Colorimétrica estandarizado facilmente reproducible

• Hiperfosfatemia asociada a alta morbi-mortalidad

Subexpresión de CaSR

↑FGF-23

Calcio 8.5–10.5 mg/dl

• Tiende a disminuir

• Compensación a expensasde inducir alteraciones del recambio óseo

• Método colorimétrico

• Corrección con Albumina

• No correlación entre calcemia-Fx-mortalidad

Fosfatasa Alcalina

• Remueve Fosfato de proteinas y nucleotidos

• Intestino, Placenta, Riñones

• Elevación → Descartar Hepatopatía

• Mayor valor en niños en crecimiento

• Puede Predecir Alto o Bajo remodelado

• Asociado a calcificaciones coronarias y mortalidad en HD

• Método Colorimétrico

↓ Masa Renal - 1ἀhidroxilasa

↓ 25(OH)d3 tubular

Vitamina D

• Mortalidad• ECV• HPT2• 25(OH)D• Varios métodos de

ensayo• Cromatografía líquida

de alta eficiencia• RIA• Quimioluminiscencia

Receptor de vitamina D (VDR).• Ubicación nuclear.• Su numero decrece por inestabilidad de ARNm en la uremia• Su déficit de VDR produce resistencia a la acción inhibitoria de la vitamina D

sobre la síntesis de PTH y redunda en Hiperplasia.

Receptor-sensor de calcio (CaR).• Ubicación citoplasma• Sensa cambios mínimos en los niveles séricos de calcio.• Calcio unido a los receptores del calcio y se deja de inhibir la secreción de PTH.• Su déficit produce resistencia a la acción del inhibitoria del Ca sobre la glándula

paratiroidea y media la hiperplasia

Receptor para el FGF-23• FGF-23 ejercer una acción inhibitoria sobre la glándula paratiroidea.• En experimentos en animales urémicos y en muestras de paratiroides

hiperplásicas de pacientes urémicos se ha evidenciado una disminución de los

PTH:

• 84 aa• Extremo carboxilo y amino• Se fragmenta• Predictor de Alto o Bajo

remodelado• KDOKI: Nichols Allegra• KDIGO: Variabilidad

Interensayos• 1, 2, 3 Generación

PTH

Recomendaciones KDIGO

• Vigilancia en Adultos desde G3

• Chequeo mas frecuente en Px que reciben tratamiento

• Vigilancia en niños a partir de G2

• Decisiones terapéuticas en base a tendencias y no en base a valores aislados

• Corrección de Deficiencia de Calcidiol

• No se aconseja Producto CaxP

Osteodistrofia Renal: desorden complejo en el que los ensayosbioquimicos no predicen con exactitud la histologia oseasubyacente

Sintomas

No relación entre tipo histológico y manifestaciones clínicas, riesgo de fracturas ycalcificación arterial

• Dolor óseo lumbar, caderas, piernas

• Artralgias / Fx / Deformidad

• Debilidad Muscular

• PTH

• Fosfatasa Alcalina

Predictores

Sistema TMV

Remodelado(T)

• Tasa de formación de Hueso

• Doble Marcajecon Tetraciclinas

• Hormonas, Citoquinas

Mineralización(M)

• Cuan bien la matriz colágenase calcifica

• Medicion del volumen de Osteoide

• Tetraciclinas

• Def. Vit D

• Aluminio

• Bajo Ca y P

Volumen(V)• Cantidad de hueso

por unidad de vol.

• Producto del Balance entre formacion-Resorcion

• Contribuye a la Fragilidad Osea

Osteitis Fibrosa

• Expresión de HPT

• Fibrosis de medula osea

• Formacion de quistes oseosy erosiones oseas

• Dolor, Fragilidad osea,

• Resistencia a la EPO

Osteomalacia

• Acumulación de Osteoide

• Bajo Volumen Oseo

• Deficiencia de Vit D

• Intoxicación por Aluminio

Enfermedad Ósea Adinámica

• Mineralización y VolumenBajos

• Ancianos y Diabéticos

• Supresión Excesiva de PTH

• Aumento de Fx y C.V.

1. Hipercalcemia e hipofosfatemiainexplicables

2. Fracturas patológicas en ausencia oante un mínimo traumatismo

3. Enfermos sintomáticos (p. ej., con doloróseo inexplicable) en presencia deparámetros clínicos incongruentes.

4. Enfermos con sospecha de enfermedadósea inducida por aluminio

5. Antes del inicio de tratamiento conbifosfonatos

Guías S.E.N. 2011 Revista Nefrología 2011;31(Suppl 1):3-32

Indicaciones de Biopsia

Densitometría Osea• Método estándar para determinar la

densidad mineral ósea

• Cuello femoral y en columnavertebral

• Proporciona información de cambiosen el contenido mineralóseo, pero nodel tipo de enfermedad óseasubyacente

• Diálisis: En el radio distal es predictiva

• del riesgo de fractura y secorrelaciona negativamente con laPTH

• No recomendado de Rutina (KDIGO)

Patogénesis

• Los Pacientes con ERC y C.V son catalogados en el mas alto riesgoCardiovascular

• No hay Evidencia Clara de que protocolo diagnostico y terapeuticohay seguir luego de obtener una prueba positiva para presencia decalcificaciones vasculares

• Evitar Quelantes con Ca

Abdominal Aortic Calcifications Score- Kauppila

Abdominal aortic calcification in dialysis patients: results of the CORD study. Nephrol Dial Transplant 200; 23: 4009-15.

Adragao SCORE

El Puntaje Adragao T, Pires A et al. Nephrol Dial Transplant. 2004 Jun; 19(6):1480-8

Score Calcio Coronario

Grosor intima-media

• Detecta calcificaciones enplacas de ateroma

• La hiperfosfatemia se haasociado con aumento delgrosor íntima-media, rigidezy calcificación vascular,hipertrofia miocárdica ymortalidad

Velocidad de onda de pulso

• medir la rigidez arterial.

• Correlación con el grado decalcificación vascular

Calcinosis tumoral• Calcificaciones masivas metastásicas en partes blandas

• Habitualmente periarticulares, que afectan a grandes articulaciones

• Se ha asociado a hiperfosforemia grave y prolongada

– Con producto Ca/P aumentado

– Uso abusivo de derivados de la vitamina D

• Suele cursar asintomática

• Se ha descrito compresión de nervios periféricos, limitación delmovimiento articular y síndrome febril asociado

• Masas tumorales duras, periarticulares y no dolorosas

Guías S.E.N. 2011 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología.

Calcifilaxis

• Arteriolopatìa Urèmica

• Calcificación conducente a isquemia

• Hiperfosfatemia/calcemia

• Disminuir quelantes con Ca+

• Calciomimeticos

• Bifosfonato

Manejo Ca+/P+: Valores Objetivo

PARATIROIDECTOMÍA

HPT2 con hipercalcemia no iatrogénica resistente a las

alternativas médicas

Hiperparatiroidismoprimario en pacientes con

ERC

Pacientes con calcifilaxis yPTHi superior a 500 pg/ml,que no respondenrápidamente al tratamientocon calcimiméticos

Guías S.E.N. 2011 Revista Nefrología 2011;31(Suppl 1):3-32

Conclusiones • Ampliar el concepto de tratar la «osteodistrofia renal» a tratar la alteración óseo

mineral asociada con la enfermedad renal crónica» concebida como un síndrome sistémico

• Las alteraciones óseo-minerales asociadas con la enfermedad renal crónica se inician de modo precoz en el transcurso de la enfermedad renal

• Además del esqueleto, el sistema cardiovascular, entre otros, es uno de los más importantes tejidos secundariamente afectados por las alteraciones óseo-minerales asociadas a la enfermedad renal crónica.

• Las calcificaciones vasculares no son sólo un fenómeno pasivo de deposición de calcio y fósforo sino que en la uremia se favorece, por distintos factores

• Los valores séricos de calcio y fósforo no son suficientes para el manejo de los pacientes con alteraciones del metabolismo óseo-mineral

• Bibliografìa:

– Guias KDIGO 2009 paramanejo de EMO

– Comentario de KDOQI sobre KDIGO

– Guias Senefro 2011

– Guias KDOQI 2006

– Brenner, The Kidney

– Cohomprensive Clinical Nephrology

– Harryson´s Nephrology GRACIAS!!!