meslekİ havayolu hastaliklari -...

MESLEKİ HAVAYOLU HASTALIKLARI

Dr Peri ArbakDüzce Üniversitesi Tıp FakültesiGöğüs Hastalıkları AD

KONU PLANI-1

1- Mesleki astım ve KOAHa- Tanım ve nedenlerb- Epidemiyoloji ve risk faktörleric- Patofizyolojid- Tanıe- Tedavif- Korunma ve izleme

KONU PLANI-2

2- Diğer mesleki havayolu hastalıklarıa- Astım benzeri hastalıkb- Bronşiyolitis obliterans

MESLEKİ ASTIM TANIM-1

Mesleki astım; belirli bir mesleki çevreye bağlı nedenler ve durumlara bağlı

olarak görülen değişken havaakımısınırlanması ve/veya havayolu aşırıyanıtlılığı ile karakterize hastalıktır

(Bernstein IL, 1999) (Chan-Yeung M, 1995)


MESLEKİ ASTIM

İmmünolojik-Latent dönemli

Nonimmünolojikİrritanla indüklenen

astım

IgE bağımlı (genellikle yüksek ve

bazı düşük ağırlıklı mol)

IgE bağımlı olmayan(düşük ağırlıklı mol, diizosiyanatlar vb)


Mesleki astımın en sık gözlenen tipi immünolojik astım

(IgE aracılıklı veya IgE’den bağımsız grup) →%90İmmünolojik astım yalnız duyarlılandırıcılarla oluşur

İrritanla indüklenen astım az gözlenir →%7 Duyarlılandırıcı veya irritanla oluşur

(Tarlo SM, 2003) (Banks DE, 2001)


Bu temel gruplar dışında;İşle alevlenen astım; Önceden varolan veya eşlik eden astımın işyeri maruziyetiyle alevlenmesidir,Mesleki astımdan farkı önlem alınarak aynıişte çalışabilme olanağıdır

(Tarlo SM, 2000) (Saarinen, 2003)

Eozinofilik bronşitAstım benzeri hastalık

Duyarlılandırıcı MeslekDiizosiyanatlar Boyacılar, otomobil işçileri, sert veya bükülebilir

poliüretan köpük veya yapıştırıcı üretimi, izolasyon imalatı

Odun tozu, fenol formaldehid reçineler, diizosiyanatlar

Odun işçileri, marangozlar, orman çalışanları

Doğal lateks eldiven, glutaraldehid, formaldehid, penisilin, diğer aerosilize veya tozlu ilaçlar, metilmetakrilat

Sağlık çalışanları

Anhidridler Plastik kullananlarSprey boyalardaki epoksi bileşikler Otomobil işçileriHayvan, bitki, böcek ve fungal allerjenler Çiftçiler ve bahçıvanlar

Enzimler veya temizlik maddeleri Temizlikçiler ve laboratuar çalışanları

Gıda veya hayvan proteinleri allerjenleri (yumurta proteinleri, buğday, fungal amilaz)

Gıda işçileri ve hayvan bakıcıları

Un tozu Un değirmeni, fırınlarPersulfat KuaförlerLehim maddesi içeren çam ürünleri Elektronik işçileriMetal tozları, dumanlar (kobalt, krom, nikel, platin tuzları)

Kaynakçılar, diğer metal işçileri, platin saflaştırma işçileri

Ernam D, 2005

EPİDEMİYOLOJİ VE RİSK FAKTÖRLERİ-1

Mesleki astım sıklığı giderek artmakta1996-1999 yılları arasındaki çalışmalardan derlemede atfedilen risk %9, daha yeni çalışmalarda %15

(Blanc PD, 1999) (Balmes J, 2003)

Mesleki astımın sık görüldüğü meslekler; yapı-inşaat, metal işleme, plastik işleri, basımcılık ve endüstriyel temizlemedir

(Vermeulen R, 2002) (Le Moual N, 2004)


Risk faktörleri;1- İşyerindeki etkenlere maruziyet mesleki astım gelişmesinde risk faktörümüdür?Asid anhidridler, cimetidine, kolofoni, enzimler, yeşil kahve, un allerjenleri, yengeç, izosiyanatlar, laboratuar hayvan allerjenleri, piperazin, platin tuzları, karides, Batı kızıl sediri maruziyeti ile astım gelişmesi ilişkili bulunmuş


Duyarlılanma ve mesleki astım gelişme riski sıklıkla yüksek dozda maruziyetle artar(Brisman 2000, Brooks 1981, Calverley 1995, Cathcart 1997, Coutts 1984, Cullinan 1994, Cullinan 1999,

Cullinan 2000, Cullinan 2001, Grammer 1994, Hagmar 1984, Heederik 2001, Houba 1998, Juniper 1977, Kruize 1997, Liss 1993, Musk 1989, Ortega 2001, Osterman 1982, McSharry 1994, Meredith 2000, Platts-Mills 1987, Tarlo 1997a, Vanhanen 1997, Weill 1971)

Duyarlılanmayı engelleyecek izin verilebilir maruziyet limitini belirlemek bu açıdan anlamlı

(OSHA, 1983)


2- Atopi mesleki astım gelişimi için risk faktörü müdür?Atopi bireyin çevresel allerjenlere karşıspesifik IgE üretme eğilimi

Cilt prick testi, bireysel ve/veya ailesel astım, ekzama, saman nezlesi belirteçleri


Deterjen enzimleri, izosiyanatlar, laboratuar ve diğer hayvanlar, fırın allerjenleri, bazı reaktif boyalar atopi ile ilişkili(Juniper 1984, Weill 1971, Zentner 1997, Meredith 2000, Ucgun 1998, Agrup 1986, Botham 1987, Cockcroft 1981, Cullinan 1999, Gautrin 2001a, Gautrin 2001b, Jeal 2003, Sjostedt 1989, Sjostedt 1993, Krakowiak 2002, Kruize 1997, Platts-Mills 1987, Venables 1988a, Baur 1998a, De Zotti 1997, De Zotti 2000, Droste 2003, Houba 1998, Talini 2002, Docker 1987)

Atopi özellikle yüksek mol ağırlıklımaddelere bağlı mesleki astım riskini artırır


3- Genetik faktörler mesleki astım gelişmesinde risk oluşturur mu?Human leukocyte antigen (HLA) Class II kodlayan genlerin asid anhidrid, diizosiyanatlar, batı kızıl sediri, platin tuzları, doğal lastik lateks, hayvan proteinlerine karşı yanıtta etkili olduğu gözlenmiş

(Young RP, 1995, Bignon JS, 1994, Mapp CE, 2000, Horne C, 2000, Rihs HP, 2002, Jeal H, 2003)


Farelerin lipokalin allerjenlerine karşımesleki astım gelişenlerde HLA-DRβ1 *07 fenotipi saptanmış

(Jeal H, 2003)

Glutatyon-S-transferaz toluen diizosiyanat maruziyetinde düşer

(Mapp CE, 2002)

N-asetiltransferaz yavaş asetilatörlerde toluen diizosiyanat astımı riski fazla

(Wikman H, 2002)


4- Sigara kullanımı mesleki astım gelişmesinde risk faktörü müdür?Sigara kullanımı; izosiyanatlara, platin tuzlarına, somona, kar yengecine karşıriski artırır (Calverley 1995, Cartier 1984, Cullen 1996, Douglas 1995, Meredith 2000, Niezborala 1996, Ucgun 1998, Venables 1989a)

Sigara yüksek mol ağırlıklı maddelerle olan astımda risk yaratırken düşük mol ağırlıklılarda yaratmaz (diizosiyanatlar, kızıl sedir)

(Mapp CE, 2003)


5- Cinsiyet mesleki astım için risk faktörü müdür?Kadınlarda; temizlik ürünlerine, biyolojik ajanlara, tekstil liflerine karşıdaha sık astım Erkeklerde; un tozu, kaynak dumanı, çözücülere karşı astım daha sık

(Mendonca ME, 2003, El-Zein M, 2003)

PATOFİZYOLOJİ-1

PATOFİZYOLOJİ-2İmmünolojik mesleki astımIgE bağımlı veya değil duyarlılanma

Latent periyodu varCD4 T lenfosit (IgE bağımlı) ve CD8 T lenfosit (IgE bağımsız) yönetici eleman, eozinofil, mast hedef hücre

İrritanla indüklenen astım /RADS IgE’den bağımsız/yüksek doz irritan maruziyeti ile bronş epitel hasarıLatent periyodu yokLenfosit, epitelyal hücreler, makrofajlar, mast hücreleri

TANI-1

1- Öykü: Çalışma ortamında ortaya çıkan, işten uzaklaşmayla düzelen astım semptomları gözlenirİşte alevlenen astım farklıdır, tedavi yaklaşımı da farklıdırÖksürük, hışıltılı solunum, dispneRinit, konjonktivit, cilt döküntüleri daha çok yüksek mol ağırlıklı maddelerle gözlenir

TANI-2

Maruziyetin başlaması→duyarlılanma ve astmatik semptomların

gelişmesi →bazı olgularda rinokonjonktivitin gelişmesi→ havayolu inflamasyonunun başlaması

→ mesleki astımın gelişmesi →maruziyetin kesilmesi →

astımın tedavisi veya persistensi

TANI-3

Maruziyetten duyarlılanmaya geçen süre laboratuar hayvanları maruziyetinde 2 yıl iken, un tozunda daha uzun

(Gautrin D, 2000)

Laboratuar hayvanlarına bağlırinokonjonktivit 1-2. yıllarda, solunum semptomları 2-3. yıllarda gelişir

(Gautrin D, 2001)

Mesleki astım sıklıkla rinit belirmesinden 1 yıl sonra gözlenir

TANI-4

2- Maruziyetin öyküsü: İşyerinde maruz kalınan etkenlerin bilinmesi3- PEF (Peak expiratory flow): PEF takibi mesleki astımın incelenmesinde özellikle yararlıdır Şahısa PEF takiplerini günde dört kez yapmasını ve işte ve işten uzakta semptom ve tedavilerini kayıt etmesini söylemek gerekir (Moscato G, 1995)

TANI-5

PEFin sensitivitesi ve spesifitesi sırayla %73 ve 100’dür ve diğer objektif testlerden daha yüksektir

(Leroyer C, 1998)

Seri PEF kayıtları en az 4 hafta olmalıdır, 4 haftayı geçen kayıtların sensitivite ve spesifitesi 81.8, 93.8 iken, 2 haftalık izlemde 70 ve 82.4’e düşmektedir

(Anees W, 2004)

PEF diurnal varyasyon hesap formülü

PEF (en yüksek) - PEF (en düşük) x 100

1/2x (PEF (en yüksek) + PEF (en düşük) )

TANI-6

PEF avantajları

Düşük maliyetKolay uygulanabilirSpesifik provokasyon ile uyumlu sonuç

(Chan-Yeung, 1995)(Jimenez GF, 2000)

PEF dezavantajlarıİleri düzeyde hasta eğitimi ve kooperasyon gerekliliğiHatalara açıkSpesifik etkeni belirleyemezDeğerlendirmede standardizasyon eksikliği

TANI-74- Vardiya öncesi ve sonrası FEV1 izlemi:Bu testin sensitivite ve spesifitesi PEF izlemi kadar yüksek değildirBu test bronkospazmı işten eve döndükten sonraki süreye gecikmiş olgularda yararsız bulunmuşBir olgu-kontrol çalışmasında kolofoni astımında asemptomatik olguların %5’inde vardiya sonrasında FEV1>%10 düşerken astımlıolgularda düşenlerin oranı %32 bulunmuştur

(Burge, 1979)

TANI-85- Nonspesifik havayolu hiperreaktivite testi (metakolin veya histamin ile):BHR için seçilen cut-off değer PC20 FEV1 8-16 mg/ml’dir

(ATS, 2000)

Metakolin inhalasyon testinin gücü negatif prediktif değeridir, böylece negatif çıkan olguda astım bulunmayacağı bilinmektedir

(Gilbert R, 1990)

Ancak diisosiyanat astımında metakolin test sonuçları normal olabilir, bu durum maddeden birkaç gündür uzak kalmaya bağlı olabilir

(Mapp CE, 1996)

TANI-9

Bronkokonstriksiyonun kanıtlanmasında anketlerden daha güvenilir

(Stenton SC, 1995)

İşten uzakta olan bir dönemde PC20 veya PD20’de en az 3 kat artma mesleki astım?

(Cote J, 1990)

TANI-10

6- Spesifik etkenle bronş provokasyon testi:Altın standart ancak rutin uygulamada yeri yokKlinik mesleki astım tanılı olguların ancak %50’si pozitif yanıt verirMesleki astıma yol açan yeni ajan, tanıkesin değilse, PEF ile metakolin provokasyon uyumsuzsa gerekli

(Stenton SC, 2000) (Banks DE, 2003)

TANI-11

7- Cilt testleri: Enzimlere maruz kalan asemptomatik olguların %60’tan fazlasında cilt testi pozitiftir

(Bernstein, 1999)

İmmünolojik testler YMA’lı maddelere karşı IgE antikorlarının geliştiğini yüksek sensitivite ve spesifite ile gösterirBu testler çoğu DMA’lı maddelerde tanısal değildir (trimellitik anhidrid, platin tuzlarında tanısal)Lastik latekse karşı gelişen mesleki astımı dışlamada klinik öykü ile immünolojik testi kombine etmek gerekir ve negatif prediktif değeri %71 bulunmuştur

(Vandenplas O, 2001)

TANI-12

7- Spesifik IgE8- Balgamda eozinofil

İndükte balgamda eozinofilBalgamda ECP

9- Ekshale NO ölçümü inflamasyon belirtecidir

10- Diğer (Balgamda yeni mediatörler)

TEDAVİ-1

Bazı araştırmacılar maruziyet sürerse tedavinin yararlı olmadığını ileri sürmüş

(Marabini A, 1993) (Moscato G, 1999)

Hafif-orta ağırlıkta astım olgularında inhale steroid ve uzun etkili beta mimetikler yararlıbulunmuş

(Marabini A, 2003)

İnhale steroide ne kadar erken başlanırsa yararı o kadar artmaktadır

(Malo JL, 1996)

TEDAVİ-2

Önceden astımı olan olguların tedavilerinin optimize edilmesi gerekir

İmmünoterapi yalnızca lateks allerjisi için çalışılmış ve sonuç alınamamıştır

(Leynadier F, 2000) (Sastre J, 2003)

KORUNMA VE İZLEM-1

Mesleki astımdan korunmak için sorumlu ajanın uzaklaştırılması ve yerine nontoksik ajanın getirilmesi yararlıdır

İşleme sürecinin kapalı gerçekleştirilmesi, işyeri alanının havalandırmasının geliştirilmesi, iş uygulamalarında ve görev organizasyonlarında değişiklikler önerilir

KORUNMA VE İZLEM-2

Astıma bir işyeri duyarlılandırıcısı neden olmuşsa, keskin bir maruziyet kontrolu gerekmektedirDMA’lı maddelere karşı duyarlılık gelişmişbireylerde (diisosiyanat) maruziyetin tamamen kesilmesi önerilirRespiratörlerin kullanımı ve çevresel kontrol maruziyeti azaltmada başarılıbulunmuşlardır

(Mapp CE, 2005)

KORUNMA VE İZLEM-3

Sigara engellenmeliÇalışanın ortamdan uzaklaşmasısağlık yönünden İYİ, sosyoekonomik olarak KÖTÜAstım hafifse kişi işine devam etsinGeçici maluliyet değerlendirmesi hemen, uzun dönemli bozulmanın değerlendirmesi en erken 2 yıl sonra yapılmalı

(ATS, 1993)

KORUNMA VE İZLEM-4

Mesleki astımdakorunma

Primer(tehlikeyi hasar

oluşmadan azaltma)

Sekonder(yüksek riskli

grubun izlenmesi)

Tersiyer (kalıcı astımdan

korunma)

KONU PLANI-2

2- Mesleki kronik obstruktif akciğer hastalığı

a- Tanım ve nedenlerb- Epidemiyoloji ve risk faktörleric- Patofizyolojid- Tanıe- Tedavif- Korunma ve izleme

TANIM-NEDENLER-1KOAH tam geri dönüşlü olmayan hava akımı sınırlanması ile karakterize bir hastalıktırHavaakımı sınırlanması ilerleyici olup, akciğerlerin zararlı gaz ve partiküllere anormal inflamatuar yanıtı sözkonusudurKOAH’ın mesleki olan bir alt kategorisi net olarak tanımlanamamıştır, çünkü tablo yavaş gelişmektedir, havaakımısınırlanması kroniktir ve maruziyet kesildiğinde düzelmez

TANIM-NEDENLER-2

Epidemiyolojik olarak mesleki KOAH tanımlamasında maruz kalan çalışanlarda aşırı düzeyde KOAH gözlemek gereklidir

(Becklake MR, 1985) (Becklake MR, 1989) (Becklake MR, 1994)

ATS topluluğa maledilen mesleki KOAH riskini %15 bulmuş

(Balmes J, 2003)

TANIM-NEDENLER-3

Kauçuk, plastik, deri-kösele işleme, kalorifer daireleri, yapı işleri, tekstil işlemleri ve inşaat işlerinde KOAH riski artmaktadır

(Hnizdo, 2002)

KOAH için işe maledilebilir risk genelde %19, sigara kullanmayanlarda %31 bulunmuş

(Hnizdo, 2002)

TANIM-NEDENLER-4

KOAH ile mesleki maruziyet bağlantısılongitudinal çalışmalarda gösterilmiş:

Kömür işçileri (Love RG, 1982) (Seixas NS, 1993)

Sert kaya madencileri(Hnizdo E, 1990) (Holman CDJ, 1987)

Tünel çalışanları (Ulvestad B, 2001)

Tuğla imalatçıları (Meijer E, 2001)

Bu çalışmalarda yaş ve sigara faktörleri ayıklandıktan sonra mesleki yıllık FEV1 kaybı 7-8 ml

PATOFİZYOLOJİ-1Sülfür dioksid, mineral tozları, vanadium, ve endotoksin hayvan modelinde kronik obstrüktif bronşit indükleme yeteneğine sahiptir

(Shore, 1995) (Churg A, 1989) (Bonner JC, 2000)

Hayvan modelinde amfizem yaratan kadmiyum, kömür, endotoksin ve silikadır

(Shapiro SD, 2000)

Bu etkenlerin yarattığı amfizem santrasiner olduğu için α1 antitripsin eksikliğinden farklı bir enzim rol oynayabilirBu noktada makrofaj metalloelastaz devreye girmektedir çünkü terminal havayolları ve alveolleri makrofajlar korur

TANI-1

Mesleki KOAH alt kategorisi açıkça tanımlanmamıştır, nedenleri;

o Tablo yavaş gelişir,o Havaakımı sınırlanması kroniktir,o Maruziyet kesildiğinde geri dönmemektedir, o Mesleki astım tanısındaki yöntemler

kullanılamaz(Boschetto P, 2006)

TANI-2

Mesleki KOAH tanısı koymak için o işkolunda çalışanlarda aşırı miktarda KOAH olgusu çıktığı gözlenmeli

(Boschetto P, 2006)

Tanıda;o Kronik bronşit ve dispneyi sorgulayan anket

kullanımı,o Ayrıntılı mesleki öykü,o Yıllık solunum fonksiyon testi takibi önerilir

TEDAVİ-1

Sigaranın bıraktırılmasıKOAH tedavi protokolunun uygulanmasıZararlı toz, gaz ve partiküllerin uzaklaştırılması veya azaltılması

KORUNMA VE İZLEM-1

Mesleki KOAH’ta korunma

Primer(Tehlikeyi

ortadan kaldırma,sigarayı bırakma)

Sekonder(Erken tanı için

tıbbi tarama-SFT, anket-)

Tersiyer (KOAH’ın kalıcı

olması engellenir)

KONU PLANI-3

3- Diğer mesleki havayolu hastalıklarıa- Astım benzeri hastalıkb- Bronşiyolitis obliterans

ASTIM BENZERİ HASTALIK-1

Pamuk tozu başta olmak üzere organik tozlarla (keten, kenevir) indüklenen bir hastalıktırKOAH veya astım gruplarına girmemektedirÖksürük, balgam, akciğer fonksiyonlarında yıllık artmış düşme saptanır

(Niven R, 1997) (Glindmeyer HW, 1991)

ASTIM BENZERİ HASTALIK-2

Tozdaki endotoksin allerjik olmayan yoldan (kompleman aktivasyonu) ile proksimal ve distal havayollarına NÖTROFİLLERİ toplarTablo pamuk tozu maruziyetiyle olunca BİSSİNOSİS olarak bilinir

BRONŞİYOLİTİS OBLİTERANS-1

Mikrodalgada patlamış mısır imalatında çalışanlarda diasetil düzeyi yüksek yağlı dumanın fiks havayolu obstruksiyonu ile karakterize BO yaptığı gözlenmiş

(Kreiss K, 2002) (Akpinar, 2004)

Kazara yüksek düzeyde NO2, SO2, fosgen, amonyak, klorin, metil izosiyanat maruziyeti yol açabilir (1984 Bhopal felaketi)

BRONŞİYOLİTİS OBLİTERANS-2

Hindistan’da Bhopal’de kurulu PESTİSİD üreten bir fabrikada 1984 yılı aralık ayında ortama 42 ton toksik METİL İZOSİYANAT salınmasıyla;2259 acil ölüm,8000 ölüm 2 haftada,8000 ölüm de sonraki dönemde gözlenmişHalen 15000 bireyin bu kazaya bağlıhastalıklardan yakındığı biliniyor

(Wikipedia)

BEBEKLER ARTIK SANAYİKAZALARINDA DA SAVAŞLARDA DA

ÖLMESİNLER

meslekİ havayolu hastaliklari -...

Documents