Özefajİtİve bronŞİtİ -...

of 49 /49
RADYASYON PN RADYASYON PN Ö Ö MON MON İ İ S S İ İ , , Ö Ö ZEFAJ ZEFAJ İ İ T T İ İ VE BRON VE BRON Şİ Şİ T T İ İ Dr. G Dr. G ü ü rsel rsel Ç Ç OK OK Ege Ege Ü Ü niversitesi T niversitesi T ı ı p Fak p Fak ü ü ltesi ltesi G G ö ö ğ ğ ü ü s Hastal s Hastal ı ı klar klar ı ı AD AD

Upload: vukhanh

Post on 18-Mar-2019

242 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

RADYASYON PNRADYASYON PNÖÖMONMONİİSSİİ, , ÖÖZEFAJZEFAJİİTTİİ VE BRONVE BRONŞİŞİTTİİ

Dr. GDr. Güürsel rsel ÇÇOKOKEge Ege ÜÜniversitesi Tniversitesi Tııp Fakp Faküültesiltesi

GGööğğüüs Hastals Hastalııklarklarıı ADAD

GGİİRRİŞİŞ

• Akciğer kanserli hastaların % 50’sinden fazlasıhastalıklarının herhangi bir döneminde radyoterapi (RT) almaktadır.

• Torasik RT’ nin en önemli doz sınırlayıcı yan etkileri radyasyon pnömonisi, fibrozisi ve özefajitidir.

• Radyasyon hasarları 1920’ lerde fark edilmiştir.

RADYASYON PNRADYASYON PNÖÖMONMONİİSSİİ

• Mikroskopik tümör kontrolü için gereken eşikdoz 50 Gy, normal akciğeri korumak için gerekeneşik doz 30 Gy

• Torasik RT alanların;% 1-37’sinde semptomatik radyasyon pnömonisi,% 13-100’ünde radyografik değişiklikler2.derece radyasyon pnömonisi % 103.derece radyasyon pnömonisi % 4.6

• RT’den 1-3 ay sonra

RADYASYON PNRADYASYON PNÖÖMONMONİİSSİİ TOKSTOKSİİSSİİTE TE DERECELENDDERECELENDİİRMESRMESİİ

1. Derece : Asemptomatik veya hafif semptomlar ve radyografik bulgular

2. Derece : Orta derecede semptomlar

3. Derece : Ciddi semptomatik

4. Derece : Ciddi solunum yetmezliği, oksijen desteği hatta mekanik ventilasyon ihtiyacı

5. Derece : Ölüm

RADYASYON PNRADYASYON PNÖÖMONMONİİSSİİ--OLUOLUŞŞUM UM MEKANMEKANİİZMASIZMASI

• Pulmoner parankim hücrelerinin düşük mitotik indeksinedeniyle 1-3 aylık (doza da bağlı) latent dönem gerekir.

• Latent dönemde klinik-radyolojik bulgu yok,

• RT’ye bağlı serbest oksijen radikalleri

• İlk etkilenen hücreler Tip I pnömositler apoptozis

• Tip II pnömositlerde hiperplazi ve proliferasyon

RADYASYON PNRADYASYON PNÖÖMONMONİİSSİİ--OLUOLUŞŞUM UM MEKANMEKANİİZMASIZMASI

• Vasküler endotel hücrelerinde hasar, bazal laminarproteoglikan kaybı

• Oksidatif stres, nitrik oksit sentetaz artışı vazodilatasyon

• Kapiller permeabilite artışı Alveollere protein geçişialveollere ve interstisyuma makrofaj, lenfosit vemononükleer hücre göçü (nötrofiller görev almaz!)

• Alveol duvarlarında kalınlaşma ve alveol içine deskuamasyon

• RT alanların % 75’inde her iki akciğerde BAL’da lenfositoz

RADYASYON PNRADYASYON PNÖÖMONMONİİSSİİ--PATOLOJPATOLOJİİ

• Hyalinize membranlar

• Alveol duvar hücrelerinde hiperplazi ve deskuamasyon

• Ödem

Makimoto T, Tsuchiya S, Hayakawa K, et al. J Journal Clin Oncol 1999; 29: 192-7.

Movsas B, Raffin TA, Epstein AH, Link CJ. Chest 1997; 111: 1061-76.

RADYASYON PNRADYASYON PNÖÖMONMONİİSSİİ--SSİİTOKTOKİİNLERNLER• Sitokinler tümörlerden de salgılanmaktadır.

Transforming growth faktör (TGF)-ß:• Lenfosit ve fibroblast stimülatörü,

• RT’den 1-14 gün sonra ↑

• RT bittikten sonra yüksekse radyasyon pnömonisi riski ↑

Fibroblast growth faktör:• RT alanlarda yüksek

• Steroidler tarafından baskılanmakta

RADYASYON PNRADYASYON PNÖÖMONMONİİSSİİ--SSİİTOKTOKİİNLERNLER

Tümör nekroz faktör (TNF)-α:• Proinflamatuvar, immunmodülatör

• Ekstrasellüler matriks protein sekresyonu, kollagenaz ve IL-6 üretimi, fibroblast proliferasyonu

• Radyasyon pnömonisi erken fazında görevli

İnterlökin-6:• Lenfositik alveolitin major nedeni,

• RT bittikten sonra yüksek kalırsa risk ↑

RADYASYON PNRADYASYON PNÖÖMONMONİİSSİİ RRİİSKSKİİNNİİARTTIRAN FAKTARTTIRAN FAKTÖÖRLERRLER

1. Radyasyon dozu• Eşik değer 30 Gy, ancak uygulanan akciğer volümü önemli• 30 Gy tüm akciğerin % 25’ine verilirse semptomsuz olabilir,

Aynı doz tüm akciğere verilirse fatal olabilir.

2. RT uygulanan akciğer volümü• Mediasten ve hilus dahil edilirse RT’ye maruz kalan akciğer

volümü % 10-15 artar.Sadece primer tm Radyasyon pnömonisi %8, Primer tm+mediasten % 42

• Bazaller apekse göre daha riskliBazaller ışınlandığında pnömoni sıklığı % 70, apekste % 20Eşik volüm bazal için % 10, apeks için % 30-40

• 25 Gy % 30’dan fazla akciğere verilirse pnömoni % 38,% 30’dan az akciğere verilirse % 4

Mehta V. Int J Radiation Oncology Biol Phys 2005; 63; 5–24.

RADYASYON PNRADYASYON PNÖÖMONMONİİSSİİ RRİİSKSKİİNNİİARTTIRAN FAKTARTTIRAN FAKTÖÖRLERRLER

3. Fraksiyon dozu ve sayısı

• Fraksiyon dozuyla doğru orantılı

• Fraksiyon sayısıyla ters orantılı

Günde 2 kere uygulama 1 kere uygulamaya göre avantajlı

4.Küçük volüme yüksek doz mu, büyük volüme düşük doz mu?

RADYASYON PNRADYASYON PNÖÖMONMONİİSSİİ RRİİSKSKİİNNİİARTTIRAN FAKTARTTIRAN FAKTÖÖRLERRLER

5. Eş zamanlı kemoterapi• Doksorubisin, aktinomisin-D, busulfan, bleomisin, sisplatin

gemsitabin, mitomisin, irinotekan ve taksan grubu

• 461 hasta, eş zamanlı RT+KT ile 3. derece ve üzeriradyasyon pnömonisi % 20, ardışık % 10

• Eş zamanlı KT+paklitaksel ile 3. derece ve üzeri % 70

• RT+irinotekan ile % 56, KT almayanlarda % 14

• Dosetaksel+RT ile 3. derece ve üzeri % 47, % 19’u fatal

RADYASYON PNRADYASYON PNÖÖMONMONİİSSİİ RRİİSKSKİİNNİİARTTIRAN FAKTARTTIRAN FAKTÖÖRLERRLER

6. Daha önce RT uygulanmış olması• Hodgkin lenfoma nedeniyle önceden RT alanlarda

2. RT’den sonra % 15, ilk kez uygulananlarda % 6.4

7. Önceden kullanılan steroidlerin kesilmesi• Hodgkin lenfoma tedavisinde kullanılan yüksek doz

steroid tedavisi RT alırken kesilenlerde risk yüksek

8. Kötü performans durumu• Performans durumu 1 olanlarda % 16, 0 olanlarda

ise % 2 oranında radyasyon pnömonisi

RADYASYON PNRADYASYON PNÖÖMONMONİİSSİİ RRİİSKSKİİNNİİARTTIRAN FAKTARTTIRAN FAKTÖÖRLERRLER

9. Altta yatan başka akciğer hastalığının olması

• Radyasyon pnömonisi gelişenlerin % 47.1’inde,gelişmeyenlerin % 5.3’ünde

• PaO2 80 mmHg ↓ ise % 19, ↑ % 5

• KOAH’lılarda risk 4.82 kat daha fazla

• Sigaranın etkisi???

10. Yaş ve cinsiyet

11. Genetik• M6P/IGF2R geni

RADYASYON PNRADYASYON PNÖÖMONMONİİSSİİ--TANITANI

1. Klinik• Semptomsuz olabilir.

• En sık dispne (%93), nonprodüktif öksürük (%58)

• %7’sinde ateş, daha az sıklıkta iştahsızlık, kilo kaybı, halsizlik

• Radyografik bulgulardan önce semptom olabilir.

• FM normal veya konsolidasyon bulguları

• Cilt bulgularıyla korele değil

RADYASYON PNRADYASYON PNÖÖMONMONİİSSİİ--TANITANI

2. Radyolojik bulgular• Buzlu cam• Konsolidasyon• Vasküler yapılarda azalma• Volüm kaybı bulguları• Reaktif plevral, perikardiyal sıvı

• Toraks BT?

RADYASYON PNRADYASYON PNÖÖMONMONİİSSİİ--TANITANI

3. Laboratuvar, patoloji, nükleer tıp

• BAL’da lenfositoz ve CD4/CD8 oranında artış

• Transbronşiyal biyopsi?

• Tc99m, Xe133, Xe127

• Ga67

Semptomatiklerin %57’sindeRadyografik bulgulardan önce pozitif olabilir.Özgüllük ve duyarlılık düşük

RADYASYON PNRADYASYON PNÖÖMONMONİİSSİİ--TANITANI

4. Solunum fonksiyon testleri• 2-3 ay sonra ortaya çıkar, 4-6 ayda maksimum

• En önemli kayıp DLCO’da (ciddiyeti göstermede önemli)Işınlanan normal akciğer volümünün her %1’lik artışındaTLC’de %0.8, DLCO’da %1.3 kayıp

• DLCO %30’dan fazla düştüğünde daha fazla semptomatik

• Akciğer volümlerinde artış olabilir.

RADYASYON PNRADYASYON PNÖÖMONMONİİSSİİ--AYIRICI TANIAYIRICI TANI

• Tümör rekürrensi4 aydan daha uzun, metastatik, radyografik progresyon,RT alanı dışında, anemi veya hemoptizi

• Lenfanjitik yayımSeptal kalınlaşmalar

• EnfeksiyonKlinik, radyografik, BAL

RADYASYON PNRADYASYON PNÖÖMONMONİİSSİİ--TEDAVTEDAVİİ

• Büyük çoğunluğunda tedavi gerekmez, spontan geriler.

• Semptomatik tedavi

• Kortikosteroidler- % 80 olguda etkili- 1 mg/kg/gün (60-100 mg) prednizon, 2 haftada bir 10 mgazaltılarak 3-4 ayda kesilebilir.

- NSAİ ilaçlar destek sağlar.

• İnhale steroidler?• Pentoksifilin• Azatioprin• Siklosporin

RADYASYON PNRADYASYON PNÖÖMONMONİİSSİİ--PROGNOZPROGNOZ

• Ciddi formlarda mortalite % 50

• Meme Ca nedeniyle torasik RT alanlarda % 2-3

RADYASYON PNRADYASYON PNÖÖMONMONİİSSİİ--KORUNMA KORUNMA

1. Yeni RT teknikleri

• Sürekli hiprefraksiyone akselere RT (CHART)

• 3 boyutlu konformal RT (3D-CRT)

• Yoğunluğu ayarlanmış RT -“Intensity modulated” RT (IMRT)

• “Boost” RT (Gücü arttırılmış RT)

2. PET-CT?

Shaneli Fernando

Shaneli Fernando

RADYASYON PNRADYASYON PNÖÖMONMONİİSSİİ--KORUNMA KORUNMA

3. Radyoprotektif ilaçlar

• Prednizolon, azatioprin

• Amifostin

• Kaptopril

• Pentoksifilin

• Melatonin, karvediol, SOD, TNF-α inhibitörleri, flutikazon,selektif COX-2 inhibitörleri

RADYASYON PNRADYASYON PNÖÖMONMONİİSSİİ--POTANSPOTANSİİYEL YEL BELBELİİRTERTEÇÇLERLER

• TGF-ß

• IL-6

• Alveoler sürfaktan

SPORADSPORADİİK RADYASYON PNK RADYASYON PNÖÖMONMONİİSSİİ

• RT alanı dışında, hatta karşı akciğerde, gezici, yamalı,periferik infiltrasyonlar

• Hipersensitivite pnömonisi

• Radyasyon pnömonisinden daha erken dönemde(2-6 hafta-10 ay)

• Steroid tedavisine çok iyi yanıt,

• Sekelsiz iyileşir.

RADYASYON RADYASYON ÖÖZEFAJZEFAJİİTTİİ

• Özellikle santral tümörlerde, mediastinal RT’ye bağlı

• Özefagusta irritasyon ve inflamasyon oluşur.

• Sıklık:2. derece % 123. derece % 3

• RT başladıktan 2-4 hafta sonra ortaya çıkar.

• RT bittikten 4-6 hafta sonra tamamen düzelir.

RADYASYON RADYASYON ÖÖZEFAJZEFAJİİTTİİ TOKSTOKSİİSSİİTE TE DERECELENDDERECELENDİİRMESRMESİİ

1. Derece : Hafif disfaji yada odinofaji, lokal anestezik, yumuşak diyet gerekebilir.

2. Derece : Orta derecede disfaji yada odinofaji, narkotik ajanlar veya sıvı diyet gerekebilir.

3. Derece : Kilo kaybı (% 15’ten fazla) veya dehidratasyonlabirlikte ciddi disfaji yada odinofaji, nazogastrik tüp, IV sıvıdesteği yada hiperalimentasyon gerekir.

4. Derece : Tam obstrüksiyon, ülserasyon, perforasyon, fistül gelişimi

5. Derece : Ölüm

RADYASYON RADYASYON ÖÖZEFAJZEFAJİİTTİİ--RRİİSK FAKTSK FAKTÖÖRLERRLERİİ

1. Radyasyon dozu ve radyasyona maruz kalan özefagus volümü

• Eşik doz 30 Gy

• 50 Gy üzerinde daha ciddi, hatta striktür

• 63 Gy, 30 fraksiyonda sıklık % 5

RADYASYON RADYASYON ÖÖZEFAJZEFAJİİTTİİ--RRİİSK FAKTSK FAKTÖÖRLERRLERİİ

2. Eş zamanlı KT uygulaması

• Daha erken dönemde ortaya çıkar.

• Sadece RT alanlarda % 1.6, KT+RT ile % 7.7

• Endoskopi kontrollü, sadece RT ile % 0, RT+KT ile % 27

• Sisplatin, 5 FU, paklitaksel

RADYASYON RADYASYON ÖÖZEFAJZEFAJİİTTİİ--TANI TANI

1. Klinik

• En önemli ve en sık kullanılan tanı aracı

• RT başladıktan 2-4 hafta sonra (1 hafta sonra bile olabilir)

• Disfaji, odinofaji, sternum arkasında yanma

2. Baryumlu özefagus grafisi

3. Endoskopi

RADYASYON RADYASYON ÖÖZEFAJZEFAJİİTTİİ--TEDAVTEDAVİİ

Amaç; ağrı, yanma hissi ve yutma güçlüğünü düzeltmektir.

• Az ve sık yeme

• Yumuşak ve ılık yiyecek-içecek, beslenme solüsyonları

• Küçük lokma almalı, yavaş yutmalı

• Cips, çerez, acı, ekşi, baharatlı, asitli yiyecek, içecek ve alkolden kaçınılmalı

• Yemekten sonra 15-20 dk dik pozisyonda kalmalı

RADYASYON RADYASYON ÖÖZEFAJZEFAJİİTTİİ--TEDAVTEDAVİİ

• Alüminyum ve magnezyum hidroksit (2 saatte bir)

• Sükralfat

• Sodyum alginat

• Ilık su, tuz ve soda karışımıyla gargara

• Yemekten 5-10 dk önce lidokainli solüsyonlar

• Daha ciddi formlarda narkotik analjezikler (solüsyon, TTS)Nazogastrik sonda, gastrostomi

RADYASYON RADYASYON ÖÖZEFAJZEFAJİİTTİİ--KORUNMAKORUNMA

• Beslenme önlemleri

• Yeni RT teknikleri

• Proflaktik steroid?

• Amifostin

RADYASYON BRONRADYASYON BRONŞİŞİTTİİ

• Genellikle brakiterapiye bağlı

• Brakiterapiye bağlı radyasyon bronşiti % 1-701-3. derece ortalama % 17Bronşiyal nekroz % 3Bronkospazm % 2

• Eksternal RT’ye bağlı?

RADYASYON BRONRADYASYON BRONŞİŞİTTİİ TOKSTOKSİİSSİİTE TE DERECELENDDERECELENDİİRMESRMESİİ

1. Derece: Hafif mukozal inflamatuvar cevap, ödemli mukoza, bronşu çepeçevre saran, ince, beyazımsı membran, obstrüksiyon yok.

2. Derece: Öksürük ve obstrüksiyon bulgularına yol açan beyaz, fibrinöz membran, tedavi gerekir.

3. Derece: Ciddi inflamatuvar cevaba bağlı membranözeksuda, hava yolunu açmak için müdahale gerekir.

4. Derece: Lümeni ileri derecede obstrüksiyona uğratan ciddi fibrozis bulguları

RADYASYON BRONRADYASYON BRONŞİŞİTTİİ--RRİİSK FAKTSK FAKTÖÖRLERRLERİİ

• Radyasyon dozu ve fraksiyonuTek fraksiyonda 10 Gy % 803 fraksiyonda toplam 15 Gy % 16

• Kateterin etki alanı1 cm çevresine % 220.5 cm çevresine % 16

• Küratif amaçlı brakiterapi

• Önceden lazer uygulanmış olması

• Eşlik eden eksternal RT

RADYASYON BRONRADYASYON BRONŞİŞİTTİİ--TANITANI

1. Klinik• Genellikle nonprodüktif öksürük• Daha ağır olgularda dispne, wheezing, bazen hemoptizi

2. Bronkoskopi

3. Histopatoloji• Eozinofilik debrilerin eşlik ettiği hafif inflamatuvar cevap• Amorf fibrinöz ödem• Ciddi fibrozis

Janssen JP, Noppen M, Rabe KF. Eur Respir J 2006; 28: 200-18.

RADYASYON BRONRADYASYON BRONŞİŞİTTİİ--TEDAVTEDAVİİ

1. derece Tedavisiz izlem

2. derece Oral yada inhale steroid, antitusif (narkotik)

3-4. derece Buji yada balon dilatasyon,Lazer yada mekanik debritmanStent