MENINGITIS BAKTERIALMENINGITIS BAKTERIAL

DEFINISIDEFINISI

Meningitis bakterial (Meningitis Meningitis bakterial (Meningitis purulenta, Menpur) :purulenta, Menpur) : peradangan selaput otak, ditandai:peradangan selaput otak, ditandai:

pepe↑ jumlah sel polimorfonuklear dlm CSS↑ jumlah sel polimorfonuklear dlm CSS Terbukti adanya bakteri dlm CSS sbg Terbukti adanya bakteri dlm CSS sbg

penyebab infpenyebab inf

PATOGENESISPATOGENESIS

1.1. Hematogen: infeksi awal di tempat lain (faringitis, Hematogen: infeksi awal di tempat lain (faringitis, tonsilitis, infeksi gigi, endokarditis)tonsilitis, infeksi gigi, endokarditis)

2.2. Perkontinuitatum: infeksi asal sinusitis, paranasalis, Perkontinuitatum: infeksi asal sinusitis, paranasalis, mastoiditis, abses otak, sinus kavernosus.mastoiditis, abses otak, sinus kavernosus.

3.3. Implantasi langsung: trauma terbuka kepala, bedah Implantasi langsung: trauma terbuka kepala, bedah otak, pungsi lumbal.otak, pungsi lumbal.

4.4. Pd neonatus:Pd neonatus: aspirasi cairan amnion sewaktu bayi melalui aspirasi cairan amnion sewaktu bayi melalui

jalan lahir atau oleh kuman-kuman normal jalan lahir atau oleh kuman-kuman normal dijalan lahirdijalan lahir

infeksi bakterial secara transplasentalinfeksi bakterial secara transplasental

Tahap – tahap jalur hematogen:Tahap – tahap jalur hematogen:1.1. Bakteri melekat pd sel epitel nasofaring Bakteri melekat pd sel epitel nasofaring

(kolonisasi)(kolonisasi)

2.2. Bakteri tembus rintangan mukosaBakteri tembus rintangan mukosa

3.3. Bakteri perbanyak diri di aliran darah Bakteri perbanyak diri di aliran darah (menghindari sel fagosit & aktivitas bakteriolitik) (menghindari sel fagosit & aktivitas bakteriolitik) bakteriemia bakteriemia

4.4. Bakteri masuk ke CSSBakteri masuk ke CSS

5.5. Bakteri perbanyak diri di CSSBakteri perbanyak diri di CSS

6.6. Bakteri timbulkan peradangan di selaput otak & Bakteri timbulkan peradangan di selaput otak & otakotak

1.1. Host (pejamu)Host (pejamu) ♂ ♂ > ♀ (neonatus ♂ : ♀ = 1.7 : 1)> ♀ (neonatus ♂ : ♀ = 1.7 : 1) BBRL & prematur lebih rentanBBRL & prematur lebih rentan KPD, partus lama, manipulasi berlebih selama KPD, partus lama, manipulasi berlebih selama

kehamilan, infeksi pd ibu pd akhir kehamilan kehamilan, infeksi pd ibu pd akhir kehamilan permudah terjadi sepsis dan meningitis.permudah terjadi sepsis dan meningitis.

Pd bayi: kekurangan jumlah/aktivitas Pd bayi: kekurangan jumlah/aktivitas bakteriosidal dari leukosit, defisiensi bakteriosidal dari leukosit, defisiensi komplemen serum, IgM & IgA sedikit sekali komplemen serum, IgM & IgA sedikit sekali ditranster via plasenta; IgG dapat ditransfer via ditranster via plasenta; IgG dapat ditransfer via ari-ari.ari-ari.

Faktor faktor Faktor faktor ygyg berpaengaruh berpaengaruh

terjadinya meningitis purulentaterjadinya meningitis purulenta

Defisiensi ketiga Ig, kekurangan jaringan timus Defisiensi ketiga Ig, kekurangan jaringan timus kongenital, kekurangan sel B&T, asplenia kongenital, kekurangan sel B&T, asplenia kongenital kongenital permudah terjadi meningitis. permudah terjadi meningitis.

Keganasan: sistem RES, leukemia dsb Keganasan: sistem RES, leukemia dsb permudah terjadi infeksipermudah terjadi infeksi

Pemberian antibiotika, radiasi, imunosupresan Pemberian antibiotika, radiasi, imunosupresan mudah infeksimudah infeksi

Malnutrisi.Malnutrisi.

2. Faktor mikroorganisme:2. Faktor mikroorganisme:• Neonatus: Neonatus:

- gol. Enterobakter (E.coli)- gol. Enterobakter (E.coli)- streptokok grup B, streptococus pneumonia, - streptokok grup B, streptococus pneumonia, staphylococcus staphylococcus

sp., salmonela spsp., salmonela sp• 2bl – 4th : Hemophilus influenzae tipe B 2bl – 4th : Hemophilus influenzae tipe B

Strep.pneumoniae & N.meningitidisStrep.pneumoniae & N.meningitidis• > 4th : Strep.pneumoniae, N.meningitidis> 4th : Strep.pneumoniae, N.meningitidis• Kuman lain: kuman batang gram negatif: proteus, Kuman lain: kuman batang gram negatif: proteus,

aerobacter, klebsiella sp.aerobacter, klebsiella sp.

3. Faktor lingkungan:3. Faktor lingkungan: penduduk padat, sanitasi penduduk padat, sanitasi ↓, pendidikan ↓, ↓, pendidikan ↓,

sosial-ekonomi ↓sosial-ekonomi ↓

MANIFESTASI KLINISMANIFESTASI KLINIS

Tidak ada gambaran klinis yg patognomonikTidak ada gambaran klinis yg patognomonik Bervariasi, tergantung umur, lama sakit Bervariasi, tergantung umur, lama sakit

sebelum D/ & respons tubuh terhadap infeksisebelum D/ & respons tubuh terhadap infeksi Pd BBL & prematur, gambaran klinis kabur & Pd BBL & prematur, gambaran klinis kabur &

tdk khas:tdk khas: Demam ditemukan hanya pd ½ jumlah kasusDemam ditemukan hanya pd ½ jumlah kasus Lemah, malas, tidak mau minum, muntahLemah, malas, tidak mau minum, muntah22, ,

kesadaran kesadaran ↓, UUB tegang & membonjol, leher ↓, UUB tegang & membonjol, leher lemas, napas tidak teratur, kdglemas, napas tidak teratur, kdg22 disertai ikterus & disertai ikterus & sepsis (sepsis pd BBL sepsis (sepsis pd BBL curigai ada meningitis) curigai ada meningitis)

MANIFESTASI KLINISMANIFESTASI KLINIS

Bayi 3bl – 2th: jarang gambaran klasik Bayi 3bl – 2th: jarang gambaran klasik meningitis:meningitis: Demam, muntah, gelisah, kejang berulang, Demam, muntah, gelisah, kejang berulang,

kdg2 “High Pitched Cry” (pd bayi)kdg2 “High Pitched Cry” (pd bayi) UUB tegang/membonjolUUB tegang/membonjol Brudzinski & Kernig sukar dievaluasiBrudzinski & Kernig sukar dievaluasi Krn pd umur ini kejadian meningitis sangat Krn pd umur ini kejadian meningitis sangat

tinggi :curigai infeksi SSP pd anak dg tinggi :curigai infeksi SSP pd anak dg demam terus menerus tanpa penyebab jelasdemam terus menerus tanpa penyebab jelas

MANIFESTASI KLINISMANIFESTASI KLINIS

Anak besar & dewasa Anak besar & dewasa kdg kdg22 gambaran klasik gambaran klasik Demam, menggigil, muntah, nyeri kepalaDemam, menggigil, muntah, nyeri kepala Kejang, gelisah, gg.an tingkah laku, peKejang, gelisah, gg.an tingkah laku, pe↓ kesadaran, ↓ kesadaran,

delirium, stupor, komadelirium, stupor, koma Kaku kuduk (+), Brudzinski & Kernig (+)Kaku kuduk (+), Brudzinski & Kernig (+) Inflamasi pembuluh darah meningen Inflamasi pembuluh darah meningen nyeri kepala, nyeri kepala,

fotofobi & hiperestesifotofobi & hiperestesi Iritasi meningen & radix spinalis Iritasi meningen & radix spinalis kaku kuduk & kaku kuduk &

rigiditas spinalrigiditas spinal Saraf kranial VI, VII, IV paling sering terkena:Saraf kranial VI, VII, IV paling sering terkena:

disebabkan karena inflamasi lokal pd perineurium & disebabkan karena inflamasi lokal pd perineurium & terganggunya suplai vaskular ke sarafterganggunya suplai vaskular ke saraf22 tsb. tsb.

DIAGNOSISDIAGNOSIS

D/ pasti dg pemeriksaan CSS D/ pasti dg pemeriksaan CSS pungsi lumbal pungsi lumbal (PL)(PL)Indikasi Indikasi Bayi dg sepsis Bayi dg sepsis pungsi lumbal pungsi lumbal

20% neonatus dg sepsis menderita jg 20% neonatus dg sepsis menderita jg meningitismeningitisAnak2 dg bakteriemia dg demam tidak turunAnak2 dg bakteriemia dg demam tidak turun22 & & ada rangsang meningealada rangsang meningealKarena meningitis bakterial progresif Karena meningitis bakterial progresif hasil hasil pemeriksaan CSS pertama yg N pemeriksaan CSS pertama yg N harus tetap harus tetap waspada kemungkinan meningitis. Kalau perlu waspada kemungkinan meningitis. Kalau perlu PL dapat diulang setelah 8 jam.PL dapat diulang setelah 8 jam.

CSS:CSS: Fase akut (Gambaran Hari I): sel Fase akut (Gambaran Hari I): sel

polimorfonuklear dominan sp. 95%polimorfonuklear dominan sp. 95% [protein] [protein] ↑ ↑ 75% 75% [glukosa] ↓ [glukosa] ↓ sampai 20mg%, kdg sampai 20mg%, kdg22

negatifnegatif C – Reactive Protein C – Reactive Protein menentukan menentukan

bakteri penyebab (kepekaan & ketepatan bakteri penyebab (kepekaan & ketepatan yg tinggi)yg tinggi)

Identifikasi bakteri penyebab:Identifikasi bakteri penyebab: Pewarnaan gram Pewarnaan gram E/ & T/ E/ & T/ Counter Immuno Electropharesis: bedakan Counter Immuno Electropharesis: bedakan

H.influenza, Meningitidis, Streptococcus H.influenza, Meningitidis, Streptococcus group B, S.pneumoniae (selain CSS jg dari group B, S.pneumoniae (selain CSS jg dari urin & serum)urin & serum)

Aglutinasi lateks (CSS & urin): lebih sensitif, Aglutinasi lateks (CSS & urin): lebih sensitif, sedikit spesimen & cepat (30’)sedikit spesimen & cepat (30’)

PCR (Polymerase Chain Reaction)PCR (Polymerase Chain Reaction) Biakan & uji resistensi dari CSSBiakan & uji resistensi dari CSS

KOMPLIKASIKOMPLIKASI

VentrikulitisVentrikulitis Efusi subduralEfusi subdural Gangguan cairan elektrolitGangguan cairan elektrolit Meningitis berulangMeningitis berulang Abses otakAbses otak Paresis, paralisisParesis, paralisis Gangguan pendengaranGangguan pendengaran HidrosefalusHidrosefalus Retardasi mentalRetardasi mental Epilepsi Epilepsi

PENGOBATANPENGOBATAN

Cairan IV kalau perlu koreksi asidosis, plasma Cairan IV kalau perlu koreksi asidosis, plasma darah (Os sering kesadaran darah (Os sering kesadaran ↓, muntah, diare)↓, muntah, diare)

Status konvulsivusStatus konvulsivus Diazepam IV 0.2-0.5mg/kgBB pelanDiazepam IV 0.2-0.5mg/kgBB pelan22, kp. diulang sekali , kp. diulang sekali

lagi bila masih kejanglagi bila masih kejang Kejang berhenti Kejang berhenti fenobarbital dosis awal 10-20mg/kg, fenobarbital dosis awal 10-20mg/kg,

IM IM 24 jam kemudian dosis rumat 4-5mg/kgBB/hari 24 jam kemudian dosis rumat 4-5mg/kgBB/hari Kalau dg 2x Diazepam IV kejang belum berhenti Kalau dg 2x Diazepam IV kejang belum berhenti

Fenitoin IV 10-20mg/kgBB/menitFenitoin IV 10-20mg/kgBB/menitDosis selanjutnya: 5mg/kgBB/hari Dosis selanjutnya: 5mg/kgBB/hari 12-24 jam 12-24 jam kemudian. kemudian.

Kortikosteroid:Kortikosteroid: Mengurangi kecacatan neurologis: paresis & tuliMengurangi kecacatan neurologis: paresis & tuli MeMe↓ mortalitas (kasus ringan & sedang)↓ mortalitas (kasus ringan & sedang) Diberikan 15-20’ sebelum AntibiotikDiberikan 15-20’ sebelum Antibiotik Dexamethason: 0.6mg/kgBB/hari selama 4hrDexamethason: 0.6mg/kgBB/hari selama 4hr

Antibiotik:Antibiotik:Polifragmasi:Polifragmasi: Fase 1 (sblm ada hasil biakan & resistensi) Fase 1 (sblm ada hasil biakan & resistensi)

emperis emperis Ampisilin: 200-300mg/kgBB/hr, 6 dosis Ampisilin: 200-300mg/kgBB/hr, 6 dosis Kloramfenikol: 100mg/kgBB/hr, 4 dosis Kloramfenikol: 100mg/kgBB/hr, 4 dosis Kombinasi IV

Bayi & anak: 10-14 hr, Neonatus: 21hr, dosis Bayi & anak: 10-14 hr, Neonatus: 21hr, dosis kloramfenikol 50mg/kgBB/hr, lainnya:kloramfenikol 50mg/kgBB/hr, lainnya:

Neonatus: ampisilin & aminoglikosid, ampisilin & Neonatus: ampisilin & aminoglikosid, ampisilin & sefotaksimsefotaksim

3bl-10th: ampisilin&kloramfenikol, sefuroksim, 3bl-10th: ampisilin&kloramfenikol, sefuroksim, sefotaksim atau seftriaksan.sefotaksim atau seftriaksan.

10 th: penisilin10 th: penisilin Fase 2 (setelah hasil biakan & Fase 2 (setelah hasil biakan &

sensitivitas) sensitivitas) sesuaikan dg hasil sesuaikan dg hasil tsb.tsb.

P. L. ulangan: klinis membaik P. L. ulangan: klinis membaik hr hr 10 10 pengobatanpengobatan

Upaya rehabilitasi medis (fisioterapi, Upaya rehabilitasi medis (fisioterapi, terapi okupasi, terapi wicara, dsb). terapi okupasi, terapi wicara, dsb). Sesegera mungkin, begitu keadaan Sesegera mungkin, begitu keadaan memungkinkan.memungkinkan.

Prognosis Prognosis

Tergantung pada banyak faktor a.l.Tergantung pada banyak faktor a.l. Usia penderita Usia penderita Jenis mikroorganisme penyebab Jenis mikroorganisme penyebab Berat ringannya infeksi Berat ringannya infeksi Lamanya sakit sebelum mendapat Lamanya sakit sebelum mendapat pengobatan pengobatan Kepekaan bakteri trhdp a.b. Yg diberikanKepekaan bakteri trhdp a.b. Yg diberikan

Meningitis bakterialisMeningitis bakterialispada neonatuspada neonatus

InsidensInsidens

0.5% per 1000 kelahiran hidup 0.5% per 1000 kelahiran hidup

BBLR 3 kali > bayi BBN BBLR 3 kali > bayi BBN Penyebab Utama Penyebab Utama

Streptococcus grup B & E.coliStreptococcus grup B & E.coli

DiagnosisDiagnosis

I.Faktor RisikoI.Faktor Risiko Faktor risiko ibuFaktor risiko ibu ● ● Ketuban pecah dini Ketuban pecah dini

● ●Infeksi dan demam (>38Infeksi dan demam (>38ºº C ) pd peripartum C ) pd peripartum

o.k. Korioamnionitis,ISK,kompl.obtetriko.k. Korioamnionitis,ISK,kompl.obtetrik

● ●Cairan ketuban hijau keruh & berbauCairan ketuban hijau keruh & berbau

Faktor risiko pada bayiFaktor risiko pada bayi Prematuritas &BBLR Prematuritas &BBLR

Resusutasi waktu lahirResusutasi waktu lahir

Prosedur invasif mis: kateter,infusProsedur invasif mis: kateter,infus

Asfiksia neonatorumAsfiksia neonatorum

Cacat bawaan Cacat bawaan

Tanpa rawat gabung Tanpa rawat gabung

Perawatan di bangsal intensif yg lama Perawatan di bangsal intensif yg lama

II. Gejala klinis II. Gejala klinis

Tidak spesifikTidak spesifik

- temp.tidak stabil- temp.tidak stabil

- ggn pernafasan,irritabilitas,lethargi- ggn pernafasan,irritabilitas,lethargi

- ggn minum & muntah - ggn minum & muntah

- Kejang (40%)- Kejang (40%)

- UUB membonjol,twtching,kesadaran- UUB membonjol,twtching,kesadaran↓↓

apnea,kelumpuhan N kranialis,tremorapnea,kelumpuhan N kranialis,tremor

hemiparese etchemiparese etc

Pemeriksaan penunjangPemeriksaan penunjang

Darah tepi lengkap,gula darah,elektrolitDarah tepi lengkap,gula darah,elektrolit Kultur darah Kultur darah Pungsi lumbal(PL)Pungsi lumbal(PL)

Jl sel >30/ml PMN,protein >150 mg/dlJl sel >30/ml PMN,protein >150 mg/dl

Glukosa< 40 mg/dlGlukosa< 40 mg/dl

pewarnaan gram,biakan & resistensi pewarnaan gram,biakan & resistensi USG,CT,MRI ,EEG(indikasi) USG,CT,MRI ,EEG(indikasi)

Pengobatan Pengobatan

Dimulai dengan th/empirik,dilanjutkan dengan Dimulai dengan th/empirik,dilanjutkan dengan

Hasil biakan & uji resistensiHasil biakan & uji resistensi

Terapi empirikTerapi empirik Umur 0 – 7 hari Umur 0 – 7 hari

a. Ampisiln 150 mg/kg BB/hari setiap 8 jam iva. Ampisiln 150 mg/kg BB/hari setiap 8 jam iv

+ sefotaksim 100 mg/kg BB/hr setiap 12 jam + sefotaksim 100 mg/kg BB/hr setiap 12 jam iviv

b.Ampisilin 150 mg/kgBB/hari setiap 8 jam ivb.Ampisilin 150 mg/kgBB/hari setiap 8 jam iv

+ gentamisin 5 mg/kg BB/hr setiap 12 jam iv+ gentamisin 5 mg/kg BB/hr setiap 12 jam iv

c.Seftriakson 50 mg/kgBB/hari tiap 24 jam ivc.Seftriakson 50 mg/kgBB/hari tiap 24 jam iv

Umur > 7 hari Umur > 7 hari

a. Ampisilin 200 mg/kg bb/hr setiap 6 jam iva. Ampisilin 200 mg/kg bb/hr setiap 6 jam iv

+ gentamisin 7.5 mg/kgbb/hr setiap 12 jam iv+ gentamisin 7.5 mg/kgbb/hr setiap 12 jam iv

b. Ampisilin 200 mg/kg bb/hr setiap 6 jam iv b. Ampisilin 200 mg/kg bb/hr setiap 6 jam iv

+ sefotaksim 150 mg/kg bb/hr setiap 8 jam iv+ sefotaksim 150 mg/kg bb/hr setiap 8 jam iv

c. Seftriakson 75 mg/kg BB/hr setiap 24 jam c. Seftriakson 75 mg/kg BB/hr setiap 24 jam

Pemakaian kortikosteroid: kontraversiPemakaian kortikosteroid: kontraversi

Lama pengobatan : 14 -21 hariLama pengobatan : 14 -21 hari