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Medida de presión y toma deMedida de presión y toma de decisionesdecisionesUtilidad de la Monitorización Ambulatoria de la Presión Utilidad de la Monitorización Ambulatoria de la Presión
Arterial (MAPA)Arterial (MAPA)
Medida “real”
- Mayor reproducibilidad
- Menor variabilidad
Asociación con los parámetros que indican el riesgo
- Lesión de órgano diana
- Incidencia y mortalidad por ECV
Elemento de valoración terapéutica
- Duración de acción
- Estabilidad del efecto farmacológico
Ventajas de la MAPA
Coste (mayor que la medida clínica)
Comodidad (peor que la medida clínica)
Aplicabilidad (menos masiva que la medida clínica)
Aparataje (más complejo que el de la medida clínica)
Relación con la medida clínica
- Categorización diferente de un mismo individuo según los estimadores obtenidos en la medida clínica o en la MAPA
Inconvenientes de la MAPA
Valores medios:
- PA de 24 horas
- PA diurna o de actividad
- PA nocturna o de descanso
Variabilidad:
- Desviación estándar de 24h
- Desviaciones estándar diurnas y nocturnas
Ritmo circadiano
- Diferencias/cocientes entre los valores de actividad-diurnos/ descanso-nocturnos
Estimadores obtenidos en la MAPA
69,0 (10,4)121,8 (16,7)Periodo descanso
80,0 (10,8)133,8 (15,0)Periodo actividad
77, 1 (10,3)130,7 (14,7)Periodo de 24h
MAPA
87,8 (11,7)149,6 (19,3)CLÍNICA
PAD (mmHg)PAS (mmHg)
Sierra C, de la Sierra A, et al. Med Clin 2007
Diferencias entre la PA clínica y la MAPA en la HTA española. Proyecto MAPAPRES
<70<120Sueño
<85<135Actividad
<80<130*24 horas
PADPAS
* La guía de la ESH recomienda utilizar el punto de 125 mmHg para definir la normalidad de la PAS de 24h
Guía SEH-LELHA. Hipertensión 2005
Valores de normalidad en la MAPA
Relaciones con la medida clínica. En el diagnóstico
HipertensiónHTA de Bata blanca (HTA clínica aislada)Patológica
HTA enmascaradaNormotensiónNormal
PatológicaNormalMAPA
Clínica
Valor pronóstico de los diferentes tipos de HTA
Normoten
sión
HTA de bata
blanca
HTA emmas
carad
a
HTA
0
1
2
3
4
5
ICTUS
RR
(IC
95
%)
Normoten
sión
HTA de bata
blanca
HTA emmas
carad
a
HTA
0
1
2
3
4
5
ICTUS / MORTALIDAD CV
RR
(IC
95
%)
Ohkubo T, et al. JACC 2005; 46: 508-15.
Valores de IMVI para hombres y mujeres en función de la elevación o no de la PA clínica o por MAPA
PAD
60708090
100110
Hombres Mujeres
CN/MN CE/MNCN/ME CE/ME
PAS
60708090
100110
Hombres Mujeres
CN/MN CE/MNCN/ME CE/ME
C: Clínica; M: MAPA 24h; N: Normal; E: elevada Sega R, et al. Circulation 2001
Prevalencia de la HCA en población Española no tratada. Proyecto MAPAPRES
70.8
29.2
HCA HS
15.5
84.5
HCA HS
HCA: PA diurna < 135/85 HCA: PA diurna < 130/80
Vinyoles E, et al. (submitted)
Características clínicas de los pacientes con HCA (PA clínica ≥140 y/o 90 y PA diurna < 135/85)
23,828,2% fumadores
6,010,4% obesos
43,352,4% mujeres
51 ±1454 ± 15Edad
HS (70,8%)HCA (29,2%)
Vinyoles E, et al. (submitted)
Clement, D. L. et al. N Engl J Med 2003; 348: 2407-2415
Incidencia de episodios CV en función de las cifras de MAPA
8 / 71
14/37623/506
26/284
19/271
67/455
<140 140-159 >160Inci
denc
ia d
e ev
ento
s C
V (n
º/100
0 pe
rson
as-a
ño)
PAS 24h <135 mmHg
PAS 24h >135 mmHg
Relaciones con la medida clínica. En el seguimiento
No respondedor/No controlado
Resistencia aislada en la clínicaPatológica
Resistencia ambulatoria (Control
clínico aislado)
Respondedor /Control
Normal
PatológicaNormalMAPA
Clínica
43.0 (42.1-43.8)33.4 (32.6-34.2)≥140 y/o ≥90
5.4 (5.0-5.8)18.2 (17.5-18.9)<140/90
≥135 y/o ≥85<135/85MAPA
Clínica
Banegas JR, et al. Hypertension 2007
Grado de control de la HTA en España. Proyecto MAPAPRES
Grado de control antes y después de la MAPA
Banegas JR, et al. Hypertension 2007
100 %
Visión tradicional: PA clínica
La subestimación del control de la PA después de la MAPA
6,1m1,9m
23,6% 76,4%
23,6%
1,9m 2,7m 3,4m
33,4% 43,0%
1,5m 2,7m 3,4m0,4m
18,2% 33,4% 43,0%5,4%Sub y
sobreestimación del control de la PA después de la
MAPA
Control basado en MAPA =52% (4,2m)
Nº de riesgo= 48% (3,8m)
40 %20 % 60 % 80 %0 %
Controlado
Falsos negativos (resistencia en consulta)
Falsos positivos (control aislado en la consulta)
No controlado
Predictores de la resistencia aislada en la clínica (falso mal control)
0.90 (0.83-0.98)Lesión de órgano diana
0.85 (0.78-0.93)Diabetes mellitus
0.78 (0.70-0.87)Fumadores
1.25 (1.16-1.35)IMC ≥ 30Kg/m2
1.14 (1.01-1.30)Medicación tomada exclusivamente por la mañana
1.13 (1.03-1.24)PA clínica determinada por la mañana
1.37 (1.27-1.47)Sexo femenino
1.33 (1.23-1.45)Edad ≥ 60 años
Banegas JR, et al. Hypertension 2007
Diferencias en el grado de control por géneros
38.027.9Control de 24h(125/85)
45.036.4Control nocturno(<120/70)
54.443.3Control diurno(<135/85)
Mujeres (47.1%)
Varones (52.9%)
Control por medida clínica y MAPA en diferentes subgrupos de pacientes
5.44.04.85.25.6Resistencia aislada en MAPA (HTA enmascarada)
29.434.631.227.931.0Resistencia aislada en la clínica (“bata blanca”)
46.450.246.340.254.2Control diurno (135/85)
22.419.619.917.528.9Control clínico (<140/90)
LODObesidadDMIRCEC
EC: Enfermedad coronariaIRC: Insuficiencia renal crónicaDM: Diabetes mellitusLOD: Lesión de órgano diana
Significado pronóstico de la respuesta al tratamientoantihipertensivo estimadomediante la combinaciónde medida clínica y porMAPA
Pierdomenico SD, et al. AJH 2005
Combinación medida clínica y MAPA
MAPA y lesión renal
Estudio de 390 pacientes atendidos en una Unidad de Hipertensión
Correlación (multivariada) entre el Log de la proteinuria y la PAS 24h (ß: 0.390; p<0.001)
Correlación (multivariada) entre el filtrado glomerulary la PP nocturna (ß: 0.122; p=0.017)
De la Sierra A, et al. Med Clin 2002
Definición de los patrones circadianos de la MAPA
Ohkubo T et al. Prognostic significance of the nocturnal decline in blood pressure in individuals with and without high 24-h blood pressure: the OHASAMA study. J Hypertens 2002;20:2183-2189
160
130
135
140
145
150
155
0 4 8 12 16 20 24
PA
sist
ólic
a (m
mH
g) + 5% P.A.
+ 5% P.A.
+ 20 % Riesgo
+ 20 % Riesgo
Descanso
160
130
135
140
145
150
155
0 4 8 12 16 20 24
PA
sist
ólic
a (m
mH
g) + 5% P.A.
+ 5% P.A.
+ 20 % Riesgo
+ 20 % Riesgo
Descanso
RiserNo dipperDipper
Efectos combinados de la PA y el ritmocircadiano sobre la mortalidad CV
Ohkubo T et al. Estudio OHASAMA. J Hypertens 2002;20:2183-2189
Rie
sgo
Rel
ativ
oEC
V
PA normal
5,37
2,67
2,35
1
0
2
4
6
No dippers Dippers
PA alta
Sierra C, de la Sierra A, et al. Med Clin 2007
Distribución perfiles circadianos en 32000 pacientes: Proyecto MAPAPRES
Perfil dipper extremo Perfil dipperPerfil no dipper Perfil riser
39,940,2
13,46,6
Prevalencia de los diferentes patronescircadianos en función del riesgo global
Gorostidi M, et al. J Hypertens 2007
Riesgo bajo-moderado
52%48%
Dipper No dipper
Riesgo elevado
41%59%
Dipper No dipper
38% 45%
7%10%
Extreme dipper Dipper No dipper Riser
41%
35%
6%18%
Extreme dipper Dipper No dipper Riser
Variable Riesgo bajo o moderado
Riesgo elevado P
Número (%) 10.658 (62,1) 6.534 (37,9)Edad (años) 56,6 + 13,7 63,8 + 12,1 <0,001Hombre (%) 5.516 (51,6) 3.566 (54,6) <0,001Media de fármacos antihipertensivos 1,1 + 1,1 1,9 + 1,3 <0,001PAS en consulta (mmHg) 144,5 + 15,8 158,8 + 21,0 <0,001PAD en consulta (mmHg) 87,4 + 10,1 89,9 + 13,5 <0,001PAS 24h (mmHg) 128,4 + 13,1 135,8 + 16,2 <0,001PAD 24h (mmHg) 77,8 + 9,6 77,0 + 11,2 <0,05PAS diurna (mmHg) 131,8 + 13,6 138,6 + 16,6 <0,001PAD diurna (mmHg) 80,8 + 10,1 79,7 + 11,7 <0,05PAS nocturna (mmHg) 118,5 + 14,9 127,7 + 18,5 <0,001PAD nocturna (mmHg) 68,9 + 9,7 69,6 + 11,4 <0,05PA consulta <140/90 mmHg (%) 27,0 12,8 <0,001PA 24h <125/80 mmHg (%) 36,1 23,7 <0,001PA diurna <135/85 mmHg (%) 51,1 39,3 <0,001PA nocturna <120/70 mmHg (%) 45,3 30,6 <0,001Variabilidad PAS (%) 11,9 17,0 <0,001
Comparación entre pacientes con riesgo bajo o moderado y pacientes con riesgo elevado
Gorostidi M, et al on behalf or the Spanish Society of Hypertension ABPM Registry Investigators. Ambulatory blood pressure monitoring in hypertensive patients with high cardiovascular risk. A cross-sectional analysis of a 20,000 patient database in Spain. J Hypertens 2007; in press.
Dolan, E. et al. Hypertension 2005;46:156-161
Riesgo ajustado de mortalidad CV según las cifrasde PAC y por MAPA (24h, diurna y nocturna)
Nocturna
24 horas
Diurna
Clínica
PAS (mmHg)
Rie
sgo
de m
uerte
CV
en
5 añ
os (%
)
PAD (mmHg)
Nocturna
24 horas
Diurna
Clínica
Factores asociados con el perfil no dipper
• Perfil no-dipper (34563 patients): 53%– No-dippers: 40%– Risers: 13%
• Factores asociados: – Edad avanzada (> 60). OR: 1.81– Sexo masculino. OR: 1.04– Obesidad. OR: 1.49– Diabetes. OR: 1.09– No fumadores. OR: 1.15– LOD. OR: 1.13– ECV previa. OR: 1.63– Uso de 2 o más fármacos AH. OR: 1.49
Valor predictivo de la variabilidad circadianade la presión arterial
Bjorklund K, et al. J Hypertens 2004
PAS 2
4h> 13
8PA
S 24h
125-
138
PAS 2
4h <
125
4,13,5
2,3
4,2
2,8
2
3,8
2
1
0
1
2
3
4
5
Variabilidad diurna < 11 Variabilidad diurna 11-15 Variabilidad diurna > 15
Variabilidad circadiana de la PA y lesión de sustancia blanca cerebral
Gómez-Angelats E, de la Sierra A, et al. Am J Hypertens 2004
DE-PAS DE-PAD0
10
20
no-LSBLSB
DE
(mm
Hg)
p<0.05
Otros predictores. Incremento matutino de la presión
0
5
10
15
20
Incidencia de ictus
Quirúrgicos No quirúrgicos
Kario K, et al. Circulation 2003
PA Anochecer
Máxima bajada de PA
PA antes de levantarse
PA Mañana
DespiertoDormidoDespierto
Al acostarse Al levantarse
6 PM Media noche 6 AM Medio día
10
50
150
200
mmHg
Quintiles de incremento matutino de la PA y riesgo de ictus
Metoki H, et al. Hypertension 2006
Total de ictus
Ictus isquémicos
Ictus hemorrágicos
<3 3-11 11-17 17-25 >250
1
2
3
4
5
Incremento matutino
RR
En la HTA no tratada:
- Detección de la HCA
- HTA lábil
- Evaluación del perfil circadiano
En el paciente tratado
- HTA resistente
- Hipotensión ortostática/Episodios de hipotensión
- Evaluación de la duración de acción de los fármacos y su efecto sobre el perfil circadiano
MAPA: principales indicaciones
Constituye la mejor herramienta de la que disponemos hasta el momento para una valoración más adecuada de las cifras de PA de un individuo.
Las indicaciones están fundamentalmente restringidas por el coste, aunque es lógico pensar que éstas se irán ampliando especialmente por los datos proporcionados por el estudio MAPAPRES que indican que:
- La capacidad predictiva de la presencia de una HCA es muy baja antes de la MAPA
- El grado de control es casi el doble estimado por MAPA respecto a la medida clínica
MAPA: conclusiones