medicus - medalb.com · mjekësisë dhe përsosjen e vazhdueshme profesionale të doktorëve të...

MEDICUSISSN 1409-6366 UDC 61 Vol · 21 (3) · 2016

Review

Original scientific paper233 Isolated mIcroscopIc haematurIa and rIsk for

urolIthIasIs Palloshi I., Nushi Stavileci V., Daka A.

238 characterIstIcs of pleural fluId In patIents wIth parapneumonIc effusIons Petrusevska Marinkovic S., Kondova Topuzovska I., Milenkovic Z., Kondov G., Zafirovska Ivanovska B., Demiri I.

244 nasal septal Growth and optImal aGe for nasal surGerY Jakimovska F., Cakar M., Grunevski M.

250 effects of hormone replacement therapY on Glucose and lIpId metabolIsm In postmenopausal dIabetIc women Bitoska I., Krstevska B., Milenkovic T., J. Misevska S., Adamova K., Todorova B.

257 antImIcrobIal consumptIon In a turbulent envIronment Jakup A.i,Jakup H. , Baholl I.i

263 Компаративна анализа на потрошувачКа на леКови во р.маКедонија во споредба со земјите во регионот р.србија, ХрватсКа и бугарија Мустафа З., Положани А., Арсова Сарафиновска З., Хаџихамза М., Шаќири Е., Стерјев З.

270 përdorImI I fIksatorIt ekstern „percY“ (percY fx) në trajtImIn e frakturave komInutIve dhe Intra-artIkulare të fundIt dIstal të radIusIt Demiraj Z.

278 Корелација на генетсКите полиморфизми на cYp3a4 генот и несаКаните ефеКти на опиоидите во третманот на постоперативна болКа Џамбазовска Трајковска В., Нојков Ј., Карталов А., Кузмановска Б., Спировска Т., Сељмани Р. Матевска Гешковска Н., Димовски А.

285 korelacIonI mes çreGullImeve të humorIt dhe tentatIvave vetëdemtuese e suIcIdale, për perIdhën 2010-2012 në Qsut, shërbImI I psIkIatrIsë Myslimaj F., Petrela E.

291 вредноста на глуКоза и глиКозилиран Хемоглобин при прием, Кај пациенти со аКутна Коронарна артерисКа болест без доКаЖана шеЌерна болест Камчева Г., Камчева Панова Л., Чакалароски К.

299 raportI I Glukozës lIkId cerebrospInal /serum sI nje Index I rëndësIshem në dIaGnozën e menInGItIn bakterIal

Kokici M., Kone E., Marku N., Kokici F., Petrela E., Kraja Dh.

304 КлиничКо епидемиолошКи КараКтеристиКи на пациентите со тешКа инфлуенца

Цветановска М., Миленковиќ З., Гроздановски К., Кирова Урошевиќ В., Демири И., Влатко Цветановски В.

312 ulçera duodenale dhe peptIke e shkaktuar nGa helIcobacter pYlorInë rrethInën e QYtetIt të shkupIt Gjat vItIt 2014 Elezi N., Elezi M.,Ismaili B

317 adenofIbroma of the ovarY Antovska S. V., Trajanova M., Dabeski D. , Markoski G.

320 КлиничКа студија за КористеЊе на полипропиленсКа Композитна мреЖичКа Кај пациенти со вентрална Кила оперирани со отворен пристап Божиновска-Беака Г.

326 çrreGullImet e olfaksIonIt te polIpoza e hundës Ukaj F.,Behramaj A. , Ramku R.

MEDICUS Medical Journal

ISSN 1409-6366 UDC 61 Vol · 21 (3) · 2016

Review

Original scientific paper233 Isolated mIcroscopIc haematurIa and rIsk for

urolIthIasIs Palloshi I., Nushi Stavileci V., Daka A.

238 characterIstIcs of pleural fluId In patIents wIth parapneumonIc effusIons Petrusevska Marinkovic S., Kondova Topuzovska I., Milenkovic Z., Kondov G., Zafirovska Ivanovska B., Demiri I.

244 nasal septal Growth and optImal aGe for nasal surGerY Jakimovska F., Cakar M., Grunevski M.

250 effects of hormone replacement therapY on Glucose and lIpId metabolIsm In postmenopausal dIabetIc women Bitoska I., Krstevska B., Milenkovic T., J. Misevska S., Adamova K., Todorova B.

257 antImIcrobIal consumptIon In a turbulent envIronment Jakup A.i,Jakup H. , Baholl I.i

263 Компаративна анализа на потрошувачКа на леКови во р.маКедонија во споредба со земјите во регионот р.србија, ХрватсКа и бугарија Мустафа З., Положани А., Арсова Сарафиновска З., Хаџихамза М., Шаќири Е., Стерјев З.

270 përdorImI I fIksatorIt ekstern „percY“ (percY fx) në trajtImIn e frakturave komInutIve dhe Intra-artIkulare të fundIt dIstal të radIusIt Demiraj Z.

278 Корелација на генетсКите полиморфизми на cYp3a4 генот и несаКаните ефеКти на опиоидите во третманот на постоперативна болКа Џамбазовска Трајковска В., Нојков Ј., Карталов А., Кузмановска Б., Спировска Т., Сељмани Р. Матевска Гешковска Н., Димовски А.

285 korelacIonI mes çreGullImeve të humorIt dhe tentatIvave vetëdemtuese e suIcIdale, për perIdhën 2010-2012 në Qsut, shërbImI I psIkIatrIsë Myslimaj F., Petrela E.

291 вредноста на глуКоза и глиКозилиран Хемоглобин при прием, Кај пациенти со аКутна Коронарна артерисКа болест без доКаЖана шеЌерна болест Камчева Г., Камчева Панова Л., Чакалароски К.

299 raportI I Glukozës lIkId cerebrospInal /serum sI nje Index I rëndësIshem në dIaGnozën e menInGItIn bakterIal

Kokici M., Kone E., Marku N., Kokici F., Petrela E., Kraja Dh.

304 КлиничКо епидемиолошКи КараКтеристиКи на пациентите со тешКа инфлуенца

Цветановска М., Миленковиќ З., Гроздановски К., Кирова Урошевиќ В., Демири И., Влатко Цветановски В.

312 ulçera duodenale dhe peptIke e shkaktuar nGa helIcobacter pYlorInë rrethInën e QYtetIt të shkupIt Gjat vItIt 2014 Elezi N., Elezi M.,Ismaili B

317 adenofIbroma of the ovarY Antovska S. V., Trajanova M., Dabeski D. , Markoski G.

320 КлиничКа студија за КористеЊе на полипропиленсКа Композитна мреЖичКа Кај пациенти со вентрална Кила оперирани со отворен пристап Божиновска-Беака Г.

326 çrreGullImet e olfaksIonIt te polIpoza e hundës Ukaj F.,Behramaj A. , Ramku R.

Betimi i HipokratitNë çastin kur po hy në radhët e anëtarëve të profesionit mjekësor premtoj solemnisht se jetën time do ta vë në shërbim të humanitetit. Ndaj mësuesve do ta ruaj mirënjohjen dhe respektin e duhur. Profesionin tim do ta ushtroj me ndërgjegje e me dinjitet. Shëndeti i pacientit tim do të jetë brenga ime më e madhe. Do t’i respektoj e do t’i ruaj fshehtësitë e atij që do të më rrëfehet. Do ta ruaj me të gjitha forcat e mia nderin e traditës fisnike të profesionit të mjekësisë.

Kolegët e mi do t’i konsideroj si vëllezër të mi.

Në ushtrimin e profesionit ndaj të sëmurit tek unë nuk do të ndikojë përkatësia e besimit, e nacionalitetit, e racës, e politikës, apo përkatësia klasore. Që nga fillimi do ta ruaj jetën e njeriut në mënyrë apsolute. As në kushtet e kërcënimit nuk do të lejoj të keqpërdoren njohuritë e mia mjekësore që do të ishin në kundërshtim me ligjet e humanitetit. Këtë premtim po e jap në mënyrë solemne e të lirë, duke u mbështetur në nderin tim personal.

The Oath of HippocratesUpon having conferred on me the high calling of physician and entering medical practice, I do solemnly pledge myself to consecrate my life to the service of humanity. I will give my teachers the respect and gratitude which is their due. I will practice my profession with conscience and dignity. The health of my patient will be my first consideration. I will respect the secrets which are confided in me, even after the patient has died. I will maintain by all the means in my power, the honor and the noble traditions of the medical profession.

My colleagues will be my brothers.

I will not permit considerations of religion, nationality, race, party politics or social standing to intervene between my duty and my patient. I will maintain the utmost respect for human life from its beginning even under threat and I will not use my medical knowledge contrary to the laws of humanity. I make these promises solemnly, freely and upon my honor

kryeredaktoriProf. Dr. Aziz K. Pollozhani

redaktorëtDr. Sci. Besnik Bajrami, Boston, SHBA

Doc.Dr. Atilla Rexhepi, Tetovë, MaqedoniLul Raka, MD,PhD, Prishtinë, Kosovë

Doc. Dr. Arben Taravari, Shkup, MaqedoniDoc dr Rexhep Selmani,Shkup, Maqedoni

këshilli redaktuesNobelisti Prof. Dr. Ferid Murad, Hjuston, SHBA

Prof. Dr. Rifat Latifi, Arizona, SHBAProf. Dr. Alex Leventa, Jerusalem, IzraelProf. Dr. Sedat Üstündağ, Edirne, Turqi

Prof. asoc. dr. Avdyl Krasniqi, Prishtinë, KosovëProf. dr. sci. Kirk Milhoan,Texas, SHBA

Dr. sci. Minir Hasani, GjermaniProf. dr sci. Alfred Priftanji, Tiranë, Shqipëri

Prof. dr. sci. Naser Ramadani, Prishtinë, KosovëProf. dr Yovcho Yovchev, Stara Zagora, BullgariKadri Haxhihamza, MD, PhD, Shkup, Maqedoni

Prof. dr. sci. Elena Qoseska, Shkup, MaqedoniProf. dr Gentian Vyshka, Tiranë,Shqipëri

Prim. dr Gani Karamanaga, Ulqin, Mali ZiProf. dr Ramush Bejiqi, Prishtinë, Kosovë

Dr. Shenasi Jusufi , Koordinator, Maqedoni

editor-in-chiefAziz K. Pollozhani, MD. PhD

editorsBesnik Bajrami, MD, PhD, Boston, USAAtilla Rexhepi, MD, PhD, Tetovo, MacedoniaLul Raka, MD,PhD, Prishtina, KosovaArben Taravari, MD,PhD, Skopje, MacedoniaRexhep Selmani,MD,PhD,Skopje, Macedonia

editorial boardNobel Laureate Ferid Murad, MD, PhD, Houston, USARifat Latifi, MD, PhD, Arizona, USAAlex Leventa, MD, PhD Jerusalem, IsraelSedat Ustundağ, Edirne, TurkiyeAvdyl Krasniqi, MD, PhD, Prishtina, KosovaKirk Milhoan, MD, PhD, Texas, USAMinir Hasani, MD, PhD, GermanyAlfred Priftanji, MD, PhD, Tirana, AlbaniaNaser Ramadani, MD, PhD, Prishtina, KosovaYovcho Yovchev, MD, PhD, Stara Zagora, BulgariaKadri Haxhihamza, MD, PhD, Skopje, MacedoniaElena Kosevska, MD, PhD, Skopje, MacedoniaGentian Vyshka, MD, PhD, Tirana, AlbaniaGani Karamanaga, MD, Ulcinj, MontenegroRamush Bejiqi, MD, PhD, Prishtina, KosovaShenasi Jusufi, MD, Coordinator, Macedonia

Revistë Shkencore Nderkombëtare e Shoqatës së Mjekëve Shqiptarë të MaqedonisëInternational Journal of Medical Sciences of the Association of the Albanian Doctors from Macedonia

Botues/ Publisher: shmshm / aamdTel. i Kryeredaktorit / Contact: +389 (0)31 25 044

Zhiro llogaria / drawing account: 200-000031528193Numri tatimor / tax number: 4028999123208

Adresa e Redaksisë-Editorial Board Address: 50 divizija, no 6, 1000 shkupe-mail: [email protected]

Editorial Board

MEDICUS Medical Journal

ISSN 1409-6366 UDC 61 Vol · 21 (3) · 2016

Editorial Board

bordi këshillëdhënësProf. Dr. Remzi Izairi

Prof. dr. Shpëtim Telegrafi, Nju Jork, SHBAProf. dr. Gëzim Boçari, Tiranë, Shqipëri

Prof. dr. Donço Donev, Shkup, MaqedoniProf. Dr. Isuf Dedushaj, Prishtinë, Kosovë

Prof. Dr. Ramadan Jashari, BelgjikëProf. Dr. Holger Tietzt, Gjermani

Prof. Dr. Vjollca Meka-SahatçiuProf. Dr. Florin Ramadani, Austri

sekretariati i redaksisëDr. Besnik Hamiti, Maqedoni

Dr. Sead Zeynel, Maqedoniz. Armend Iseni, Maqedoni

këshilli botuesProf. Dr. Nevzat Elezi

Prim. Dr. Ali DalipiPrim. Dr. Ferit Muça

Prim. Dr. Lavdërim SelaDr. Bekim IsmailiDr. Nadi Rustemi

Dr. Bedri VeliuDr. Arif Latifi

Dr. Gafur PolisiDr. Valvita Reçi

Dr. Xhabir BajramiDr. Gazi Mustafa

Prim. Dr. Beqir AdemiDr. Murat Murati

Dr. Dukagjin OsmaniDr. Bari Abazi

Dr. Atip Ramadani

dizajni & pamjaBesnik Hamiti

shtypur nëShtypshkronjen “Pruf Print”, Shkup

Medicus shtypet në tirazh: 600 ekzemplarëRevista shperndahet falas

advisory boardRemzi Izairi, MD, PhDShpetim Telegrafi, MD, PhD, New York, USAGezim Bocari, MD, PhD, Tirana, AlbaniaDonco Donev, MD, PhD, Skopje, MacedoniaIsuf Dedushaj, MD, PhD, Prishtina, KosovaRamadan Jashari, MD, PhD, BelgjumHolger Tietzt, MD, PhD, GermanyVjollca Meka-Sahatciu, MD, PhDFlorin Ramadani, MD, PhD, Austria

editorial secretariatBesnik Hamiti, MD, MacedoniaSead Zeynel, MD, MacedoniaArmend Iseni, BSc. Macedonia

editorial councilNevzat Elezi, MD, PhDAli Dalipi, MDFerit Muca, MDLavderim Sela, MDBekim Ismaili, MDNadi Rustemi, MDBedri Veliu, MDArif Latifi, MDGafur Polisi, MDValvita Reci, MDXhabir Bajrami, MDGazi Mustafa, MDBeqir Ademi, MDMurat Murati, MDDukagjin Osmani, MDBari Abazi, MDAtip Ramadani, MD

design & layoutBesnik Hamiti

printed in:Print House “Pruf Print”, Skopje

The Jounal Medicus is printed and distributed freeof charge with a circulation of 600 copies.

231 | Medical Journal - MEDICUS

Editorial

Provimi Profesional Për studentët e mjeksisë nje sfidë e re drejt avancimit të cilësisë në studimet e mjekësisë

Prof dr .Azis K.Pollozhani

Universiteti Nënë Tereza- Shkup

Në Fletën zyrtare të Republikës së Maqedonisë numër 16 të datës 28.01.2013 u publikua Ligji për studimet e mjekësisë dhe përsosjen e vazhdueshme profesionale

të doktorëve të mjekësisë ,i cili deri tani është ndryshuar dhe plotësuar edhe tre here të tjera .(Fl.zy.39,144,dhe 150)

Ky ligj rregullon kushtet dhe procedurën për marrjen e kualifikimet për kryerjen e profesionit të mjekut në Republikën e Maqedonisë, programet studimore për studimet akademike dhe pajisjen me kualifikimet përkatëse për kryerjen e punës të mjekëve si dhe dhënien e provimit profesional për mjekët dhe edukimin e vazhdueshëm profesional të tyre në përputhje me të arriturat më të reja në mjekësi drejt avancimit të njohurive dhe aftësive praktike të mjekëve.

Hap i pare për realizimin e këtij ligji është zbatimi i provimit për studentët pas përfundimit të vitit të dytë të studimeve në fakultetin e mjekisë. Kjo pastaj do të vazhdojë edhe me provimet tjera të parapara pas përfundimit të programit studimor dhe përfundimit të punës praktike në fund të ciklit studimor.

Duhet pranuar se ky ndryshim i rregullave dhe praktikave të deritashme për studimet e mjekësisë paraqet sfidë dhe përgjegjësi si për pedagogët por veçanërisht për studentët e shkencave mjekësore. Ndryshimet e këtilla më tërë kompleksitetin e vet padyshim që kanë synim për të vërtetuar njohuritë dhe shkathtësitë e fituara të studentëve respektivisht të mjekëve të ardhshëm që do të kujdesen për shëndetin e popullatës. Është më se e qartë se kemi të bëjmë me një koncept të ri, më të avancuar dhe më kompleks i cili padyshim kërkon një impenjim më të madh të gjithë faktorëve pjesëmarrës në këtë projekt.

Informomi i mirëfilltë dhe përshtatja e mësimdhënies në drejtim të ngritjes cilësore nga ana e institucioneve arsimore dhe pedagogeve përkatës padyshim që është hallka më efikase për realizimin me sukses të kësaj ndërmarrje kaq serioze. Por edhe njoftimi me kohë i studentëve për obligimet e tyre që dalin nga këto rregulla ligjore te reja janë po aq të rëndësishme për një mbarëvajtje të natyrshme të procesit. Arsimi cilësor dhe i orientuar nga qëllimet si dhe pregditja e verifikueshme në vazhdimësi e studentëve të mjekësisë respektivisht të mjekëve të ardhshëm është bazamenti i standardizimit kualitativ të shërbimeve shëndetësore. Duhet shtuar se edhe harmonizimi me kohë i hapave në mes faktorëve tjerë sikurse janë organet shtetërore administrative ( Ministria e shëndetësisë dhe e arsimit) , të atyre regulatore profesionale ( Oda e mjekëve,shoqatat profesionale etj) do të lehtësonte implementimin me sukses për të gjithë studentë pa marrë parasysh në cilin fakultet të mjekësisë ato studiojnë.

the Professional exam for medical students, a new challenge towards the advancement of the quality of medical studies

Prof dr Azis K.Pollozhani

Mother Teresa University, Skopje

In the official document of the Republic of Macedonia, number 16, date 28.01.2013, was published The law on medical studies and the continuous professional

improvement of medical doctors, which until now has been amended three other times. (off. doc. 39,144, and 150)

This law regulates the conditions and the procedure for obtaining the qualifications performing the profession of a doctor in the Republic of Macedonia, the study programs about the academic studies and the equipment with the appropriate qualifications for performing the medical job, and passing the professional exam for the doctors and their continuous professional education in accordance with the newest achievements in medicine towards the advancement of the practical knowledge and skills of the doctors.

The first step for implementing this law is the implementation of the exam for the students after completing the second year of their studies in the faculty of medicine. Then, this will continue with the other foreseen exams after completing the study program, and after completing the practical work at the end of the study cycle.

It should be accepted that the change of the current rules and practices for the medical studies presents a challenge and responsibility for the professors, and especially for the students of the Medical Sciences. This kind of complex changes, certainly aim to verify students acquired knowledge and skills, respectively of the future doctors who will take care and look after the health of the population. It is more obvious that we have to deal with a new concept, more advanced and more complex, which undoubtedly requires a better commitment of all the factors that are participating in this project.

The proper information and the adjustment of teaching in qualitative advancement by the educational institutions and the relevant professor, is obviously the most efficient link for the successful implementation of this serious project. However, informing the students in time about their obligations that come out of these new legal rules, is equally important about a natural progress of the process. The qualitative education with goals and the continuous verified preparation of the medical students, respectively of the future doctors, is the basis of the qualitative standardization of the health service. It should be added that the in time harmonization with the other factors, as State Administrative Bodies (The Ministry of Health and Education), of those professional regulation (Doctoral Chamber, professional associations, etc.), will facilitate the successful implementation for all the students, regardless which medical university they study.

Revistë mjekësore - MEDICUS | 232

Editorial

Në kuadër të kësaj reformë është paraparë që të themelohet Qendra simulative mjekësore, një institucion i ri në të cilin do mund të simulohen gjendje patologjike dhe të caktohen diagnoza, si dhe të jepet terapia e duhur. Kjo praktikë e re padyshim që do të ketë efekte pozitive në pregaditjen dhe avancimin e dijes dhe praktikave mjekësore për mjekët e rij. Me qëllim të punës sa më efikase urojmë që kjo qendër të jetë gjithëpërfshirëse dhe të përshtatë aktivitetet e veta në atë formë që të realizojë qasje të papenguar për të gjithë studentët e fakulteteve tona . Për funksionimin efikas të kësaj qendre rol kuç do të ketë Oda e mjekëve e cila tani më po vërtetohet si partner i besueshëm për avancimin e profesionit të mjekut. Për një mbarëvajtje të aktiviteteve të parapara nga kjo qendër,partneriteti i ngushtë me fakultetet e mjekësisë në vend do të jetë më se i domosdoshëm.

Për realizimin e plotë të qëllimeve të projektuara , në të gjitha segmentet e tij, natyrisht që duhet bërë edhe shumë punë. Përgatitja e bazave me pyetje, përkthimi me kohë i tyre në gjuhët që realizohet mësimi në fakultetet e mjekësisë në RM, sigurimi me pajisje të nevojshme materialo-teknike dhe informatike, si dhe konsolidimi i procesit edhe nga aspekti teknik do të kërkojë angazhime serioze plotësuese nga çdo segment respektiv.

Duhet ta mbështesim këtë proces dhe të besojmë se një sistem i konsoliduar i verifikimi të edukimit mjekësor në kontinuitet do të përmirësoj dukshëm cilësinë e studimeve ,kompetencat e doktorëve të mjekësisë dhe dë të përmirësoj shërbimet shëndetësore për pacientët në nevojë.

Under this reform it is intended to be established The Simulation Medical Center, a new institution, where the pathological conditions can be simulated and will be assigned diagnosis, and will also be given the appropriate treatment. This new practice will definitely have positive effects on the preparation and the advancement of the medical knowledge and skills for the new doctors. For being more efficient, we hope that this center to be all inclusive and to adapt its activities in such a manner that will realize unimpeded access for all the students of our universities. For the effective function of this center, an important role will take the Medical Chamber, which is now verified as a trustful partner about the advancement of the profession of a doctor. For processing the activities provided by this center, the close partnership with the university of medicine in the country will be more than necessary.

For the complete realization of the projected goals in all its segments, obviously there is a lot of work that should be done. The preparation of the basis with questions, their in time translation in the languages that the lesson is given in the medical universities in the Republic of Macedonia, providing the necessary material-technical and technological equipment, and the consolidation of the process in the technical aspects, will require additional serious commitment of each one of the respective segments.

We should support this process and believe that a consolidated system of continuous of verification of the medical education will evidently improve the quality of the studies, the competencies of the medical doctors and will improve the health services for the patients in need.


Isolated mIcroscopIc haematurIa and rIsk for urolIthIasIs hematurIa e Izoluar dhe rrezIku për urolItIazë te kfëmIjët e shëndetshëmPalloshi I.¹, Nushi Stavileci V.², Daka A.³1 Klinika Univerzitare e urologjisë, Shkup, R. e Maqedonisë2 University Hospital of Prishtina, Kosovo3 Department of Laboratory, American Hospital, Tirana

Corresponding author: Dr.IrenaPalloshi; e-mail: [email protected]

AbstrAct

Introduction: Children with urolithiasis show metabolic abnormalities. This is also followed by considerable changes in their urine.Aim of the study was the investigation of healthy children with idiopathic haematuria and lithogenic risk present in their urine.

Methods and materials: Urine samples were gathered in 827 (370 Female and 457 Male) children 6-14 years old; one hundred twenty seven (127) of them were selected based on problems they had in urine parameters: persistent microhematuria, low 24 hours urinary volume. We gathered information on any presence of urolithiasis in their family members and the presence of flank pain. Based in the 24 hours urinary volume, Calciuria Ca/Cr ratio we selected lithogenic urine.

Results: Thirty-six (36) children had persistent microhematuria (six months in consequence), others had intermittent microhematuria. Hypercalciuria is over than 4 mg/kg/24 hours in twelve (12) children. The average Ca/Cr ratio was 0.5 mg/mg. The prevalence of lithogenic risk in the studied children was 1.4 % and 25 children (or 69 %) had positive family history of urolithiasis. Twenty-seven (75%) children presented low urine volume.

Conclusions: Isolated haematuria associated with hypercalciuria, low urine volume and positive family history is a risk for urolithiasis.

Key words: haematuria, hypercalciuria, urolithiasis.

Medicus 2016, Vol. 21 (3): 233 -237

IntroductIon

Microscopic haematuria is characterized as greater than five red blood cells per high powered field on a properly collected urinary specimen in the absence of an obvious benigh cause.[13] It occurs in 0.4% to 4% of school agedchildren.[20] The gold standard for the detection of microscopic haematuria is microscopic urinalysis,but dipsticks have a sensitivity of 100% and specify of 99% in detecting one to five red blood cells per high power field.[21] The differential diagnosis is extensive,but the most importantdifferentiating feature is the presence or absence of proteinuria. [4]

The evaluation of asymptomatic microscopic haematuria

should include:

� A careful history regarding family history of renal disease, haematuria, hearing loss, stones.

� Physical examination.

� Laboratory examination include microscopic urina-lysis, urine creatinine and protein, urine creatinine and calcium. [13]

The initial evaluation include confirmation of microscopic haematuria persistence over several weeks on multiple urinalyses.The most common cause of asymptomatic isolated microscopic haematuria is hypercalciuria with

original scientific paper



accounts for roughly 11%to 30% of cases [12].Hypercalciuria can cause recurrent microscopic and occasional blood clots or microscopic haematuria probably as a result of irritation of the uroepithelium by microcalculi.

Children with idiopathic hypercalciuria have increased urinary excretion of calcium despite normal serum calcium levels.They may havehaematuria even in the absence of calculi on imaging studies.Children with hypercalciuria and haematuria are at significant risk for urolithiasis especially if they have gross haematuria and a family history for urolithiasis [11].Some of these children eventually do develop urolithiasis[21].So microscopic asymptomatic haematuria might be benign,but it also can be an important sign[6].

materIal and method

From two different schools, 1008school age children apparently healthy aged 6-14 years old were screened formicroscopic haematuria. Microscopic haematuria was defined as five or more blood cells per high power field in a fresh centrifuged urine specimen. Children excluded from the study were:

� children who refused to take part in the study;

� children having renal disease, endocrine disease, sickle cell disease, and children under treatment for different disease.

In eachschool nursery we distributed urine collectors 50 ml each with instruction for the children and their parentsto outpoura clean midstream urine after washing genitalia. We divided the urine quantity in two parts. Firstscreening was done at school by the dipstick test. We used reagent strips Multistix 8 SG. Second part was transferred in laboratory for microscopy. All positive cases of haematuria were recorded and underwent to urinalysis after two weeks and every month for six months in consequence. All children selected in the second screening for haematuriacompleted laboratory blood test: urea,creatinine, electrolytes,urinalysis,24-hour urine for volume and calciuria.Hypercalciuria was considered for an excretion of calcium more than 4mg/kg/24 hour or a urine calcium/creatinine ratio of more than 0.21. For all children we count the urinary flow by ml/kg/min and a flow lower than 1ml/kg/min is considered a risk for supersaturated urine. Alsowe evaluated the presence of crystals of calcium oxalate in urine and the family history for urolithiasis in allchildren with microhaematuria in second screening. They underwenttoultrasonography to search for urolithiasis.

results

One thousand and eight school (1008) children aged 6-14 years old were screened for haematuria.One hundred and eight (108) of them were excluded from the study.

From 827 children, 370 of them were female and male/female ratio was 1.24:1.

The mean age was 10.3 years.

The distribution by age and sex is shown in figure number one.

6 years old

7 years old

8 years old

9 years old

10 years

old

11 years

old

12 years

old

13 years

old

14 years

old

Female

Male

figure 1. Distribution by age and sex for all the children in the screening

During the first screening 127 children or 15.3% presented microscopic haematuria in urinalysis(both dipstick and microscopic evaluation).

During second screening we found 36 children or 4.4% with microscopic haematuria.

The result of the first and second screening areshown in table number one. We found that children over ten years old (65% in first screening and 61% in second screening) and males (male/female ratio 1.2 in first screening and 1.3 in second screening ) are dominant regarding the presence of microhaematuria.

table 1. Distribution by age and sex for children with microscopic haematuria for first and second screening.

Initial screening second screening

6-10 years old 45 35%

14 39%

10-14 years old 82 65%

22 61%

total 127 100%

36 100%

Male/female ratio 69/58 1.2

20/16 1.3

For 36 children which resulted positivefor micro-haematuria we realised blood test which resulted normal



for urea,creatinine and electrolytes. We found 12 children with hypercalciuria. The average for calciuria was 5.06 mg/kg/24hour. Their urinary calcium to creatinine ratio was 0.5 mg/mg,and their average urinary flow was 0.66ml/kg/min (figure2)

For 24 children with haematuria we didn’t find hypercalciuria, their meancalciuria was1.31 and their calcium to creatinine ratio was 0.18, the average urinary flow was 0.85 ml/kg/min(figure 3).

Urinary flow in children with hypercalciuria

figure 2. Urinary flow in children with hypercalciuria

Urinary flow in children without hypercalciuria

figure 3. Urinary flow in children without hypercalciuria

We found calcium oxalate crystallisation in the urine of 12 children or 33% without hypercalciuria and in 10 children or 83% with hypercalciuria for children detected with microhaematuria in the second screening. Sixteen cases or 63% of children without hypercalciuria and 9 cases or 75% of children with hypercalciuria in second screening had positive family history for urolithiasis (table nr 2).Ultrasonographies were normal for all children and none of them referred flank pain.

table 2. The characteristics of children with microscopic haematuria

24 children with microscopic

haematuria without hypercalciuria

12 children with microscopic

haematuriaand hypercalciuria

Average of calciuria 1.31mg/kg/24hour 5.06ml/kg/24hourCalcium/creatinine

ratio 0.18mg/mg 0.5mg/mg

Urinary flow 0.85ml/kg/min 0.66ml/kg/minCalcium oxalate crystallisation 12 children (50%) 10 children (83%)

Family history for urolithiasis 16children (66%) 9children (75%)

So,for 847 children we found that 12 or 1.4% of children with asymptomatic microhematuriahad lithogenic risk.

dIscussIon

In our screening among the school children we found that male female ratio is 1, 24:1.

We found that this ratio is 1.1:1 and 1.09:1 in USA, 1.1:1 in Sudan, 1.04:1 in Egypt [8, 19, 5, and 1]. This results help us underline that microscopic haematuria is not related to the sex of children.

In our study results show that symptomatic microscopic haematuria is 15.3% in the first screening and 4.4% in the second screening.

In their article Kathryn H. Pade and co-authors state “Asymptomatic isolated microscopic haematuria occurs in 0.41% to 4% of school age children[20].

The same values are found in Vehaskari VMand co-authors, 4.1% among 8954 children [24].

In Ethiopia the studies show 8.4% in the first screening and 4.2% in the second screening among 382 apparently healthy children[3]. In Iran among 3000 school age children the value is 6.9% in first screening and 1.2% in the second screening. [18]

In Sudan the value is 8.4% among 486 children [5], Egypt is 5.5% [1] and in Nepal the values are 5.5% the first screening and 0.71% in the second screening [22].

In Taiwan this value is found 1-2 % [14].

Hypercalciuria in our study has a value of 33% among 36 children with persistent microscopic haematuria. In their article Clotilde D. Garcia et al. conclude that “children with hypercalciuria and haematuria are at significant risk for urolithiasis, especially if they have gross haematuria and a family history of urolithiasis”[11].

Stapleton et al. report in the first screening, 28% of cases with hyperlcalciuria in children with microscopic haematuria in the first screening [13] and 35% of the children in the second screening [8].In his study we found a positive history family for urolithiasis in 46.1% of cases with microscopic haematuria and hypercalciuria and 21.6% of cases without hypercalciuria. In our study we find 66% and 75% positive family history for urolithiasis in respectively nonhypercalciuric and hypercalciuric children with asymptomatic microscopic haematuria.In his article Spivacow et al,found 63% of 60 children with asymptomatic haematuria having a positive family



history for urolithiasis and hypercalciuria in43.5% of cases [10].

In Philadelphia in 325 children with microscopic haematuria was found 8.9% of hypercalciuria and 27 % of children had shown a positive family history of urolithiasis [9]. M Clark et al. in their study among 1092 children with asymptomatic haematuria found 7.7% of cases with hypercalciuria without nephrolithiasis [16].

Gognadoux M.F states “in studies performed in USA the prevalence of hypercalciuria has ranged from as low 11% in northeast to 35 % in south. Thus the association between hypercalciuria and haematuriamay be more common in areas where there is a higher prevalence of nephrolithiasis”[12]. So, children with asymptomatic haematuriademand a metabolic evaluation to judge if there is risk of urolithiasis.

conclusIon

Isolated haematuria associated with hypercalciuria, low urine volume and positive family history is a risk for urolithiasis in healthy children.

BIBlIography

1. Ali M El-Shafie, Fathia M. El-Nemr, Mohamed H. Bah-bah, Mohamed Shokry and, Ahmed attia Pediatric De-partment, Faculty of Medicine, Menoufiya University, Egypt.;The Role of Urine Screening (In School Children of Menoufiya Governorate) In Early Detection of Renal Disorders. Journal of American Science 2014; 10(1) 341

2. Bakr A, SarhanA, Hammad A, et al. (2007): Asympto-matic urinary abnormalities among primary school children in Egypt.World J Pediatr; 3(3):214-217

3. Dante Sh. Prevalence of asymptomatic microscopic hae-maturia in 7-12 years old age children of Medhanealem primary school in Addis Ababa, AAU, January 2016

4. D. J. ParekhJ. C. Pope IVM.C. AdamasJ. W. Brock III;The association of an increased urinary calcium-to creati-nine ration, and asymptomatic gross and microscopic haematuria in children, January 2002 Volume 167, Issue 1, Pages 272-274

5. Elsharif Ahmed Bazie, Moataz Mohamed Alhasan Ali, Hamza Babikir Hamza, Abazar Mahmoud Ismail, Mutasim Siddig Mohammed Salih and Bader Eldien Haroun

Screening Of Proteinuria and Haematuria in Asymptomatic Children in Basic School-Kosti City-In

White Nile (Kosti City); Journal of Medical and Biological Science Research Vol. 1 (9), pp. 118-123

6. Farah Hajar, Mohamad Taleb, Bilal Aoun, Ahmad Sha-tila; Dipstick urine analysis screening among asympto-matic school children. North American Journal of medi-cal Science 2011April Volume 3 Nr4

7. F. Bruder Stapleton;Hematuria associated with hyper-calciuria and hyperuricosuria: a practical approach Pediatric Nephrology December 1994, Volume 8, Is-sue 6, pp 756-761

8. F.BruderStapleton.Idiopathic hypercalciuria: associa-tion with isolated haematuria and risk for urolithiasis in children. TheSouthwest Pediatric Nephrology Study Group. Kidney Int. 1990 Feb; 37(2):807-11.

9. Feld LG1, Meyers KE, Kaplan BS, Stapleton FB. Limited evaluation of microscopic haematuria in pediatrics, Pediatrics. 1998 Oct; 102(4):E42.

10. Francisco Rodolfo Spivacow Elisa Elena DelValle Paula Gabriela Rey

Metabolic risk factors in children with asymptomatic haematuriaPediatric Nephrology July 2016, Volume 31, Issue 7, pp 1101-1106

11. Garcia CD1, Miller LA, Stapleton FB.Natural history of haematuria associated with hypercalciuria in children.Am J Dis Child. 1991 Oct;145(10):1204-7.

12. Gagnadoux M.F. Evaluation of microscopic hematuria in children, May 2016

UpToDate website:http://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-microscopic-hematuria-in-children

13. Grossfield GD., Wolf JS, Litwin MS, Hedvig Hricak Cathryn L. Shuler, David C. Agerter, Peter R. Caroll; Asymptomatic Microscopic Hematuria in Adults: Summary of the AUA Best Practice Policy Am Fam Physician. 2001 Mar 15;63(6):1145-1155.

14. Hui-Ming ChungYung-Ming LiaoYung-Chen TsaiMing-Chen Liu;Microscopic haematuria in children Septem-ber 2011 Vol 22 issue 3 page 93-96

15. Jerry Bergstein, MD; Jeffrey Leiser, MD, PhD; Sharon An-dreoli, MD;The Clinical Significance of Asymptomatic Gross and Microscopic Hematuria in Children Arch Po-diatryAdolesc Med. 2005;159(4):353-355.

16. Michelle Clark1 / Stephen Aronoff /Michael Del Vecchio; Etiologies of asymptomatic microscopic hematuria in children – systematic review of 1092 subjects Diagnosis Volume 2 Issue 4 December 2015

17. Milosević D, Batinić D, Blau N, Konjevoda P, Stam-buk N, Votava-Raić A, Barbarić V, Fumić K, Rumenjak



V, Stavljenić-Rukavina A, Nizić L, Vrljićak K.; Determina-tion of urine saturation with computer program EQUIL 2 as a method for estimation of the risk of urolithiasis. J Chem Inf Comput Sci. 1998 Jul-Aug; 38(4) :646-50.

18. Moghtaderi M1, Noohi AH, Safaeyan B, Abbasi A, Sab-sechian M, Meherkash M. Screening for microscopic hematuria in school-age children of Gorgan City. Iran J Kidney Dis. 2014 Jan;8(1):70-2.

19. Parekh D.J Pope IV J.C Adamas M.C Brock III J.W.; The association of an increased urinary calcium-to creati-nine ration, and asymptomatic gross and microscopic hematuria in children,January 2002 Volume 167, Issue 1, Pages 272-274

20. Pade KH, Liu DR. An evidence-based approach to the management of hematuria in children in the emergency department. PediatrEmerg Med Pract. 2014 Sep;11(9):

21. Phadke KD1, Vijayakumar M, Sharma J, Iyengar A; In-dian Pediatric Nephrology Group Consensus state-ment on evaluation of hematuria.Indian Pediatr. 2006 Nov;43(11):965-73.

22. Prince Parakh, Nisha K Bhatta, Om P Mishra, Pramod Shrestha, Sunil Budhathoki, Shankar Majhi, Arvind Sinha, Kanchan Dhungel, Rahul Prabhakar, and Niladri Haldhar; Urinary Screening for Detection of Renal Abnormalities in Asymptomatic School Children Nephro Urology June2012; 4(3): 551–555.

23. Seyed Taher Esfahani Abbas Madani Ali Ashraf Siadati Mohammad Nabavi

Prevalence and Symptoms of Idiopathic Hypercalciuria in Primary School Children of Tehran

24. Vehaskari VM, Rapola J at al. Microscopic hematuria in school children, epidemiologic and clinicopathologic evaluation, Journal of Pediatrics 1979, 95. 676-684

hematurIa e IzoluardherrezIkupërurolItIazëtekfëmIjët e shëndetshëm

Palloshi I.¹, Nushi Stavileci V.², Daka A.³

¹ Spitali Pediatrik Elbasan, Shqipëri

² Spitali Universitari Prishtinës, Kosovë

³DepartamentiLaboratorëve,SpitaliAmerikan, Tiranë, Shqipëri

AbstrAkt

Hyrje: Fëmijët me urolitiazë shfaqin çrregullime metabolike. Kjo shoqërohet me ndryshime të konsiderueshme në urinën e tyre. Qëllim i këtij studimi është investigimi i fëmijëve të shëndetshëm me hematuri idiopatike dhe rrezikun litogjenik që shfaqet në urinën e tyre.

Materiali dhe metoda: Kampionet e urinës u mblodhën në 827 fëmijë të moshës 6-14 vjeç (370 femra dhe 457 meshkuj); njëqind e njëzet e shtatë (127) prej tyre u përzgjodhën bazuar në problemet që u paraqitën në parametrat e urinës: mikrohematuri persistente, volumin e ulët në urinën e 24 orëve. Ne grumbulluam informacion mbiprezencën e urolitiazës tek pjesëtarët e familjes së tyre dhe nëse shfaqnin dhimbje të barkut. Bazuar në volumin e urinës të 24 orëve, Kalçiurisë, raportit Ca/Cr ne veçuam urinat litogjenike.

rezultate: Tridhjetë e gjashtë (36) fëmijë patën mikrohematuri persistente (për gjashtë muaj me radhë), të tjerët patën mikrohematuri të pavazhduar. Hiperkalçiuria ishte mbi 4 mg/kg/24 orë në dymbëdhjetë (12) fëmijë. Raporti Ca/Cr ishte 0.5mg/mg. Prevalenca e rrezikut litogjenik ishte 1.4% dhe 25 fëmijë (apo 69%) kishin histori pozitive familjare për urolitiazën. Njëzet e shtatë fëmijë (75%) paraqitën volum të ulët urinar.

konkluzione: Hematuria e izoluar e shoqëruar me hiperkalçiuri, volum të ulët urinar dhe anamneza familjare pozitive paraqet rrezik për urolitiazën.

Fjalë kyçe: hematuri, hiperkalçiuri, urolitiazë.


Medicus 2016, Vol. 21 (3): 238 -243

characterIstIcs of pleural fluId In patIents wIth parapneumonIc effusIons КараКтеристиКи на плеврална течност Кај парапневмоничните изливиPetrusevska Marinkovic S.1, Kondova Topuzovska I.1, Milenkovic Z.1, Kondov G.2, Zafirovska Ivanovska B.3, Demiri I.1

1 University Infectious Diseases Clinic, Medical Faculty, Skopje, R. Macedonia2 University Thoracocardiovascular Surgery Clinic, Medical Faculty, Skopje, R. Macedonia3 Institute of Epidemiology, Medical Faculty, Skopje, R. Macedonia

Corresponding author : D-r. SanjaPetrusevskaMarinkovic: [email protected]

AbstrAct

Introduction: Parapneumonic effusion (PPE), as a complication of community- acquired pneumonia (CAP), usually have a goоd course, but they sometimes progress into complicated parapneumonic effusion (CPPE) and empiema, thus becoming a significant clinical problem.

aim: To review characteristics of pleural fluid in patients with parapneumonic effusions.

material and metods: The analysis included 94 patients with PPE hospitalized at the University Infectious Diseases Clinic in Skopje during 4 years period. More patients (59.57%) were male, average age 53.82±17.5 years.

results: Analyzed 50 patients wеre with uncomplicated parapneumonic effusions (UCPPE) and 44 with complicated parapneumonic effusions (CPPE). Localization of pleural effusion was often in the left costophrenic angle (53; 56.38%) and ultrasonographic nonseptated complex. Macroscopically, effusion was yellow and clear in most cases (36; 38.29%). Statistically higher values of lactate dehydrogenase (LDH) and C- reactive protein (CRP) were in CPPE, and lower values of pH and glucose in CPPE, unlike UCPPE.

discussion: Pleural fluid analysis indicates when the PPE can be treated with antibiotics and when will have to intervene by setting the drain or other surgical procedures.

conclusion: Future diagnostic and therapeutic treatment depends on pleural fluid features.

key words: uncomplicated parapneumonic effusions, complicated parapneumonic effusions, empiema

IntroductIon

Parapneumonic effusions occur in 20 to 40% of patient who are hospitalized with pneumonia like most common complication (1). The mortality rate in patients with parapneumonic effusion is higher than that in patients with pneumonia without parapneumonic effusion (1). Some of the excess mortality is result to mismanagement of the parapneumonioc effusion. (1,2).

The evolution of a parapneumonic effusion can be divided into three stage that represent a continuous spectrum (2,3). There is uncomplicated parapneumonic effusion (UPPE), which is sterile exudative pleural effusion, resolve following treatment with antibiotic alone (1,4). A minority become secondarily infected (complicated parapneumonic effusion) (CPPE), and sometimes require




drainage for resolution (4). Ongoing infection eventually leads to the accumulation of pus in the pleural space (empyema). Empyema requires pleural drainage and may also require surgical treatment (5-7).

Clinical practice guidelines endorse the use of pleural fluid pH, glucose and LDH to assist in differentiating UCPPE from CPPE. (10). Also part of the pleural fluid is sent for microbiological and cytological analysis. Pleural thoracentesis is very important and determines the further course of treatment of pleural effusions.(1,7,8). For the diagnosis of pleural effusion it is important to visualize it. Very often on PA chest radiography it can detect pleural effusion, because it takes about 200 ml of liquid that may be detectable . Only 50 ml of fluid is detectable on a lateral film(8). Lateral decubitus films can differentiate pleural thickening and fluid.(9,10) Ultrasound is more accurate for estimating pleural fluid volume and features and aids thoracocentesis.(8,9,10). Ultrasound allows us to detect effusion but does not indicate etiology.

Because of that, purpose of this study is to determine the importance of characteristics of pleural fluid of parapneumonic effusions to determine their significance in further diagnostic and therapeutic protocol.

materIals and methods

We analyzed 94 patients with parapneumonic effusion. From them, 50 patients wеre with uncomplicated parapneumonic effusions (UCPPE) and 44 with complicated parapneumonic effusions (CPPE). The patients were diagnosed and treated in University Infectious Diseases Clinic, Faculty of Medicine, Skopje in the Department of Respiratory Diseases in period from September 2011 to June 2015. Individuals were excluded from the study because of cancer and malignant effusion, transudative effusion, vacuities, pulmonary emboli (PE), tuberculosis an age less than 18 years.

The demographic characteristics, physical examination findings, laboratory and microbiological findings of all study participants were monitored regularly on University Infectious Diseases Clinic. Initial lung X- rays were taken for all patients at the Institute of Radiology, Medical Faculty in Skopje. After admission all the patients underwent an ultrasound of the pleura and lung with a three- dimensional echo at the University Infectious Diseases Clinic for diagnosis of pleural effusions and

implementation of diagnostic thoracocentesis if the size of effusion was more than 10 mm. After verification of pneumonia and pleural effusion, the distinction between transudation and exudates was done according to Light’s criteria. Exudative pleural effusion is one that meets at least one of the criteria of Light. The transudative if the effusion that meet all three criteria at the same time: 1) to have intercourse protein p/s below 0.5; 2) intercourse lactate dehydrogenaze (LDH) p/s below 0.6, and 3) LDH in pleural fluid under 282 U/L, which is the lowest limit in our laboratory.

Than exudative pleural effusion according to their evolution and on the basis of pH, glucose and LDH value in the pleural fluid are division: - Uncomplicated parapneumonic effusions: pH >7.2, glucose >60 mg/dl, LDH <1000UI/ml; - Complicated parapneumonic effusions: pH <7.2, glucose <60 mg/dl, LDH >/= 1000 UI/ml.

Pleural fluid obtained by thoracentesis has been sent for a series of biochemical, cytological, histopatological and microbiological tests for determination of nature of effusion. Following test of pleural fluid had been performed:

1. Physical- Color, turbidity, viscosity.2. Biochemical- Glucose, Protein, Albumin, Lactate dehy-

drogenaze (LDH), pH- of biochemical laboratory of the Infectious Diseases Clinic.

3. Cytological examination of pleural fluid- of Institute of Oncology.4. Microbiological examination of pleural fluid- of Institut for Microbiology and Parasitology.

4. Special tests- ADA (adenosine deaminase), lizozim and culture for ARB (acid- resistant bacilli) culture and cul-ture for Lewenstain- of Institut for lung diseses and tu-berculosis.

The amount of protein and LDH in serum and pleural fluid is determined in the same biochemical laboratory with standard method. C- reactive protein (CRP) in pleural fluid was measured by quantitative methods in biochemistry laboratory of same clinic with quantitative sandwich enzyme heterogeneous test, Ektahem Clinical Chemistry test, an automated biochemical analyzer Vitros 250.

statistical analysis

Statistical analysis was conducted using SPSS 17 for Windows. The testing of normality in the distribution



of the data was used Kolmogorov-Smirnov and Shapiro-Wilk’s W tests. To compare two groups of patients in relation to the variables analyzed were used Kruskal-Wallis ANOVA and Mann-Whitney U тест (Z). Level of significance or importance, was taken the value of p <0,05, a significant higher value of p <0,01.

results

demographic characteristic of respondents

Gender structure of patients with parapneumonic effusion comprised 59.57% male and 40.43% female respondents, and their average age was 53.82±17.5 years. Тhe oldest participant had 93 years, and the youngest 18 years. The results are shown in Table 1.

table 1. Demographic characteristics of the patients with parapneumonic effusion

demographic characteristics of the patients with parapneumonic effusion

age

mean±sd (53.82 ± 17.5) min – max (18 – 93)

sex n (%)

male 56 (59.57)

female 38 (40.43)

radiographic and ultrasound finding

Alveolar infiltrates were present in 51(54.25%) participants, while mixed (alveo- interstitial infiltrate) in 41(41.49%) from them. When it comes distribution according extensiveness, diffuse infiltrates was verified in 37 (39.36%) cases, and then segmental in 35 (37.23%), and lobar in 19 (20.21%) of all cases. Sparsely changes in lung were multilocular in only 19.3 % of respondents with parapneumonic effusion. Most respondents had unilaterally distribution of changes in lung, 67 (71.28%), while bilateral infiltrate were observed in 27 (28.72%) respondents. Bilateral effusion was found only in 4(4,25%) respondents. Pleural effusion was often localized to the left costophrenic angle in 56.38%. Averge height of effusion was 34.74 ± 26.9 mm. Most of them were with compex nonsepted- in 48 (51.06%) participants, complex septed were in 28 (29.78%). Macroscopically in 36 (38.29%) patients pleural fluid was yellow and clear, cloudy in 34 (36.17%) and in 9 (9.57%) was hemorrhagic.Table 2.

table 2. Imaging features of patients with parapneumonic effusion

radiographic finding n (%)

ro type of infiltration

alveolar infiltrates 51 (54.25)interstitial infiltrate 4 (4.25)mixed (alveo- interstitial infiltrate) 41 (41.49)

distribution according extensiveness

diffuse 37 (39.36)multilocular 3 (3.19)lobar 19 (20.21)segmental 35 (37.23)

distribution of changes in lung

unilaterally 67 (71.28)bilaterally 27 (28.72)interstitial 2 (2.13)

sonographic appearance of pleural effusion

compex nonsepted 48 (51.06)complex septed 28 (29.78)homogeneously echogenic 18 (19.15)

localization of pleural effusion

right 31 (32.98)left 53 (56.38)bilateral 4 (4.25)right between between the lobes 4 (4.25)left between the lobes 2 (2.13)

height of pleural effusion in mm

mean±SD (34.74±26.9) min–max (1–140) median (IQR)25 (range 18–42)

macroscopic appearance of pleural effusion

clear yellow 36 (38.29)yellow cloudy 34 (36.17)orange 5 (5.32)hemorrhagic 9 (9.57)brown 5 (5.32)greenish 5(5.32)

Biochemical characteristics of pleural fluid in patients with parapneumonic effusion

Values of LDH, pH and glucose are important to separate the uncomplicated and complicated parapneumonic effusions and monitor the stage of the disease. Expected had statistical difference with higher values of LDH in CPPE and lower values of pH and glucose in CPPE, unlike UCPPE.

Besides the three classic parameters in all patients in the pleural fluid also was measured CRP. Higher values of CRP in pleural punctate had patients with CPPE (p<0.001),



with average value of 150.8 ± 65.9 mg/l, unlike UCPPE with average value of 58.1 ± 42.3 mg/l. Table 5.

table 3. Biochemical characteristics of pleural fluid in patients with parapneumonic effusion

Biochemical characteristics of pleural fluid in patients with parapneumonic effusion

variable UCPPEN=50

CPPEN=44 p value

ldh u/l mean±sd median (25-75th quartiles) 556.18 ± 179.4 1689.3 ± 1202.7

ap<0.001*491.5(435-669) 1462(1090.5-1810.5)

ph mean±sd min - max7.42 ± 0.05 7.19 ± 0.1

bp<0.001**7.23 - 7.53 6.8 - 7.38

glucose mmol/l mean±sd min - max5.27 ± 1.4 2.98 ± 0.7

bp<0.001**3.4 - 12.3 1 - 4.8

crp mg/l mean±sd median (25-75th quartiles) 58.1 ± 42.3 150.8 ± 65.9

ap<0.001*59.5(25-75) 146.5(114.5-183)

ap ( Mann-Whitney test) bp (Student-ov test) *p<0.05 **p<0.01

dIscussIon

Parapneumonic effusions occur in 20 to 40% of patient who are hospitalized with pneumonia (1,2). This information is correlated with our study where parapneumonic effusion is verified in 23.18 % of patients hospitalized with CAP. In our study 59.57 % were male that correlate with Dzurik study where 130 patients with parapneumonic effusion, 60% were men (11). The result is correlated with tests of Ozol and Tsang where greater number of participatnts are males who have more inclination to develop CPPE (12,13). Average age among our respondents was 53.82 +/-17.5 years, the oldest was 93 years old and the youngest 18 years. Age correlates with the age of patients in several studies (11,14,15).

The hospital admission in all patients was carried lung X- rays. Alveolar infiltrates was present in 51 (54.25%) participants, while mixed (alveo- interstitial infiltrate) in 41 (41.49%) from them. When it comes distribution according extensiveness, diffuse infiltrates was verified in 37 (39.36%) cases, and then segmental in 35 (37.23%), and lobar in 19 (20.21%) of all cases. Bilateral infiltrate was observed in 27 (28.72%) respondents. Hasley and all. associate in there stady with 1906 patients with univariate regression analyses the following radiographic characteristics to be significantly associated with 30-day mortality: 1) bilateral pleural effusions; 2) a pleural effusion of moderate or greater size; 3) 2 or more lobes

involved with infiltrate; 4) bilateral infiltrate (16). Аnalysis of chest x- ray is important in everyday practice with an opportunity to indicate the severity of the disease and the possible outcome for the patient (16,17). To detect a effusion in PA chest radiography need from 175 to 200 ml of liquid in some cases and 500 ml of liquid (8,9,11). In PA projection is difficult to detect and subpulmonary or infrapulmonary effusion where is necessary 1000 ml of liquid to be detected in costophrenic angle(8).

Therefore, it should be given preference of ultrasonography. In our stady localization of pleural effusion was often in the left costophrenic angle (53; 56.38%), than in right costophrenic angle, 31 (32.98%). Bilateral pleural effusion was noted in 4 (4,25%) patients. In the mentioned study of Hasley, bilateral pleural effusion, has been singled out as an independent factor for prediction of mortality in patients with effusion(16). Compex nonsepted was verified in 48 (51.06%) participants, complex septed in 28 (29.78%), and homogeneously echogenic in 18 (19.15%) patients. Patients with complex septed sonographic pattern had a poorer prognosis for a successful outcome, higher ICU admission rate and a higher mortality rate (17). The value of ultrasound of pleural effusion is well documented (9,10). Even small amounts of pleural effusion can be detected. Ultrasound is helpful in determining the nature of pleural opacity, identifying minimal of loculated effusion, and discriminating between subpulmonary and subphrenic effusions. It is portable and position flexible, and some study give an advantage over computed tomography (CT) in the management of pleural effusions (17).

When diagnosed pleural effusion what will be the further treatment depends of pleural fluid characteristics. The results of our work showed statistically higher values of LDH , utility and lower values of glucose and pH in pleural fluid in patients with CPPE, unlike patients with UCPPE. Pathophysiological changes in the process of inflammation into pleural space reslts in pleural fluid acidosis, a low level of glucose and an increased concentration of LDH(1,4,18). This is results of tree stages in development of parapneumonic effusion- the exudative, fibropurulent and the organization stage(18). UCPPE are marked as simpe parapneumonic effusion and are generally sterile exudates with negative bacterial culture, a glucose level above 60 mg/dl (3,33 mmol/l), pH above 7,20 and level of LDH under 1000 UI/ml. In this case resolution is accomplished by treatment with antibiotics without drenage (4,18). In the case of inadecuate diagnosis and treatment, the UCPPE can progress to



CPPE, characterized by deposits of fibrin, the presence of microorganisms in the pleural fluid, which may not always be isolated, with values of glucose below 60 mg/dl(3,33 mmol/l), pH below 7,2 and values of LDH that are three times greater than the normal limit or above 1000 Iu/ml. This stage is sometimes required pleural drainage(1,8).

CPPE may results with an accumulation of pus in the pleural space and the development of empiema except when pleural drainage need more serious surgery as decortication(1,4,18). We found in UCPPE average LDH value of 491.5(435-669) UI/ml, and in CPPE 1462 UI/ml, lowest values of 1090.5 UI/ml, and the highest values of 1810.5 UI/ml. The pH value was from 7.23 until 7.53 in UCPPE, and in CPPE from 6.8 until 7.38. The average value of glucose in CPPE, 2.98 ± 0.7 mmol/l, was statistically lower than values in UCPPE.

Besides the three classic parameters used for separation of parapneumonic effusions, LDH, glucose and pH , in all patients in the pleural fluid also was measured CRP. Higher values of CRP in pleural punctate had patients with CPPE (p<0.001), with average value of 150.8 ± 65.9 mg/l, unlike UCPPE with average value of 58.1 ± 42.3 mg/l. The determination of CRP in the pleural fluid in some studies proved to be a good marker for discrimination of UCPPE from CPPE(19). Even CRP proved to be a marker with better specificity and sensitivity of the three classic parameters (19).

When we detect pleural effusion, the caracteristics of pleural fluid analysis will show up when the parapneumonic effusion can be treated with antibiotics alone and when we will have to intervene by setting the drain or other surgical procedure.

conclusIon

The characteristics of pleural fluid further determine the diagnostic and therapeutic treatment. In today’s era of broad-spectrum antibiotics and modern imaging techniques parapneumonic effusions still present a problem with a multitude of unresolved dilemmas.

refferences

1. Light RW Parapneumonic effusions and empiema Proc Am Thorac Soc. 2006;3(1):75-80.

2. Girdhar A., Shujaat A, Bajwa A. Management of infec-tious processes of the pleural space: a review, Pul-

monary Medicine 2012; 2012(2012), Article ID 816502, 10 pages

3. Light RW. Pleural diseases, 4th ed Baltimore:Lippincott, Williams and Wilkins; 2001; Virology 2001;289:6-14.

4. Chapman SJ, Davies RJO The management of pleural space infection Respitology 2004;9:4-11

5. Mc Cauley L, Dean N. Pneumonia and empiema: causal, causal or unknown J thorac Dis 2015;7(6):992-998

6. Finich S., Chalmers J.D. Parapneumonic effusions: epide-miology and predictors of pleural infection Curr Respir Care Rep 2014;3:52-60

7. Koegelenberg C.F.N., Diacon A.H, Bolliger C.T. Parap-neumonic pleural effusion and empyema Respiration 2008;75:241-250.

8. Medford AR, Maskell N. Pleural effusion. Postgrad Med J 2005;81:702e10ж

9. Yang P-C, Luh K-T, Chang D-B et al. Value of sonography in determining the nature of pleural effusion: Analysis of 320 cases AJR Am J Roentgenol. 1992 Jul;159(1):29-33

10. Tsai T-H, Yang P-C Ultrasound in the diagnosis and management of pleural disease Curr Opin Pulm Med.2003;9(4).

11. Djuric M, Djuric D, Culibrk T, Povazan DJ Parapneumonic effusions: Feautres, diagnostics and treatment options. Srp Arh Celok Lek 2014; 142(11-12):680-687.

12. Ozol D, Oktem S, Erdinc E. Complicated parapneumonic effusion and empyema thoracis: microbiologic and ther-apeutic aspects. Respir Med.2006; 100:286-91

13 Tsang KY, Leung WS, Chan VL, Lin AW, Chu CM. Compli-cated parapneumonic effusion and empyema thoracis: microbiology and predictors of adverse outcome. Hong Kong Med.2010; 16(4):357-61.

14. Chalmers JD, Singanayagam A, Murray MP, et all. Risk factors for complicated parapneumonic effusion and empyema on presentation to hospital with community-acquired pneumonia. Thorax. 2009 Jul;64(7):592-7.

15. Castro DJ, Diaz G, Perez- Rodrigez E, Light RW. Prognos-tic features of residual thickening in parapneumonic pleural effusions Eur Respir J 2003;21:952-955.

16. Hasley PB, Albaum MN, Li Y-H, et all. Do pulmonary ra-diographic findings at presentation predict mortality in patients with community acquired pneumonia ? Arch Intern Med 1996;156: 2206- 2212

17. Brims FJH, Lansley SM, Vaterer GW, Lee YCG. Empyema thoracis: new insights into an old disease. Eur Respir Rev 2010;19: 117,220-228.



18. Light RW, Rodriguez RM. Management of parapneu-monic effusions Clin Chest Med. 1998; 19(2):373-82

19. Porcel JM, Galindo C, Esquerda A et al. Pleural fluid

interleukin-8 and C reactive protein for discrimiating complicated non- purulent from uncomplicatd parap-neumonic effusions. Respirology. 2008;13: 58-62.

КараКтеристиКи на плеврална течност Кај парапневмоничните изливи

Петрушевска Маринковиќ С.1, Кондова Топузовска И.1, Миленковиќ З.1, Кондов Г.2, Зафировска Ивановска Б.3, Демири И.1

1 Универзитетска Клиника за Инфективни болести, Медицински факултет, Скопје, Р Македонија2 Универзитетска Клиника за Тораковаскуларна хирургија, Медицински факултет, Скопје, Р Македонија3 Институт за Епидемиологија, Медицински факултет, Скопје, Р Македонија

АбстрАкт

Вовед: Парапневмоничните изливи како компликација на вонболничката пневмонија, вообичаено имаат добрар тек, но понекогаш прогредираат во комплицирани парапневмонични изливи и емпиема, што предствува сигнификантен кинички проблем.

Цел на студијата е да се прикажат карактеристиките на плевралната течност и наодите за визуелизација на белите дробови

Матерјал и методи: Анализата вклучува 94 пациенти со парапневмонични изливи хоспитализирани на Универзитетската Клиника за Инфективни болести во Скопје во тек на 4 годишен период. Најголем дел од пациентите(59,57%) беа од машки пол, со средна возраст 53,82±17,5 години.

Резулати: Од анализираните пациенти, 50 пациенти имале некомплициран, 44 пациенти комплициран парапневмоничен излив. Локализација на плевралните изливи начесто беше во левиот френикокостален синус (53; 56,38%), ултрасонографски несептиран комплекс. Макроскописки, изливите беа жолти и бистри, во поголем дел од случаите (36; 38,29%). Локализација на плевралните изливи начесто беше во левиот френикокостален синус (53; 56,38%), ултрасонографски несептиран комплекс. Статистички повисоки вредности на лактат- дехидрогенза (LDH) и Ц- реактивен протеин (CPR) и пониски вредности на pH и глукоза имале пациенти со комплициран парапневмоничен излив, за разлика од оние со некомплициран парапневмоничен излив.

Дискусија: Анализа на плевралната течност укажува кога парепневмоничните изливи треба да се третираат со антибиотик, и кога треба да се интервенира со поставување на дрен или други хируршки процедури.

Заклучок: Понатмошните дијагностички и терапевтски мерки зависат од карактеристиките на плевралниот излив.

Клучни зборови: некомплициран парпневмоничен излив, комплициран парпневмоничен излив, емпием


nasal septal growth and optImal age for nasal surgery раст на носниот септУм и оптимална возраст за носна ХирУрГијаJakimovska F.1, Cakar M.1, Grunevski M.2

1 University ENT Clinic, Skopje2 University Clinic for Radiology, Skopje

Corresponding author: D-r FroditaJakimovska; e-mail: [email protected]

AbstrAct

Introduction: Although the knowledge of craniofacial growth has increased during recent years, nasal septal growth is still challenge for ENT surgeons.The aim of this study is to analyze the optimal time for nasal surgery, and age-related growth changes on nasal septum.

Materials and Methods: The transversal study was performed in a group of 68 cases,equally distributed over the age of 2 to 19 years. In the study using lateral cranial radiographs ANS-N(anterior nasal spine-nasion) and ANS-PNS (anterior nasal spine-posterior nasal spine) distance were measured and related to age and gender.

Results: In this study the exponential growing function shows rapid growth of nasal septum among both girls and boys up to 7 years of age, and from 7th to 10th year of age has a slight slowdown in growth. There is a rapid growing acceleration following in girls up to 14th year of age, and in boys until the 16th year of age. The growth of nasal septum in girls ends at the age of 16, and in boys at 17.

Conclusion: Theseptal surgery should be carefully performed in the childhood due to the risk of incurring nasal deformitis. The period of rapid linear growth after birth, extending for both boys and girls to the 7th year, may in addition be a less than optimal period for functional surgery. Aesthetic nasal surgery can safely be performed after the age of 16 years in girls and 17 years in boys.

Keywords: nasal septum, growth, cephalometry

ItroductIon

The influence of the healthy or deviated human nasal septum on the growth of the nasomaxillary complex is controversial and has been discusses for more than 100 years.

To decide on preferred surgical techniques and the optimalmoment of intervention knowledge of the changinganatomy in growing children, wound healing of the growingnasal skeleton and developmental mechanics of noseand midface is essential.

„Developmental mechanics“ underlying the prominent-growth of the midface (nose andmaxilla) in children areclinically most relevant. They provide a biological basisfor nasalsurgery in children and for orthodontic and surgicaltreatment of facial clefts. Currently the cartilaginousnasal septum is considered to be a dominant

growthcenter in the developing midface, interacting with suturalgrowth of the bony skeleton. Lossor lesions of theseptodorsal cartilage may result in anomalies of the growing nose and maxilla.(1)

The nasal septum has been subject to numerous experiments in various animals. Base on surgical interventions, many authors considered the sepal cartilage to be a primary growth center of major importance for maxillary growth.

The question is important when discussing whether surgery involving the nose should be performed in growing children. If the cartilaginous septum is to be considered a growth center with its own growth potential, this growth may be disturbed by the surgical trauma. If, on the other hand, the respiratory mode is important, a deviated

Medicus 2016, Vol. 21 (3): 244 -249




nasal septum may lead to interference with maxillary development and should be corrected. (2)

With the introduction with radiographic cephalometry by Broadbent and Hofrath standardization of reference points and measurements has allowed greater comparability of results than before.

A number of attempts to record normal midfacial development however have resulted in inconsistent results with respect to the presence of a pre-adolescence growth spurt. (3) Melsen in a transversal study of 132 skulls of ages between 2,5 and 16 years, did not recognize a growth spurt.(4)

Similar data is available for the base of the scull but as yet no similarly analyzed and detailed data is available for the septum.

Main purpose of this study is to provide transversals dimensional information on the relationship between the anterior nasal spine-nasion (ANS-N) and anterior nasal spine-posterior nasal spine (ANS-PNS) distance and age and on the mathematical characteristics of the growth rates and velocities.

methods

This transversal study, performed in a group of 68 cases, 34 males and 34 females, equally distributed over the age of 3 to 19 years. The study was conducted at the University ENT Clinic and University Clinic of Radiology in Skopje in the period from October 2011 to June 2013. This prospective study included unselected cases with different diagnosis.

In all cases the lateral cephalogram was performed. The distance from the target to the mid-sagittal plane of the head of the subject was 252cm. The distance from the mid-sagittal plane of the head to the film surface was 19,7cm. Two parameters were measured: the distances between the anterior nasal spine (ANS)-nasion (N) and anterior nasal spine (ANS) - posterior nasal spine (PNS) directly from the cephalometry films.

The results of measurements for each age class were statistically calculated into the mean, min., max. and SD. The calculated mean values were plotted against age and subsequently growth functions were fitted on the data. By multiplication of the ANS-PNS and ANS-N mean sizes, the parameter reflecting nasal septum area was calculated. All data showing size or area as function of age were fitted with a simple mathematical growth function:

y = (a0)x {1 – exp [(a1 – x)/a2]}

The function was with exponential growth up to a plateau equalling a0 beginning at a „starting age“ a1 , and with the speed of growth being determined by a time constant a2.

The speed of growth was calculated using derivate function:

y = (a0/a2)exp [(a1 – x)/a2]


Statistical assessments were performed using the SPSS software (SPSS version 18). All variables were expressed as mean±SD together with the range (minimum-maximum) and non-linear regression analysis ANOVA.

results

tabl.1 Results of measurements in mm of ANS-PNS and ANS-N (average values)

N Mean min max S.D.

ANS-PNS 68 52,8 39,95 60,78 5,8

ANS-N 68 40,6 34,25 61,94 7,7

The average value of the distance between the spina nasalis anterior (ANS) and spina nasalis posterior (PNS) is 52.4±5.6, minimum39.94, and maximum of 60.68. The average value of the distance between the spina nasalis anterior (ANS) nasion (N) is 49.9±7.2, minimum 34.25 and maximum of 61.18 (Table 1)

graf.1 Age-related changes for ANS-N distance, separately shown for males and females

The gradually widening gap with age for the two genders, begin at approximately 7 years of age. (Graf1)

The exponential growing function shows rapid growth among both girls and boys up to 5 years of age in parameters of (ANS-N) distancethan follow slight slowdown in growth from 5th to 7th years of age for two genders. After 7th years of age the function has slowdown in growthfrom 7th to



8th years of age for girls and then follows rapid growing acceleration in girls up to 16th yearsof age. The function has rapid acceleration from 7th to 9th years of age for boys, than followslowdown in growthfrom 9th to 10th years of age and rapid growing acceleration up to 17th yearsof age.

graf.2 Age-related changes for ANS-PNS distance, separately shown for males and females

The gradually widening gap with age for the two genders, begin at approximately 7 years of age. (Graf.2)

The exponential growing function shows rapid growth among both girls and boys up to 7 years of age in parameters of (ANS-PNS) distance, than follow slight slowdown in growthfrom 7th to 10th year of age. After 10th years of age the function has slight slowdown in growthfrom 10th to 13th years of age for girls and from 12th to 14th years of age for boys, than follow rapid growing acceleration in girls up to 16th yearsof age and in boys until the 17th years of age.

graf.3 Age-related changes for ANS-N x ANS-PNS septal surface area in cm2, separately shown for males and females

The gradually widening gap with age for the two genders, begin at approximately 6 years of age. (Graf.3)

The exponential growing function showed rapid growth of area of nasal septum (ANS-N x ANS-PNS) in two genders until 6th year of age. The exponential growing function

has a slight slowdown in growthfrom 7th to 10th year of age. From 7th to 9th year of age the girls have more expressed slowdown in growth of the nasal septum, whereas in boys it can been noticed from 9th to 11th year of age.There is a rapid growing acceleration following in girls up to 14th year of age, and in boys until the 16th year of age.

fig. 1 Lateral cephalogram and measured distances of ANS-N and ANS-PNS

graf.4 Growth velocity of septal surface area parameter in cm2/year, with separate curves for males and females

The function of growth velocity of septal surface shows higher growth velocity in boys, together with the later onset and possibly longer duration of any adolescent growth spurt that explains the progressively widening gap in linear and area parameters.

dIscussIon

Although longitudinal studies are best suited for detection of small variable individual changes of growth, a transversal study supply an overall view of the age-related dimensional changes.(5) Schultz Coulon&Eckermeier provided transversal information on nasal development



by calculating the nasal septum area for 0-10- year-old infants.(6) A previous study has investigated the growth of the nasal septum in a limited number of cases in an exploratory study. Although the most optimal study would be to carry out longitudinal investigations; it was felt that a prospective study of transversal type might allow for a comparison of the growth velocity and growth characteristics of the nasal septum with those of the skull for which data are available in the literature.(7)

The article of Heiden based on a PubMed and Cochrane search from databaseexplained the fact that the PNS and ANS grow from the sella. He concluded that the PNS sella distance has an adolescent growth spurt parallel to the ANS sella distance.(8) Ochoa and Nanda compared maxillary growth with mandibular growth by making many measurements using lateral cephalograms, including measuring the distance from ANS to PNS (palatal length).(9) The lateral cephalograms were derived from the Denver Growth Study.(10) Nanda studied the anteroposterior facial growth shown in lateral cephalograms of female patients conducted annually from the age of 3 years to 18 years, including palatal length (ANS-PNS) and midfacial protrusion (ANS sella)(11)

Similar data is available for the base of the scull but as yet have not many similarly analyzed and detailed data for the septum.

The author in her previous cephalometric study has investigated the growth of nasal septum in limited ages (10-18 years). The exponential growing function showed rapid growth of area of nasal septum (ANS-N x ANS-PNS) in two genders until 11th year of age. (12)

In this study the exponential growing function shows rapid growth among both girls and boys up to 7 years of age in parameters of (ANS-N; ANS-PNS) distance and up to 6 years of age for area of nasal septum (ANS-N x ANS-PNS).The exponential growing function has a slight slowdown in growthfrom 7th to 10th year of age. There is a rapid growing acceleration following in girls up to 14th year of age, and in boys until the 16th year of age. The growth of nasal septum in girls ends at the age of 16, and in boys at 17. Septal growth in boys continues with lower intensity until the age of 19.

In nasal septal surgery, as is reasonable and accepted for corrective surgery elsewhere in the skull and cranial vault components, periods of rapid nasal septal growth should be avoided. As such the only periods in which such an argument for more conservative approaches or

delayed surgery might be made are the overall periods of 9-13years in boys and 8-11 years in girls. The period of rapid linear growth directly after birth, extending for both boys and girls to the 7th year, may in addition be a less than optimal period for surgery. This in contrast, however, to the argument which could be made that for severe malformations early surgery might still be equally justified to avoid further dimensional deviations from the norm set by rapid growth in these periods.

The objective anthropometric and cephalometric measures obtained in this study were compared with the values previously reported in the international literature.(13-16)

Because the septal cartilage and nasal bones have an important role in the outgrowth of the midface, reservation in surgery on these structures is recommended.

Several authors suggest that the end of the nasofacial growth spurt takes place earlier than 18 years of age.(17-20)

According toHeijden et al, traditional rhino-septal surgery can be safely performed in girls older than 16 years and in boys older than 17 years of age, a period in which there is a significant slowdown in facial growth.(8)

conclusIon

For successful nasal surgery, it is necessary to understand the developmental process of the nasal septum. Functional septal surgery should be carefully performed in the childhood due to the risk of incurring nasal deformity.The period of rapid linear growth directly after birth, extending for both boys and girls to the 7th year, may in addition be a less than optimal period for functional surgery. Aesthetic nasal surgery can safely be performed after the age of 16 years in girls and 17 years in boys.

references

1. Verwoerdet al:Rhinosurgery in children: developmental and surgical aspects of the growing nose.Current Top-ics in Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery9: 1865-1011, 2010

2. Verwoerd CDA, Urbanus NAM, Mastenbroek G: The In-fluence of Partial Resections of the Septal Cartilage on the Growth of the Upper Jaw and the Nose: En Ex-perimental Study in Rabbits. ClinOtolaryngol5:291-302, 1980

3. Pirsig W, Haase S:Phasen des Postnatalen Nasenwach-stums. EinkritoscheUbersicht. LaryngRhinol tol65:243-249, 1986



4. Melsen B: A radiographic cephalometric study of di-mensional changes in the nasal septum from infancy to maturity. ActaOdontolScand 25:541-561, 1967

5. Lang J, Bachmann CH,RaabeS:Uber das postnatal-enWachstum der Aussennase. Gegenb. Morph Jahr133:5-32, 1987

6. Schultz - Coulon HJ, Eckermeier L: Zumpostnatalen Wachstum der nasenscheidewand. Acta Otolaryngo l82: 131-142, 1976

7. Van Loosen J, van Zanten GA, Howard CV et al: Growth characteristics of the human nasal septum. Rhinology 34:78-82, 1996

8. Van der Heijden P, Astrid G, Korsten-Meijer AG et al:Nasal growth and maturation age in adolescents: a systematic review. Arch Otolaryngol Head Neck Surg134(12):1288-93, 2008

9. Ochoa BK, NandaRS: Comparison of maxillary and mandibular growth. Am J Orthod Dentofacial Orthop125 (2):148- 159, 2004

10. McCammon R: Human Growth and Develop-ment. Springfield, IL Thomas1970

11. NandaSK: Differential growth of the female face in the anteroposterior dimension. Angle Orthod62 (1):23- 34, 1992

12. Jakimovska F, Popovska M et al: A cephalometric analy-sis of nasal septal growth and influence to the midface. Defektoloskateorija i praktika1-2:61-66, 1999

13. Lang J,Bachmann C,RaabeS: Postnatal growth of the ex-terior nose. Gegenbaurs Morphol Jahrb133 (1): 5- 32, 1987

14. West KS, McNamara JA: Changes in the craniofacial complex from adolescence to midadulthood: a cepha-lometric study. Am J Orthod Dentofacial Orthop115 (5): 521- 532, 1999

15. Van Loosen J, Baatenburg J, Van Zanten J, EngelT, Lan-jewarD, Van Velzen D: A cephalometric analysis of nasal septal growth. Clin Otolaryngol22 (5): 453- 458, 1997

16. Zankl A, Eberle L, Molinari L, Schinzel A: Growth charts for nose length, nasal protrusion, and philtrum length from birth to 97 years. Am J Med Genet 111(4):388-91, 2002

17. Ferrario VF, Sforza C, Poggio CE, Schmitz JH: Three-dimensional study of growth and development of the nose. Cleft Palate Craniofac J34 (4): 309- 317+, 1997

18. Akgüner M, Barutcu A, Karaca C: Adolescent growth patterns of the bony and cartilaginous framework of the nose: a cephalometric study. Ann Plast Surg41 (1): 66- 69, 1998

19. Thilander B, Persson M, AdolfssonU: Roentgen-cepha-lometric standards for a Swedish population. A longi-tudinal study between the ages of 5 and 31 years. Eur J Orthod 27(4):370-89, 2005

20. Lawrence R:Pediatric septoplasty: a review of the litera-ture. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 76(8):1078-81, 2012

раст на носниот септУм и оптимална возраст за носна ХирУрГија

Јакимовска Ф.1, Давчева-Чакар М.1, Груневски М.2

1 Универзитетска клиника за уво, нос и грло, Скопје2 Универзитетска клиника за радиологија, Скопје

Автор за коресподенција:Д-р Фродита Јакимовска; e-mail: [email protected]

АбстрАкт

Вовед: Иако знаењето за краниофацијалниот раст се зголеми во последно време, растот на носниот септум е се уште предизвик за ОРЛ хирургот. Целта на оваа студија е да се анализира оптималното време за назална хирургија и промените на растот на носниот септум во релација со возраста.

Материјал и методи: Трансверзалната студија беше направена на група од 68 случаи еднакво дистрибуирани на возраст од 2 до 19 годишна возраст. Во студијата употребувајќи латерални кранијални радиографии беа мерени растојанијата ANS-N (spinanasalis anterior-nasion) и ANS- PNS (spinanasalis anterior-spinanasalis posterior) во релација со возраста и полот.



Резултати: Во оваа студија експоненцијалната растечка функција покажува брз раст на носниот септум и кај девојчињата и кај момчињатадо 7-та годишна возраст, од 7-та до 10-та годишна возраст има благо успорување на растот. Потоа следи брза растечка акцелерација кај девојчињата до 14-та, а кај момчињата до 16-та годишна возраст. Растот на носниот септум кај девојчињата завршува на 16-та, а кај момчињата на 17-та годишна возраст.

Заклучок: Функционалната септална хирургија би требало внимателно да се изведува во детството заради ризик од предизвикување на назални деформитети. Периодот на рапидно линеарно растење директно после раѓање и кај момчиња и кај девојчиња до 7-ма годишна возраст може да биде помал оптимален период за функционална хирургија. Естетска назална хирургија може безбедно да се изведува по 16-та годишна возраст кај девојчиња, а по 17-та кај момчиња.

Клучни зборови: носен септум, раст, цефалометрија


effects of hormone replacement therapy on glucose and lIpId metaBolIsm In postmenopausal dIaBetIc women ефеКтот на ХормонсКата сУпститУциона терапија врз ГлиКозниот и липидниот метаболизам Кај жени во менопаУза со дијабетесBitoska I., Krstevska B., Milenkovic T., J. Misevska S., Adamova K., Todorova B.

University Clinic of Endocrinology, Diabetes and Metabolic Disorders, Medical Faculty, Skopje, Republic of Macedonia

ABSTRACT

Background: Among postmenopausal women, those with diabetes experience more cardiovascular diseases than those without diabetes. We examine the relationship of hormone replacement therapy (HRT) with indicators of lipid and glucose metabolism using a national sample of diabetic postmenopausal women.

Methods: A total of 40 type 2 diabetic postmenopausal women were prospectively enrolled. The examined group consisted of 20 women who were assigned to take HRT, while the rest were left without hormone therapy. HRT consisted of 17ß- estradiol (E2) 1 mg and DRSP ( drospirenone) 2 mg. After 12 months, the changes in serum lipid sub-fractions, fasting glucose, glycated haemoglobin (HbA1c) and insulinemia were evaluated in both groups.

Results: Among diabetic postmenopausal women, current users of HRT had significant better lipid and glucose control levels than never users of HRT for the following variables: total cholesterol (6.1 vs. 6.4 mmol/l), HDL cholesterol (1.05 vs. 0.97 mmol/l), LDL cholesterol 3.4 vs. 3,7 ( mmol/l), apoA (2.29 vs. 2.04 mmol/l), apoB 1.97 vs.2.12 ( mmol/l), apoB/A1 0.97 vs.1.03) glucose (6.9 vs. 7.8 mmol/l), insulin (10.4 vs.13.1 uU/ml), and HbA1C (7.2 vs. 7.7%). The only non significant difference has been observed in Triglyceride fraction that was not in favour of HRT - 2,77 vs 2.75 (mmol/l) respectively.

Conclusions: Our results showed that postmenopausal women taking HRT had better glycaemic and lipid profile compared to women who were not taking HRT

Key words: HRT, type 2 diabetes, lipids, glucose metabolism, menopause

IntroductIon

Diabetes is a group of metabolic diseases characterized by hyperglycemia resulting from defects in insulin secretion, insulin action, or both. Most cases of diabetes fall into two categories: type 1 and type 2 diabetes. In type 1 diabetes, the cause is an absolute deficiency of insulin secretion. In type 2 diabetes, the most common form of diabetes, the cause is a combination of resistance to insulin action and inadequate compensatory insulin secretory response. Risk factors for diabetes include age, family history, obesity, and physical inactivity. Moreover, diabetic individuals are also at higher risk for coronary heart disease, dyslipidemia, hypertension, retinopathy,

and renal disorders (1–6).

Type 2 diabetes and hypertension are major risk factors for cardiovascular diseases (CVD), which are associated with dyslipidaemia (7-10). Diabetic women have a 2–5-fold higher risk for cardiovascular disease than age-matched non-diabetic women ( 11,12).

There is a lack of overall agreement about whether postmenopausal women can use HRT for the purpose of cardiovascular protection. Although study subjects were relatively old, the results of the Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS)( 13) and the Womens

Medicus 2016, Vol. 21 (3): 250 -256




Health Initiative (WHI) Writing Group, (2002) studies suggested that HRT had no advantages for prevention of coronary heart disease (CHD). There was an increase in cardiovascular events in the first year, but, interestingly, fewer events were seen after 2 years of treatment in the hormone group in the HERS. On the other hand, it has been reported that HRT improves lipid–lipoprotein profiles (13-18) and endothelial and vascular smooth muscle function, and has potentially beneficial effects on vascular relaxation in peripheral and coronary vasculatures (19-21). Noticeably, concerns remain about the use of HRT for cardiovascular protection, which is more intricate than was initially believed. Although there were some recent reports on the use of HRT in diabetic or hypertensive postmenopausal women (21-24), the effects of short-term HRT on glycemic control, lipid metabolism, in these high-risk groups have not been studied adequately.

Some studies have found the use of hormone replacement therapy (HRT) to be associated with a better cardiovascular health profile in healthy postmenopausal women, whereas others have found no benefits (25-30). Epidemiological research on the potential benefits of HRT use in postmenopausal women with diabetes is also inconclusive (31-35).

Postmenopausal women experience more type 2 diabetes and cardiovascular diseases than their premenopausal counterparts. One hypothesis concerning the increased prevalence of type 2 diabetes and cardiovascular diseases in postmenopausal women is that it may be related to age-related changes in sex-steroid hormones. Although sex hormones do not appear to play a primary role in the etiology of type 2 diabetes, they may be related to other metabolic factors. After menopause there is an increase in dyslipidemia, especially reduced levels of HDL. In addition to HDL changes, menopause is also accompanied by changes in apolipoprotein (apo)A and apoB, fibrinogen, and hyperinsulinemia (25-27,29,32).

HRT may be effective in lowering the risk of cardiovascular disease in healthy menopausal women, and although postmenopausal HRT is recommended to prevent disease and prolong life, little data are available to examine the association between HRT and emerging hyperlipidemic indicators separately for diabetic subjects and nondiabetic postmenopausal women. In this study, we examined the relationship of HRT use with glycaemic and dyslipidemic indicators in a sample of diabetic women in natural menopause 50 years of age.

methods

We prospectively studied 40 subjects in natural menopause, 20 postmenopausal women with type 2 diabetes on HRT (DM-HRT group) and 20 postmenopausal women with type 2 diabetes without HRT (DM non-HRT group). Diabetes was diagnosed using the criteria of the World Health Organization, at least 2 years before entering the study. In order to maintain their glucose levels in an acceptable range, women with type 2 diabetes were on dietary management alone (two patients) or taking oral anti-diabetic drugs that consisted of metformin and sulfonylureas (38 patients). Each diabetic patient received a diabetic diet of 1300 ckal/day. The women were instructed not to change their diet. None of them were taking insulin. None of the women were taking anti-lipidaemic, corticosteroid or anti-convulsant therapy. The anti-diabetic medications were left unchanged during the study.

Menopause was confirmed by the absence of menstruation for at least 12 months and by high serum levels of FSH (>30 mIU/ml) and low serum levels of estradiol (E

2) (<20pg/ml). The subjects had not received HRT previously. Gynaecological examination and mammogram were normal in all subjects.

Subjects in the HRT group had been taking oral HRT consisting of 17ß estradiol (E2) 1 mg and DRSP (drospirenone) 2 mg - Schering AG, Germany, l tablet daily for 12 months. Exclusion criteria in both groups included 1) hypertension (systolic blood pressure ≥140 or diastolic blood pressure ≥90 mmHg); 2) anemia; 3) various degrees of renal insufficiency; 4) evidence of significant liver disease; and 5) hysterectomy or a history of recent surgery and who demonstrated significant chronic alcohol intake, were also excluded. All patients in this study gave written informed consent.

This work was approved by the local medical ethics committee and all participants gave informed consent before the onset of study.

All of the participants enrolled in our study have been contacted by telephone in three months period in order to discover any adverse effect of HRT. All metabolic and physical examinations were performed at the onset of the study and then again after 12 months of receiving HRT. Blood samples were taken after a 12 h fast. HbA1C was determined on an Cobas c 111 analyzer using commercial kits supplied from Roche Diagnostic Gmbh ( Switzerland), and glucose levels were determined in an Beckman Analyzer 2 automated analyser by using commercial



kits supplied from Analox Instruments Ltd, London (UK). Insulinemia was determined in an Elecsys 2010 analyzer using commercial kits from Roche Diagnostics Gmbh (Switzerland).

Blood serum total cholesterol (total cholesterol), triglyceride (TG), high density cholesterol (HDL-cholesterol), VLDL-cholesterol, apolipoprotein A1 (Apo-A1), apolipoprotein B (Apo-B), levels were determined in an Hitachi 911 automated analyser by using commercial kits supplied from Roche Diagnostics. Low-density cholesterol (LDL cholesterol) levels were calculated by using Friedewald’s formula.


Statistical analysis was carried out with descriptive statistics, t - test for related samples and t - test for independent samples. The data are expressed as means ± SEM. Statistical significance was set at P < 0.05 . Data were analysed using Statistica, version 10.0 ( StatSoft).

results

All of the women who were enrolled into the investigation completed the study. The mean age of the subjects was 49 ± 3.34 and 48.5 ± 3.1 years, and their mean body mass index (BMI) was 27 ± 3.32 and 28.3 ± 2.4 kg/m2 in the DM-HRT and DM- non HRT groups respectively. Two subjects in the DM-HRT group and one subject in the DM-non HRT group complained about abnormal vaginal bleeding such as metrorrhagia and four patients reported breast tenderness in the DM-HRT group. Other adverse effects were not seen.

Baseline characteristics regarding metabolic profile of all postmenopausal women are given in Table 1.

table 1. Baseline characteristics of postmenopausal women by HRT status

women on hrt (n = 20)

women not on hrt (n = 20)

Age (years) 49 ± 3.34 48.5 ± 3.1BMI (kg/m2) 27 ± 3.32 28.3 ± 2.4Fasting plasma glucose (mmol/l) 7.8 ± 0.86 8.0 ± 0.9

HbA1C (%) 7.6 ± 0.54 7.9 ± 0.5Insulinemia( µU/ml ) 12.2 ± 3.41 12.3 ± 3.2Total cholesterol (mmol/l) 6.9 ± 0.57 6.7 ±0.82 Triglycerides (mmol/l) 2.72 ±3.07 2.74 ±0.41 HDL chol. (mmol/l) 0.86 ± .011 0.90 ± 0.28 LDL chol. (mmol/l) 3.91 ± 0.41 3.86 ± 0.34ApoA1 (mmol/l) 2.00 ± 0.35 2.03 ± 0.37 ApoB (mmol/l) 2.12 ± 0.47 2.13 ± 0.52 ApoB/A1 (mmol/l) 1.078 ± 0.38 1.068 ± 0.20

HRT was associated with statistically significant decreases in serum fasting glucose , HbA1C and insulinemia levels in the DM-HRT group. There was no significant reduction in glucose levels and HbA1C together with no significant increase in insulinemia levels in the DM non-HRT group throughout 12 months.

Significant changes were seen in total cholesterol, LDL and HDL-cholesterol levels in the -HRT group. The increase in mean serum Apo-A1 level and the reduction in mean serum Apo-B level and Apo-B/ A1 level were statistically significant in DM-HRT group.

The control group did not show any statistically significant change of examined parameters.

The changes in serum fasting glucose, HbA1c levels, fasting insulin and lipid parameters are given in Table 2.

table 2. Effects on HRT on FPG, HbA1C, Insulinemia, fasting lipid fractions and apolipoproteins (ApoA1, ApoB & ApoB/A1)

women on hrt (n = 20)

women not on hrt (n = 20)

Fasting glucose (mmol/l) Baseline12 months

7.8 ± 0.86 p< 0.0016.9 ± 0.6 S

8.0 ± 0.9 p=0.667.8 ± 1.1 N/S

HbA1C %Baseline12 months

7.6 ± 0.54 p<0.0017.2 ± 0.43 S

7.9 ± 0.5 p=0.4777,7 ± 0.4 N/S

Insulinemia ( µU/ml )Baseline12 months

12.2 ± 3.41 p<0.00110.4 ± 2.92 S

12.3 ± 3.2 p= 0.0813.1 ± 3.7 N/S

Total cholesterol (mmol/l)Baseline12 months

6.9 ± 0.57 p<0.00016.1 ±0.41 S

6.7 ±0.82 p=0.686.4 ±0.87 N/S

Triglycerides (mmol/l)Baseline12 months

2.72 ±3.07 p=0.922.77 ±3.07 N/S

2.74 ±0.41 p=0.962.75 ±0.50 N/S

HDL Cholesterol (mmol/l)Baseline12 months

0.86 ± .011 p<0.00011.05 ± 0.10 S

0.90 ± 0.28 p= 0.120.97 ± 0.14 N/S

LDL Cholesterol (mmol/l)Baseline12 months

3.91 ± 0.41 p<0.00013.41 ± 0.34 S

3.86 ± 0.34 p= 0.2143.77 ± 0.08 N/S

ApoA (mmol/l)Baseline12 months

2.00 ± 0.35 p<0.00012.29 ± 0.26 S

2.03 ± 0.37 p=0.912.04 ± 0.50 N/S

ApoB (mmol/l)Baseline12 months

2.12 ± 0.47 p< 0.00011.97 ± 0.44 S

2.13 ± 0.52 p=0.822.12 ± 0.46 N/S

ApoB/A1Baseline12 months

1.078 ± 0.38 p=0.0030.970 ± 0.32 S

1.068 ± 0.20 p=0.571.030 ± 0.20 N/S

P < 0.05 statistically significant; P for the change between baseline and months, ± SEM, S for significant, N/S for not significant



dIscussIon

Diabetic patients have a high risk of cardiovascular disease and dyslipidaemia (8,36, 37). A number of studies have analysed the effects of HRT on glucose and lipid metabolism or endothelial function and markers in diabetic patients ( 22, 24, 31, 35, 38, 39). Some previous studies in type 2 diabetics suggested that HRT improved glucose homeostasis( 31,35, 38- 41). Estrogen regulates insulin-induced glucose transport through glucose transporters translocation in rat skeletal muscle (42). Contrary to these data it was recently demonstrated that glucose utilization was lower in postmenopausal women taking HRT in a human-study (43).

Our findings confirm that glucose metabolism among diabetic women who were currently taking HRT as evidenced by lower fasting glucose, fasting insulin, and HbA1C is superior to those who were not on HRT (50). This may indicate that women who take HRT are also in better control of their diabetes and may be indicative of other favorable health behaviors.

The lipid profile in type 2 diabetic patients usually comprises higher triglycerides and LDL-cholesterol, and lower HDL-cholesterol (44). Most of the studies that deal with the effect of HRT on lipid metabolism have indicated that there is an improvement in lipid profile (13-17,41,45,46). Effects of HRT on lipid metabolism due to routes of administration are different. Although a reduction in serum total cholesterol, LDL cholesterol or triglyceride levels was seen in the transdermal route (17, 18, 21), it was suggested that the oral route had a more favourable effect on lipid profile than the transdermal route, except triglycerides (17, 24, 47).

In our study, current users of HRT in postmenopausal women also had significant reduction of total cholesterol and LDL cholesterol, significant increase of HDL cholesterol and mild increase of triglycerides, finding consistant with other referent studies (50, 52, 53).

This study also showed a significantly higher levels of apoA levels than never users of HRT. ApoA is the major protein component of HDL and an important coenzyme for the enzyme lecithin: cholesterol acyltransferase, which attaches a free fatty acid on the cholesterol molecule, forming a cholesterol ester that will later remove cholesterol via the bile acids (48). Therefore, higher levels of apoA are considered to be beneficial.

ApoB is an atherogenic component of the lipoproteins and is more closely linked to non-HDL cholesterol. ApoB

levels in postmenopausal women appear to be lower in current users of HRT when compared with women who never used HRT. Our study demonstrated that HRT caused a significant increase in Apo-A1 levels and a significant reduction in Apo-B levels.

In summary, we can conclude that observational studies consistently indicate that HRT reduces the risk of coronary heart disease (CHD). Biomarkers of metabolic part of CHD, nonetheless, are lipid parameters (51) and glycaemic profile. gRandomised trials of HRT and meta-analyses indicate that CHD and total mortality are reduced when HRT is initiated in women aged less than 60 or within 10 years of menopause, what we did in our study.

conclusIons

Our study showed significant improvement of lipid status and glycaemic homeostasis as a part of metabolic profile, but still, more studies should be done with more patients included, for a longer period of time. That way we would come to more precise conclusions and the bigger degree of certainity about the usefullnes of HRT. However,we conclude that decisions about HRT should be taken on a case-by-case basis, and in doing so,it is important to include the potential personal benefits and risk profile, especially in high-risk postmenopausal women.

references

1. Ferrara A, Karter AJ, Ackerson LM, Liu JY, Selby JV: Hormone replacement therapy is associated with better glycemic control in women with type 2 diabetes, the Northern California Kaiser Permanente Diabetes Registry. Diabetes Care 24:1144–1150, 2001

2. Cefalu W: The use of hormone replacement therapy in postmenopausal women with type 2 diabetes. J Womens Health Gend Based Med 10:241–255, 2001

3. Palin S, Kumar S, Sturdee D, Barnett A: Hormone replacement therapy for postmenopausal women with diabetes. Diabetes Obes Metab 3:187–193, 2001

4. Harris MI, Flegal KM, Cowie CC, Eberhardt MS, Goldstein DE, Little RR, Wiedmeyer H-M, Byrd-Holt DD: Prevalence of diabetes, impaired fasting glucose, and impaired glucose tolerance in U.S. adults: the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1998–1994. Diabetes Care 21:518–524, 1998

5. Manning P, Allum A, Jones S, Sutherland W, Williams S: The effect of hormone replacement therapy on



cardiovascular risk factors in type 2 diabetes: a randomized controlled trial. Arch Intern Med 161:1772–1776, 2001

6. Pradhan A, Manson JE, Rifai N, Buring JE, Ridker P: C-reactive protein, interleukin 6, and risk of developing type 2 diabetes mellitus. JAMA 286:327–334, 2001

7. Niskanen, L., Turpeinen, A., Penttila, I. and Uusitupa, M.I. Hyperglycemia and compositional lipoprotein abnormalities as predictors of cardiovascular mortality in type 2 diabetes: a 15-year follow-up from the time of diagnosis. Diabetes Care,21, 1861–1869, 1998

8. Kaukua, J., Turpeinen, A., Uusitupa, M. and Niskanen, LClustering of cardiovascular risk factors in type 2 diabetes mellitus: prognostic significance and tracking. Diabetes. Obes. Meta, 3: 17–23, 2001

9. Camisasca, P., Avanzini, F., Alli, C., Colombo, F. and Tognoni, G. Overall cardiovascular risk still ignored in general practice care of hypertension. On behalf of the „Studio sul Trattamento Antipertensivo nella Pratica ambulatoriale (STAP)“ participants. 2002

10. Jacobsen, B.K., Bonaa, K.H. and Njolstad, I. Cardiovascu-lar risk factors, change in risk factors over 7 years, and the risk of clinical diabetes mellitus type 2. The Tromso Study. J. Clin. Epidemiol, 55, 647–653, 2002

11. de Stefano, F., Ford, E.S., Newman, J., Stevenson, J.M., Wetterhall, S.F., Anda, R.F. and Vinicor, F. Risk factors for coronary heart disease mortality among persons with diabetes. Ann. Epidemiol 3: 27–34, 1993

12. Wilson, P.W. Diabetes mellitus and coronary heart disease. Am. J. Kidney Dis 32: (Suppl. 3), 89–100, 1998

13. Hulley, S., Grady, D., Bush, T., Furberg, C., Herrington, D., Riggs, B. and Vittinghoff, E. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) Research Group. J.A.M.A. :280 : 605–613, 1998

14. Herrington, D.M., Reboussin, D.M., Brosnihan, K.B., Sharp, P.C., Shumaker, S.A., Snyder, T.E., Furberg, C.D., Kowalchuk, G.J., Stuckey, T.D., Rogers, W.J. et al. Effects of estrogen replacement on the progression of coronary-artery atherosclerosis. N. Engl. J. Med. 343 522–529, 2000

15. Shlipak, M.G., Simon, J.A., Vittinghoff, E., Lin, F., Barrett-Connor, E., Knopp, R.H., Levy, R.I. and Hulley, S.B. Estrogen and progestin, lipoprotein(a), and the risk of recurrent coronary heart disease events after menopause. J.A.M.A. 283: 1845–1852, 2000

16. Erenus, M., Karakoc, B. and Gurler, A. Comparison of effects of continuous combined transdermal with oral estrogen and oral progestogen replacement therapies on serum lipoproteins and compliance. Climacteri 4: 228–234, 2001

17. Sendag, F., Karadadas, N., Ozsener, S. and Bilgin, O. Effects of sequential combined transdermal and oral hormone replacement therapies on serum lipid and lipoproteins in postmenopausal women. Arch. Gynecol. Obstet. 266: 38–43, 2002

18. Ranta, V., Oksanen, H., Arrenbrecht, S. and Ylikorkala, O. National differences in lipid response to postmenopausal hormone replacement herapy.Maturitas 42: 259–265, 2002

19. Lieberman, E.H., Gerhard, M.D., Uehata, A., Walsh, B.W., Selwyn, A.P., Ganz, P., Yeung, A.C. and Creager, M.A. Estrogen improves endothelium dependent flow mediated vasodilatation in postmenopausal women. Ann. Intern. Med 121 : 936–941, 1994

20. Reis, S.E., Gloth, S.T., Blumenthal, R.S., Resar, J.R., Zacur, H.A., Gerstenblith, G. and Brinker J.A. (1994) Ethinyl estradiol acutely attenuates abnormal coronary vasomotor responses to acetylcholine in postmenopausal women. Circulation 89: 52–60, 1994

21. Perrera, M., Petrie, J.R., Hillier, C., Small, M., Sattar, N., Connell, J.M. and Lumsden, M.A. Hormone replacement therapy can augment vascular relaxation in post-menopausal women with type 2 diabetes. Hum. Reprod. 17: 497–502, 2002

22. Cornu, C., Mercier, C., Ffrench, P., Bully, C., Pugeat, M., Cousin, P., Riou, J.P., Bajart, L., Orgiazzi, J., Pommet-Nicot, C. et al. Postmenopause hormone treatment in women with NIDDM or impaired glucose tolerance: the MEDIA randomized clinical trial. Maturitas 37 : 95–104, 2000

23. Cacciatore, B., Paakkari, I., Hasselblatt, R., Nieminen, M.S., Toivonen, J., Tikkanen, M.I. and Ylikorkala, O. Randomized comparison between orally and transdermally administered hormone replacement therapy regimens of long-term effects on 24-hour ambulatory blood pressure in postmenopausal women. Am. J. Obstet. Gynecol 184: 904–909, 2001;

24. Darko, D.A., Dornhorst, A., Kennedy, G., Mandeno, R.C. and Seed, M. Glycaemic control and plasma lipoproteins in menopausal women with Type 2 diabetes treated with oral and transdermal combined hormone replacement therapy.Diabetes Res. Clin. Pract 54 :157–164, 2001



25. Gottsater A, Rendell M, Hulthen U, Berntorp E, Mattiasson I: Hormone replacement therapy in healthy postmenopausal women: a randomized, placebo-controlled study of effects on coagulation and fibrinolytic factors. J Intern Med 249:237–246, 2001

26. Mosca L: The role of hormone replacement therapy in the prevention of postmenopausal heart disease. Arch Intern Med 160:2263–2272, 2000

27. Angerer P, Stork S, Kothny W, Schmitt P, von Schacky C: Effect of oral postmenopausal hormone replacement on progression of atherosclerosis: a randomized, controlled trial. Arterioscler Thromb Vasc Biol 21:262–268, 2001

28. Varas-Lorenzo C, Garcia-Rodriguez LA, Perez-Gutthann S, Duque-Oliart A: Hormone replacement therapy and incidence of acute myocardial infarction: a population-based nested case-control study. Circulation 101:2572–2578, 2000

29. Meade TW, Vickers MR: HRT and cardiovascular disease. J Epidemiol Biostat 4:165–190, 1999

30. Heckbert S, Kaplan R, Weiss N, Psaty B, Lin D, Furberg C, Starr J, Anderson G, Lacroix A: Risk of recurrent coronary events in relation to use and recent initiation of postmenopausal hormone therapy. Arch Intern Med 161:1709–1713, 2001

31. Ferrara A, Karter AJ, Ackerson LM, Liu JY, Selby JV: Hormone replacement therapy is associated with better glycemic control in women with type 2 diabetes, the Northern California Kaiser Permanente Diabetes Registry. Diabetes Care 24:1144–1150, 2001

32. Cefalu W: The use of hormone replacement therapy in postmenopausal women with type 2 diabetes. J Womens Health Gend Based Med 10:241–255, 2001

33. Troisi R, Cowie C, Harris M: Hormone replacement therapy and glucose metabolism. Obstet Gynecol 96:665–670, 2000

34. Palin S, Kumar S, Sturdee D, Barnett A: Hormone replacement therapy for postmenopausal women with diabetes. Diabetes Obes Metab 3:187–193, 2001

35. Friday K, Dong C, Fontenot R: Conjugated equine estrogen improves glycemic control and blood lipoproteins in postmenopausal women with type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab 86:48–52, 2001

36. Niskanen, L., Turpeinen, A., Penttila, I. and Uusitupa, M.I. Hyperglycemia and compositional lipoprotein abnormalities as predictors of cardiovascular mortality in type 2 diabetes: a 15-year follow-up from the time of diagnosis. Diabetes Care, 21: 1861–1869, 1998

37. Jacobsen, B.K., Bonaa, K.H. and Njolstad, I. Cardiovascu-lar risk factors, change in risk factors over 7 years, and the risk of clinical diabetes mellitus type 2. The Tromso Study. J. Clin. Epidemiol 55 : 647–653, 2002

38. Aguilar-Salinas, C.A., Arita Melzer, O., Sauque Reyna, L., Lopez, A., Velasco Perez, M.L., Guillen, L.E., Gomez Perez, F.J. and Rull Rodrigo, J.A.) Effects of estrogen/medrogestone therapy on the apoprotein B containing lipoproteins in postmenopausal women with type 2 dia-betes mellitus under satisfactory and non satisfactory glycemic control. Isr. Med. Assoc. J. 3: 137–143, 2001

39. Manning, P.J., Allum, A., Jones, S., Sutherland, W.H. and Williams, S.M. The effect of hormone replacement therapy on cardiovascular risk factors in type 2 diabetes: a randomized controlled trial. Arch. Intern. Med. 161: 1772–1776, 2001.

40. Brussaard, H.E., Gevers Leuven, J.A., Frolich, M., Kluft, C. and Krans, H.M. Short-term oestrogen replacement therapy improves insulin resistance, lipids and fibrinolysis in postmenopausal women with NIDDM. Diabetologia, 40: 843–849,1997

41. Samaras, K., Hayward, C.S., Sullivan, D., Kelly, R.P. and Campbell, L.V. Effects of postmenopausal hormone replacement therapy on central abdominal fat, glycemic control, lipid metabolism, and vascular factors in type 2 diabetes: a prospective study. Diabetes Care 22: 1401–1407,1999

42. Rincon, J., Holmang, A., Wahlstrom, E.O., Lonnroth, P., Bjorntorp, P., Zierath, J.R. and Wallberg-Henriksson, H. Mechanisms behind insulin resistance in rat skeletal muscle after oophorectomy and additional testosterone treatment. Diabetes 5: 615–621, 1996

43. Ryan, A.S., Nicklas, B.J. and Berman, D.M. Hormone replacement therapy, insulin sensitivity, and abdominal obesity in postmenopausal women. Diabetes Care 25: 127–13, 2002.

44. Lehto, S., Ronnemaa, T., Haffner, S.M., Pyorala, K., Kallio, V. and Laakso, M. Dyslipidemia and hyperglycemia predict coronary heart disease events in middle-aged patients with NIDDM. Diabetes 46: 1354–1359, 1997

45. Manwaring, P., Morfis, L., Diamond, T. and Howes, L.G. The effects of hormone replacement therapy on plasma lipids in type II diabetes. Maturitas 34: 239–247, 2000

46. Chen, F.P., Lee, N., Soong, Y.K. and Huang, K.E. Comparison of transdermal and oral estrogen-progestin replacement therapy: effects on cardiovascular risk factors. Menopause 8: 347–352, 2001



47. Vehkavaara, S., Silveira, A., Hakala-Ala-Pietila, T., Virkamaki, A., Hovatta, O., Hamsten, A., Taskinen, M.R. and Yki-Jarvinen, H. Effects of oral and transdermal estrogen replacement therapy on markers of coagulation, fibrinolysis, inflammation and serum lipids and lipoproteins in postmenopausal women. Thromb. Haemost 85: 619–625, 2001

48. Quintao EC, Medina WL, Passarelli M: Reverse cholesterol transport in diabetes mellitus. Diabete Metab Res Rev 16:237–250, 2000

49. Louise Lind Schierbeck , Lars Rejnmar, Charlotte Landbo Tofteng ,Lis Stilgren, Pia Eiken, Lars Køber, Jens-Erik Beck and Jensen. Effect of hormone replacement therapy on cardiovascular events in recently postmenopausal women: randomised trial, BMJ ;345:e6409, 2012

50. Gautam S, Shankar N, . Comparison Of Lipid Profile And Fasting Blood Glucose In Postmenopausal Women With

And Without Hormone Replacement Therapy. JARBS. 4(3): 206-209, 2012

51. Jenifer Sassarini and Nary Ann Lumsden. Oestrogen replacement in postmenopausal women. Age Age-ing 44 (4): 551-558, 2015

52. George V. Dous, Richard Grodman, Adenieki Mornan, Philip Otterbeck, Angela Grigos. Menopausal Hormone Treatment in Postmenopausal Women: Risks and Benefits. South Med J. 107(11):689-695, 2014

53. Kirsi Auro,Anni Joensuu, Krista Fischer, Johannes Kettunen, Perttu Salo, Hannele Mattsson, Marjo Niironen, Jaakko Kaprio, Johan G. Eriksson, Terho ehtimäki, Olli Raitakari, Antti Jula, Aila Tiitinen, Matti Jauhiainen, Pasi oininen, Antti J. Kangas, Mika Kähönen, Aki S. Havulinna, Mika Ala-Korpela, Veikko alomaa et al. A metabolic view on menopause and ageing. Nature Communications 5. 5708:1-11, 2014

ефеКтот на ХормонсКата сУпститУциона терапија врз ГлиКозниот и липидниот метаболизам Кај жени во менопаУза со дијабетес

Битоска И., Крстевска Б., Миленковиќ Т., Ј.Мишевска С., Адамова К., Тодорова Б.

Универзитетска клиника за ендокринологија, дијабетес и метаболни нарушувања, Медицински факултет, Скопје, Република Македонија

АпстрАкт

Вовед: Жените во менопауза со тип 2 дијабетес се со зголемен ризик за кардиоваскуларни болести отколку оние без дијабетес. Целта на иследувањето беше да се испита поврзаноста меѓу хормонската супституциона терапија ( ХСТ) и индикаторите за липидниот и глукозниот метаболизам во примерок од менопаузални жени со тип 2 дијабетес во нашата популација.

Материјал и методи: Вкупно 40 менопаузални жени со тип 2 дијабетес беа проспективно вклучени. Испитувана група се состоеше од 20 испитанички кои беа поставени на ХСТ, и 20 кои не беа на ХСТ. Составните компоненти на дадената ХСТ беа : 17ß- estradiol (E2) 1 mg и DRSP ( drospirenone) 2 mg. Промените во липидните суб-фракции и гликозниот метаболизам ( гликемија на гладно, гликозилиран хемоглобин и инсулинемија) беа следени кај двете групи во тек на 12 месеци.

Резултати: Во групата на менопаузални жени со дијабетес каде беше ординирана ХСТ, беше забележано сигнификантно подобрување на слениве параметри: вкупен холестерол (6.1 vs. 6.4 mmol/l), HDL холестерол (1.05 vs. 0.97 mmol/l), LDL холестерол 3.4 vs. 3,7 ( mmol/l), apoA (2.29 vs. 2.04 mmol/l), apo B 1.97 vs.2.12 ( mmol/l), apoB/A1 0.97 vs.1.03), гликемија (6.9 vs. 7.8 mmol/l), инсулинемија (10.4 vs.13.1 uU/ml), и HbA1C (7.2 vs. 7.7%). Единствената несигнификантна разлика беше проследена кај триглицеридната фракција која не одеше во прилог на ХСТ - 2,77 vs 2.75 (mmol/l) респективно.

Заклучок: Нашите резултати покажаа дека менопаузалните жени со тип 2 дијабетес кои беа поставени на ХСТ имаат подобра гликемиска контрола и липиден профил во споредба со оние без ХСТ.

Клучни зборови: ХСТ, тип 2 дијабетес, липиди, гликозен метаболизам, менопауза


IntroductIon

Drug consumption in Kosovo has produced results which show that the need for change in some aspects is not only necessary but essential. In many groups of drugs by comparing the results is seen that the change it is not only quantitative but also qualitative since the ranking of the use of subgroups of drugs is different from those of compared countries or countries that have very regulated health systems – or “nearly perfect” with the legislation in place for many years.

In this context we must not forget the fact that Kosovo is a new country (the independence in 2008) and emerged

from the war not long ago, passing even now after 2008 through many changes trying to build a stable health system, but with so many changes within years that caused surprises but also contradictions that have led to a situation with the impression of turbulent changes which then cause many difficulties for the creation of a proper health system.

These turbulences are also as a result of a many changes in the leading managerial structures in this case health structures starting from Ministers, General Secretary of the Ministry or the CEO of the Drug Agency (only in

antImIcroBIal consumptIon In a turBulent envIronment konsumI I antImIkroBIkëve në amBIent turBulentJakup A.i1,Jakup H.2 , Baholl I.i3

1 A2 – Pharmaceutical Consulting, Kosovo2 ORL private ordinance, Kosovo3 European University Tirana, Albania

Corresponding Author: Arianit Jakupi – e-mail: [email protected] - A2 – Pharmaceutical Consulting,

Mother Teresa Boulevard, B1, No-19, Prishtine, Kosove, Tel: +377 44 361 838

AbstrAct

Aims: Drug consumption in Kosovo is now for few years being analyzed in Kosovo with a comparison also with other countries with the results showing many differences in between.

Methods: Methodology used is based on ATC classification of drugs. According to WHO in the Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) classification system, the active substances are divided into different groups according to the organ or system on which they act and their therapeutic, pharmacological and chemical properties. From this publication were analyzed the antimicrobial group and this is compared to other countries antimicrobial consumption.

Results: From the analyzed results we see that Kosovo has a relatively high consumption of antimicrobials, ranking it among the states with the highest consumption. This result is even more important because consumed subgroups of certain types of antimicrobialsare very high and different when compared to other countries in a way that some of the members of these subgroups should have been with much lower consumption or being treated as reserve antimicrobialsand not routine ones. In this case is the cephalosporin group with its members especially the ceftriaxone with the use that should be the concern of the policy makers.

Conclusion: Analysis of the antimicrobic consumption is chosen with the aim of documenting that doing business in a turbulent environment surpasses the ethics, law or public health protection and in this case this is done with the complete consciousness in many levels including pharmacists and doctors that are a category of people with superior qualification.

Keywords: Drug Consumption, Antimicrobials, Turbulent environment business

Medicus 2016, Vol. 21 (3): 257 -262




last 5-6 years with changes in 4 ministers, 4 general secretaries or 5 Drug Agency CEO’s).

All these changes in managerial terms are accompanied by changes in health strategy building concepts and of the health legislative regulation which in reality change the basics of the system functioning.

drug consumptIon

Issues that are related to drug regulation are defined in the Health Law (1), from which derive also Law on medical products and devices and the law on narcotics and other sublegal acts that have defined the details, the way of regulation and function of the pharmaceutical system. Pharmaceutical system functions as public in hospital system and the private system in pharmacies, warehouses, manufacturers and representatives or importers of foreign manufacturers.

In the public system in recent years has been seen a tendency of supporting the development of hospital pharmacy starting with the distribution of pharmacists into various clinics in the hospital system (starting from University Clinical Center) with an aim for continuing this trend in regional hospitals thus the “advancement” or giving the pharmacist real responsibilities which belong to them and not only those which are related to the management of the hospital pharmacy in the technical point of view or just the distribution part without being related to the professional aspects of the drug dispensing for the patient or mainly to the supply chain management.

While the private system that is more developed it has a structure which is built in this form after the war in 1999. This built structure operated for these years with changes all the time having frequent changes in requirements and legal and administrative causing in this way their own system problems or dysfunction of some important parts of the system.

Legal regulation of the issues related to the supply chain of drugs has also gone through turbulences but despite regulation or legal determination never until now could not be implemented in this case in last chain thus giving drugs to patients without the prescription by the family doctor. In this case is created the possibility of supply of any medicinal product in pharmacies even only at the request of the patient and including psychotropic substances and precursors although there are reports of last year’s that however for these categories is a better control but not an absolute control.

The same situation applies to the use of antimicrobi-alswhich is failing to be applied, enabling patients sup-ply with any antibiotic with or without need, without any prior consultation with the family doctor but only upon request at pharmacies. Antibiotic analysis of consump-tion in Kosovo is made also from WHO now for some years having some publications which are made with a comparative analysis with other European countries.

Administrative Instruction 01/2010 (2) has regulated the issue of the use of prescription in the health system legally but that this is not implemented, so lacking supervision even that the Ministry of Health has made the supply with the prescription forms for all the health institutions, but in this case patients often neglecting doctors, directly address in pharmacies. The pharmacists in pharmacies do not fulfill this legal act and dispense the drugs or antimicrobic to the patients even without the prescription. Article 8 of the Administrative Instruction 01/2010 (2) stipulates that the pharmacist must provide only drugs that are with the prescription (except drugs that are given without prescription or OTC drugs).

methodology

Methodology used is based on ATC classification of drugs. According to WHO in the Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) classification system (3), the active substances are divided into different groups according to the organ or system on which they act and their therapeutic, pharmacological and chemical properties, furthermore explaining that drugs are divided into fourteen main groups (1st level), with pharmacological/therapeutic subgroups (2nd level), the 3rd and 4th levels are chemical/pharmacological/therapeutic subgroups and the 5th level is the chemical substance.

Furthermore WHO introduced DDD (Defined Daily Dose – as the average maintenance daily dose of a product) and DID (Defined Daily Dose of a product per Inhabitant per Day) which are used for drug utilization studies (4) and also that are used in the analysis for this paper.

Drug consumption data were collected from wholesalers in the time period 2011-2013. As this was the first official publication by Kosovo Medicines Agency (KMA) this was the reason of analyzing it for three year period in order to get also the perception of the trend of drug use (5)

From this publication were analyzed the antimicrobial group and this is compared to other countries antimicrobial consumption. The detailed analysis of data



included also different indicators needed for final results. These including the total quantity in mg of substance, defined daily dose of the product, time period of the consumption that has been made and population in total.

results

The consumption of drugs results show the consumption in monetary values but also in DID (The defined daily dose per inhabitant per day). From the table below we see monetary values of consumption of drugs and see how the

group J or group to which they are set antimicrobialsis a group which has the second largest monetary value of the fourteen groups of drugs being very close to the first group in terms of the monetary consumption. This shows the commercial importance of this group of drugs despite health importance which is another indicator for the developed drug marketing.

In the table 1 is shown the comparison between the monetary drug consumption based on level one of the ATC codes within three years in Kosovo:

table 1 Drug Consumption in monetary values in Kosovo 2011-2013 (Source: KMA, 2014)

atc 1 2011 2012 2013 grand total

dId

a € 3,814,821.44 € 4,057,549.47 € 5,227,757.38 € 13,100,128.29

B € 3,214,534.82 € 3,633,039.42 € 5,366,609.68 € 12,214,183.93

c € 4,985,072.59 € 6,140,228.63 € 7,511,511.14 € 18,636,812.37

d € 722,834.33 € 779,633.49 € 935,654.26 € 2,438,122.08

g € 1,189,018.61 € 909,913.07 € 1,231,227.71 € 3,330,159.38

h € 582,215.91 € 1,114,013.49 € 852,195.44 € 2,548,424.84

j € 5,919,427.99 € 6,620,593.72 € 5,834,674.59 € 18,374,696.30

l € 3,496,065.07 € 7,058,046.99 € 5,595,446.98 € 16,149,559.04

m € 2,794,497.02 € 3,162,747.31 € 3,237,373.78 € 9,194,618.11

n € 3,400,936.67 € 4,635,876.88 € 3,998,372.38 € 12,035,185.92

p € 16,552.32 € 10,480.32 € 4,958.20 € 31,990.84

r € 1,806,894.99 € 1,553,303.06 € 2,196,083.31 € 5,556,281.36

s € 822,393.54 € 440,432.81 € 500,348.09 € 1,763,174.44

v € 112,763.04 € 85,006.08 € 263,899.35 € 461,668.47

grand total € 32,878,028.35 € 40,200,864.73 € 42,756,112.29 € 115,835,005.37

From table one we also can see the consumption of other drug groups in monetary value and the commercial importance of drug groups in Kosovo with the most consumed the group C – cardiovascular drugs, then antimicrobials, after it with oncology products etc. This is an indicator of the monetary values and is not related to the dose.

Regarding the consumption of antimicrobials in the DID or the mg of substance that is consumed as defined daily dose per inhabitant per day the results are presented in the table number 2 below:

table 2 Drug Consumption in DID in Kosovo 2011-2013 (Source: KMA, 2014)

row labels 2011 2012 2013 grand total

DID

c 86.36 97.13 110.06 293.55

B 32.04 51.91 57.23 141.18

a 41.73 41.44 50.14 133.30

m 25.33 35.92 30.06 91.30

n 26.41 22.42 25.50 74.33

j 24.45 26.81 19.62 70.88

r 23.21 14.43 17.32 54.96

h 7.58 5.94 7.03 20.54

g 4.81 3.34 6.85 15.00

l 0.96 0.48 0.40 1.84

s 0.58 0.00 0.58

d 0.32 0.01 0.04 0.38

p 0.04 0.03 0.01 0.08

v 0.00 0.00 0.02 0.03

grand total 273.81 299.86 324.28 897.95



From this table we see that there is a big change as regards the consumption between groups of drugs as antimicrobials in 2011-2013 in monetary value compared to DID value rankings. In the drug consumption with monetary values the antimicrobials were ranked second (figure 1) while with the DID values the antibiotic consumption is ranked the sixth with 70.88 DID showing that the “mg” of antibiotics are worth in monetary terms much higher than those of many types of other drugs. From the both tables number one and two we see that cardiovascular drugs are first even in monetary values and in DID showing its importance for Kosovo. In this is also related the morbidity and mortality analysis that show that diseases of blood circulation including the cardiovascular diseases are those that cause the most number of deaths in Kosovo and in this context this is compatible with the drug consumption for this drug group (6).

The consumption of drugs including antimicrobials in Kosovo is made also without prescription (despite that many patients undergo in to adequate medical examination procedures hence adequate drug prescription) and these procedures are clear in the Law 04 / L-190 (7) but also in administrative instruction 01/2010 which is on medical prescription in the health system which determines the details that regulate this issue.

In table three is presented the consumption of antimicrobialsaccording to the third level of the ATC classification with the ranking of the most used subgroups. In this table we see that the most used subgroup is the one of penicillin’s followed by cephalosporin’s etc however the ranking of the individual members is of particular importance as well.

table 3 Drug consumption of J01 group (III level of ATC) (Source: KMA, 2014)

atc - j antibiotics – level III of atc 2011 2012 2013 total

DID

j01 subgroup name 24.45 26.81 19.62 70.88

j01c Betalactam antib. Penicillins 11.51 13.76 10.18 35.45

j01d Other beta lactams Cephalosporins 4.31 4.90 4.10 13.30

j01m Quinolones 3.49 4.48 1.93 9.90

j01f Macrolides 1.88 1.53 1.35 4.76

j01e Sulphonamides 1.30 0.54 0.66 2.50

j01a Tetracyclines 0.73 0.24 0.47 1.44

j01g Aminoglucosides 0.25 0.85 0.20 1.30

j01X Other 0.75 0.17 0.05 0.97

figure 1 Drug consumption of J01 group (III level of ATC) (Source: KMA, 2014)

table 4 Drug consumption of J01 group – 20 most used (V level of ATC) (Source: KMA, 2014)

row labels 2011 2012 2013 total

DID

j 24.45 26.81 19.62 70.88

amoxicilline 5.47 5.61 3.72 14.80

amoxicilline + clavulanic acid 3.19 3.31 3.50 9.99

ciprofloxacine 2.99 2.36 1.33 6.68

amoxicillin 0.94 2.14 1.50 4.58

cefaclor 1.30 1.00 1.27 3.57

cefalexine 1.40 1.17 0.59 3.17

ceftriaksone 0.58 1.01 1.06 2.65

ampicilline 1.07 1.02 0.48 2.56

levofloxacine 0.02 1.68 0.36 2.07

phenoxy methyl penicilin 0.53 0.46 0.56 1.55

sulfam + trimet 0.80 0.15 0.51 1.46

doxycycline 0.73 0.24 0.47 1.44

clarithromycine 0.50 0.68 0.19 1.36

cefuroxime 0.15 0.70 0.44 1.29

cefalexin 0.35 0.43 0.39 1.17

gentamicine 0.14 0.82 0.19 1.15

azithromycine 0.24 0.34 0.39 0.98

sulphamethoxazole + trimet 0.49 0.31 0.15 0.95

cefiksime 0.27 0.44 0.22 0.93

ampicilin sulbactam 0.08 0.76 0.09 0.93

From table 4 we see each individual member of the antimicrobialsgroup (this is according to the fifth level of the ATC) with the most used drugs Amoxicillin and Amoxicillin with clavulanic acid which in the first view is according to the literature but if we analyze the list of 20 most used antimicrobials we see that there are three cephalosporin’s before ampicillin or fenoksymetylpenicillin and with values compared to



Norway consumption (8) in 2012 for ceftriaxone with 0.03 DID compared to Kosovo with 1.06 DID, or 0.54 DID total subgroup J01D (cephalosporin’s) in 2012 in Norway compared to 4.9 DID in 2012 in Kosovo while J01C (penicillin’s) in 2012 in Norway with 8.58 DID compared to Kosovo in 2012 with 10.18 DID. This is typical case showing that not only the total consumption matters but also the type of the antimicrobialsfor treating infections in order not to cause other problems like antimicrobial resistance etc.

figure 2 Total antibiotic use in 2011, expressed in number of DDD per 1000 inhabitants per day in 12 European countries and Kosovo as compared to 29 ESAC-Net countries. Ref: Versporten A, Bolokhovets G, Ghazaryan L, Abilova V, Pyshnik G, Spasojevic T, et al. Antibiotic use in eastern Europe: a cross-national database study in coordination with the WHO Regional Office for Europe. Lancet Infect Dis 2014 May;14(5):381-7.

In a study from Versporten et al, the chart above (9) shows that Kosovo is on the top of the countries with high antibiotic consumption although there are surprisingly nine European countries with higher consumption including some EU countries such as Belgium, France, Italy and Luxembourg.

dIscussIon and conclusIon

From the analyzed results we see that Kosovo has a relatively high consumption of antibiotics, ranking it among the states with the highest consumption. This result is even more important because consumed subgroups of certain types of antibiotics are very high and different when compared to other countries in a way that some of the members of these subgroups should have been with much lower consumption or being treated as reserve antimicrobialsand not routine ones. In this case is the cephalosporin group with its members especially the ceftriaxone with the use that should be the concern of the policy makers.

Taking into account the level of control of the health system in Kosovo and the lack of law enforcement and administrative instructions for the prescription, and starting from the fact that the dispensing of the medicines is made also without prescription, makes these results to be in this level.

The absence of the Law on health insurance, lack of implementation of the administrative instruction for prescription in the health system, numerous changes of management structures make the environment turbulent and thus give big space to issues that develop in the opposite direction from the right ore legislative health and pharmaceutical system despite that turbulent environment enables doing business without any criterion in this case also damaging the public health of the population as demonstrated by the use of antimicrobialsin Kosovo as the second used group’s with the monetary value.

In this case it is seen that making business in a turbulent environment can be seen as opportunity for making particular turnover without thinking about legislation and other requirements that are related to the regulation of the sector and to the public health. In this environment it seems that everyone is linked in the spiral of the drug abuse starting from distributors, pharmacists, doctors and patients as well.

references

1. Ministry of Health (2016) Law 04/L-125 for Health. Avail-able from http://msh-ks.org/legjislacioni/ligjet/. Ac-cessed online on July 2016. Prishtina. Kosovo. Prishtina. Kosovo.

2. Ministry of Health (2016) Administrative Instruction 01/2010 the prescription in the health system. Available from http://msh-ks.org/legjislacioni/udhezimet-ad-ministrative/. Accessed online on July 2016. Prishtina. Kosovo.

3. WHO (2014) Structure and Principles of ATC classifica-tion. Available from http://www.whocc.no/atc/struc-ture_and_principles/, accessed online on 5.5.2016.

4. WHO (2003) Introduction to Drug Utilization Research. Oslo Norway.

5. Jakupi, A. (2014) Drug Consumption in Kosovo 2011-2013, Kosovo Medicines Agency. Prishtina Kosovo.

5. Statistical Agency of Kosovo (2012) Causes of Death in Kosovo 2010-2011. Prishtina. Kosovo.



7. Ministry of Health (2016) Law 04/L-190 for medicinal products and devices. Available from http://msh-ks.org/legjislacioni/ligjet/. Accessed online on July 2016. Prishtina. Kosovo. Prishtina. Kosovo.

8. National Institute of Public Health Norway (2013) Drug Consumption in Norway. Oslo Norway.

9. Versporten A, Bolokhovets G, Ghazaryan L, Abilova V, Pyshnik G, Spasojevic T, et al. Antibiotic use in eastern Europe: a cross-national database study in coordination with the WHO Regional Office for Europe. Lancet Infect Dis 2014 May;14(5):381-7.

konsumI I antImIkroBIkëve në amBIent turBulent

Jakupi A.1 , Jakupi H.2, Baholli I.3 1 Agjenci për konsulence farmaceutike, Kosovë, 2 ORL ordinance private, Kosovë, 3 Universiteti Europian i Tiranës, Shqipëri

Autori për korrepondencë: : Arianit Jakupi – e-mail: [email protected] - A2 – Pharmaceutical Consulting, Bulevardi Nënë

Tereza, B1, No-19, Prishtinë, Kosovë, Tel: +377 44 361 838

AbstrAkti

Qëllimi: Konsumi i barnave në Kosovë tani ka disa vite analizohet dhe krahasohet gjithashtu edhe me konsumin e shteteve tjera, rezultatet e të cilave shfaqin shumë ndryshime ndërmjet tyre. Metodologjia: Sipas OBSH në Sistemin ATC substancat aktive janë të ndara në grupe të ndryshme sipas sistemit të organeve që veprojnë si dhe vetive të tyre terapeutike, farmakologjike dhe kimike. Për këtë hulumtim janë analizuar barnat nga grupi i antimikrobikëve dhe pastaj është krahasuar me konsumin a antimikrobikëve edhe me disa shtete tjera.

Rezultatet: Nga rezultatet e analizuara shohim se Kosova ka një konsum relativisht të lartë të antimikrobikëve duke e ranguar atë në mes të shteteve me konsum të lartë. Ky rezultat është edhe më shumë i rëndësishëm pasi që konsumi i disa nëngrupeve të antimikrobikëve është shumë i lartë dhe i ndryshëm kur krahasohet me vendet tjera, por edhe për faktin se disa anëtarë të këtyre nëngrupeve do të duhej të kishin konsum shumë më të ultë apo të trajtohen si antimikrobikë rezervë dhe jo të rutinës së përgjithshme. Në këtë rast është grupi i cefalosporinave me anëtarët e saj, posaçërisht Ceftriaxoni me konsum që do të duhej të ishte shqetësues për politikëbërësit.

Diskutimi: Analiza e konsumit të antimikrobikëve është përzgjedhur me qëllim që të dokumentohet se të bërit biznes në ambient turbulent e tejkalon etikën, legjislacionin, apo mbrojtjen e shëndetit publik dhe me këtë rast kjo bëhet me vetëdije të plotë në shumë dimenzione duke përfshirë edhe farmacistët dhe mjekët që janë kategori me kualifikim superior.

Fjalët Kyç: Konsumi i barnave, Antimikrobikët, Ambienti turbulent i biznesit


Компаративна анализа на потрошУвачКа на леКови во р.маКедонија во споредба со земјите во реГионот р.србија, ХрватсКа и бУГарија comparatIve analyses of the pharmaceutIcal consumptIon In the r. macedonIa and the countrIes of the regIon: r. of serBIa, r. croatIa and r. of BulgarIa Мустафа З.1, Положани А.1, Арсова Сарафиновска З.1, Хаџихамза М.2, Шаќири Е.1, Стерјев З.3

1 Институт за јавно здравје2 Агенција за лекови и медицински помагала3 Фармацевтски факултет - Скопје

Автор за кореспонденција: Мр.сци.Зана Мустафа e-mail: [email protected]

АбстрАкт

Цел: Да се прикаже состојбата на фармацевтскиот сектор во Република Македонија во контекст на потрошувачката на лекови во споредба со селектираните земји Р.Србија, Хрватска и Бугарија.

Материјали и методи: Спроведено е дескриптивно истражување за потрошувачка на лекови во четири селектирани земји за 2011 година. Користени се публикувани извештаји на Агенцијата за лекови и медицински средства на Р.Србија и Хрватска и публикацијата IMS Health Report за Р. Бугарија. Податоците за Р.Македонија се добиени од Агенција за лекови и се обработени според моделот на АТЦ класификација на лекови. Компаративната анализа е спроведена врз основа на два индикатора: потрошувачката на лекови како дел од бруто домашниот приход (БДП) и на 1000 жители во Република Македонија

Резултати: Вкупна потрошувачка на лекови на 1000 жители, најголема е во Република Хрватска со 154.397,19 евра следена од Бугарија со 145.642,08, Србија со 101.424,10 и на крај Р.Македонија со 68.198,9 евра. Како процент на БДП најголема потрошувачка на лекови со 2,70 % од БДП е во Р.Бугарија проследена од Србија со 2,23% од БДП, Македонија со 1.79% од БДП најмалата е во Хрватска со 1.45% од БДП.

Заклучок: За разлика од селектираните земји Македонија е единствена земја која се уште нема објавени официјални податоци за потрошувачка на лекови

Клучни зборови: лекови, фармацевтскиот сектор, потрошувачка

вовед

Здравјето е основно човеково право. Правото на здравствената заштита, која вклучува достапност на есенцијалните лекови, е основен предуслов за остварување на ова право. [1] Лековите имаат клучна улога во многу аспекти на здравствената заштита, а доколку се достапни, квалитетни и правилно употребени, можат на едноставен и трошо-исплатлив начин да решат многу здравствени проблеми. [1] Повеќе од сто илјади различни лекови имаат добиено одобрение за промет и се користат во земјите на

Европската унија. Целокупната употреба на активните супстанции се мери во тони на ден, а вкупните трошоци се повисоки од 100 милијарди евра годишно, од кои 2/3 се покриени од страна на националните системи на здравствената заштита. Оваа широка потрошувачка на лекови има значајно влијание врз здравјето на населението и тоа преку четири различни начини: очекуваната терапевтска корист, ризикот поврзан со користење на лекот т.е. несакани реакции на лекот и медицински грешки, економските импликации на

Medicus 2016, Vol. 21 (3): 263 -269




здравствените системи и екотоксиколошки влијанија врз животната средина.[1]

Во Република Македонија фармацевтскиот сектор е еден од најважните сегменти од здравствениот систем со силно влијание врз унапредувањето на јавното здравје. Проблематиката на лекови во Р.Македонија е регулирана со Законот за лековите и медицинските помагала како и подзаконските акти што произлегуваат од овој закон [2]. Во РМ не постои единствен законодавен документ за фармацевтската практика и фармацевтските услуги. Фармацевтскиот сектор моментално функционира на база на позитивна листа на лекови (според генеричко име на лек) со што е дефинирано кои лекови можат да се рефундираат од задолжителното здравствено осигурување [3].

Што се однесува до структурата на фармацевтскиот пазар во Република Македонија тој е составен од:

� 75% генерички лекови

� 25 % заштитени (брендирани) лекови [4]

Лековите што се издаваат без лекарски рецепт или ОТЦ лекови согласно Законот за лековите и медицинските помагала, се лекови со широк спектар на терапевтски индикации, со мала токсичност, со мала можност за предозирање, со незначителни интеракции, со добро познати индикации за пациентите и соодветни за самолекување. Статусот ОТЦ за еден лек се утврдува во постапката на добивање на одобрение за ставање во промет. Во Република Македонија во промет се наоѓаат 275 ОТЦ лекови во различни фармацевтски форми и јачини. 108 од нив освен што се издаваат во аптека може да се најдат и во слободна продажба кај правни субјекти кои согласно Законот за лековите и медицинските помагала ги исполнуваат условите за промет на мало со ОТЦ лекови.[5]

Законот за лекови и медицински помагала е добра основа за обезбедување на стручните и управните работи за лековите и медицинските помагала преку имплементација на легалните барања за обезбедување на нивниот квалитет, безбедност и ефикасност, начинот и условите на нивно производство, испитувањето на клиничката ефикасност, ставањето во промет, прометот на големо и прометот на мало со лекови, формирањето на цени, контролата на квалитетот, нивното огласување, фармаковигиланцата и инспекцискиот надзор.

Прометот на мало со медицински производи се врши

во околу 856 аптеки во Република Македонија, за популација од нешто над 2 милиона луѓе. Сите јавни аптеки се во приватна сопственост, додека повеќето од болничките аптеки се во рамките на болници кои се во државна сопственост, со исклучок на четири болници со приватна сопственост Најголемиот број аптеки имаат склучено договори со Фондот за здравствено осигурување на Македонија (ФЗОМ) така да достапноста на лековите од Позитивнта листа е на задоволително ниво.[6] Во прометот на големо со лекови и медицински помагала учествуваат вкупно 242 веледрогерии, и тоа 20 во прометот со лекови, а останатите во прометот со медицински помагала. [6] Во Република Македонија за сите медицински производи се плаќа стапка на данок на додадена вредност (ДДВ) од 5%.

трошоците за лекови се главниот индикатор кој се користи во националните и меѓународните статистики за анализа на фармацевтскиот пазар и креирање на фармацевтската политика. Знаењето за потрошувачката на лекови е од голем интерес како за креаторите на фармацевтската политика, така и за истражувачите. Основните информации за статусот на потрошувачка на лекови се потребни за споредување со другите макроекономски индикатори како што се здравствените трошоци и бруто домашниот производ на една земја или регион.[7]

цел на истражУваЊето

Главна цел на истражувањето е да се прикаже состојбата на фармацевтскиот сектор во Република Македонија во контекст на потрошувачката на лекови и да се направи компаративна анализа со селектираните земји во регионот.

Bo рамките на спроведените активности, а со цел изработка на главната анализа и заклучоци, следните чекори беа поставени како основа на трудот:

� утврдување на потрошувачката на лекови како дел од бруто домашниот приход (БДП) и потрошувачка на лекови на 1000 жители во Република Македонија

� утврдување кои се најчесто употребуваните ATC групи на лекови и генерички лекови

� споредба помеѓу добиените индикатори и податоци со вкупната потрошувачката на лекови во некои земји во регионот: Р. Србија, Р.Хрватска и Р. Бугарија.



материјали и методи

Основните бази на користени податоци во истражувањето вклучуваат макро и микро економски параметри за потрошувачка на лекови во Република Македонија и селектираните земји од интерес: Р. Србија, Р.Хрватска и Р. Бугарија.

Во истражувањето се вклучени земјите од регионот: Р. Македонија и Р. Србија (земји кандидати за приклучување кон Европската Унија), Р. Бугарија и Р. Хрватска1 (земји членки на Европската Унија).

Дескриптивното истражување ја опфати регистри-раната потрошувачка на лекови во Република Македонија во 2011 година. Податоците за потрошу-вачка на лекови за 2011 за Република беа обезбедени од Бирото за лекови2 (Извештај за потрошувачка на лекови во 2011 година).

Истражувањето претставува аналитичкото-проспективна студија која опфаќа:

1. Аналитичко проучување на содржината (ретро-спективно) на статистичките индикатори од интерес и други публикувани материјали што се однесуваат на потрошувачката на лекови во Република Македеонија и за селектираните држави за 2011 година, а произлегуваат од целите на истражувањето.

2. Проспективниот дел се спроведе во текот на 2012 година преку: анкетно истражување со метод на интервју лице во лице (face to face interview) со одговорните лица во Бирото за лекови за дополнителни информации за утврдување на листата на најбарани лекови по генерика.

резУлтати

Различни податоци, дел од нив и нецелосни, се достапни на дисперзирани места и институции, што ја прави анализата за утврдување на вкупната потрошувачка на лекови во Република Македонија комплексна. Дополнителен проблем е што податоците за потрошувачка на лекови кои се издават на рецепт, односно амбулантските лекови, кои се покриват од страна на Фондот за здравствено осигурување се достапни од 2008 година. Поради тоа основен мотив на истражувањето беше да се предложи модел кој има за цел да го намали јазот на несигурноста и да се добие

1 Р. Бугарија е членка на Европската Унија од 2007 г., а Р. Хрватска, од 2012 г.

2 од септември 2014 г. Агенција за лекови и медицински средства

база на податоци, која ќе се искористи за проценка на состојбата со вкупна потрошувачка на лекови во нашата земја.

Во Р.Македонија вкупниот број на регистрирани лекови во сите фармацевтски форми, јачини и пакувања е над 3500, од кои 1060 се оригинаторни. Обработени се лекови кои се регистрирани и се наоѓат во промет во Република Македонија. Во овој труд се споредени и податоците за потрошувачка на лекови во нашата земја со селектираните земјите во регионот (Р. Србија, Р. Хрватска и Р. Бугарија) како обид за одредување на оправданоста на политиките.

Во следниот график е прикажана вкупна финансиска потрошувачка на лекови во Р.Македонија и селектираните земји од интерес (Р.Србија, Хрватска и Р.Бугарија) за 2011 година.

График 1. Вкупна потрошувачка изразена во Евра

Од графикот се забележува дека најголема потрошувачка на лекови има во Р.Бугарија проследена од Р.Србија додека најмала потрошувачка зе забележува во Р.Македонија со 137.935.286,53 евра.

Во графикот е прикажана потрошувачка на лекови во Р.Македонија во споредба со Р.Србија, Хрватска и Бугарија изразена на 1000 жители.

График 2. Вкупна потрошувачка на лекови во земијите во регионот изразена на 1000 жители



Ако се спореди вкупна потрошувачка на лекови на 1000 жители изразена во евра, тогаш најголема потрошувачка има во Република Хрватска со 154.397,19 евра следена од Бугарија со 145.642,08 евра, Република Србија со 101.424,10 евра и на крај Р.Македонија со 68.198,9 евра

Во следниот график е прикажана потрошувачка на лекови во Р.Македонија во споредба со земјите во регионот изразена како % на БДП.

График 3. Вкупна потрошувачка на лекови во земијите во регионот изразена како % од Бруто домашен производ

Најголема потрошувачка на лекови со 2,70 % од БДП е во Р.Бугарија проследена од Србија со 2,23% од БДП, Македонија со 1.79% од БДП, додека најмалата е во Хрватска со 1.45% од БДП.

Република Бугарија во 2011 година има реализирано промет со лекови од 1.072.591.343,00 еура [8]. Лековите учествуваат со 2,70 % од БДП. Во 2010 година имаше раст на фармацевтскиот сектор за 9% додека растот во аптеките беше 12%. Постојат три можни причини за двоцифрениот раст во аптеките: првиот фактор се две епидемии на грип кои ги имаше државата кон крајот на 2010 година и почетокот на 2011. Во прилог на оваа претпоставка оди и фактот дека повеќе од 50% од растот на пазарот се должи на зголемена потрошувачка на лекови кои спаѓат во група на лекови за респираторен систем, антибиотици и имунолошки стимуланси. Втора причина за зголемена потрошувачката е трансферот на средства од Министерство за здравство на Фонд за здравствено осигурување (40 милиони лева за 2010 година) за исплата на дел на скапи лекови кои се користат за ретки болести и за рак. Како трета причина се зема зачленување на Бугарија во ЕУ и воведување на паралелен увоз на лекови [9]

Република Србија во 2011 година има потрошено 722 милиони евра за лекови односно 2,23% од БДП.

Вкупната вредност на потрошувачка на лекови кои се покриват од страна на Фондот за здравствено осигурување на Србија изнесува 230 милиони, од кои 105 милиони се трошат за амбулантското лекување, 45 милиони за болнички лекови, додека останатиот дел (572 милиони евра од вкупната потрошувачка) населението на Р. Србија го плаќа од сопствени приходи. Болниците се снабдуваат со лекови преку тендери. Болниците добиваат фиксен буџет од Фондот за здравствено осигурување на Србија и од буџетот одвојуваат средства за лекови во согласност со нивните потреби и финансиските можности. Ако средствата на болницата не одговараат на реалната побарувачка, не е невообичаено пациентите во болници да носат лекови и од надвор [10].

Република Хрватска во 2011 година има остварено вкупен промет на лекови од 662.458.462 Евра, односно 1,45% од БДП, но ако се разгледа потрошувачката на лекови на 1000 жители, Хрватска е држава која што троши најмногу лекови односно 154.397,2 по глава на жител.

Република Македонија во 2011 година има реализиран промет со лекови од 137.935.286,53 еура, односно 1,79% од БДП. Инаку, за лековите од Позитивната листа во 2011 година реализирани се 16 милиони рецепти на ниво на приватни здравствени установи (ПЗУ) што финасиски изнесува 1,8 милијарди денари односно 29,2 милиони евра. За лековите од Позитвната листа кои спаѓаат на болничката листа одговорни се здравствените установи кои истите ги користат. За 2011 год. нема службени податоци за нивната потрошувачка во РМ.

Во следниот график се прикажани најпродавани лекови по фармакотерапевтски групи во Р. Македонија.

График 4.Потрошувачка на лекови во РМ во 2011, според АТЦ групи



Од графикот се забележува дека најголема потрошувачка имаат лековите од група на лекови со дејство на дигестивниот тракт и метаболизмот, потоа следат лековите од група на лекови кои делуваат на срце и крвните садови, трети според потрошувачка се лекови со дејство на ЦНС, на четврто место се лековите од група на антинеопластични и имуномодулирачки лекови, а после нив се антиинфективни лекови за системска употреба односно антибиотици.

Најпродаваните лекови по фармакотерапевтските групи во Р.Србија се следните

График 5. Потрошувачка на лекови во Р. Србија во 2011, според АТЦ групи

Во Србија најголема потрошувачка имаат лекови кои делуваат на срце и крвните садови, проследени од антиинфективни лекови за системска употреба, на трето место се лекови со дејство на ЦНС, додека на четврто се лекови со дејство на дигестивниот тракт и метаболизмот.

Во Р. Хрватска најпродаваните лекови по АТЦ групи се следните

График 6.Потрошувачка на лекови во Р. Хрватска во 2011, според АТЦ групи

Лековите кои имаат најголема финансиска потрошувачка во Р.Хрватска за 2011 година се лековите кои делуваат на кардиоваскуларен систем, втори се лековите кои делуваат на нервниот систем, третите се лековите за третман на малигни заболувања и имунолошките модулатори и четвртите се антиинфективните лекови за системска употреба.

График 7. Потрошувачка на лекови во Р. Бугарија во 2011, според АТЦ групи

Од графикот се гледа дека во Р.Бугарија најмногу се трошат лекови кои делуваат на срцето и крвните садови, како второ најтрошени се лекови со дејство на ЦНС, на трето место се лекови со дејство на дигестивниот тракт и метаболизмот, на четврто се антиинфективни лекови за системска употреба

дисКУсија

Од анализираните резултати се забележува дека Р.Македонија има најмала потрошувачка на лекови во споредба со земјите во регионот изразена како потрошувачка на 1000 жители .

Во однос на вкупната потрошувачка на лекови на 1000 жители се утврди дека најголема потрошувачка изразена во евра има во Република Хрватска со 154397,19 проследена од Бугарија со 145642,08, Република Србија со 101424,10 и на крај Р.Македонија со 68198,80 евра.

Во однос на потрошувачка на лекови како % на БДП се утврди дека од вкупната потрошувачка на лекови како % на БДП, Р. Хрватска има најмала потрошувачка во однос на селектираните земјите во регионот: најголемата потрошувачка на лекови со 2,70 % од БДП е во Р.Бугарија, проследена од Р. Србија со 2,23% од БДП, Р. Македонија со 1.79% од БДП, додека најмалата е во Р. Хрватска со 1,45% од БДП.



Во однос на потрошувачка на лекови по дистрибуција по АТC групи се утврди дека:

Потрошувачка на лекови во Република Македонија во 2011 година покажа дека најголема потрошувачка имаат лековите од група на лекови со дејство на дигестивниот тракт и метаболизмот потоа следат лековите од група на лекови кои делуваат на срце и крвните садови, трети според потрошувачка се лекови со дејство на ЦНС, на четврто место се лековите од група на антинеопластични и имуномодулирачки лекови, после нив се антиинфективни лекови за системска употреба односно антибиотици.

Потрошувачка на лекови по ATC групи во Р.Србија, Хрватска и Бугарија во 2011 година покажа дека најголема потрошувачка имаат лекови од група на лекови кои делуваат на срце и крвните садови.

За разлика од селектираните земји во регионот Р.Македонија е единствена земја која се уште нема објавени официјални податоци за потрошувачка на лекови заради тоа:

� Неопходно е да се развие систем за следење и потрошувачка на лекови во Р.Македонија. Системот во својот состав може да содржи неколку параметри како што се групи на возраста, категорија на осигурените лица и други параметри кои се од големо значење за рационално трошење на средствата наменети за лекови. Ова пред се се однесува за социјално ранливи групи, но и за сите други категории со што се обезбедува увид во трошоците за индивидуален третман на одредени категории на осигурените лица при што може да се бараат и дополнителни средства и доколку е потребно би можело да се вклучи и Влада за потребите на лекување на одредени категории или болести.

� Фондот за здравственото осигурување треба да превзема поактивна и поагресивна улога во процесот на планирање и управување на трошоците со лекови. Фондот треба да развие систем за следење на потрошувачка за сите лекови кои ги финансира и тоа на сите нивоа на здравствената заштита како примарен, секундарен и терцијарен ниво. Без увид во структурата на лекови кои се платени од страна на фондот за здравствено осигурување, следење на потрошувачка на лекови според финансиски размислувања или преку болнички денови не е доволно.

� Постојано следење на импементација на новиот модел на позитивната листа, со поголема покриеност на листата со лекови, воведување на новиот систем на учеството на осигурените лица во трошоците, редовно да се вршат потребните промени, измени и дополнувања на позитивната листа. Во Р.Македонија позитвната листа од 2009 година е проширена само за 2 нови лека.

� Да се воспоставо оддел за фармакоепидемиологија кој би креирал висококвалитетна и сеопфатна база на податоци за лекови и нивната употреба. Во овој оддел треба да се направи подготовка на податоци за реализираниот промет на лекови, стручна и критична анализа на тие податоци, информирање на здравствените работници за резултатите на анализа и периодично публикување на тие податоци

� Процент на Бруто домашниот производ кој се издвојува за здравство во Р.Македонија е еден од пониските за разлика од земјите во регионот. Но за оптимизација на здравствениот буџет и збогатување на позитивната листа со иновативните лекови неопходно е создавање на јавно-приватни партнерства во дел на здравствениот сектор како и создавање на правната рамка и регулатива за комерцијалните договори помеѓу владата и фармацевтските компании кои се присатни во Р.Македонија со што ќе се овозможи збогатување на портфолиото на позитивната листа со иновативни лекови.

референции

1. Vlada Republike Srpske, Ministarstvo Zdravlja i So-cijalne Zastite, Strategija u oblasti lijekova do 2012, страна 5, достапна од [www.vladars.net]

2. Собрание на Р.Македонија: Закoн за изменување и дополнување на Закон за лекови и медицински помагала „Службен весник на Република Македонија“ бр 11/2012

3. Фармацевтска комора на Македонија, Извештај за Проект 2012, Градење на платформа за имплементи-рање на ДФП достапен на www.fk.mk/static/uploads/farmatsija

4. Статистички податоци добиени од Бирото за лекови (сега Агениција за лекови на Р. Македонија), 2013

5. Правилник за ОТЦ лекови достапен на [www. lekovi.zdravstvo.gov.mk]



6. www.malmed.gov.mk7. Vogler S, Zimmerman N, Habi C, Understanding the

components of pharmaceutical expenditure—overview of pharmaceutical policies influencing expenditure across European countries; Generics and Biosimilars Initiative Journal (GaBI Journal). 2013;2(4):178-87.

8. IMS health-Bugarija9. Pharmaceutical and healthcare sector Bulgaria 2011,

THE TRADE COUNCIL MINISTRY OF FOREIGN AF-FAIRS OF DENMARK

10. Andreas Seiter, Draft Mission Report, November 2005. The Pharmaceutical Sector in Serbia.

comparatIve analyses of the pharmaceutIcal consumptIon In the r. macedonIa and the countrIes of the regIon: r. of serBIa, r. croatIa and r. of BulgarIa

Mustafa Z.1,Pollozhani А.1, Arsova Stefanovska Z.1, Haxhihamza М.2,Shaqiri Е.1, Sterjov Z.З.3

1 Institute of Public Health2 Drag Agency of the Republic of Macedonia3 Faculty of Pharmaceutics, Skopje

AbstrAct

Aim: To provide an overview of the pharmaceutical sector in Republic of Macedonia in the context of pharmaceutical consumption in comparison of the selected countries of the region such as Serbia, Croatia and Bulgaria.

Methods: During the year 2011 the descriptive research on pharmaceutical consumption was implemented. Other secondary data were used such as the public reports from the Agency for Medicine and Medical Devices of R. Serbia and Croatia, the publication of IMS Report for R. Bulgaria etc. The data for R. Macedonia are collected from the data of Agency for Medicine and these are processed following the procedure and model of ATC classification of medicines. The comparative analyses is based on two indicators: expenditure of medicines as a part of Gross Domestic Product (GDP) and in a 1000 inhabitants in R. Macedonia

Results: Gross consumption of medicines in 1000 inhabitants has the highest rate in R. of Croatia with 154.397,19 Euro and it is followed by the consumption in Bulgaria with 145.642,08 Euro and Serbia with 101.424,10 Euro. The least consumption of medicine is evidenced in Macedonia with 68.198,9 Euro. In regard to percentage of GDP, the highest expenditure of 2,70 % f GDP is evidenced in R. Bulgaria, followed by R. Serbia with 2,23% and Macedonia with 1,79% of GDP while the lowest rate of consumption is in R. Croatia with 1,45% of GDP.

Conclusion: In comparison with the selected countries, Macedonia is the only country that does not publish official data for the pharmaceutical consumption.

Key Words: Medicines, Pharmaceutical sector, consumption


përdorImI I fIksatorIt ekstern „percy“ (percy fX) në trajtImIn e frakturave komInutIve dhe Intra-artIkulare të fundIt dIstal të radIusIt the use of eXternal fIXator „percy“ (percy fX) In the treatment of komInutIv and Intra-artIcular e fractures of the dIstal radIusDemiraj Z.

Shërbimi Universitar Ortopedi-Traumatologji,QSUT “Nënë Tereza” Tiranë

Autori për korrepondencë: Dr.Zamir Demiraj e-mail : [email protected]

AbstrAkt

Qëllimi: Frakturat e fundit distal të radiusit, karakterizohen nga frekuenca e madhe dhe nga diversiteti i formave që paraqesin.Ato vërehen në gjithë grupmoshat, por më të shpeshta janë në gratë në menopauzë. Trajtimi i tyre shpesh has vështirësi në praktikën klinike,sidomos në format kominutive dhe intra-artikulare.Qëllimi i studimit tonë,është që të tregojë epërsinë që ka trajtimi kirurgjikal,në raport me atë konservativ, dhe të paraqesi rezultatet e trajtimit të frakturave intra-artikulare dhe kominutive të radiusit distal,me fiksatorin ekstern tip Percy*.

Materiali dhe metoda: Është një studim prospektiv i bazuar mbi 11 pacientë, të trajtuar në shërbimin universitar Ortopedi-Traumatologji,gjatë periudhës shtator 2010 dhe janar 2014. Vlerësimi i rezultateve u bë në kritere klinike: objektive dhe subjektive sipas Grummilier dhe në kritere radilogjike duke kryer radiografi strikte siç përcakton Meyrues.

Rezultatet: Bazuar në kriteret klinike subjektive kemi 7 raste me rezultate shumë të mira dhe të mira; 3 raste me rezultate mesatare dhe një rast me rezultat të keq. Por rezultatet përmiresohen, kur bazohemi në kriteret objektive. Përsa i përket rezultateve në planin radiologjik, mund të themi në 3 raste konsolidim anatomik,në 7 raste konsolidim vicioz i moderuar dhe në një rast me konsolidim vicioz të keq.

Konkluzion: Fiksatori ekstern Percy në artikulacionin radio-karpal, është konfort për pacientin dhe teknikisht i lehtë për kirurgun.Është një fiksator shumëplanësh,i ndërtuar nga fibra karboni radiotransparente.Reduktimi i kohës së mbajtjes së fiksatorit ekstern deri në 6 javë maksimumi, përmirëson rezultatet klinike.Shoqërimi më një metodë tjetër, osteosinteze(shtiza,pllake dhe vida,transplant kockor)shpeshherë është i nevojshëm për të rritur cilësinë e trajtimit.

Fjalët kyce: Fiksator ekstern,intra-artikular,kominutiv,frakturë,Percy.

Medicus 2016, Vol. 21 (3): 270 -278

hyrja

Frakturat e fundit distal të radiusit, janë një prej dëmtimeve që i takojmë më shpesh në traumatologji.Ato zënë afërsisht 1/6 e gjithë frakturave të trajtuara në repartin e urgjencës.Ato janë gjashtë herë më të shpeshta tek femrat së tek meshkujt (1).Kjo për shkak të Osteoporozës që ndodh tek gratë në menopauzë.Këto fraktura tek gratë në menopauzë mund të ndodhin qoftë edhe mbas një traume minimale.

A.Colles në vitin 1814 bëri për herë të parë përshkrimin e frakturave të fundit distal të radiusit(2).Rezultatet funksionale u raportuan si të mira,megjithëse kishte fraktura me konsolidim në pozicion bajonetë dhe me deformime reziduale të artikulacionit radio-karpal.Edhe pse kanë kaluar dy shekuj, që nga koha kur A.Colles’ bëri për herë të parë përshkrimin,mund të themi së trajtimi i tyre shpesh,has veshtiresi, sidomos në frakturat




kominutive dhe intra-arikulare.

Era moderne e njohjes dhe e trajtimit të tyre u hap me raportimin e “J. Castaing et le Club des Dix”(klubi i te dhjeteve) në vitin 1964 në kongresin e shoqatës së ortopedëve Franceze(SOFCOT) [3].

Për frakturat e fundit distal të radiusit egzistojnë tipa të shumta klasifikimesh dhe po kështu edhe teknika të shumta trajtimi.

Duhet theksuar gjithashtu se nuk ka konsensus internacional për klasifikimin dhe trajtimin e këtyre frakturave.

Në vendin tonë, mënyra më e shpeshtë e trajtimit është reponimi manual dhe vendosja në gips. Nga ky tip trajtimi, janë marrë shpesh rezultate jo te mira, dhe veçanërisht, në frakturat kominutive dhe intra-artikulare. Kjo ishte dhe një nga arsyet që u ndërmor ky studim.

Trajtimi i frakturave kominutive të fundit distal të radiusit, ende mbetet i vështirë, dhe prognoza e tyre e rezervuar.

Superioriti i fiksimit ekstern,krahasuar me trajtimin konservativ, në rastin e frakturave kominutive dhe intra-artikulare të fundit distal radial, ka qënë demonstruar në shumë studime. Ndër to përmendim studimet e Kongsholm dhe Olerud (14).

QellImI

Frakturat e fundit distal të radiusit, karakterizohen nga frekuenca e madhe dhe nga diversiteti i formave që paraqesin.Ato vërehen në gjithë grupmoshat, por më të shpeshta janë në gratë në menopauzë. Trajtimi i tyre shpesh has vështirësi në praktikën klinike,sidomos në format kominutive dhe intra-artikulare. Qëllimi i studimit tonë, është që të tregojë epërsinë që ka trajtimi kirurgjikal, në raport me atë konservativ, dhe të paraqesi rezultatet e trajtimit të frakturave intra-artikulare dhe kominutive të radiusit distal, me fiksatorin ekstern tip Percy*.

materIalI dhe metoda

Grupi i studimit përbëhet nga 11 pacientë,me frakturë të fundit distal të radiusit,të trajtuar me fiksatorin ekstern tip „Percy“, në shërbimin universitar Ortopedi-Traumatologji (QSUT „Nënë Tereza“ Tiranë), gjatë periudhës shtator 2010 dhe janar 2014. Dy ishin kriteret bazë të përfshirjes së pacientit në këtë studim:1-prezenca e frakturës intra-artikulare dhe kominutive të fundit

distal të radiusit;2-trajtimi i këtij pacienti me fiksatorin ekstern tip “Percy”. Është një studim prospektiv.Në studimin tonë përdorëm klasifikimin e „AO grup“ (9) për frakturat e fundit distal të radiusit,i cili i ndan në tre grupe të mëdha: A; B; C;dhe më pas secilin grup në tre nëngrupe të vogla përkatësisht 1; 2; 3;. Në studimin tonë të gjitha frakturat ishin të tipit C2 dhe C3,të cilat janë frakturat më të vështira në trajtim.Vleresimi i rezultateve u bë në kritere klinike: objektive dhe subjektive sipas Grummilier(10); dhe në kritere radiologjike duke kryer radiografi strikte, siç përcakton Meyrues(11). Më poshtë po paraqesim të dhënat epidemiologjike të grupit të studimit.Të gjithë pacientët janë trajtuar nga i njejti kirurg.

Mosha mesatare e pacientëve ishte 55.7 vjeç,me ekstreme nga 28 deri ne 67 vjeç,vetëm dy pacientë ishin më pak se 55 vjeç. ( tabela nr 1: epidemiologjia)

Dominanca e gjinisë femërore ishte mëse e qartë: 7 nga 11 ose 64%, mesa duket i lidhur me Osteoporozën, mjaft e shpeshtë tek gratë në këtë grup moshe.

Ekstremiteti i djathtë kishte prekur 8 nga 11 (73%), ekstremiteti dominant 8 nga 11 (73%).

Frakturat ishin të gjitha kominutive dhe intrartikulare, dhe sipas klasifikimit AO (9): C2 në katër raste dhe C3 në shtatë raste.Në shtatë raste kishte edhe frakturë të procesit stiloid të ulnes,në dy raste kishim të bënim me frakturë të hapur dhe me plagë në lëkurë (tipi II sipas Cauchoix-Duparc). Zhvendosja e fragmentit të frakturës ishte posteriore, në tetë raste dhe anteriore në tre raste.Në asnjë rast nuk kishte dëmtime shoqëruese të karpeve,vetëm në një pacient kishte frakturë të olekranit, të po të njëjtit ekstremitet(ipsilaterale).Në dy raste kishte dëmtime te tipit të politraumës,në një të politraumatizuar kishte frakturë të baçinit,ndërsa tek një tjetër kishte traumë të toraksit dhe të abdomenit dhe frakturë të patelës.

Pacientët nuk u operuan ditën e aksidentit, por me dy-tre ditë vonesë,dhe në dy raste pa prezencen e C-arm (zinxhir televiziv). Teknika e përdorur ishte ajo e përshkruar më poshtë.Fiksatori gjithmonë ishte radio-metakarpal,në gjashtë raste montimi u bë me dy tuba, dhe në pesë raste montimi u bë me një tub.Koha mesatare e mbajtjes,ishte rreth tetë jave(me ekstreme nga 7-9 javë).Koha mesatare e ndjekjes rreth pesë muaj. Te gjithe pacientët jane trajtuar me fiksatorin ekstern tip “Percy”.Shkurtimisht po japim disa te dhëna per fiksatorin “Percy’’ dhe per teknikën e vendosjes se tij.



Fiksatori ekstern tip „Percy“ është fiksator i dizenjuar rreth viteve 2000 në spitalin“PERCY” në Paris(Francë). Fiksatori ekstern „Percy“, prodhohet dhe tregëtohet nga kompania „De Puy“, është mjaft i njohur,dhe ka gjetur përdorim të gjerë në shumë spitale të Francës. Ai mund të vendoset në shumë regjione të aparatit lokomotor,po kështu edhe në artikulacionin radio-karpal.Fiksatori ekstern tip „Percy“ ka qenë objekt i studimeve eksperimentale (4,5), dhe klinike (6,7). Gjatë viteve të mia të studimit në Francë (2005-2006), së bashku me mjekët primarë,të shërbimit të Ortopedi-Traumatologjisë, të spitalit Laveran (Marsejë), kam kryer një studim klinik retrospektiv, për përdorimin e këtij fiksatori në frakturat e fundit distal të radiusit.Rezultatet e këtij studimi,dhe njohja me tekniken e tij më bënë të mundur implemen-timin e tij, në shërbimin Universitar Ortopedi-Traumatologji, të Qendrës Spitalore Universitare „Nënë Tereza“ Tiranë, ku unë punoj. Më poshtë po shpjegoj materialin e nevojshëm dhe teknikën, për vendosjen e Fiksatorit ekstern „Percy“, në artikulacionin radio-karpal.

Për vendosjen e fiksatorit ekstern „Percy“ në artikulacionin radio-karpal,nevojitet të kesh në dispozicion materialet e mëposhtme:

� Një ose dy tuba me diametër 12mm, gjatësi 150mm,

� Dy shtiza me autoperforante, autofiletante me diametër 4mm për inserim në radius.

� Dy shtiza autoperforante dhe autofiletante me diametër 3mm për inserim në metakarpin e dytë.

� Dy mbajtese shtizash (PF2),

� Katër unaza të kalibrit 12mm (gri),

� Tre vida me gjatësi 60mm.

teknika operatore

Teknika operatore (8) është klasike, vendosim ekstremitetin e frakturuar mbi tavolinën e dorës.

Një mini-incizion bëhet në pjesën posterolateral të radiusit proksimalisht vatres se frakturës,shtizat vendosen midis muskulit ekstensor carpi radialis longus dhe ekstensor carpi radialis brevis,duke shmangur m.brachioradialis së bashku me degën sensore të n.radial,pozicion i cili na lejon të vendosim 2 shtiza me diametër 4 mm në radius.Proçedojmë në të njëjtën mënyrë mbi metakarpin e dytë, vendosim shtiza me diametër 3 mm, dhe më pas shtizat i vendosim në mbajtësen e shtizave dhe i lidhim me tubin me anë të unazave. Reponimi kryhet

nga manovrimi manual ekstern, dhe kontrollohet nën zinxhirin televiziv(C-army).Ndërsa bëjmë manovrat eksterne, dhe kemi parë që reponimi është i kënaqshëm vidat janë shtrënguar mbi tub, për të arritur stabilitetin e dëshiruar.Dy tipe montimi mund tëpërdoren :

� Montimi i thjeshtë, vetëm me një tub, por që të kufizon në faktin se tubi mund të vendoset pas reponimit.

� Montimi me dy tuba(fig.nr.1), që ka avantazhin e dhënies së një lirie të madhe në reponim por ka një të metë, se vidat që bashkojnë dy tubat, mund të qëndrojnë mbi linjën artikulare dhe të pengojnë pamjen radiologjike.

figura nr.1. Montimi i osteosintezes me dy tuba.

vlerësimi i rezultateve

Natyrisht si për çdo studim edhe për studimin që ne kemi kryer një pikë e rëndësishme janë edhe kriteret për përcaktimin e rezultateve.Përcaktuam një seri kriteresh për të bërë një vlerësim sa më të mirë të rezultateve.Kështu mund të përmendim që për përcaktimin e kritereve klinike,subjektive dhe objektive,jemi bazuar në studimin e bërë nga: „GRUMMILIER P: Fractures de l’extrémité inférieure du radius à propos de 1000 observations. Thèse médecine Nancy 1979.(10)“;studim i kryer mbi 1000 observime.

Mbi bazën e të njëjtave kritere kemi bërë edhe vlerësimin e rezultateve në grupin e studimit.Më poshtë po paraqesim kriteret e vlerësimit të rezultateve të cilat i ndajmë në dy grupe të mëdha :1- kritere klinike;2-kritere radiologjike.

1-kritere klinike

� kriteri subjektiv. Bazohet në kritere klinike subjektive(10), që kanë të bëjnë me pyetjet që i



bëhen pacientit,dhe në përgjigjet që marim prej tij,dhe natyrisht kanë marshin e tyre të gabimit,pasi përceptimi i pacientëve të ndryshëm mund të jetë i ndryshëm për të njëjtin rezultat(tab. nr 1).

� kriteri objektiv bazuar në matjen e levizjeve te artikulacionit(fleksioni dorsal, fleksioni palmar, prosupinacioni), po kështu edhe forcën e dorës, ashtu si është propozuar nga Grummilier (tab. nr.2)[10].Levizshmëria e artikulacionit radio-karpal,dhe forca e dores është një e dhënë objektive e matshme, e cila nuk ndikohet nga perceptimi i pacientit,dhe natyrisht kriter shumë më i saktë se kriteri subjektiv.Kemi kryer matjen e fleksionit dorsal,fleksionit palmar dhe te prosupinacionit, te artikulacionit radio-karpal,dhe duke aplikuar tab.nr.2 kemi klasifikuar rezultatin.

kritere të rëndessishme klinike janë edhe dy pikat të tjera të paraqitura më poshtë:

� Forca e dorës krahasuar me anën e shëndoshë. Bëjmë matjen e forcës së dorës së frakturuar dhe të anës së shëndoshë me dinamometër, dhe në % shprehim atë të anës së operuar, në raport me anën e shëndoshë (tab.nr 2).

� vlerësimi i komplikacioneve të vërejtura. Një prej komplikacineve të hasura më shpesh, mbas një frakture, të radiusit distal është: algoneurodistrofia prezente edhe në studimin tone. Për vendosjen e diagnozës së algoneurodistrofisë jemi bazuar në shënjat e saj klinike (lekura me njyrë te kuqëremtë, edemë, humbje e levizjeve, dhimbje), dhe në shenja radiologjike me uljë të densitetit kockor (thjesht kqyrje objektive të radigrafisë, nuk kemi bërë osteotomodensitometri).

Më poshtë po paraqesim në mënyrë të përmbledhur, në formë tabele, kriteret klinike (subjektive, objektive).

tabela nr.1: Vlerësimi funksional: kriteret subjektive.

Vlërsimi funksional/kriteret subjejktive

artikulacion radio-karpal normal shumë I mIrë

Ndjenjë bezdie herë pas here,ulje të moderuar të forcës,pa kufizim të aktivitetit të përditshëm.

MIRË

Dhimbje gjatë lëvizjeve, ngurtësim i moderuar, çrregullime trofike regresive.

MESATAR

Ngurtësim artik. dhimbje, çrregullime trofike persistente.

I KEQ

tabela nr. 2: Vlerësimi i rezultateve funksionale :kriteret objektive

vlërsimi i rezultateve funksionale/kritere objektive

rezultatet f. d f.p p.s Ir-Iuforca në % vs anën e shënd.

SH.MIRË ]50° ]50° ]130° ]30° 100%

MIRË ]30°à 50°] ]30°à 50°] ]100° à 130°] ]10° à 30°] [75 à 100[%

MESATAR ]15° à 30°] ]10° à 30°] ]70° à 100°] 10°] [50 à 75[%

I KEQ 15°] 10°] 70°] Ngurtësim Inf à 50%

FD:flexion dorsale, FP: flexion palmar, PS: pronosupination, IR-IU : inclinacion radiale - inclinacion ulnar

2-kritere radiologjike

Për vlerësimin e rezultateve radiologjike u bazuam në radiografitë e bëra në pozicionin antero-posteriore dhe latero-laterale strikt, siç janë të përcaktuara nga Meyrues (11) dhe ne kemi përdorur vlerat e paraqitura në simpoziumin e SOFCOT-it në vitin 2000 (12) duke përcaktuar tre nivele të rezultateve radiologjike (tabelat Nr.3 dhe 4).

� Konsolidim anatomik

� Konsolidim vicioz i moderuar

� Konsolidim vicioz i rëndë

Pasi kemi bërë radiografitë strikt si përcakton Meyrues,bëjmë matjen e këndeve të inklinacioneve dhe variancën ulnare.Për vlerat e gjetura aplikojmë tabelën e mëposhtme(tab nr.3),dhe pasi kemi bërë pikëzimin,e pacientit aplikojmë tabelën nr.4,për të bërë vlerësimin radiologjik të pacientit.

Tabela Nr.3: Vlerat e mara për rigrupimin në klasa.

vlerat e marra për rigrupimin në klasa/kritere radiologjikeInclinacion

frontale (gradë)

< –15° [ - 15° [ 0° [15°à 30°] 45°] > 45°

Inclinacion sagittale

(gradë)< -15° [- 15° [ - 5° [5° à 15°] 25°] > 25°

varianca ulnare (mm) 2] 4] 6] > 6

pikët 3 2 1 0 1 2 3

(me të kuqe vlerat e konsideruara normale).

Tabela Nr. 4 : Vlerat e stadeve të zhvendosjes.

vlerat e stadeve të zhvendosjes/kritere radiologjikeshuma e pikëve stadet

0 0/ konsolidim anatomik

1 deri 2 1/ konsolidim vicioz i moderuar

Më shumë se 3 2/ konsolidim vicioz i shprehur



rezultatet

Në planin klinik, duke aplikuar standartet e përmendura mësipër, në studimin tonë kemi marrë këto rezultate:

grupi i studimit-në lidhje me rezultatet funksionale subjektive

� 7/11 raste me rezultate të mira dhe shumë të mira (64%)

� 3/11 raste me rezultate mesatare (27%)

� 1/11 raste me rezultate të këqija (9%)

rezultatet, bazuar në kritere funksionale objektive, paraqiten si më poshtë, në tabelë.

tab.nr.5. Rezultate bazuar në kritere funksionale objektive

rezultatet bazuar në kritere funksionale objektive.

kriteret objective

fd(fleks. dorsal)

fp(flex. palmar)

ps (prosupinacioni)

forca(me anën

shënd.)Shumë i

mirë 3 (27%) 7(64%) 3(27%) 3 (27%)

I mire 5 (46%) 4(36%) 3 (27%) 2 (18%)

Mesatar 3(27%) 0 5 (46%) 3 (27%)

I keq 0 0 0 3 (27%)

në planin radiologjik

Duke u bazuar në cilësinë e radiografive të bëra,8 raste mund të marrim për bazë në studimin tonë. Rezultatet për 8 rastet e shqyrtuara ishin si më poshtë:

� Konsolidim anatomike: 2 raste (25,%),

� Konsolidim vicioz i moderuar: 5 raste (62.5%),

� Konsolidim vicioz i keq: 1 rast (12.5%).

Inklinacioni mesatar në planin frontal ishte 14,75° me ekstreme nga 0° ne 24°.

Inklinacioni mesatar në planin sagital ishte 1° me variacione nga – 8° ne + 9°.

Diferenca ulnare mesatare ishte 2mm me ekstreme nga 0 ne 5.

komplikacionet

Gjatë intervenimit por edhe në kontrollet e pacientëve,nuk patëm komplikacione madhore si, ato të dëmtimeve të strukturave të rëndësishme anatomike (nervore, tendinoze), por në rikontrolle vërejtëm, komplikacione të tilla si: sindroma algoneurodistrofike, reaksione inflamatore të shtizave, që vërehen zakonisht

gjatë trajtimit të frakturave me fiksator ekstern,edhe në regjione të tjera të sistemit lokomotor.Komplikacionet në studimin tonë po i rendisim si më poshtë:

� 3 raste ose 27%, me sindroma algoneurodistrofike,

� 2 raste ose 18%,me reaksione inflamatore të shtizave.

dIskutIm

Përdorimi i fiksatorit ekstern, për frakturat kominutive intra-artikulare, të fundit distal radial,është pranuar prej dekadash, si një metodë trajtimi, siç preçizohet nga Milliez në kongresin e SOFCOT të vitit 1998 (dans les cahiers d’enseignement de la SOFCOT en 98) (13).

Në këtë kontekst, studime të shumta kanë konfirmuar, rezultate më të mira të fiksatorit ekstern, radio-metakarpal në raport me imobilizimin me gips. (14, 15).

Mund të theksojmë se nuk kemi hasur asnjë vështirësi teknike gjatë vendosjes së fiksatorit ekstern tip „Percy“ në artikulacionin radio-karpal. Përkundrazi shkallët e shumta të lirisë dhe zhvendosja në të tre planet e këtij fiksatori të jep një liri të madhe si në reponimin e frakturës, ashtu edhe në vendosjen e shtizave në pozicionet adekuate, duke kufizuar demtimet mbi indet e buta, dhe për pasojë minimizimin e sindromës algoneurodistrofike (13).

Dëmtimet e degëzimeve të nervave sensore apo tendineve ekstensore,bëjnë pjesë në komplikacionet klasike të këtij interventi (13). Për shmangien e këtyre dëmtimeve na duket e arsyeshme bërja e një incizioni,për vendosjen e shtizave në radius dhë në metakarp,ashtu si insiston McKenna (16).

Rezultatet e përfituara bazuar në kriteret subjektive, nuk na duken shume inkurajuese, kjo pasi 7 nga 11 pacientë,ose 63.6% kane rezultate të mira dhe shumë të mira.Por duke u nisur nga mosha e pacientëve(vetëm dy pacientë më pak se 55 vjeç) dhe tipat e frakturave (7 nga 11 gjithësej, të tipit C3), mëndojmë se rezultatet janë inkurajuese. Bazuar në kriteret objektive, rezultatet në studimin tonë duken më të mira,ashtu sikurse konfirmohet edhe në studimet e autorëve të tjerë.Kështu studimi i Hegeman (17),ka rezultate të përafërta me studimin tonë,por ky studim është i krahasueshëm me studimin tonë edhe për moshën e pacientëve dhe për tipin e frakturave. Gjithashtu në studimin tonë rezultatet bazuar në kriteret objektive: shumë i mirë dhe i mirë 8/11(73%) në lidhje me fleksionin dorsal; 11/11 në fleksion palmar; 6/11 (54%) në prono-supinacion; dhe 5/11 (46%),



forcën krahasuar më dorën e shëndoshë,kritere këto që dëshmojnë për reabilitimin optimal të artikulacionit radio-karpal,dhe përdorimin e tij.

Numri i rasteve me algoneurodistrofi (për të cilat është ndjekur trajtimi specifik): 3/11 (ose 27%), na duket i rëndësishëm, edhe pse diagnoza është bërë nga mjekë të ndryshëm, por edhe duke përdorur simptoma të njëjta.Në mungesë të vendosjes transmuskulare të shtizave,si dhe të mungesës të distraksionit enorm, i cili vlerësohet në radiografi,zgjatja e kohës së mbajtjes së fiksatorit ekstern (7 deri ne 9 javë), na duket si faktor favorizues për sindromen e algoneurodistrofisë.

Nga ana tjetër shumë studime të raportuara në literaturë,tentojnë të ulin kohën e mbajtjes se fiksatorit ekstern. Kështu, Kaempffe (18) raporton në studimin e tij se pati një përmirësim të rezultateve klinike,duke reduktuar kohën e mbajtjes së fiksatorit ekstern nga 8 në 6 javë. Sennwald (19) raportoi një ulje sinjifikante të intensitetit të dhimbjes,ndërsa fiksatori ekstern hiqet më shpejt kur ai shoqërohet me metoda të tjera të osteosintezës interne.Se fundmi mund të përmendim studimin e Haddad (20), i cili krahason rezultatet funksionale të dy grupeve pacientësh: 5 javë me fiksator, kundrejt grupit tjetër me 3 javë fiksator, plus dy jave fiksim me gips ose ortezë,nuk gjeti diferencë sinjifikante në funksion, me përjashtim të një diference minimale në gjatësinë e radiusit.

Gjithashtu reduktimi i kohës së mbajtjes se fiksatorit ekstern na duket një mënyrë për përmiresimin e rezultateve funksionale. Por kjo mund të çojë në një ulje të cilësisë së reponimit. Ndërkohë disa autorë si Dicpinigaitis (21), kanë demonstruar në studimet e tyre se pamja radiologjike(në punimin që ai paraqet është inklinacioni sagital), mund te ndryshoje në gjashtë muajt në vijim, pasi kemi hequr fiksatorin ekstern (fix.ext.është mbajtur për 6-7 javë). Nga ana tjetër në një punim të Young (22) tregohet se tek personat e moshuar, rezultati funksional është i pavarur nga kualiteti i rezultatit radiologjik!

Për të marë rezultate klinike më të mira dhe për të zvogluar kohën e imobilizimit,mund të përdorim transplantin kockor të modelueshëm „kockën likide“, siç propozohet nga Kopylov (23), sidomos tek pacientët osteoporotikë. Por në frakturat intra-artikulare komplekse Sanchez-Sotello (24), është kundër përdorimit të transplantit kockor,pasi ai është përgjegjës për dhimbjet dhe për artrozën posttraumatike.

konkluzion

Nëse ne marim të mirëqenë(ashtu si tregohet në shumë studime,në literaturën ndërkombëtare),epërsinë që ka trajtimi me fiksator ekstern,në raport me trajtimin konservativ,në frakturat kominutive intrartikulare të fundit distal të radiusit,mund të themi që: përdorimi i fiksatorit ekstern tip „Percy“ është konfort për pacientin, dhe teknikisht i thjeshtë në përdorim për kirurgun.

Fiksatori ekstern „percy“ bën pjesë në gamën e fiksatorëve eksternë, që mund të përdoren në këtë regjion.Krahasuar me fiksatorët e tjerë,ai ka epërsi, pasi është radiotransparent, i lehtë në peshë (fibra karboni), dhe është njëpërdorimsh. Është një fiksator shumëplanësh që të jep një liri të madhe veprimi, për reponimin e frakturës,si gjatë interventit, por edhe për korrigjimet e mëvonshme që mund të bësh,pas interventit, qoftë kjo edhe pa pasur nevojë për vendosjen e pacientit nën anestezi.

Optimizimi i përdorimit të tij duhet të kalojë,nga aplikimi i disa parimeve,të cilat nuk janë specifike vetëm për ketë fiksator:

� Shoqërimi më një nga mëtodat e osteosintezes interne,shpesh i nevojshëm për të marrë një reponim më të mirë,në frakturat kominutive dhe instabël.

� Reduktimi i kohës së fiksimit ekstern në maksimumi gjashtë javë.

� Përdorimi në disa raste i transplantit kockor autolog ose nga banka kockore,zvoglon kohën e fiksimit ekstern,e sidomos tek pacientët osteoporotikë.

mirënjohje: Për Kirurgët Ortopedë të Spitalit Laveran (Marsejë Francë) dhe veçanërisht për mjekun Hubert De Belnett.

BIBlIografIa

1. Riggs BL. Melton LJ. Medical progress series: involu-tional osteoporosis. N Engt J Med 1986;314:1676-86

2. Colles A. On the fracture of the carpal extremity of the radius.Edinb Med Surg J 1814;10:181.

3. Castaing J.- Fractures recentes de l’ekstremite infer-ieure du radius.Rev Chir Ortrhop. 1964;50:581-96.

4. Malgaigne JF.Traite des fractures et des luxation. Paris Baillieres pub.1847

5. Geugnon G, Evrard P, Diop A, Poichotte A, Rigal S, Di Schino M, Lavaste F: Etude biomécanique du fixateur



externe Percy fx : matériel, méthode et résultats. Médecine et armées, 2000,8, 643-53.6. Geugnon G, Evrard P, Diop A, Lavaste F, Rigal S, Di

Schino M: Etude biomécanique du fixateur externe Percy fx: discussion. Médecine et armées, 2000,8,653-62.

7. Fabre A, Sockeel P, Cadot P, Van Gawer E, Sene M, Di Schino. M: Etude clinique prospective du fixateur externe de Percy à propos de 24 cas. Médecine et armées, 2000,8, 679-688.

8. Di Schino M, Steenman C, Rigal S, Dalzotto G, Fabre A, Branfaux M, Evrard P, Rard P, Sene M, Van Gawer E, Perrier C: Technique de mise en place du fixateur externe de Percy. Médecine et armées, 2000,8,663-687.

9. Muller ME, Nazarian S, Koch P, Schatzker J: The comprehensive classification of fractures of long bones. Berlin, Springer Verlag, 1990.

10. Grummilier P: Fractures de l’extrémité inférieure du radius à propos de 1000 observations. Thèse médecine Nancy 1979.

11. Meyrues J P : Instabilité du carpe diagnostic et formes cliniques. Ann Chir, 1978 ; 32, 555-60.

12. Dumontier C, Herzbergh G. Les fractures fraîches du radius distal chez l’adulte. Symposium de la SOFCOT novembre 2000. Suppl au n°5 Rev Chir Orthop; 2001,87 1S67-1S141.

13. Milliez PY, Auquit-Auckbur I, Thominet J.M: Fixation externe des fractures comminutives du radius distal. Cahiers d’enseignement de la SOFCOT n°67. Expansion scientifique publications. 1998, 167-176.

14. Kongsholm J, Olerud C: Plaster cast vs external fixation for instable articular Colles’ fractures. Clin Orthop, 1989 ; 241, 57-65.

15. Christensen OM, Christiansen T, Ckrasheninnikoff M, Lind B, Holmich LR, Hansen FF, Rathje GS, Holmich P: Plaster cast compared with bridging external fixation for distal radius fractures of the Colles’ type. International Orthopaedics. 2001, 24 : 358-60.

16. Mckenna J, Harte M, Lunn J, O’BierneJ : External fixation of distal radial fractures. Injury, Int.J.Care Injured 31, 2000, 613-6.

17. Hegeman JH, Oskam J, Vierhout PAM, Ten Duis HJ : External fixation for unstable intra-articular distal radial fractures in women older than 55 years. Acceptable functionnal end results despite significant secondary displacement. Injury, Int.J.Care Injured, 2005, 36, 339-344.

18. Kaempffe FA, WalkerKM: External fixation for distal radius fractures effect of distraction on outcome. Clin Orthop, nov 2000, 380, 220-5.

19. Sennwald GR, Della SantaD: Unstable distal radial frac-tures treated by external fixation: an analytical review. Scand J Plast Reconst Surg Hand Surg. 2002 ; 36 (4) : 226-30.

20. Haddad M, Jacoby B, Snerum L: External fixation of distal radial fractures: 3 or 5 weeks of external fixation. International orthopaedics. 2000, 24 : 224-6.

21. Dicpinigaitis P, Wolinski P, Hiebert R, Egol K, Koval K, TejwaniN: Can External fixation maintain reduction after distal radius fractures. The Journal of Trauma, oct 2004, Vol 57 , (4) :845-50.

22. Young BT, RayanGM: Outcome following non operative treament of displaced distal radius fractures in low demand patients older than 60 years. J. Hand Surg, 2000, 25 A (1) :19-28.

23. Kopylov P: Apport du Norian SRS substitut osseux calcium phosphaté injectable, dans le traitement des fractures du radius distal. In Cahiers d’enseignement de la SOFCOT n°67. Expansion scientifique publications. 1998, 186-94.

24. Sanchez-Sotelo J, Munuera L, Maderor:Treatment of fractures of the distal radius with remodellable bone cement. A prospective, randomised study using Norian SRS . J Bone Joint Surg, 2000, 82 B : 856-63.



the use of eXternal fIXator “percy” (percy fX) In the treatment of komInutIv and Intra-artIcular e fractures of the dIstal radIus.

Demiraj M..

University Orthopaedics-Traumatology Service, UHC “Mother Teresa”

Correponding author: Dr.Zamir Demiraj e-mail :[email protected]

Aim: The aim of this study is to demonstrate the superiority that has surgical treatment, in comparison to the conservative, and also to submit, the results of treatment of the comminuted articulare fracture of the distal radius, with external fixation type Percy *.

Method: It is a prospective study includes 11 patients, treated at Trauma orthopedics university service in Tirana, during September 2010 and January 2014.The evaluation of the results was performed based on the clinical criteria: objective and subjective according to the Grummilier; and in radiological criteria,with x-ray examination defined by Meyrues.

Results: Based on subjective clinical criteria we have 7 cases with very good and good results; 3 cases with mediocre results and one with poor results. But the results are better when our study is based in objective criteria. So objective criteria based on dorsal flexion, palmar flexion have taken better results.Concerning with radiological results we can say:3 cases anatomic consolidation;7 cases with vicious consolidation moderate; and one bad vicious consolidation.

Conclusion: External fixation type Percy in radio-carpal articulation, is comfort for the patient and technically simple for the surgeon .It is multi plane, made from carbon fiber, radiotransparente. The maximum keeping time must be a 6 weeks. Combination of the treatement with other method (pinning, plate,bone transplant) often is necessary ,to increase the quality of treatment.

Keywords:External fixation, articular, comminuted, radius, fracture,Percy


Корелација на ГенетсКите полиморфизми на cyp3a4 Генот и несаКаните ефеКти на опиоидите во третманот на постоперативна болКа correlatIon of cyp3a4 genetIc polymorphIsm and the sIde effects of opIoIds In the treatment of postoperatIve paInЏамбазовска Трајковска В.1, Нојков Ј.1, Карталов А.1, Кузмановска Б.1, Спировска Т.1, Сељмани Р.2 Матевска Гешковска Н.3, Димовски А.3

1 Клиника за Трауматологија, Ортопедија, Анестезија, Реанимација, Интензивно лекување и Ургентен центар. Медицински факултет, Универзитет “ Св. Кирил и Методиј“ Скопје

2 Клиника за Дигестивна хирургија. Медицински факултет, Универзитет “ Св. Кирил и Методиј“ Скопје3 Факултет за Фармација и Биомолекуларни науки. Медицински факултет, Универзитет “ Св. Кирил и

Методиј“ Скопје

Автрор за кореспонденција: Д-рВања Џамбазовска Трајковска,

e-mail: [email protected]

АпстрАкт

Вовед. Несаканите ефекти на опиоидите се сериозен проблем во третманот на постоперативната болка.

Пациенти и методи. Во студијата беа вклучени 99 пациенти оперирани од колоректален карцином. Кај сите пациенти беше земена венска крв за ДНК изолација и генотипизација на CYP3A4 генот. Според генотипот пациентите беа поделени во три групи: G/G- хомозиготи сo див тип алели (82), G/A- хетерозиготи со мутантни алели (15) и A/A- хомозиготи со мутантни алели (2). Кај сите пациенти постоперативно беше даден fentanyl на PCA пумпа (patient controlled analgesia). Несаканите ефекти од fentanyl (гадење, повраќање и седација) беа анализирани и корелирани со резултатите од генетска анализа.

Резултати. Анализата за влијанието на генотипот на појавата на нус ефекти, покажа дека 6 од пациентите со генотип G/G имаа повраќање со степен 1, и 5 пациенти со степен 2. Во групата на пациенти со генотип G/A гадење со степен 1 имаа 3 пациенти. Кај пациентите во групата A/A не се јавило гадење како несакан ефект од примањето на fentanyl. Инцидентно повраќање (1 за 24 часа), се јавило кај 3 пациенти од групата G/G. Седација како несакан ефект од опиоидите се јавила кај 5 пациенти во генотипската група G/G со Ramsey sedation score 1. Нема сигнификантна разлика во тежината на несаканите ефекти кај трите генотипски групи.

Заклучок. Нашата студија покажува дека полиморфизмите на CYP3A4 генот не се главни предиктори за појавата на несакани ефекти кај пациенти кои примаа fentanyl на PCA пумпа за обезболување во првиот постоперативен ден.

Key words: Fentanyl, CYP3A4, Polymorhism, Postoperative analgesia

вовед

Несаканите ефекти на лековите се проблем во лекувањето на пациентите како и во развојот на фармацевтската индустрија. Несаканите ефекти на лековите предизвикале смрт на 100,000 пациенти во САД во само 1 година, причинители се за 7% од хоспитализациите во Англија и 13% од причините за

хоспитализација во Шведска. (1,2).

Секој пациент може да биде различно осетлив на опиоидните аналгетици. Се уште е потребно да се истражува и објаснува индивидуалната варијабилност во осетливоста на овие лекови. Минималната аналгетска концентрација на лекот потребна за задоволителна

Medicus 2016, Vol. 21 (3): 278 -284




аналгезија може да варира помеѓу пациентите. Постојат повеќе фактори кои може да имаат влијание врз различната осетливост на опиоиди како што се факторите на околината, психолошки и генетски фактори. Прегледот на литературата покажува дека полиморфизмите на гените UGT2B7, OPRM1 и ABCB1 генот како и неопоидниот систем (COMT генот) може да имаат влијание врз ефикасноста на morphinot. Досегашните истражувања на животни и луѓе сугерира дека некои ензими кои ги метаболизираат лековите и ги транспортираат (метаболизери и транспортери) вклучувајќи го P450 {CYP ензимски систем} може да има важна улога во опиоидниот метаболизам како што е транспортот на опиоидот во и надвор од опиоидните таргет клетки. Овој процес има потенцијал да влијае врз интериндивидуалните разлики во опиоидната концентрација во човековото тело и мозок. (3).

Постојат повеќе гени потенцијални кандидати како одговорни за осетливоста на опиоидите. Најмногу истражувани до сега се CYP групата на ензими, µ-опоидниот рецепторен ген (OPRM1 A/G), catechol-o methyltransferase gene (COMT, Val158met) и ABCB1 генот. Како и да е, ефектот на лекот е детерминиран од интерреакцијата на неколку генетски полимор-физми кои влијаат врз фармакокинетиката и фармакодинамиката на лекот, вклучувајќи ги разликите во целните точки, рецепторите и метабо-лизирачките ензими и транспортери на соодветната супстанца. Заедно 20-25% од ефектите на клинички употребуваните лекови се алтерирани од генетските разлики на ензимите кои учествуваат во нивниот метаболизам. Цитохром P450 ензимскиот систем (CYP) има најголема улога, бидејќи овој систем е одговорен за 80% од фазата I на метаболизмот на лекот. Постојат четири метаболни конструкции од страна на ензимскиот систем одговорен за метаболизам на лековите кој е генетски детерминиран: слаби разградувачи (PM-poor metabolizers), средни, (IM-intermediate metabolizers), силни (ЕМ extensive metabolizers) и многу силни разградувачи (UM –ultrarapid metabolizer). (4).

Генетските полиморфизми се важна причина за варијациите во осетливоста на лекот. Пациентите со генетски ензимски систем кои спаѓаат во групата на PM- слаби метаболизери имаат најмалку една мутантна (неактивна алела) во склоп на генот и може да имаат повеќе несакани ефекти со нормална доза на лекот, поради намален метаболизам и зголемување на концентрацијата во крвта. Пациентите кои се во групата на EM-силни метаболизери, односно имаат две

активни алели во склоп на генетскиот систем кои ги кодира ензимите за разградба на лекот се очекува да имаат добар одговор на лекот кој го земаат. Клинички релевантните CYP3A ензими, CYP3A4, CYP3A5 и CYP3A7 имаат слични субстратни специфики и се локализирани предоминантно во црниот дроб. CYP3A4 e најголемиот цитохромски систем P450 присутен во црниот дроб . Постои голема интериндивидуална варијабилност во CYP3A4 експресијата на генот. (5).

Користењето на опиоидите во справување со болката побарува внимателно дозирање и следење на степенот на аналгезија и појавата на сериозни несакани појави. Успешното користење на опиоидите во третманот на болка e дефиниранo како адекватна аналгезија без несакани ефекти. (6)

Несаканите ефекти на опиоидите како гадење, повраќање, опстипација и седација се честа причина за отсуства од работа и неспособност за работни активности. Сериозни последици на користењето на опиоидите се седација и респираторна депресија. Индивидуалниот генетски “make up” е најверојатно одговорен за ефективноста на опиоидите и нивните несакани ефекти. Фармакогенетскиот профил ги анализира генетските варијаблитети кои го афектираат превземањето на лекот, неговиот транспорт, метаболизам, интерреакцијата со другите лекови и неговата екскреција. Користењето на фармакогенетиката кај пациенти подложени на терапија со опиоиди за контрола на болката може да помогне во оптимализација на индивидуалната доза, да се минимизираат несаканите ефекти и да се подобри исходот на пациентот. (7)

Опиоидите се најчесто користени аналгетици во тек на операциите и раниот постоперативен период. овие лекови имаат силно аналгетско дејство, меѓутоа имаат и сериозни несакани ефекти.

Цел на студијата е да се утврди дали генетските полиморфизми на CYP3A4 генот се независни предиктори за несаканите ефекти од опиоидите (гадење, повраќање и седација) кај пациенти опери-рани од колоректален карцином при третманот на постоперативната болка во првите 24 часа после операција.

пациенти и методи

Ова е проспективна студија во која се вклучени 100 пациенти примени на Клиника за Дигестивна Хирургија со дијагностициран колоректален карцином



за операција ресекција на дебело црево со колоно-колоно и колоно-ректо анастомоза, на возраст од 35-75 години и АСА 1-3. Еден пациент беше исклучен од студијата поради невозможност да се изолира ДНК од земениот примерок на крв. Студијата беше одобрена од Етичка комисија за истражување на луѓе (бр. 03-6608/2). Сите пациенти потпишаа информативна согласност. Пациентите беа оперирани во периодот помеѓу јули 2013 и февруари 2016 година.

Исклучувачки критериуми: психијатриско, кардио-васкуларно, хепатичко или бубрежно заболување, шеќерна болест, доење, историја на хронична болка, користење на алкохол или било какви аналгетици.

Кај сите пациенти беше извршена абдоминална операција –ресекција на дебело црево со анастомоза под стандардна комбинирана општа/епидурална анестезија. По опоравување од анестезијата секој пациент беше поставен на PCA пумпа (patient controlled analgesia) за обезболување првиот постоперативен ден. Пумпата содржи 1 mg fentanyl и во 100 мл 0,9% NaCl, програмирана да даде во болус 20 µg сo 5 мин “lock out time”, 5 µg.h-1 fentanyl континуирана инфузија, максимална доза 145µg.h-1. (8). Сите пациенти примија 30 mg metoclopramid поделено во 3 дози во тек на првите 24 часа постоперативно.

Секој пациент беше мониториран (пулс, sPO2, неинвазивен артериски притисок).

Во студијата се анализираа несаканите ефекти на опиоидите: гадење, повраќање и степен на седација. Овие параметри беа корелирани со резултатите од генетската анализа.

Присуството на повраќање го нотиравме како инцидентно повраќање во тек на 24 часа, додека гадењето со nausea score: (0-нема гадење, 1-слабо гадење, 2-среден степен на гадење, 3-силно гадење). Седацијата се оценуваше според Ramsey sedation score (0-буден, 1- анксиозен, 2-кооперабилен, ориентиран, 3-одговара на команди, 4-одговара на стимулус, 5- слабо и бавно одговара на стимулус, 6-не одговара на силен и болен стимулус). (8-10).

ГенетсКа анализа

Генетската анализа беше извршена во генетската лабораторија на Факултетот за Фармација и Биомолекуларни науки. За изолација на ДНК се

користеше специјализиран кит за детекција на гени (Sacace Biotechnologies, Como, Italy) со автоматски екстрактор на ДНК (SaMag - 12 System, Sacace Biotechnologies, Como, Italy). Анализата на генот беше направена според протоколот на производителот. Квалитетот и квантитетот на ДНК беше утврдена со користење на NanoDrop 2000 спектрофотометар (Thermo Scientific, USA) со мерења на 260 и 280 nm. Полиморфизмите на CYP3A4*1G (rs2242480) беа детектирани со соодветен есеј (TaqMan® Drug metabolism genotyping assays ID C__26201900_30, Applied biosystems, Life Technologies, USA).

статистичКа анализа

Статистичката обработка на податоците беше направена во статистичкиот програм SPSS 17 for Windows. За тестирањето на нормалноста во дистрибуцијата на податоците беа користени Kolmog-orov-Smirnov и Shapiro-Wilk’s W тест. Категориските белези се прикажани со апсолутна и релативна застапеност, квантитативните белези со mean, SD. За споредување на трите генотипови во однос на анализираните варијабли беа користени Chi-square test, Fisher exact test, Student-ov t test, One-way analy-sis of variance (post hoc Bonferroni test). За ниво на сигнификантност, односно значајност, беше земена вредноста на p<0,05, а за високо сигнификантна вредноста на p<0,01.

резУлтати

Кај 99 пациенти беше изолирана ДНК, од која се типизираше генотипот на CYP3A4. Пациентите се поделени во 3 групи според генотипот: група G/G- пациенти хомозиготи со див тип алели, група G/A- пациенти хетерозиготи со една мутантна алела и група А/А пациенти хомозиготи со две мутантни алели. Во дистрибуцијата на трите генотипови на CYP3A4 генот доминира генотипот G/G, со застапеност од 82.83% (82 пациенти), следено од G/А генотипот, со застапеност од 15.15% (15 пациенти), и генотипот A/A,

табела бр. 1. Алелна дистрибуција на генот CYP3A4

CYP3A4(RS2242480) N (%)генотип G/G 82 (82.83)генотип A/A 2 (2.02)генотип G/A 15 (15.15)

Вкупно 99 (100)

G/G-хомозиготи со див тип алели, А/А- хомозиготи со мутантни алели, A/G –хетерозиготи со една мутантна алела



G/G и G/A генотиповите имаа почеста експресија кај машките пациенти (58.54%,66.67% консеквентно), но статистичка сигнификантна разлика во половата дистрибуција не беше потврдена (p=0.55). Еден од двајцата испитаника со A/A генотип беше од машки пол, другиот беше детектиран кај пациентка.

Експресијата на генотиповите на CYP3A4 не зависеше сигнификантно од возраста на пациентите (p=0.4). Просечната возраст на пациентите со G/G генотип беше 59.27±9.3 години, на пациентите со G/A генотипот беше 59.53±11.3 години, двајцата пациенти со експресија на А/А генотип беа на возраст од 45, односно 55 години. Пациентите со G/G и G/A алелот несигнификантно се разликуваа во однос на просечната висина (p=0.49) и просечна тежина (p=0.7). АСА скор два најчесто имаа пациентите со генотипот G/G и G/A, како и двајцата пациенти со А/А генотип (78.5%, 80% следствено). Статистички несигнификантна беше разликата во АСА скорот меѓу пациентите со G/G и G/A генотип (p=0.9).

табела бр 2. Демографски и клинички податоци кај трите генотипски групи

варијабла cyp3a4 g/g(n=82)

cyp3a4 a/a

(n=2)

cyp3a4 g/a

(n=15)p value

пол n(%)

мажи n=59 48 (58.54) 1 10 (66.67) ap=0.55

жени n=40 34 (41.46) 1 5 (33.33)

возраст

(mean±sd) 59.27 ± 9.3 50.0 ± 7.1 59.53 ± 11.3 bp=0.9

висина

(mean±sd) 170.84 ± 8.0 165.0 ± 7.1 172.07 ± 7.3 bp=0.58

тежина

(mean±sd) 74.51 ± 12.1 68.0 ± 32.5 75.8 ± 10.7 bp=0.7

аса n(%)

1 14 (17.07) 0 2 (13.33) ap=0.9

2 64 (78.05) 2 12 (80)

3 4 (4.88) 0 1 (6.67)

времетраење на операција (минути)

(mean±sd) 193.29 ± 36.5 172.5 ± 74.2 195.0 ± 34.9 bp=0.87

• a(Chi-square test) b(Student-ov t test c (Fisher exact test•G/G-хомозиготисодивтипалели,А/А-хомозиготисомутантни

алели, A/G –хетерозиготи со една мутантна алела•Во статистичката анализабеа компарирани само групите со

генотип G/G и G/A•АСА(ASA)-AmericanSocietyofAnaesthesiologist

Анализата за влијанието на генотипот на појавата на нус ефекти, покажа дека 6 од пациентите со генотип G/G имаа повраќање со степен 1, и 5 пациенти со степен 2. Во групата на пациенти со генотип G/A гадење со степен 1 имаа 3 пациенти. Кај пациентите во групата A/A не се јавило гадење како несакан ефект од примањето на fentanyl. Инцидентно повраќање (1 за 24 часа), се јавило кај 3 пациенти од групата G/G. Кај пациентите во останатите генотипски групи не се јавило повраќање. Седација како несакан ефект од опиоидите се јавила кај 5 пациенти во генотипската група G/G со Ramsey sedation score 1. Кај пациентите во останатите две групи не е регистрирана седација.

табела бр. 3. Несакани ефекти од fentanyl кај трите групи

варијабла CYP3A4 G/G(n=82)

CYP3A4 A/A(n=2)

CYP3A4 G/A(n=15)

Гадење - број n(%)

0 71 (86.59) 2 12 (80)

1 6 (7.32) 0 3 (20)

2 5 (6.1) 0 0

повраќање - n(%)

0 79 (96.34) 2 15

1 3 (3.66) 0 0

седација - n(%)

0 77 (93.9) 2 15

1 5 (6.1) 0 0

•G/G-хомозиготисодивтипалели,А/А-хомозиготисомутантниалели, A/G –хетерозиготи со една мутантна алела

•Пациентите го класифицираа чуввството на гадење споредnausea score ( 0-нема гадење, 1-нисок степен на гадење, 2-среден степен на гадење, 3- силно гадење).

•Степенот на седација е одредуван според Ramsey sedationscore (0-буден, 6- не реагира на силна болна дразба)

•Појавата на повраќање е регистрирано како број наинцидентни повраќања во тек на 24 часа

дисКУсија

Поголем дел од претходно публикувани студии во областа на фармакогенетиката ја анализираат и корелираат степенот на болка и потрошувачката на опиоиди со конфигурацијата на потенцијалните гени предиктори за опиоидна осетливост. Лимитиран е бројот на студии кои ги анализираат несаканите ефекти на опиоидните аналгетици со генетскиот состав. Таква е студијата на Romberg et al, кој



заклучил дека респираторната дересија како една од несаканите дејствија на опиоидите (morphin) е зависна од генетските полиморфизми на OPRM1 118 A>G генот. (11). Гадење и повраќање како најчести несакани ефекти на опиоидите користени во третманот на силната постоперативна болка и се јавуваат со различна инциденца и тежина кај пациентите. Предходни студии ја разгледувале поврзанооста на OPRM1 118 A>G генот и јавувањето на гадење и повраќање како резултат на опиоидна постоперативна аналгезија без да добијат сигурен заклучок. (12-13). Можниот механизам на гадење и повраќање предизвикани од опиоиди може да се објасни на следниот начин: директна стимулација на хеморецепторската тригер зона во медула и со активирање на центарот за повраќање, се зголемува осетливоста на вестибуларниот центар како индиректна стимулација на хеморецепторската тригер зона во медула, праќајќи импулс повторно до центарот за повраќање. Друг механизам на кој опиоидите ги остваруваат нус ефектите се: намален моталитет на цревата, пролонгирање на времето на празнење на цревата и зголемувaње на веројатноста за езофагеален рефлукс. Како и да е, инциденцата и тежината на гадење и повраќање предизвикано од опиоиди е реферирано различно според предходните трудови.(14-15). Разликите може да зависат и од начинот на администрација на опиоидот (16), потоа факторот на различен пол (16), различна етничка припадност (17,18) и сл. Студијата на Hyrayama et al. јасно покажува дека постоперативното гадење и повраќање кај пациенти третирани со опиоид (morphin) за справување со постоперативната болка се јавува со инцидена дури 60% кај пациенти од Јапонија. (19). Нашето истражување се заснова на хипотезата дека одредени генетски предиктори може да влијаат врз инциденцата и тежината на несаканите ефекти на опиоидите. Се претпоставува дека разлики во генетската структура на било кое ниво од фармакокинетиката или фармакодинамиката (метаболизам, транспорт или рецептор) може да влијае врз ефекасноста на лекот, потентноста за обезболување или јавување на несаканите ефекти на лекот. Разгледувајќи ги предходните студии на оваа тема може да се срететнат неколку фактори кои може да влијаат на инциденцата и тежината на несаканите ефекти: возраст, пол, дебелина, предходна анамнеза постоперативно гадење, анксиозност и типот на опеартивна процедура. Анестезиолошката

техника може исто така да има влијание и тоа: премедикацијата, желудечна дистензија и аспирација, општа анестезија, постоперативна болка и дискомфорт и сл. Повеќето предходни студии за евентуалното генетско влијание врз несаканите ефекти од опиоидите се фокусирани на евалуација на поврзаност на дејството на morphin, даден во интравенска PCA аналгезија и одредени разлики на структурата на гентите кај гени потенцијални предиктори. (9, 10, 12,13). Во студијата на Sia et al, е анализирана степенот на болка, потрошувачката на morphin и несаканите дејствија на опиоидите кај пациенти кои примале morphin интратекално. Во оваа студија како заклучок авторот ја изнесува поврзаноста на генетските фактори (OPRM1 A118G генот) со несаканите дејствија на опиоидите. (9). CYP3A4 генот е одговорен за ензимите кои ги разградуваат опиоидите. Било каква промена (мутација) на барем една алела на овој ген се претпоставува дека би влијаело врз метаболизмот на лекот (morphin, fentanyl) и неговиот клинички одговор во смисла на аналгезија и несакани дејствија. Има само неколку студии кои го анализираат влијанието на CYP3A4 генот врз несаканите ефекти од fentanyl и од нив не може со сигурност да се донесе заклучок поради малите серии на пациенти. Нашите резултати се во корелација со досегашните од литературата, па може да се види дека иако не постои сигнификантна разлика во тежината на несаканите ефекти на лекот сепак инциденцата на јавување е почеста во групата G/G. Потребни се дополнителни испитувања на поголема група на пациенти за да се донесе сиигурен заклучок. Од резултатите може да се види дека кај пациентите од РМакедонија доминира генотипот G/G, 82 пациенти од 99. Оваа нерамномерна дистрибуција на генотипот од CYP3A4, која е различна кај пациенти од различни етничка припадност исто така го отежнува донесувањето на сигурен заклучок.

Нашата студија има неколку ограничувања. Прво, не е одредувана плазма концентрацијата на fentanyl, а со тоа и директното влијание на генетските полиморфизми врз метаболизмот на fentanyl. Второ, во студијата се вклучени мажи и жени, со тоа не е исклучена евентуалното влијание на полот врз степенот на болка. Трето, анализиравме влијание на еден генетски полиморфизам, оставајќи неколку други потенцијални гени кои може да влијае врз фармакокинетиката и фармакодинамиката на лекот.



заКлУчоК

Во нашата студија нема сигнификантна разлика помеѓу пациентите од трите генотипски групи во однос на тежината на несаканите ефекти. CYP3A4 генетските полиморфизми не се главен фактор за појава на гадење, повраќање и седација кај пациенти кои примаат fentanyl на PCA пумпа за постоперативно обеззболување по колоректална хирургија.

литератУра

1. Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN. Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients: a meta-analysis of prospective studies. JAMA 1998;279:1200-5.

2. Ingelman-Sundberg M. Pharmacogenetics: an opportu-nity for a safer and more efficient pharmacotherapy. J Intern Med 2001; 250:186-200.

3. Smith HS. Variations in opioid responsiveness. Pain Physician. 2008 Mar-Apr;11(2):237-48.

4. VuilleumierPH1, StamerUM, Landau. Pharmacogenom-ic considerations in opioid analgesia.Pharmgenomic-sPers Med. 2012;5:73-87.

5. Bozina N1, Bradamante V, Lovrić M. Genetic Polymor-phism of metabolic enzymes P450 (CYP) as a suscepti-bility factor for drug response, toxicity, and cancer risk. Arh Hig Rada Toksikol. 2009 Jun;60(2):217-42.

6. Cherny N, Ripamonti C, Pereira J, Davis C, Fallon M, McQuay H, Mercadante S, Pasternak G,Ventafridda V. Strategies to manage the adverse effects of oral mor-phine: an evidence-based report. J Clin Oncol 2001, 19:2542-2554.

7. Jannetto PJ, Bratanow NC. Pharmacogenomic consid-erations in the opioid management of pain. Genome Medicine 2010, 15; 2(9) :66

8. Zhang W, Chang YZ, Kan QC, Zhang LR, Lu H, Chu QJ, Wang ZY, Li ZS, Zhang J. Association of human micro-opioid receptor gene polymorphism A118G with fenta-nyl analgesia consumption in Chinese gynaecological patients. Anaesthesia. 2010; 65(2):130-5.

9. Sia AT, Lim Y, Lim EC, Goh RW, Law HY, Landau R, Teo YY, Tan EC: A118G Single Nucleotide Polymorphism of Human-Opioid Receptor Gene Influences Pain Percep-tionand Patient-controlled Intravenous Morphine Con-sumptionafter Intrathecal Morphine for Postcesarean Analgesia. Anesthesiology 2008; 109:520–6.

10. Chou WY, Yang LC, Lu HF, Ko JY, Wang CH, Lin SH, Lee TH, Concejero A, Hsu CJ: Association of mu-opioid re-ceptor gene polymorphism (A118G) with variations in morphine consumption for analgesia after total knee arthroplasty. Acta Anaesthesiol Scand 2006, 50:787-792.

11. R.R. Romberg, E. Olofsen, H Bijl et al. Polymorphism of μ-opioid receptor gene (OPRM1:c.118A>G ) does not protect against opioid-induced respiratory depression despite reduced analgesic response. Anesthesiology, vol.102, no3, pp522-530,2005.

12. Chou WY, Wang CH, Liu PH, Liu CC, Tseng CC, Jawan B. Human opioid receptor A118G polymorphism affects intravenous patient-controlled analgesia morphine consumption after total abdominal hysterectomy. An-esthesiology. 2006;105(2):334–337

13. Campa D, Gioia A, Tomei A, Poli P, Barale R. Association of ABCB1/MDR1 and OPRM1 gene polymorphisms with morphine pain relief. Clinical Pharmacology and Thera-peutics. 2008;83(4):559–566.

14. Leeser J, Lip H. Prevention of postoperative nausea and vomiting using ondansetron, a new, selective, 5-HT3 receptor antagonist. Anesthesia and Analge-sia. 1991;72(6):751–755.

15. Campora E, Merlini L, Pace M, et al. The incidence of narcotic-induced emesis. Journal of Pain and Symptom Management. 1991;6(7):428–430.

16. Zun LS, Downey LVA, Gossman W, Rosenbaum J, Suss-man G. Gender differences in narcotic-induced em-esis in the ED. American Journal of Emergency Medi-cine. 2002;20(3):151–154.

17. Williams PI, Smith M. An assessment of prochlorpera-zine buccal for the prevention of nausea and vomiting during intravenous patient-controlled analgesia with morphine following abdominal hysterectomy. European Journal of Anaesthesiology. 1999;16(9):638–645.

18. Quigley EMM, Hasler WL, Parkman HP. AGA techni-cal review on nausea and vomiting.Gastroenterol-ogy. 2001;120(1):263–286.

19. Hirayama T, Ishii F, Yago K, Ogata H. Evaluation of the effective drugs for the prevention of nausea and vomiting induced by morphine used for postopera-tive pain: a quantitative systematic review. Yakugaku Zasshi. 2001;121(2):179–185



correlatIon of cyp3a4 genetIc polymorphIsm and the sIde effects of opIoIds In the treatment of postoperatIve paIn

Dzambazovska –Trajkovska V.1, Nojkov J.1, Kartalov A.1, Kuzmanovska B.1, Spiroska T.1, Seljmani R.2, Matevska- Geshkoska N.3, Dimovski A.3

1 University Clinic for Anesthesiology, Reanimation and Intensive care, Faculty of Medicine, University “Ss Cyril and Methodius” Skopje

2 University Clinic for Digestive Surgery, Faculty of Medicine, University “Ss Cyril and Methodius” Skopje3 Faculty of Pharmacy, University “Ss Cyril and Methodius” Skopje

AbstrAct

Introduction. Side effects of opioids are problem in the treatment of postoperative pain.

Patients and methods. Ninety nine patients undergoing abdominal surgery with colorectal anastomosis because of colorectal carcinoma were enrolled in the present study. CYP3A4 was genotyped in all subjects and patients were divided into three groups according to their genotype G/G- wild type homozygous, G/A- mutant heterozygous and A/A- mutant homozygous. Intravenous fentanyl, patient controlled analgesia was provided postoperativly for pain control in first 24 hour after surgery. Adverse side effects (nausea, vomiting and sedation) were evaluated.

Results. The analysis of the impact of the genotype of the occurrence of side effects showed that 6 of the patients with genotype G/G had vomiting grade 1 and 5 patients with grade 2. In the group of patients with genotype G/A with grade 1 nausea had 3 patients. Patients in group A/ A never reported nausea as a side effect of receiving fentanyl. Occasional vomiting (1 to 24 hours) occurred in 3 patients in the group G/G. Patients in other genotypic groups not occurred vomiting. Sedation as a side effect of opioids occurred in 5 patients in group G/G with Ramsey sedation score 1. No significant difference in the severity of side effects in three genotypic groups.

Conclusion. Our study shows that polymorphisms of CYP3A4 gene are not major predictors of the occurrence of adverse events in patients receiving fentanyl for PCA pump for pain relief in the first postoperative day.

Key words: Fentanyl, CYP3A4, Polymorhism, Postoperative analgesia


korelacIonI mes çregullImeve të humorIt dhe tentatIvave vetëdemtuese e suIcIdale, për perIdhën 2010-2012 në Qsut, shërBImI I psIkIatrIsë the correlatIon Between mood dIsorders and suIcIde attempts for the perIod 2010-2012 at “mother teresa” hospItal center, psychIatry servIceMyslimaj F., Petrela E.

QSUT “Nënë Tereza, Shërbimi i Psikiatrisë

Autori për korrepondencë: : Fatbardha Myslimaj – Mjeke Psikiatre në QSUT,

Ekspert psikiatër ligjor pranë IML; e-mail: [email protected]

AbstrAkt

Qëllimi: Persona të cilët kanë tentuar të vetëdëmtohen ose të kryejnë tentativa suicidale, referojnë praninë e simptomatikës së çregullimeve të humorit dhe problemeve të shumta socilale, si faktorë precipitues për mendime e veprime suicidale. Është me rëndësi njohja e shenjave dhe sjelljeve vetëdëmtuese e suicidale, për të ndihmuar në parandalimin e suicideve.

Materialet dhe metodat: Studimi përfshin një periudhë kohore 3 vjeçare të rasteve të shtruar ne kliniken e psikiatrise QSUT, nga viti 2010-2012. Të dhënat janë marrë nga regjistrat e shtrimeve pranë klinikës se Psikiatrise në QSUT. Rezultatet e dala janë grupuar dhe studiuar sipas çrregullimeve të humorit, seksit, moshës, vendbanimit dhe statusit social.

Rezultatet: Ndikimi i çregullimeve të humorit, gjithnjë e më shumë kohët e fundit, vleresohet shumë i rëndësishëm në shkaktimin e tentativave suicidale, krahasuar me semundjet e tjera psikike, në vlera të përafërta me literaturën bashkëkohore.

Konkluzionet: Vetëvrasja është një fenomen social, kognitiv në aspekte të ndryshme të tilla si: etike, filozofike, ligjore, psikiatrike, etj. Shumica e tentativave vetëvrasëse ndodhin në terren të çrregullimeve të humorit, dhe nuk rezultojnë në vdekje. Punonjesit e kujdesit psiko-social, duhet të jenë të informuar në lidhje me këtë fenomen dhe në gjetjen e diagnozës, në parandalimin dhe kurimin e personave që nëpërmjet tentativave suicidale rrezikojnë të kryejnë vetëvrasje.

Fjalet kyç: Tentative suicidale, çrregullim humori, tentative vetedemtuese

hyrje

Termi “suicid” nënkupton veprimin e një personi për të sjellë si pasojë vdekjen e vet, për t›i shpëtuar një situatë që ai e gjykon të pazgjidhshme. Vetëvrasja eshte nje problem i madh per shendetin publik, me me shume se 32.000 persona vdesin nga vetevrasje çdo vit ne Shtetet e Bashkuara, ose rreth 80 vetevrasje ne

dite. Perveç vetevrasjeve perfunduar, nje tjeter 1.500 perpjekje te pasuksesshme për vetevrasje, ndodhin cdo dite. Gati nje milion njerez ne mbare boten kryejne vetevrasje cdo vit, me diku 1 - 20000000 tentativa per vetevrasje ne vit. Edhe në Shqipëri numri i njerëzve që kryejnë vetëvrasje ka tendencë rritje gjatë dekadave të

Medicus 2016, Vol. 21 (3): 285 -290




fundit. Këtë e dëshmojnë statistikat e publikuara nga INSTAT dhe studimet e bëra. Në vitet 2004-2009 numri i vetëvrasjeve ka tendencë rritje e shprehur edhe në shifra absolute edhe në raport me popullsinë. Nëse vërehet në raport me popullsinë e vendit e cila ka tendencë ulje për shkak të emigrimeve (sipas censusit të vitit 2011 popullsia ka rënë nën 2900000 banorë), numri i vetëvrasjeve është rritur duke arritur incidencën vjetore 5.5/100000 banorë (në vitin 2003 ka qenë 4/100000 banorë). Studimet e kryera nga autorë të ndryshëm, në vende të ndryshme të botës, raportojnë përqindja shumë e lartë të suicidit në çrregullimet afektive është, krahasuar me çrregullimet e tjera psikiatrike. [1]Vetëvrasja është akt i shkaktuar qëllimisht ndaj vetes duke sjelle pasoje humbjen e jetes. Nje veprim i tille konsiderohet nje akt egoist, pasi prek jo vetëm çdo njeri të afërt me personin, por edhe shoqerinë në përgjithësi. Jo gjithmonë kur ndodh një vetvrasje, ky fakt do të thotë se pas saj fshihet një sëmundje psikike, por në përqindjen më të madhe personat kanë shfaqur simptomatike të çrregullimeve të shëndetit mendor. [2] Sëmundje të tilla si: depresioni, skizofrenia, varësite nga substancat narkotike dhe alkooli si dhe problemet e rënda sociale, financiare etj. konsiderohen shkaqet më të shpeshta që çojnë në vetëvrasje. Në shumicën e rasteve një person qe manifeston sjellje suicidale, tentativa të mëparshme suicidale të cilat konsiderohen një thirrje për ndihmë, dhe janë pikërisht këto shenja ku mund të ndërhyhet për të parandaluar një akt vetevrasës. Sot ka shumë studime për suicidet, mënyrat, shkaqet, mendimet e sjelljet suicidale, epidemiologjinë, parandalimin, por me interesantet ndër to jane studimet te cilat kanë të bëjnë kryesisht me dilemat aktuale të fundit të jetës, eutanazinë, asistencën në vetëvrasje etj. Aktualisht, vetëvrasja që përbën një veprim të përçmuar konsiderohet një akt paradoksal dhe shqetësues që do të quhej një mohim i ligjit biologjik, apo një krim kundër natyrës, sepse ajo mohon instinktin e konservimit.[3] Shtimi i rasteve që kryejnë suicid, përbën sot një shqetësim për njerëzimin në të gjitha vendet e botës dhe diskutimet bëhen në aspekte të shumta dhe të ndryshme mjekësore, mjeko-ligjore, psikiatriko-ligjore, etike, filozofike, sociologjike, që kanë të bëjnë gjithashtu me masat për evidentimin e mendimeve, sjelljeve dhe tentative vetëdëmtuese e suicidale, si hapa të rëndësishme për parandalimin e suicidive.[4] Suicidi konsiderohet një veprim me një kontekst të caktuar ligjor, ndonëse nuk dënohet me ligj, por diskutimet dhe dilemat nuk janë të pakta në këtë këndvështrim.

sjelljet suIcIdale dhe faktoret e rIskut per suIcId

Vlerësimi i riskut që paraqet një person për të bërë suicid është një nga çështjet më delikate. Në të gjitha kulturat të flasësh për suicidin në nivel personal është ende tabu. Në ambiente me nivel kulturor të lartë duket sikur është më e lehtë, por mundësia për shmangie nga kjo temë ngelet e lartë dhe për më tepër shumë shpesh ndodh shmangia nga kuptimi i vërtetë që i jep çdokush të menduarit rreth suicidit, apo për planet dhe tentativat suicidale. E njejta situatë ndodh edhe në rastin kur flitet për persona të tjerë, veçanërisht për të afërmit. Nëse pacienti ka kryer tentativa ‘suicidale në të kaluarën. risku për suicid është më i lartë.[8] Risk më të lartë paraqet periudha e dy viteve të para pas tentativës dhe veçanërisht tre muajt e parë. Të afërmit e personave që kanë bërë suicid janë me risk më të lartë për të kryer suicid. Sa më i afërt jetë personi që ka kryer suicid aq më i lartë është risku. Në këto raste një shpjegim i mundshëm është ndjesia e të pranuarit të suicidit si një mundësi për të shpëtuar nga situata e vështirë. Disa njerëz flasin hapur për mendimet e tyre rreth vetëvrasjes, por shumë njerëz mbajnë ndjenjat e tyre të fshehta dhe duhet kujdes dhe vëmendje për të dalluar prej sjelljes së tyre, disa shenja që fshehin mendimet suicidale. Personi që flet për deshiren për të vrarë veten, mund te jetë përdorues i drogës apo alkoolit, ai thotë se nuk ka asnjë arsye për të jetuar, duket shumë e frikësuar apo të shqetësuar, thotë se ndjehet se nuk ka asnjë mënyrë për të dalë nga një situatë e ndërlikuar, nuk mund të shohë shpresë për të ardhmen, nuk dëshiron të kalojë kohë me të tjerët, ka një kohë te gjatë që e ka të vështirë për të arritur kontrollin e zemërimit të tij, bën gjëra që mund të jenë të rrezikshme dhe nuk mendon për atë që mund të ndodhë, është i riskuar për suicid.[10]


Studimi është i tipit rast-seri. Për realizimin këtij studimi u mblodhën të dhëna nga Data-base i QSUT, Shërbimi i Psikiatrsëi, ku u mblodhën të dhëna mbi tentativat suicidale (retrospektiv dhe prospektiv) për periudhën 2010-2012. Numri total i shtrimeve per te tre vitet eshte 3,961 paciente prej te cileve 1353 jane me çrregullime te humorit. Për secilin rast, të identifikuar si tentativë suicidale, u rregjistrua, gjinia, mosha, diagnoza e shtrimit urgjent ne kete sherbim. Diagnozat u grupuan ne ato të Spektrit te Bipolaritetit, Depresionet Unipolare dhe ato me Tipare Psikotike, të krahasuara me sëmundjet e tjera



psikiatrike dhe Tentativat Suicidale për determinim. Nuk kishte informacion mbi nivelin ekonomik të rasteve, por kjo nënkuptohet në të dhënat e punësimit ose jo, invaliditetit, etj. Të dhënat e vazhdueshme u paraqitën në vlerë mesatare dhe devijacion standart. Të dhënat diskrete u paraqitën në vlerë absolute dhe në përqindje. Diferencat mes dy grupeve për variablet sasiorë të vazhdueshëm, u analizuan me anë të testit te studentit. Paraqitja e të dhënave u krye me anë të tabelave të tipeve të ndryshme dhe grafikëve të tipeve me sipërfaqe, box-plot dhe grafik bar-diagramë. U konsideruan sinjifikante vlerat e p≤0.05.Për analizen e te dhenave u perdor paketa statistikore SPSS 20.0.

rezultatet

Paraqitja e rasteve sipas gjinisë

fig. 1. Shtrimet në QSUT për tentative suicidale (2010-2012)

Në përqindjen më të lartë haset gjinia femër, 59.02% të rasteve, krahasuar me meshkujt në 40.98% të rasteve, me një diferencë statsitikisht të rëndësishme mes tyre (testi Kolmogorov Smirnov, p=0.003)

Gjithashtu po ky numër prej 183 pacientësh të shtruar në spitalin e psikiatrisë të QSUT në harkun prej 3 vitesh, u analizua edhe sipas grupmoshave (shih tabelën dhe grafikun nr. 2).

Rastet sipas grupmoshës (%)

fig. 2. Raste të shtruar në QSUT për tentativë suicidale sipas grupmoshës në % (2010-2012)

Mosha mesatare e rasteve ishte 35.57±21.56 vjeç. Më shumë rastet me tentativë suicidale hasen në grup-moshat 30-50 vjeç (34.97%) pasuar nga grup-mosha 20-30 vjeç (30.6%). Ne moshat më të reja, apo mbi 50 vjeç, shpeshtësitë e hasjes janë më të vogla, respektivisht 10.93% dhe 23.5%. Kjo duket qartë edhe në grafikin më poshtë.

Statusi social (%)

pensionistë

nxënës

të punësuar

invalidë

pa punë

studentë

fig. 3. Të shtruarit në QSUT për tentative suicidale sipas statusit social (2010-2012)

Sipas profesionit, shihet se në gati 62% të rasteve, pesonat janë të papunë. Në 18% të rasteve janë invalidë; në vetëm 11% të rasteve janë në marrëdhënie pune, ndërsa kategoritë e tjera janë në përqindje shumë më të vogla si nxënës (rreth 4%), pensionistë (rreth 3%) dhe studentë (rreth 2%).

Nr. total i shtrimeve dhe nr. i rasteve me çrregullime të humorit në vite

fig. 4. Raporti i numrit total të shtrimeve dhe atyre me çrregullime humori (2010-2012)

Rezultatet e prezantuara në tabelën 5 tregojnë numrin e tentativave suicidale në terren të ndara sipas diagnozave të çrregullimeve psikiatrike: çrregullime të humorit, çrregullime të përshtatjes, çrregullim psikotik me mendime suicidale, skizofreni dhe çrregullime deluzionale. Përgjithesisht, shpeshtësia e hasjes së crregullimeve të humorit në vite është e njëjtë, pa ndonjë ndryshim statistikisht të rëndësishëm (testi hi-katror, p=0.189).



Tentativat suicidale në terren të çrregullimeve të humorit, krahasuar me çrregullimet e tjera psikiatrike

fig. 5. Tentativat suicidale në terren sipas grupeve të çrregullimeve

Përgjithësisht evidentohet një trend në rritje i tentativave suicidale në vite tek pacientët me çrregullimetë humorit, ku numri më i madh i rasteve rregjistrohet në vitin 2012 (53 raste). Konkretissht evidentohet rritje e numrit të rasteve me çrregullim bipolar dhe rastet me tentativë suicidale për determinim.

dIskutIme

Në këtë studim janë përdorur të dhënat e marra nga regjistrat e Shërbimit të Psikiatrisë në QSUT, “Nene Tereza”, për vitet 2010-2012. Në këta regjistra evidentohen të gjitha rastet që paraqiten nga i gjithe vendi që shtrohen, në urgjencen e shërbimit të psikiatrisë me tentativa suicidale. Tentativat suicidale prej crregullimeve të humorit janë në përqindje 79%, në krahasim me 21% të tentativave suicidale për shkak të sëmundjeve të tjera psikiatrike. Ajo që u vu re ishte akti që shtrimet me diagnozë tentativë suicidale për determinim kishin tendencë të madhe rritjeje nga viti 2010 deri në vitin 2012, duke lënë te nënkuptohet se tregohet kujdes me i madh i mjekeve psikiater per te percaktuar nje diagnoze specifike në shtrim, por dihet që një numër i madh i këtyre tentativave është për shkak të crregullimeve të humorit, e sidomos crregullimit depresiv madhor i cili është edhe shkaku kryesor i tentativave vetëdëmtuese, suicidale dhe finalizimit të suicidit. E krahasueshme me të dhenat e përshkruara në literaturen bashkëkohore, tentativa suicidale në përqindjen më të lartë haset tek gjinia femër, 59.02% të rasteve, krahasuar me meshkujt në 40.98% të rasteve, me një diferencë statsitikisht të rëndësishme mes tyre (testi Kolmogorov Smirnov, p=0.003). Ndërkohë që realizimet e suicideve janë më të shpeshta në seksin mashkull, tentative suicidale janë më të shpeshta tek femrat. Duke iu referuar studimeve të kryera në SHBA

meshkujt kryejnë rreth 72% të suicideve e krahasuar me femrat rezulton se meshkujt kryejnë rreth 3 herë më shumë. Nga ana tjetër femrat kryejnë rreth 4 herë më shumë tentativa suicidale. Ky raport mes femrave dhe meshkujve vjen për shkak të metodes së zgjedhur për të kryer aktin vetëvrasës. Meshkujt përgjithësisht e kryejnë me armë zjarri, hedhje nga lartësi të mëdha apo varje ne litar. Ndërkohe që femrat më shumë përdorin marrjen e dozave të larta të barnave. Risku i lartë për suicid ekziston te meshkujt, femrat e reja, të divorcuarit ose te ata që jetojnë vetëm. Mosha mesatare e rasteve ishte 35.57±21.56 vjeç. Më shumë rastet me tentativë suicidale hasen në grup-moshat 30-50 vjeç (34.97%) pasuar nga grup-mosha 20-30 vjeç (30.6%). Në moshat më të reja, apo mbi 50 vjeç, shpeshtësitë e hasjes janë më të vogla, respektivisht 10.93% dhe 23.5%. Kjo duket qartë edhe në grafikin më poshtë. Sipas profesionit, shihet se në gati 62% të rasteve, pesonat janë të papunë. Në 18% të rasteve janë invalidë; në vetëm 11% të rasteve janë në marrëdhënie pune, ndërsa kategoritë e tjera janë në përqindje shumë më të vogla si nxënës (rreth 4%), pensionistë (rreth 3%) dhe studentë (rreth 2%). Në studim u verifikua që, shpeshtësia e hasjes së crregullimeve të humorit në vite është e njëjtë, pa ndonjë ndryshim statistikisht të rëndësishëm (testi hi-katror, p=0.189). Përgjithësisht evidentohet një trend në rritje i tentativave suicidale në vite tek pacientët me çrregullimetë humorit, ku numri më i madh i rasteve rregjistrohet në vitin 2012 (53 raste). Konkretisht evidentohet rritje e numrit të rasteve me çrregullim bipolar dhe rastet me tentativë suicidale për determinim, të cilat në momentin e vendosjes së diagnoses klinike konkludojne kryesisht në crregullime të humorit.

Nga nje studim I bere per vetevrasjet sipas autopsive te kryera ne Institutin e Mjekesise Ligjore Tirane, rezulton se per vitet 2010-2012 numri I vetevrasjeve eshte si me poshte:

� Viti 2010: Femra-28 Meshkuj-40 Total-68 � Viti 2011: Femra-20 Meshkuj-44 Total-64 � Viti 2012: Femra-31 Meshkuj-36 Total-67

konkluzIone

Vërehet rritje e numrit të tentativave suicidale, si pasojë e crregullimeve të humorit, ku mbizotërojne crregullimet depresive. Femrat kryejnë më shumë tentativava suicidale se sa meshkujt. Vetëvrasja është një fenomen social kognitive në aspekte të ndryshme të tilla si: etike, filozofike, ligjore, psikiatrik, etj. Tentativat suicidale hasen shumë më tepër tek personat e papunë. Sepse në



qoftë se ne dimë sjelljet suicidale mund të ndihmojmë njerëz të cilët duan dhe përpiqen të kryejnë vetëvrasje. Në rastet e tentativave suicidale crregullimeve të humorit, në të cilat mbizotërojne humori i ulët, humbja e shpresës, mendimet pesimiste, vetëizolimi e vetëfajësimi, ne mund ti trajtojmë për të parandaluar suicidet, në kontekstin medikamentoz me barna psikotrope, edhe në atë psiko-social. Shumica e tentativave vetëvrasëse nuk rezultojnë në vdekje. Këto përpjekje janë shpesh një thirrje për ndihmë. Punonjësit e kujdesit psiko-social, duhet të jenë të informuar në lidhje me këtë fenomen, pikerisht per te rritur shkallen e informimit vlen ky studim. dhe në gjetjen e diagnozës, në parandalimin dhe kurimin e personave që nëpërmjet tentativave suicidale rrezikojnë të kryejnë vetëvrasje. Shkolla dhe mediat duhet të kenë efekt më të madh të njerëzve dhe fëmijët në mënyrë që ata kanë një përgjegjësi të madhe për të informuar njerëzit në lidhje me riskun e vetëvrasjes. Pra, gjëja më e mirë që ne mund të bëjmë është që të njohim sjelljet vetëvrasëse për të ndihmuar në parandalimin e suicideve, përmes përkujdesjes njerëzore( p.sh. promocioni shendetesor, informimi dhe afirmimi i masave tjera parandaluse ne sferen e shendetit mendor), dhe asistencës profesioniste psiko-sociale.

r e f e r e n c a t

1. “Life and Death Decisions: Psychological and Ethical Considerations in End-Of-Life Care” Phillip M. Kleespies, 2004, American Psychological Association. 22-31,66-68

2. “Emergencies in Mental Health Practice: Evaluation

and Management” Phillip M. Kleespies, 1997, Guilford Publications. 177-178

3. “Prevention and Treatment of Suicidal Behaviour: From Science to Practice” Keith Haëton, 2005, Oxford University Press. 13-15

4. “Risk Management with Suicidal Patients” Bruce Bongar, Alan L. Berman, Ronald Ë. Maris, Morton M. Silverman, Eric A. Harris, & Wendy L. Packman, 1998, The Guilford Press 125-126

5. “Assessing and Managing Suicide Risk: Guidelines for Clinically Based Risk Management” Robert I. Simon, 2002, American Psychiatric Association. 67-70

6. “Reducing Suicide: A National Imperative Committee on Pathophysiology & Prevention of Adolescent & Adult Suicide and Board on Neuroscience and Behavioral Health” 2002, National Academies Press. 211-213

7. “An Unquiet Mind: A Memoir of Moods and Madness” Kay Redfield Jamison, 1995, Alfred A. Knopf. 54-58

8. “Treating Suicidal Behavior: An Effective, Time-Limited Approach” M. David Rudd, Thomas Joiner, & M. Hassan Rajab, 2000, Guilford Publications. 191-192,233-235

9. “Psychosocial Issues Near the End of Life: A Resource For Professional Care Providers” James L.Werth and Dean Blevins, 2005, American Psychological Association. 8-10

10. “Assessment, Treatment, and Prevention of Suicidal Behavior “Robert I. Yufit and David Lester, 2005, John Wiley and Sons.

the correlatIon Between mood dIsorders and suIcIde attempts for the perIod 2010-2012 at “mother teresa” hospItal center, psychIatry servIce

Myslimaj F., Petrela E.

Psychiatry Service UHCH „Mother Teresa“- Tirana ,Albania

AbstrAct

Background: People, who have tried to commit self-injurers or suicidal attempts, refer symptomatic presence of disorders of humor and numerous problems social as factors precipitant to suicidal thoughts and actions. It is important recognition of the signs of suicide and self-inflicting behavior to help prevent suicide.

Materials and Methods: The study includes a period of 3 years of cases hospitalized in the psychiatric clinic UHC,



since 2010-2012. The data are taken from the records of admissions at the Psychiatric Clinic at the University Hospital Center. Results are grouped and studied issued by mood disorders, sex, age, place of residence and social status.

Results: The influence of mood disorders is recently estimated very important in causing suicide attempts compared with other mental illnesses, similar values with contemporary literature.

Conclusions: The majority of suicide attempts do not result in death. Many of these efforts are made in a way that makes salvation possible. These efforts are often a cry for help. Suicide is a social phenomenon different cognitive aspect such as ethical, philosophical, legal, psychiatric, etc. Employees of psycho-social care should be informed about this phenomenon and finding the diagnosis, prevention and treatment of suicidal attempts by persons at risk of suicide.

Key words: Suicide attempt, mood disorder, self-infliction


вредноста на ГлУКоза и ГлиКозилиран ХемоГлобин при прием, Кај пациенти со аКУтна Коронарна артерисКа болест без доКажана шеЌерна болест the glucose and glycosylated hemogloBIn at admIssIon In patIents wIth acute coronary syndrome wIthoutproven dIaBetes mellItusКамчева Г.1, Камчева Панова Л.2, Чакалароски К.3

1 ЈЗУ Клиничка болница – Штип2 Меѓународен Славјански Универзитет, “Г.Р. Державин”-Свети Николе3 Универзитетска клиника за нефрологија,Медицински факултет-Скопје

Автор за кореспонденција: д-р Гордана Камчева, специјалист интернист,


АбстрАкт

Вовед: Кај пациенти со акутен коронарен синдром без докажана шеќерна болест, покаченото ниво на глукоза при прием е силен индикатор на краткотрајниот негативен исход. Гликозилиран хемоглобин A1c (HbA1c) е валиден маркер за долгорочно регулирање на глукозата.

Цел: Да се испитаме врската помеѓу (вредноста на глукоза при прием и HbA1c) и лево-вентрикуларната фукција кај пациенти кај кои до тој момент не е дијагностицирана шеќерна болест.

Материјал и методи: Во оваа студија беа вклучени 60 пациенти со акутен коронарен синдром. Според нивните вредности на HbA1c беа поделени во три групи: Група 1: < 6.5(16.7%), група 2:6,5-8,5 (58.3%) и група 3: > 8,5 (25%). Критериум за вклучување на пациентите во студијата, беше направена врз основа на вредноста на глукозата на гладно >7,0 mmol/L или нивна случајна вредност на глукоза >11,1 mmol/L и врз основа на вредноста на HbA1c >6.5% на денот на прием. Негативниот краткорочен исход беше следен со одредување на вентрикуларна (LV) систолна функција преку ејекциона фракција (ЕF%).

Резултати: Не постоеше статистички значајна разлика на вредноста на глукоза при прием меѓу пациенти со ЕF<50% во споредба со оние со EF>50%. Анализата на варијанса покажа дека нема статистички значајни разлики во однос на вредностите на HbA1c измерен на денот на прием, помеѓу испитаниците од трите испитувани групи.

Дискусија: Aнализите во оваа студија покажаа дека не постои статистички значајни разлики помеѓу вредноста на глукоза, на HbA1c на прием и EF% кај пациенти кај кои до тој момент не е дијагностицирана шеќерна болест. Не се докажа и можноста за дијагностицирање на новонастана шеќерна болест преку зголемените вредности на глукоза ина HbA1c на денот на прием. HbA1c не може да се искористи за да се процени кардиоваскуларниот ризик кај населението со непозната шеќерна болест.

Клучни зборови: стрес хипергликемија, акутен коронарен синдром, гликозилиран хемоглобин

вовед

Шеќерната болест (diabetes mellitus) е метаболно нарушување со мултипла етиологија и се карактеризира со хронична состојба на хипергликемија придружена

со нарушување во метаболизмот на јаглехидратите, мастите и протеините, како резултат на дефект на секрецијата на инсулин, инсулин резистенција

Medicus 2016, Vol. 21 (3): 291 -298




или обете заедно (1). Нарушената толеранција на глукоза и нарушена глукоза на гладно претставуваат интермедиарни стадиуми помеѓу нормалната хомеостаза на глукозата и шеќерната болест, коишто се нарекуваат – преддијабетес. Нарушената толеранција на глукоза и нарушената глукоза претставуваат ризик фактори за развој на шеќерна болест и кардиоваскуларни компликации.

Шеќерната болест предизвикува микроваскуларни оштетувања (нефропатија, ретинопатија) и макро-васкуларни оштетувања (на коронарни, периферни и каротидни артерии) и претставува значаен ризик фактор за морбидитет и морталитет од артериосклероза и од неа детерминираните болести меѓу кои спаѓа и коронарната артериска болест. (2) Mакроваскуларните компликации започнуваат долго време предна пациентот да му се дијагностицира шеќерна болест. (3) Пациентите со шеќерна болест имаат поголем товар на атерогени фактори на ризик од оние кои немаат шеќерна болест, вклучувајќи ги хипертензијата, гојазноста, липидните абнормалности, инсулинската резистенција и покачениот плазма фибриноген. (4)

Метаболните нарушувања коишто се јавуваат при шеќерната болест – зголемено ниво на шеќер, инсулин резистенцијата и дислипидемијата, се одговорни за појавата и прогресивната еволуција на атеросклеротичниот процес. Притоа доаѓа до зголемување на оксидативниот стрес, појава на ендотелна дисфункција, нарушување на васкуларната мазна мускулатура, зголемување на тромбоцитната функција и коагулација, како резултат на што доаѓа до вазоконстрикција, воспалителна реакција со ослободување на хемокини, цитокини и адхезиони молекули и тромбоза (хиперкоагулација, тромбоцитна активација и намалена фибринолиза), а што конечно доведува до појава на атеросклероза (5,6).

Нарушена толеранција на глукоза и/или шеќерна болест може да биде дијагностицирана во амбиент на акутенмиокарден инфаркт (АМИ). Хипергликемија за време на акутен миокарден инфаркт (АМИ) е поврзана со лоша прогноза, и нивото на гликоза во крвта е независен индикатор за смртност кај пациенти со или без позната шеќерна болест (7). Во иднина, гликометаболниот профил на пациенти со AMИ без шеќерна болест може да се предвиди за време на хоспитализацијата. Ова би можело да се одреди преку тестирање на крвта во тек на хоспитализација кај пациентите со претходно непозната шеќерна болест. Покрај тоа, стресот при АМИ може да ја демаскира или

влоши тенденција кон хипергликемија. (8)

Хипергликемија го забрзува процесот на атеро-склероза преку формирање на гликозилирани протеини и крајни производи од гликозилацијата, кои дејствуваат преку зголемување на ендотелијалната дисфункција. (9) Последните податоци укажуваат на висока преваленца на абнормален метаболизам на глукозата кај пациети за време на АМИ. (10) Кај пациенти со акутен коронарен синдром, до 40% се со нарушено ниво на глукоза во крвта на прием. (11) Кај пациенти кои немаат дијагностицирана шеќерна болест, постои асоцијација на глукозата во плазма при приеми негативниот исход кои се однесува на долгорочниот морбидитет (ре-инфаркт, конгестивна срцева слабост, негативно вентрикуларно ремоделирање, кардиоген шок) и морталитет. (12)

Ненормално зголемено ниво на глукоза во крвта е чест наод кај пациентите со акутен миокарден инфаркт (МИ) исе нарекува стрес хипергликемија (СХ) (13,14). Иако хипергликемијата може да се должи на претходно земените оброци, деноноќниот циклус, најчесто е одговорен стресот. Во неколку систематски прегледи и мета-анализи објавени во литературата, било забележано дека СХ била поврзан со зголемен ризик од смртност без оглед на дијабетичниот статус, но посилно изразено кај пациентите без шеќерна болест. Покрај тоа, ризикот од конгестивна срцева слабост беше, исто така, зголемена кај пациенти кои немаат шеќерна болест со СХ на прием. Сепак, иако постои силен доказ за асоцијација помеѓу СХ и прогнозата, основните механизми за ова не се добро разбрани. Меѓу патофизиолошките механизми кои можат да доведат до негативни прогнози по АМИ е зголемено активирање на стрес одговорните кинази (15), индукција на апоптоза и миоцитнанекроза, што води до систолна, дијастолна дисфункција (16) и лево вентрикуларна (LV) ремоделирање. LV преуредување е динамички и комплексен процес кој се случува како одговор на оштетување на миокардот по АМИ. (17) Прогресивна LV дилатација по АМИ е признат како силен индикатор за срцева слабост и кардиоваскуларнасмрт. (18,19) Иако постојат податоци кои укажуваат на тоа дека пациентите со СХ може да имаат поголема миокардна штета и оштетена LV функција, (20) односот помеѓу појавата на SH на прием и ризикот од LV ремоделирање не билe посебно испитани.

HbA1c е лесен маркер на долгорочната регулирана глукоза, која исто така може да ја демаскира



гликометаболна болест, како што се оштетена толеранција на глукоза, нарушена глукоза на гладно или метаболички синдром. (21) Вредностите на гликозилираниот хемоглобин A1c (HbA1c) кој е подобар маркер за контрола на гликозата, бидејќи претставува добар одраз на концентрацијата на гликоза во плазмата преку 8 до 12 недели, може да се користи да се открие шеќерна болест во случај на АМИ (22).

цел

Да ја испитаме врската помеѓу (вредноста на глукоза при прием и на HbA1c) и краткорочниот исход кај пациенти кај кои до тој момент не е дијагностицирана шеќерна болест.

Можноста преку зголемените вредности на глукоза и пред се на HbA1c, да се дијагностицира шеќерна болест кои кај вакви пациенти може болеста да биде маскира под слика на акутна коронарна болест.

материјал и методи

Оваа пресечна студија е спроведена за време од шест месеци. Во студијата беа вклучени 60 пациенти со акутна коронарна артериска болест кои биле примени во единица за интензивна нега. Податоци за возраст на пациентите, пол, историја на шеќена болест, хипертензија, пушење, фамилијарна позитивна анамнеза за коронарна артериска болест и хиперлипидемија анамнестички беа добиени. На ден на прием, им беа одредени серумските нивоа на следниве параметри: серумска гликоза, гликозилиран хемоглобин (HbA1c). Критериуми за исклучување беа пациентите кои имале историја на тешка срцева инсуфициенција, историја на претходен миокарден инфаркт, оние со веќе дијагностицирана шеќерна болест и оние кои имаат хронична бубрежна болест.

Пациентите беа поделени во три групи: пациенти со нестабилна ангина пекторис (APNS), акутен миокарден инфаркт со СТ-сегмент елевација (STEMI) и акутен миокарден инфаркт без СТ-сегмент елевација (NSTEMI). Дијагноза на APNS беше поставена врз основа на клинички симптоми, ЕКГ наод (ЅТ-сегмент депресија и променина Т-бран), а срцевите маркери на некроза во крвта беа нормални или недоволно покачени за да ги исполнат критериумите потребни за дијагноза на акутен миокарден инфаркт (МИ). Дијагноза STEMI, беше поставена врз основа на анамнеза, присуство на клинички симптоми, типичен пораст на маркери на некроза, ЕКГ наод (наоднакојбило Q забец,

воодводите V1-V3 или Q забец ≥ 0.03s воодводите D1, D2, aVL, aVF, V4, V5 или V6). Дијагноза на NSTEMI, беше поставена врз основа на анамнеза, клинички симптоми, ЕКГ наод (ЅТ-сегментдепресија и променина Т-бран), а срцевите маркери за некроза во крвта беа покачени до нивото доволно за да бидат исполнети критериумите потребни за дијагноза на акутен МИ според ESC и ASC критериумите (23,24).

Понатаму, пациентите беа групирани и според вредностите на HbA1c во три групи; група 1: < 6,5 (n = 10), група 2:6,5-8,5 (n = 35) и група 3: > 8,5 (n = 15) врз основа на вредностите пријавени од страна на американската асоцијација за дијабетес за дијагностицирање на нарушена толеранција на гликоза и шеќерна болест. (23) Дијагнозата на новодијагностицирана шеќерна болест, беше направена доколку пациентите беа со постпрандијална глукоза >7,0 mmol/L или случаен наод на глукоза >11,1 mmol/l, како и ниво на HbA1c при прием >6,5% според последните препораки. (25). Со ехокардиографија беше одредена лево вентрикуларна систолна функција како главен маркер за краткотрајниот исход и беше дефинирана како фракција на истиснување (EF) помалку од 50%.

статистичка анализа

Статистичката обработка беше направена со SPSS статистичкиот пакет, со примена на соодветни параметарски и непараметарски тестови. Тестирање на значајност на разлики помеѓу трите испитувани групи беше направено со анализа на варијанса (Kruskal-Wallis-ANOVA). Значајноста беше дефинирана ниво p<0,05.

резУлтати

Во трудот се анализирани вкупно 60 пациенти, од кои 10(16,7%) со APNS, 35(58,3%)со STEMI и 15(25%) со NSTEMI. (Табела бр. 1)

табела бр. 1. Дистрибуција на испитаниците според дијагноза

дијагноза а -број на пациенти

процент (%)

apns 10 16,7stemI 35 58,3

nstemI 15 25,0вкупно 60 100,0

Непостои статистички значајна разлика помеѓу пациентите со APNS, STEMI и NSTEMI во однос на полот (Kruskal-Wallis ANOVA: H = 0,407, p = 0,5230). (Табела бр. 2)



табела бр. 2. Дистрибуција на пациентите според дијагноза и пол

дијагноза мажи жени вкупноapns 8 (80,0%) 2 (20,0%) 10 (100%)stemI 24 (68,6%) 11 (31,4%) 35 (100%)nstemI 10 (66,7%) 5 (33,3%) 15 (100%)вкупно 42 18 60

Непостои статистички значајна разлика помеѓу пациентите со APNS, STEMI и NSTEMI во однос на возраста (ANOVA: F = 0,024 p = 0,9761). (Табела бр. 3)

табела бр. 3. Дистрибуција на пациентите според дијагноза и возраст

дијагноза просек сд min max

apns 64,50 11,86 51 87

stemI 63,54 13,11 35 89

nstemI 63,67 10,04 46 78

Анализата на варијанса покажа дека нема статистички значајни разлики во однос на присутноста на испитуваните ризик-фактори помеѓу испитаниците од трите испитувани групи. (Табела бр. 4)

табела бр. 4. Дистрибуција на пациентите според дијагноза и ризик фактори

ризик фактор apns stemI nstemI kruskal-wallistest:

htaнема 1 (10,0%) 14 (40,0%) 3 (20,0%)

p = 0,1216има 9 (90,0%) 21 (60,0%) 12 (80,0%)

hplнема 6 (60,0%) 14 (40,0%) 7 (46,7%)

p = 0,5331има 4(40,0%) 21 (60,0%) 8 (53,3%)

dmнема 10 (100%) 35 (100%) 15 (100%)

p = 1,0има 0 0 0

пушењене 5 (50,0%) 18 (51,4%) 10 (66,7%)

p = 0,5805да 5 (50,0%) 17 (48,6%) 5 (33,3%)

позитив. фам.анам.

нема 7 (70,0%) 24 (68,6%) 13 (86,7%)p = 0,4074

има 3 (30,0%) 11 (31,4%) 2 (13,3%)

Анализата на варијанса покажа дека нема статистички значајни разлики во однос на вредностите на HbA1c измерен на денот на прием, помеѓу испитаниците од трите испитувани групи. (Табела бр. 5)

табела бр. 5. Дистрибуција на пациентите според дијагноза и HbA1C

hba1c apns stemI nstemI kruskal-wallistest:

< 6,5 7 (70,0%) 23 (65,7%) 11 (73,3%)H = 0,2173p = 0,89706,5 – 8,5 2 (20,0%) 10 (28,6%) 3 (20,0%)

>8,5 1 (10,0%) 2 (5,7%) 1 (6,7%)вкупно 10 35 15 60

Нема статистички значајни (сигнификантни) разлики во однос на вредностите на гликозата измерена на денот на прием, помеѓу испитаниците од трите испитувани групи. (Табела бр. 6)

табела бр. 6. Дистрибуција на пациентите според дијагноза и вредности на гликоза / mmol/L

гликоза / mmol/L APNS STEMI NSTEMI Kruskal-

Wallistest:

7 - 11 8 (80,0%) 26 (74,3%) 13 (86,7%) H = 0,951p = 0,6213>11,1 2 (20,0%) 9 (25,7%) 2 (13,3%)

вкупно 10 35 15 60

Нема статистички значајни разлики во однос на ехо -вредностите на EF (%) помеѓу испитаниците од трите испитувани групи. (Табела бр. 7)

Табела бр. 7. Дистрибуција на пациентите според дијагноза и вредности на EF %

ef (%) apns stemI nstemI kruskal-wallistest:

< 50% 2 (20,0%) 8 (22,9%) 6 (40,0%) H = 1,819p = 0,4026≥50% 8 (80,0%) 27 (77,1%) 9 (60,0%)

вкупно 10 35 15 60

Нема статистички значајни разлики во однос на присуството на ризик-факторите помеѓу испитаниците со различни вредности на HbA1C. (Табела бр. 8)

Табела бр. 8. Дистрибуција на пациентите според HbA1C и ризик фактори

ризик фактор< 6,5

hba1c kruskal-wallistest:6,5 – 8,5 >8,5

HTAнема 11 (26,8%) 7 (46,7%) 0 (0,0%)

p = 0,1474има 30(73,2%) 8(53,3%) 4(100,0%)

HPLнема 18 (43,9%) 9 (60,0%) 0 (0,0%)

p = 0,1013има 23(56,1%) 6(40,0%) 4(100,0%)

пушењене 20 (48,8%) 12 (80,0%) 1 (25,0%)

p = 0,2743да 21(51,2%) 3 (20,0%) 3(75,0%)

Нема статистички значајни разлики во однос на вредностите на гликозата и EF % помеѓу испитаниците со различни вредности на HbA1C. (Табела бр. 9)

Табела бр. 9. Дистрибуција на пациентите според вредноста на HbA1C и гликоза и EF %

варијабли< 6,5

HbA1C Kruskal-Wallistest:6,5 – 8,5 >8,5

Гликозаmmol/L

7 - 11 32 (78,1%) 13 (86,7%) 2(50,0%)p = 0,2914

>11,1 9(21,9%) 2(13,3%) 2(50,0%)

EF (%)<50% 10 (24,4%) 4 (26,7%) 2(50,0%)

p = 0,5483≥ 50% 31(75,6%) 11(73,3%) 2(50,0%)



дисКУсија

При состојби на акутен миокарден инфаркт, зголемено ниво на глукоза во плазмата е способно да поттикне низа на електрофизиолошки промени со крајна цел да фаворизира појава на аритмии, чиј исход може да биде фатален. Акутна хипергликемија е независно поврзана со редуцираната лево вентрикуларна функција и со големината на инфарктната лезија. Полоши исходи е докажано кај пациенти со акутен миокарден инфаркт и истовремена хипергликемија. (27)

Постојата повеќе студии, меѓу кои, студија на Aggarwal HKet al., кои имале за цел да го испитат прогностичко значење на стрес хипергликемија и појава на разни компликации кај пациенти со акутен миокарден инфаркт (MИ) без докажана шеќерна болест. Биле вклучени 50 пациенти примени со акутен МИ без претходна шеќерна болест. Нивото на глукоза во крвта биле проценето на времето на прием и редовно потоа. Гликозилиран хемоглобин е проценет на времето на прием, за да се исклучи шеќерна болест. Врз основа на нивото на глукоза во крвта за време на прием, пациентите во студијата биле поделени во две групи, односно Група А (пациенти со ниво на глукоза во крвта <140 mg/dL) и група Б (пациенти со ниво на глукоза во крвта ≥140 mg/dL). Инциденцата на појава на срцева слабост кај пациентите од групата Б била 52% во споредба со пациентите од групата А со инциденца од 36%. Стрес хипергликемија е честа појава кај пациенти со акутен МИ. Пациент со стрес хипергликемија имаат повеќе несакани ефекти, вклучувајќи срцева слабост, аритмии, срцев блок, ре-инфаркт и смртност. Па затоа е препорачливо дека кај сите пациенти со акутен МИ, нивото на глукоза во крвта треба да се проценува за време на прием со цел на започнувањето на соодветни превентивни мерки. (28)

Во друга студија, вкупно 2851 пациенти на возраст од 40-79 години биле поделени во петг рупи (според нивото на HbA1c: ≤ 5.0, 5,1-5,4,5,5-6,4, и ≥ 6,5% и група со антидијабетични лекови) и следени перспективно 7 години (2002-2009). Во текот на следење, 119 пациенти развиле кардиоваскуларни заболувања. Ризикот од кардиоваскуларни заболувања значително бил зголемен кај пациентите со HbA1c нивоа од 5,5-6,4 и ≥ 6,5% и оние кои примале дијабетични лекови во однос на нивото на HbA1cсо ≤ 5,0%. Во однос на под типовите на кардио васкуларните заболувања, позитивни значајни асоцијации биле забележани помеѓу нивоата на HbA1c и ризикот од коронарна

срцева болест (КСБ) и исхемичен мозочен удар, но не и за хеморагичен мозочен удар. Овие наоди сугерираат дека зголеменото ниво на HbA1c е независен фактор за развој на кардиоваскуларни заболувања, особено КСБ и исхемичен мозочен удар, и дека додавањето на HbA1c контрадиционалните фактори на ризик значително ја подобрува предвидувачката способност на кардиоваскуларните заболувања. (29)

Во студијата Abdul RazzaqMKet al., биле вклучени 50 пациенти без докажана шеќерна болест примени во единица за интензивна коронарна нега. Пациентите биле поделена во три групи: пациенти со нестабилна ангина (UA , n = 10), со акутен миокарден инфаркт со ST сегмент елевација (STEMI, n=18) и со акутен миокарден инфаркт без ST сегмент елевација (NSTEMI, n=22). Пациентите биле групирани и според нивото на HbA1c во три групи: Група 1: < 6.5 (12, 24%), група 2: 6,5-8,5 (22, 44%) и група 3: > 8,5 (16, 32%). Нивото на глукозата и HbA1c биле мерени на прием. Дијагнозата на „недијагностицирана шеќерна болест“, била поставена доколку пациентите презентирале ниво на глукоза на гладно > 7,0 mmol / L или случаен наод на глукоза > 11,1 mmol / L, заедно со приемно ниво на HbA1c > 6.5%. Главната мерка за исход била оставена на вентрикуларна (LV) систолна функција која била оценета од страна на ејекциона фракција (ЕФ). Осумнаесет проценти од пациентите биле дијагностицирани како нови случаи со шеќерна болест. Значи глукозата на прием била повисока кај пациенти со ЕФ<50 % во споредба со оние со EF>50% со статистички значајна разлика. Била докажана линеарна корелација помеѓу EF% и на HbA1c кај сите три групи на пациенти. HbA1c на прием е моќен индикатор на LV систолна дисфункција како главен несакан настан на акутен коронарен синдром кај пациенти кај кои не била докажана шеќена болест. (30)

Целтастудијата на Garadah et al. била да се процени нивото на глукоза на приемот како индикатор за несакани ефекти вклучувајќи ги големите акутни срцеви настани и морталитет, во текот на една недела од прием на пациентите со КАБ. Биле вклучени 551 пациенти со КАБ, поделени според нивото на глукоза на прием во три групи и според типот на КАБ на: пациенти со нестабилна ангина (UA, n = 285) и оние со акутен миокарден инфаркт со ST сегмент елевација (STEMI, n = 266). Вкупната смртност изнесувала 8,5% (5,4% за STEMI и 3,1% за UA). Оваа студија докажала дека стрес хипергликемија при прием е моќен предуслов



за зголемување на големи негативни настани и интрахоспиталниот морталит кај пациенти со акутен коронарен синдром. (31)

Aнализите на нашата студија покажаа дека не постои статистички значајни разлики помеѓу вредноста на глукоза и на HbA1c на прием и краткорочниот исход кај пациенти од сите три групи, кај кои до тој момент не е дијагностицирана шеќерна болест. Исто така, не постои статистички значајни разлики помеѓу вредноста на глукоза, на HbA1c на прием и ехо-вредностите на EF% кај пациенти од сите три групи, кај кои до тој момент не е дијагностицирана шеќерна болест.

заКлУчоК

Од добиените резултати, не ја докажавме можноста за дијагностицирање на новонастана шеќерна болест преку зголемените вредности на глукоза и пред се на HbA1c кај пациентите со акутна коронарна болест на денот на прием. HbA1c не може да се искористи за да се процени кардиоваскуларниот ризик кај населението со непозната шеќерна болест.


1. World Health Organization. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complica-tions. Geneva: World Health Organization, 1999.

2. Knudsen EC, Seljeflot I, Abdelnoor M, et al.Abnormal glucose regulation in patientswith acute ST-elevation myocardialinfarction: a cohort study on 224 patients.Cardiovasc Diabetol. 2009;8:6.

3. Haffner SM, Stern MP, Hazuda HP etal.Cardiovascular risk factors in confirmedprediabetic individuals. Does the clock forcoronary heart disease start ticking be-forethe onset of clinical diabetes. JAMA1990;263:2893-98.

4. Stolar M. Glycemic control andcomplications in type 2 diabetes mellitus. Am J Med. 2010;123:S3–S11.

5. Hammond T, Tanguay J-F, Bourassa MG. Management of coronary artery disease: therapeutic options in patients with diabetes. J Am CollCardiol 2000;36:355-65.

6. Beckman JA, Creager MA, Libby P. Diabetes and athero-sclerosis.Epidemiology, pathophysiology and manage-ment. JAMA 2002;287:2570-81.

7. Timmer JR, Ottervanger JP, de Boer MJ, Boersma E, GrinesCL,Westerhout CM, Simes RJ, Granger CB, Zi-jlstra F. Primary percutaneouscoronary intervention compared with fibrinolysis for myocardialinfarction in

diabetes mellitus: results from the Primary Coronary Angioplastyvs Thrombolysis-2 trial. Arch Intern Med. 2007;167:1353–1359.

8. Laakso M. Dyslipidemia, morbidity andmortality in non-insulin dependent diabetesmellitus: lipoprotein and coronary heartdisease in Non-insulin Dependent Diabe-tesMellitus. J Diabetes Complication 1999;11:137-41.

9. Shechter M, Merz CN, Paul-Labrador MJ,Kaul S .Blood glucose and plateletdependentthrombosis in pa-tients withcoronary artery disease. J Am CollCardiol 2000;35:300-7.

10. Cubbon RM, Wheateroft SB, Grant PJ, et al.Temporal trends in mortality of patientswith diabetes mellitus suffering acutemyocardial infarction: a comparison of over3000 patients between 1995 and 2003. EuroHeart J. 2007; 28:540–45.

11. Norhammar A, Tenerz A, Nilsson G, et al.Glucose metab-olism in patients with acutemyocardial infarction and no previousdiagnosis of diabetes mellitus: a prospec-tivestudy. Lancet 2002;359:2140-44.

12. Coisne D, Mauco G, et al. Prognostic valueof admission plasma glucose and HbAinacute myocardial infarction. Diabet Med 2004;21:305-10.

13. Norhammar A, Tenerz A, Nilsson G, et al. Glucose me-tabolism in patientswith acute myocardial infarction and no previous diagnosis of diabetesmellitus: a pro-spective study. Lancet 2002;359:2140-4.

14. Foo K, Cooper J, Deaner A, et al. A single serum glu-cose measurementpredicts adverse outcomes across the whole range of acute coronarysyndromes. Heart 2003;89:512-6.

15. Keith A. Website. Stress hyperglycemia andenhanced sensitivity to myocardialinfarction. Current Hyeprten-sion Reports 2008;10:78-84.

16. Cai L, Li W, Wang G et al. Hyperglycemiainduced apop-tosis in mouse myocardium:mitochondrial cytochrome C mediatedcaspase-3 activation pathway. Diabetes 2002;51:1938-48.

17. Malmberg K, Norhammar A, Wedel H, Ryden L. Glyco-metabolic state atadmission: important risk marker of mortality in conventionally treatedpatients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction: longtermresults from the Diabetes and Insulin-Glucose Infusion in AcuteMyocardial Infarction (DIGAMI) study. Circulation 1999;99:2626-32.

18. Wahab NN, Cowden EA, Pearce NJ, Gardner MJ, Merry H, Cox JL.Isblood glucose an independent predic-



tor of mortality in acute myocardialinfarction in the thrombolyticera?J Am CollCardiol 2002;40:1748-54.

19. Capes SE, Hunt D, Malmberg K, Gerstein HC. Stress hyperglycemia andincreased risk of death after myocardial infarction in patients with andwithout diabetes: a systematic overview. Lancet 2000;355:773-8.

20. Malik S, Wong ND, Franklin SS, et al. Impact of the metabolic syndromeon mortality from coronary heart disease, cardiovascular disease, and allcauses in United States adults.Circulation 2004;110:1245-50.

21. Cakmak M, Cakmak N, Cetemen S, et al.The value of ad-mission glycosylatedhemoglobin level in patients with acutemyocardialinfarction.Can J Cardiol2008;24:375-78.

22. Kosiborod M. Blood glucose and its prognostic implica-tions in patientshospitalised with acute myocardial in-farction.DiabVasc Dis Res. 2008;5:269 –275.

23. Thygesen K, Alpert JS, White HD, etal.Universal defini-tion of myocardialinfarction. Circulation. 2007;116:2634 -53.

24. KristianThygesen, Joseph S. Alpert andHarvey D. White on behalf of the JointESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for theRedefinition of Myocardial Infarction. EurHeart J 2007; 28:2525.

25. American Diabetes Association. Diagnosisand classifi-cation of diabetes mellitus.Diabetes Care 2010; 33:S62–S69.

26. Ceriello A. Acute hyperglycemia : A new risk fac-tor during myocardial infarction. European Heart J 2005;26(4):328.

27. AggarwalHK, Gupta Т, Jain D, Acharya HK, Kumar A. Stress hyperglycemia as a prognostic indicator in non-diabetic myocardial infarction patients.Cumhuriyet Tıp Derg 2011; 33: 449-452.

28. Ikeda et al. HaemoglobinA1c even within non-diabetic level is a predictor of cardiovascular disease in a general Japanese population: the Hisayama Study. Cardiovascu-lar Diabetology 2013, 12:164.

29. Abdul RazzaqMKet al.The Value of Admission Glucose and Glycosylated Hemoglobin in Patients with acute Coronary Syndrome. The Iraqi Postgraduate Medical Journal.Vol.12,No1,2013.

30. Garadah et al.The Threshold of Admission Glycemia as a Predictorof Adverse Events in Diabetic and Non-Dia-betic Patientswith Acute Coronary Syndrome.Clinical Medicine: Cardiology 2009:3 29–36.

the glucose and glycosylated hemogloBIn at admIssIon In patIents wIth acute coronary syndrome wIthoutproven dIaBetes mellItus

Kamceva G.1, KamcevaPanova L.2,Cakalaroski K.3

1 JZUClinicalhospital–Stip2 International Slavic University, G.R.Derzhavin Sveti Nikole 3 University Clinicof Nephrology, Medical Faculty in SkopjeCorresponding author: d-r GordanaKamceva, specialist in internal medicine; e-mail: [email protected]

AbstrAct

introduction: In patients with acute coronary syndrome without demonstrable diabetes, elevated glucose at admission is a strong predictor of short-lived negative outcome. Glycosylated hemoglobin A1c is a valid marker for long-term regulation of glucose.

Goal: To examine the relationship between (the level of glucose at admission and HbA1c) and left ventricular function in patients who until that point haven’t been diagnosed with diabetes.

Material and Methods: This study included 60 patients with acute coronary syndrome. Аccording to their values of HbA1c they were grouped in three groups: Group 1: <6.5 (16.7%) Group 2: 6.5 to 8.5 (58.3%) and group 3:> 8.5 (25%). The criterion for inclusion of patients in the study was made based on the value of fasting glucose>7,0 mmol/L or



a random value glucose>11,1 mmol/L and based on the value of HbA1c>6.5% on the day intake. Negative short-term outcome was monitored by measuring ventricular (LV) systolic function was assessed by ejection fraction (EF%).

results: There was no statistically significant difference in the value of glucose at admission among patients with EF <50% compared to those with EF> 50%. Analysis of variance showed no statistically significant differences in HbA1c values measured on the day of admission, among respondents from all three groups.

conclusion: The analyzes in this study showed no statistically significant differences between the value of glucose, HbA1c target of reception and echo the values of EF% in patients of all three groups, in which up to this point not been diagnosed with diabetes. No evidence was offered the possibility of diagnosing diabetes with the increased values of glucose HbA1c on the day of admission. HbA1c can’t be used to assess cardiovascular risk in people with unknown diabetes.

Keywords: stress hyperglycemia, acute coronary syndrome, glycosylated hemoglobin


raportI I glukozës lIkId cereBrospInal /serum sI nje IndeX I rëndësIshem në dIagnozën e menIngItIn BakterIal

the ratIo of the cereBrospInal fluId glucose wIth serum glucose as an IndeX value to help for dIagnosIs of BacterIal menIngItIsKokici M.1, Kone E.1, Marku N.2, Kokici F.3, Petrela E.4, Kraja Dh.5

1 Departamenti i Morfologjisë, Fakulteti i Mjeksisë, Universiteti Mjeksor Tiranë, Shqipëri2 Departamenti i Laboratoreve, Fakulteti i Mjeksisë, Universiteti Mjeksor Tiranë, Shqipëri3 Spitali Universitar “Shefqet Ndroqi”, Tiranë, Shqipëri4 Departamenti i Statistikës, Fakulteti i Mjeksisë, Universiteti Mjeksor Tiranë, Shqipëri5 Sherbimi I Semundjeve Ngjitese, Qendra Spitalore Universitare “Nene Tereza”, Tirane, Shqipëri

Autori për correspondence: Maljinda Kokiqi; e-mail: [email protected]

AbstrAkt

Qëllimi i punimit: Përcaktimi dhe vlerësimi i raportit te glukozes LCS/serum në pacientët e diagnostikuar me meningit

Materiali dhe metoda: U studiuan 133 pacientëmbi 18 vjec të paraqitur në urgjencën e spitalit infektiv QSUT gjate periudhes janar 2107- janar 2010, me shenjat klinike të dyshuara për meningit. U mat glukoza ne serum e LCS dhe u llogarit raporti LCS/serum.

Glukoza u përcaktua me metodë enzimatike në analizatorin OLYMPUS AU-400. Pacientët u grupuan sipas diagnozës: meningit bakterial (MB), meningit tubercular (MT), meningit viral (MV) dhe grupi i kontrollit (GK). Për përpunimin e të dhënave u përdor paketa statistikore SPSS 17.0

Rezultatet: Raporti u gjet i ulur ne 90% të pacientëve me MB si dhe në 76.9% me MT. U gjet qëraporti i glukozes së pacientëve me MB ndryshon në mënyrë statistikisht të rëndësishme kundrejt pacientëve me MV (p<0.05) dhe me MT (p =0.002).

Përfundimi: Raporti i glukozës është një indexirendesishem në ndihmë të diagnozës së meningitit bakterial.

Fjale Kyc: Meningit bakterial, likid cerebrospinal, glukoze

hyrje

Ekzaminimi i likuorit cerebrospinal (LCS) përbën celësin e diagnozës së shpejtë tëMeningitit .Megjithëse diagnoza e saktë e meningitit bazohet nëizolimin në LCS të shkaktarit përgjegjës shpeshherë kjo është e pamundur. Për këtë arsye klinicistët përdorin ekzaminimin citologjik dhe biokimik të LCS për tu orientuar drej shkaktarit përgjegjës. Në literaturë gjenden punime të shumta mbi numrin e testeve që duhet të realizohen rutinë në mostrat e LCS, kur klinikisht dyshohet për meningit. Më përpara disa autorë mendonin se një panel që përfshinte numrin e qelizave, llojin e tyre, nivelin e glukozës dhe

proteinën totale ishte i mjaftueshëm për të vlerësuar LCS e këtyre pacientëve (1,2). Në studimet e mëvonshme u pa që matja e proteinës totale ishte jo specifike, dhe se glukoza në LCS është tregues më i mirë i infeksioneve të SNQ, në këtë mënyrë u mendua që përcaktimi i numrit të qelizave, llojit të tyre dhe i glukozës në LCS duhet të jetë paneli rutinë i ekzaminimit të LCS (3,4).

QellImII studImIt

Percaktimi dhe vlerësimi i raportit të glukozës LCS/serum ne pacientët e diagnostikuar me meningit.

Medicus 2016, Vol. 21 (3): 299 -303





U morën në studim 133 pacientë mbi 18 vjec, të paraqitur pranë Urgjencës së Shërbimit të Sëmundjeve Infektive në Qendrën Spitalore Universitare “Nënë Tereza” Tirane gjate periudhes janar 2007-janar 2010, me shenjat klinike të dyshuara për meningitis. Brenda orës së parë të mbërritjes në urgjencë të gjithë pacientëve iu mor gjak venoz. Brenda 3 orëve të para të mbërritjes së të sëmurëve në urgjencë pacientëve iu mor lëngu cerebrospinal. U studiuan 133 LCS dhe 133 serumet në kushtet e urgjencës klinike. Punimi është i karakterit laboratorik.

Marrja e gjakut venoz për ekzaminimin e glukozës u realizua nga personeli infermieror. U zbatua protokolli standart i marrjes, fazës preanalitike dhe analizes së mostës (serumit) për përcaktimin e glukozës.

Marrja e lëngut cerebrospinal u realizua nga mjeku infeksionist nëpërmjet punksionit lumbar në L4/L5. Lëngu cerebrospinal u hodh në 3 tuba me nga 2 deri 3 ml secili. U përdorën tuba plastikë, sterilë, me kapakë dhe me etiketë, dhe të shënuar me numrat 1, 2, 3. Në etiketë u shënuan gjeneralitetet e pacientit dhe numri i tubit që përkon me numrin e porcionit të LCS. Në rastet kur kishte një minimal gjak në tubin me numër 1, ky tub nuk u përdor për asnjë lloj ekzaminimi dhe të gjitha matjet u kryen në tubat 2 ose 3. Në rastet kur LCS në tubin me numër 1 ishte i qartë u përdor metoda standarte e ekzaminimit të LCS d.m.th. tubi 1 u përdor për ekzaminimin biokimik dhe serologjik, tubi 2 për ekzaminimin mikrobiologjik, tubi 3 për numërimin e qelizave dhe llojin e tyre. Në rastet kur u dyshua për meningit tuberkular një sasi LCS u mbajt në frigorifer për 12-24 orë dhe u shikua për formimin e rrjetes pas 24 orësh. Mostrat u derguan menjëherë në laborator dhe u ekzaminuan për numrin e leukociteve me metodë manuale në kamera Burker dhe percaktimin e llojit të leukociteve pas ngjyrimit të strishos me Giemsa. Pasi u numëruan leukocitet dhe u percaktua lloji i tyre, LCS iu nënshtrua ekzaminimit biokimik per matjen e glukozës. Për cdo pacient u llogarit raporti I glukozës LCS/serum.

Nga studimi u perjashtuan LCS hemorragjik, pacientët me hemoragji intrakraniale, tumore malinje primare apo metastatike. Ekzaminimi i lëngut cerebrospinal u realizua brenda 30 minutave të marrjes së mostrës.

metoda e përcaktImI të glukozës

Përcaktimi i glukozës në serum dhe në LCS u bë me metodën enzimatike sipas principit të mëposhtëm

Glukozë + ATP glukozë 6 – fosfat + ADP

Glukozë 6–fosfat+NAD+ 6–fosfoglukonat+NADH

HK = hekzokinazë

Glc-6-P-DH = glukozë 6 fosfat dehidrogjenazë

Matet rritja e absorbimit në 340 nm nga kalimi i NAD+ në NADH, rritje e cila është proporcionale me përqëndrimin e glukozës. Matjet janë bërë në analizatorin Olympus. Llogaritja bëhet referuar kurbës së kalibrimit me kalibrator me përqëndrim të njohur glukoze. Kontrolli i kualitetit bëhet me QC ODC 0003 (Olympus). Lineariteti i metodës është nga 10-800 mg/dl. Sensibiliteti është 7.2 mg/dl.

Duke iu referuar diagnosës përfundimtare pacientet u ndanë në 4 grupe:

1. grupi ipare: bëjnë pjesë 50 pacientë me diagnozën për-fundimtare meningit bakterial (MB)

2. grupin i dytë: bëjnë pjesë 36 pacientë me diagnozën për-fundimtare meningit viral(MV)

3. grupi i tretë: bëjnë pjesë 13 pacientë me diagnozën për-fundimtare meningit tubercular (MT)

4. grupin i katërt: bëjnë pjesë 34 pacientë që përbëjnë grupin e kontrollit (GK)

grupI I kontrollIt

Marrja e LCS në kushte normale për studime në formën e grupit të kontrollit është shumë e vështirë ose e pamundur. Per kete arsye ne morem si grup kontrolli 34 paciente qe u paraqiten ne spital me shenjat klinike te encefalopatise akute, por qe ekzaminimi i LCS rezultoi normal.Keto paciente kane dale nga spitali me diagnozen perfundimtare meningizem.

analIza statIstIkore

Për analizën e të dhënave u përdor paketa statistikore SPSS 17.0. Variablet e vazhdueshme u paraqitën në vlerë mesatare dhe devijacion standard (SD). Variablet diskrete u paraqitën në vlerë absolute dhe në përqindje. Për të analizuar diferencat mes variableve sasiore të vazhdueshëm u përdor ANOVA një-rrugëshe. Lidhja mes dy variableve është analizuar me anë të koefiçientëve të korrelacionit të Kendals’tau. Paraqitja e të dhënave është realizuar përmes tabelave dhe grafikëve të tipit, bar - diagrame dhe digramë vijor. U konsideruan sinjifkante vlerat e p < 0,05.

HK

Mg++

Glc- 6- P-DH



rezultatet

tabela 1. Raporti i glukozës LCS/serum sipas diagnozës përfundimtare.

raporti i glukozës lcs/

serum

diagnoza përfundimtare

mB mv gk mt

I ulur (0,4) 45 (90,0%) 3 (8,3%) 0 (0%) 10 (76,9%)

normal (≥ 0,4) 5 (10,0%) 33 (91,7%) 34 (100%) 3 (23,1%)

Në tabelë shihet se raporti i ulur i glukozës haset në 90% të pacientëve me MB,dhe në 76% të MT.

tabela 2. Numri i rasteve, mesatarja, vlera minimale, vlera maksimale dhe deviacioni standart i raportit të glukozës LCS/serum për çdo diagnozë përfundimtare.

raporti i glukozës lcs/

serumn mesatarja deviacioni

standart minimumi maksimumi

meningit bakterial 50 ,17 ,16 ,01 ,69

meningit viral 36 ,53 ,10 ,32 ,78

grupi kontrollit 34 ,51 ,07 ,40 ,75

meningit tbc 13 ,34 ,09 ,17 ,52

Në tabelë shihet që pacientët me MB kanë vlerën mesatare më të ulët të raportit të glukozës në LCS.

Paraqitja e vlerave mesatare te raportit te glucozes ne liquor

meningit tbcmeningit viralDIAG_Perf_KOD

95%

Clra

p_gl

cLS_

1

meningit bacterial

0.20

0.40

0.60

grupi kontrollit

0.539

0.177

0.516

0.346

grafiku 1. Vlerat mesatare të raportit të glukozës në LCS sipas diagnoses

dIskutImI

Glukoza hyn në sistemin nervor qëndror (SNQ) me transport të lehtësuar përmes 2 rrugëve: barrierës gjak-LCS dhe barrierës hemato-encefalike.Transportuesit membranorë të glukozës (GLUT 1 dhe GLUT 2) ndodhen si në membranën e qelizave epiteliale të pleksit koroidal

qëformojnëbarrierën gjak-LCS, ashtu edhe në membranën e qelizave endoteliale të kapilarëve që formojnë barrierën hematoencefalike. Por nga ana sasiore dihet që transporti nëpërmjet kapilarëve të barrierës hematoencefalike është më i madh se sa ai që bëhet përmes barrierës gjak-LCS. (5)

Përqëndrimi i glukozës në LCS është 50-80 mg/dl, duke iu referuar përqëndrimit normal të saj në gjak 65-110 mg/dl. Kjo vlerë përbën rreth 60% e përqëndrimit të glukozës së gjakut. Meqënëse burimi i glukozës së LCS është vetëm gjaku, çdo ndryshim i saj në gjak reflektohet edhe në LCS. Kjo do të thotë që kur glukoza në gjak është e rritur edhe përqëndrimi i saj në LCS rritet. Për të shmangur keqinterpretimet e vlerave të glukozës në LCS që lindin nga nivele të ndryshme të glukozës së gjakut rekomandohet që të vlerësohet raporti i glukozës në LCS me glukozën në gjak. Nga ana tjetër duhen mesatarisht 2-3 orë që të ekuilibrohet glukoza ndërmjet gjakut dhe LCS. (6,7) Për këtë arsye ne e matëm glukozën në gjak rreth 2 orë përpara se të bënim punksionin lumbar.

Për herë të parë në vitin 1893 u raportua që glukoza në LCS e pacientëve me meningit bakterial dhe tuberkular ishte e ulur. Më vonë u pa që edhe pacientët me tumore primare ose metastatike të SNQ kishin vlera të ulura të glukozës në LCS.( 4) Mekanizmat e qartë të uljes së glukozës në LCS e pacientëve me meningit bakterial dhe tuberkular nuk njihen mirë, megjithatë janë propozuar disa teori që pëpiqen ta shpjegojnë këtë. Mekanizmi i parë i propozuar ishte përdorimi i glukozës nga bakteret e pranishme në LCS-në e këtyre pacientëve. Megjithëse mbetet një prej mekanizmave që e shpjegojnë uljen e glukozës në LCS-në e pacientëve me meningit bakterial dhe tuberkular, mendohet se kynuk mund të jetë mekanizmi kryesor i saj. Mekanizmi i dytë i propozuar është përdorimi i glukozës nga neutrofilet e pranishme në LCS-në e këtyre pacientëve. Pavarësisht se është një mekanizëm i arsyeshëm ai ka dy mangësi për të qenë si shkaku madhor i uljes së glukozës në LCS-në e pacientëve me meningit bakterial dhe tuberkular. Së pari ky mekanizëm nuk shpjegon uljen e glukozës në LCS-në e pacientëve me meningit tuberkular ku mbizotërojnë qelizat mononukleare (limfocitet dhe monocitet) dhe ka pak mikrorganizma të pranishëm, dhe së dyti sasia e glukozës së përdorur nga leukocitet është disa herë më e vogël se ajo që përdor vetë truri për nevojat e tij. Shumë studiues kanë argumentuar se mekanizmi madhor që shpjegon uljen e glukozës në LCS-në e pacientëve me meningit bakterial dhe tuberkular është transporti defektoz i glukozës dhe glikoliza anaerobe e rritur në SNQ.(1,4 )



Vlera referente për raportin e glukozës është 0.4-0,5 (1,2).

Duke vlerësuar si të ulura raportin e glukozës LCS/serum < 0,4 në punimin tonë ne gjetem që në 90% të pacientëve më MB ky raport ishte i ulur.

Gjithashtu raporti i glukozës u gjet i ulur në 76,9% të pacientëve me MT dhe në 8,3% të pacientëve me MV. Këto rezultate tregojnë që ulja e glukozës eshtë e zakonshme në MB dhe MT.

Siç shihet nga rezultatet në 91,7% të pacientëve me MV raporti i glukozës është normal. Teorikisht thuhet që në përgjithësi në pacientët me MV glukoza është normale, por në disa raste mund të jetë lehtësisht e ulur (4, 8, 9). Mandell dhe bashkëautorët gjetën që në meningitin e shkaktuar nga virusi i parotitit në 25 % të rasteve glukoza është lehtësisht e ulur (10). Po këta autorë në meningitin e shkaktuar nga koriomeningitis limfocitar, në 25% të rasteve gjetën glukozë të ulur.

Pavarësisht se raporte të glukozës te ulura janë gjetur edhe në Mt dhe MV, në pacientët me MB kjo ulje është shumë e shprehur sepse vlera mesatare e raportit është 0,17 ± 0,16 kurse vlera minimale është 0,01 dhe vlera maksimale 0,69.

Në studimin tonë, në pacientët me MT vlera mesatare e raportit është 0,34 ± 0,09, vlera minimale është 0,17 dhe vlera maksimale 0,52.

Vlerat mesatare të raportit të glukozës në pacientët me MV dhe GK janë normale. Siç shihet diferencat e raportit të glukozës të pacientëve me MB jane sinjifikativisht më të ulura se tek pacientët me MV dhe GK( p < 0,001). Pavarësisht se në 76,9% të pacientëve me MT vlerat e raportit të glukozës janë të ulura, ne gjetëm që ka diferencë statistikisht të rëndësishme midis vlerave të raportit të pacientëve me MB karshi atyre me MT (p = 0,002). Kjo tregon që glukoza në rastin e MB ulet shumë më tepër sesa në rastin e MT.

Ne gjetëm që përcaktimi i raportit të glukozës ka sensitivitet 90% dhe specifitet 82,6% në diagnozën e MB.

Teorikisht thuhet që raporti i glukozës më i vogël se 0,23 është 99% specifik për MB (10, 11). Ulja e raportit të glukozës nën 0,31 haset mesatarisht në 70% të pacientëve me MB (4, 12).

Donald dhe bashkëautorët gjetën që raporti i glukozës nën 0,3 ka sensitivitet 68,8% për MB(13). Hayward dhe bashkëautorët gjetën që raporti i glukozës nën 0,4 ka sensitivitet 55,5% në diagnozën e MB (14).

Nga rezultatet tona mund të themi që raporti i glukozës

në LCSështë një indeks i rendesishem në diagnozën e meningitit bakterial.

Ky indeks ndihmon në diagnozën diferenciale të meningitit bakterial me meningitin viral dhe tuberkular.

referenca

1. Fishman RA: Cerebrospinal Fluid in Diseases of the Nervous System, 2nd ed.. Philadelphia, WB Saun-ders, 1992; 153-187

2. Richard A.McPherson,MattheW R.Pincus.Henrys clini-cal diagnosis and management by laboratory methods 21 editions.2007; 426-435.

3. Harald Kluge,Valentin Wieczorek,Ernts Linke,Klaus Zimmermann,Stefan Isenmann,Otto Ë.Ëitte.Atlas of CSF cytology 2007; 2-5,7-13,25-27.

4. Kjeldsberg CR, Knight JA, Body Fluids :Laboratory Ex-amination of Amniotic, Cerebrospinal, Seminal, Serous, and Synovial Fluid, 3rd ed.. Chicago, American Society of Clinical Pathologists Press, 1993.

5. Burtis CA, Ashwood ER, ed Tietz textbook of clinical chemistry. 3-rd ed. Philadelphia ËB Saunders Company, 1999; 382

6. Thomas L, Clinical laboratory diagnostic.Use and as-sessment of clinical laboratory results. Frankfurt/Main TH-Books Verlogsgesellschaft, 1998;131-137.

8. Grant GH,Silverman LM,Christenson RH. Aminoac-ids and proteins. In Tietz NW, ed Fundamentals of clinical chemistry. Philadelphia WB Saunders Compa-ny,1987,328-329-334.

9. Williams, A.E. and Blakemore, W.F. Pathogenesis of meningitis caused by Streptococcus suis type 2. J Infect Dis 1990162: 474–481.

10. Schuurman T, de Boer RF, Kooistra-Smid AMD, van Zwet AA: Prospective study of use of PCR amplification and sequencing of 16S ribosomal DNA from cerebrospinal fluid for diagnosis of bacterial meningitis in a clinical setting. J Clin Microbiol 2004; 42:734.

11. Mandell,Douglas and Bennett Principles and practice of infectious diseases fourth edition 1990; 831-875.

12. F. Deisenhammer, A.Bartos, R.Egg, N.E. Gilhus, G. Gio-vannoni, S.Rauer and F. Sellebjergf. Guidelines on rou-tine cerebrospinal fluid analysis. Report from an EFNS task force. European Journal of Neurology 2006, 13: 913–922.

13. Hideraldo Luis Souza Cabeça, Hélio Rodrigues Gomes, Luís dos Ramos Machado, José Antonio Livramento.



Dosage of lactate in the cerebrospinal fluid in infectious diseases of the central nervous sistem. Arq. Neuro-Psiquiatr. vol.59 no.4 São Paulo Dec. 2001.

14. Donald PR, Malan C: Cerebrospinal fluid lactate and lactate dehydrogenase activity in the rapid diagnosis of bacterial meningitis. S Afr Med J 1986; 69:39.

15. Hayward RA, Oye RK: Are polymorphonuclear leuko-cytes an abnormal finding in cerebrospinal fluid? Re-sults from 225 normal cerebrospinal fluid specimens. Arch Intern Med,1988;148:1623.

the ratIo of the cereBrospInal fluId glucose wIth serum glucose as an IndeX value to help for dIagnosIs of BacterIal menIngItIs

Kokici M.1, Kone E.1, Marku N.2, Kokici F.3, Petrela E.4, Kraja Dh.5

1 Morphology Department, Medical Faculty, Medical University, Tirana, Albania2 Laboratory Department, Medical Faculty, Medical University, Tirana, Albania3 Universty Hospital “Shefqet Ndroqi”, Tirana, Albania4 Statistical Department, Medical Faculty, Medical University, Tirana, Albania5 Infectious Diseases Service, Mother Theresa Hospital, Tirana, Albania

Corresponding author: Majlinda Kokiqi; e mail : [email protected]

AbstrAct

Objective: Determination and evaluation of the ratio of glucose CSF/Serum in patients diagonsed with meningitis.

Materials and methods: 133 patients over 18 years old were studied. They were presented at the emergency department of the Infectious Disease with clinical signs of meningitis, during January 2007 - January 2010. Was analyzed serum and CSF glucose.The ratio CSF/serum glucose was calculated.

Measurement of glucose in serum and CSF was made in Olympus AU analyser 460 with enzymatic method. Patients were divided into groups according to diagnosis:bacterial meningitis (BM), viral meningitis (VM), tubercular meningitis (TM) and control group (CG). For data analyses was used SPSS 17.0 statistical package.

Results:LCS/serum glucose was found low in 90%of patients with MB and in 76.9% with MT. We found that there is statistically significant difference between the values in bacterial meningitis against viral meningitis (p<0.05) and tubercular meningitis (p =0.002).

Conclusion: The ratio of the CSF/serum glucose is an important index to help in diagnosis of bacterial meningitis.

Key words: Bacterial meningitis, Cerebrospinal fluid, glucose.


КлиничКо епидемиолошКи КараКтеристиКи на пациентите со тешКа инфлУенца

clInIcal and epIdemIologIcal characterIstIcs of patIents wIth a severe form of InfluenzaЦветановска М.1, Миленковиќ З.1, Гроздановски К.1, Кирова Урошевиќ В.1, Демири И.1, ²Влатко Цветановски В.2 1 Клиника за инфективни болести и фебрилни состојби , Клинички центар, Р. Македонија 2 Општа болница Ремедика

Автор за кореспонденција: Цветановска Марија, Бул. АВНОЈ 18-1/4, Р. Македонија, тел 02 2462106;

е-mail: [email protected]

АбстрАкт

Вовед: Клиничките манифетации на инфлуенца се презентираат во дијапазон од умерени до тешки комплицирани заболувања со егзацербација на основнота болест, тешка вирусна пневмонија, мултиорганско засегање и инвазивни бактериски коинфекции

Цел на оваа студија е да се дефинираат клиничките и епидемиолошките карактеристики на пациентите со тешка форма на инфлуенца.

Материјал иметоди: Истражувањето е проспективно групно споредбено и е изведено на Универзитетската клиника за инфективни болести во Скопје во период од три години. Анализирани се 122 возрасни пациенти со клинички и лабораториски потврдена инфлуенца поделени на група пациенти со лесна (н=35) и група со тешка (н=87) форма на болеста. При вклучување во студијата бележени се демографски, општи податоци и клинички симптоми и знаци.

Резултати: Вкупната смртност изнесуваше 9,83% и сите почината пациенти беа во групата со тешка инфлуенца. Во двете групи доминантен беше машкиот пол со 65,71% во групата со лесна наспроти 64,37% во групата со тешка инфлуенца. (п=0,889) Постари беа пациентите со тешка форма на болест (54.8±17.3 вс 47.1±14.8 години).(п=0,023). Од клиничките параметри, како статистички значајни за тешка форма на инфлуенца се издвоија: диспнеа 9(25.71) вс 57(65.52), (п=0.00007), цијаноза 0 вс 21(24.14) (п=0,0014), тахикардија (пулс над 80 удари/мин) 21(60) вс 78(89.66) (п=0,015) и тахипнеа (број на респирации над 20/мин) 17(48.57) вс 70(80.46) (п=0,0004)..

Заклучок: Раното препознавање на симптомите и знаците кои укажуваат на тешка форма на инфлуенца ќе овозможи имплементација на адекватни медицински постапки кои ќе придонесат за намалување на морталитетот.

Клучни зборови: инфлуенца, тешка форма, клинички симптоми

вовед

Клиничките манифетации на инфлуенца вирусната инфекција (Influenza A(H1N1), A(H3N2) и Influenza B) се презентираат во дијапазон од умерени до тешки комплицирани заболувања со егзацербација на основнота болест, тешка вирусна пневмонија со мултиорганско засегање и инвазивни бактериски коинфекции (1,2). Во светски рамки годишно во

тек на сезонските епидемии се регистрираат од 3-5 милиони тешки случаи и околу 250.000 - 500.000 смртни случаи. (3,4) Познато е дека возрасни пациенти и пациентите со различни коморбидитетни состојби како што се диабетес мелитус, хронични кардиолошки и пулмонални заболувања, имуносупресивни состојби, возрасни пациенти и други состојби се со зголемен

Medicus 2016, Vol. 21 (3): 304 -311




ризик за развој на компликации и тежок клинички тек на болеста.(5,6,7). Пнеумонијата е најважна причина за хоспитализација и прогресија во тешка клиничка форма па и смртен исход (8). Задоцнет антивирусен третман, тешка хипоксемија со знаци за респираторна слабост и мултиорганско засегање се исто така водечки ризик фактори за тежок облик на болеста. Кај 10-30% од пациентите со мултиорганско засегање има потреба од хоспитализација во интензивна нега и механичка вентилација. (9,10,11,12,13,14) Од гледна точка на клиничката пракса навремено дијагностицирање на болеста и познавање на клиничките симптоми и знаци кои укажуваат на тежок клинички тек е од посебно значење за донесување правовремена и правилна одлука за хоспитализација, третман или спроведување на посебни мерки на интензивен мониторинг на овие пациенти, се со цел да се намали морбидитетот и морталитетот.

Тешка инфлуенца се дефинира со: знаци за респиратона слабост (диспнеа,тахипнеја, хипоксија, цијаноза) односно артериска PaO2<70mmHg (<9,0kPa) и или потреба од механичка вентилацијаи или знаци на АРДС (PaO2/FiO2≤ 200),престој во интензивна нега, тешки компликации, егзацербација на постоечка хронична болест.

Цел на оваа студија е да се дефинираат клиничките и епидемиолошките карактеристики на пациентите со тешка форма на инфлуенца.

Студијата е дизајнирана со запазување на сите етички принципи на Хелсиншката декларација за пациентите и нивните права и одобрена од етичката комисија на медицинскиот факултет при универзитетот Св. Кирил и Методиј.

материјал и метод

Студијата е проспективна, клиничка, групно споредбена и се изведе на Клиниката за инфективни болести и фебрилни состојби во тек на три годишен период од 1.1.2012 до 1.1.2015 година.

Анализирани се 122 пациенти со клинички и лабораториски потврдена инфлуенца, поделни во две групи:

Група 1 - 35 болни со лесна инфлуенца

Група 2 - 87 болни со тешка инфлуенца

Во студијата се вклучуваа сите болни со клинички и лабораториски потврдена инфлуенца. на возраст ≥16

години. Болните се исклучуваа доклку настапи смрт во првите 24 часа од вклучувањето во студијата..

Кај болните на самиот прием беа бележени: демографски карактеристики и општи податоци, клинички симптоми и знаци на болеста температура, ринореа, глвоболка, миалгии, кашлица, малаксалост, диспнеа, цијаноза, гушобола и градна болка, пулс, респирации и среден артериски притисок(САП).

За одредување на присуството на вирусот на инфлуенца беше користен назофарингеален брис. Во лабораторијата за вирусологија и молекуларна дијагностика при Институтот за Јавно Здравје од предходно изолираната РНК (рибонуклеинска киселина) се правеше real time РТ-ПВ (реверзна транскриптаза-полимеразно верижна реакција во реално време) на апарат IQ5 (BioRad) за дететкција на матриксен ген на инфлуенца А и инфлуенца Б. Примероците позитивни на инфлуенца А со истата метода,, real time РТ-ПВР беа субтипизирани со специфичен сет на прајмери за високо конзервираните региони на Х1, Х3 и Х1 пдм (пандемиски).

Податоците беа статистички обработени во програмот SPSS for Windows 13,0, со соодветни статистички методологии. За прикажување на квалитативни параметри се користеше дистрибуција на фреквенции (апсолутна и релативна застапеност). Дескриптивни методи како просек, медијана и мод се користеа за прикажување на средните и типични вредности на податоците, како и мерки на отстапување стансардна девијација и стандардна грешка. За тестирање на значајност на разликите меѓу одредени анализирани фактори се користеа параметриски (t-test for independent samples, Analysis of Variance) и непараметриски тестови за независни примероци (Mann-Whitney U test, Chi-square test Fisher-exact test).

За ниво на сигнификантност, односно значајност се се земаше вредноста на p<0.05, а за високо сигнификантно вредноста на p<0.01.

резУлтати

Во студијата беа вклучени 122 пациенти (87 со тешка vs 35 со лесна ) со клинички и лабораториски потврдена инфлуенца од кои 12 односно 9,83% починаа сите во групата со тешка болест. Мажите беа доминантно застапени во двете групи (65.71% и 64.37% консеквентно).

Просечната возраст на пациентите беше 52.6±16.9 години, со статистички сигнификантно постари



пациенти во групата со тешка инфлуенца (54.8±17.3 vs 47.1±14.8 години) (p = 0.023).

Местото на живеење на 90.98% пациенти со инфлуенца беше урбана средина.

Со позитивна епидемиолошка анкета беа регистри-рани 47(38.52) пациенти, односно 15(42.86) пациенти со лесна форма и 32(36.78) со тешка форма на инфлуенца. Позитивната епидемиолошка анкета несигнификантно почесто е асоцирана со лесна форма на инфлуенца (p=0.53).

Вакцина имаше примено само еден пациент од групата со тешка болест.

Средното време на траење на симптомите пред хоспитализација сигнификантно се разликуваше меѓу групите со лесна и тешка инфлуенца (p=0.00006), и беше значајно подолго во групата со тешка инфлуенца. 50% пациенти со тешка инфлуенца се јавиле на преглед после повеќе од 5 дена.

Само 10 пациенти пред прием користеле осалтамивир и скоро сите се во групата со тешка нфлуенца. Од нив само 5 ја започнале терапијата во препорачаните 48 часа од почетокот на тегобите. (табела1)

табела 1. Основни карактеристики на пациентите во однос на тежината на клиничката слика

инфлуенца

варијабла вкупноn = 122

леснa n = 35

тешкan = 87 p value

пол [n (%)]жени 43(35.25) 12(34.29) 31(35.63)

a0.889Мажи 79(64.75) 23(65.71) 56(64.37)

возраст (mean±sd)52.6±16.9 47.1±14.8 54.8±17.3 b0.023*

место на живеење [n (%)] Град 111(90.98) 33(94.29) 78(89.66)

a0.42Село 11(9.02) 2(5.71) 9(10.34)

епидемиолошка анкета [n (%)]негативни 75(61.48) 20(57.14) 55(63.22) a0.53позитивни 47(38.52) 15(42.86) 32(36.78)вакцина[n (%)]

Да 1(0.82) 0 1(1.15) c1.0Не 121(99.18) 35(100) 86(98.85)

денови пред хоспитализација (mеdian IQr)median 2

(4 –7)median 3

(1 – 4) 5 (3 – 7) d0.00006**

Користење на осалтамивир пред прием [n (%)]Не 112(91.8) 34(97.14) 78(89.66) c0.28Да 10(8.2) 1(2.86) 9(10.34)

ap (Chi-square test) bp(Student-ov test) cp (Fisher exact test) *p<0.05 **p<0.01

Инфекцијата со вирусот на инфлуенца кај најголем процент на пациенти се манифестираше со покачена темература над 37.8° - 110(90.16%). На второ место по честотата на манифестирање е симптомот кашлица - 102(83.61%), следено од малаксалост - 91(74.59%), диспнеја - 66(54.1%), миалгии - 49(40.16%), градна болка - 33(27.05%), главоболка - 26(21.31%), цијаноза - 21(17.21%), и ринореа и гушоболка се јавиле кај најмал број, односно процент на пациенти со инфлуенца - 19(15.57%).

Анализата на поврзаноста на симптоматологијата и тежината на клиничката слика на инфлуенцата, покажа дека ринореа сигнификантно почесто се манифестираше кај пациентите со тешка инфлуенца (20.69% vs 2.86% p=0.014), на главоболка сигнификантно почесто се жалеа пациентите со лесна инфлуенца (35.29% vs 16.09% p=0.021), миалгии исто така сигнификантно почесто регистриравме во групата со лесна инфлуенца (57.14% vs 33.33% p=0.015), диспнеа сигнификантно почесто се манифестираше кај пациентите со тешка ифлуенца (65.52% vs 25.71% p=0.00007), цијанотични пациенти имаше само во групата со тешка инфлуенца (24.14%), на гушоболка пак се жалеа сигнификантно почесто пациентите со лесна инфлуенца (28.57% vs 10.34% p=0.012). Пациентите со лесна и тешка инфлуенца не се разликуваа сигнификантно во однос на честотата на измерена телесна температура поголема од 37.8°, и во однос на честотата на измерени вредности на САП (среден артериски притисок) помали и поголеми од 120 mmHg, на прием. Тахикардија, односно пулс повисок од 80 удари/минута имаа значајно почесто пациентите со тешка инфлуенца компарирано со пациентите со лесна форма на болеста, на прием (89.66% вс 60%) (p=0.0015). И тахипнеја, односно респирации повеќе од 20 во минута, значајно почесто регистриравме во групата пациенти со тешка инфлуенца. (80.46% вс 48.57% п=0,004) (табела 2, табела 3)



табела 2. Симптоми на болеста во однос на тежината на клиничката слика на приеем

инфлуенца


леснa n = 35


температура > 37.8° [n (%)]не 12 (9.84) 1(2.86) 11(12.64) c0.18да 110(90.16) 34(97.14) 76(87.36)

температура (mean±sd)38.67±0.7 38.66±0.6 38.67±0.73 b0.93

ринореа [n (%)]не 102(84.43) 34(97.14) 69(79.31) a0.014*да 19(15.57) 1(2.86) 18(20.69)

Главоболка [n (%)]не 95(77.87) 22(64.71) 73(83.91) a0.021*да 26(21.31) 12(35.29) 14(16.09)

миалгии [n (%)]не 73(59.84) 15(42.86) 58(66.67) a0.015*да 49(40.16) 20(57.14) 29(33.33)

Кашлица [n (%)]не 20(16.39) 8(22.86) 12(13.79) a0.22да 102(83.61) 27(77.14) 75(86.21)

малаксалост [n (%)]не 31(25.41) 11(31.43) 20(22.99) a0.33да 91(74.59) 24(68.57) 67(77.01)

диспнеа [n (%)]не 56(45.9) 26(74.29) 30(34.48) a0.00007**да 66(54.1) 9(25.71) 57(65.52)

цијаноза [n (%)]Не 101(82.79) 35(100) 66(75.86) a0.0014**

да 21(17.21) 0 21(24.14)Гушоболка [n (%)]

не 103(84.43) 25(71.43) 78(89.66) a0.012*да 19(15.57) 10(28.57) 9(10.34)

Градна болка [n (%)]не 88(72.13) 29(82.86) 59(68.6) a0.11да 33(27.05) 6(17.14) 27(31.4)

ap (Chi-square test) bp(Student-ov test) cp (Fisher exact test) *p<0.05 **p<0.01

табела 3. Покачена телесна температура и витални знаци кај пациентите во однос на тежината на клиничката слика на прием

инфлуенца


леснa n = 35


температура >37.8° [n (%)] на прием 89(72.95) 28(80) 61(70.11) a0.27

пулс удари/мин. >80 [n (%)]на прием 99(81.15) 21(60) 78(89.66) a0.0015**

сап (mmhg) на прием <120 49(40.16) 15(42.86) 34(39.08) a0.72 >120 62(50.82) 16(45.71) 46(52.87) a0.48респирации/мин >20 [n (%)]

на прием 87(71.31) 17(48.57) 70(80.46) a0.0004**ap (Chi-square test) **p<0.01

дисКУсија

Смртноста на хоспитализираните пациенти со инфлуенца во нашата студија изнесуваше 9,83%. Процентот на смртност се разликува помеѓу публикуваните студии и се движи во дијапазон од 10% до екстремни 59% што секако зависи од различните услови и критериуми под кои се анализираат пациентите како и од критериумите за прием во интензивна нега (15,16,18). Така во студијата изведена во Кина кај 62 пациенти со тешка форма на инфлуенца 44% се лекувани во интензивна нега, а смртноста изнесувала 14,7% (11).

Во однос на демографските податоци во нашата студија беа евалуираи полот, возраста и местото на живеење. Во однос на полот мажите беа доминантно застапени во двете групи (65,71% и 64,37% консеквентно), што се потврдува и во најголем број студии, каде машкиот пол е идентификван како ризик фактор за тешка форма н инфлуенца (19). Во друга студија од Канада од вкупно 29 смртни исходи 27,6% се од мажи, а 72,4% жени, што представува друга крајност во однос на предходно споменатите резултати (7). Возраста како анализиран демографски податок во нашата студија имаше сигнификантно влијние на исходот на болеста. Просечната возраст на пациентите во групата со тешка инфлуенца беше 54.8±17.3, и таа сигнификантно беше повисока од просечната возраст на пациентите во групата со лесна инфлуенца 47.1±14.8 (p=0,023). Овој податок укажува на постоење на вулнерабилна група на возрасни пациенти каде одредени превентивни и терапевтски мерки во примарна и секундарната здравствена заштитта може да имаат значајно влијание на намалување на смртноста. Нашите резултати се поклопуваат со најголем број светски студии кои ја идентификуваат постарата возраст како значаен ризик фактор за развој на тешка форма на болеста и смрт кај пациентите со инфлуенца (20,21,22). Местото на живеење на пациентите немаше значајност во однос на исходот. Иако најголем број пациенти 111(90,98) беа од урбана средина.

Употребата на неураминидаза инхибитор во рамки на 48 часа од почеток на симптоматологијата според многу студии го намалува ризикот од прогресија во тешка формa и смрт кај пацинти со инфлуенца. Исто така и гајдлајнсите на СЗО препорачуваат ран третман со ослтамивир дури и за суспектни случаи на инфлуенца со напомена дека закаснета медицинска помош ја зголемува ратата на морталитетот (23,24).



Во нашата студија 112(91,8%) од пациентите не користеле осалтамивир пред приемот, додека само 10(8,2%) користеле и скоро сите се во групата со тешка нфлуенца. Од нив само 5 ја започнале терапијата во препорачаните 48 часа од почетокот на тегобите. Не се докажа статистички сигнификанта разлика во однос на тежината на болеста мегу оние пациенти кои користеле и оние кои не користеле осалтамивир пред прием (p=0,28). Одговорот веројатно лежи во два значајни моменти. Првиот момент е мала група на пациенти кои што примале осалтамивир, податок кој воедно представува и кртика на оваа студија и вториот момент произлегува од постоење на резистентни форми на вируси. (25)

Во однос на вакциналниот статус во нашата студија само еден пациент имаше примено сезонска инфлуенца вакцина и истиот е во групата со тешка инфлуенца и ја преживеа болеста. За разлика од него 86(98,8%) пациенти од групата со тешка инфлуенца, не примиле вакцина. Иако испитувата појава не покажа статистички сигнификантна разлика малиот број на вакцинирани пациенти е лимитирачки фактор на оваа варијабла и затоа резултатите треба внимателно да се анализираат поготово поради фактот дека најголемиот број на студии во светот јасно укажуваат дека вакцинацијата значително го редуцира ризикот од смртен исход кај пациентите со тешка инфлуенца (26,27,28).

Во нашата студија утврдивме дека одложенета медицинска помош изразена преку параметорот денови пред хоспитализација е значаен и сигнификантен предиктивен фактор асоциран со морталитет во нашата популација. Средното време на траење на симптомите пред хоспитализација сигнификантно се разликуваше меѓу групите со лесна и тешка инфлуенца (p=0.00006), и беше значајно подолго во групата со тешка инфлуенца. Половина од пациенти со тешка инфлуенца се јавиле на преглед после повеќе од 5 дена.

Неколку студии сугерираат дека покачената темпертура е еден од најчестире симптоми и иницијална презентација кај повеќе од 80% од случаите со инфлуенца (29,30,31) Во нашата студија сите 110(90,16) пациенти имаа повисока телесна температура од 37,8 степени. Просечната телесна температура компарирано во групата лесна и тешка болест не покажа статистички значајна корелација (38.66±0.6 vs 38.67±0.73) (p=нс). Несофпаѓањето на

резултатите со предходно споменатите студии најверојатно произлегува од фактот што поголем број од пациентите биле поставени на антипиретична терапија уште при првата презентација на знаци на покачена температура. Во однос на клиничките симптоми и знаци на болеста во нашата студија како статистички сигнификантни клинички параметри кои уште на самиот прием укажуваат на тешка инфлуенца се издвоија: диспнеа (65.52% vs 25.71%; p=0.00007), цијаноза со регистрирани цијанотични пациенти само во групата со тешка инфлуенца (24.14%), тахикардија, односно пулс повисок од 80 удари/минута (89.66% vs 60%; p=0.0015) и тахипнеја, односно респирации повеќе од 20 во минута, (80.46% vs 48.57%; p=0,004), (32).

заКлУчоК

Во нашата испитувана група смртноста изнесуваше 9,83%. И во двете групи доминантен беше машкиот пол. Постари беа пациентите во групата со тешка форма на болест. Диспнеа, цијаноза, тахикардија (пулс над 80 удари/мин) и тахипнеа со број на респирации над 20/мин статистички сигнификантно повеќе беа застапни во групата болни со тешка форма на болеста.

Раното препознавање, уште на самиот прием на симптомите и знаците кои укажуваат на тешка форма на инфлуенца ќе овозможи имплементација на адекватни медицински постапки и ќе придонесе за намалување на морталитетот.


1. World Health Organization. Seasonal influenza factsheet no. 211.March 2014. Available at http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs211/en/ (Accessed 14 August 2014)

2. Thompson WW, Moore MR, Weintraub E, Cheng. P-Y, Jin, X, Bridges, C.B, Bresee, J.S, Shay, D.K. Estimating Influenza-Associated Deaths in the United States Am J Public Health. 2009; 99(2):225–230.

3. Thompson WW, Shay DK, Weintraub E, et al. Mortality associated with influenza and respiratory syncytial vi-rus in the United States.JAMA. 2003;289:179-186.

4. Zimmerman O, Rogowski O, Aviram G,Mizrahi M, Zelt-ser D, Justo D, Dahan E, Arad R, Touvia O, Tau L, Tarabeia, Berliner S and Paran Y. C-reactive protein serum levels as an early predictor of outcome in patients with pan-demic H1N1 influenza A virus infection. BMC Infectious Diseases 2010; 10:288



5. Kalyani D, Srikanth Bhatt S ,Chitralekha T, Rajarao M, Shankar K, Comorbidities In H1N1 Positive Patients – Hospital Based Study . IOSR Journal of Dental and Med-ical Sciences (IOSR-JDMS). 2016; 15(3): 52-55.

6. Lee N, Choi KW, Chan PK, Hui DS, Lui GC, Wong BC, Wong RY, Sin WY, Hui WM, Ngai KL, Cockram CS, Lai RW, Sung JJ. Outcomes of adults hospitalised with se-vere influenza. Thorax. 2010; 65(6):510-5.

7. Kumar A, Zarychanski R, Pinto R, Cook DJ, Marshall J, Lacroix J, Stelfox T, Bagshaw S, Choong K, Lamon-tagne F, Turgeon AF, Lapinsky S, Ahern SP, Smith O, Siddiqui F, Jouvet P, Khwaja K, McIntyre L, Menon K, Hutchison J, Hornstein D, Joffe A, Lauzier F, Singh J, Karachi T, Wiebe K, Olafson K, Ramsey C,Sharma S, Dodek P, Meade M, Hall R, Fowler RA;. Critically ill pa-tients with 2009 influenza A (H1N1) infection in Canada. JAMA. 2009;302:1872–9.

8. Woo HC, Yun SK, Doo SJ, Ji EK, Kun IK, Hee YS, Ki UK, Hye KP, Min KL, Soon KP, Yeon J. Outcome of pandemic H1N1 pneumonia: clinical and radiological findings for severity assessment. Korean J Intern Med. 2011;26:160–167.

9. Zepeda-Lopez HM, Perea-Araujo L, Miliar-García A, Dominguez-López A, Xoconostle-Cázarez B, Lara-Padil-la E, Ramírez Hernandez JA, Sevilla-Reyes E, Orozco ME, Ahued-Ortega A, Villaseñor-Ruiz I, Garcia-Cavazos RJ, Teran LM. Inside the outbreak of the 2009 influenza A (H1N1) virus in Mexico. PLoS One. 2010;5:e13256.

10. Tse H, To KK, Wen X, Chen H, Chan KH, Tsoi HW, Li IW, Yuen KY. Clinical and virological factors associated with viremia in pandemic influenza A/H1N1/2009 virus in-fection. PLoS One. 2011;6:e22534.

11. Liu L, Zhang RF, Lu HZ, Lu SH, Huang Q, Xiong YY, Xi XH, Zhang ZY. Sixty-two severe and critical patients with 2009 influenza A (H1N1) in Shanghai, China. Chin Med J (Engl). 2011;124(11):1662-6.

12. Yokota RT, Skalinski LM, Igansi CN, de Souza LR, Iser BP, Reis PO, Barros EN, Macário EM, Bercini MA, Ra-nieri TM, Araújo WN. Risk factors for death from pandemic (H1N1) 2009, southern Brazil. Emerg Infect Dis. 2011;17(8):1467-71.

13. Li G, Yilmaz M, Kojicic M, Fernández-Pérez E, Wahab R, Charles Huskins W, Afessa B, Truwit J.D , Gajic O. Out-come of critically ill patients with influenza virus infec-tion. Journal of Clinical Virology.2009;46 (3):275-278,

14.Thompson WW, Shay DK, Weintraub E, et al. Influenza-associatedhospitalizations in the United States. JAMA.

2004;292:1333-1340 15. Louie JK, Acosta M, Winter K, Jean C, Gavali S, Schech-

ter R, Vugia D, Harriman K, Matyas B, Glaser CA, Samuel MC, Rosenberg J, Talarico J, Hatch D. California Pandemic (H1N1) Working Group. Factors associated with death or hospitalization due to pandemic 2009 influenza A(H1N1)infection in California. JAMA. 2009;302(17):1896–902.

16. Bin Saeed AA. Characteristics of pandemic influenza A (H1N1) infection in patients presenting to a uni-versity hospital in Riyadh, Saudi Arabia. Ann Saudi Med. 2010;30(1):59–62. ]

17. Domínguez-Cherit G, Lapinsky SE, Macias AE, Pinto R, Espinosa-Perez L, de la Torre A, Poblano-Morales M, Baltazar-Torres JA, Bautista E, Martinez A, Martinez MA, Rivero E, Valdez R, Ruiz-Palacios G, Hernández M, Stewart TE, Fowler RA. Critically Ill patients with 2009 influenza A(H1N1) in Mexico. JAMA. 2009;302(17):1880–7.

18. Cui W, Zhao H, Lu X, Wen Y, Zhou Y, Deng B, Wang Y, Wang W, Kang J, Liu P. Factors associated with death in hospitalized pneumonia patients with 2009 H1N1 influ-enza in Shenyang,China. BMC Infect Dis. 2010;31(10):145.

19. Cao B, Li XW, Mao Y, Wang J, Lu HZ, Chen YS, Liang ZA, Liang L, Zhang SJ, Zhang B, Gu L, Lu LH, Wang DY, Wang C. Clinical features of the initial cases of 2009 pandemic influenza A (H1N1) virus infection in China. N Engl J Med. 2009;361:2507–17.

20. Perez-Padilla R, de la Rosa-Zamboni D, Ponce de Leon S, Hernandez M, Quiñones-Falconi F, Bautista E, Ram-irez-Venegas A, Rojas-Serrano J, Ormsby CE, Corrales A, Higuera A, Mondragon E, Cordova-Villalobos JA. INER Working Group on Influenza. Pneumonia and Respira-tory Failure from Swine-Origin Influenza A (H1N1) in Mexico. N Engl J Med. 2009;361(7):680–9.

21. Rodríguez A, Socías L, Guerrero JE, Figueira JC, González N, Maraví-Poma E, Lorente L, Martín M, Albaya-Moreno A, Algora-Weber A, Vallés J, León-Gil C, Lisboa T, Bal-asini C, Villabón M, Pérez-Padilla R, Barahona D, Rello J. Grupo Español de Trabajo de Gripe A Grave/Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Cor-onarias. Pandemic Influenza A in the ICU: Experience in Spain and Latin America. Med Intensiva. 2010;34(2):87–94.

22. Chen KF, Gaydos C, Rothman RE. Update on emerging infections: news from the Centers for Disease Control and Prevention. Hospitalized patients with novel in-fluenza A (H1N1) virus infection--California, April-May, 2009. Ann Emerg Med. 2009;54(5):732–6.



23. Cheng VCC, To KKW, Tse H, Hung IFN, Yuen KY. Two years after pandemic influenza A/2009/H1N1: what have we learned? Clin Microbiol Rev.2012;25:223–63.

24. Domínguez-Cherit G, Lapinsky SE, Macias AE, Pinto R, Espinosa-Perez L, de la Torre A, Poblano-Morales M, Baltazar-Torres JA, Bautista E, Martinez A, Martinez MA, Rivero E, Valdez R, Ruiz-Palacios G, Hernández M, Stewart TE, Fowler RA. Critically Ill patients with 2009 influenza A (H1N1) in Mexico. JAMA 2009; 302:1880-7

25. Lee N, Choi KW, Chan PKS, Hui DSC, Lui GCY, Wong BCK. Outcomes of adults hospitalized with severe influenza. Thorax. 2010;65:510.

26. Moa AM, Chughtai AA, Muscatello DJ, Turner RM, Mac-Intyre CR. Immunogenicity and safety of inactivated quadrivalent influenza vaccine in adults: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled tri-als.Vaccine. 2016; 16:30515-1.

27. Sridhar S, Brokstad KA, Cox RJ. Influenza vaccination strategies: comparing inactivated and live attenuated influenza vaccines. Vaccines. 2015;3:373–389.

28. Florentiis D, Parodi V, Orsi , Rossi A, Altomonte F, Canepa P, Ceravolo A, Valle L, Zancolli M, Piccotti E, et al. Impact of influenza during the post-pandemic sea-son: epidemiological picture from syndromic and viro-logical surveillance. J Prev Med Hyg. 2011;52:134–136.

29. Shikha Garg, Seema Jain, Fatimah S. Dawood, Michael

Jhung, Alejandro Pérez, Tiffany D’Mello, Arthur Rein-gold, Ken Gershman, James Meek, Kathryn E. Arnold, Monica M. Farley, Patricia Ryan, Ruth Lynfield, Craig Morin, Joan Baumbach, Emily B. Hancock, Shelley Zansky, Nancy Bennett, Ann Thomas, William Schaf-fner, Lyn Finelli. Pneumonia among adults hospital-ized with laboratory-confirmed seasonal influenza vi-rus infection—United States, 2005–2008. BMC Infect Dis. 2015; 15: 369.

30. Loubet P, Samih-Lenzi N, Galtier F, Vanhems P, Loulergue P, Duval X, Jouneau S, Postil D, Rogez S, Valette M, Merle C, Régis C, Costa Y, Lesieur Z, Tattevin P, Lina B, Carrat F, Launay O; Factors associated with poor outcomes among adults hospitalized for influenza in France: A three-year prospective multicenter study. J Clin Vi-rol. 2016;79:68-73.

31. Peng Z, Feng L, Carolyn GM, Wang K, Zhu G, Zhang Y, Hu J, Huang Y, Pan H, Guo N, Xing C, Chu Y, Cao Z, Yu D, Liu L, Chen Z, Zeng F, Xu W, Xiong X, Cheng X, Guo H, Chen W, Li L, Jiang H, Zheng J, Xu Z, Yu H. Characterizing the epidemiology, virology, and clinical features of influ-enza in China’s first severe acute respiratory infection sentinel surveillance system, February 2011-October 2013. BMC Infect Dis. 2015; 22(15):143.

32. Leung CH, Tseng HK, Wang WS, Chiang HT, Wu AY, Liu CP. Clinical characteristics of children and adults hos-pitalized for influenza virus infection. .J Microbiol Im-munol Infect. 2014;47(6):518-25.

clInIcal and epIdemIologIcal characterIstIcs of patIents wIth a severe form of Influenza

Cvetanovska М.1, Milenkovik Z.1, Grozdanovski K.1, Kirova-Urosevik V.1, Demiri I.1, Vlatko Cvetanovski V.2

¹ Clinic of Infectious Diseases and Febrile Conditions Skopje

² General Hospital Remedica

Corresponding author: Cvetanovska Marija, Bul. Avnoj 18-1/4, Skopje, Macedonia Tel: 022462106;

е-mail: [email protected]

AbstrAct

Introduction: The clinical manifestations of influenza range from mild to serious, with exacerbation of underlying condition, severe viral pneumonia with multi-organ failure, and invasive bacterial co-infection.

The aim of this study was to define clinical and epidemiological characteristics of patients with severe influenza.

Materials and methods: The investigation was a prospective group comparison conducted at the University



Clinic for Infectious Diseases in Skopje during a period of 3 years. The study included 122 adult patients with clinical and laboratory- confirmed influenza who were categorized in two groups: patients with mild (n=35) and severe (n=75) form of the illness. Demographics, general data and clinical symptoms and signs were noted in all patients included in the study on admission .

Results: The overall mortality was 9.83%. All the deceased patients suffered from severe form of influenza. The male gender dominated in both groups with 65,71% in mild group and 64,37% in the severe group (p=0,889). The older patients were in the group with severe influenza (54.8±17.3 вс 47.1±14.8 years) (p=0,023) (0,00007). From all the clinical parametars, statistically significant for severe influenza were: dispnea 9(25.71) vs 57(65.52), cyanosis 0 vs 21(24.14) (p=0,0014), tachycardia (pulse over 80 beats/min) 21(60) vs 78(89.66) (p=0,0015) and tachypnea (number of respirations over 20/min) 17(48.57) vs 70(80.46) (p=0,0004).

Conclusion: Early recognition, of the clinical symptoms and signs which lead to severe form of influenza, will allow implementation of adequate medical treatment and will contribute to a decrease in mortality rates in patients with severe influenza.

Key words: influenza, severe form, clinical symptoms


Ulçera dUodenale dhe peptike e shkaktUar nga helicobacter pylorinë rrethinën e qytetit të shkUpit gjat vitit 2014 dUodenal and peptide Ulcer caUsed by helicobacter pylori in the region of skopje dUring year 2014Elezi N1., Elezi M2.,Ismaili B3

1 Faculty of Medical Sciences, University of Tetova 2 PHP “ Praxis Medika”,Tetova2 PHO “ Dr Bekim -I” Tetova

Autori për correspondence: Prof dr Nevzat Elezi, Faculty of medical sciences, University of Tetova.

AbstArkt

Hyrje: Ndër sëmundjet më të shpeshta të traktit gastro-intestinal mund të përmendet edhe sëmundja ulçeroze.Përveç shkakatarit kryesor të saj i cili është H.pylori, ajo mund të paraqitet edhe nga faktorë të tjerë si predispozitat gjenetike, si dhe kushtet e vështira socio-ekonomike.Shërimi bëhet më i lehtë në rast se mjekimi bëhet me koh, pa paraqitjen e kompikacioneve për të cilat duhet ndërhyrje kirurgjike, poashtu dhe paraqitja e recidivave të cilat na shtyn të dyshojmë në sëmundje maligne.

Qëllimi:Qëllimi këtij punimi është analiza dhe zbulimi i hershëm i sëmundjeve të sistemit gastro-intestinal gjegjësisht komplikimeve të ulçerës duodenale dhe peptike të shkaktuara nga Helicobacter pylori, diagnostifikimi si dhe trajtimi tyre.

Materiali dhe metoda: Në këtë studim janë përfshirë 319 të sëmurë me ulçerë duodenale peptike dhe me karcinom si dhe të njëjtit janë diagnostifikuar dhe mjekuar në spitalin e pergjithshëm të qytetit të Shkupit

rezultatet: Në repartin e gastroenterohepatologjis gjat vitit 2014 ka pasur gjithsej 319 të sëmurë, gjegjësisht 297 të sëmurë me ulçerë nga të cilët 177 ose 59.5% ishin me ulçerë gastrike ndërsa 120 ose 40.5% me ulçerë duodenale.

Ndërsa me karcinom gastrike dhe duodenale janë numëruar gjithsej 22 të sëmurë ose 6.8% nga numri i përgjithshëm i të sëmurëve

Përfundimi: Sëmudjet ulçeroze mund të themi se janë ndër sëmundjet më të shpeshta të Sistemit Gastro-intestinal, tek të cilat diagnostifikimi dhe mjekimi mund të jetë më i lehtë nëse nuk kemi paraqitjen e komplikacioneve ulçeroze.Mjekimi bazohet në gjetjen dhe çrrënjosjen e shkaktarit Helicobacter pylori me anë të terapis kombinimi i njohur i quajtur edhe”triple therapy”

Fjalet kyç: sëmundja ulçeroze, Helicobacter pylori, komplikimet.

hyrja

Me termin “Ulçerë” kuptojmë një dëmtim të mukozës dhe submukozës gastrike dhe duodenale,(mund të prekë gjithashtu ezofagun,kanalin pilorik,kthesën duodeno jejunale), e përcaktuar me gjatësi mbi 5mm dhe thellësi deri në submukozë që shkakton gërryerrje të thellë të këtyre shtresave nëpërmjet procesit të saj inflamator aktiv. Madhësia e defektit mundë të jetë deri në disa cm kur kemi të bëjmë më ulçerë gjigande, kurse thellësia

ta tejkaloj edhe serozën, dmth kemi të bëjmë me ulçerë perforative.

Ulcera peptike nëse shfaqet në mukozën/ cipë gastrike quhet ulçer gastrike kurse ulçera që shfaqet në duoden quhet ulçerë duodenale.

Ulçerat duodenalelokalizohet më tepër në bulb aty ku bashkohet pylori me duodenin, 50% të rasteve lokalizohet

Medicus 2016, Vol. 21 (3): 312 -316

review

review


në murin anterior dhe më rrallë në papilla ëater.

Ulçera gastrike lokalizohet më shpesh në 90% të rasteve në kurvaturën antrale dhe në regjionin antropylorik më rrall në kardias. Ulçerat mund të jenë solitare por mund të jenë dhe më shumë se sa një në lokalizime të ndryshme.

Ulçerat mund të lokalizohen edhe në zorrën e hollë, këto lloje janë patologji më e rrallë.

Prej shumë kohësh, ështëi njohur mirë karakteri familjarëi sëmundjes ulçeroze. Ai konfirmohet nga shumë studime, të cilat tregojnë për rolin e trashëgimis në shfaqjen e kësaj smundjeje.

20-50% të pacientëve me ulçerë duodenale, kanë anamnezë familjare positive për ulçerën duodenale, krahasuar me 5-15% të atyre që nuk vuajnë nga ulçera duodenale.

Në studime të ndryshme, janë seri markuesish gjenetikë të sëmundjes ulçeroze.

Persona me grup gjaku 0, kanë një rrezik rreth 37% më të lartë për ulçerë duodenale, krahasuar me ata të grupeve A, B, ose AB. Grupi 0 nuk është shum ishpeshtë te njerëzit me ulçerë të stomakut.Rreziku për ulçerë duodenale është 50% mëi lartë te njerëzit që nuk sekretojnë (në gjak) antigjen A, B, 0, në lëngjet e trupit(grupet josekretorë), si psh:me pështymen.Njerëzit me grupin 0 dhe tip josekretor, kanë një rezik 50% për tu sëmurë me ulçerë duodenale. Personat me grup gjaku A kanë predispozita gjenetike 30% më të larta për të sëmurë nga carcinoma gastrike në krahasim me grupet e tjera të gjakut.

Shenjat apo simptomat e ulçerës peptike dhe duodenale ndryshojnë nga një person në tjetrin. Ndonjëherëjan të ngjashme me përjashtim të periodicitetit të dhimbjes. Ka raste kur ulçera mund të paraqite siasimptomatike(rreth 80% e rasteve të ulçerave të shkaktuara nga H.Pylori)e cila njihet si ulçerë “memece”, hasen edhe të tila raste kur simptomat e ulçerës janë të dukshme dhe aq të forta sa mund ta zgjojë pacientin në mes të natës.

Ndryshimii karakteristikave të dhembjes lidhet me komplikacionet e ulçerës.Rritja e intenzitetit, lokalizim i paqartë, humbja e cilësis për tu qetësuar nga lëndët alkaline përkeqësim i simtomave të thjeshta shpie deri në paraqitjen e komplikacioneve për të cilat patjetër ështëi nevojshëm rezhimi spitalor.

qëllimi i pUnimit

Identifikim i rasteve me ulçerë të stomakut dhe duodenit.

� Të paraqitet numri i përgjithshëm i rasteve me ulçerë.

� Të paraqiten rastet sipas gjinis.

� Të paraqiten rastet sipas grupmoshave.

Komlikacionet që shkaktojnë ulçerat-Karcinomat.

� Për pacientët me Karcinom të paraqiten numri i përgjithshëm i tyre.

� Të paraqiten rastet sipas llojit të karcinomit, të ndar në gjini dhe grupmosha.

materiali dhe metodat

Të dhënat janë marrë në reapartin e gastroenterohepato-logjis në spitalin e përgjithshëm “8-Shtatori” në Shkup gjat vitit 2014.Janë shqyrtuar llojet e ulçerave dhe paraqitja më e shpesht e tyre në bazë të gjinis dhe grupmoshës. Me anë të metodës tabelare dhe grafike janë paraqitur rezultatet.Gjatë këtij lloj hulumtimi për diagnostifikim janë përdorur metodat:

� testet e gjakut

� testi përmes fecesit

� Urea breath testi (testi përmes frymëmarrjes)

� Gastroskopia

� Endoskopia

� Biopsia : Me ç’rast meret material për analizë kur dyshohet në malignitet.

Në rastet me karcinom tek pacientët bëhen mbi 5 biopsi.

tabela nr.1. Numri i përgjithshëm i pacientëvetë sëmurë me ulçerë i përcaktuar sipas gjinis në spitalin e përgjithshëm të qytetit të Shkupit “8-Shtatori” gjatë vitit 2014.

Gjinia Meshkuj Femra GjithsejUG 98 79 177UD 82 38 120

Totali në nr. 180 117 297

grafikoni nr. 1. Numri i përgjithshëm i pacientëve të sëmurë me ulçerë i përcaktuar sipas gjinis në spitalin e përgjithshëm të qytetit të Shkupit “8-Shtatori” gjatë vitit 2014.

review


Në bazë të të dhënave të paraqitura në Grafikonin nr.1 vim në përfundim se gjat vitit 2014 me sëmundje ulçeroze numri më i madh I pacientëve ishin meshkuj( me UG-98 ; me UD-82), në krahasim me femrat (me UG-79; me UD-38).

tabela nr.2 Numri i përgjithshëm i pacientëve të sëmurëme ulçerë i ndarë sipas gjinis, i përcaktuar në përqindje në spitalin e përgjithshëm të qytetit të Shkupit “8-Shtatori” gjatë vitit 2014.

Gjinia Meshkuj Femra Gjithsej

UG 33% 26.5% 59.5%

UD 27.8% 12.7% 40.5%

Totali në % 60.8% 39.2% 100%

grafikoni nr. 2 Numri i përgjithshëm i pacientëve të sëmurë me ulçerë i ndarë sipas gjinis, i përcaktuar në përqindje në spitalin e përgjithshëm të qytetit të Shkupit “8-Shtatori” gjatë vitit 2014.

Në bazë të të dhënave të paraqitura në Grafikonin nr.2 vim në përfundim se: tek pacientët me UG dallimi nëpërqindje mes dy gjinive është për 7% ; në krahasim me pacientët me UD ku përqidja është dyfish më e madhe për pacientët e gjinis mashkullore në krahasim me gjinin femrore.

tabela nr. 3 Numri i përgjithshëm i pacientëve të sëmurë sipas moshës dhe gjinisë në spitalin e përgjithshëm të qytetit të Shkupit “8-Shtatori” gjatë vitit 2014.

MoshaDhe

Gjinia

25-45 vjet

46-65 vjet >65 vjet Gjithsej Numri i

përgji-thshëmM F M F M F M F

UG 32 28 27 21 39 30 98 79 177

UD 15 6 24 12 43 20 82 38 120

Ca. Gastr. 2 1 3 / 7 2 12 3 15

Ca. duod. / / 1 1 4 1 5 2 7

Totali 49 35 55 34 93 53 197 122 319

grafikoni nr. 3 Numri ipërgjithshëm pacientëve të sëmurë të gjinis mashkullore në spitalin e përgjithshëm të qytetit të Shkupit “8-Shtatori” gjatë vitit 2014.

Në bazë të Grafikonit nr.3 vim në përfundim se: me ulçerë gastrike mosha më e prekur është mosha e re, mosha e mesme dhe ajo mbi 65 vjet, në krahasim me sëmundjet tjera ku vërehet se me rritjen e moshës kemi dhe shtim të numrit të pacientëve.

grafikoni nr.3.1. Numri i përgjithshëm i pacientëve të sëmurë të gjinis femërore në spitalin e përgjithshëm të qytetit të Shkupit “8-Shtatori” gjatë vitit 2014.

Në bazë të Grafikonit nr.3.1 vim në përfundim se: gjat vitit 2014 ka pasur numër të konsiderueshëm të pacienteve të gjinis femrore të sëmurë me ulçerë gastrike në grupmoshë 25-45vjet si dhe 46-65 vjet, në krahasim me numrin e përgjithshëm të pacienteve. Njejt edhe këtu vërehet se mosha më e prekur nga sëmundjet ështëmosha 65vjet, në krahasim me moshën mesatare.

review


tabela nr.4. Numri i përgjithshëm i të sëmurëve me karcinom sipas grupmoshës dhe gjinisë në spitalin e përgjithshëm të qytetit të Shkupit “8-Shtatori” gjatë vitit 2014.

Mosha DheGjinia

25-45 vjet 4 6 - 6 5 vjet >65 vjet Gjithsej

M F M F M F M FCa. Gastrik 2 1 3 / 7 2 12 3Ca. Duodenal / / 1 1 4 1 5 2Totali 2 1 4 1 11 3 17 5

grafikoni nr. 4 Numri i përgjithshëm i të sëmurëve me karcinom sipas grupmoshës dhe gjinisë në spitalin e përgjithshëm të qytetit të Shkupit “8-Shtatori” gjatë vitit 2014.

Në bazë të Grafikonit nr. 4 vim në përfundim se: karcimomat e paraqitura më rrallë në moshë të rejanë pasoj e ndojnë komplikacioni ulçeroz, numër më të madh tëpacientëvetë gjinis mashkullore ka pasur në moshën mbi 65 vjet dhe atë si pasoj e ulçerës recidive.

tabela nr.5 Numri i përgjithshëm i pacientëve të sëmurë me karcinom i ndar sipas gjinis i dhënë në përqindje në spitalin e përgjithshëm të qytetit të Shkupit “8-Shtatori” gjatë vitit 2014.

Gjinia M F GjithsejCa. Gastrike 54% 14% 68%

Ca. Duodenale 23% 9% 32%Totali 77% 23% 100%

grafikoni nr.5 Numri i përgjithshëm i pacientëve të sëmurë me karcinom i ndar sipas gjinis i dhënë në përqindje në spitalin e përgjithshëm të qytetit të Shkupit “8-Shtatori” gjatë vitit 2014.

Në bazë të Grafikonit nr.5 vim në përfundim se: përqindje më të madhe të pacientëve me karcinom kanë qenëtë gjinis mashkullore dhe atë me njëdallim 2-3 herë më të madh nga përqindja e pacientëve të e gjinis femrore.

diskUtimi

Synimiishte nxjerja në pah e lidhjeve të mundshme midis faktoreve të rrezikut që e bëjnë të mundur shfaqjen e ulçerës dhe komplikacioneve të saj.

Duke u bazuar në rezultatet e mara nga reparti i gastroenterohepatolosgjis në spitalin e përgjithshëm “8-Shtatori” gjat vitit 2014 në Shkup vim në përfundim se:

Numri i përgjithshëm ipacientëve gjatë vitit 2014 ka qenë 319.

Nga numri i përgjithshëm, me sëmundje ulçeroze ka pasur gjithsej 297 pacient, prej tyre 177 apo 59.5% kanë qenë me UG ; ndërsa 120 ose 40.5% me UD.

Sipas strukturës gjinore pacient me UG ka pasur gjithsej 98 meshkuj apo 33% dhe 79 femra apo 26.5% .

Sa i përket grupmoshave nga 25 e deri mbi 65 vjet kjo sëmundje i ka përfshirë thuajse të gjitha grupmoshat.

Pacient me UD ka pasur gjithsej 82 meshkuj apo 27.8% dhe 38 femra apo 12.7%

Në bazë të të dhënave vërehet se kjo sëmundje prek më tepër meshkujt sesa femrat, ndërsa në krahasim me grupmoshat tjera, këtu numri i pacientëve rritet me rritjen e moshës.

Si pasoj e njëapo më tepër ulçerave recidive mund të sjell deri tek paraqitja e karcinomit.

Të prekur nga kjo lloj sëmundje kemi gjithsej 22 pacient apo 6.8 % nga numri total.

Me Ca.Gastrike kemi gjithsej 15 pacient dhe atë: 12 meshkuj, 3 femra.

Me Ca.Duodenale kemi gjithsej 7 pacient dhe atë: 5 meshkuj dhe 2 femra.

literatUra

1. Lee Godman; Andrew I. Schafer” GoldmanCecil medi-cine” 2015 Columbia

2. Juan-R. Malagelada Ernest J. Kujpers dhe Martin J. Blaser“Gastroenterologjia”- 2005 Usa

3. Doc. Dr. sc Ibrahim Ibrahimi”Farmakologjia Humane” 2010 Tetovë

review


4. http://www.doktoriim.com/ulcera-peptike/5. http://drjockers.com/damaging-effects-h-pylori-infec-

tions/

6. http://www.altincekodhima.com/index.php?go=ulcera

dUodenal and peptide Ulcer caUsed by helicobacter pylori in the region of skopje dUring year 2104

Elezi N1., Elezi M2.,Ismaili B3

1 Faculty of Medical Sciences, University of Tetova 2 PHP “ Praxis Medika”,Tetova2 PHO “ Dr Bekim -I” Tetova

Correspnding author: Prof dr Nevzat Elezi, Faculty of medical sciences, University of Tetova

AbstrACt

Introduction: Among the most common diseases of the gastro-intestinal disease may be mentioned also the main cause of its ulcers. Primarycause which is H.pylori, it may be presented by other factors such as genetic predisposition, and the difficult socio –economicconditions. Healing made easier if the treatment is done in time, without filing complications which need surgical intervention, and also the appearance of relapses which leads us to doubt the malign disease.

Purpose: The purpose is to analyze and work early detection of diseases of the gastrointestinal system, complications and peptic duodenal ulcers caused by Helicobacter pylori, their diagnosis and treatment.

Materials and Methods: This study included 319 patients with duodenal peptic ulcer and cancer, and the same are diagnosed and treated at the general hospital of the city of Skopje. Results: In gastroenterohepatology department in 2014 had a total of 319 patients, respectively 297 patients with ulcer of which 177 or 59.5% had gastric ulcer while 120 or 40.5% of duodenal ulcer.

While gastric and duodenal cancer are counted a total of 22 patients or 6.8% of the number general. of patients

Conclusion: Sickness ulcer can say that they are among the most common diseases Gastro-intestinal system, in which the diagnosis and treatment can be easier if you have the appearance of complications not ulcers.Tretmant based on finding and eradication of Helicobacter pylori causes by combination therapy known also called “triple therapy”

key words: Peptic disease, Helicobacter pylori, complications


adenofibroma of the ovary Аденофибром нА овАриумотAntovska S. V., Trajanova M., Dabeski D. , Markoski G.

University Clinic for Gynecology and Obstetrics, Medical Faculty, Skopje

Corresponding author: Vesna Antovska PhD.MD., e-mail: [email protected]

AbstArkt:

Ovarian cystadenofibroma is a rare benign tumor originating from the germinal lining and stroma of the ovary.[6] We describe here a case of a 62-year-old woman that prior to surgery the ultrasound examination revealed benign tumor formation of the left ovary with diameter of 2 cm. The patient successfully underwent laparoscopic billateral oophorectomy. The pathological evaluation showed adenofibroma.

key words :ovarian cystadenofibroma i LPSC removal of ovaria

Medicus 2016, Vol. 21 (3): 317 -319

introdUction

Ovarian cystadenofibroma is a very rare benign tumor that originates from the epithelium and includes diverse structures composed of cystic and solid fibrotic tissues.[5] These tumors according to the epithelial cell types are classified as: serous, endometroid, mucinous, clear cell and mixed categories.[4] Because ovarian cystadenofibroma presents as a multicystic mass with solid components, it is imperative treat prior operative treatment be distinguished from malignant neoplasm. In this report, we describe the treatment of a 62-year-old woman with an ovarian tumor formation that after surgery was diagnosed as adenofibroma.

case report

A 62-year-old woman was referred to our hospital because of lower abdominal pain on the left side that lasts for several months. Her menopause occurred at the age of 53, and she never used hormonal therapy. The patient had no history of the previous medical or surgical illnesses.

Physical examination revealed normal skin coloration and her abdomen was slightly distended and light tenderness in the left lower abdomen. At the admission, the patient was afebrile and laboratory tests revealed hematocrit 35%, hemoglobin 12.0 g/dL, leukocytes 4700 cells/μL, platelets 224,000/μL. The tumor marker

for ovarian malignancy Ca125 was in normal range. Examination of her breasts, vulva and vagina did not reveal abnormalities.The transvaginal sonography, at the admission, showed that the uterus was in AVFL,with normal age featurus and thin lining of the endometrium. The left adnexa showed an ovarian cystic tumor with partly different consistance and pretty small dimenssions of about 25mm in diametar. The ROMI examination showed value <7 [3].

figure 1

Transvaginal pelvic US shows a cystic mass with partly different consistance and pretty small dimenssions of about 25mm in diametar

review

review


sUrgical procedUre

The patient underwent surgical laparoscopic treatment. During the procedure the left ovary was visualized, as a tumour mobile mass, which was well circumscribed approximately 2,5cm in size with features alike a benign ovarian mass such as ovarian fibroma or thecoma. Billateral oophorectomia was performed according the postmenopausal age of the patient. The hystopathology examination proved the binign nature e.g. ovarian serous adenofibroma. Postoperative period was uneventful and the patient was discharged on 3th postoperative day in satisfactory condition and did not receive any additional treatment beyond regular checkups.

figure 2: Laparoscopic intraoperative view of the left ovary

discUssion

Although ovarian cystadenoma is a common benign tumour, ovarian cystadenofibroma is relatively rare. As a group they are thought to represent ~1.7 % of all benign ovarian tumours according to Cho et al. However the actual incidence of ovarian cystadenofibromas remains unknown. Primary ovarian cystadenofibromas are encountered in women aged between 15 and 65 years. Although generally classified as an epithelial tumour, a cystadenofibroma contains both epithelial and stromal components and recognised histological sub types include : serous cystadenofibroma of the ovary , mucinous cystadenofibroma, endometroid, intermediate-epithelium and mixed cystadenofibroma of the ovary.[7] The fibrous stroma is present in variable amounts in all subtypes, and when the stroma occupies an area

greater than the cystic portion, the suffix “-fibroma” is added. Lesions can be found as bilateral in ~15% of cases. In our case the tumor was unilateral. Although most of the reported ovarian cystadenofibromas were benign, malignancy can occur.

Using imaging techniques, these masses are often diagnosed as malignant because of their solid component or irregular thick septae. Therefore, the surgical treatment that includes a frozen section diagnosis can be advantageous in prevent the patient from unnecessary extensive operative procedures. [1]

With ultrasound imaging, the cystadenofibroma can be presented as a solitary cyst or a multiloculated cystic mass, with solid nodules or papillary projections. In our case, the cystadenofibroma presented the image of biocular cyst with thin septum and thick, nonhomogen liquid as well as several small papillary eflorescenses. However, this imaging technique cannot definitely characterize this tumor, as it often appearance with solid components can mimic malignant ovarian neoplasm and vice-versa. Some investigators have reported that this type of tumour was diagnosed as a malignant based on imaging ultrasound alone. Because of that, the ROMI examination can be very useful for excluding the malignant nature of the tumor. So, we heartly recommend it in the preoperative examination of patient with tumors of similar ultrasound features.[3]

A computed tomography (CT) scan also has shown limited value in evaluating this type of tumor. In a study by Cho et al., who assessed imaging findings on CT or MRI images of histologically proven ovarian cystadenofibromas, almost half of the cases revealed morphological imaging features of malignancy. However recent studies accentuate the use of MRI as an essential modality for diagnosing this tumor, especially when the characteristic “black sponge” appearance is observed on T2-weighted images. Notable is that, the appearance of the dense fibrous tissue of the solid component of cystadenofibroma shows very low signal on the T2-weighted images which is similar to skeletal muscle. In general, the likelihood of malignancy increases with an increasing solid tissue portion and thicker septa and contrast enhancement usually facilitates differentiation between benign and malignant lesions.[2]

As regards the histopathological finding, generally, cystadenomas are lined by a single layer of flattened to cuboidal cells with uniform basal nuclei. However, cells

review


can be pseudostratified with characteristic elongated or rounded nuclei. Mitoses and atypia are always absent. The stroma of benign serous tumours can resemble normal ovarian stroma, but is generally more fibrous. Oedema is sometimes present. When the stroma is highly cellular and fibrous, the tumour can be designated as “adenofibroma”. However, ovarian cystadenofibromas may have some macroscopical characteristics of the ovarian cancer, including thick capsule, thick liquid, nonhomogen color and consistence. As cystadenofibromas can resemble malignant tumors perioperatively, when available, a frozen section examination is recommenteded in order to more extensive unnecessery surgery procedure. [1]

In overall, given to the rarity of ovarian cystadenofibroma, its occurrence may be difficult to detect. Therefore, ovarian cystadenofibroma is one of many tumors subject to differential diagnosis in which preoperative diagnosis by MRI and ultrasound and some of the risk of malignancy indices, including our ROMI is useful.[3] In addition, frozen sections may be helpful in the intraoperative assessment of the nature of ovarian masses to provide guidance for appropriate surgical management.[1]

references:

1. Hashmi AA, Naz S, Edhi MM, Faridi N, Hussain SD, Mumtaz S, Khan M. World J Surg Oncol. Accuracy of intraoperative frozen section for the evaluation of

ovarian neoplasms: an institutional experience.2016 Mar 31;14(1):91. doi: 10.1186/s12957-016-0849-x. PMID: 27029917

2. Cho SM, Byun JY, Rha SE, Jung SE, Park GS, Kim BK, et al. CT and MRI findings of cystadenofibromas of the ovary. Eur Radiol. 2004;14:798–804. [PubMed]

3. Vesna Antovska, Milka Trajanova . An original risk of ovarian malignancy index and its predictive value in evaluating the nature of ovarian tumour. Southern Afri-can Journal of Gynaecological Oncology.Volume 7, issue 2, 2015, pages: 65–57

4. Jung SE, Lee JM, RHA SE, Byun JY, Jung JI, Hahn ST. CT and MR Imaging of ovarian tumors with emphasis on differential diagnosis. RadioGraphics. 2002;22:1305–25. [PubMed]

5. Wasnik A, Elsayes K. Ovarian cystadenofibroma: A masquerader of malignancy. Indian J Radiol Imaging. 2010;20 (4): 297-9. doi:10.4103/0971-3026.73538 - Free text at pubmed - Pubmed citation

6. Ovary tumor. Benign serous tumors. (2014,May 05). Re-trieved from http://www.pathologyoutlines.com/topic/ovarytumorserousbenign.html

7. “Cystadenomas are lined by a single layer of flattened to cuboidal cells with uniform basal nuclei”.(2012, May 15) Retrieved from www.sajgo.co.za/index.php/sajgo/ar-ticle/download/97/pdf.

Аденофибром нА овАриумот

Антовска С. В., Трајанова М., Дабески Д., Марковски Г.

Универзитетска клиника за гинекологија и акушерство, Медицински факултет Скопје

Автор за кореспонденција: Vesna Antovska PhD.MD., e-mail: [email protected]

Оваријалниот цистаденофибром е редок бениген тумор кој потекнува од герминативниот слој и строма од овариумот. Опишуваме случај на 62-годишна пациентка кај која со предоперативниот ултразвучен преглед беше дијагностицирана туморска формација на левиот овариум со дијаметар од 2цм. Кај пациентката успешно се направи лапароскопска билатерална оофориектомија. Наодот од патохистолошката анализа во прилог на аденофибром.

Клучни зборови: оваријален цистаденофибром и лапароскопско отстранување на овариум


КЛИНИЧКА СТУДИЈА ЗА КОРИСТЕЊЕ НА ПОЛИПРОПИЛЕНСКА КОМПОЗИТНА МРЕЖИЧКА КАЈ ПАЦИЕНТИ СО ВЕНТРАЛНА КИЛА ОПЕРИРАНИ СО ОТВОРЕН ПРИСТАП CLINICAL stUDY OF UsAGE OF POLYPrOPILENE COMPOsItE MEsH At PAtIENts WItH VENtrAL HErNIA OPErAtED bY OPEN APrOACHБожиновска-Беака Г.

ГОБ 8 ми Септември

Автор за кореспонденција :Д-р.Гордана Божиновска, e-mail: [email protected]

АПСТРАКТ

Вовед:Вентрална кила може да биде постоперативна или инцизиона хернија, епигастрична херниа или херниа која се појавува на било кое место на абдомионалниот ѕид и е наречена абдoминална херниа.

Цел на трудот: Да се прикажат раните и доцни постоперативни компликации при решaвање на вентралните кили со пласирање на полипропиленска композитна мрежичка.

Материјал и методи: Трудот претставува клиничка студија во која се обработени 50пациенти оперирани од вентрална кила.. Кај сите пациенти е пласирана полипропиленска композитна мрежичка (PPCM Poly Propylene Composite Mesh) со отворен пристап, а пациентите се следени на постоперативни контролни прегледи по 1 месец, 6 месеци и 12 месеци.

Резултати: Анализирани се вкупно 50 пациенти. Од нив, 22(44%) беа мажи и 28 (56%) од женски пол. Просечната возраст на вкупниот број на пациенти изнесуваше60,52±14,56 години. Од вкупно 50 пациенти, локална реакција на рана по 1 месец од интервенцијата беше регистрирана кај вкупно 12(24%) пациенти, а по 6 месеци кај само еден пациент. Болка по 1 месец потврдија 32(64%) пациенти, по 6 месеци 7(14%) лица, а по 12 месеци сите пациенти немаа болка. Чувство на страно тело по 6 месеци имаа 15(30%) пациенти, а по 12 месеци 5(10%), додека рецидив беше дијагностициран кај 1(2%) пациент по 6 месеци и кај 2(4%) по 12 месеци

Заклучок: Поради овие резултати кои ги добивме може да се изведе заклучок дека ваквата полипропиленска композитна мречичка е соодветна за третман на вентрална кила по отворен пристап.

Клучни зборови: вентрална кила, полипропиленска композитна мрежичка

Medicus 2016, Vol. 21 (3): 320 -325

ВОВЕД

Со поимот вентрални кили се опфатени епигастричните кили кои се појавуваат во епигастриумот т.е. над папокот, инцизионите кили кои се појавуваат на оперативна лузна однодно постоперативни кили, и кили кои може да се појават на било кој дел од абдомоналниот ѕид и се т.н. абдомионални кили. Вентралните кили претставуваат чест хируршки проблем кои статистички е од 10-20% (1-2)

Лекувањето на вентралните кили е можно само по хируршки пат.

Полипропиленската композитна мрезичкаспаѓа во групата на семитешки мрежички. Семитешки мрежички се тип на мрежички кои во моментот на пласирање спаѓаат во групата на тешки мрежички, но, по ресорпцијата на заштитниот колагенски слој, (кој претставува бариера помеку цревните вијуги

review

review


и полипропиленската мрежичка), преминуваат во лесни мрежички. Овој тип на мрежички се единствени по своите карактеристики бидеји имаат површина која се позиционира вентрално при имплантирање и која дозволува враснување на ново ткиво, а од друга страна е свртена кон висцерата, има заштитен слој од ресорптивен хидрофилен филм кој се состои од колаген, полиетилен гликол и глицерол (5-6).

Колагенскиот заштитен слој го преминува работ на мрежичката за 5 мм, со што не дозволува директен контакт на мрежичката со цревата по нејзиното имплантирање а со тоа се спречува настанувањето на прираслици помеѓу мрежичката и абдоминалните органи.

Во многу мегународни трудови не се толерира директно имплантирање на незаштитени мрежички врз висцералните органи (7).

Колагенскиот слој со постепената ресорпција дава време за формирање на ново ткиво кое враснува низ мрежичка. Со целосната ресорпција на колагенската заштита мрежичката од семитешка поминува во лесна мрежичка (11, 12, 13).

Цел нА трудот

Цел на трудот е да се прикажат раните и касни постоперативни компликации како појава на инфекција на оперативната рана, времетраење на постоперативна болка, чуство на страно тело и појава на рецидив, кај пациенти оперирани од вентрална кила со отворена метода кај кои е инплантирана полопропиленска композитна мречичка (PPCM Poly Propylene Composite Mesh) во 2015 година.

мАтеријАл и методи

Трудот претставува клиничка студија со која се опфатени 50 пациенти оперирани од вентрална кила со отворена метода а кај кои е инплантирана полопропиленска композитна мречичка (PPCM Poly Propylene Composite Mesh) на одделенето за дигестивна хирургија при ГОБ 8 ми Септември во период од 01.01. до 31.12. 2015 година. Пациентите кои се вклучени во истражувањето се селектирани според одредени инклузиони и ексклузиони критериуми:

инклузиони критериуми - сите пациенти кои се јавиле за оперативен третман на вентрална кила а се над 18 години во 2015 година;

ексклузиони критериуми - сите пациенти со вентрална кила помала од 4 цм во дијаметар, пациенти со инфекција на абдоминалниот зид на местото на вентралната кила, и пациенти со вклештена вентрална кила која е предмет на хитна хируршка интервенција.

Кај сите испитувани пациенти со вентрална кила третирани на нашето одделение, при хируршката итервенција е употребена полипропиленска компо-зитна мрежичка (PPCM Poly Propylene Composite Mesh) која спаѓа во групата на семитешки мрежички.Мрежичките се со овална форма и се со домензии 10x15 цм и 15x20 цм.

Пациентите кои се следат во овој труд се оперирани со отворена оперативна техника во ОЕТ анестезија, а по претходно амбулантски направени предоперативни припреми и поставена индикација за оперативен третман.

2 часа предоперативно, пациентите примаат превентивна бустер доза на антибиотици.

Пред почетокот на самата интервенција композитната мрежичка се потопува во физиолошки раствор а потоа се маркира големината на дефектот на предниот абдомионален ѕид и се одлучува со која величина на мрежичка ке се работи.. Следиозначување на местата зафиксација на мрежичката за абдомионалниот ѕид. Бидејки мрежичката се фиксира со поединечни шеви,на работ на мрежичката се пласираат поединечни полипропиленските конци ˝0˝ на растојание од 2-2.5 цм. Следи отворање на абдоминалната празнина со инцизија над самата кила и препарирање на килната кеса. Следи отворање на килната кеса и враќање на содржината на килната кеса во абдомионалната празнина, препарирање и ресекција на истата се до рабовите на килниот прстен. Доколку постојат прираслици на абдомионалните органи со абдомионалниот ѕид, истите се ослободуваат со што се создава простор за пласирање на композитната мрежичкасо колагенскиот слој према абдоминалните органи. На претходно маркираните места на абдоминалниот ѕид се прават мали убодни инцизии низ кои со специјална игла се вадат претходно пласираните поединечни полипропиленски конци ˝0˝. Конците се фиксирааат,со што доаѓа до фиксација и на мрежичката. Доколу постојат услови, се сутурира и абдоминалната фасција над имплантираната мрежичка за нејзина заштита. Димензиите на мрежичката треба да се поголеми од димензиите на

review


дефектот на абдоминалниот ѕид, т.е. нејзините рабови треба да се фиксираат на 4-5 цм во здраво ткиво од работ на дефектот. Доколку се работи за голема вентрална кила, во поткожјето, над мрежичката се пласира редон дрен со вакуум пумпа, кој се изведува на посебен отвор на кожата, со што се намалува ризикот од појава на сером – хематом во раниот пост-оперативен период.Оперативната рана се затвора со поединечни сутури.

Пациентите на одделението остануваат од 5 – 7 дена.Конците се вадат од 7 – 8 ден. Параметрите кои се следат се пратат на првата контрола по 1 месец од интервенцијата, а понатаму по 6 месеци и по 12 месеци.

Постоперативно кај пациентите се следат неколку важни параметри кои се индикатори за успешноста на решавањето на вентралните кили со имплантирање на полопропиленска композитна мречичка: Појава на инфекција на оперативната рана, времетраење на постоперативна болка, чувство на страно тело и појава на рецидив на вентрална кила.

Статистички метод: Сите собрани податоци од интерес се анализирани со помош на соодветни статистички методи. Анализа на структурата на квантитативните податоци е направена со мерките на централна тенденција и мерките на дисперзија (просек и стандардна девијација), а на квалитативните со односи и пропорции. Значајноста на разликата помеѓу независните примероци е тестирана со Mann-Whitney U Test и Kruskal-Wallis ANOVA, a помеѓу зависните примероци со Wilcoxon matched pairs test и Friedman ANOVA. За сигнификантни се сметани сите оние резултати каде вредноста наp< 0,05.

резултАти

Анализирани се вкупно 50 пациенти оперирани од вентрална кила со отворена метода при што е инплантирана полопропиленска композитна мрежичка (PPCM Poly Propylene Composite Mesh) на одделенето за дигестивна хирургија при ГОБ 8 ми Септември во текот на 2015 година. Од нив, 22(44%) беа мажи и 28(56%) од женски пол. Просечната возраст на вкупниот број на пациенти изнесуваше 60,52±14,56 години. Возраста на мажите беше просечно 62,36±12,61 години, а кај жените 59,07±16,02 години. Во однос на возраста на пациентите нема значајни разлики помеѓу мажите и жените (Mann-Whitney U Test: Z = 0,478 p = 0,6320).

Од вкупно 50 пациенти, според типот на вентралната кила, кај 4(8%) истата беше епигастрична, кај 38(76%) инцизиона-медијална кила, кај 4(8%) троакар и кај 4(8%) кила како последица на апендектомија. Во однос на типот на вентралната кила, нема значајни разлики помеѓу мажите и жените – кај двата пола најзастапена е инцизионата-медијална кила (Mann-Whitney U Test: Z = 0,117 p = 0,9066).

Во однос на типот на вентралната кила и возраста на пациентите, анализата покажа дека постои значајна разлика (Kruskal-Wallis ANOVA: H = 14,95 p = 0,0019).Епигастричната и вентралната кила по апендектомија се значајно почести кај помладите пациенти, а инцизионата и троакар килата кај повозрасните. (табела 1)

табела 1. Дистрибуција на пациентите според тип на вентрална кила и возраст

Тип на кила просек N SD min max

епигастрична 46.75 4 20.28 24 68

инцизионакила - медијална 64.89 38 11.19 40 80

троакар 59.75 4 5.50 55 65

поапендектомија 33.50 4 2.38 30 35

Вкупно 60.52 50 14.56 24 80

Реакција на рана по 1 месец од интервенцијата беше регистрирана кај вкупно 12(24%) пациенти, од кои, 8(16%) пациенти имаа сером, а 4(8%) лица имаа хематом. На контролниот преглед по 6 месеци, беше присутна серозна секреција - сером само кај еден пациент. Разликата во однос на реакцијата на раната по 1 и по 6 месеци беше значајна (p = 0,0033). (Табела 2)

Нема значајност на разлика во појавата на реакција на раната во зависност од типот на килата ни по 1 месец (Kruskal-Wallis ANOVA: H = 2,749 p = 0,4318), ни по 6 месеци (Kruskal-Wallis ANOVA: H = 0,322 p = 0,9558).

Болка по 1 месец потврдија 32(64%) пациенти, по 6 месеци 7(14%) лица, а по 12 месеци сите пациенти немаа болка. Разликата во однос на присутноста на болката по 1, по 6 и по 12 месеци беше значајна (p = 0,00001). (Табела 2)

Нема значајност на разлика во појавата на болка во зависност од типот на килата ни по 1 месец (Kruskal-Wallis ANOVA: H = 0,0 p = 1,0), ни по 6 месеци (Kruskal-Wallis ANOVA: H = 1,586 p = 0,6624), ни по 12 месеци (Kruskal-Wallis ANOVA: H = 0,0 p = 1,0).

review


табела 2. Дистрибуција на пациентите според следените варијабли по 1, 3 и 6 месеци

параметар Нема има Значајност на разлика (p)

Реакција на рана по 1 месец 38(76%)на 12(24%) Wilcoxon

matched pairs test

Z = 2,934p = 0,0033

Реакција на рана по 6 месец 49(98%) 1(2%)

Болка по 1 месец 18(36%) 32(64%) Friedman ANOVA

Chi.Sqr. = 53,062p = 0,00001

Болка по 6 месец 43(86%) 7(14%)

Болка по 12 месец 50 (100%) 0Чувство на страно тело по 6 месеци 35(70%) 15(30%) Wilcoxon

matched pairs test:

Z = 2,803p = 0,0051

Чувство на страно тело по 12 месеци 45(90%) 5(10%)

Рецидив по 6 месеци 49(98%) 1(2%) Wilcoxon

matched pairs test:

Z = 0,536p = 0,5929

Рецидив по 12 месеци 48(96%) 2(4%)

Чувство на страно тело по 6 месец имаа 15(30%) пациенти, а по 12 месеци 5(10%) лицаоперирани од вентрална кила со отворена метода при што е инплантирана полопропиленска композитна мрежичка. Разликата во однос на присутноста на чувсвото на страно тело кај пациентите по 6 и по 12 месеци беше значајна, односно, значајно помала по 12 месеци од интервенцијата (p = 0,0051). (Табела 2)

Нема значајност на разлика во чувството на страно тело во зависност од типот на килата ни по 6 месец (Kruskal-Wallis ANOVA: H = 0,877 p = 0,8309), ни по 12 месеци (Kruskal-Wallis ANOVA: H = 2,578 p = 0,4612).

Од вкупно 50 пациенти кои беа оперирани од вентрална кила со отворена метода, при што е инплантирана полопропиленска композитна мрежичка, на контролниот преглед по 6 месеци рецидив беше дијагностициран кај 1(2%) пациент, а на контролата по 12 месеци кај 2(4%) пациенти. (Табела 2)

дискусијА

Со клиничката студија која се работеше во ГОБ 8 ми Септември беа опфатени 50 пациенти кај кои при операција на вентрална кила беше имплантирана полипропиленска композитна мрежичка. Од резултатите кои ги добивме од оваа студијаследејки одредени параметри се гледа дека соодносот на

мажи споредено сожени е 22(44%) наспроти 28 (56%), пациентите се на просечна возраст од 60,50±14.56 години. Тип на вентрална кила најчесто застапена е инцизиона вентрална кила и кај двата пола.

Реакција на оперативната рана еден месец по интервенцијата е констатирана кај 12 (24%) пациенти и тоа кај 8 (16%) со појава на сером а кај 4(8%) со појава на хематом. На 6 месечен контролен преглед утврдена е серозна секреција самокај еден пациент што прави значајна статистичка разлика p=0,0033. Кај еден пациент поради појава на инфекција на раната која не реагираше на конзервативна антибиотска терапија дојде до реоперација и отстранување на мрежичката по еден месец.

Во однос на појава на постоперативна болка, 32 пациенти односно (64) се изјасниле позитивно по 1 месец, по 6 месеци присуство на болка пријавиле 7 односно(14%) од следените пациенти, а по 12 месеци ни еден пациент не пријавил дека чуствува болка.Овие податоци по статистичка обработка дадоа значајна разлика со p=0,00001.

Пријавување на чуство на страно тело 6 месеци по хируршката интервенција пријавиа 15 пациенти (30%) а на контролен преглед по 12 месеци само 5 пациенти во проценти искажано (10%) се пожалија дека имаат чуство на страно тело на местото на оперативниот зафат.

Од сите следени пациенти кои влегоа во оваа студија, на контролен преглед по 6 месеци рецидив беше констатиран само кај еден пациент што во проценти е (2%) а по 12 месеци рецидив е утврден кај 2 пациенти т.е.(4%).

Ваквите бројки укажуваат на тоа дека овој вид на мрежичка е соодветен за употреба во секојдневната пракса за решавање на вентрална кила со отворен пристап. Особено треба да се има во предвид фактот дека оваа мрежичка е единствена по своите карактеристики, односно има површина која во текот на имплантацијата се позиционира и дозволува прорастување на ново ткиво низ нејзе, односно со страната која е свртена према висцералнитеоргани има заштитен слој од ресорптивен хидрофилен филм од колаген, полиетилен и глицерол со што дозволува сраснување на ткивото со нејзе, правејки ја на овој начин семитешка. Ваквите специфики се докажани како неопходни во хируршката пракса за отворен

review


пристап кон третман на хернии во неколку студии[5, 6].Дополнително треба да се има во предвид фактот дека стручната јавност во последните години има нула толеранција за поставување на незаштитни мрежи на висцералните органи [7]. Постојат и студии кои укажуваат на тоа дека користење на мрежички со слој на колаген е надмоќно во споредба со други видови на филмови на мрежичките [8].Во согласност со горе наведеното во одредени студии се наведува и тоа да мрежичките со филм од колаген прават помалку адхезии во споредба со другите [9], што ги прави препорачливи за употреба. Во нашата студија процентот на локална реакција на рана, болка и рецидиви беше значително помал од оној на Г.Белди и соработниците[10] (за пациентите третирани со отворен пристап) во чија студија се укажува на тоа дека лапароскопијата е релативно подобар избор, поради горе наведните варијабли.

зАклучок

Од вкупно 50 пациенти кои беа оперирани од вентрална кила со отворена метода, при што е инплантирана полопропиленска композитна мрежичка, локална реакција на рана по 1 месец од интервенцијата беше регистрирана кај вкупно 12(24%) пациенти, а по 6 месеци кај само еден пациент. Болка по 1 месец потврдија 32(64%) пациенти, по 6 месеци 7(14%) лица, а по 12 месеци сите пациенти немаа болка. Чувство на страно тело по 6 месец имаа 15(30%) пациенти, а по 12 месеци 5(10%), додека рецидив беше дијагностициран кај 1(2%) пациент по 6 месеци и кај 2(4%) пациенти на контролата по 12 месеци. Типот на вентралната кила немаше влијание на локалната реакција на раната, времетраењето на постоперативна болка, чуството на страно тело и појавата на рецидив.

Постоењето на заштниот колагенски слој на мрежичката ја претставува есенцијалната карактеристика, на оваа мрежичка, која го минимизира појавувањето на компликациите кај овој вид на хируршки третман.

Нашето искуство покажа дека ваквиот вид на полипропиленска композотна мрежичка претставува добар избор на мрежичка во оперативното решавање на настанатите вентрални кили и треба да биде дел од хируршката пракса во Македонија,

Постоењето на заштниот колагенски слој на мрежичката ја претставува есенцијалната карактеристика, на оваа мрежичка, која го минимизира појавувањето на компликациите кај овој вид на хируршки третман.

референЦи

1. Mudge, M., Hughes, L.E., Incisional hernia: a 10 year prospective study of incidence and attitudes. Br J Surg.1985;72:70–71. doi: 10.1002/bjs.1800720127.

2. G. Beldi, R. Ipaktchi, M. Wagner, B. Gloor, D. Candinas Laparoscopic ventral hernia repair is safe and cost ef-fective.. Surg Endosc xx: 1–5 DOI: 10.1007/s00464-005-0442-9:2005

3. Shug-Pass et al Parietene Composite Mesh, Surg En-doscopy; 23(3):487-495; 2009

4. Schreinemacher MHF, et al., Br J Surg; 96(3);305-313;20095. J. W. A. Burger, J. A. Halm, A. R. Wijsmuller, S. ten Raa, J.

Jeekel,Evaluation of new prosthetic meshes for ventral hernia repair, Department of General Surgery, Erasmus University Medical Center, Rotterdam, The Nether-lands, Surg Endosc 20: 1320–1325; 2006

6. Read, R.C., Yoder, G., Recent trends in the management of incisional herniation. Arch Surg. 1989;124:485–488. doi: 10.1001/archsurg.1989.01410040095022.

7. Burger, J.W., Luijendijk, R.W., Hop, W.C., Halm, J.A., Ver-daasdonk, E.G., Jeekel,J., Long-term follow-up of a rand-omized controlled trial of suture versus mesh repair of incisional hernia. Ann. Surg 240:578–583; discussion 583–575, 2004

8. Luijendijk, R.W., Hop, W.C., Van den Tol, M.P., de Lange, D.C., Braaksma, M.M., Jzermans J.N., Boelhouwer, R.U., de Vries, B.C., Salu, MK.., Wereldsma, J.C., Bruijninckx, C.M., Jeekel, J,. A comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia. N Engl J Med. 343:392–398. doi: 10.1056/NEJM200008103430603, 2000

9. Klosterhalfen, B., Klinge, U., Henze, U., Bhardwaj, R., Conze, J., Schumpelick, V., Morphologic correlation of functional abdominal wall mechanics after mesh im-plantation. Langenbecks Arch Chir 382: 87–94. (1997)

10. J. W. A. Burger, J. A. Halm, A. R. Wijsmuller, S. ten Raa, J. Jeekel , Evaluation of new prosthetic meshes for ventral hernia repair, Surg Endosc (2006) 20: 1320–1325, DOI: 11.1007/s00464-005-0706-4, Springer Science+Business Media, Inc. 2006

12. B. Todd Henniford. To place an unprotected mesh in con-tact with the intestine is not acceptable today. Contem-porary Surgery April 2006;

13. Schreinemacher MHF, et al., Br J Surg 2009; 96(3);305-31314.J. W. A. Burger, J. A. Halm, A. R. Wijsmuller, S. ten Raa, J.

Jeekel. Evaluation of new prosthetic meshes for ventral hernia repair.Department of General Surgery, Erasmus University Medical Center, Rotterdam, The Nether-lands. SurgEndosc 20: 1320–1325, (2006)

review


clinical stUdy of Usage of polypropilene composite mesh at patients With ventral hernia operated by open aproach

Bozinovska-Beaka G.

City General Hospital 8th September

Corresponding author : dr. Gordana Bozinovska Beaka,General Surgeon – Department of digestive surgery ,


AbstrACt

Introduction: The ventral herniacan be postoperative or an incisional hernia, epigastric hernia or hernia that appears at any point on the abdominal wall and it is called abdominal hernia.

Aims of the paper: To present the early and later postoperative complications when dealing with ventrical hernias with placement of polypropylene composite mesh.

Methods and materials: The paper presents a clinical study where 50 patients were operated from ventrical hernia. Polypropylene mesh is being placed with all patients (PPCM Poly Propylene Composite Mesh) with an open approach, and a follow up is being made with the patients after one month, six months and twelve months.

Резултати: Анализирани се вкупно 50 пациенти. From them, 22(44%) were men and 28 (56%) were female. The average age of the total number of patients was изнесуваше60,52±14,56 years. From a total of 50 patients, local reaction to the wound after one month was registered at a total of 12(24%) patients, and after 6 months only with one patient. Pain was said to exist, after one month, with 32(64%) patients, after 6 months 7(14%) patients, and after 12 months all of the patients were pain free.The feeling of foreign body after 6 months was said to exist among 15(30%) patients, and after 12 months 5(10%), while recidivism was diagnosed with 1(2%) patients after 6 months and with 2(4%) after 12 months.

Conclusion: Because of the obtained results it can be concluded that this kind of polypropylene composite mesh is adequate for treatment of the ventricle hernia with an open approach.

key terms: polypropylene composite mesh, ventricle hernia


Medicus 2016, Vol. 21 (3): 326 -329

çrregUllimet e olfaksionit te polipoza e hUndës olfactory disorders in nasal polyposisUkaj F.,Behramaj A. , Ramku R.

Klinika e Otorinolaringologjisë, QKUK,Prishtinë,Kosovë

Autori për korrespondencë: Dr.Flamur Ukaj, Reparti Rinologjisë, Klinika e ORL-së,

Qendra Klinike Universitare e Kosovës, 10000, p.n. Prishtinë, Kosovë.

AbstArkt

rezyme: Punimi ka tëbëjë me studimin e çrregullimeve të nuhatjes te polipoza e hundës. Polipet nazale janënjësëmundje jo e rralle, etiologjia dhe patogjeneza e së cilës është ende e paqartë. Diagnostikimi i çrregullimeve të nuhatjes bëhet me testet standarde që janë në përdorim sot. Qëllimi i punimit është të përcaktohet shkalla e dëmtimit tëshqisës së nuhatjes në numrin total të rasteve në polipozë nazale. Metodat e përdorura ishin ato komparative dhe studimi është retrospektiv. Numri i përgjithshëm i pacienteve në hulumtim ishte 585, që të gjithë të hospitalizuar në Kliniken e ORL-së. Rezultatet ishin të ngjashme me rezultatet e literaturës së përdorur. Konkludimi: Çrregullimet e olfaksionit të pacientet me polipoze nazale prekin në mënyrë të dukshme kualitetin e jetës të këtyre pacienteve.

Fjalët kyçe: Polipoza nazale, hiposmia, anosmia.

HYRJE

Njëra prej funksioneve më të rëndësishme ndijore është shqisa e nuhatjes-olfaksioni. Zona olfaktore është 1-2 mm e gjerë dhe gjendet mbi konkën e mesme të hundës. Mukoza olfaktore ka një sipërfaqe prej përafërsisht 400 mm² dhe përmban një numër të madh qelizave receptorë të nuhatjes me cilie të holla1. Zona ku gjendet epiteli olfaktor ka ventilim të dobët meqë shumica e ajrit të inhaluar kalon përmes pjesës së poshtme të zgavrës së hundës.

Çrregullimet olfaktore janë të zakonshme. Prevalenca e lartë e problemeve olfaktore bëhet më e qartë prej rezultateve nga studimet e bazuara në popullatë.

Në një studim, 24% të individëve të moshës ndërmjet 53 dhe 97 kishin çrregullime olfaktore14. Një studim i fundit suedez tregoi se, prej 1900 individëve të moshes 20 e më lart, kishte prevalence prej 13% (81 femra dhe 104 meshkuj) me hiposmi dhe 6% (33 femra dhe 47 meshkuj) me anosmi15. Me rritjen e moshës rritej edhe rreziku prej çrregullimeve olfaktore, gjë që e tregoi edhe prevalenca e rritur në këtë studim e nga ana tjetër edhe një studim longitudinal së fundi i të rriturve të moshës 19-95 të përcjellur për një periudhë 3 vjeçare, tregoi rezultate të njëjta16. Disfunksioni olfaktor është më shpesh te

meshkujt se te femrat (OR për meshkuj=1.7), dhe më shpesh te individët me polipe nazale (OR=2.1)15. Duke mos e llogaritur plakjen, 3 shkaqet kryesore të çrregullimeve olfaktore janë: trauma e kokës, infeksionet e traktit të sipërm respirator dhe sëmundjet në hundë dhe sinuse17. Disfunksionet olfaktore në sëmundjet e hundës dhe sinuseve mund të jenë si pasojë e obsktruksionit mukozal të nishës (niche) olfaktore (humbje konduktive; p.sh.polipoza nazale, riniti alergjik ose jo-alergjik) dhe/ose alterimet degjenerative në mukozën olfaktore për shkak të sëmundjes ose trajtimit të saj, p.sh. ndërhyrjet e përsëritura kirurgjike në hundë.

klasifikimi dhe vlerësimi i funksionit olfaktor

Normosmi quajmë shqisën normale të nuhatjes. Dëmtimet e nuhatjes mund të jenë kuantitative dhe kualitative. Në aspektin kuantitativ, kemi hiposminë që është senzitiviteti i redukuar ndaj një ose disa odorantëve (aromave), kurse në anën tjetër kemi anosminë apo paaftësinë për të detektuar ndonjë senzacion olfaktor.

Në aspektin kualitativ, disfunksionet olfaktore klasifiko-hen si parosmia dhe phantosmia. Parosmia është percep-sioni i një arome atipike ose të deformuar si përgjigje ndaj

review

review


një stimulusi të veçantë. Phantosmia është percepsioni i një arome të papëlqyeshme kur nuk ka aromë prezente. Ndryshimet kuantitative dhe kualitative mund të gjenden në kombinim.

Testet që përdoren më së shumti për diagnostikimin e disfunksioneve olfaktore janë testet e detektimit dhe identifikimit,të cilat janë të lehta për t’u kryer por shumë prej tyre kërkojnë kohë të gjatë ashtu që nuk janë praktike në punën klinike. Poashtu janë edhe testet diskriminuese. Njëra prej procedurave më të njohura dhe të vlerësuara është testi i butanolit për detektimin e aromave.

Testet identifikuese më të shpeshta janë University of Pennsylvania Smell Identification test (UPSIT) and Sniffin´Sticks2,5,21. Identifikimi aromatik (p.sh.emërimi aromave, identifikimi me po/jo ose zgjedhjet multiple) lidhet me njohjen e termave aromatikë. Por kjo mund ta kufizojë përdorimin e testit në një regjion gjeografik.

Testet neurofiziologjike janë objektive në kuptimin se ato nuk kërkojnë gjithherë pjesëmarrjen aktive të individit. Sidoqoftë,ato janë ende eksperimentale.

tabela 1. Pasqyre e testeve te publikuara olfaktore, adaptuar nga EPOS200728

autor-(ët) test koha vendi madhesia e test retest dallimet e metoda testit mostres subjektit

cain [21] CCCRC 35 min USA >700 Mosha,Gjinia 1/ Aromat ne shishe24, 25] difunksionet 2.Identifikimi – 10 aroma.

olfaktore. Aromat ne kavanoz.

doty et al. UPSIT 15 min USA >3000 r=0.981 Mosha, Gjinia Identifikimi i 40[3] Kultura, aromave te inkapsuluara.

Duhanpires Scratch dhe sniff teknika.Disfunksionet

olfaktore.

doty et al. CC-SIT 5 min USA >3000 r=0.71 Mosha,Gjinia Identifikimi i 12[26,27] MOD- Europe disfunksionet Aromave te inkapsuluara.

SIT Asia olfaktore. Scratch dhe sniff teknika.

hummel Sniffin´ 30 min Germany >1000 r=0.72 Mosha dhe Aromat ne laps.et al. Sticks Switzerland Disfunksionet[22] Austria Olfaktore

kobal Australiaet al. Italy[11] USA

2/Diskriminimi :16 tripleta aromatike.

Te identifikohet lapsi menuhatje te ndryshme

3/ Identfikimi : 16aroma.

nordin SOIT 15 min Sweden >600 R=0.79 Mosha, Gjinia Identifikimi i 16et al. Finland Disfunksionet Aromave ne shishe.[23] Olfaktore.

cardesin BAST- Spain 120 Detektimi i 24 aromave,et al. 24 Identifikimi ,[10]

qëllimi i pUnimit

Hulumtimi epidemiologjik dhe klinik i çrregullimeve olfaktore te rastet me polipozë të hundës dhe sinuseve paranazale.

materiali dhe metodat

Ky është një hulumtim klinik-epidemiologjik, retrospektiv, duke shfrytëzuar metodologjinë e krahasimit të rasteve-pacientëve të hospitalizuar në Klinikën e ORL-së të QKUK

review


në Prishtinë. Nëhulumtimjanë përfshirë 585 pacient te hospitalizuar me diagnozën polipozë nazale që i janë nënshtruar ndërhyrjes kirurgjike.

rezUltatet

tabela 2. Rastet me çrregullime të shqisës së të nuhaturit

Çrregullimet e të nuhaturit Nr. i rasteve

N %Hiposmia 271 46.32Anosmia 184 31.45Nuk ka të dhëna për çrregulllime të nuhatjes 130 22.22Gjithsej 585 100 %

grafikoni nr 1. Çrregullimet të shqisës së të nuhaturit

DIskUtIMI

Polipoza nazale rezulton nga inflamacioni kronik i membranës mukozore nazale dhe asaj sinusale. Inflamacioni kronik shkakton një hiperplazi reaktive të membranës mukozale intranazale që çon në formimin e polipeve. Mekanizmi preciz i formimit të polipeve nuk është i njohur plotësisht.

Shumë faktorë luajnë rol në formimin e polipeve nazale. Në patogjenezën e polipeve është i implikuar dëmtimi epitelial. Qelizat epiteliale mund të pësojnë aktivizim në përgjigje ndaj alergjenit, ndotësve dhe agjentëve infektivë..Qelizat lirojnë faktorë të ndryshëm që luajnë rol në përgjigjen inflamatore dhe riparimin subsekuent. Këtu luajnë rol edhe faktorët respektivisht oksidantët endogjenë që prodhon organizmi, kurse në anën tjetër janë faktorët ekzogjenë si: rrezatimi, ndotësit e ajrit, duhani, ekspozimi mdaj diellit, ozoni dhe të tjerë.

Pacientët me polipozë masive nazale kanë simptome tipike në kuptim të kongjestionit të rritur nazal, hiposmisë deri në anosmi, ndryshime në shqisën e të shijuarit, dhe sekrecion perzistent postnazal.

Diagnostikimi i polipozës nazale mund të bëhet me: rinoskopinë e përparme dhe të pasme, Rtg. nativ, CT, MRI dhe me endoskopi si metoda më e mirë.

Mjekimi i polipozës nazale është kontroverz. Si metodë e zgjedhjes

rekomandohet mjekimi kirurgjik, mjekimi medikamentoz ose edhe që të dyja.

Te çrregullimet e shqisës së të nuhaturit varësisht prej autorit, prania e hiposmisë dhe anosmisë është e ndryshme. Sipas autorit Vento me bp. (2000), anosmia ose hiposmia ishte gjetur në 61 % të pacientëve, te autorët nga Universiteti i Karolinskës (2004), anosmia kishte 46%, kurse hiposmia 54 %. Sipas autorit Mott et al. (1997), 74% të pacientëve kishin anosmi, 26% kishin hiposmi, kuse sipas autorit Cowart et al. (1993 ), 23% të pacientëve kishin humbje sinjifikante të nuhatjes dhe atë më shumë te personat alergjikë. Në rastet e studiuara, pacientët me hiposmi ishin 271 ose 46.32%, me anosmi ishin 184 ose 31.45% , gjë që nuk është larg të dhënave nga literatura botërore.

konklUzionet:

1. Polipoza e hundës dhe sinuseve paranazale paraqet një proces që kryesisht ka shkaktarë të shumëfishtë;

2. Simptoma kryesore është opstrukcioni nazal progresiv;3. Shkakton çrregullime të kualitetit të jetës me pengesa

në respiracion dhe me humbjen e shqisës së të nuhaturit;4. Pengesat respiratore me hundë shkaktojnë probleme

serioze për jetën e sidomos çrregullimet e të nuhaturit kanë efekt negativ në shëndetin fizik, mirëqenien finaciare, profesionin, miqësinë, partneritetin, stabilitetin emocional dhe zbavitjen;

5. Meqë çrregullimet olfaktore janë gjetje tipike te polipo-zat nazale, të nuhaturit duhet të dokumentohet për di-agnostikim dhe gjithashtu edhe para dhe pas ndërhyrjes kirurgjike.

literatUra

1. Baraniuk, J.a.S.,D, end Nonallergic Rhinitis. Clinical Allergy and Immunology, ed. M.a.L.R. Kaliner 2007, In-forma Healthcare USA, Inc.:New York. 1-480

2. Rowe-Jones, J.M. and I.S. Mackay, A prospective study of olfaction following endoscopic sinus surgery with ad-juvant medical treatment. Clin Otolaryngol Allied Sci, 1997. 22(4): p. 377-81.

3. Doty, R.L., P. Shaman, and M. Dann, Development of the University of Pennsylvania Smell Identification Test: a standardized microencapsulated test of olfactory func-tion. Physiol Behav, 1984. 32(3): p. 489-502.

4. Briner, H.R., D. Simmen, and N. Jones, Impaired sense of smell in patients with nasal surgery. Clin Otolaryngol

review


Allied Sci, 2003. 28(5): p. 417-9.5. Cardesin, A., et al., Barcelona Smell Test - 24 (BAST-

24): validation and smell characteristics in the healthy Spanish population. Rhinology, 2006. 44(1): a. 83-9.

6. Kobal, G., et al., ”Sniffin’ sticks”: screening of olfactory performance. Rhinology, 1996. 34(4): p. 222-6.

7. Thomas-Danguin, T., et al., Development of the ETOC: a European test of olfactory capabilities. Rhinology, 2003. 41(3): p. 142-51.

8. Radenne, F., et al., Quality of life in nasal polyposis. J Al-lergy Clin Immunol, 1999. 104(1): p. 79-84.

9. Alobid, I., M. Bernal-Sprekelsen, and J. Mullol, Chronic rhinosinusitis and nasal polyps: the role of generic and specific questionnaires on assessing its impact on pa-tient’s quality of life. Allergy, 2008. 63(10): p. 1267-79.

10. Cardesin, A., et al., Barcelona Smell Test - 24 (BAST-24): validation and smell characteristics in the healthy Spanish population. Rhinology, 2006. 44(1): a.83-9.

11. Kobal, G., et al., ”Sniffin’ sticks”: screening of olfactory performance. Rhinology, 1996. 34(4): p. 222-6.

12. Thomas-Danguin, T., et al., Development of the ETOC: a European test of olfactory capabilities. Rhinology, 2003. 41(3): p. 142-51.

13. Radenne, F., et al., Quality of life in nasal polyposis. J Al-lergy Clin Immunol, 1999. 104(1): p. 79-84.

14. Alobid, I., M. Bernal-Sprekelsen, and J. Mullol, Chronic rhinosinusitis and nasal polyps: the role of generic and specific questionnaires on assessing its impact on pa-tient’s quality of life. Allergy, 2008. 63(10): p. 1267-79.

15. Murphy, C., et al., Prevalence of olfactory impairment in older adults. Jama, 2002. 288(18): a.2307-12.

16. Brämerson, A., et al., Prevalence of olfactory dysfunc-tion: the Skövde population-based study. Laryngoscope,

2004. 114(4): p. 733-7.17. Ship, J.A., et al., Longitudinal changes in smell identifi-

cation. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 1996. 51(2): p. M86-91.

18. Seiden, A.M. and H.J. Duncan, The diagnosis of a conduc-tive olfactory loss. Laryngoscope, 2001. 111(1): p. 9-14.

19. Scott, A.E., Clinical characteristics of taste and smell disorders. Ear Nose Throat J, 1989. 68(4): p. 297-8, 301, 304-10 passim.

20. Pade, J. and T. Hummel, Olfactory function following na-sal surgery. Laryngoscope, 2008. 118(7): p. 1260-4.

21. Cain, W.S., et al., Evaluation of olfactory dysfunction in the Connecticut Chemosensory Clinical Research Cent-er. Laryngoscope, 1988. 98(1): p. 83-8.

22. Hummel, T., et al., ’Sniffin’ sticks’: olfactory perfor-mance assessed by the combined testing of odor iden-tification, odor discrimination and olfactory threshold. Chem Senses, 1997. 22(1): p. 39-52.

23. Nordin, S., et al., The Scandinavian Odor-Identification Test: development, reliability, validity and normative data. Acta Otolaryngol, 1998. 118(2): a. 226-34.

24. Cain, W.S., Testing olfaction in a clinical setting. Ear Nose Throat J, 1989. 68(4): p. 316, 322-8.

25. Cain, W.S., et al., Clinical evaluation of olfaction. Am J Otolaryngol, 1983. 4(4): p. 252-6.

26. Doty, R.L., et al., A study of the test-retest reliability of ten olfactory tests. Chem Senses, 1995. 20(6): a. 645-56.

27. Doty, R.L., A. Marcus, and W.W. Lee, Development of the 12-item Cross-Cultural Smell Identification Test (CC-SIT). Laryngoscope, 1996. 106(3 Pt 1):

28. Fokkens, W., V. Lund, and J. Mullol, European position paper on rhinosinustis and nasal polyps 2007. Rhinol Suppl, 2007(20): p. 1-136

olfactory disorders in nasal polyposis

Flamur Ukaj F.,Behramaj A.,Ramku E.

ENT Clinic, UCCK, Prishtinë,Kosovë

AbstrACt

Introduction: Nasal polyps are a common disease, the ethioology and pathogenesis of which are still unclear. Nasal endoscopy is essential for diagnosis. Score systems available consist of few score steps and measure only large changes in polyp size. The epidemiology of nasal polyps in the general population is not known. The main aim of this work is to determine affection of olfactory sense in total number of case with nasal polyposis. Methods used were comparative ones and retrospective study. Results: Total number of patients was 585. Results were in close association with results of other authors .Conclusions: Olfactory disorders in patients with nasal polyposis affect a great deal in quality of life of those patients.

key words: Nasal polyposis,hiposmia,anosmia

events


title: from 26th plenary session of the eUropean academy of sciences and arts, salzburg, march 5 2016 subtitle: three professors from the faculty of medicine in skopje were promoted as new members of easa

The 26th Festive Plenary Session of the European Academy of Sciences and Arts (EASA), was held in Salzburg on March 5, 2016. The EASA Plenary Session was attended by 350 members and guests and the new members of the Academy were promoted (http://www.euro-acad.eu/). President of the Academy, Academician Felix Unger, presented diplomas to 120 new members from all areas of Arts and Sciences and of all 28 countries in Europe, including 5 from R. Macedonia and out of them three professors in the field “Medicine”, from the Faculty of Medicine, University “Ss. Cyril and Methodius” in Skopje, namely: Prof. Dr. Zoran Guchev from the Clinic of Pediatrics, Prof. Dr. Doncho Donev from the Institute of Social Medicine and Prof. Dr. Goce Spasovski from the Clinic of Nephrology.

In the scientific part of the Session, Academician Bazon Brock focused on “D-English” and the difficulties on translating the small nuances of one language to another, especially in literature. He also pointed out that languages build bridges such as the Romans applied a tactics to bridge the “gap” between different languages and geographical areas. Academician Werner Weidenfeld introduced the project “Next

Europe”, highlighting the main aspects to which the research should be focused. Academician Sotirios Raptis recalled that the future Europe should also pay attention to current priority issues related to medicine and health.

president felix Unger speech at the plenary session of easa, salzburg, march 5, 2016

events


Academician Henning Zoz announced a symposium to be held on nanotechnology and its impact on our culture and future. In addition, several other meetings in the field of technical and natural sciences, or a combination thereof, were announced, as well as the inauguration in Alma Mater Europaea in Maribor and the international symposium on the relationship between science and the public. It was emphasized that the government of Hungary has agreed a meeting on the project “Next Europe” to be organized at the Hungarian Academy of Sciences.

For better communication between members of the Academy, the President Unger urged members to send materials to be transferred to promote communication. In addition, he announced the speedy preparation and printing the Directory of membership and Annual

report of the EASA. In connection with the project “Next Europe”, Academician Unger noted that agreement has been reached on public / open meeting to be held in October 2016 in Salzburg and in early 2017 in Berlin. Other meetings are planned to be organized in Munich, Rome and Budapest.

European Academy of Sciences and Arts was founded on 7 March 1990 in Salzburg as the highest scientific institution in Europe in order to create new knowledge by implementing international projects, disseminate scientific information and promote dialogue between nations and cultures for the common good of all who live and work in Europe. Academy now has over 1700 members from all areas of Arts and Sciences, including 32 Nobel Prize winners.

president felix Unger speech at the plenary session of easa, salzburg, march 5, 2016

playing of the anthem of the eU at the beginning of the easa plenary session, salzburg, march 5, 2016

prof. dr. doncho donev

Information for authors


UDHËZIME PËR AUTORËT

Këto të dhëna janë në pajtim me “Kërkesat uniforme për Dorëshkrimet e Pranuara në

Revistat Biomjekësore”Dokumentin komplet mund ta gjeni në www.icmje.org)

Medicus është revistë ndërkombëtare që boton punime origjinale shkencore, vështrime revyale, punime profesionale, prezentime rasti, kumtesa të shkurtra, recenzione librash, raporte nga tubime shkencore, letra dhe editoriale nga fusha e mjekësisë, stomatologjisë, farmakologjisë si dhe nga fusha tjera të përaferta bio-mjeksore.

Revista është organ i “Shoqatës së Mjekëve Shqiptarë në Maqedoni.”

Gjuha e botimeve është në Gjuhë Shqipe dhe Angleze (këshilli redaktues mund të vendosë nëse botimet do të jenë edhe në gjuhë tjera). Autorëve u kërkohet të lektorojnë dhe të redaktojnë unimin e tyre vetë, në gjuhën përkatëse.

Ju lutemi përdoreni madhësinë standarde të punimit në format: Word për Windows, Times New Roman 12.

Dorëshkrimet dërgohen në format elektronik, qoftë me

CD ose përmes e-mailit tek Kryeredaktori,Prof. Dr. Azis K. Pollozhani,Zyra e Redaksisë, rr. 50 Divizija, No 6, 1000 Shkup, apo nëe-mail: [email protected]

Revista për një numër pranon jo më shumë se një artikull nga një autor, dhe jo më shumë se dy si ko-autor.

Autorët duhet të deklarojnë se kontributi i tyre nuk është publikuar apo pranuar për publikim diku tjetër, përderisa nuk përfundon procedura vlerësuese ne Revistën tonë.

Autorët gjatë aplikimit duhet të përmbushin formen e kerkuar nga Komiteti Ndërkombëtar i Redaktorëve të Revistave Mjekësore (ICMJE) për kriteret e autorësisë, respektivisht “Kërkesave uniforme për Dorëshkrimet e Pranuara në Revistat Biomjekësore”, cilën mund ta gjeni në www.icmje.org .

Revista do të njoftojë pranimin e artikullit tuaj brenda shtatë ditësh dhe do t’ju bëjë me dije se kur do të informoheni për vendimin e këshillit redaktues.

Artikujt për t’u botuar në Medicus do të recensohen. Këshilli redaktues do të marrë parasysh komentet e recensuesit dhe pastaj mund të kërkojë nga autori ndryshime apo plotësim të punimit.

INFORMATION FOR AUTHORS

These guidelines are in accordance with the “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted

to Biomedical Journals”(The complete document appears at www.icmje.org)

Medicus is an international journal of that publishes papers from all areas of medical research. Furthermore, the journal indends to bring educational material of high quality to its members for continuous medical education (CME), by publishing original research, professional and review papers, case reports, brief communications, literature summary articles and editorials.

The Journal is official organ of the »Association of Albanian Medical Doctors from Macedonia«.

The language of publication is Albanian and English (the editorial board may decide whether other language will be used for publications). Authors are requested to have their paper proof-readed and edited for the respective language.

Please use standard-sized paper and submit your article in the following formate: Word for Windows, Times New Roman 12.

Manuscripts should be submitted in electronic format, either on disc or by e-mail to the Editor-in-Chief,

Aziz K. Pollozhani, MD. PhD

Editorial Office, Str. 50-ta Divizija, No 6, 1000 Skopje,

Email: [email protected]

The Journal allows submission of no more than one article as an author, and at most two, being a co-author per issuance.

The authors attest that their contribution has neither been published nor submitted for publication elsewhere, untill the editorial procedure is over.

Authors should adhere to the International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) authorship criteria in so far as they apply. These can be found at www.icmje.org.

The Journal will acknowledge receipt of your article within seven days and let you know when you will be informed of the editorial board’s decision.

Articles to be published in Medicus will be peer-reviewed. The editorial board will take into account the reviewer’s comments and may then promt the author for changes or further work.



Numri i faqeve (përfshirë tabelat dhe/ose figurat/ilustrimet) varet nga lloji i artikullit:

punim origjinal hulumtues –deri ne12 faqe dhe jo më shumë se 6 tabela dhe/ose grafikone/fotografi;

punim profesional ose punim revyal – deri ne 8 faqe dhe jo më shumë se 4 tabela dhe/ose figura/imazhe;

prezantim rasti apo kumtesë e shkurtër – deri 6 faqe dhe maksimum 3 tabela dhe/ose figura/imazhe.

Letër redaksisë - deri 2 faqe

Së bashku me dorëshkrimin, dorëzoni një faqe me titullin e artikullit; emrin/at e autorit/ve, duke përfshirë emrin me jo më shumë se dy tituj shkencor; emrin e departamentit dhe institucionit në të cilin është bërë punimi; institucioni ku punon ( për secilin autor); si dhe emri dhe adresa e autorit të cilit do ti adresohen kërkesat nga ana e Redaksisë (shihni Informacionet plotësuese për autorët)

Abstrakti duhet te jete me jo më shumë se 250 fjalë. Duhet të konsistojë në katër paragrafë, i klasifikuar në Hyrje, Metodat, Rezultatet dhe Diskutimi (Përfundimet). Ato duhet të përshkruhen shkurt, respektivisht, problem qenësor i studimit, se si është kryer studimi, rezultatet e fituara, dhe perfundimi.

Tabelat, figurat dhe legjendat (shihni Informacionet plotësuese për autorët)

Fjalët kyqe -Tri deri pesë flaje apo fraza te shkurtëra duhet t’i shtohen pjesës së fundme të faqes së abstraktit.

Citatet e referencave në tekst duhet fillimisht të jenë nga revistat e indeksuara në PubMed. Stili i referencave që kërkohet nga Medicus është i formatit Vancouver (shihni Informacionet plotësuese për autorët).

Shkurtimet (akronimet) përdoren për njësitë matëse, kurse në raste tjera kur përmendet për herë të parë, ai duhet të jetë i sqaruar me fjalën bazë bashkangjitur.

Për të gjitha barnat duhet të përdoren emrat gjenerik ndërkombëtar. Nëse në hulumtim janë të përdorura brendet e patentuara, përfshini emrin e brendit në kllapa në paragrafin e Metodave.

Dorëshkrimi i dërguar tek botuesi duhet të shënohet nga autorët , nëse janë në seksionin e “punimeve origjinale shkencore” apo në pjeset tjera përmbajtesore të revistës.

Autorët marrin dy kopje të botimit përkatës.

The number of pages (including tables and/or figures/ illustrations) is dependent upon the type of the article:

original research paper - up to 12 pages and no more than 6 tables and / or graphs / pictures;

professional or review paper - up to 8 pages and no more than 4 tables and / or figures / images;

case report or brief communication - up to 6 pages and a maximum of 3 tables and / or figures/images.

Leter up to 2 pages

With the manuscript, provide a page giving the title of the paper; the name(s) of the author(s), including the first name(s) and no more than two graduate degrees; the name of the department and institution in which the work was done; the institutional affiliation of each author; and the name and address of the author to whom reprint requests should be addressed. (see Additional Information for Authors)

Provide an abstract of not more than 250 words. It should consist of four paragraphs, labeled Backround, Methods, Results and Conclusions. They should briefly describe, respectively, the problem being in the study, how the study was performed, the salient results, and what the authors conclude from the results.

Tables, figures and legends (see Additional Information for Authors)

Three to five key words or short phrases should be added to the bottom of the abstract page.

Quotations of references in the text should primarily be from journals indexed in PubMed which have proven their significance. The style of references required by Medicus is the Vancouver format (see Additional Information for Authors).

Except for units of measurement, abbreviations are discouraged. The first time an abbreviation appears it should be preceded by the words for which it stands.

The international generic names should be used for all drugs. When proprietary brands are used in research, include the brand name in parentheses in the Methods section.

All manuscript sent to the editor should be noted by the authors whether they are meant for the “original research papers” section or the rest of the journal’s content.

The authors receive two copies of the relevant issue.



Informacione plotësuese për autorët

I. Faqja e parë – ballina: Duhet të përmbajë: (a) titullin e punimit, të shkurtër, por informativ; (b) emri, inicialet e emrit të mesëm dhe mbiemrit të secilit autor; (c) institucioni; (d) emri i departamentit që i atribuohet punës shkencore; (e) emri dhe adresa e autorit për t’iu përgjigjur në lidhje me dorëshkrimin; (f) burimi/përkrahja në formë të granteve, paisjeve, barnave dhe në përgjithësi.

II. Faqja e dytë – abstrakti dhe fjalët kyqe: Abstrakti duhet të shkruhet me maksimum prej 150 fjalësh për abstraktet e pastrukturuara, dhe me 250 fjalë për abstraktet e strukturuara (pjesët përmbajtësore: objekti/ete studimit ose hulumtimit, procedurat bazë, siç është përzgjedhja e subjekteve apo kafshët laboratorike, metodat vrojtuese dhe analitike, pastaj, rezultatet/gjetjet përfundimtare (të dhënat dhe rëndësia e tyre statistikore, nëse është e mundur), dhe konkluzionet kryesore. Vini theksin mbi aspektet e reja dhe të rëndësishme të studimit apo vrojtimit. Nën abstraktin indentifikoni dhe shkruani fjalët kyqe: 3-5 fjalë apo fraza të shkurtëra që do të ndihmojnë në paisjen me tregues të punimit dhe publikimit të abstraktit. Përdorni terme nga lista e Index Medikus për Nëntituj Mjekësor (Medical Sub-Headings [MeSH]); nëse nuk ka term të përshtatshëm në MeSH për disa terme të reja, mund të përdorni termet e dhëna.

III. Faqja e tretë dhe të tjerat – teksti i plotë i artikullit: Teksti i plotë I artikujve hulumtues ose vrojtues normalisht, por jo domosdoshmërisht, duhet të jetë i ndarë në paragraf me këta nëntituj: hyrja, metodat dhe materialet, rezultatet dhe diskutimi.

1. Hyrja: Krijoni një kontekst apo prapavijë(trualli) të studimit (që në fakt është natyra e problemit dhe rëndësia e tij). Për të bërë këtë duhet të bëni një hulumtim të literaturës – duke kërkuar, gjetur dhe lexuar punimet përkatëse, që duhet të jenë si referencë në dorëshkrimin tuaj. Sqaroni hipotezat tuaja dhe planifikoni t’i testoni ato, si dhe përshkruani qëllimet tuaja. Kini qëndrim të qartë se çka prisni të gjeni dhe arsyet që ju udhëhoqën tek hipotezat që keni krijuar. Objekti i hulumtimit më së shpeshti fokusohet kur parashtrohet si pyetje. Mos përfshini të dhëna apo rezultate nga puna që do të raportohet.

2. Metodat & Materialet: Ky paragraf duhet të përfshijë atë informacion që ishte në dispozicion në kohën që plani apo protokoli i studimit po shkruhej. Të gjitha informacionet e marra gjatë studimit i takojnë paragrafit të Rezultateve.

Përshkruani përzgjedhjen tuaj të pjesëmarrësve së vrojtimit ose eksperimentit (pacientët ose kafshët laboratorike, përfshirë kontrollat) qartë, duke përfshirë kriteret e përshtatshme (inkluzive) dhe përjashtuese (ekskluzive).

Parimi udhëheqës duhet të jetë i qartë se si dhe pse studimi është bërë në një mënyrë të caktuar. Jepni detaje të mjaftueshme për metodat, mjetet dhe materialet (jepni emrin dhe adresën e prodhuesit në kllapa), dhe procedurat për të lejuar të tjerët të kuptojnë dhe riprodhojnë rezultatet tuaja.

Nëse një metodë e caktuar që është përdorur është e njohur, atëherë nuk është e nevojshme të jepet përshkrim komplet i saj. Mund t’i referoheni punimit në të cilin së pari herë është përshkruar dhe të

Additional Information for Authors

I. First page - front page: It should contain: (a) title of paper, a short, but informative; (b) the first name, initials of middle name and last name of each author; (c) the institution; (d) the name of the department that is attributable to the scientific work; (e) the name and address of the author with whom to correspond about the manuscript (f) source/support in the form of grants, equipment, drugs, or all.

II. Second page - abstract and keywords: The abstract should be written with a maximum of 150 words for unstructured abstracts and 250 words for structured abstracts (containing parts: objective(s) of study or research, basic procedures, such as selection of subjects or laboratory animals, observational and analytical methods, then, the main findings/results (data and their statistical significance, if possible), and the main conclusions. Emphasize the new and important aspects of the study or observation.

Below the abstract identify and write the keywords: 35 words or short phrases that will assist in indexing the paper and publication of the abstract.

Use terms from the list of Index Medicus for Medical Sub-Headings (MeSH); if there is no appropriate MeSH term for some newly introduced terms, we can use the given terms.

III. Third and further pages – full text of the article: The full text of research or observational articles should normally be, but not necessarily, divided into sections with the following headings: introduction, material and methods, results and discussion.

1. Introduction: Provide a context or background for the study (that is, the nature of the problem and its significance). To do this you must complete a literature review – searching for, finding and reading relevant papers, which must be referenced in your manuscript. Explain your hypotheses and the plan to test them, and describe your aims. Clearly state what you expect to find and the reasoning that led you to the hypotheses that you have made. The research objective is often more sharply focused when stated as a question. Do not include data or conclusions from the work being reported.

2. Methods & Material: This section should include only information that was available at the time the plan or protocol for the study was being written. All information obtained during the study belongs in the Results section.

Describe your selection of the observational or experimental participants (patients or laboratory animals, including controls) clearly, including eligibility and exclusion criteria.The guiding principle should be clarity about how and why a study was done in a particular way.

Give sufficient details of the methods, apparatus and materials (give the manufacturer’s name and address in parentheses), and procedures to allow others to understand and reproduce your results.

If a particular method used is well known then there is no need to give a complete description. You can reference the paper in



përmendni ndonjë modifikim/ndryshim që keni bërë. Jepni arsyet për përdorimin e tyre dhe vlerësoni kufizimet e tyre. Në fund, përshkruani se si i keni analizuar të dhënat tuaja, duke përfshirë metodat statistikore dhe pakon programore që keni përdorur.

Autorët e dorëshkrimeve të rishqyrtuara duhet të përfshijnë një paragraf që përshkruajnë metodat që kanë përdorur për lokalizimin, përzgjedhjen, ekstrahimin dhe sintetizimin e të dhënave. Përdorni formën joveprore të foljes, në vetën e tretë, kur dokumentoni metodat, gjë që do të fokusonte vëmendjen e lexuesit tek puna që është bërë e jo tek hulumtuesi (P.sh. Janë marrë, janë realizuar, janë prezantuar etj.)

2. a) Statistikat: Përshkruani metodat statistikore me detaje të mjaftueshme për t’ia mundësuar një lexuesi me njohje në atë fushë t’i qaset të dhënave origjinale për të verifikuar rezultatet e raportuara. Kur është e mundur, përcaktoni sasinë e zbulimeve dhe prezantoni ato me indikatorë përkatës të gabimeve në matje apo pasiguri (siç janë inter-valet e besueshmërisë). Evitoni mbështetjen vetëm në testet statistikore të hipotezave, siç janë vlerat p, që dështojnë të transmetojnë informacion të rëndësishëm mbi madhësinë e efektit. Jepni detaje rreth përzgjedhjes së rasteve (randomizimi) dhe përshkruani metodat dhe sukseset e vro¬jtimit gjatë realizimit të studimeve të verbuara. Definoni termet statis¬tikore, shkurtesat dhe më së shumti simbolet. Specifikoni programin kompjuterik që është përdorur.

3. Rezultatet: Ky paragraf duhet t’i bëjë gjetjet tuaja të qarta. Prezantoni rezultatet tuaja në rend logjik në tekst, tabela dhe ilustrime, duke dhënë së pari rezultatet kryesore ose më të rëndësishme. Mos i përsërisni të gjitha të dhënat në tabela apo ilustrime, në tekst. Nënvizoni ose përm-bledhni shkurtimisht vetëm vrojtimet më të rëndësishme.

Kur të dhënat përmblidhen në paragrafin e Rezultateve, jepni rezultate numerike jo vetëm si derivate (për shembull, përqindja) por gjithashtu si numra absolut nga të cilët derivatet janë llogaritur, dhe specifikoni metodat statistikore që janë përdorur për t’i analizuar ato.

Kufizoni tabelat dhe figurat në aq sa janë të nevojshme për të sqaruar argumentin e punimit dhe për të vlerësuar të dhënat ndihmëse. Duke përdorur grafikonet për të reprezentuar të dhënat tuaja si alternativë e tabelave, do të rrisë kuptueshmërinë e lexuesit. Mos i dyfishoni të dhënat në grafikone dhe tabela. Duhet të jeni të qartë se cili lloj i grafikoneve është i përshtatshëm për informacionet tuaja. Për shembull, për të reprezentuar korelimin mes dy ndryshoreve, preferohet grafiku vijëzor, krahasuar me grafikun rrethor apo në formë shtyllash.

Sa i përket të gjitha paragrafeve, qartësia dhe të qënit i thuktë është kyçe. Mos prezantoni të njëjtat të dhëna më shumë se një herë. Kufizojeni veten në të dhënat që ndihmojnë në adresimin e hipotezave tuaja. Kjo është e rëndësishme edhe nëse të dhënat i aprovojnë ose nuk i pranojnë ato. Nëse keni bërë analiza statistikore, duhet të jepni vlerën e proba¬bilitetit (p) dhe të tregoni se është shprehës (sinjig në nivelin që ju po testoni. Varësisht nga analizat e përdorura, gjithashtu mund të jetë e rëndësishme të jepni intervalet e besueshmërisë së rezultateve (Confidence Interval –

which it was first described and mentioned any modifications you have made. Give the reasons for using them, and evaluate their limitations. Finally,, describe how you analysed your data, including the statistical methods and software package used.

Authors submitting review manuscripts should include a section describing the methods used for locating, selecting, extracting, and synthesizing data.

Use the third person passive voice when documenting methods which would focus the readers’ attention on the work rather than the investigator.(e.g. Were taken, was performed, were presented itd.)

2. a) Statistics: Describe statistical methods with enough detail to enable a knowledgeable reader with access to the original data to verify the reported results. When possible, quantify findings and present them with appropriate indicators of measurement error or uncertainty (such as confidence intervals). Avoid relying solely on statistical hypothesis testing, such as p values, which fail to convey important information about effect size. Give details about the ran-domization and describe the methods and success of observations while using blinded trials. Define statistical terms, abbreviations, and most symbols. Specify the computer software used.

3. Results: This section should make your findings clear. Present your results in logical sequence in the text, tables, and illustrations, giving the main or most important findings first. Do not repeat all the data in the tables or illustrations in the text. Emphasize or summarize only the most important observations.

When data are summarized in the Results section, give numeric results not only as derivatives (for example, percentages) but also as the absolute numbers from which the derivatives were calculated, and specify the statistical methods used to analyze them.

Restrict tables and figures to those needed to explain the argument of the paper and to assess supporting data. Using graphs to represent your data as an alternative to tables will improve the reader’s understanding. Do not duplicate data in graphs and tables. You need to be clear what type of graphs is suitable for your information. For example, to represent the correlation between two variables, a line graph is preferred to a pie chart or a bar chart.

As with all sections, clarity and conciseness is vital. Don’t present the same data more than once. Restrict yourself to the data that helps to address your hypotheses. This is important whether the data supports or disproves them. If you have carried out a statistical analysis, you should give the probability (P) value and state it is significant at the level you are testing. Depending on the analysis used, it may also be important to give the confidence intervals of the results, or the statistical parameters such as the odds ratios. Provide a caption for each figure making the gen¬eral meaning clear without reference to the main text, but don’t discuss the results. Let the readers decide for themselves what they think of the data. Your chance to say what you think comes next, in the discussion.

3. Tables: Each table should be inserted at the point of the text where they have to be placed logically, typed by the same rules



CI), ose parametrat statistikorë si proporcionet e rastit (odds ratio). Bëni përshkrimin tek secila figurë duke bërë të qartë domethënien e përgjithshme pa referencë në tekstin kryesorë, por mos diskutoni rezultatet në të. Lëreni lexuesin të vendosë vetë se çfarë men-don për të dhënat. Mundësia juaj për të thënë se çfarë mendoni, është në vazhdim, tek diskutimi.

3. Tabelat: Secila tabelë duhet të vendoset në vendin e tekstit ku duhet të vihet logjikisht, e plotësuar me të njëjtat rregulla sikur teksti i plotë. Mos i dërgoni tabelat si fotografi. Secila tabelë duhet të citohet në tekst. Tabelat duhet të jenë me numra ashtu që të jenë në koordinim me refer-encat e cituara në tekst. Shkruani një përshkrim të shkurtë të tabelës nën titullin. Çdo sqarim shtesë, legjendë ose sqarim i shkurtesave jostan¬darde, duhet të vendoset menjëherë poshtë tabelës.

4. Diskutimi: Ky paragraf është pjesa ku ju mund të interpretoni të dhë-nat tuaja dhe të diskutoni duke ballafaquar dhe krahasuar gjetjet tuaja me ato të hulumtuesve të mëparshëm. Rishikoni referencat e literaturës dhe shihni nëse mund të përfundoni se si të dhënat tuaja përkojnë me atë që keni gjetur.

Ju gjithashtu duhet të llogarisni rezultatet, duke u fokusuar në mekaniz¬mat në prapavij të vrojtimit. Diskutoni nëse rezultatet tuaja mbështesin hipotezat tuaja origjinale. Gjetjet negative janë aq të rëndësishme në zhvillimin e ideve të ardhshme sikur gjetjet pozitive.

E rëndësishme është se, nuk ka rezultate të këqija. Shkenca nuk të bëjë me të drejtën dhe të gabuarën, por merret me zgjerimin e njohjeve të reja.

Diskutoni si janë paraqitur gabimet në studimin tuaj dhe çfarë hapa keni ndërmarrë për të minimizuar ato, kështu duke treguar se ju çmoni ku¬fizimet e punës tuaj dhe fuqinë e përfundimeve tuaja. Duhet gjithashtu të merrni në konsideratë ndërlikimet e gjetjeve për hulumtimet në të ardhmen dhe për praktikën klinike. Lidhni përfundimet me qëllimet e studimit, por evitoni qëndrimet dhe përfundimet e pakualifikuara, që nuk mbështeten në mënyrë adekuate nga të dhënat. Shmangni prioritetet deklarative apo të aludoni në punën që nuk është krahasuar.

5. Referencimi: Referencat janë baza mbi të cilën është ndërtuar raporti juaj. Shqyrtimi i literaturës dhe leximi i referencave gjithmonë duhet të jetë pikë fillestare e projektit tuaj. Ky paragraf duhet të jetë i saktë dhe të përfshijë të gjitha burimet e informacionit që keni përdorur.

Në formatin “ Vancouver” , referencat numërohen një nga një, sikur që shfaqen në tekst dhe identifikohen me numra në bibliografi..

Shënoni të gjithë autorët kur janë gjashtë e më pak; kur janë shtatë ose më tepër, shënoni tre të parët, pastaj shtoni “et.al.” Pas emrave të autorëve shkruhet titulli i artikullit; emri i revistës i shkurtuar sipas mënyrës së Index Medicus; viti i botimit; numri i vëllimit; dhe numri i faqes së parë dhe të fundit.

Referencat e librave duhet të jepen sipas emrit të autorit, titulli i librit (mund të citohet edhe titulli i kapitullit para titullit), vendi i botimit, botuesi dhe viti.

as for the full text. Do not send tables as photographs. Each table should be cited in the text.Tables should be numbered so that they will be in sequence with references cited in the text. Provide a brief explanation of the table below the title. Any additional explanations, legends or explanations of non¬standard abbreviations, should be placed immediately below the table.

4. Discussion: This section is where you interpret your data and discuss how your findings compare with those of previous researchers. Go over the references of your literature review and see if you can determine how your data fits with what you have found.

You also need to account for the results, focusing on the mechanisms be¬hind the observation. Discuss whether or not your results support your original hypotheses. Negative findings are just as important to the de¬velopment of future ideas as the positive ones.

Importantly, there are not bad results. Science is not about right or wrong but about the continuing development of knowledge.

Discuss how errors may have been introduced into your study and what steps you took to minimise them, thus showing that you appreciate the limitations of your work and the strength of your conclusions. You should also consider the implications of the findings for future research and for clinical practice. Link the conclusions with the goals of the study but avoid unqualified statements and conclusions not adequately supported by the data. Avoid claiming priority or alluding to work that has not been compared.

5. Referencing: The references are the foundation on which your report is built. Literature searches and reading of references should always be the starting point of your project. This section must be accurate and in¬clude all the sources of information you used.

In the Vancouver format, references are numbered consecutively as they appear in the text and are identified in the bibliography by numerals.

List all authors when there are six or fewer; when there are seven or more, list the first three, then add “et al.” The authors’ namer are fol-lowed by the title of the article; the title of the journal abbreviated ac-cording to the style of Index Medicus; the year of publication; the volume number; and the first and last page numbers.

References to books should give the names of any editors, place of publication, editor, and year.

In the text, reference numbers are given in superscript. Notice that issue number is omitted if there is continuous pagination through¬out a volume, there is space between volume number and page numbers, page numbers are in elided form (51-4 rather than 51-54) and the name of journal or book is in italics.The following is a sample reference:



Në tekst, numrat e referencave jepen me indeks të sipërm. Vëreni se çështja e numrave neglizhohet nëse ka numërtim të vazhdueshëm përg¬jatë gjithë vëllimit, ka hapësirë mes numrit të vëllimit dhe numrit të faqes, numrat e faqeve janë në këtë formë: 51-4 në vend të 51-54, dhe emri i revistës ose librit është në italic. Në vazhdim është një shembull i referencës:

Artikujt e revistave:

1. Lahita R, Kluger J, Drayer DE, Koffler D, Reidenberg MM. Antibod-ies to nuclear antigens in patients treated with procainamide or acetylpro¬cainamide. N Engl J Med 1979;301:1382-5.

2. Nantulya V, Reich M. The neglected epidemic: road traffic inju-ries in developing countries. BMJ 2002;324: 1139.

3. Murray C, Lopez A. Alternative projections of mortality and dis-ability by cause 1990-2020: global burden of disease study. Lan-cet 1997;349: 1498-504.

Librat dhe tekste tjera:

4. Colson JH, Tamour NJJ. Sports in juries and their treatment. 2nd

ed. London: S. Paul, 2006. 5. Department of Health. National service framework for coronary

heart disease. London: DoH, 2000.

www.doh.gov.uk/nsf/coronary.htm (accessed 6 Jun 2003).

6. Kamberi A, Kondili A, Goda A, dhe bp; Udhërrëfyes i shkurtër i Shoqatës Shqiptare të Kardiologjisë për parandalimin e Sëmundjes Aterosklerotike Kardiovaskulare në praktikën klinike, Tiranë, 2006

7. Azemi M, Shala M, dhe bp. Pediatria sociale dhe mbrojtja shënde-tësore e fëmijëve dhe nënave. Pediatria, Prishtinë 2010; 9-25

Shmangni përdorimin e abstrakteve si referenca; “të dhëna të papub-likuara” dhe “komunikime personale”. Referencat e pranueshme, por ende të papublikuara lejohet të merren, vetëm nëse shënoni se janë “në shtyp”.

6. Mirënjohjet: Ju mund të keni dëshirë të falënderoni njerëzit që ju kanë ndihmuar. Këto mund të rangohen prej atyre që ju kanë përkrahur me teknika eksperimentale deri tek ata që ju kanë këshilluar deri në bër¬jen e dorëshkrimit final.

7. Formati i fajllit të të dhënave për ilustrimet (figurat): JPG

Nëse përdoren fotografitë e pacientëve, qoftë subjekti, qoftë fotografitë e tyre nuk duhet të jenë të identifikuara, ato duhet të shoqërohen me lejen e shkruar nga ta për përdorimin e figurës. Format e lejuara janë në dispozicion nga redaksia.

Nëse fajllet e të dhënave janë shumë të mëdha për t’u dërguar me e-mail, rekomandohet dërgimi me CD në adresën tonë.

8. Legjendat për Ilustrimet (Figurat)

Legjenda e tabelës duhet të vendoset mbi tabelë. Referenca e një tabeleje, e cila është marrë nga ndonjë publikim tjetër, duhet të vendoset poshtë tabelës. (Është përgjegjësi e autorit të sigurojë lejen e ribotimit nga botuesit e atij botimi) Legjenda e figurës duhet të vendoset në fund të faqes. Referenca e figurës e marrë nga ndonjë tjetër publikim vendoset në fund të legjendës. (Leja e ribotimit duhet të sigurohet nga botuesi i këtij botimi).

Journal articles:

1. Lahita R, Kluger J, Drayer DE, Koffler D, Reidenberg MM. Antibod-ies to nuclear antigens in patients treated with procainamide or acetylpro¬cainamide. N Engl J Med 1979;301:1382-5.

2. Nantulya V, Reich M. The neglected epidemic: road traffic inju-ries in developing countries. BMJ 2002;324: 1139.

3. Murray C, Lopez A. Alternative projections of mortality and dis-ability by cause 1990-2020: global burden of disease study. Lan-cet 1997;349: 1498-504.

Books and other monographs:

4. Colson JH, Tamour NJJ. Sports in juries and their treatment. 2nd

ed. London: S. Paul, 2006.

5. Department of Health. National service framework for coronary heart disease. London: DoH, 2000.

www.doh.gov.uk/nsf/coronary.htm (accessed 6 Jun 2003).

6. Osler AG. Complement: mechanisms and functions. Englewood Cliffs: Prentice-Hall, 1976.

Avoid using as references abstracts; “unpublished data” and “personal communications”. References to accepted but yet unpublished articles are allowed to be made, only if you note “in press”.

6. Acknowledgements: You may wish to acknowledge people who have helped you. These can range from those who supported you with exper¬imental techniques to those who read or offered advice on your final manuscript.

7. Data file format for illustrations (figures): JPG

If photographs of patients are used, either the subjects should not be identifiable or their pictures must be accompanied by written permis-sion to use the figure. Permission forms are available from the Editor.

If data files are too big for transmission as an Email attachment submis¬sion of a CD to our address is recommended.

8. Legends for Illustrations (Figures)

The legend of a table has to be placed above the table. The reference of a table, which has been taken from another publication, must be placed below the table. (It is the author’s responsibility to obtain the permission of reproduction from the publishers of the publication.) Figure legends are to be placed at the end of the paper. The reference of a figure taken from another publication stands at the end of the legend. (Permission of reproduction must be obtained from the publishers of this publication).

medicus - medalb.com · mjekësisë dhe përsosjen e vazhdueshme profesionale të doktorëve të...

Documents