mayo 2006 - observatori de bioètica i dret ub · que sucede y sobre lo que se dice que sucede, y...

Cuadernosde la Buena Praxis

La gripe, la gripe aviary la amenaza de una

pandemia gripal

Mayo

2006

Edita:COLEGIO OFICIAL

DE MÉDICOS DE BARCELONA

CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALESColegio Oficial de Médicos de Barcelona

Número 4

PRAXI LAS PALMAS FILMACION 8/5/06, 12:281

Redacción

Expertos redactores de este cuadernoCoordinador y redactor: Antoni Trilla Garcia. Doctor en Medicina. Unidad de Evaluación, Soporte y Prevención (Dirección

Médica) del Hospital Clínico de Barcelona. Profesor de Salud Pública de la Universidad de Barcelona (UB).

Benito Almirante Gragera. Doctor en Medicina. Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Valle de Hebrón de Barcelona. Profesor deMedicina de la Universidad Autónoma de Barcelona (UAB).Maria Casado González. Doctora en Derecho. Profesora de Filosofía del Derecho de la UB. Directora del Observatorio de Bioética y Derecho dela UB.Tomás Pumarola Suñé. Doctor en Medicina. Servicio de Microbiología del Hospital Clínico de Barcelona. Profesor de Microbiología de la UB.

EditaCOLEGIO OFICIAL DE MÉDICOS DE BARCELONACentro de Estudios Colegiales. Paseo de la Bonanova, 47. 08017 Barcelona

•••••Comité de Redacción de los Cuadernos de la Buena Praxis (edición en castellano):Presidente: Miquel Bruguera Cortada. Presidente del Colegio Oficial de Médicos de Barcelona.Dirección: Alex Ramos Torre. Director del Centro de Estudios Colegiales del COMB.Coordinación: Antonia Barroso Torrubia. Técnico de Formación del Centro de Estudios Colegiales. Raquel Dolado Murillo. Técnico deFormación del Centro de Estudios Colegiales.

• • • • • Traducción: Ester Roig

Revisión y asesoramiento científicoMiquel Bruguera Cortada. Presidente Colegio Oficial de Médicos de BarcelonaJosep Arimany Manso. Médico Forense. Director Instituto de Medicina Legal de Cataluña. Consejería de Justicia. Generalitat de Catalunya.José María Bayas Rodríguez. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Clínico deBarcelona. Profesor del Departamento de Salud Pública. UB.Joan A. Caylà Buqueras. Médico de Familia. Servicio de Epidemiología. Agencia de Salud Pública. Ayuntamiento de Barcelona.Àngela Domínguez García. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Directora de Programas de Vigilancia de la Salud. DirecciónGeneral de Salud Pública. Consejería de Salud. Generalitat de Catalunya.Francesc Gudiol Munté. Catedrático de Medicina. UB. Jefe del Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital de Bellvitge. Barcelona.Ariadna Mas Casals. Médico de Familia. Grupo de Vacunas del Grupo de Estudio y Recomendaciones sobre Enfermedades Infecciosas enAtención Primaria- Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria.José M. Miró Meda. Presidente Sociedad Catalana de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Consultor del Servicio de Enferme-dades Infecciosas. Profesor asociado de Medicina. Hospital Clínico. Barcelona.Ma. Lluïsa Morató Agustí. Médico de Familia. Grupo de Vacunas del Grupo de Estudio y Recomendaciones sobre Enfermedades Infecciosasen Atención Primaria- Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria.Antonio Moreno Martínez. Técnico superior. Fundación Catalana de Neumología y Servicio de Epidemiología. Agencia de Salud Pública deBarcelona.Antoni Plasència Taradach. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Director General de Salud Pública. Consejería de Sanidad.Generalitat de Catalunya.Amadeo Pujol Robinat. Médico Forense. Jefe del Servicio de Clínica Médico-forense. Instituto de Medicina Legal de Cataluña.Núria Rabella Garcia. Especialista en Microbiología y Parasitología. Servicio de Microbiología. Hospital Sant Pau. Barcelona. Consejo Asesorde la Gripe Aviar en Cataluña.Alex Ramos Torre. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Director Centro de Estudios Colegiales. Colegio Oficial de Médicosde Barcelona.Miquel Sabrià Leal. Especialista en Medicina Interna. Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Trias y Pujol. UAB.Josep Vaqué Rafart. Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública. Jefe del Servicio de Medicina Preventiva y Epidemiología. HospitalValle de Hebrón. UAB. Barcelona.

© 2006 COLEGIO OFICIAL DE MÉDICOS DE BARCELONA.No se puede reproducir ninguna parte de esta publicación, ni almacenarla en un sistema recuperable,

ni transmitirla por ningún medio electrónico, mecánico, fotocopiado, en discos, ni de cualquier otra forma,sin la previa autorización por escrito del propietario del copyright.

Coordinación gráfica, diseño y maquetación: AMBIENT GRÀFIC. Roger de Llúria, 90, bajos. T. 934 592 398. 08009 Barcelona.

Comité para la edición del COM Las Palmas:Marcos Gómez Sancho. Presidente del Colegio Oficial de Médicos de Las Palmas.

Jorge Freixinet Gilart. Vicepresidente 2º COM Las Palmas.Mª del Carmen Bautista Quintana. Gerente COM Las Palmas.

Valentín Sinovas Sánchez. Responsable de Imagen y Comunicación COM Las Palmas.

Impresión: LITOGRAFIA PRAG. Avda. Marianao,20. Tel. 928 31 55 25. 35016 Las Palmasde Gran Canaria. Depósito Legal: B-33655-2004


Índice

5Introducción

8¿Qué características biológicas importantes tienenlos virus de la gripe?

8¿Cuáles son los reservorios habituales de la gripe?

10¿Cómo se transmite la gripe?

10¿Cuál es el cuadro clínico habitual de la gripe humana?

11¿Cómo hacer el diagnóstico microbiológico?

11¿Qué complicaciones puede tener la gripe?

12¿Cuál es el tratamiento que habitualmente se recomienda para la gripe?

12¿Cómo se previene la gripe?

14La vigilancia epidemiológica de la gripe

15¿Qué es la gripe aviar?

16La amenaza de una pandemia gripal

18¿Qué planes de preparación existen paraafrontar una pandemia?

20¿Podría detenerse una pandemia de gripe en su origen?

20Aspectos profesionales y éticos en una situaciónde pandemia o epidemia

26Bibliografía y webs de interés

6¿Qué es la gripe?

Cuadernos de la Buena Praxis es una publicación periódica del COMB, editada desde 1991 por su Centro de Estudios Colegialesy caracterizada por ser:

•Una acción de Formación Médica Continuada que promueve un comportamiento profesional acorde con la esperada protección de los ciudadanos en las áreas temáticas tratadas.

• Una guía de práctica clínica que fomenta la prevención de riesgos profesionales.

• Una herramienta del ámbito medicolegal que protege al mismo tiempo al ciudadano y al profesional de la medicina.

4Presentación


4

Representa un placer y un honor escribir una breve introducción de este Cuaderno de la BuenaPraxis, “La gripe, la gripe aviar y la amenaza de una pandemia gripal”, editado por el Colegio Oficialde Médicos de las Palmas para sus médicos colegiados. Este Cuaderno es una traducción y adapta-ción del original editado por el Colegio de Médicos de Barcelona. El texto ha sido encargado para suredacción a mis ilustres colegas y amigos de la Universidad de Barcelona y la Universidad Autónomade Barcelona y se ha realizado una revisión y asesoría para que el texto fuera consensuado porreconocidos expertos en la materia y representantes de instituciones relacionadas con esta temática,tanto desde un punto de vista clínico, como de salud pública y médico-legal.

Este Cuaderno es tan importante como oportuno pues recoge un sentimiento generalizado de lapoblación expresado por un conjunto de dudas y temores en relación con una hipotética epidemiade gripe aviar, fruto sobre todo de un desconocimiento generalizado y de una pésima comunicacióndel riesgo.

Los médicos no somos los únicos responsables de comunicar de forma adecuada los riesgos para lasalud pública a nuestros pacientes; ello compete sobre todo a la Administración sanitaria. Peroestamos sin duda en una posición inmejorable para transmitir información de forma adecuada ydisipar las dudas en nuestros pacientes. Para ello debemos estar bien informados y, por lo tanto,debemos leernos este cuaderno con detenimiento. Los incrementos en las demandas de vacunasantigripales entre el colectivo médico en la campaña de vacunación actual demuestran que el riesgode epidemia gripal aviar es percibido por los médicos como una amenaza real. Si mi introducciónconsigue que los médicos de Las Palmas nos leamos esta guía, me doy por más que satisfecho. Porello evitaré sintetizar en un par de párrafos el trabajo redactado por Trilla y colaboradores yconsensuado por expertos: léanlo y profundicen en un tema que puede tocarnos muy de cerca enun futuro más o menos próximo. No es fácil hacer predicciones ni dar opiniones acerca del proble-ma, y tampoco sabemos si la situación en Canarias será peor que en otras partes de España o delmundo; todo depende de cómo planifiquen y ejecuten la reacción las autoridades sanitarias y de lagravedad y el origen de la pandemia. Por de pronto a uno le da la sensación de que a las autorida-des les preocupa más que no baje el consumo de pollo que desarrollar un riguroso plan de actua-ciones. En cualquier caso, en Canarias existe un Plan de actuaciones al respecto por parte delServicio Canario de Salud que se complementa con planes en cada uno de los hospitales públicos.Se confía en que la cosa no pase a mayores, y es muy posible que así sea, pero también es posibleque vivamos una nueva pandemia de gripe en la próxima década; las aves de todo el mundo ya laestán sufriendo. Por otro lado, es importante que al responder a las preguntas que nos formulannuestros pacientes sobre el tema en el día a día sepamos decir la verdad y, al mismo tiempo,tranquilizarlos, pero sin necesidad de quitar todo el hierro al asunto. Ellos lo agradecerán. Hastaahora el contagio en humanos se ha producido solamente por el contacto íntimo con aves enfermas,si bien no se descarta un posible contagio por ingestión de sangre o vísceras crudas de aves enfer-mas. Todo lo demás, hoy por hoy, no representa ningún riesgo de contagio.

La amenaza de una pandemia gripal constituye un verdadero desafío para los sistemas de saludpública y, en nuestro entorno, será necesario desplegar esos planes de actuación en los que a losmédicos nos tocará jugar un papel fundamental. Por ello debemos estar preparados. O, al menos,bien informados.

Lluís Serra MajemCatedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública

Universidad de Las Palmas de Gran CanariaServicio de Medicina Preventiva, Hospital Universitario Insular.

Presentación


5

¿Habrá una pandemia de gripe? Nadie tiene la respuestaa eso, pero no hay ninguna razón de peso para pensarque ésta no se presentará, tarde o temprano, con más omenos gravedad y con más o menos consecuencias parala salud de todo el mundo y de nuestra sociedad.

La historia de las pandemias gripales, que sirve de ante-cedente, pero no como modelo predictor, nos indica queprobablemente en los próximos 5-20 años es de esperaruna nueva pandemia gripal, de magnitud y gravedaddesconocidas. El virus gripal aviar A H5N1, responsableactual de la gripe aviar, puede causar una pandemia.Debería adquirir la capacidad de transmitirse de formaeficiente y directa de persona a persona y debería con-servar su agresividad, al mismo tiempo que debería man-tener características básicas que lo hacen “desconocido”para nuestro sistema y memoria inmunológicos. Es uncandidato a ser el próximo virus pandémico: teóricamen-te es posible, matemática o epidemiológicamente es im-posible asegurar con qué probabilidad sucederá eso ycuándo.

Lo mejor que podemos hacer es, sin ser alarmistas, con-siderar que debemos estar lo más preparados posible paraafrontar diferentes escenarios posibles y razonables. Comodicen los anglosajones, si nos equivocamos, que sea porestar siempre en el lado donde haya más seguridad (“toerr in the safer side”).Dada la incerteza y la variabilidad dela situación, lo que debemos hacer los profesionales sani-tarios es, por una parte, adquirir, evaluar críticamente ytransmitir la información científica más precisa, contrasta-da y realista posible (ya sea esta optimista o pesimista).Después, que la sociedad, nuestros pacientes, sus fami-lias y nuestros compañeros de otras profesiones sanita-rias sepan cuál es nuestra opinión profesional sobre loque sucede y sobre lo que se dice que sucede, y especial-mente sobre qué se está haciendo para hacer frente a larealidad y qué para prevenir lo que puede pasar.

En la situación actual, y bajo la amenaza potencial de lagripe aviar, lo más razonable es seguir con nuestra vidanormal: vacunarnos de la gripe estacional anual (recor-demos que el personal sanitario debe vacunarse de lagripe cada año), y recomendar a nuestros pacientes y asus familias que se vacunen también cada año si pertene-cen a un grupo de riesgo; comer con normalidad cual-quier clase de ave y huevos comprados con las garantíassanitarias vigentes en nuestro país y cocinados según lasmedidas habituales de higiene y las recomendaciones re-feridas a la temperatura de cocción, al tiempo que llevaruna vida sana y saludable, incluyendo el hábito higiénicodel lavado de manos. Finalmente, si tenemos que viajar apaíses en los que se hayan dado casos de gripe aviar,

Introducción acudir antes a los dispositivos de Atención Primaria o aun Servicio de Atención a Viajeros Internacionales pararecibir las recomendaciones especializadas pertinentes yactualizadas.

Como médicos tenemos que estar al corriente de la si-tuación epidemiológica y del nivel de alerta cambiantede pandemia, colaborar estrechamente con los serviciosde Epidemiología y Medicina Preventiva y con las autori-dades sanitarias, y tener previstas (y bien ensayadas) unaserie de actuaciones a seguir ante tres grandes supuestosdiferentes:

Cómo gestionar un posible caso humano sospe-choso de gripe aviar (por ejemplo, un viajero conuna infección respiratoria a su regreso de Vietnam,Turquía o China),

Cómo gestionar en los Equipos de Atención Pri-maria y en los Servicios de Urgencias de los Hospi-tales un aumento inusual de casos de gripe huma-na (debida a la cepa que sea) en el curso de unatemporada epidémica normal, y,

Participar activamente en la redacción de los pla-nes de contingencia locales ante el supuesto deuna epidemia o pandemia, hecho que exigiría unverdadero esfuerzo coordinado de toda la institu-ción y especialmente de sus profesionales.

Si aumenta notablemente la incidencia de la gripe huma-na o si debemos hacer frente en el futuro a una pandemia,la Atención Primaria y las urgencias, las verdaderas puertasgrandes del sistema sanitario, serán la probable “zona cero”.

Los profesionales sanitarios seremos un factor clave, se-remos los que marcaremos la diferencia entre una res-puesta que los ciudadanos esperan y merecen o un fra-caso de consecuencias imprevisibles. Así pues, debemosestar preparados.

Este Cuaderno de la Buena Praxis pretende dar una vi-sión multidisciplinaria sobre aspectos básicos de la gripehumana y de la gripe aviar y analizar finalmente algunosrasgos esenciales de las posibles consecuencias de unapandemia y sus planes de preparación. Pretende tam-bién introducir algunos elementos de discusión sobre as-pectos éticos y prácticos que a menudo quedan fuera deesos planes de preparación.

Las pandemias gripales anteriores supusieron una grancarga para nuestro país, y un gran esfuerzo para el siste-ma sanitario, pero, como el resto del mundo, salimosadelante. La meritoria y abnegada dedicación de los mé-dicos en la asistencia de la población ha sido una cons-tante en las situaciones epidémicas, notablemente en lapandemia gripal de 1918-1919. Ahora, si fuera necesarioafrontar una eventualidad similar, deberíamos hacerlo aúnmejor. Estamos advertidos.

1

2

3


6

La gripe es una enfermedad infecciosa aguda, causadapor un ortomixovirus, conocido habitualmente como vi-rus de la gripe (en inglés: influenza virus).

Es una enfermedad altamente contagiosa, que se trans-mite fácilmente de persona a persona. Debido a la propiabiología del virus gripal, éste cambia constantemente y,por ello, hay muchas cepas distintas de virus circulandotodo el año en todo el mundo, con predominio temporaltambién variable de unas sobre las otras. Las característi-cas infecciosas y la gravedad de la infección son diferen-tes entre ellas. Por este motivo, cada año los virus de lagripe son algo diferentes.

Aunque las fronteras entre una y otra situación puedenser relativamente arbitrarias, a los efectos de simplifica-ción, en este Cuaderno de la Buena Praxis hablaremosbrevemente de la gripe humana estacional (la gripe habi-tual en la mayoría de los años), de su presentación oca-sional como gripe epidémica (aumento del número decasos por encima de lo esperado), de la denominada gri-pe pandémica (aumento del número de casos muy porencima de lo esperado y gran extensión geográfica de laenfermedad) y, finalmente, de la gripe aviar, una epizootÍa(epidemia animal) que se está extendiendo entre las avesen la actualidad y que ya ha provocado casos aislados deinfección en seres humanos.

Cada año, habitualmente concentrado en la estación fría,se produce un aumento notable de los casos de gripeentre los seres humanos.

En España la gripe llega generalmente entre los mesesde diciembre y enero. Se estima que cada año afecta(tasa de ataque) al 25-50 % de la población, aunque sóloel 10-20% de las personas infectadas desarrollan unaenfermedad clínica que requiere atención médica. Tam-bién se cree que aproximadamente el 25 % de los proce-sos febriles agudos que se producen durante la tempora-da gripal podrían ser provocados por el virus de la gripe.La intensidad de la actividad de la gripe se mide basán-dose en el nivel de referencia histórico de la región opaís. Éste es el nivel en el que la actividad de la gripe semantiene semanalmente en la mayoría del verano y has-ta el inicio del invierno. Habitualmente hay un período de6 a 12 semanas (de diciembre a marzo) en que el núme-ro de casos asciende por encima de lo habitual. Ocasio-nalmente (alrededor de uno de cada 10 años) hay uninvierno en el que este aumento no se produce.

1. ¿Qué es la gripe? Algunos países tienen datos históricos de más de 30 añosde antigüedad y otros sólo tienen datos más recientes.Algunas redes de vigilancia estiman los niveles de alertao umbrales siguiendo diferentes cálculos matemáticos. Sehabla de epidemia de gripe cuando hay un aumento porencima de lo esperado en una comunidad, región o paísconcreto y por un período de tiempo determinado.

Si suponemos una población actual en Canarias alrede-dor de los 1,7 millones de habitantes, los datos mencio-nados indican que habría entre 425.000 y 850.000 per-sonas infectadas por el virus de la gripe en un año deter-minado, de las que entre 42.500 y 170.000 desarrolla-rían una enfermedad sintomática. Estas tasas se analizany se publican habitualmente como número de casos por100.000 habitantes. Así, en España, la tasa anual de gripe(incidencia acumulada) fue de 1.551 casos por 100.000habitantes en el año 2004.

El invierno pasado (2004-2005) se vivió una epidemiade gripe en toda Europa, y las tasas semanales llegaron(España) a un máximo de 543 casos por 100.000 habi-tantes la semana número 2 del año 2005. Arbitrariamen-te, siguiendo los ejemplos de Inglaterra y el País de Gales,se puede considerar que si la tasa semanal supera los400 casos de gripe por 100.000 habitantes se está ensituación epidémica, siendo la tasa estacional semanal ha-bitual inferior a los 200 casos por 100.000 habitantes.

La gravedad y extensión de las epidemias anuales estánrelacionadas con el grado de cambio antigénico menordel virus (denominado deriva o drift). A más cambioantigénico menor, más gravedad y más extensión.

La mortalidad global (cruda) por gripe en España en laúltima década se sitúa entre el 0,15 y el 3,4 por 100.000habitantes y año. Estas tasas son mucho más bajas quelas comunicadas por ejemplo en los Estados Unidos, dondese contabilizan conjuntamente las muertes por gripe yneumonía (Pneumonia & Influenza deaths), lo que com-plica en parte la comparación de los datos.

La tasa de letalidad (número de muertes por cada 100casos de gripe) en una epidemia gripal es inferior al 0,5%, y habitualmente oscila entre el 0,06 i el 0,18 %.

Se habla de pandemia cuando se trata de una enferme-dad que se extiende por todo el mundo, afectando acentenares de miles de personas en países diferentes. Lapalabra pandemia procede del griego pan, que significa“todo”, y demos, que significa “pueblo”. Otras enferme-dades infecciosas que han alcanzado la condición depandemia son por ejemplo la infección por HIV/SIDA, latuberculosis o la malaria.

Gripe humana estacionaly gripe epidémica

1.1

Gripe pandémica1.2


7

Las pandemias gripales son habitualmente epidemias queprogresan rápidamente, con diferentes brotes simultáneosen diferentes lugares, que se pueden presentar fuera dela estación fría (primavera, otoño), con elevadas tasas deataque (hasta el 30 %), que tienen diferentes olas antes ydespués del pico principal y que pueden llegar a teneruna tasa de letalidad mucho más alta (1-5 %).

Teniendo en cuenta las dificultades y los posibles erroresderivados de la interpretación de los datos, es posibleque la primera pandemia gripal de la que se tiene noticiase presentara en el año 1580 (curiosamente con una no-table incidencia en España). En los últimos 300 años esprobable que haya habido unas 10 pandemias, separa-das por una media de 24 años.

En el siglo pasado hubo tres pandemias gripales (Figura 1):• La gripe Española (1918-1919) (producida por el virusA H1N1): La peor pandemia en la historia de las enfer-medades infecciosas. El virus era de origen aviar y pasódirectamente de las aves al hombre. Su origen geográfi-co es dudoso, pero ha quedado suficientemente demos-trado que no fue originaria de España: el nombre se lootorgó la prensa internacional de la época, probablementepor las primeras noticias aparecidas en la prensa españo-la, no sometida a la censura derivada de la Primera Gue-rra Mundial. En un período de 12 meses afectó (en tresolas) a un 30-50 % de la población mundial y causó unacifra de al menos 50 millones de muertos (probablemen-te la mortalidad llegó hasta los 75-100 millones, sobreuna población mundial de unos 1.300-1.600 millones depersonas). La enfermedad presentó especial gravedad ymortalidad en el grupo de población de 15 a 45 años deedad, a diferencia de lo que suele ser más habitual (niños

muy pequeños y personas de más de 65 años de edad).En España causó oficialmente entre 160.000 y 170.000muertos (sobre un total de 20 millones de habitantes),pero es probable que la cifra total de muertos relaciona-da con la pandemia gripal se sitúe alrededor de las 250.000–260.000 personas. En esta pandemia, a pesar de su altísimamortalidad en cifras absolutas, un 95 % de los casos degripe fueron casos no complicados: la mayoría de la gentesufrió una gripe más o menos “normal”. El virus A H1N1 esel antecesor de la mayoría de los virus gripales que hancirculado con posterioridad entre nosotros.

• La gripe Asiática (1957-1958) (producida por el virusA H2N2): La pandemia se originó en Asia y siguió unpatrón más “clásico”: los grupos de más gravedad y másincidencia de enfermedad fueron los niños y las personasde más edad y con enfermedades de base graves. El vi-rus desapareció 11 años después. Se pudo utilizar unavacuna parcialmente eficaz en algunos países de Europay en los Estados Unidos, y se pudieron tratar con másfacilidad (antibióticos) algunas de las complicacionesbacterianas asociadas a la gripe. La mortalidad global seestima en unos 3 a 5 millones de personas.

• La gripe de Hong-Kong (1968-1969) (producida por elvirus A H3N2): También originada en Asia. El patrón epidé-mico en Europa fue notablemente diferente del de las otrasdos pandemias. Se registró un aumento notable de casosde gripe, pero la mortalidad no aumentó hasta el final de lapandemia (y lo hizo sólo ligeramente), lo que se atribuyó enparte a la existencia de un cierto grado de inmunidad resi-dual cruzada. La mortalidad global se cifró en 1-1,5 millonesde personas, la mayoría en Asia y en Estados Unidos. Elvirus H3N2 persiste actualmente entre nosotros.

PANDEMIAS DE GRIPE EN EL TRANSCURSO DEL SIGLO XX Y TIPOS DE VIRUS GRIPALES CIRCULANTES

Figura 1

PandemiaGripe Española

1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000

1918 1957 1968

1977

H1N1 H1N1

H2N2

H3N8 H3N2

Pandemia GripeAsiática

Pandemia GripeHong Kong


8

2. ¿Qué característicasbiológicas importantes tienenlos virus de la gripe?

Los virus de la gripe A y B se caracterizan por ser virusde simetría helicoidal con envoltorio y por poseer RNAmonocatenario segmentado en ocho fragmentos. Enel envoltorio hay dos glicoproteínas, la hemaglutinina(H) y la neuraminidasa (N), que tienen un gran interésen la historia natural de la infección por estos virus. LaH determina la penetración vírica en el interior celular.La N participa en la liberación de las nuevas partículasvíricas de la célula diana y ambas glicoproteínas tienenimportancia en el desarrollo de inmunidad protectorafrente a la gripe. Los virus de la gripe A y B sonantigénicamente diferentes y no presentan inmunidadcruzada.

El virus de la gripe A se clasifica en subtipos según losantígenos de la H y la N. Se han descrito un total de 16H y 9 N por el virus de la gripe A en su reservorionatural aviar. Sólo tres H (H1, H2 y H3) y dos N (N1 yN2) se han asociado mayoritariamente a infección enseres humanos, causada habitualmente por cuatrosubtipos de virus de la gripe A: H1N1, H2N2, H3N2 yH1N2. La respuesta inmunitaria es exclusivamentesubtipo-específica.

La denominación de los virus de la gripe incluye el tipo yel subtipo antigénico (por el virus de la gripe A) y el lugar,número y año de su aislamiento. Así, la cepa A/NewCaledonia/20/99 (H1N1) indica que es un virus de tipoA, subtipo H1N1, aislado en Nueva Caledonia en el año1999 y que corresponde a la cepa número 20 aislada eneste año 1999. Adicionalmente, en los virus de origenanimal se especifica el huésped, por ejemplo: A/chicken/Hong-Kong/156/97(H5N1).

Los brotes epidémicos anuales son producidos por virusdel mismo subtipo que presentan variaciones antigénicasmenores (antigenic drift), caracterizadas por la acumula-ción de cambios de aminoácidos, básicamente en la H,que dificultarán la unión a los anticuerpos y reducirán lainmunidad a la infección por las nuevas variantesantigénicas. Éstas son las responsables de las modifica-ciones anuales de la vacuna.

La gripe pandémica es la consecuencia de variacionesmayores o sustituciones antigénicas (antigenic shift), queimplican la aparición de un nuevo subtipo de virus de lagripe A, con una H (y, en ocasiones, una N) diferente alvirus difundido hasta entonces en la población, frente alcual ésta no tiene ningún tipo de experienciainmunológica. Las variaciones mayores se producen porun fenómeno de reagrupamiento genético (geneticreassortment) entre cepas humanas y animales.

Se ha demostrado que el reagrupamiento genético suce-de de forma espontánea en la naturaleza. Los subtiposcausantes de las pandemias de gripe Asiática (1957) y gri-pe de Hong-Kong (1968) fueron el resultado de reagrupa-ciones genéticas entre el genoma de los virus humanospreviamente circulantes y virus aviares (Figura 2).

Estudios recientes del virus de la gripe A H1N1, respon-sable de la pandemia de 1918, demuestran que la gripetambién puede ser causada por un proceso de adapta-ción de virus aviares al hombre mediante variacionesmenores exclusivamente (Figura 3).

¿Qué son las variacionesantigénicas menores?

2.1

¿Qué son las variacionesantigénicas mayores?

2.2

3. ¿Cuáles son los reservorioshabituales de la gripe?

El virus de la gripe B infecta prácticamente de forma ex-clusiva al hombre. En cambio, el reservorio natural delvirus de la gripe A son las aves acuáticas (en particular,los patos), en los que el virus ha alcanzado un nivel ópti-mo de adaptación. La mayoría de aves acuáticasmigratorias estudiadas se infectan de forma asintomáticapor el virus A, que se multiplica en las células del epiteliointestinal y se elimina en grandes dosis por las deposicio-

nes. Así, el principal mecanismo de transmisión entre lasaves es de tipo fecal-oral.

A partir del reservorio aviar, los virus de la gripe A setransmiten ocasionalmente a otros animales, incluyendoaves de corral y también mamíferos (principalmente cer-dos y caballos), siendo causa de infecciones transitorias ybrotes epidémicos. Los cerdos pueden tener un papelrelevante por la posibilidad de que haya infecciones máspersistentes para determinados subtipos y por constituiren ocasiones el “tubo de ensayo” para el reagrupamientogenético que ayuda a cruzar la barrera de especie hastael hombre, dado que el cerdo es susceptible a la infec-ción por cepas aviares y humanas.


9

SUBTIPO CAUSANTE DE LAS PANDEMIAS DE GRIPE ESPAÑOLA

Figura 3

SUBTIPO CAUSANTE DE LAS PANDEMIAS DE GRIPE ASIÁTICA Y DE GRIPE DE HONG KONG

Figura 2

Variaciones antigénicas mayores (antigenic shift) para intercambio de material genético entre un virus aviar y un virus humano. Elcerdo actuaría como un tubo de ensayo o vaso mezclador, al poderse infectar por ambos tipos de virus. Este mecanismo probablementefue el responsable de las pandemias de 1957-1958 y de 1968-1969.

AVES ACUÁTICASMIGRATORIAS

AVESDOMÉSTICAS

CERDO(MIXINGVESSEL)

HOMBRE

Variaciones antigénicas mayores (antigenic shift) por paso directo del virus gripal de las aves al hombre. Este mecanismoprobablemente fue el responsable de la pandemia de 1918-1919.

AVES ACUÁTICASMIGRATORIAS

AVESDOMÉSTICAS

HOMBRE


10

4. ¿Cómo se transmitela gripe?

El virus de la gripe se transmite de forma relativamentefácil de persona a persona cuando una persona infectadahabla, tose o estornuda y expulsa el virus en el aire.

También se puede contagiar por tocar superficies conta-minadas con virus y tocándose después la cara (ojos onariz) sin lavarse debidamente las manos.

El período de incubación (tiempo en el que una personaestá infectada, pero no ha desarrollado los síntomas) eshabitualmente de uno a tres días.

Los adultos son probablemente infecciosos (pueden conta-giar) unas 24-48 horas antes de desarrollar síntomas y hasta4-5 días después de iniciados éstos. Los niños y los pacientesinmunodeprimidos son probablemente contagiosos antes ydurante un período más prolongado que los adultos. En laspersonas infectadas asintomáticas no queda claro qué po-tencialidad real de transmisión del virus puede haber.

El número reproductor básico (R0), cifra que indica elnúmero de personas sanas que de media se infectarán(en el supuesto de que no haya inmunidad previa en lapoblación) al entrar en contacto con una persona enfer-ma de gripe, se sitúa habitualmente entre 1,8 y 2.

Los mecanismos principales de transmisión de la gripe son:

Transmisión por gotas:• Los virus gripales se transmiten predominante-mente por gotas grandes (> 5 mm).• Las gotas grandes son expulsadas (tos, habla,estornudo) y no viajan por el aire más allá de unadistancia de 1 metro.

• Estas gotas requieren para ser transmitidas proxi-midad entre la persona fuente y la persona posiblereceptora. No quedan suspendidas en el aire. De-ben entrar en contacto directo con las mucosasoral, nasal o conjuntival.

Transmisión directa por contacto:• La proporción de transmisión del virus gripal porcontacto directo es desconocida, pero esta vía detransmisión gripal es claramente posible.• El contacto directo supone el contacto de piel(por ejemplo, por las manos) entre una personainfectada y una susceptible.• El virus gripal puede sobrevivir, en general, 24-48 horas en superficies ambientales. La transmi-sión más habitual depende del contacto con lasmanos con estas superficies y el posterior contactode las manos contaminadas con las mucosas na-sal, oral o conjuntival, sin lavado previo.

Transmisión aérea:• La transmisión aérea del virus gripal (vía núcleosgoticulares de menos de 5 mm de diámetro, quequedan suspendidos en el aire y pueden viajar al-gunos metros) se ha sugerido en algunas comuni-caciones, aunque las evidencias que apoyan estatransmisión son limitadas y referidas a espacioscerrados y poco ventilados.• No se ha estudiado la transmisibilidad aérea de lagripe en relación con procedimientos médicos demás alto riesgo (por ejemplo, intubación,broncoscopia, tratamientos en aerosol)• No existe evidencia para considerar que los nú-cleos goticulares con virus de la gripe puedan des-plazarse por los sistemas de ventilación a largasdistancias, como puede suceder por ejemplo conotros virus o con el bacilo de la tuberculosis. Noson necesarios, pues, en principio, sistemas de ais-lamiento respiratorio especiales.

2

3

1

5. ¿Cuál es el cuadro clínicohabitual de la gripe humana?

La gripe humana típica ocasiona un cuadro clínico deinicio brusco, tras un corto período de incubación de unoa dos días. Existe un predominio de los síntomas sistémicosen forma de fiebre elevada, con o sin escalofríos, cefalea,mialgias intensas (especialmente localizadas en las extre-midades y en la musculatura dorsal y lumbar), afectaciónimportante del estado general y anorexia. Son tambiénsíntomas usuales las mialgias en la musculatura ocular,las artralgias, el lagrimeo y la sensación de ardorconjuntival. Los síntomas respiratorios, como la tos seca,

la odinofagia y la sensación de obstrucción nasal conrinorrea, acostumbran a tener menor relevancia que lasmanifestaciones sistémicas. Es difícil, pues, diferenciarclínicamente la gripe de otras infecciones víricas con afec-tación respiratoria predominante. La clínica de la gripe seacompaña, en algunos brotes epidémicos, de unasintomatología intestinal muy llamativa, en forma de náu-seas, dolor abdominal y diarreas, lo que ha hecho deno-minarla (de forma no científica) “gripe intestinal”.

En niños y adolescentes el cuadro clínico de la gripe estádominado por la fiebre elevada, mientras que en perso-nas de edad avanzada la aparición de alteraciones delnivel de conciencia se puede asociar a la sintomatologíageneral y respiratoria mencionadas.


La duración del cuadro clínico más florido es de tres acuatro días, aunque pueden persistir síntomas sistémicoso respiratorios residuales hasta ocho días de su inicio.

No es inusual observar astenia, de mayor o menor grado,persistente durante varias semanas en las personas con-valecientes de una gripe. Esta situación se ha descrito con

6. ¿Cómo hacer eldiagnóstico microbiológico?

El diagnóstico virológico de la gripe se realiza sobre mues-tras respiratorias (frotis nasal y faríngeo o aspiradonasofaríngeo) durante los cuatro primeros días de la en-fermedad, período en el que se da una concentraciónvírica máxima en esa zona. Las muestras deben trans-portarse inmediatamente al laboratorio (en un medio detransporte específico para virus). El principal método dediagnóstico virológico es la detección del virus directa-mente sobre producto patológico por aislamiento en cul-

tivo celular, la detección de proteínas porinmunofluorescencia o la detección de ácidos nucleicospor amplificación genética.

El cultivo celular y la detección de ácidos nucleicos poramplificación genética son pruebas que presentan ma-yor sensibilidad. La ventaja de la amplificación genéticaes su rapidez (48 horas frente a los 7 días del cultivocelular). El cultivo celular permite caracterizar la cepa ais-lada. Otra posibilidad diagnóstica es la serología, aunquesu sensibilidad es baja y aporta resultados con retraso, yaque es necesario tener dos muestras de suero separadasdurante 15 días para valorar la seroconversión o el au-mento significativo del título de anticuerpos.

7. ¿Qué complicacionespuede tener la gripe?

La gripe puede producir complicaciones de tipo respira-torio y no respiratorio. Entre las primeras puede desarro-llarse una neumonía vírica primaria por el virus gripal,una neumonía bacteriana secundaria o una exacerbaciónde la enfermedad pulmonar crónica.

La neumonía vírica primaria es una entidad clínica pocofrecuente, que afecta generalmente a personas con en-fermedades cardiovasculares crónicas. Ocasiona un cua-dro clínico respiratorio de especial gravedad con una altamortalidad asociada, debida al fracaso respiratorio quecomporta. Radiológicamente se pueden observar patro-nes muy variados, aunque existe un predominio de afec-tación bilateral de tipo alveolo-intersticial. La eficacia delos tratamientos antivíricos ha sido poco estudiada, por ladificultad de establecer un diagnóstico de certeza de lainfección neumónica y por el retraso de su instauración.

La neumonía bacteriana secundaria se produce en gene-ral en personas mayores o en las que padecen enferme-dades crónicas debilitantes (cardiopatías o broncopatías

crónicas, diabetes mellitus, hepatopatías crónicas y esta-dos de inmunodepresión como las neoplasias, los tras-plantes y la infección por el virus de la inmunodeficienciahumana). Los síntomas característicos de la neumoníaaparecen después de una o dos semanas del inicio delcuadro gripal. Los agentes causales más comunes sonStreptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae yStaphylococcus aureus. Como agente etiológico de lasneumonías bacterianas comunitarias, esta última bacteriase observa casi de forma exclusiva en personas con ante-cedentes de gripe en los días previos. En los pacientes enlos que se realiza un diagnóstico adecuado de las neu-monías bacterianas secundarias a la gripe y en los que seinicia un tratamiento antibiótico correcto existe general-mente una buena respuesta clínica, aunque con toda pro-babilidad la neumonía es la causa más frecuente de mor-talidad asociada con la gripe.

Las complicaciones respiratorias se pueden observar has-ta en un 10 % de pacientes en el transcurso de una epi-demia gripal, especialmente en la población de más edady en pacientes con procesos crónicos debilitantes.

Las complicaciones extrarrespiratorias de la gripe sonexcepcionales. La aparición de un síndrome de Guillain-Barré o un síndrome de Reye asociado a la gripe es obje-to de controversia.

11

mayor frecuencia en las edades medias de la vida y en elsexo femenino.

Además del cuadro más típico de gripe ya comentado,hay que considerar también que la infección por el virusgripal A puede causar otros cuadros respiratorios, comofaringitis, traqueitis y bronquitis.


12

8. ¿Cuál es el tratamientoque habitualmente serecomienda para la gripe?

La gripe es una enfermedad autolimitada que en la ma-yoría de pacientes requiere únicamente un tratamientode tipo sintomático con analgésicos y antipiréticos(paracetamol o ibuprofeno). Se considera fundamental elreposo, ya que colabora a una rápida resolución de lossíntomas y a la prevención de las recaídas. En ocasiones,puede ser necesaria la administración de antitusígenos,antihistamínicos o fluidificantes mucosos. Siempre hay queprocurar evitar el empleo de ácido acetilsalicílico, por elriesgo de complicaciones hemorrágicas en los adultos opor la predisposición al desarrollo de un síndrome deReye entre la población pediátrica.

En la actualidad existen dos familias de fármacos antivíricoscon actividad frente al virus de la gripe: los inhibidores delos canales iónicos M2 o adamatanos (amantadina yrimantadina) y los inhibidores de la neuraminidasa (INA)(zanamivir y oseltamivir). Los primeros son activos de for-ma exclusiva frente a los virus de la gripe tipo A, mientrasque los INA tienen actividad frente a ambos virus gripalestipo A y B.

La eficacia de todos los antivíricos está en relación directacon su utilización durante las primeras 48 horas desde elinicio de la sintomatología de la gripe. Su uso, en estascondiciones, únicamente ha demostrado producir unamejoría moderada de los síntomas y un acortamiento del

período de enfermedad de aproximadamente uno o dosdías. En la población pediátrica únicamente está aproba-do el uso de la amantadina y del oseltamivir. En niñosmenores de un año no puede utilizarse, de momento,ningún antivírico con actividad frente al virus de la gripe.

La eficacia de los adamantanos no ha sido evaluada nun-ca en poblaciones de riesgo elevado. Su uso rutinario esresponsable de la aparición de mutantes del virus gripalresistentes hasta en un 30-50% de los pacientes tratados,especialmente en la población pediátrica, siendo ademásestos nuevos virus transmisibles y patógenos. Actualmenteno se aconseja el tratamiento de la gripe con estosfármacos, excepto en casos muy especiales. Los últimosdatos publicados en Estados Unidos indican que la tasade resistencia puede haber llegado al 90 %.

Los INA han demostrado también su utilidad en la re-ducción de la duración de los síntomas clínicos de la gri-pe en adultos jóvenes, así como en la reducción de lagravedad de los síntomas. Los INA no han sido evalua-dos extensamente en adultos con factores de riesgo depresentar complicaciones asociadas a la gripe, aunque enun metaanálisis se demostró que el tratamiento precozcon estos antivíricos (en especial el zanamivir) reduce laduración de los síntomas clínicos y el porcentaje de com-plicaciones infecciosas que requieren tratamiento antibió-tico. El uso de INA parece que no comporta todavía unriesgo demasiado alto de aparición de resistencias, y lascepas mutantes del virus tienen habitualmente una me-nor patogeneidad y transmisibilidad.

En resumen, el tratamiento específico de la gripe conantivíricos se debe limitar probablemente a las poblacio-nes de alto riesgo, cuando existe una sospecha clínicaelevada de infección por virus gripal (por ejemplo, ensituación de epidemia) y siempre dentro de las primeras48 horas desde el inicio de los síntomas.

No hay todavía suficientes datos para estimar de formaadecuada la eficacia y la efectividad de estos fármacosantivíricos frente al virus de la gripe aviar A H5N1.

Tratamiento sintomático8.1

Tratamiento específico(antivíricos)

8.2

La vacuna antigripal es la mejor prevención de la que sedispone para hacer frente a esta enfermedad. Su eficaciavaría según el grupo de edad y de riesgo.

9. ¿Cómo se previenela gripe?

La vacunade la gripe

9.1

La OMS recoge los datos de la vigilancia epidemiológicamundial y recomienda la composición anual de la vacunade la gripe. Ésta se publica en el último número del mesde febrero del WHO Weekly Epidemiological Report, loque proporciona margen habitual a las empresas farma-céuticas hasta el mes de septiembre para su fabricación.

Existen dos aproximaciones al diseño de las vacunas dela gripe, según se utilicen virus inactivados o virus ate-nuados. En la actualidad, en España sólo se comercializany son ampliamente utilizadas las vacunas inactivadas.Debido a la circulación de dos subtipos del virus de lagripe A (H1N1 y H3N2) y del virus de la gripe B, las


vacunas utilizadas actualmente en la prevención de la gripeepidémica anual son trivalentes.

Pese a su purificación estándar, la vacuna puede conte-ner restos de las proteínas del huevo. Actualmente seestán llevando a cabo grandes esfuerzos en investigaciónbiomédica para obtener vacunas más eficaces, con pro-tección más prolongada y fabricación más rápida. El de-sarrollo de las líneas celulares en sustitución de los hue-vos embrionarios (genética inversa) y la obtención de cepasvacunales atenuadas o vehiculizadas por vectores víricos(adenovirus) constituyen algunas de las principales áreasde trabajo.

La vacuna antigripal es la medida preventiva actual másidónea para conseguir, de forma eficaz y eficiente, la pro-tección de la salud individual y colectiva. Esto implica elconocimiento de una serie de deberes y de derechos paratodos: la Administración sanitaria debe controlar la cali-dad de las vacunas y ponerlas al alcance de los profesio-nales, para que así las puedan aplicar de forma segura.Los profesionales sanitarios deben informar previamenteal ciudadano de la necesidad de este acto, tanto paraprevenir el sufrimiento individual de enfermedades, comopara evitar su propagación a terceros.

La vacuna está indicada en todas las personas en las queel riesgo de complicaciones relacionadas con la gripe esalto:

• Personas de 60 años o mayores.

• Personas internadas en instituciones cerradas:residencias geriátricas, centros de enfermos cróni-cos y otros.

• Adultos y niños con enfermedades pulmonareso cardiovasculares crónicas, incluida el asma.

• Adultos y niños sometidos a vigilancia médica oa hospitalización durante el año anterior debido aenfermedades metabólicas crónicas (incluida la dia-betes mellitus), insuficiencia renal, hemoglobino-patías o inmunosupresión (incluida la causada pormedicación o por el VIH), que padecen el síndro-me de Down, o que sufren trastornos cognitivos oneuromusculares que puedan comprometer la fun-ción respiratoria, la eliminación de secreciones res-piratorias o que aumenten el riesgo de aspiración.

• Niños y adolescentes (de los 6 meses a los 18años) tratados durante un período largo con ácidoacetilsalicílico y que, por tanto, pueden desarrollarun síndrome de Reye después de la gripe.

• Mujeres embarazadas.

• Viajeros internacionales que viajen a zonas enépocas de epidemia, que variará dependiendo de

Indicaciones de lavacunación antigripal

9.2

si se trata de zonas tropicales (continuada) o al he-misferio Sur (de abril a septiembre), especialmentesi se trata de personas con riesgo de sufrir compli-caciones.

La vacunación antigripal anual también está indicada enaquellas personas o grupos de personas que pueden trans-mitir la gripe a personas de alto riesgo:

• Personal médico, de enfermería y otros trabaja-dores sanitarios, hospitalarios y extrahospitalarios,incluyendo trabajadores de residencias geriátricaso personas que cuidan a enfermos crónicos y quetengan contacto con pacientes o residentes.

• Trabajadores de residencias y centros de acogidade personas de alto riesgo.

• Personal que presta asistencia domiciliaria a indi-viduos de alto riesgo (enfermería, trabajadores vo-luntarios, etc.).

• Contactos domiciliarios (incluídos los niños) depersonas de alto riesgo.

Finalmente, la vacunación antigripal anual también estáindicada en personas que realizan servicios esenciales ala comunidad (cuerpos de seguridad, bomberos, mante-nimiento de servicios básicos), para así minimizar la inte-rrupción de su actividad durante los brotes de gripe, através de sus servicios de prevención.

Se recomienda en general que toda la población que sedeba vacunar lo haga entre el 1 de octubre y el 30 denoviembre, de manera que cuando empiece la tempora-da gripal esté ya inmunizada. Si una persona para la queesté indicado vacunarse no lo ha hecho durante los me-ses de octubre y noviembre lo puede hacer hasta quetermine la estación gripal habitual.

El objetivo de la campaña de vacunación antigripal esreducir la mortalidad por gripe, enfermedad infecciosaaguda del aparato respiratorio y neumonía en un 10 %entre la población mayor de 60 años.

La única contraindicación absoluta que siempre debeconsiderarse es la alergia de tipo anafiláctico a alguno delos componentes de la vacuna, dato que debe valorarsesiempre después de una anamnesis muy meticulosa. Estacontraindicación es válida tanto para las vacunas con vi-rus completos como para las vacunas fraccionadas y va-cunas de subunidades.

Las contraindicaciones generales para cualquier vacuna,como la presencia de fiebre, son situaciones temporalesque sólo obligan a retrasar la vacunación unos días osemanas. En niños con antecedentes de convulsiones fe-

¿Qué contraindicaciones tienela vacuna de la gripe?

9.3

13


14

briles, hay que prestar atención a la posibilidad de unareacción febril posvacunal.

Los efectos secundarios son poco relevantes y poco fre-cuentes (<5 %): molestias locales (dolor, eritema o infla-mación en la zona de inoculación) que aparecen durantelas primeras 24 horas y desaparecen en 24-48 horas más.La existencia de fiebre y de reacciones generales (dolorde cabeza, escalofríos, mialgias) es también infrecuente.Los niños menores de 10-12 años pueden presentar conmás frecuencia estos efectos secundarios, motivo por elque se aconseja su vacunación con vacunas fraccionadaso de subunidades.

La vacuna de la gripe no puede provocar la gripe, ya queningún preparado de los utilizados para la administraciónparenteral disponibles en nuestro país contiene virus vi-vos. Lo que sí es posible es que, por un mecanismoinmunitario, la vacuna pueda provocar un cuadro similara la gripe, pero en ningún caso una infección vírica.

La eficacia (medida en condiciones controladas) y la efec-tividad (medida en condiciones reales de aplicación) de lavacuna de la gripe depende de la edad de la personavacunada y de su estado inmunitario, así como del gradode similitud entre la vacuna utilizada y los virus gripalescirculantes.

• En niños de menos de 14 años de edad, la vacunaes eficaz en la prevención de la gripe en un 60-90% de casos. No lo es tanto en referencia a la pre-vención de complicaciones como la otitis media.

• En adultos de más de 65 años y adultos quetienen enfermedades crónicas, la respuesta

inmunológica es algo peor, y se obtienen cifras deprotección situadas alrededor del 20-50 %. Sinembargo la vacuna ofrece una protección frente alas complicaciones secundarias (30-40 %), reduceen un 25-50 % la necesidad de hospitalización yreduce en un 40-50 % la mortalidad relacionadacon la gripe.

• En adultos sanos de menos de 65 años la vacu-na es más eficaz en la prevención de la gripe,hasta el 60-80 %. Esto disminuye el absentismolaboral y reduce la necesidad del uso de serviciossanitarios y de antibióticos, si los virus circulantesson similares.

Todos los antivíricos disponibles para el tratamiento espe-cífico de la gripe son relativamente eficaces para su pre-vención si se administran de forma continuada durantetodo el período de exposición. La indicación más usualde la quimioprofilaxis es la administración a los residen-tes en instituciones cerradas (residencias geriátricas u hos-pitales psiquiátricos, entre otros) en el curso de un broteepidémico demostrado. La quimioprofilaxis se administrapor un período de 5 a 7 días. Esta recomendación tam-bién puede ser válida en casos especiales de miembrosde una familia que convivan en el mismo domicilio de uncaso índice. En ambas indicaciones de quimioprofilaxis sepuede utilizar la amantadina (si los casos índice no hansido tratados con este antivírico), o bien preferentementelos INA.

La vacunación antigripal previa no es una contraindica-ción para hacer también quimioprofilaxis, en caso de es-tar esta última indicada.

¿Qué efectividad tienela vacuna de la gripe?

9.4

¿Cómo y cuándo debe hacersequimioprofilaxis de la gripe?

9.5

10. La vigilanciaepidemiológica de la gripe

Uno de los instrumentos más importantes, necesarios yeficaces en la prevención y control de la gripe es la vigi-lancia epidemiológica. Ésta tiene por objetivo detectar lomás pronto posible los casos de gripe en animales y enseres humanos e identificar el virus que los produce.

Desde hace 50 años, la OMS dispone de un ProgramaInternacional de Vigilancia de la Gripe. En el programaparticipan más de 110 centros colaboradores de 70 paí-ses, entre ellos tres centros situados en España: el CentroNacional de Microbiología y Virología (Majadahonda,Madrid), el Centro de la Gripe de la Universidad de Valla-dolid y el Servicio de Microbiología del Hospital Clínic–Universitat de Barcelona.

En Europa se creó hace 10 años también un sistema devigilancia e intercambio y centralización de la informa-ción, denominado European Influenza SurveillanceScheme (EISS), dependiente del nuevo European Centerfor Disease Control and Prevention (ECDC).

En España, desde 1993-1994, existe un sistema de vigi-lancia coordinada, cuya información se centraliza en elCentro Nacional de Epidemiología.

En Canarias, corresponden a la Dirección General de Sa-lud Pública las actividades orientadas a la promoción dela salud y a la prevención de las enfermedades, así comola información y la planificación sanitaria en base a unsistema organizado de difusión sanitaria, la vigilancia yacción epidemiológica. También le competen las deriva-das de vigilancia y control del cumplimiento de la legali-dad en materia de salud.


11. Qué esla gripe aviar?

La denominada gripe aviar es una infección muy comúnentre las aves, especialmente entre las domésticas o decorral (pollos, gallinas, pavos) y las acuáticas (patos, ocas,cisnes).

Hay muchos tipos de virus gripales que afectan a las aves(de hecho, son el reservorio natural del virus), y éstos seclasifican según su patogenicidad (virus aviares de alta obaja patogeneidad). Un virus de baja patogenicidad pue-de eventualmente convertirse en uno de altapatogenicidad.

La actual epidemia (en sentido estricto, epizootia), que seestá extendiendo en muchos países de todo el mundo, esdebida a una cepa de virus gripal aviar A H5N1, de altapatogenicidad. Las aves se infectan en su tracto respirato-rio y digestivo y sufren diferentes complicacionesneurológicas y pulmonares. Acaban muriendo rápidamen-te en una muy elevada proporción (90-95 %).

Los casos descritos hasta el momento (abril 2006) com-parten dos características básicas:

están geográficamente localizados en países delsudeste de Asia (Vietnam, Camboya, Indonesia,Tailandia y China) y del Este de Europa y OrienteMedio (Turquía, Irak), y

han afectado a personas que tenían contacto es-trecho, continuado y directo con aves infectadaspor el virus gripal aviar A H5N1.

La vía probable de transmisión ha sido la inhalación departículas víricas en aerosoles generados por el contactocon las aves (las secreciones, las plumas, las deposicio-nes), que ha infectado directamente a las personas.

Esta transmisión es muy poco frecuente y poco eficaz: elnúmero de casos detectados (unas 170 personas hastaahora) es muy bajo, si se compara con el número depersonas que están y han estado en contacto con avesenfermas. Hay casos anecdóticos en los que no se hapodido descartar totalmente que el contagio humano hayasido por la ingestión de sangre de aves (patos) cruda.

Hasta el momento actual, la transmisión del virus de la gripeaviar A H5N1 de persona a persona no se ha podido de-mostrar de manera concluyente, aunque se ha consideradoprobable en algunas ocasiones excepcionales. En ningúncaso la transmisión se ha extendido a más de una persona.Por lo tanto no ha habido cadenas de transmisión.

La gripe aviar es, actualmente, una verdadera pandemia(panzootia) entre las aves. Una catástrofe veterinaria dedifícil control, con importantes repercusiones económicaspara algunos países y para muchas familias con bajo nivelde renta. Se calcula que nos hemos acercado a los 150millones de aves muertas por la gripe aviar o sacrificadaspor este motivo.

A las señales de alerta previas emitidas por la OMS, refe-ridas al riesgo de aparición de una pandemia gripal hu-mana (lo que ya se estaba anunciando desde hace másde cinco años), hay que añadir ahora que el virus aviar AH5N1 puede convertirse en candidato a ser el causantede la próxima pandemia humana: se ha extendido rápi-damente entre las aves, ya se ha detectado en aves ennumerosos países (incluidos países de la Unión Europea),los subtipos del virus están mutando rápidamente (aun-que predominan dos líneas genéticas básicas), se estáexpandiendo el número de especies de mamíferos a losque infecta y causa una enfermedad muy grave en losseres humanos, con tasas de letalidad muy altas (proba-blemente cercanas al 45-50 %).

Características de los virusgripales de las aves

11.1

¿Cómo se contagia la gripeaviar a las personas?

11.2

¿Cuál es la situación de estaenfermedad en el mundo?

11.3

a

b

15


16

12. La amenaza de unapandemia gripal

Lo que se deriva de todo lo que sabemos sobre las pandemiasgripales es que éstas son del todo imprevisibles.

No hay modelos matemáticos ni datos epidemiológicosque nos permitan afirmar o descartar que una nuevapandemia llegará, cuándo lo hará, qué virus la produciráy cuáles serán sus consecuencias (transmisión, gravedad,grupos de riesgo afectados, mortalidad, susceptibilidad alos antivíricos, respuesta a las vacunas disponibles).

En caso de pandemia, aumentarán sin duda de formarápida, pero también mantenida en el tiempo (8-12 se-manas), las consultas y las visitas domiciliarias y a urgen-cias por síndromes febriles y síndromes gripales. Al mis-mo tiempo deberá mantenerse la actividad asistencialordinaria esencial.

Muchos pacientes con gripe requerirán atención y trata-miento domiciliario o ambulatorio y otros requerirán hos-pitalización. La gripe es una enfermedad febril aguda yque se disemina rápidamente, motivo por el cual podríaser preferible mantener a los pacientes en su domiciliosin ingresar en los hospitales, pero será necesario anali-zar con precaución si esto puede hacerse realmente en lapráctica y cómo podemos hacerlo de forma segura.

El sistema sanitario sufrirá una reducción del personaldisponible, por la propia pandemia y por otras alteracio-nes colaterales posibles. Se calcula (según modelos desa-rrollados en el Reino Unido) que un 25 % de la pobla-ción laboral estará de baja de 5 a 8 días laborables en unperíodo pandémico de tres meses. Las estimaciones su-gieren que en el momento de máximo absentismo labo-ral, éste será un 50 % más alto de lo habitual en el sectorprivado y un 66 % más alto de lo habitual en el sectorpúblico (incluida la sanidad).

La pandemia se extenderá más fácil y rápidamente en lasguarderías, escuelas, facultades y otras comunidades ce-rradas (por ejemplo, centros sociosanitarios, prisiones yotros) y puede llegar a tener un impacto negativo entodos los servicios básicos, incluidos fuerzas de seguri-dad, bomberos, ejército, personal encargado del sumi-nistro de combustible o de la producción de alimentos,transporte y distribución de los mismos.

Todas las estimaciones son totalmente teóricas y puedenvariar notablemente en función de muchas variables que,ahora mismo, desconocemos. Algunas de ellas sólo sepodrán empezar a estimar, y siempre de forma dinámica,en el momento en el que ya haya empezado la pandemia.

e

f

g

h

i

En un informe publicado en enero de 2005, la OMSidentificó las lecciones principales derivadas del análisisde las tres pandemias de gripe del siglo XX:

Las pandemias son imprevisibles, se comportan deforma imprevisible y los virus gripales que las pro-vocan también son imprevisibles. Las variacionesobservadas en mortalidad, gravedad, modo de di-seminación, extensión y otras características impor-tantes son muy notables.

Un dato fundamental para la posible preparaciónfrente a una pandemia es el aumento rápido delnúmero de casos en un período muy breve detiempo, habitualmente 8-12 semanas.

Aparte de la letalidad inherente al virus en los gru-pos de riesgo tradicionales, su capacidad para cau-sar enfermedad grave y muerte en otros grupos(notablemente adultos jóvenes) es un determinan-te mayor en el impacto de la pandemia.

El potencial de un virus pandémico se desarrollaen diferentes olas. Las olas secundarias acostum-bran a ser más graves que la inicial.

La vigilancia epidemiológica internacional, comola que lleva a cabo la OMS, se ha mostrado útilpara confirmar la posibilidad de una pandemia.

La mayoría de las pandemias y epidemias de gripese han originado en Asia, allí donde hay una altadensidad de población, en contacto humano muycercano con grandes cantidades de aves (especial-mente patos) y cerdos.

Algunas medidas preventivas y de control podríanllegar a retrasar la diseminación internacional deuna pandemia, pero no podrían detenerla.

Retrasar la diseminación es deseable, ya que per-mite distribuir la curva epidemiológica (los casos)en un período más largo de tiempo, favoreciendola reducción de la presión sobre los sistemas sani-tarios.

El impacto de las vacunas en una situación depandemia, aunque potencialmente es muy alto,deberá demostrarse. En los años 1957 y 1968, losfabricantes de vacunas respondieron rápidamen-te. Si la capacidad de producción actual es, como

Lecciones de laspandemias históricas

12.1

a

b

c

d


a

b

17

ahora, limitada, la llegada de cantidades insuficien-tes de vacunas para su administración en grandesgrupos de población podría no tener un impactotan favorable en el control de la pandemia.

Los países con capacidad de producción domésti-ca (interna) de vacunas serían probablemente losprimeros en recibir las vacunas. España no tieneesta capacidad ahora mismo.

La tendencia de las pandemias a ser más gravesen las segundas olas (que se presentan unos me-ses después de la inicial) puede favorecer que sedisponga de más tiempo necesario para prevenirla enfermedad en las poblaciones de riesgo máselevado, que también probablemente serán mejoridentificadas a partir de la primera ola. Aquellospaíses con más experiencia en las campañas devacunación antigripal anual tendrán una ventajalogística para hacer la evaluación y distribución dela vacuna.

En el mejor o más favorable de los escenarios po-sibles, una pandemia gripal producirá sin duda unaumento de la mortalidad en las edades extremasde la vida y en personas con enfermedades cróni-cas de base.

Aun y considerando el grado de incerteza eimprevisibilidad ya comentado, se pueden tener en cuentalos dos datos siguientes:

Las cepas circulantes del virus gripal A:

Éstas se pueden clasificar en:

• cepas no pandémicas: Incluyen las que han circuladorecientemente o están circulando entre los seres huma-nos (tipo H1N1, H1N2 y H3N2)

k

l

j

¿Qué determina el riesgode pandemia?

12.2

• cepas de pandemias anteriores: Suponen un riesgomás alto, ya que la población ya no tiene inmunidad sufi-ciente frente a ellas (incluyen por ejemplo las de la gripeAsiática H2N2 de 1957-1958 y quizá cepas de la gripeEspañola original H1N1 de 1918-1919)

• cepas pandémicas potenciales: Deben reunir las con-diciones siguientes: (1) sus características antigénicas lashacen desconocidas para la población en general (son“nuevas”), (2) han de poder replicarse en los seres hu-manos, y (3) deben transmitirse de forma eficiente depersona a persona. Estas cepas serán probablementesubtipos de aquellas ante las que no hay mucha expe-riencia inmunitaria en los seres humanos: los de los ti-pos H5 y H7

• cepas pandémicas (panzoóticas) en animales: las ce-pas de virus gripal animal, incluida la cepa que causa laactual gripe aviar (H5N1), no se pueden considerar ce-pas pandémicas humanas si no cumplen los criterios cita-dos en el punto anterior, pero hay que reconocer su po-tencialidad para evolucionar mediante la reagrupacióngenética o para una adaptación gradual a los seres hu-manos. La gran mayoría de las cepas gripales animalesno suponen un riesgo relevante para los seres humanos.

El tiempo transcurrido entre pandemias:

La última pandemia se produjo el año 1967-1968. Hanpasado, pues, cerca de 40 años desde entonces. En elúltimo siglo se produjeron tres pandemias. Nada hacepensar que, a lo largo de este siglo XXI, no se puedapresentar una nueva pandemia. La diferencia en nues-tros sistemas sanitarios actuales y los de hace 50 o 100años, y la capacidad de respuesta actual de los mismos esevidente, así como el envejecimiento de la población y laexistencia entre ésta de más personas con enfermedadescrónicas o enfermedades inmunosupresoras. La pobla-ción mundial ha aumentado de forma exponencial y sedesplaza (personas y mercancías) mucho más rápidamen-te. También tenemos mayor grado de interdependencia,y las consecuencias sociales y personales de un deterioro,reducción o suspensión temporal de algunas líneas desuministro básico podrían ser notables.


18

13. ¿Qué planes depreparación existen paraafrontar una pandemia?

Para revisar las implicaciones que una pandemia puedetener para la salud pública, es necesario y útil entenderlas diferentes fases en las que probablemente ésta sedesarrollará (Figura 4). Actualmente (abril de 2006) es-tamos en la fase 3 de alerta pandémica.

Los planes de preparación frente a posibles pandemiasgripales (hay más de 100 en todo el mundo) sonmayoritariamente públicos, han sido elaborados por losdiferentes gobiernos y se han hecho siguiendo las reco-mendaciones de la OMS. En ellos se detallan una seriede actuaciones referidas a la prevención y control de unapandemia gripal.

El Plan de Preparación Frente a una Pandemia de Gripe(PPFPG) español fue publicado en mayo de 2005 y de-fine una serie de estructuras organizativas y de coordina-ción, integradas mayoritariamente por representantes dediferentes Ministerios y organismos oficiales. En referen-cia a la respuesta práctica de los servicios sanitarios y delos profesionales, el PPFPG indica que las ComunidadesAutónomas tendrán un Plan Autonómico de Prepara-ción y Respuesta, con un Comité Ejecutivo y un ComitéAsesor.

Los programas de respuesta enunciados en el PPFPG in-dican la necesidad de disponer de planes que establez-can las actividades de prevención y control, vigilancia yseguimiento de los pacientes, garantía de asistencia sani-taria, acceso rápido a las medidas de salud pública(antivíricos y vacunas) y las vías de comunicación e infor-mación. También indican la necesidad de garantizar queel Plan de Respuesta Autonómico sea conocido por to-dos los actores, y que se revise y pruebe periódicamente.

Como derivación del PPFPG se han elaborado los cincoprimeros protocolos estatales (noviembre de 2005) quetratan: 1) las medidas de control de la infección, 2) elprocedimiento a seguir ante la detección de un caso hu-mano de infección por virus gripal A H5, 3) guías paralos servicios de Sanidad Exterior, 4) protocolos de actua-ción ante trabajadores y personas expuestas a aves o ani-males infectados por virus de la gripe aviar altamentepatógenos, y 5) protocolo de definición de los gruposprioritarios para el uso de antivíricos.

Probablemente sí, pero con limitaciones importantes: pri-mero se debe identificar y caracterizar el virus que provo-cará la pandemia y después hay que poner en marchauna serie de acciones tecnológicas e industriales para fa-

FASES DE DESARROLLO DE UNA PANDEMIA

Figura 4

Fases de la pandemia gripal según la OMS. Por subtipo nuevo (*) se entiende un subtipo que no ha circulado du-rante varias décadas y frente al cual la gran mayoría de la población no tiene inmunidad.

PERÍODOINTERPANDÉMICO

PERÍODODE ALERTA PANDÉMICA

PERÍODOPANDÉMICO

FASE 1 FASE 2 FASE 3 FASE 4 FASE 5 FASE 6

NO SE HADETECTADO

NINGÚNSUBTIPO

NUEVO ENHUMANOS

EXISTE SUBTIPONUEVO* ENANIMALES

QUE COMPORTARIESGO PARA

LOS HUMANOS

DETECCIÓNDE INFECCIÓN

HUMANAPARA

SUBTIPONUEVO

PEQUEÑASAGRUPACIONES

DE CASOS ENHUMANOS

TRANSMISIÓNLOCALIZADA

GRANDESAGRUPACIONES

DE CASOS ENHUMANOS

TRANSMISIÓNLOCALIZADA

INCREMENTOSUSTANCIAL

DE LATRANSMISIÓNEN POBLACIÓN

HUMANA

¿Habrá vacuna para afrontaruna pandemia?

13.1


19

bricar una vacuna segura y eficaz en cantidades suficien-tes para vacunar al número más alto posible de personas.Actualmente, la industria multinacional (unas 10 compa-ñías en todo el mundo) que fabrica vacunas necesitaríaentre 6 y 8 meses para ponerlas a disposición del públi-co. No existe tampoco una vacuna modelo o tipo quedespués se pueda adaptar directa y rápidamente. Losobstáculos principales a la mejora de esta situación son,ahora mismo, de tipo económico y político y no tantotécnicos. Es necesaria una decidida intervención de lasautoridades sanitarias y de los gobiernos para mejorarestas perspectivas, especialmente con una fuerte inver-sión en investigación y desarrollo tecnológico.

El papel de estos fármacos en caso de una pandemia estambién incierto. A falta de la vacuna, los antivíricos pue-den teóricamente ayudar a atrasar la extensión de unapandemia por un tiempo limitado. Su acción más razo-nable (y probablemente menos incierta) sería, sin em-bargo, su uso para tratar a los pacientes con gripe, to-dos ellos o sólo los más graves o vulnerables, en casonecesario.

Existen otros interrogantes que debemos considerar: 1)la eficacia de los antivíricos es limitada frente al virus aviarA H5N1 y, ahora, sólo los inhibidores de la neuraminidasa(oseltamivir y zanamivir) son eficaces; 2) se han comuni-cado resistencias del virus aviar A H5N1 a estos fármacos;3) no hay experiencia de su uso en situación de pandemia;4) su utilización profiláctica (prevención primaria) es tam-bién menos conocida y no ha sido suficientemente de-mostrada: no sabemos por cuánto tiempo y a qué dosisdeberían utilizarse con esta función en el contexto deuna pandemia y qué efectos secundarios o resistencias sepodrían presentar, y 5) su producción y su suministroson también, ahora, notablemente limitados.

Siguiendo las indicaciones de la OMS, la mayoría depaíses más desarrollados han hecho encargos y/o dis-ponen de un número limitado de dosis de oseltamivir (yalgunos también de zanamivir y de amantadina). Espa-ña ha encargado un número de dosis teóricamente su-ficiente para cubrir un tratamiento corto en un 15-20 %de la población.

Los planes de preparación definen qué grupos de pobla-

ción serían susceptibles de recibir el antivírico en éstas yotras circunstancias.

En cualquier caso, es importante recordar que el uso deestos fármacos debe hacerse en condiciones especiales,que probablemente vendrán en todos los casos indica-dos por las autoridades sanitarias, y que su adquisición(en el extranjero o por Internet), almacenaje y uso parti-cular indiscriminado debe desaconsejarse formalmente.

La OMS, basándose en datos limitados, recomienda tam-bién un conjunto de medidas no farmacológicas que espreciso considerar en las distintas fases de una pandemiagripal.

En las fases 4 y 5 del período de alerta pandémica, lasrecomendaciones incluyen el aislamiento de los pacien-tes infectados y la cuarentena de los contactos.

En el período pandémico (fase 6) el objetivo es limitar yretrasar la transmisión del virus y reducir sus efectos en lapoblación. Sería recomendable que las personas se que-daran en su casa en cuanto aparezcan síntomas gripales.La instauración de las medidas de aislamiento y cuaren-tena forzadas de un gran número de personas compor-taría un conjunto de problemas prácticos muy considera-bles, que deben prevenirse y solucionar de antemano.

Si la pandemia progresara, se podrían recomendar tam-bién medidas que evitaran la proximidad y aglomeraciónde personas (medidas llamadas de “alejamiento social”):cierre de centros de enseñanza, prohibición de determi-nados espectáculos y actos públicos, y otros. También sepodría recomendar la restricción de viajes no esenciales alas zonas afectadas.

Las medidas higiénicas de rutina (lavarse las manos ehigiene respiratoria) serán esenciales en el control de unapandemia.

La limpieza y la desinfección de las superficies contami-nadas será también una medida importante.La recomendación de usar mascarillas faciales protecto-ras deberá basarse en una evaluación del riesgo y delcontexto en el que se utilizarán.

¿Para qué servirán losantivíricos en una pandemia?

13.2

¿Qué otras medidas puedenser eficaces para controlar

una pandemia gripal?

13.3


20

14. ¿Podría detenerse unapandemia de gripeen su origen?

No se sabe con certeza, pero hay diferentes modelosmatemáticos y epidemiológicos que sugieren que unaactuación rápida, decidida y contundente sobre un posi-ble foco de origen de la epidemia, antes de que ésta afec-te a un número elevado de personas, podría ayudar adetenerla o a retrasar su progresión.La prevención primaria de la gripe aviar reside, obvia-mente, en un mejor control de la enfermedad entre lasaves y en unos sistemas de vigilancia completos, potentesy rápidos. Dejando a un lado la imprescindible mejora yextensión de los sistemas de prevención y control veteri-narios, el supuesto en el que se basan las llamadas a la

solidaridad y la ayuda internacional es el de la detecciónrápida de un posible foco inicial de la pandemia.

La pandemia humana se originará con mayor probabili-dad (fases 4 y 5 de alerta epidémica) en alguna zonarural del sudeste de Asia o quizá en África Subsahariana.La información epidemiológica precisa y rápida será, siem-pre y en todos los casos, esencial.

Si se detecta la transmisión eficaz de persona a personaen un grupo no muy elevado de personas, se puedeniniciar medidas combinadas de aislamiento, restricción demovimientos y, especialmente, el empleo inmediato yfocalizado de antivíricos, que podrían ayudar a controlarel brote. No se puede garantizar, sin embargo, que estecontrol sea totalmente efectivo, por lo que también setrabaja bajo la suposición de que este brote inicial no sepueda controlar adecuadamente y que la enfermedad sevaya extendiendo por todo el mundo.

15. Aspectos profesionalesy éticos en una situaciónde pandemia o epidemia

Los profesionales sanitarios debemos considerar seriamenteel riesgo de una pandemia. Seremos también los principa-les responsables del éxito o el fracaso de las medidas decontrol. Los planes de preparación citados incluyen reco-mendaciones para mantener y reforzar la actividad del sis-tema sanitario, pero todos sabemos que éste trabaja habi-tualmente en condiciones de saturación y que su capaci-dad de enfrentarse a una necesidad elevada y rápida derecursos (la llamada surge capacity) es muy limitada y aca-ba recayendo habitualmente en los propios profesionales.

Los profesionales sanitarios seremos responsables tam-bién de proporcionar información sanitaria precisa a unapoblación que probablemente estará atemorizada y so-metida a una gran tensión informativa por los medios decomunicación.

Es probable también que deban tomarse decisiones quecomporten la priorización y racionalización de recursosescasos, hecho que no todo el mundo aceptará de buengrado, y que deban hacerse cumplir una serie de reco-mendaciones y protocolos determinados por el Ministe-rio de Sanidad y los Gobiernos de las diferentes Comuni-dades Autónomas. Necesitaremos, pues, estar familiari-zados con estos protocolos y colaborar activamente en suredacción y adaptación.

Es importante tener en cuenta que ante una situación depandemia se presenten conflictos éticos y también una

pugna entre diferentes derechos fundamentales. Cuan-do se produce una colisión entre derechos y bienes jurí-dicos protegidos es necesaria una adecuada ponderaciónde los mismos en el momento de su ejercicio, y una valo-ración muy ajustada de los intereses en juego al elaborary aplicar las normas.

En un estado de derecho, las normas jurídicas representanla voluntad mayoritaria y constituyen una garantía para losciudadanos. El conflicto entre sociedad e individuo se ma-nifiesta con claridad en el dilema perenne de la salud pú-blica: los derechos individuales (libertad, privacidad, digni-dad) frente al bienestar colectivo (salud de la población:prevención de una enfermedad). Este hecho puede serespecialmente evidente en el caso de una situación depandemia, pero también lo es en otras situaciones querequieren limitar los derechos de los ciudadanos, comopor ejemplo en la declaración del estado de alarma (LeyOrgánica 4/1981, de Estados de Alarma, Excepción y Sitio).Es preciso recordar que ningún derecho es absoluto y quetodos pueden ser limitados: también los derechos de lospacientes, si existen razones que lo justifiquen, respetandosiempre las garantías necesarias.

El marco ético y jurídico actualmente establecido propor-ciona pautas suficientes para abordar una situación depandemia: la Constitución, la Ley General de Sanidad, laLey de Medidas Especiales en Materia de Salud Pública(ver Tabla 1) y la Ley 41/2002, de 14 de noviembre,reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechosy Obligaciones en Materia de Información y Documenta-ción Clínica, contemplan la necesidad de proteger y fo-mentar la salud individual y colectiva.

Coincidentemente, las normas deontológicas que vincu-lan a los profesionales sanitarios, así como las normas


21

LEY ORGÁNICA 3/1986, DE 14 DE ABRIL, DE MEDIDAS ESPECÍFICASEN MATERIA DE SALUD PÚBLICA

Tabla 1

ARTÍCULO 1Al objeto de proteger la salud pública y prevenir su pérdida o deterioro, las autoridades sanitarias delas distintas Administraciones públicas podrán, dentro del ámbito de sus competencias, adoptar lasmedidas previstas en la presente Ley cuando así lo exijan razones sanitarias de urgencia o necesidad.

ARTÍCULO 2Las autoridades sanitarias competentes podrán adoptar medidas de reconocimiento, tratamiento,hospitalización o control cuando se aprecien indicios racionales que permitan suponer la existenciade peligro para la salud de la población debido a la situación sanitaria concreta de una persona ogrupo de personas o por las condiciones sanitarias en que se desarrolle una actividad.

ARTÍCULO 3Con el fin de controlar las enfermedades transmisibles, la autoridad sanitaria, además de realizar lasacciones preventivas generales, podrá adoptar las medidas oportunas para el control de los enfermos,de las personas que estén o hayan estado en contacto con los mismos y del medio ambiente inmediato,así como las que se consideren necesarias en caso de riesgo de carácter transmisible.

ARTÍCULO 4Cuando un medicamento o producto sanitario se vea afectado por excepcionales dificultades deabastecimiento y para garantizar su mejor distribución, la administración sanitaria del Estado,temporalmente, podrá:a. Establecer el suministro centralizado por la Administración.b. Condicionar su prescripción a la identificación de grupos de riesgo, realización de pruebas analíticasy diagnósticas, cumplimentación de protocolos, envío a la autoridad sanitaria de información sobreel curso de los tratamientos o a otras particularidades semejantes.

éticas generales, establecen que procurar por la salud dela población es uno de los fines de la medicina y de lapropia actividad de la Administración.

Este entramado normativo sanitario permite adoptar lasmedidas necesarias para ayudar a controlar una posiblepandemia, pero a la vez exige que las decisiones tengansiempre apoyo científico y técnico, y sean proporcionalesa los fines que se persiguen, así como que las limitacio-nes de los derechos individuales que se establecen enbeneficio de la colectividad se lleven a cabo con las ga-rantías establecidas, sean lo menos restrictivas posible, noutilicen a las personas como medios en beneficio de lacolectividad y respeten los procedimientos previstos.

En el supuesto de una pandemia gripal grave, es proba-

ble que se dé una demanda extraordinaria y continuadade servicios sanitarios, que se producirá adicionalmente alas demandas de atención médica normal en cualquiercircunstancia.

Entonces probablemente se dará una situación de satura-ción del sistema sanitario, y los recursos pueden versegravemente limitados: pueden faltar profesionales (mé-dicos, enfermeras, auxiliares, conductores de transportesanitario), vacunas, fármacos (antivíricos o antibióticos paratratar las complicaciones), equipos de protección perso-nal (mascarillas, otros), camas de hospitalización conven-cional, camas de UCI o ventiladores mecánicos.

El artículo 4 de la Ley de Medidas Especiales de SaludPública (ver Tabla 1) trata precisamente algunos de es-tos supuestos, otorgando a la Administración competen-cias para la distribución y el uso de medicamentos y otrosproductos sanitarios en situaciones excepcionales.

Los responsables de tomar decisiones deberán hacer frenteprobablemente a una racionalización y priorización delos recursos limitados. Esto significará que las actuales

Respuesta ante una demandaextraordinaria de servicios

durante una pandemia

15.1


22

expectativas de nuestra sociedad referidas al acceso, pres-taciones y calidad de los servicios sanitarios deberán cam-biar necesariamente en el contexto de una crisis de saludpública de grandes proporciones.

Nuestra sociedad, y los colegios y colectivos profesionalesimplicados, esperan que las decisiones adoptadas sean siem-pre razonables, abiertas y transparentes, adecuadas y res-ponsables. La justicia y legitimidad (lo que los anglosajonesdenominan fairness) de las decisiones será crucial, especial-mente si éstas deben irse adaptando a un contexto cam-biante como puede ser el de una pandemia gripal.

Es muy recomendable y necesario que estas decisionestengan un previo marco de referencia científico y ético enel que hayan participado activamente los profesionales yla propia sociedad, y que haya una estrategia de comuni-cación adecuada de las bases racionales del proceso detoma de estas decisiones.

El marco de actuación del médico, y también el de losorganismos profesionales y de los poderes públicos, asícomo el de los propios pacientes/ciudadanos, está legal-mente establecido por la normativa antes mencionada,que determina cuáles son los derechos reconocidos ycuáles son sus límites.

Los ciudadanos tenemos múltiples derechos en el ámbitosanitario. Algunos de ellos son de gran relevancia en elcaso que nos ocupa, pero todos ellos pueden ser limita-dos si existen razones para ello. Es básico el respeto a ladignidad de la persona, así como la prohibición de discri-minación en el ámbito de los servicios.

En la línea de protección de la autonomía del pacientese encuentran también otros derechos como el de obte-ner medicamentos y productos sanitarios que se consi-deren necesarios para promover, conservar o restable-cer la salud.

En esta área concreta pueden presentarse conflictos a lahora de priorizar la dispensación de un fármaco o unavacuna a uno u otro grupo de pacientes en función decriterios sanitarios, aunque no sociales, que deben estarpreviamente decididos con carácter general, de tal formaque cuando se presenten casos particulares no haya lu-gar a discriminaciones. Precisamente estos derechos, detipo más individual, son los que pueden requerir mayo-res limitaciones en circunstancias excepcionales como unapandemia e, incluso, pueden limitarse derechos como elque tiene cualquier enfermo de pedir su alta hospitalaria.

Uno de los derechos más emblemáticos de los pacienteses el consentimiento informado requerido en cualquieractuación sanitaria, tanto por el Convenio de DerechosHumanos y Biomedicina (artículo 5) como por la Ley 41/2002 (artículo 2), y podría no ser tenido en cuenta enuna situación de pandemia.

Cuando está en riesgo la salud pública, la autoridad sanita-ria puede imponer (incluso en contra de la negativa expre-sa del paciente) un tratamiento médico determinado. Así,por ejemplo, la Administración tiene derecho a adoptarmedidas de vacunación obligatoria según la Ley de Medi-das Especiales en materia de Salud Pública (apéndice, artí-culos 2 y 3), cuando haya peligro para la salud de la pobla-ción debido a la situación concreta de una persona o gru-po de personas, o por las condiciones sanitarias en las quese desarrolla una actividad. Igualmente, la Administracióntiene derecho a adoptar medidas preventivas necesariaspara controlar la transmisión de enfermedades contagio-sas. También tiene el derecho y el deber de sancionar lasacciones y omisiones que provoquen o puedan provocardaños efectivos en la salud de los ciudadanos.

El respeto a la dignidad exige que se informe al interesa-do y que se intente que éste preste su colaboración. Peroen el caso de que se niegue, podrá actuarse contra suvoluntad, pese a saber además que si el tratamiento obli-gatorio comporta internamiento en una institución sani-taria, será preciso comunicarlo (antes de 24 horas) a laautoridad judicial competente, ya que afectaría al dere-cho fundamental de libertad. Son los llamados tratamien-tos sanitarios obligatorios debido al riesgo para la saludpública que se contemplan en la citada ley.

El deber de prestar asistencia a los pacientes es una obli-gación ética primaria para los médicos y otros trabajado-res sanitarios, porque hemos elegido libremente nuestraprofesión y, por lo tanto, también hemos asumido losriesgos que ésta comporta, y porque tenemos un contra-to con la sociedad que nos pide que, en tiempo de crisiso emergencia, estemos especialmente a su servicio.

Es importante que los códigos de ética y códigosdeontológicos proporcionen una guía suficiente sobreestos puntos y sobre los derechos y responsabilidadesprofesionales en situaciones de alto riesgo. Es importanteque todos sepan lo que se espera de ellos en un momen-to de una crisis debida a una enfermedad transmisible,incluyendo el consejo o recomendación específica sobrequé riesgo es razonable asumir por el profesional sanita-

¿Cuál es el deber que losprofesionales sanitarios tenemos

para proporcionar asistencia enel contexto de una situación de

epidemia o pandemiade una enfermedad transmisible?

15.3

¿Qué marco ético y legal dacobertura o apoyo a los profesionales

en una situación extraordinariacomo la derivada de una posible

epidemia o pandemia?

15.2


¿Qué nivel de riesgo es éticoasumir en una situación

de pandemia?

15.4

23

rio, la obligación de proporcionar atención a los pacientesy de cuidar nuestra propia salud al mismo tiempo parapoder seguir proporcionándoles asistencia, y el deber quetenemos también de no causar perjuicio a los demás porel hecho de poder transmitir una enfermedad infecciosa.El ejemplo reciente de la epidemia del Síndrome Respira-torio Agudo Grave (SARS), especialmente la experienciavivida en los hospitales de Canadá, puso sobre la mesauna serie de situaciones éticas que también habrá queafrontar por adelantado en nuestro país. Así, por ejem-plo, aparte de los deberes de los profesionales sanitariospara servir a la sociedad en casos como en una pandemia,también hay aspectos de reciprocidad y solidaridad quees preciso considerar.

Si los profesionales sanitarios asumimos riesgos eleva-dos para nuestra salud y la de nuestras familias, la socie-dad, especialmente las instituciones públicas, debe dar-nos garantías y apoyo. Así, las instituciones sanitariaspúblicas y privadas deben prever cómo afrontar las si-tuaciones de tensión personal y colectiva que se pue-den generar entre los profesionales sanitarios, recono-ciendo que nuestra tarea en el curso de una pandemiapuede ser muy peligrosa: han de proporcionar los me-dios necesarios para garantizar al máximo nuestra se-guridad y han de garantizar también que nos propor-cionarán la atención médica y social adecuada si enfer-mamos mientras estamos cumpliendo nuestro deber y/o que compensará debidamente el daño o discapacidad(incluida la muerte) que podamos sufrir como conse-cuencia de nuestro trabajo.

También deben considerarse por adelantado las necesida-des y sistemas de provisión de los recursos humanos nece-sarios para hacer frente a estas situaciones excepcionales.

Habrá riesgo físico, pero también habrá riesgo psicológi-co. Los médicos, especialmente los gestores o directoresclínicos, deberán afrontar probablemente decisiones difí-ciles y complejas sobre la asignación de tareas y deberesa los diferentes profesionales sanitarios implicados en elcontrol y la asistencia en una pandemia. Estas decisionesdeben tomarse por adelantado y deben ser transparen-tes, equitativas y razonables.

En términos sociales y sanitarios, a los pacientes afecta-dos por una pandemia de una enfermedad transmisiblecomo la gripe se les reconoce, igual que al resto de enfer-mos, el derecho a la asistencia clínica necesaria y apropia-da a su patología. Esto comporta la obligada prestaciónde estas atenciones por parte del personal sanitario, comoun deber profesional propio de su actividad clínica.

Por lo tanto, no es legítima la negativa a la asistencia, dado

que, por principio, el concepto de deber profesional inclu-ye la aceptación intrínseca del riesgo natural y ordinarioque toda actividad clínica implica. Consecuentemente, cual-quier forma de negativa y/o impedimento a la asistenciade este tipo de pacientes (en cuanto a la responsabilidaddeontológica y jurídica), puede significar omisión del de-ber profesional y omisión del deber de socorro.

Las limitaciones a la aceptación de riesgos para la saludpersonal de los sanitarios sólo pueden aceptarse por lanecesidad de asegurar la prestación de los servicios de laforma más adecuada posible, por ejemplo en el estable-cimiento de sistemas de turnos para evitar la fatiga exce-siva de los profesionales y, por ejemplo, también en lareclamación de garantizar el uso de las medidas de pro-tección razonables y de eficacia demostrada en el mo-mento de llevar a cabo nuestro trabajo. En estas circuns-tancias, ningún médico puede dejar de tratar a los pa-cientes por miedo al contagio.

Como en el resto de enfermedades contagiosas, la asis-tencia clínica del paciente con gripe pandémica compor-ta la necesidad de adoptar las medidas oportunas paraevitar la transmisión del virus a otros usuarios de la sani-dad y al personal sanitario.

Con criterios básicos de seguridad clínica y laboral, hande adoptarse rutinariamente las medidas de prevenciónestipuladas en los protocolos asistenciales y técnicos. Esosupone para las instituciones sanitarias la obligación defacilitar estos medios y medidas, así como supone el de-recho de los profesionales clínicos y técnicos sanitarios aexigir laboralmente que se les faciliten.

En este sentido, genéricamente se admite que la falta y/ono disponibilidad de estos medios podría romper la inex-cusable obligación de asistencia por deber profesional deauxilio sanitario y el propiamente laboral o contractual,siempre que la actividad clínica y asistencial en situaciónde tal carencia suponga para los profesionales sanitariosun riesgo personal objetivo de similares características ygravedad al que se trata de evitar.

Con criterios médicos y legales estrictos, en circunstan-cias de falta de disponibilidad de los medios preventivosespecialmente recomendados para determinadas situa-ciones o procedimientos de elevado riesgo de contagio, ysin que exista una finalidad terapéutica y/o asistencial in-eludible, la desproporción entre riesgos y beneficio clíni-co atenúa el nivel de exigencias profesionales a los sani-tarios. Igualmente, y por los mismos criterios, ante opcio-nes terapéuticas de igual eficacia clínica, sería justificableoptar por la más segura para el profesional.

Las medidas preventivas constituyen, pues, tanto un de-ber como un derecho, de todos y para todos entre sí,afectando a la totalidad de estamentos involucrados en elsistema y en el proceso asistencial.

Este proceso ha de ejercerse interactiva y equilibradamente


24

para conseguir la necesaria seguridad clínica y laboral ytambién clínica y asistencial, pero siempre sin que existaningún detrimento para el paciente.

La adopción de medidas preventivas en pacientes conenfermedades transmisibles que reciben atención sanita-ria es de obligado cumplimiento para todos los sanitarios.No sólo es necesario observar las medidas establecidaspor la Administración sanitaria, sino también todas aque-llas que científicamente pueden estar ya ordinariamenteprotocolizadas.

Es importante que existan planes previos, y que sean bienconocidos los criterios de actuación que se utilizarán portodos.

Así lo exige el derecho a la información epidemiológicaestablecido con toda claridad en la Ley de Autonomía delPaciente: los ciudadanos tienen derecho a conocer losproblemas sanitarios de la colectividad cuando impliquenun riesgo para la salud pública o para su salud individual,y derecho a que esta información sea difundida en térmi-nos verdaderos, comprensibles y adecuados para la co-rrecta protección de la salud (artículo 6 de la Ley 41/2002).De la misma manera opera el derecho a la informaciónsobre los servicios sanitarios a los que pueden acceder ysobre los requisitos necesarios para su uso (artículo 10.2de la Ley General de Sanidad y artículo 12.1 de la Ley 41/2002). Este hecho tiene una doble importancia ya queestablece los límites de lo que se puede o no exigir ygarantiza el conocimiento de aquello a lo que se tienederecho y, en este supuesto de pandemia, ha de propor-cionar una pauta de interés para el personal sanitario. Esun deber ético el que existan pautas establecidas parahacer frente a la generalidad de los casos de una mismamanera, y que permita enmarcar los supuestos concretosde forma equitativa.

Respecto a la información particular referida al estadoinfeccioso de pacientes individuales, se admite en la ma-yoría de códigos deontológicos que el médico podrá re-velar el secreto con discreción, exclusivamente a quiendeba hacerlo y en los justos límites necesarios, si con elsilencio se presumiera un muy probable perjuicio para elpaciente, para otras personas o un peligro colectivo (de-claración de enfermedades contagiosas.

Finalmente, la normativa vigente también reconoce elderecho de participación en las actividades sanitarias (artí-culo 10.10 de la Ley General de Sanidad, artículo 12.2 dela Ley 41/2002), así como el derecho a utilizar las vías dereclamación y propuesta de mejoras. Ambas posibilida-des abren la puerta a una más amplia participación de los

ciudadanos y de los profesionales sanitarios en los planesde preparación que se puedan establecer, por parte delas autoridades sanitarias y la Administración, en referen-cia a las medidas a adoptar en el curso de una pandemia,ya que un sistema de democracia deliberativa yparticipativa como es el nuestro ayuda a determinar cuá-les son las prioridades ciudadanas en este campo.

El riesgo para la salud pública constituye una excepciónal principio de la voluntariedad y permite adoptar variasmedidas para proteger la salud de los ciudadanos.

La Ley Orgánica de Medidas Especiales en Materia deSalud Pública establece que con el objetivo de controlarlas enfermedades transmisibles, la autoridad sanitaria, ade-más de realizar las acciones preventivas generales, podráadoptar las medidas oportunas para el control de los pa-cientes, de las personas que estén o hayan estado en con-tacto con ellos y del medio ambiente inmediato, así comolas que se consideren necesarias en caso de riesgo de ca-rácter transmisible (véase apéndice, artículo 3).

El cómo se articulan de forma concreta las medidas quesean precisas corresponde a las autoridades sanitarias,que tienen un amplio margen de discrecionalidad. Ob-viamente, estas facultades han de ejercerse de forma pon-derada y nunca arbitraria, para intentar evitar la transmi-sión de una enfermedad. Esto incluye la recomendacióne indicación de recibir vacunas y tratamientos preventi-vos beneficiosos para el propio individuo o para la saludpública, ante los cuales, en ciertos casos, no sería acepta-ble la negativa de los afectados.

En cada caso hay que considerar no sólo que las medidasa tomar tengan la validez jurídica necesaria, sino que debe-rá evaluarse la eficacia sanitaria de la medida adoptada yaque, precisamente, sería lo que justificaría su imposición.

Un tratamiento sanitario obligatorio puede tener efectoscontraproducentes, por ejemplo en el caso de que losindividuos, temerosos de ser sometidos a estas medidasy a la estigmatización que pueden comportar, no acudena los centros y servicios sanitarios y con este resultado elriesgo de transmisión y diseminación sea aún más alto.

El respeto al principio de proporcionalidad supone el ejesobre el que se fundamenta la validez de la aplicación delas medidas y tratamientos obligatorios. El Tribunal Cons-titucional ha insistido en su jurisprudencia en que las

¿Qué derecho y qué obligación éticay legal tiene un médico de recibir y

proporcionar información sanitaria en elcontexto de una epidemia o pandemia?

15.5

¿Qué medidas legales debentenerse en cuenta al considerar

o recomendar la limitación de losderechos de movilidad, reunión o

intimidad (por ejemplo, en caso deindicar una situación de cuarentena)?

15.6


25

a

b

c

Administraciones públicas deberán actuar respetando siem-pre el principio de proporcionalidad (artículo 96.1, Ley deRégimen Jurídico y del Procedimiento Administrativo Co-mún). Para la adopción de las medidas preventivas en rela-ción con la salud individual y colectiva las limitaciones sani-tarias deberán ser proporcionadas a los fines que en cadacaso se persigan (artículo 28.c, Ley General de Sanidad).

La aplicación de este principio de proporcionalidad al casoconcreto de una pandemia exige que el tratamiento sani-tario impuesto cumpla el requisito de la indicación médi-ca y que resulte beneficioso para la salud de quien lorecibe o, como mínimo, que no sea perjudicial. No pue-de obviarse que el Convenio de Derechos Humanos yBiomedicina establece la primacía del ser humano al dis-poner que el interés y el bienestar del ser humano han deprevaler sobre el interés exclusivo de la sociedad o de laciencia (artículo 2). Por lo tanto, no es admisible imponerun tratamiento que, para preservar la salud de terceros,incida negativamente en la salud del individuo, que seconvertiría así en un objeto para beneficio de otros. Engeneral, se considera que la medida del aislamiento es lamáxima que puede imponerse en este sentido.

En referencia a la forma de llevar a cabo un tratamientoobligatorio, conviene tener en cuenta que, en principio,hay que propiciar la posibilidad de que la persona asumade forma voluntaria el tratamiento que se pretende reali-zar. Así, se otorga preferencia a la colaboración voluntariacon las autoridades sanitarias (artículo 28.a, Ley Generalde Sanidad) de manera que sólo se podrá ejercer coac-ción directa sobre las personas ante la negativa a un tra-tamiento considerado obligatorio, cuya definición deberáhaberse establecido previamente. Puede solicitarse a laautoridad judicial la autorización de un internamiento in-voluntario en casos de riesgo para la salud pública.

Dado que el principio de proporcionalidad exige la ade-cuación entre los fines perseguidos y los medios utiliza-dos, hay que preferir siempre el tratamiento menos res-trictivo y que menos limite los derechos de los afectados(artículo 96.2, Ley de Régimen Jurídico y del Procedi-miento Administrativo Común; artículo 28.d, Ley Gene-ral de Sanidad). También hay que evitar la adopción demedidas discriminatorias no basadas en una necesidadsanitaria debidamente comprobada.

En resumen:

En referencia a los planes de actuación frentea una pandemia:

• Las autoridades sanitarias tienen la obligación deelaborar planes de actuación adecuados y darlos aconocer públicamente.

• Sería muy conveniente que estos planes seansometidos periódicamente a ejercicios de pruebateórica y práctica.

• Existe un amplio margen de discrecionalidad, otor-

gado por las leyes, para determinar las medidas aadoptar, que siempre deberán estar basadas en elmejor conocimiento y evidencias científicas y mé-dicas, y ser proporcionales a los fines perseguidos.

• Siguiendo las pautas y recomendaciones estable-cidas por la OMS y por nuestro ordenamiento ju-rídico, es necesario que los ciudadanos participeny estén implicados en la elaboración y la ejecuciónde los planes de preparación y es necesario quehaya también una amplia participación e implica-ción del personal sanitario y de los organismoscolegiales y otras instituciones sanitarias y socialesimplicadas.

En referencia a la información en el supuestode una pandemia:

• Existe un doble deber de información: el indivi-dual a cada paciente y el colectivo para transmitir atodos los ciudadanos, con claridad, coherencia y sinser alarmistas, lo que está sucediendo en cada mo-mento y las medidas que han de ser adoptadas.

En referencia al consentimiento informado enel curso de una pandemia:

• Las razones de salud pública son una excepcióna la exigencia de contar con el consentimiento in-formado para tratar a cualquier persona.

• Es posible instituir tratamientos obligatorios, conlos siguientes requisitos:

- Deberán estar indicados científica y médicamente.

- Deberán haber sido establecidos previamente.

- Deberán tener suficiente eficacia sanitaria para al-canzar los objetivos de salud pública perseguidos.

- Se preferirá siempre el tratamiento menosintrusivo y menos coactivo.

- Deberá intentarse siempre la colaboración delpaciente.

- Si ésta no se consigue, es posible llegar a la con-tención.

- En este supuesto, debe comunicarse a la autori-dad judicial en un plazo máximo de 24 horas.

• Los límites generales para instituir tratamientos omedidas obligatorias son los siguientes:

- Las personas no pueden ser nunca utilizadas comomedios.

- No se puede utilizar a un ser humano en su per-juicio (causándole daño) ni para el beneficio delgrupo.

- No se pueden imponer medidas que perjudi-quen a un individuo en beneficio de la colectivi-dad sin su consentimiento. Las medidas de aisla-miento constituyen lo máximo generalmente acep-tado en este sentido.


26

1. Bhat N, Wright JG, Broder KR, Murray EL,Greenberg ME, Glover MJ, et al. Influenza-associateddeaths among children in the United States, 2003-2004.N Engl J Med 2005;353:2559-67.2. Brett AS, Zuger A. The run on tamiflu – Shouldphysicians prescribe on demand? N Engl J Med 2005;353:2636-7.3. Casado M. Las Leyes de la Bioética. Colección Bioética,Ed. Gedisa, Barcelona, 2004.4. Cerco C. Epidemias y derecho administrativo. Lasposibles respuestas de la Administración en situacionesde grave riesgo sanitario para la población. RevistaDerecho y Salud, vol 13, jul-des 2005.5. Consell de Col·legis de Metges de Catalunya. Codide Deontologia. Accesible (2/01/2006) en http://www.comb.cat /cast/comb/normativa/codi_deontologic/home.htm.6. Constitución Española, de 27 de diciembre de 1978(BOE núm 311, de 29 de diciembre).7. Convenio para la Protección de los DerechosHumanos y la Dignidad del Ser Humano con respectoa las aplicaciones de la Biología y la Medicina.Convenio relativo a los Derechos Humanos y laBiomedicina (Aprobado por el Comité de Ministros el 19-XI-1996).8. de Jong MD, Tran TT, Truong HK, Vo MH, SmithGJ, Nguyen VC, et al. Oseltamivir resistance duringtreatment of influenza A (H5N1) infection. N Engl J Med2005;353:2667-72.9. Dolin R. Influenza – Interpandemic as well aspandemic disease. N Engl J Med 2005;353:2535-7.10. Fleming D. Influenza pandemics and avian flu. BrMed J 2005;331:1066-9.11. Gani R, Hughes H, Fleming D, Griffin T, MediockJ, Leach S. Potential impact of antiviric drug use duringinfluenza pandemic. Emerg Infect Dis 2005;11:1355-62.12. Godoy P. Pandemia de gripe aviar: un nuevo desafíopara la salud pública. Gaceta Sanitaria 2006;20:4-8.13. Guan Y, Chen H. Resistance to anti-influenza agents.Lancet 2005;366:1139-40.14. Hak E, Buskens E, van Essen GA, de Bakker DH,Grobbee DE, Tacken MA, et al. Clinical effectiveness ofinfluenza vaccination in persons younger than 65 yearswith high-risk medical conditions: the PRISMA study.Arch Intern Med, 2005;165:1921-2.15. Hayden FG. Antiviral resistance in influenza viruses– Implications for management and pandemic response.N Engl J Med 2006;354:785-8.16. Jefferson T, Rivetti D, Rivetti A, Rudin M, DiPietrantoni C, Demicheli V. Efficacy and effectivenessof influenza vaccines in elderly people: a systematicreview. Lancet 2005;366:1165-74.

17. Jefferson T, Demicheli V, Rivetti D, Jones M, DiPietrantoni C, Rivetti A. Antivirics for Influenza inhealthy adults: systematic review. Lancet 2006; Publicadoonline 19 de enero, 2006. DOI 10.1016/S0140-6736(06)67970-1.18. Kass NE. An ethics framework for public health. AmJ Public Health 2001;91:1776-1782.19. Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.20. Ley 16/2003, de 28 de mayo de Cohesión y Calidaddel Sistema Nacional de Salud.21. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladorade la Autonomía del Paciente y de Derechos yObligaciones en Materia de Información y DocumentaciónClínica.22. Ley Orgánica 3/1986, de 14 de abril, de MedidasEspeciales en Materia de Salud Pública.23. Macfarlane JT, Lim WS. Bird flu and pandemic flu:what’s the message for GPs and hospital doctors?. Br MedJ 2005;331:975-6.24. Mayor S. Experts call for improved preparations forflu pandemic. Lancet Infectious Diseases 2005;5:674.25. Monto AS. Vaccines and antiviric drugs in pandemicpreparedness. Emerg Infect Dis 2006;12:55-60 (accesibleen http://www.cdc.gov/eid).26. Morens DM. Inf luenza-related mortality:considerations for practice and public health. J Am MedAssoc 2003;289:227-9.27. Moscona A. Oseltamivir resistance – Disabling ourInfluenza defenses. N Engl J Med 2005;353:2633-6.28. Organización Mundial de la Salud. Respuesta a laamenaza de una pandemia de gripe aviar. Medidasestratégicas recomendadas. Enfermedades Transmisibles(Vigilancia y Respuesta). Programa Mundial de la Gripe.OMS. Mayo 2005.29. Quaderns de la Bona Praxi: Guia d’actuació enl’aplicació de les vacunes (número 14). COMB, enero 2002.30. Reina J. Inhibidores de la neuraminidasa y supotencial utilización en la pandemia de gripe aviar. MedClin (Barc) 2005;125:780-3.31. Stephenson I. Avian influenza. Accesible (7/1/2006)en http://www.uptodate.com.32. Stöhr K, Esveld M. Will vaccines be available forthe next influenza pandemic? Science 2004;306:2195-6.33. University of Toronto Joint Centre for BioethicsPandemic Influenza Working Group: Stand on Guardfor Thee: Ethical considerations in preparedness planningfor pandemic influenza. Accesible (2/01/2006) en http://www.utoronto.ca/jcb/home/documents/pandemic.pdf34. Vaqué J. La amenaza de una pandemia humana porgripe aviar. Med Clin (Barc) 2006;126:183-8.35. WHO: Avian Influenza: assessing the pandemicthreat. Accesible (2/01/2006) en http://www.who.int/csr/disease/influenza/H5N1-9reduit.pdf36. WHO Writing Group. NonpharmaceuticalInterventions for Pandemic Influenza, National andCommunity Measures. Emerging Infectious Diseases2006;12:88-94.

16. Bibliografíay webs de interés


27

WEBS DE INTERÉS EN RELACIÓN CON LA INFORMACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE LA GRIPE

• OMS: Global Influenza Surveillancehttp://www.who.int/csr/disease/influenza/influenzanetwork/en/

• European Center for Disease Control and Prevention (ECDC)http://www.ecdc.eu.int/

• European Influenza Surveillance Scheme (EISS)http://www.eiss.org/index.cgi

• Centro Nacional de Epidemiología: Grupo de Vigilancia de la Gripe en Españahttp://vgripe.isciii.es/gripe/inicio.do

WEBS DE INTERÉS EN RELACIÓN CON LA INFORMACIÓN DE LOS PLANESDE PREPARACIÓN FRENTE A UNA PANDEMIA GRIPAL

• OMS: Epidemic and Pandemic Alert and Responsehttp://www.who.int/csr/disease/influenza/pandemic/en/index.html

• European Center for Disease Control and Prevention (ECDC) (se recoge información generalsobre la gripe y hay enlaces con los documentos oficiales de la Unión Europea)http://www.ecdc.eu.int/

• Ministerio de Sanidad y Consumo: Plan de Preparación frente a una pandèmia de gripehttp://www.msc.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/home.htm

• Departamento de Salud del Reino Unido: Plan de pandemiahttp://www.dh.gov.uk/PolicyAndGuidance/EmergencyPlanning/PandemicFlu/fs/en

• Gobierno de Franciahttp://www.grippeaviaire.gouv.fr/rubrique.php3?id_rubrique=31

• Gobierno de los Estados Unidos de América: Plan de pandemiahttp://pandemicflu.gov/

• Gobierno de Canadá: Plan de pandemiahttp://www.phac-aspc.gc.ca/cpip-pclcpi/


Cuadernosde la Buena Praxis

“La gripe, la gripe aviaria y la amenaza de una pandemia gripal”,edición de mayo de 2006 por el COM Las Palmas,

corresponde a la adaptación y traducción al castellanodel número 22 de la colección “Quaderns de la Bona Praxi” del COMB


mayo 2006 - observatori de bioètica i dret ub · que sucede y sobre lo que se dice que sucede, y...

Documents