Download - Metabolismo Mineral Oseo en ERC
Presentadora: Dra. Silvana A. Ferrara
Asesor: Dr. Kin Siu
• Fisiología Calcio-Fósforo-PTH• Fisiopatología del Trastorno Mineral Oseo en ERC• Definición de EMO• Clasificación de EMO• Diagnóstico
– Anormalidades Bioquímicas: Fósforo, Calcio. PTH– Hueso– Calcificaciones Vasculares
• Patogenia• Scores
• Tratamiento– Decremento de fosforo – Mantenimiento del Calcio– Niveles de PTH– Mineralización del Hueso:
FISIOLOGÍA
↑FGF23
Sobresupresiónde PTH
Fósforo 2.5–4.5mg/dl
• Compensación por efecto fosfatúricode FGF-23 desde TFG menor a 60ml
• Retención con TFG menor a 30 mL/min.
• Medición Colorimétrica estandarizado facilmente reproducible
• Hiperfosfatemia asociada a alta morbi-mortalidad
Subexpresión de CaSR
↑FGF-23
Calcio 8.5–10.5 mg/dl
• Tiende a disminuir
• Compensación a expensasde inducir alteraciones del recambio óseo
• Método colorimétrico
• Corrección con Albumina
• No correlación entre calcemia-Fx-mortalidad
Fosfatasa Alcalina
• Remueve Fosfato de proteinas y nucleotidos
• Intestino, Placenta, Riñones
• Elevación → Descartar Hepatopatía
• Mayor valor en niños en crecimiento
• Puede Predecir Alto o Bajo remodelado
• Asociado a calcificaciones coronarias y mortalidad en HD
• Método Colorimétrico
↓ Masa Renal - 1ἀhidroxilasa
↓ 25(OH)d3 tubular
Vitamina D
• Mortalidad• ECV• HPT2• 25(OH)D• Varios métodos de
ensayo• Cromatografía líquida
de alta eficiencia• RIA• Quimioluminiscencia
Receptor de vitamina D (VDR).• Ubicación nuclear.• Su numero decrece por inestabilidad de ARNm en la uremia• Su déficit de VDR produce resistencia a la acción inhibitoria de la vitamina D
sobre la síntesis de PTH y redunda en Hiperplasia.
Receptor-sensor de calcio (CaR).• Ubicación citoplasma• Sensa cambios mínimos en los niveles séricos de calcio.• Calcio unido a los receptores del calcio y se deja de inhibir la secreción de PTH.• Su déficit produce resistencia a la acción del inhibitoria del Ca sobre la glándula
paratiroidea y media la hiperplasia
Receptor para el FGF-23• FGF-23 ejercer una acción inhibitoria sobre la glándula paratiroidea.• En experimentos en animales urémicos y en muestras de paratiroides
hiperplásicas de pacientes urémicos se ha evidenciado una disminución de los
PTH:
• 84 aa• Extremo carboxilo y amino• Se fragmenta• Predictor de Alto o Bajo
remodelado• KDOKI: Nichols Allegra• KDIGO: Variabilidad
Interensayos• 1, 2, 3 Generación
PTH
Recomendaciones KDIGO
• Vigilancia en Adultos desde G3
• Chequeo mas frecuente en Px que reciben tratamiento
• Vigilancia en niños a partir de G2
• Decisiones terapéuticas en base a tendencias y no en base a valores aislados
• Corrección de Deficiencia de Calcidiol
• No se aconseja Producto CaxP
Osteodistrofia Renal: desorden complejo en el que los ensayosbioquimicos no predicen con exactitud la histologia oseasubyacente
Sintomas
No relación entre tipo histológico y manifestaciones clínicas, riesgo de fracturas ycalcificación arterial
• Dolor óseo lumbar, caderas, piernas
• Artralgias / Fx / Deformidad
• Debilidad Muscular
• PTH
• Fosfatasa Alcalina
Predictores
Sistema TMV
Remodelado(T)
• Tasa de formación de Hueso
• Doble Marcajecon Tetraciclinas
• Hormonas, Citoquinas
Mineralización(M)
• Cuan bien la matriz colágenase calcifica
• Medicion del volumen de Osteoide
• Tetraciclinas
• Def. Vit D
• Aluminio
• Bajo Ca y P
Volumen(V)• Cantidad de hueso
por unidad de vol.
• Producto del Balance entre formacion-Resorcion
• Contribuye a la Fragilidad Osea
Osteitis Fibrosa
• Expresión de HPT
• Fibrosis de medula osea
• Formacion de quistes oseosy erosiones oseas
• Dolor, Fragilidad osea,
• Resistencia a la EPO
Osteomalacia
• Acumulación de Osteoide
• Bajo Volumen Oseo
• Deficiencia de Vit D
• Intoxicación por Aluminio
Enfermedad Ósea Adinámica
• Mineralización y VolumenBajos
• Ancianos y Diabéticos
• Supresión Excesiva de PTH
• Aumento de Fx y C.V.
1. Hipercalcemia e hipofosfatemiainexplicables
2. Fracturas patológicas en ausencia oante un mínimo traumatismo
3. Enfermos sintomáticos (p. ej., con doloróseo inexplicable) en presencia deparámetros clínicos incongruentes.
4. Enfermos con sospecha de enfermedadósea inducida por aluminio
5. Antes del inicio de tratamiento conbifosfonatos
Guías S.E.N. 2011 Revista Nefrología 2011;31(Suppl 1):3-32
Indicaciones de Biopsia
Densitometría Osea• Método estándar para determinar la
densidad mineral ósea
• Cuello femoral y en columnavertebral
• Proporciona información de cambiosen el contenido mineralóseo, pero nodel tipo de enfermedad óseasubyacente
• Diálisis: En el radio distal es predictiva
• del riesgo de fractura y secorrelaciona negativamente con laPTH
• No recomendado de Rutina (KDIGO)
Patogénesis
• Los Pacientes con ERC y C.V son catalogados en el mas alto riesgoCardiovascular
• No hay Evidencia Clara de que protocolo diagnostico y terapeuticohay seguir luego de obtener una prueba positiva para presencia decalcificaciones vasculares
• Evitar Quelantes con Ca
Abdominal Aortic Calcifications Score- Kauppila
Abdominal aortic calcification in dialysis patients: results of the CORD study. Nephrol Dial Transplant 200; 23: 4009-15.
Adragao SCORE
El Puntaje Adragao T, Pires A et al. Nephrol Dial Transplant. 2004 Jun; 19(6):1480-8
Score Calcio Coronario
Grosor intima-media
• Detecta calcificaciones enplacas de ateroma
• La hiperfosfatemia se haasociado con aumento delgrosor íntima-media, rigidezy calcificación vascular,hipertrofia miocárdica ymortalidad
Velocidad de onda de pulso
• medir la rigidez arterial.
• Correlación con el grado decalcificación vascular
Calcinosis tumoral• Calcificaciones masivas metastásicas en partes blandas
• Habitualmente periarticulares, que afectan a grandes articulaciones
• Se ha asociado a hiperfosforemia grave y prolongada
– Con producto Ca/P aumentado
– Uso abusivo de derivados de la vitamina D
• Suele cursar asintomática
• Se ha descrito compresión de nervios periféricos, limitación delmovimiento articular y síndrome febril asociado
• Masas tumorales duras, periarticulares y no dolorosas
Guías S.E.N. 2011 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología.
Calcifilaxis
• Arteriolopatìa Urèmica
• Calcificación conducente a isquemia
• Hiperfosfatemia/calcemia
• Disminuir quelantes con Ca+
• Calciomimeticos
• Bifosfonato
Manejo Ca+/P+: Valores Objetivo
PARATIROIDECTOMÍA
HPT2 con hipercalcemia no iatrogénica resistente a las
alternativas médicas
Hiperparatiroidismoprimario en pacientes con
ERC
Pacientes con calcifilaxis yPTHi superior a 500 pg/ml,que no respondenrápidamente al tratamientocon calcimiméticos
Guías S.E.N. 2011 Revista Nefrología 2011;31(Suppl 1):3-32
Conclusiones • Ampliar el concepto de tratar la «osteodistrofia renal» a tratar la alteración óseo
mineral asociada con la enfermedad renal crónica» concebida como un síndrome sistémico
• Las alteraciones óseo-minerales asociadas con la enfermedad renal crónica se inician de modo precoz en el transcurso de la enfermedad renal
• Además del esqueleto, el sistema cardiovascular, entre otros, es uno de los más importantes tejidos secundariamente afectados por las alteraciones óseo-minerales asociadas a la enfermedad renal crónica.
• Las calcificaciones vasculares no son sólo un fenómeno pasivo de deposición de calcio y fósforo sino que en la uremia se favorece, por distintos factores
• Los valores séricos de calcio y fósforo no son suficientes para el manejo de los pacientes con alteraciones del metabolismo óseo-mineral
• Bibliografìa:
– Guias KDIGO 2009 paramanejo de EMO
– Comentario de KDOQI sobre KDIGO
– Guias Senefro 2011
– Guias KDOQI 2006
– Brenner, The Kidney
– Cohomprensive Clinical Nephrology
– Harryson´s Nephrology GRACIAS!!!