Evidensbaserade metoder-farmakologiskaLäkemedelAbstinensbehandlingUnderhållsbehandling

2

Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationerDisulfiram, akamprosat och naltrexon har alla en plats i terapin (Rekommendationsgrad A)

Alla preparaten kan användas vid behandling av alkoholberoende generellt inom hälso- och sjukvården i kombination med ett omhändertagande som inefattar medicinska råd och stöd. (Rekommendationsgrad A)

Såväl akamprosat som naltrexon har god säkerhetsprofil, saknar beroendepotential och har begränsade biverkningar. (Rekommendationsgrad A)

3

Läkemedel vid olika psykiatriska sjukdomar

Psykos-

Sjukdom Ca 1%

2:a gen.

neuro-

leptika

10 DD/1000 inv

Depression

Ångest

3-5%

Ca 5% SSRI

70

DD/1000

inv

Alkohol-

Beroende 6-7 %

dislufiram

acamprosat

naltrexon

1

DD/1000

inv

AntabusAntabus hämmar ett enzymGer obehagliga kroppsliga reaktioner vid

alkoholförtäring.Skall avskräcka och verka för helnykterhet.Ej bra som långtidsbehandling

AntabusDosering: 1 tablett 200-400 mg 3 gånger per

veckaKontrollera leverenzymer före och efter 4

veckors behandling, samt vid misstanke om leversjukdom.

Vid leverenzymvärden 3 gånger över ref. intervall skall behandlingen avbrytas

CampralStarkare stöd i forskningenBättre för långtidsterapi.Skall kombineras med återfalls-

preventionsprogram eller samtalsstöd.Ökar antalet helnyktra dagarEj farligt med återfall.

CampralDosering : 3 tabletter morgon och kväll.Verkar via hjärnans belöningssystemVanligaste biverkan diareéFörsiktighet vid nedsatt njurfunktionBehandlingstid 12 månader.

ReviaMinskar alkoholens berusningseffektHindrar indirekt.Visst stöd i forskning, men svagare än

Campral.Man känner sig mindre berusad.Minskat sug att dricka mer

ReviaVerkar genom blockad av opioid-receptorer i

hjärnan.Fungerar bäst i kombination med

samtalsbehandling som fokuserar på alkoholproblemet.

Dosering. Tablett 50 mg 1 gr per dagVanligaste biverkningarna är illamående och

magsmärtor men de är övergående.Ges ej tillsammans med opioider.

Behandling med campral,antabus och reviaInled med alkoholfrihet vid behov

abstinensbehandling.Låt patienten sätta konkreta mål.Starta medicinering och erbjud tät

uppföljning. 1gr/vecka med fokus på alkoholkonsumtion. Ge stöd

Utvärdera efter 1-2 månader.

11

Behandling av alkoholabstinensHög puls, högt blodtryck, svettningar, darrningar, oro, nedstämdhet. Puls över 100 innebär vanligen en abstinens som kräver läkemedel och vid puls >120 finns risk för delirium

Bensodiazepiner är de enda preparat som har dokumenterad effekt. Vissa läkemedel (alimetazin) sänker kramptröskeln.

Målsättningen är att reducera symtom, förhindra epileptiska anfall (ofta första dygnet) och delirium (dygn två eller tre).

Används i form av symtom-trigger-therapy; en sjuksköterska bedömer utifrån abstinensskattningsskala (CIWA) patientens symtom och behandlar utifrån detta

Behandling av alkoholabstinensViktigt med tidig bedömningTiaminbehandling skall inledas frikostigt för

att undvika komplikationer; Ge im. Betabion 100 mg upprepas 2-3 dagar

Behandla med bensodiazepiner mot kramper och delirium enligt nedan.

Skapa lugn och ro samt övervaka

Svår abstinensAlltid sjukhusfall Inled Betabion 100 mgGe 25-50 mg oxazepam eller 15-20 mg

diazepam.Upprepa dosen efter en timma om inte pulsen

sjunker.Vid utebliven effekt övergå till parenteral

behandling Diazepam 20 mg iv. långsamt

Medelsvår abstinensSjukhusvård eller öppen vårdInled med 100 mg BetabionOxazepam eller diazepam i nedtrappning ex

30 mg Sobril x4 minska med 30 mg per dag.Nitrazepam till natten

Lindrig abstinensInled med Betabion 100 mg. Oxazepam eller alimemzin i nedtrappande

dos.ex. Sobril 20 mgx4 minskas med 20 mg per dag

Kan skötas i öppen vård.Propavan till natten

Ekvipotenta doser bensodiazepiner5 mg Diazepam

(Stesolid,Diazepam,Apozepam)25 mg Oxazepam (Sobril,Oxascand)2,5 mg nitrazepam

( Nitrazepam,Apodorm,Mogadon)1 mg lorazepam (Temesta)0,5 triazolam (Triazolam,Halcion)0,25 mg Alprazolam ( Xanor, Alprazolam)1 mg Flunitrazepam

(Rohypnol,Flunitrazepam, Fluscand)

OpiatabstinensPlötsligt avbrott i opiattillförsel ger kort

därefter( 8-12 timmar) abstinens sk. Tidig abstinens:

Gäspningar, dysforisk sinnesstämning, muskelvärk och vidgade pupiller

Senare får man max abstinens (36-48 timmar) med:

Diarre´, feber, sömnsvårigheter illamående och kräkningar.

InläggningsindikationerEj akut inläggning annat än vid:Påverkat allmäntillstånd, allvarliga

infektioner, graviditet, suicidalitet, krisreaktion, psykos, inledande LVM-vård, överdos, förstagångsinsjuknande.

Alla andra opiatavgiftningar skall ske planerat med socialtjänstens samverkan.

Behandling vid opiat abstinensInleds när symtom uppkommer: Vid svår abstinens:Subutex Dag 1-2: 4 mg x 2; dag 3-4 : 2

mgx2 ; dag 5-6 :2 mgx1 Vid lindrigare abstniens:Catapressan. Blodtryckskontroll. Ge 75

mikrigram som testdos därefter 75-150 mikrogram x4 dagligen tills abstinens avklingar. Vanlig behandlingstid 4-6 dagar.

20

Abstinenssymtom BDZTremorYrsel, yr i huvudetIrritabilitetSänkt grundstämning, dysforiÖronsusDepersonalisation, derealisation

KoncentrationssvårigheterMinnessvårigheterLjudöverkänslighetPalpitationerLjuskänslighetÖkad ljud- doft- beröring- smärtkänslighet

Förändrad smak, metallsmakKonfusionPsykosKramper

Behandling av BZD abstinensPatienter som blivit beroende av normala

doser kan trappas ut med samma preparat om det rör sig om långverkande preparat som diazepam eller oxazepam med en dosreduktion på 25 % av den ursprungliga dosen per vecka.

Kan skötas på primärvårdsnivå.Vid kortverkande BZD görs byte till

ekvipotenta doser av långverkande

Forts.Vid högdosberoende d.v.s doser över

föreskriven mängd. Först görs först en dosreduktion till 50 % av den ekvipotenta dosen

Stabilisering i 3-5 dagar på den dosenNedtrappningsschema med dosminskning på

10-20 % 2 gånger per veckaDosering 3-4 gånger per dag

Forts.Oftast långa avgiftningar om de görs i öppen

vård, snabbare i slutenvård.Karbamazepin ges till patienter med tidigare

historia av abstinenskramper.Efter avgiftning utvidgad diagnostik om det

föreligger psykiatrisk samsjuklighet.

UnderhållsbehandlingEvidensbaserad behandling/rehabiliteringHög struktur på behandlingen.Bio-psyko-social behandlingMetadon eller BuprenorfinUrinproverArbete och sysselsättning

UnderhållsbehandlingBestår av sex olika

delar

Medicindelning. Buprenorfin

Metadon

Stödsamtal med fokus på drogerna

Arbete/sysselsättning

Urinprover Återfallsprevention

Kognitiv modell

Bostad

UnderhållsbehandlingBehandlingen skall omfatta alla delarna och

ej bara utvalda delar.Forskningen visar på hö kvarstannande i

behandling om det sköts enligt ovan.Behandlingen bygger på teorier kring

belönings respektive antibelöningssystemet i CNS.

BuprenorfinEtt läkemedel som är en delvis opiatreceptor

stimulerare och delvis en opiatreceptorblockerare.

Minskar ”craving” genom att ”kyla” ner stressystemet i hjärnan.

Minskar risken för intoxikation av andra opiater.

MetadonEn full agonist = full

opiatreceptorstimulerare.Risk för intoxikation finns.Ger bättre kvarstannande i behandling enligt

forskningsstudier.

Pedagogiskt förhållningssättHa en undersökande stil när man gör en

behandlingsplaneringUtgå från patientens motivation och vinn

förtroende genom denEj konfrontativ. Erbjud olika alternativInformera så mycket som möjligt om de olika

alternativen