MEQ 1 Sida 1 En 63-årig kvinna söker på VC pga tryck i bröstet vid ansträngning sedan ungefär 6 månader tillbaka. I vanliga fall brukar hon gå rejäla promenader dagligen med sina två schäferhundar, men har känt att det faktiskt tagit emot i den allra tyngsta backen, vilket råkar vara Abborr-backen på Lidingö (mardrömsbacken på Lidingöloppet). Hon är gift, har två vuxna barn. Hon har arbetat i 20 år på Posten/ Svensk Kassaservice som kassörska. I status noterar du: AT: Gott och opåverkad. Inga kardiella inkompensationstecken i vila. Blodtryck 140/80 mmHg, sittande vänster arm. Cor: Regelbunden rytm, 85/min, inga blåsljud. Lungor: Rena andningsljud. Inga rassel eller ronki. Buk: Palperas mjuk och oöm. Inga patologiska resistenser. EKG: SR 85/min, ordinära fynd. 1 a) Vad kan innefattas i begreppet ”kardiella inkompensationstecken” i status? Ange tre förslag. (0,5p) b) Vilken preliminär diagnos ger du patienten? (0,5p)

MEQ 1 Sida 2 En 63-årig kvinna söker på VC pga tryck i bröstet vid ansträngning sedan ungefär 6-månader tillbaka. I vanliga fall brukar hon gå rejäla promenader dagligen med sina två schäferhundar, men har känt att det faktiskt tagit emot i den allra tyngsta backen, vilket råkar vara Abborr-backen på Lidingö (mardrömsbacken på Lidingöloppet) Hon är gift, har två vuxna barn. Hon har arbetat i 20 år på Posten/ Svensk Kassaservice som kassörska. I status noterar du: AT: Gott och opåverkad. Inga kardiella inkompensationstecken i vila. Blodtryck 140/80 mmHg, sittande vänster arm. Cor: Regelbunden rytm, 85/min, inga blåsljud. Lungor: Rena, andningsljud. Inga rassel eller ronki. Buk: Palperas mjuk och oöm. Inga patologiska resistenser. EKG: SR 85/min, ordinära fynd. Du misstänker att kvinnan har angina pectoris av effort typ, och du bedömer den som stabil. 2a) Vilka relevanta lab prover beställer du? Motivera. (1p) b) Vilken undersökning beställer du i detta skede för att bekräfta diagnosen? (0,5 p)

MEQ 1 Sida 3 En 63-årig kvinna söker på VC pga tryck i bröstet vid ansträngning sedan ungefär 6-månader tillbaka. I vanliga fall brukar hon gå rejäla promenader dagligen med sina två schäferhundar, men har känt att det faktisk tagit emot i den allra tyngsta backen, vilket råkar vara Abborr-backen på Lidingö (mardrömsbacken på Lidingöloppet) Hon är gift, har två vuxna barn. Hon har arbetat i 20 år på Posten/ Svensk Kassaservice, som kassörska. I status noterar du: AT: Gott och opåverkad. Inga kardiella inkompensationstecken i vila. Blodtryck 140/80 mmHg, sittande vänster arm. Cor: Regelbunden rytm, 85/min, inga blåsljud. Lungor: Rena, andningsljud. Inga rassel eller ronki. Buk: Palperas mjuk och oöm. Inga patologiska resistenser. EKG: SR 85/min, ordinära fynd. Du misstänker att kvinna har angina pectoris av effort typ, och du bedömer den som stabil. I lab ser du Hb 145 g/l, TPK 350x109 , fP-glukos 5,9 mmol/l, P-Krea 60 µmol/l, P-Na 140 mmol/l, P-4,2 mmol/l, P-kolesterol 6,0 mmol/l . Behandling sätter du in direkt i väntan på cykelarbetsprovet du beställt för att bekräfta diagnosen. 3 a) Vilka tre läkemedelsgrupper ingår i grundbehandlingen av stabil angina pectoris för att minska risken att insjukna i hjärtinfarkt? (1,5 p) Beskriv även verkningsmekanismerna. b) Vilka två viktiga anamnestiska uppgifter avseende riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom saknar du i patientens sjukhistoria? (0,5 p)

MEQ 1 Sida 4 En 63-årig kvinna söker på VC pga en kramande känsla i bröstet vid ansträngning sedan ungefär 6-månader tillbaka. I vanliga fall brukar hon gå rejäla promenader dagligen med sina två schäferhundar, men har känt att det faktiskt tagit emot i den allra tyngsta backen, vilket råkar vara Abborr-backen på Lidingö (mardrömsbacken på Lidingöloppet). Hon är gift, har två vuxna barn. Hon har arbetat i 20 år på Posten/ Svensk Kassaservice, som kassörska. I status noterar du: AT: Gott och opåverkad. Inga kardiella inkompensationstecken i vila. Blodtryck 140/80 mmHg, sittande vänster arm. Cor: Regelbunden rytm, 85/min, inga blåsljud. Lungor: Rena, andningsljud. Inga rassel eller ronki. Buk: Palperas mjuk och oöm. Inga patologiska resistenser. EKG: SR 85/min. ordinära fynd. Du misstänker att kvinna har angina pectoris av effort typ, och du bedömer den som stabil. I lab ser du Hb 145 g/l, TPK 350 x 109, fP-glukos 5,9 mmol/l, P-Krea 60 µmol/l, P-Na 140 mmol/l, P-K 4,2 mmol/l, P-kolesterol 6,0 mmol/l. Behandling sätter du in direkt i väntan på cykelarbetsprovet du beställt för att bekräfta diagnosen. Du ordinerar t. Trombyl 75 mg 1x1 (ASA, trombocythämning), t. Metoprolol Retard 50 mg x 1 (betablockad), samt t. Simvastatin 20 mg x 1 (kolesterolsänkning), som primärprofylax för att minska hennes risk att drabbas av hjärtinfarkt och för att minska hennes symtom. Du ger henne dessutom t. Nitromex 0,25 mg (nitroglycerin) att lägga under tungan vid bröstsmärta, du är medveten om att detta endast är symtomatisk behandling. Dessutom frågar du ut henne lite mer och det framkommer då att hon har rökt sedan 15 års ålder, samt att hennes båda föräldrar haft hjärtbesvär i form av kärlkramp från 50 (fadern) och 60 (modern) års ålder, hon har också en yngre bror som är coronar by-pass opererad. Arbetsprovet bekräftade diagnosen angina pectoris, och vid återbesöket berättar patienten att hon efter insatt behandling är väsentligen symtom fri. Hon går på regelbundna kontroller där allt verkar bra. 5 år senare går du jour på akutmottagningen på länssjukhuset, och då inkommer hon eftersom hennes bröstsmärtor den senaste tiden kommit vid lättare och lättare ansträngning. Föregående natt vaknade hon pga bröstsmärtor som satt i ungefär 30 minuter, men de släppte efter Nitromex. Status: AT: Relativt opåverkad, utan kardiella inkomp tecken. Hjärta RR 70/min. Inga blåsljud. Lungor: ua. Buk: Palperas ua. Bl tr 150/95 mmHg. O2-sat 97%. Lab: Hb 137 g/l, LPK 9,0x109 , TPK 250x109 , P-Na 139 mmol/l, P-K 3,9 mmol/l. P-glukos 6,7 mmol/l. Troponin I 0,14 µg/l vid ankomsten EKG ser normalt ut vid ankomst till sjukhus. 4 a) Vilken diagnos misstänker du? (0,5 p) b) Vilken blir din handläggning akut? (1,0 p) c) Fortsatt handläggning under vårdtiden? (0,5 p)

MEQ 1 Sida 5 En 63-årig rökande kvinna med hereditet för kranskärlssjukdom och känd effort angina sedan 5-6 år tillbaka inkommer till akutmottagningen där du tjänstgör eftersom hennes bröstsmärtor den senaste tiden kommit vid lättare och lättare ansträngning. Föregående natt vaknade hon pga bröstsmärtor som satt i ungefär 30 minuter, men de släppte efter Nitromex. Status: AT Relativt opåverkad, utan kardiella inkomp tecken. Hjärta RR 70/min. Inga blåsljud. Lungor ua. Buk: Palperas ua. Bl tr 150/95 mmHg. O2-sat 97%.Hb 137 g/l, LPK 9,0x109, TPK 250x109 , P-Na 139 mmol/l, P-K 3,9 mmol/l. P-glukos 6,7 mmol/l. Troponin I 0,14 ug/l vid ankomsten EKG ser normalt ut vid ankomst till sjukhus. Du gör bedömningen att hon har NSTEMI/ akut coronart syndrom och ordinerar ytterligare trombocythämning i form av Plavix (clopidrogrel) tillägg, samt lågmolekylärt heparin, och lägger in patienten på HIA. Du ordinerar syrgas, samt ischemiövervakning och planerar för fortsatta hjärtprover. Du försöker även titrera upp hennes betablockad och hon erhåller nitroglycerin vid behov. När du är färdig med hennes läkemedelslista får du ett larm från akutrummet där patientens make befinner sig. Han blev mycket orolig när hustrun åkte till sjukhus och kallade själv på ambulans när han plötsligt fick svår bröstsmärta med utstrålning mot vänster arm. Han är tidigare frisk, men nu är han alldeles kallsvettig, blodtryck 150/90 mmHg. Hjärta: RR 90/min, inga blåsljud. Lungor auskulteras ua. Se EKG. 5a) Diagnos? Precisera! (0,5p) b) Ange den farmakologiska behandling du ordinerar på akutrummet, läkemedel, administrationssätt? (1p) c) Ange handläggningen efter den initiala behandlingen. (1p)

MEQ 1 Sida 6 En 63-årig rökande kvinna med hereditet för kranskärlssjukdom och känd effort angina sedan 5-6 år tillbaka inkommer till akutmottagningen där du tjänstgör eftersom hennes bröstsmärtor den senaste tiden kommit vid lättare och lättare ansträngning. Föregående natt vaknade hon pga bröstsmärtor som satt i ungefär 30 minuter, men de släppte efter Nitromex. Status: AT Relativt opåverkad, utan kardiella inkomp tecken. Hjärta RR 70/min. Inga blåsljud. Lungor ua. Buk: Palperas ua. Bl tr 150/95 mmHg. O2-sat 97%.Hb 137 g/l, LPK 9,0x109, TPK 250x109 , P-Na 139 mmol/l, P-K 3,9 mmol/l. P-glukos 6,7 mmol/l. Troponin I 0,14 ug/l vid ankomsten EKG ser normalt ut vid ankomst till sjukhus. Du gör bedömningen att hon har NSTEMI/ akut coronart syndrom och ordinerar ytterligare trombocythämning i form av Plavix tillägg, samt lågmolekylärt heparin, och lägger in patienten på HIA. Du ordinerar syrgas, samt ischemiövervakning och planerar för fortsatta hjärtprover. Du försöker även titrera upp hennes betablockad och hon erhåller nitroglycerin vid behov. När du är färdig med hennes läkemedelslista får du ett larm från akutrummet där patientens make befinner sig. Han blev mycket orolig när hustrun åkte till sjukhus och kallade själv på ambulans när han plötsligt fick svår bröstsmärta med utstrålning mot vänster arm. Han är tidigare frisk, men nu är han alldeles kallsvettig, blodtryck 150/90 mmHg, Hjärta: RR 90/min, inga blåsljud. Lungor auskulteras ua. Du konstaterar att hennes man fått en inferior ST-höjningsinfarkt och du ordinerar syrgas, morfin, betablockad, ASA, plavix och nitroglycerin enligt alla konstens regler. Därefter tänker du gå för att ringa coronarangio/ PCI-jouren när patienten plötsligt blir puls- och medvetslös. Se telemetriutdrag. Fråga 6 a) Diagnos? (0,5p) b) Vad blir din åtgärd? (0,5p)

MEQ 1 Sida 7 Epilog Den 63 åriga kvinna återfick inte några smärtor under natten och dagen efter coronarangiograferades hon och man dilaterade och stentade en signifikant stenos på LAD. Hon utskrevs och presterade ordinär arbetsförmåga på cykelarbetsprov för ålder, vikt och kön vid uppföljningen. Hennes symtom tillika behov av Nitroglycerin som anfalls profylax var under de närmaste åren i princip obefintliga. Hennes make defibrillerades till sinus rytm , men gick in i en cardiogen chock på coronarangiobordet. Han fick ett övergående AV-block III, vilket förklarades av det ockluderade högra kranskärlet som sannolikt försörjde hans AV knuta. Efter trombektomi, 3 stent samt massiv trombocythämning fick han en förhållande vis begränsad hjärtmuskelskada tack vare ditt rådiga och snabba agerande vid insjuknadet!

MEQ-fråga 2

Försättsblad

Tentamen i medicin 2007-09-14

Max 10p.

Du tjänstgör på medicin akutmottagningen på ett länssjukhus. Du träffar en 27 årig tidigare frisk kvinna som är civilekonom och icke rökare. Dricker sällan alkohol. Hon söker med ca två veckors anamnes på successivt tilltagande diarréer som har blivit slemmiga och vattentunna under senaste 2 dagarna. Patienten känner sig något trött. Inget illamående. Har även lätt generell buksmärta och tenesmer i nedre delen av buken. Ingen anamnes på tidigare bukkirurgi. Har gått ner i vikt ca 2 kg under senaste vecka. Tar inga mediciner.I status noterar du att hon är subfebril med temp 37,5°. Hjärtfrekvens 82 slag/min. BT 105/70 mmHg. Hjärta och lungor auskulteras ua. I bukstatus ingen palpabel hepato- eller splenomegali. 1-Ange 4 viktiga anamnestiska uppgifter som du vill komplettera ovanstående anamnes med. (1p) Svar: 4 rätt =1p 3 rätt= 0,5 p 2- Ange 3 statusuppgifter av betydelse som bör tilläggas ovanstående statusbeskrivning med tanke på anamnesen. (1p) Svar

3 rätt = 1p 2 rätt = 0,5p

Du tjänstgör på medicin akutmottagningen på ett länssjukhus. Du träffar en 27 årig tidigare frisk kvinna som är civilekonom och icke rökare. Dricker sällan alkohol. Hon söker med ca två veckors anamnes på successivt tilltagande diarréer som har blivit slemmiga och vattentunna under senaste 2 dagarna. Patienten känner sig något trött. Inget illamående. Har även lätt generell buksmärta och tenesmer i nedre delen av buken. Ingen anamnes på tidigare bukkirurgi. Har gått ner i vikt ca 2 kg under senaste vecka. Tar inga mediciner.I status noterar du att hon är subfebril med temp 37,5°. Hjärtfrekvens 82 slag/min. BT 105/70 mmHg. Hjärta och lungor auskulteras ua. I bukstatus ingen palpabel hepato- eller splenomegali. Det finns inga epidemiologiska uppgifter som kan förklara patientens symtom. Hon har haft liknande symtom tidigare men under kortare perioder och med mindre intensitet. Även haft av uppkördhetskänsla i buken av och till. Hon har lämnat prover för glutenallergi för två år sedan som var ua. Hennes besvär tolkades tidigare som kolon irritable. Patienten har sedan två dagar tillbaka blodtillblandade diarréer. Har ca 7-8 diarréer dagligen. Hon är lite trött och har något nedsatt hudturgor. Vid bukstatus konstaterar du måttlig palp.ömhet i nedre delen av buken framförallt i vänster fossa , ingen defence. Inga resistenser kan palperas. Vid PR-undersökning noteras färskt blod med slem på handsken. Inga patolologiska fynd f ö. Prover visar Hb 110 g/l. P-Na 134 mmol/l. P-kalium 3,2 mmol/l. P-kreatinin 96 µmol/l. CRP 88 mg/l. SR 34 mm. P-albumin 30g/l.TPK 550x109/l. LPK 14x109/l. P-ALAT 0,70 µkat/l. P-ASAT 0,65 µkat/l. P-ALP 1,5 µkat/l. 3-Vilka två, principiellt olika, diagnoser misstänker du i första hand? (1p) Svar: 4- Varför har patienten trombocytos? Ange två sannolika orsaker med tanke på sjukdomsbilden? (1p) Svar:

Du tjänstgör på medicin akutmottagningen på ett länssjukhus. Du träffar en 27 årig tidigare frisk kvinna som är civilekonom och icke rökare. Dricker sällan alkohol. Hon söker med ca två veckors anamnes på successivt tilltagande diarréer som har blivit slemmiga och vattentunna under senaste 2 dagarna. Patienten känner sig något trött. Inget illamående. Har även lätt generell buksmärta och tenesmer i nedre delen av buken. Ingen anamnes på tidigare bukkirurgi. Har gått ner i vikt ca 2 kg under senaste vecka. Tar inga mediciner.I status noterar du att hon är subfebril med temp 37,5°. Hjärtfrekvens 82 slag/min. BT 105/70 mmHg. Hjärta och lungor auskulteras ua. I bukstatus ingen palpabel hepato- eller splenomegali. Det finns inga epidemiologiska uppgifter som kan förklara patientens symtom. Hon har haft liknande symtom tidigare men under kortare perioder och med mindre intensitet. Även haft av uppkördhetskänsla i buken av och till. Hon har lämnat prover för glutenallergi för två år sedan som var ua. Hennes besvär tolkades tidigare som kolon irritable. Patienten har sedan två dagar tillbaka blodtillblandade diarréer. Har ca 7-8 diarréer dagligen. Hon är lite trött och har något nedsatt hudturgor. Vid bukstatus konstaterar du måttlig palp.ömhet i nedre delen av buken framförallt i vänster fossa , ingen defence. Inga resistenser kan palperas. Vid PR-undersökning noteras färskt blod med slem på handsken. Inga patolologiska fynd f ö. Prover visar Hb 110 g/l. P-Na 134 mmol/l. P-kalium 3,2 mmol/l. P-kreatinin 96 µmol/l. CRP 88 mg/l. SR 34 mm. P-albumin 30g/l.TPK 550x109/l. LPK 14x109/l. P-ALAT 0,70 µkat/l. P-ASAT 0,65 µkat/l. P-ALP 1,5 µkat/l. Du misstänker att patienten har inflammatorisk tarmsjukdom alternativ infektiös enterit. 5- Nämn två undersökningar (ej prover) som bör utföras akut samt ange frågeställningen för var och en av undersökningarna. (2p) Svar: 6- Ange ytterligare två prover du måste ordinera akut! (1p) Svar:

Du tjänstgör på medicin akutmottagningen på ett länssjukhus. Du träffar en 27 årig tidigare frisk kvinna som är civilekonom och icke rökare. Dricker sällan alkohol. Hon söker med ca två veckors anamnes på successivt tilltagande diarréer som har blivit slemmiga och vattentunna under senaste 2 dagarna. Patienten känner sig något trött. Inget illamående. Har även lätt generell buksmärta och tenesmer i nedre delen av buken. Ingen anamnes på tidigare bukkirurgi. Har gått ner i vikt ca 2 kg under senaste vecka. Tar inga mediciner.I status noterar du att hon är subfebril med temp 37,5°. Hjärtfrekvens 82 slag/min. BT 105/70 mmHg. Hjärta och lungor auskulteras ua. I bukstatus ingen palpabel hepato- eller splenomegali. Det finns inga epidemiologiska uppgifter som kan förklara patientens symtom. Hon har haft liknande symtom tidigare men under kortare perioder och med mindre intensitet. Även haft av uppkördhetskänsla i buken av och till. Hon har lämnat prover för glutenallergi för två år sedan som var ua. Hennes besvär tolkades tidigare som kolon irritable. Patienten har sedan två dagar tillbaka blodtillblandade diarréer. Har ca 7-8 diarréer dagligen. Hon är lite trött och har något nedsatt hudturgor. Vid bukstatus konstaterar du måttlig palp.ömhet i nedre delen av buken framförallt i vänster fossa , ingen defence. Inga resistenser kan palperas. Vid PR-undersökning noteras färskt blod med slem på handsken. Inga patolologiska fynd f ö. Prover visar Hb 110 g/l. P-Na 134 mmol/l. P-kalium 3,2 mmol/l. P-kreatinin 96 µmol/l. CRP 88 mg/l. SR 34 mm. P-albumin 30g/l.TPK 550x109/l. LPK 14x109/l. P-ALAT 0,70 µkat/l. P-ASAT 0,65 µkat/l. P-ALP 1,5 µkat/l. Du misstänker att patienten har inflammatorisk tarmsjukdom alternativ infektiös enterit. Du planerar en akut rectoskopi som visar inflammatoriska förändringar med kraftig rodnad slemhinna och små ulcerationer upp till ca 15 cm nivå utan synlig normal övre gräns. Man skriver även en remiss för en akut buköversikt för uteslutandet av colondilatation. Undersökningen visade ingen fri gas eller kolondilatation. Efter diskussion med din bakjour lägger du in patienten. Klinik och rectoskopifynd talade mest för IBD men infektiös enterit kan ej uteslutas helt varför du planerar även faecesodlingar, faecesmikroskopi och Clostridium difficile cytotoxin i faeces. 7-Hur handlägger du patienten akut? (1.5p) Svar

Du tjänstgör på medicin akutmottagningen på ett länssjukhus. Du träffar en 27 årig tidigare frisk kvinna som är civilekonom och icke rökare. Dricker sällan alkohol. Hon söker med ca två veckors anamnes på successivt tilltagande diarréer som har blivit slemmiga och vattentunna under senaste 2 dagarna. Patienten känner sig något trött. Inget illamående. Har även lätt generell buksmärta och tenesmer i nedre delen av buken. Ingen anamnes på tidigare bukkirurgi. Har gått ner i vikt ca 2 kg under senaste vecka. Tar inga mediciner.I status noterar du att hon är subfebril med temp 37,5°. Hjärtfrekvens 82 slag/min. BT 105/70 mmHg. Hjärta och lungor auskulteras ua. I bukstatus ingen palpabel hepato- eller splenomegali. Det finns inga epidemiologiska uppgifter som kan förklara patientens symtom. Hon har haft liknande symtom tidigare men under kortare perioder och med mindre intensitet. Även haft av uppkördhetskänsla i buken av och till. Hon har lämnat prover för glutenallergi för två år sedan som var ua. Hennes besvär tolkades tidigare som kolon irritable. Patienten har sedan två dagar tillbaka blodtillblandade diarréer. Har ca 7-8 diarréer dagligen. Hon är lite trött och har något nedsatt hudturgor. Vid bukstatus konstaterar du måttlig palp.ömhet i nedre delen av buken framförallt i vänster fossa , ingen defence. Inga resistenser kan palperas. Vid PR-undersökning noteras färskt blod med slem på handsken. Inga patolologiska fynd f ö. Prover visar Hb 110 g/l. P-Na 134 mmol/l. P-kalium 3,2 mmol/l. P-kreatinin 96 µmol/l. CRP 88 mg/l. SR 34 mm. P-albumin 30g/l.TPK 550x109/l. LPK 14x109/l. P-ALAT 0,70 µkat/l. P-ASAT 0,65 µkat/l. P-ALP 1,5 µkat/l. Du misstänker att patienten har inflammatorisk tarmsjukdom alternativ infektiös enterit. Du planerar en akut rectoskopi som visar inflammatoriska förändringar med kraftig rodnad slemhinna och små ulcerationer upp till ca 15 cm nivå utan synlig normal övre gräns. Man skriver även en remiss för en akut buköversikt för uteslutandet av colondilatation. Undersökningen visade ingen fri gas eller kolondilatation. Efter diskussion med din bakjour lägger du in patienten. Klinik och rectoskopifynd talade mest för IBD men infektiös enterit kan ej uteslutas helt varför du planerar även faecesodlingar, faecesmikroskopi och Clostridium difficile cytotoxin i faeces. Patienten lägges in fastande med total parenteral nutrition och iv glucocortikosteroider samt topikalt. Man överväger även behandling med antibiotika i väntan på svar på fecesproverna. Patientens symtom går i regress på ovanstående behandling. Sjunkande CRP och SR. Normalt P-kreatinin, P-K, P-Na. Stabilt Hb. Faecesprover neg. Hon genomgår senare en koloskopi som visar tecken till kraftiga inflammatoriska förändringar upp till vänster flexur utan synlig normal övre gräns. Man avbryter undersökningen på den här nivån p.g.a. den kraftiga inflammationen. Man tar biopsier från några stationer. Provsvar och senaste endoskopisk undersökning stärker IBD misstanken ytterligare. PAD svaret talar för ulcerös kolit. Patienten förbättras markant. Har enbart 2 st något lösa avföringar dagligen dock utan blodtillblandning. Man planerar en poliklinisk koloskopi och ett återbesök på medicinmottagningen. Vid utskrivningen står patienten på p.o glucocortikosteroider med uttrappningsschema samt ett p.o. 5-ASA preparat. Ett år senare träffar du patienten igen på akutmottagningen då hon söker pga några veckors anamnes på lätt smärta i övre delen av buken till höger som uppträder periodvis. Buksmärtan har tilltagit under de senaste dagarna. Patienten har inga tarmbesvär. Statusmässigt noterar du att patienten är feberfri. Hon har lätt ikteriska sklerae. Hjärta och lungor auskulteras ua. Blodtryck 120/80 mmHg och puls 86 slag/min. Buken är måttligt palpationsöm i höger övre kvadrant f ö mjuk och oöm. Akuta provsvar: P-ALAT 2.1 µkat/l, P-ASAT 2.5 µkat/l, P-ALP 8.7 µkat/l, P-GT 6.8 µkat/l , P-bilirubin 40 µmol/l, CRP 55 mg/l, PK (INR) 1.1, Hb 130 g/l. Du beställer en ultraljudsundersökning av buken som inte visar några säkra patologiska fynd. 8-Vilken sjukdom är mest sannolik med tanke på anamnesen i helhet? (1p) Svar 9-Hur verifierar du diagnosen? (0.5p)

Svar Med tanke på att patienten har ulcerös kolit och kolestatiska leverprover misstänker du att patienten har primär skleroserande cholangit (PSC) som är en kronisk kolestatisk leversjukdom och ses huvudsakligen hos patienter med extensiv ulcerös kolit. Ca 80 % av alla patienter med PSC har även någon form av inflammatorisk tarmsjukdom. PSC verifieras med MRCP alternativ ERCP.

A. En nedgången tablettbehandlad diabetiker inkommer medvetslös med snarkande andning. Du noterar alkohollukt men inga övriga tecken på intoxikation. Du ser till att patienten har fri luftväg. Nämn ett viktigt blodprov och två viktiga medicinska åtgärder i detta skede. 1p B.75-årig dam , tidigare väsentligen frisk förutom hypertoni som behandlas med ACE-hämmare och diuretika. Inkommer akut pga trötthet yrsel, illamående och kräkningar. Hon berättar att hon haft svårt att äta och dricka sedan flera dagar pga magbesvär. Status vid inkomsten: medtagen, blek, takykard. Bltr 110/90. Lab : Hb 149 g/l, S-krea 540 umol/l, Na 135 mmol/l, K 3,2 mmol/l. a) Viken typ av njursvikt har patienten sannolikt drabbats av? 0,5p b) Akut handläggning? 0,5p C. Lungcancer orsakar ofta symtom först då sjukdomen gått för långt för att kunna botas. Det finns dock några symtom och tecken som är viktiga att känna till för att väcka misstanke om sjukdomen. Nämn tre stycken. 1p D. En 35-årig tidigare väsentligen frisk kvinna får under loppet av ett halvår upprepade urinvägsinfektioner. En urografi görs för att utreda genesen. Några minuter efter påbörjad kontrastinjektion klagar patienten över yrsel och du finner att hon utvecklat generell urticaria och har ett systoliskt blodtryck på 90 mmHg. Patienten kallsvettas och är orolig. Vilka tre läkemedel utöver parenteral vätska ger du patienten i första hand och hur sker administrationen. Ange doser. 1p E. Det inkommer en 22-årig tidigare väsentligen frisk man till akutmottagningen. Han söker för illamående och kräkningar sedan 2 dygn. Det framkommer vidare att han upplevt en ökad törst och att han behövt urinera oftare sista tiden. Han är medtagen ej helt vaken, magerlagd. Pulsen är snabb och regelbunden 120/min. Du märker att han andas med mycket djupa andetag. Han har ingen feber. Medicinerar ej. På akutmottagningen har man tagit blodsocker som visar HHH (=mkt högt värde) förenligt med diabetes. a)Viket tillstånd har patienten gått in i? 0,5p b)Förslag på behandling.0,5p

1. Hos en 36-årig kvinna med typ 1 diabetes mellitus sedan 12-15 år tillbaka har man funnit tilltagande albuminuri. Under senaste året ökning av albuminutsöndringen från 0,8 till 1,4 g/dygn. Patienten har med stor sannolikhet diabetes nefropati. I status finner du en opåverkad kvinna utan ödem. Bl tr 140/85. Cor.RR 80/min inga blåsljud. Pulm: Inga rassel eller ronki. Buk: mjuk och oöm. a) Vilken är den viktigaste terapeutiska åtgärden för att förhindra eller bromsa utvecklingen av njurinsufficiens? (0.5p) b) Vilken farmakologisk behandling väljer du i förstahand? (0,5p) 2. Vid magsår föreligger hos de flesta patienter en kronisk infektion i magslemhinnan med bakterien Helicobacter pylorii. En alltmer ökande andel patienter med magsår har emellertid inte en sådan infektion. Ange den vanligaste orsaken till magsår hos dessa. (1p) 3. Vid utredning av pleuravätska är det viktigt att skilja mellan transudat och exsudat. a) Beskriv hur man särskiljer dem diagnostiskt? (0,5 p) b) Ge ett exempel på orsak till transudat och ett exempel på orsak exsudat i pleuravätskan. (0,5 p) 4. En 19-årig kvinna besväras av magknip, väderspänning, buller i magen och lös avföring. Hon har haft besvären i åratal. För tre år sedan gick hon till skolsköterskan och fick beskedet att hon har laktosintolerans. Därefter har hon uteslutit mjölk ur sitt kosthåll med en viss förbättring men hon är långt ifrån bra. Hon har gått ner i vikt med ca 2 kg under senaste två månader. Lab: Hb 104 g/l. LPK 3. P-kalium 3,2, P-albumin 30g/l, P-järn 7 µmol/l, P-folat lätt sänkt. F-Hb neg. a) Vilken diagnos skall man i första hand misstänka? (1p) b) Hur diagnosticerar man säkrast tillståndet? (0,5p) c) Behandling? (0,5 p) 5. Vilken riskfaktor/orsak är kopplad till att utveckla lungsäckscancer (mesotheliom)? (0,5 p) 6. En tidigare frisk 78-årig man med nedsatt kondition sedan 3 månader samt ansträngningsutlöst bröstsmärta söker efter att ha svimmat när han sprang till bussen. I status noterar du bltr 170/105 mm/Hg, inga kardiella inkomp tecken i vila, Cor: RR 95/min, skrikande systoliskt blåsljud med PM I3 sin. Pulm: Rena andningsljud, inga rassel eller ronki. Buk: Mjuk och oöm utan patol resistenser. a) Vilken blir din preliminära diagnos? (0,5 p)

b) Vilken undersökning bekräftar diagnosen? (0,5 p) c) Hur vill du behandla patientens hypertoni? (0,5 p) d) Är något kontraindicerat? (0,5 p) 7. En 70 –årig man inkommer pga dyspné och hjärtklappningar. a) Vilken rytm visar EKG vid inkomst? Se EKG 4a och 4b (0,5 p) b) Nämn två läkemedel du kan använda för att behandla patientens rytmrubbning akut. (0,5 p) c) Vad finns det för alternativ icke farmakologisk behandling kortsiktigt respektive långsiktigt ? (1 p) 8. En 73-årig kvinna inkommer akut pga plötsligt påkommen andnöd. Hon har svårt att berätta vad som inträffat, men maken är med och säger att det hela kommit mycket plötsligt, hon förnekar bröstsmärtor. Hon har sedan tidigare ett känt förmaksflimmer och vänstersidigt skänkelblock i sviterna efter en hjärtinfarkt för fyra år sedan, men har på det stora hela mått bra sedan dess. AT. Tackypne, inga ödem. Rosatingerade skummande sputa. Bl tr 180/110 mmHg, Saturation 87%. Hjärta: OR 120/min, svårauskulterat pga andningsbiljud. Lungor: Rassel bilateralt upp till scapulae. a) Diagnos? (0,5 p) b) Behandling på akutrummet? (1,5 p)

9. Vilken behandling av giktartrit (utöver lokala steroider) är lämpligast i vart och ett av följande tre fall? (0,5p per delfråga). a) 80-årig kvinna med periodvis återkommande hjärtsvikt och något förhöjt krea. b) 70-årig man med Waran pga kroniskt förmaksflimmer utan svikt, diabetes typ II. INR terapeutiskt för ett par dagar sedan. c) 50-årig man med välbehandlad hypertoni annars frisk, Viss ärftlighet för gikt. 10. På medicinmottagningen möter du en 30-årig kvinna med känd lindrig SLE sedan 2 år. Hon mår nu bra på behandling med Plaquenil (antimalariamedel) och lågdos Prednisolon 5 mg. Vid dagens mottagningsbesök berättar pat att hon planerar en graviditet. I journalen ser du att pat efter en fotledsfraktur för 4 år sedan hade en djup ventrombos i vaden på den gipsade sidan några veckor efter skadan. Prover för APC-resistens (mutation i faktor V genen) var då negativt. Du inser dock att det finns ett annat viktigt tillstånd med ökad trombosrisk som också måste uteslutas inför graviditeten här. a) Vilket är det tillståndet? (0,5p) b) Vilket/ vilka prover tar du för att utreda detta? (0,5p) 11. 67-årig man söker på vårdcentralen p g a trötthet. Har en icke operabel höftledsartros sedan många år. Medicinerar med Ipren, 3-4 tabletter dagligen flera dagar i veckan. Puls och blodtryck är normala. Blodprover är redan tagna och de ser ut så här. Hb 107 g/l, MCV 78 fl och MCHC 308 g/l. a)Vilken är den sannolikaste orsaken till patientens anemi? (0.5p)

b)Hur handlägger du patientens anemi? (1,5p) 12. En tidigare frisk, men lätt överviktig kontorsarbetande man, har fått ett deltagande i Stockholm Marathon i 30 års present av sina vänner. Som den tävlingsmänniska han är ställer han upp, men är tvungen att bryta efter 3 mil pga kramp i lårmuskulaturen. Dygnet efter börjar mannen må diffust dåligt, har huvudvärk och illamående men kräks ej. Framför allt noterar han under följande tiden att urinmängderna sinar och två dagar efter tävlingen kan han inte kissa alls. Söker akut. Lab: CRP 3, natrium 135 mmol/l, kalium 4,8 mmol/l, kreatinin 586 µmol/l, Hb 134 g/l. a) Vilken åkomma misstänker du? 1p b) Ange två laboratorieundersökningar som kan stödja diagnosen. 1p 13. Hur definieras obstruktiv lungsjukdom spirometriskt? (1 p) 14. En 45-årig kvinna som debuterat med hjärtsviktsymtom läggs in för utredning och behandling. Hon har de senaste dagarna nätt och jämnt orkat förflytta sig till toaletten och vaknar på nätterna pga andnöd och hosta. I status noteras uttalade underbensödem, bltr 110/70. Cor: RR 95/min, Lab: Hb 130 g/l, Na 137 mmol/l, K 4,3 mmol/l, Krea 80 umol/l, NT- pro-BNP 3500 ng/l. Från akutmottagningen ordinerar man Furosemid iv 40 mg x 3. Man har utfört ett eko som visar en dilaterad vä kammare 75mm med normal väggtjocklek, mitralis insuff grad 2/4 sannolikt sekundärt till dilatationen, inga andra vitier. Globalt nedsatt systolisk och diastolisk vä kammarfunktion, EF ca 30 %. Lätt förhöjt tryck i lilla kretsloppet. Efter utredning ställer man diagnosen dilaterad cardiomyopati. EKG visar väsentligen ordinära fynd. Efter optimering skrivs patienten ut förbättrad, men blir fortsatt andfådd vid gång i korridoren, och har antydda pretibiala ödem. a) Vilka läkemedel förutom loopdiuretika, skall ingå i en optimal sviktbehandling för denna patient? (1,5 p) b) Vilken är den optimala diuretika-dosen? (0,5 p) 15. En 18-årig man inkommer i ambulans 4 timmar efter att ha svalt 40 tabletter Alvedon® 500 mg (innehåller paracetamol) och dessutom druckit minst en flaska vin. Han är förtvivlad över att flickvännen gjort slut via SMS och säger sig vilja försvinna. Status: AT: Berusad, cirkulatoriskt opåverkad. Lab: Hb, LPK, CRP normala. ALAT 0,9 µkat/l, INR 1,0. S-Paracetamol 1200 µmol/l (Behandling skall sättas in om s-Paracetamol konc överstiger 1000 µmol/l vid 4 tim. Hur handlägger du detta fall? (1 p) 16. Vid tablettsvikt hos en patient med typ 2 diabetes och fetma sätter man in insulin på ett speciellt sätt för att undvika ytterligare viktuppgång. Vilken typ av insulin och hur ges det (tidpunkt och antal administrationstillfällen)? (1p)

17. Till dig på vårdcentralen kommer en 45-årig kvinna med nyupptäckt hypertoni (med flera blodtrycksmätningar hos distriktssköterska kring 150/95). Hon är tidigare helt frisk och tar inga mediciner. Blodtrycket upptäcktes vid en hälsokontroll hos företagsläkare för tre månader sedan och man hade då tagit några basala blodprover också. I status noterar du inget patologiskt utöver ett blodtryck på 155/95 mm/Hg. I aktuella prover är blodstatus, elektrolytstatus och P-kreatinin u.a. Du noterar dock i proverna för tre månader sedan att P-K var lätt sänkt och kommer att tänka på primär hyperaldosteronism som möjlig orsak till hypertonin. a) Vilka är de två vanligaste orsakerna till primär hyperaldosteronism (1p) b) Ange ett enkelt screeningtest för att utesluta primär hyperaldosteronism (1p)

18. Du vikarierar som distriktsläkare vid vårdcentralen i Degerfors. Din första patient är en 25 årig kvinna som genomgått en begränsad hälsokontroll inför anställning vid länstrafikbolaget. Hon hade träffat en av dina kollegor 2 dagar tidigare och passerat hälsokontrollen utan problem. Emellertid ingick också några enkla blodprover i undersökningen och svaren hade kommit från centrallaboratoriet i Karlstad dagen innan och patienten hade då kallats på ett akut besök vid vårdcentralen. Proverna visade Hb 127 g/l, LPK 6,1x109/l, TPK 20x109/l. CRP <1 mg/l. Patienten uppger att hon mår bra. Opererad för blindtarmen för 15 år sedan men annars frisk. Har en frisk son på 8 år och är inte gravid nu. Temp 36,9oC. I status finner du liksom din kollega 2 dagar tidigare inget patologiskt. Du tänker att det är något fel på proverna och tar akut blodstatus som sänds med budbil till Karlstad. Svaret kommer just innan du skall gå hem för dagen och är: Hb 129 g/l, LPK 6,3x109/l, TPK 18x109/l. CRP <1 mg/l. Du funderar på att ringa patienten och be henne åka akut till centralsjukhuset i Karlstad men ser att din erfarna kollega Helmer är kvar på sitt tjänsterum. Du berättar om problemet och får följande råd: -Innan du gör något annat bör du överväga följande förklaring till det låga TPK….. -I så fall bör din nästa åtgärd bli att….

a) Vilken förklaring till de låga TPK i ovanstående fall bör du nu överväga i första hand? (0,5 p).

b) Vilken blir nu din nästa åtgärd? Ange endast en åtgärd. (0,5 p.) 19. Du vikarierar som underläkare på medicinkliniken vid ett länsdelssjukhus. Vid 23.30 tiden söker en 23 årig kvinna. När hon gått och lagt sig på kvällen vid 22-tiden hade hon plötsligt fått en kraftig andnöd. Tryckkänsla i bröstet. Orolig för fågelinfluensan eftersom hon just kommit hem från en resa i Vietnam. Akut EKG visar högerbelastning – inget annat. pAO2 90%. Pulm auskulteras u.a. Bltr 90/70. Cor: RR frekvens 120. Temp 38,1oC. a) Vilken blir din preliminära diagnos (0,5 p)? b) Vilka akuta undersökningar är indicerade för att ge patienten rätt behandling – ange 2? (1p). 20. Du träffar en 73-årig man på medicinakuten. Patienten har en känd kronisk njursvikt men mår nu betydligt sämre sedan 1,5 veckor tillbaka. Du har uteslutit infektion men ser att kreatinin har stigit kraftigt, från habitualnivå 350 umol/l till 870 umol/l. Du gör status på patienten och när du lyssnar på hjärtat hör du ett konstigt knastrande biljud som liknar som om man gick på torr snö.

Vad misstänker du ? 1p 21. Du träffar en 19-årig kvinna på vårdcentralen. Hon insjuknade med feber och halsont tre dagar tidigare. Igår märkte hon blod i urinen. Trolig diagnos? 0.5p

22. En 57-årig kvinna som röker ca 10 cigaretter dagligen sedan ungdomen söker på vårdcentralen p.g.a. andfåddhet. Hon står på inhalation Bricanyl (β-stimulerare) sedan ca ett år som hon använder vid behov då hon blir andfådd. Har blivit alltmera tungandad sedan två veckor då hon hade en förkylning med feber. CRP 45 mg/l. Hb 123 g/l. Syrgasmättnad 87%. PEF 200. Status: AT: Något tungandad, antydd läppcyanos. Inga ödem. Cor: RR, frekvens 110. Blodtryck: 160/95 mm/Hg. Pulm: Svaga andningsljud. Enstaka sonora ronki.

a) Vilken diagnos misstänker Du i första hand? (0,5 p) b) Vilket prov vill du ordinera först? (0,5 p) c) Hur behandlar du patienten akut? ( 1 p)

23. En 37- årig man kommer till vårdcentralen och beskriver attackvis påkommen hjärtklappning sedan några år. Han söker eftersom hans besvär kommer oftare och oftare. Se EKG 3a och b. Beskriv patientens EKG och redogör för mekanismen bakom hans hjärtklappning. (1 p) 24. En patient med temporalisarterit uppvisar ofta allmänsymtom som viktnedgång, sjukdomskänsla, subfebrilitet och ibland även feber. Ibland söker de läkare pga dessa symtom snarare än de typiska symtomen och kliniska tecknen. a) Ange 3 typiska symtom på temporalisarterit som man aktivt måste fråga efter. (0,5p) b) Vilka typiska temporalisarterit -fynd kan man hitta i status? Ange 3. (0,5p) c) Ange 3 prover eller undersökningar som är viktiga för att ställa diagnosen temporalisarterit. (1p). 25. Vilken analys används för akromegaliscreening? (0,5p) 26. Vilka kemiska laboratorieanalyser genomförs i första hand vid misstanke om feokromocytom? (1p) 27. En 52-årig kvinnlig kontorschef remitteras till dig på medicinmottagningen efter att ha genomgått hälsokontroll där man funnit en stegrad SR på 70mm. Hon mår bra och du finner inget onormalt i status. I prover som tagits till patientens besök hos dig

noterar du följande: Hb 135 g/l, LPK 4,5 x109/l, TPK 340x109/l. Urinsticka negativ för nitrit och hemoglobin. S-Natrium, S-kalium, S-Calcium och S-kreatinin normala. Plasmaelektrofores visar en M-komponent av Ig-G kappa typ på 15 g/l. Normalvärden på Ig-A och Ig-M. Urinelektroforesen är normal. Patienten är mycket orolig och frågar om det är en sjukdom och i så fall vad den heter.

a) Vilken diagnos är mest sannolik? (0,5p) b) Du vill utreda patientes tillstånd vidare – varför? (0,5p). c) Hur vill du fortsätta utredningen av patientens tillstånd? (1p).

28. Du tjänstgör som läkare vid ålderdomshemmet i Vingåker. Emilia är 76 år och har nyligen flyttat in. Hon är synnerligen vital för sin ålder men som brukligt är erbjuder du henne en läkarundersökning. I den finner du ett mycket gott tillstånd och förutom ett lätt förhöjt blodtryck inget att klaga på. Du beställer ett blodstatus mest som utgångsvärden och i svaret finner du: Hb 137 g/l, LPK 56x109/l, TPK 298x109/l. I diffen är 90% av cellerna mogna lymfocyter.

a) Vilken sjukdom är det mest sannolikt att Emilia har? (0,5p). b) Hur skall patienten mest sannolikt mest sannolikt omhändertas medicinskt under

den närmaste tiden? (0,5p). 29. Du träffar en 53-årig man på medicinakuten. Han hade insjuknat med förkylningssymptom som nästäppa, snuva och trötthet för fem veckor sedan. Fick penicillinkur av sin husläkare under första veckan men blev inte bättre. Sökte därför ånyo på vårdcentralen två veckor senare med kvarstående symptom, heshet, hosta och lätt viktnedgång. Man hade kontrollerat lab prover (CRP 97 mg/l och LPK 10,5 x 10 9/l) och patienten fick ett bredspektrumantibiotika p.o. Patienten har inte blivit bättre utan söker nu en vecka senare på medicinakuten för nytillkommen andfåddhet, trötthet, näsblödning och febrilitet. I labstatus finner du Hb 94 g/l, CRP 148 mg/l, LPK 13,0 x 10 9/l, natrium 136 mmol/l, kalium 5,1 mmol/l, kreatinin 359 umol/l, urea 19,6 mmol/l. a) Vilken sjukdom misstänker du med hänsyn till anamnes och lab.svar? 0,5p b) Vilken diagnostisk undersökning kan bekräfta dianosen? 0,5p 30. Som medicinkonsult på ett länssjukhus är du nu på en kirurgisk avdelning. Patienten är en 18-årig kvinna som skall genomgå en laparoskopisk cholecystektomi nästa dag. Som ett led förberedelserna till operationen har man tagit några prover som visar: Hb 115 g/l, LPK 7,2x109/l och TPK 330x109/l. PK-INR 1,1 och P-APT 38s. Då patienten nämnt att hon alltid haft lätt få blåmärken hade man kompletterat med en blödningstidsbestämning enligt Ivy som var 880s. Patienten berättar att hon inte är sjukhusvårdad tidiare och alltid ansett sig vara frisk frånsett ett gallstensanfall 2 månader tidigare. Hon tycker att menstruationerna är rikliga men inte sökt läkare för detta. Kan blöda näsblod då och då men inte mer än vad som är vanligt i hennes familj. I status noterar du inget anmärkningsvärt. a) Vilken viktig anamnesuppgift måste du i första hand komplettera med? (0,5p) b). Om svaret på anamnesuppgiften i a inte ger någon lösning på fallet vad är då den mest sannolika diagnosen? (0,5p)

31. 76-årig man har lindrig diuretikabehandlad hjärtsvikt och claudicatio. Även en del besvär med värk från höften p.g.a höftartros. Har fått T Voltaren (diklofenak) av husläkaren för ett par veckor sedan med god effekt på besvären. Medan höftvärken har blivit bättre noterar hustrun att patienten blivit allt tröttare och tappat sin aptit och är illamående. Har också svullnat i benen trots extra tablett vätskedrivande, Hustrun tvingar nu patienten att söka akut. Prover visar Hb 110 g/l, kreatinin 570 µmol/l, natrium 135 mmol/l, kalium 5.5 mmol/l, CRP 15 mg/l. U-status visar negativ nitrit men 2+ erytrocyter 0 leukocyter och 2+ protein. Vad tror du har hänt? (1p) 32. Vid central (neurogen) diabetes insipidus: a) vilket hormon sviktar? (0,5p) b) vilka är de två huvudsymtomen? (0,5p) c) Ange 2 laboratorieanalyser utöver P-glukos, P-elektrolyter, U-elektrolyter och direkt mätning av hormonet som är av ssk värde för att ställa diagnosen (0,5p) 33. En 32 årig tidigare frisk man inkommer till akutmottagningen pga kraftigt försämrat hälsotillstånd sedan ett par dagar efter en period på några veckor när han känt sig trött och medtagen. Han är vaken men mycket trött. Inte nackstel. Temp 39,8oC. Petechier på benen. Hb 61 g/l, LPK 16,7x109/l, TPK 10x109/l. B-celler: B-lymfocyter 3,0, B-Monocyter 1,7 , B-eosinofila 0,4, B-basofila 0,1, B-neutrofila 0,8, B-Metamyelocyter 0, B-Myelocyter 0, B-Promyelocyter 0, B-Blaster 10,6. CRP 310 mg/l. Blodtryck 120/70 mmHg. a) Vilken sjukdomsdiagnos och komplikation misstänker du i första hand? (1p). b) Du planerar givetvis att lägga in patienten på sjukhuset och ordinerar vätska i.v. och syrgas på grimma. Hur handlägger du patienten i övrigt akut (det första dygnet) ?( 2p). 34. En patient med illamående, kräkningar, hypotension, hyponatremi, hyperkalemi. a)Vilken sjukdom misstänker du ? 0,5 p b) Vilken test används vid screening av sjukdomen? 0,5 p 35. Kvinna i 50-årsåldern söker pga värk i lederna sedan ca 6 månader, har svårt att säga exakt när det började eftersom det har smugit sig på. Hennes mor hade besvär med händerna som såg knotiga ut och mormor hade ”något reumatiskt”. Patienten är inte morgonstel. I status hittas inga svullna leder men det finns en palpationsömhet på flera ställen runt axlarna och PIP-och DIP-lederna är ömma och en del något uppdrivna, men inte svullna. a) Vilka 2 diagnoser övervägs i första hand? b) hur vill du utreda patienten vidare?

36. Ange 4 behandlingsalternativ för allvarlig eller livshotande hyperkalemi. (1p) 37. Beskriv två mekanismen som förklarar varför patienter med uttalad hjärtsvikt markant försämras om de får förmaksflimmer? (1 p)

FACIT MEQ 1 1.Svar: a) Dekliva ödem av pittingtyp. Dyspne. Halsvenstas. Leverförstoring. Cyanos. (3rätt = 0,5 p) b) Angina pectoris av effort typ/ stabil angina pectoris. ( 0,5 p) 2.Svar: a) Blodstatus,(ffa Hb för att säkra att pat ej har anemi, TPK inför behandling med

trombocytpåverkande läkemedel), B-glukos (ev diabetes som ökar risken för och försämrar prognosen vid kranskärlssjd), S-kolesterol), HDL, LDL (risk bedömning, behandling), Na, K, Krea, ( njurfunktion, terapival). (4rätt = 1 p , 3 r = 0,5 p) Fler prover kan tas men är ej rationellt varför ovanstående prover måste ingå för poäng. b) Arbets EKG. Myocardscintigrafi / stressekokardiografi ger också rätt. Coronarangio i

detta skede ger inte poäng . (0,5 p)

3. Svar:

a) ASA – trombocythämning. Beta-blockad - sänker syrgaskonsumtion, sänker pulsen (förlänger diastole), minskar risken för arytmier. Statiner: LDL-kolesterolsänkning, (1,5 p)

Max poäng om tre läkemedel och tre verkningsmekanismer, 0,5 poängs avdrag för varje missad punkt. Nitroglycerin vid stabil angina pectoris ger endast symtomlindring, inte poäng. b) Hereditet, rökning. ( 0,5 p ) 4. Svar.

a) Akut coronart syndrom, NSTEMI 0,5p b) Överväga ökad dos betablockad, nitro vb, tillägg Plavix 300 mg bolus ,sedan 75 mg x

1, lågmolekylärt heparin ( Fragmin/ Klexane). O2. Inläggning ischemi övervakning. (1,5 p)

b) Coronarangio under vårdtiden. 0,5 p 5. Svar: a) Akut diafragmal/ inferior ST höjningsinfarkt 0,5 p b) 02 10 l/ min. Morfin iv, Metoprolol iv kan upprepas upp till max 15 mg. ASA bolus 500 mg, Plavix bolus 600 mg. LMWH. Nitroglycerin sublingualt eller buccalt . 5r = 1p, c) Akut coronarangio med PCI eller trombolys. 0,5p

6. Svar : a) VT 0,5p b) Defibrillerar utan dröjsmål. 0,5 p

MEQ 2 1. Svar:

• epidemiologiska uppgifter (utlandsresa, andra i omgivningen med liknande symtom, om patienten har ätit kyckling eller varit på restaurang…)

• liknande symtom tidigare. • blodtillblandade diarréer. • ärftlighet.

4 rätt =1p 3 rätt= 0,5 p 2. Svar

bukstatus • Plap.ömhet i buken? • Defence? • Patologiska resistenser och ssk resistens i höger fossa? • Intorkningstecken • Nedsatt allmäntillstånd • PR-undersökning 3 rätt = 1p 2 rätt = 0,5p

3. Svar:

• IBD 0,5p • Infektiös enterit 0,5p

Enbart IBD (ulcerös colit och/eller Mb Crohn) ger 0.5 p 4. Svar:

• reaktivt p.g.a. inflammation 0,5p. • reaktivt p.g.a. blödning 0,5p.

5. Svar:

• rektoskopi →frågeställning: inflammation? 1p • Buköversikt → frågeställning: kolondilatation? 1p

6. Svar:

• faecesmikroskopi (cystor, maskägg) • faecesodlingar (Salmonella, Shigella, Yersina, Campylobacter) • Clostridium difficile cytotoxin i feces.

2 rätt = 1p 1=0.5 p 7. Svar

• Tarmvila , parenteral nutrition, Iv glucocortikosteroider, topikal-beh med glucocortikosteroider eller 5-ASA, ev antibiotika. 1,5p. (iv glucocortikosteroider samt parenteral nutrition skall vara med för 1.5 p annars max 0.5 p)

8. Svar

• Primär skleroserande kolangit (PSC) 1p 9. Svar

• MRCP/ERCP 0.5p Centrala frågor A Svar: P-glukos. Tillförsel av iv tiamin och glukos i nämnd ordning. 1 p B Svar: a) Prerenal njursvikt ( pga dehydrering i kombination med ACE-hämmarbehandling). Svaret akut tubulär nekros är också godkänt. b) Sätter dropp, sätter ut ACE-hämmare och diuretika. Ultraljud njurar Minst 2 r för 1 p C Svar: Långdragen hosta. Hemoptys. Pneumoni som inte läker ut eller recidiverar inom samma lungavsnitt. Heshet ( recurrenspares). 1p D Svar: Adrenalin initialdos 0,1-0,2 mg långsamt iv (0,1mg/ml 1-2 ml långsamt iv, alternativt initialdos 0,3 mg im ( 1 mg/ml 0,3 ml im) SoluCortef 200 mg iv Oxygen 2rätt=0,5p om Adrenalin ingår, 3rätt 1 p.

E. Svar: a) Diabetes ketoacidos. b) Rikligt med isoton NaCl ( 0,9%) eller Ringer-Acetat. Insulin intravenöst. Kaliumsubstitution. (Thiamin substitution på vid indikation) Vätska och insulin måste finnas med i svaret. Kortsvarsfrågor 1. Svar: a) Optimal blodtryckskontroll 0.5 p b) ACE-hämmare eller ARB. 0.5 p 2. Svar: NSAID (rätt även för ASA). 1p 3. Svar: a) Man mäter proteinhalten i pleuravätskan. Om proteinhalten är < 30 g/l talar det för att det är ett transudat. Det skall framgå att proteinhalten är högre i exsudat, exakt värde fordras ej. (0,5p) . Exsudat: ex inflammation, malignitet. Transudat: vid t ex hjärtsvikt. 2rätt (1 vardera) = 0,5 p 4. Svar: a) Celiaki. 1 p b) Gastroskopi med biopsier från duodenum. 0,5 p c) Glutenfri kost 0,5 p 5. Svar: Asbestexposition. 0,5 p 6. Svar: a) Tät aortastenos. 0,5p b) Ekokardiografi med doppler. 0,5p c) Betablockad eller diuretika. 0,5p d) Vasodilatorer som ACE-hämmare och calciumflödeshämmare är kontraindicerade vid misstanke om tät aortastenos. 0,5p 1 rätt= 0,5p 7. Svar: a) 2:1 blockerat (typ I) förmaksfladder (0,5p) b) Ngt AV- nodsblockerande såsom betablockad ev i kombination med digitalis. (0,5p) Waran om ej kor långsiktigt isthmus-ablation. Dvs < 72 tim c) Elkonvertering (0,5p), långsiktigt isthmus-ablation (o,5p)

8. Svar: a) Akut lungödem. (0,5p) b) O2, Morfin iv, inf Furosemid iv, CPAP, nitroclycerin buccalt eller iv. (1,5p) 4 r =1,5 p, 3 r = 1p, 2r =0,5 p 9. Svar a) Kolkicin 0,5 p b) Kolkicin. 0,5p c) NSAID 0,5 p 10. Svar: a) Antifosfolipidsyndromet (primärt eller sekundärt till SLE). Ska göras även om pat hade en utlösande skada som orsak till DVT. 0,5 p b) Något av följande räcker som förslag: Kardiolipinantikroppar(=fosfolipidantikropar), lupusantikoagulans, beta-2-glykoprotein. 0,5 p 11. Svar: a) Lättblödande slemhinna ventrikel/duodenalulcus p g a långvarig användning av antiflogistikum alternativt järnbristanemi sekundär till GI blödning 0,5 p b) Sätter ut Ipren, p-järn , p-ferritin, f-Hb, remiss för gastroskopi. 1,5p 4 rätt =1.5 p, 3 rätt =1 p, 2 rätt =0.5 p om i svaret framkommer utsättning av Ipren och remiss för gastroskopi. 12. Svar: a) Akut njursvikt pga rhabdomyolys (1p) b) CK och myoglobin ( 2r=1p, 1r=0,5p) 13. Svar: Sänkt kvot FEV1/VC (eller FEV1/FVC) 14. Svar: a) ACE-hämmare/ ARB, betablockad, aldosteronhämmare 1,5 p (0,5 p per korrekt lm-grupp) b) Så låg som möjligt beroende på grad av vätskeretention, i bästa fall ingen diuretika. 0,5 p 15. Svar: Magsköljning ej aktuellt efter 4 timmar. Omedelbar administrering av antidot N-acetylcystein iv enligt FASS. Iv vätska. Psykiatrisk bedömning avseende suicidrisk, efter denna inläggning med eller utan extravak. 1p (Acetylcystein IV och psykbedömning skall vara med för full poäng.) 16. Svar: Medellångverkande insulin (NPH-insulin) till natten. 1p 17. Svar: a) Bilateral binjurebarkshyperplasi (0,5p) och unilateralt binjurebarksadenom (Conns syndrom) (0,5p).

b) Aldosteron/reninkvot i plasma (1p.)

18. Svar: a) Pseudotrombocytopeni. 0,5 p. b) Tar om TPK i citratrör. 0,5 p.

19.Svar: IGF-1 (0,5p) 20. Svar: a) Uremisk perikardit. 0,5p b) Dialys 0,5p 21. Svar: IgA nefrit. 0.5p

22. Svar:

a) KOL med akut exacerbation/ endast KOL 0,5 p b) Artär blodgas. 0,5 p c) Oxygen. Bronkdilaterare (betastimulerare) (Atrovent). Steroider p.o, (antibiotika p.o). 3 rätt= 1p, 2 rätt= 0,5 p

23. Svar: Preexcitation. WPW. 1p (0,5 p för EKG med preexcitation (deltavåg), samt 0,5 p för accessorisk bana) 24. Svar: a) Huvudvärk, tuggclaudicatio, synpåverkan, skalpömhet. 3 rätt=0,5p b) Ömma temporaliskärl, svullna temporaliskärl, palpömhet i skalpen, påvisbart synbortfall

3 rätt = 0,5p. c) Hög SR, högt CRP, temporalisbiopsi med tecken på kärlinflammation. 3 rätt 1p, 2 rätt 0,5p, <2 rätt 0p. 25. Svar: a) Lungemboli 0,5 p. b) Antingen SpiralCT , pulmonalis angio eller perfusions-ventilationsscint ger 0,5p. Eko-kardiografi akut 0,5p. Max 1p på b. 26. Svar: Svaret skall innehålla: P-metoxynefriner (metoxykatekolaminer) (0,5p). U-adrenalin+ U-noradrenalin (i natturin) (0,5p) 27. Svar:

a) MGUS (benign monoklonal gammapati) 0,5p. b) Myelom är mindre sannolikt men kan inte uteslutas. (0,5p). c) Skelettröntgen (0,5p), benmärgsprov (0,5p). MR, beta-2 mikroglobulin m.fl.

undersökningar inte fel men de första 2 är obligatoriska för diagnos och därför endast de som ger poäng. (1p totalt på c).

28. Svar: Vid hjärtsvikt ökar förmakskontraktionens relativa bidrag till hjärtfyllnaden i diastole, denna uteblir helt vid förmaksflimmer och patienten förämras. 0,5p Snabb och oregelbunden puls ger också försämring. 0,5p (Max 1p på frågan) 29. Svar: a) Wegeners granulomatos. 0,5 p b) Test av ANCA. 0,5 p 30. Svar: a) Läkemedelsanamnes. Tar patienten ASA? 0,5p b) Mb von Willebrand eller mild trombocytfunktionsdefekt. Endera eller båda 0,5p. 31. Svar. Akut njursvikt sekundärt till NSAID behandling. 1p 32. Svar: a) ADH (antidiuretiskt hormon) (0,5p). b) polyuri och polydipsi (0,5p om båda anges). c) P-osmolalitet och U-osmolalitet (0,5p om båda anges). Alternativt törstprov. 33. Svar: a) Akut leukemi (0,5p) med infektion (t.ex. sepsis) (+0,5p). Bara infektion (t.ex. sepsis) ger 0p. max 1p. b) Blododling (0,5p) och därefter antibiotika i sepsisdoser (0,5p), erytrocyt (0,5p) och trombocyttransfusioner (0,5p). Max 2p. 34. Svar: a) Mb Addison (0,5 p) b) Synachten test (S-Cortisol + p-ACTH är också korrekt) (0,5 p) 35. Svar: a) Artros, RA, 0,5 p b) Röntgen av händerna. (viktigast) Inflammationsvärden. RF, anti.CCP ska inte godkännas eftersom patienten inte har några artriter och då ska man inte ta dessa. 0,5 p 36. Svar: Insulin-glukos infusion, jonbytare ( Resonium©), dialys, iv Calcium, natriumbikarbonat vid samtidig acidos, (loopdiuretika) 4 rätt= 1 p 3 rätt= 0,5 p 37. Svar:

a) Kronisk lymfatisk leukemi, KLL. (0,5p).

b) Expektans (0,5p).