TARIF INA – CBG’S DALAM IMPLEMENTASI

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Kalsum KomaryaniNational Casemix Center

Kementerian Kesehatan RI

1. METODA PEMBAYARAN INA-CBG’S2. PROSES PEMBENTUKAN TARIF INA-CBG’S3. REGULASI TARIF INA-CBG’S DALAM JKN4. MASALAH5. SARAN YANG PERLU DILAKUKAN RS DALAM ERA JKN6. KESIMPULAN

SISTEMATIKA PENYAJIAN

3

UNIVERSAL HEALTH COVERAGE

OUT OF POCKET

COMMUNITY BASED HI

HEALTH INSURANCE

TAX BASED FUNDING

PRIORITIZATION(TARGET, BENEFIT, ETC)

GOALS:HEALTH, FINANCIAL

PROTECTION, SATISFACTION

UNIVERSAL HEALTH COVERAGE

EQUITYQUALITYACCESS

5 CONTROL KNOBS:

FINANCINGPAYMENT

REGULATIONORGANIZATION

PERSUASION

1. METODA PEMBAYARAN INA-CBG’S

Retrospective Payment Payment are made or agreed upon after

provision of services Fee-for-service

Payment per itemised bill Payment per diem

Prospective Payment Payment are made or agreed upon in

advance before provision of services Case based payment/case mix Capitation payment Global budget

METODA PEMBAYARAN PROVIDER

RETROSPEKTIF FEE FOR SERVICE (FFS)

KELEBIHAN KEKURANGANProvider Risiko keuangan sangat

kecilTidak ada insentif untuk yang memberikan pelayanan preventif

Income RS tidak terbatas Supplier induced demandPasien Waktu tunggu pelayanan

lebih singkatJumlah pasien di klinik banyak pelayanan lama

Mudah mendapat pelayanan dengan teknologi mutakhir

Pembayar Mudah mencapai kesepakatan dengan provider

Biaya administrasi tinggi untuk proses klaim

Membebani terhadap risiko keuangan

PROSPEKTIF CASEMIX (INA-CBG)KELEBIHAN KEKURANGAN

Provider Pembayaran lebih adil sesuai dengan kompleksitas pelayanan

Kurang kualitas koding akan menyebabkan kurangnya besaran penggantian yang seharusnya dibayar

Proses klaim lebih cepatPasien Kualitas pelayanan cukup baik Pengurangan kuantitas pelayanan

Dapat memilih provider dengan pelayanan terbaik

Referral out

Pembayar Terdapat pembagian risiko keuangan dengan provider

Memerlukan pemahaman implementasi konsep prospektif

Biaya administrasi lebih rendah Diperlukan monitoring pasca klaimMendorong peningkatan sistem informasi

• Merupakan pola pembayaran prospektif dimana pembayaran/biaya ditentukan dan disepakati sebelum pelayanan diberikan.

• Tarif dibentuk berdasarkan pengelompokan diagnosis penyakit dan prosedur/tindakan yang dikaitkan dengan biaya perawatan.

Setiap satu kelompok memiliki ciri klinis dan pemakaian sumber daya/biaya perawatan yang sama/mirip.

• Berupa tarif paket, meliputi seluruh komponen biaya RS.

SISTEM INA-CBG’S (1)

• Merupakan Sistem Casemix yang di Implementasikan di Indonesia saat ini

• Dasar Pengelompokan dengan menggunakan :• ICD – 10 Untuk Diagnosa (14.500 kode)• ICD – 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (7.500 kode) Dikelompokkan menjadi 1077 kode group INA-CBG (789 kode rawat inap dan 288 kode rawat jalan)

• Dijalankan dengan menggunakan UNU-Grouper dari UNU-IIGH (United Nation University Internasional Institute for Global Health)

SISTEM INA-CBG’S (2)

10

Sept 2008, 15 RS Vertikal, Program Jamkesmas

Jan 2009, 945 RS PPK Jamkesmas, Program Jamkesmas

Jan 2013, 1273 RS PPK Jamkesmas, Program Jamkesmas

Jan 2014, 1708 RS PPK BPJS, Program JKN

KRONOLOGI IMPLEMENTASI INA-CBG’S

11

A 1 2 3 III

CMG Case Type CBG’s Type

ResourceIntensityLevel

UNU-IIGH Casemix Grouper Version 2.0 : 5 Digit System

CONTOH KODE INA-CBG’S

NO Case-Mix Main Groups (CMG) CMG Codes

16 Haemopoeitic & immune system Groups D17 Myeloproliferative system & neoplasms Groups C18 Infectious & parasitic diseases Groups A19 Mental Health and Behavioral Groups F20 Substance abuse & dependence Groups T21 Injuries, poisonings & toxic effects of drugs Groups S

22Factors influencing health status & other contacts with health services Groups Z

23 Ambulatory Groups-Episodic Q24 Ambulatory Groups-Package QP25 Sub-Acute Groups SA26 Special Procedures YY27 Special Drugs DD28 Special Investigations I II29 Special Investigations II IJ30 Special Prosthesis RR31 Chronic Groups CD32 Errors CMGs X

NO Case-Mix Main Groups (CMG) CMG Codes

1 Central nervous system Groups G2 Eye and Adnexa Groups H3 Ear, nose, mouth & throat Groups U4 Respiratory system Groups J5 Cardiovascular system Groups I6 Digestive system Groups K7 Hepatobiliary & pancreatic system Groups B8 Musculoskeletal system & connective tissue Groups M9 Skin, subcutaneous tissue & breast Groups L10 Endocrine system, nutrition & metabolism Groups E11 Nephro-urinary System Groups N12 Male reproductive System Groups V13 Female reproductive system Groups W14 Deleiveries Groups O15 Newborns & Neonates Groups P

CASE MAIN GROUPS (CMG)

• 0 : untuk Rawat jalan

• I – Ringan : untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 1 (tanpa komplikasi maupun komorbiditi)

• II – Sedang: untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 2 (dengan mild komplikasi dan komorbiditi)

• III – Berat: untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 3 (dengan major komplikasi dan komorbiditi)

SEVERITY LEVEL

• Diberikan pada kasus tertentu dengan tujuan untuk mengakomodir cost di RS.

• Ada 6 jenis: special procedures, special drugs, special investigations, special prosthesis, sub acut dan chronic

SPECIAL CMG’S

REGIONALISASI

• Diberlakukan untuk membedakan tarif antar wilayah yang perlu dilakukan karena adanya perbedaan harga obat/alkes, dsb

• Acuan regionalisasi IHK (BPS)

• Digunakan dalam negosiasi BPJS – Asosiasi Faskes

1. RS kelas D2. RS kelas C3. RS kelas B4. RS kelas A5. RSU Rujukan Nasional6. RSK Rujukan Nasional

KELOMPOK KELAS RS TARIF INA-CBG’S JKN

2. PROSES PEMBENTUKAN TARIF INA-CBG’S

KOMPONEN SISTEM CASEMIX

Klasifikasi penyakit

Costing

CASEMIX

CLINICAL PATHWAY

DATA DASARDATA TEMPLATE

TEMPLATE TXTFILE

CBGS-N-LOS(14 VAR)

CLEANING

EKSPLORING

UNIT COST

ANALISA

REKAP VARIABEL

CMI

COST WEIGHT

PRELEMINARY TARIF

TARIF

INPUT CCM TRIMING

AF

LANGKAH PEMBENTUKAN TARIF INA-CBG’S

HBR

DATA COSTING DATA CODING

CBG’S COST

TARIF = Hospital Base rate x Cost Weight x aF

Average cost for specific CBG

Aggregate average cost

aF: adjustment Factor

FORMULA TARIF

• Mendorong agar RS menerima pembayaran yang lebih adil terhadap pelayanan yang telah diberikan

• Mendorong agar tarif makin merefleksikan actual cost dari pelayanan yang telah diberikan RS dan meningkatkan keberlangsungan sistem pentarifan yang diberlakukan

• Mendorong agar tarif mampu mendukung kebutuhan medis yang diperlukan dan memberikan pelayanan dengan outcome yang baik

TUJUAN PERBAIKAN TARIF

Jenis Perbedaan   Tarif INA-DRG (2008)  

Tarif INA-CBG (2013)  

Tarif INA-CBG (2014 JKN)  

Data Coding   127,554 record 1,048,475 record 6.000.000 record

Data Costing   15  RS  100  RS  137 RS

Tahun Data Kosting 2006 2010 2011

Kontributor data cost Kls A & B Kls A,B,C,D  & Khusus

Semua kls +swasta

Distribusi Kasus   Tidak  Normal   Tidak  Normal   normal

Metode Trimming L3H3   IQR   IQR

Pilihan Tarif   Mean   Median    Mean

Jumlah Group CBG dr data koding terkumpul  

759 (IPD 604, OPD 155)

 

833 (IPD 635,  OPD 198)

 851

(IPD 583, OPD 268)

Jumlah group INA-DRG/INA-CBG 1077 1077 1077 + 6 Special CMG

Kelompok Tarif 12 12 6Besaran Tarif yg diimplementasikan 75 % 75 % 100 %

Regionalisasi - 4 regional 5 skalaTarif kls perawatan 3 3 3, 2, 1

PERBEDAAN TARIF 2008 – 2013 – 2014

NO RUMAH SAKIT TOTAL PASIEN Total Klaim INA-CBG Total Tarif RS Selisih

1 RSUP SARJITO 524 5,809,556,490 6,579,118,750 (769,562,260)

2 RSUP WAHIDIN 1,619 18,584,105,506 16,824,079,372 1,760,026,134

3 RSUP FATMAWATI 724 7,400,561,451 6,857,503,238 543,058,213

4 RSUP KARIADI 1,732 20,075,997,933 21,080,927,323 964,142,464

5 RS ULIN 909 7,125,488,733 4,404,940,521 2,720,548,212

6 RS PERSAHABATAN 1,199 10,854,137,779 9,098,840,827 2,241,653,026

7 RS HERJAN 78 287,916,234 168,386,175 119,530,059

8 RSCM 1,239 30,055,324,702 21,049,663,906 9,040,357,750

9 RSJP HARAPAN KITA 730 27,436,592,677 19,303,212,640 8,133,380,037

10 RS DHARMAIS 274 3,373,840,130 4,440,273,827 (168,705,214)

11 RSKO 10 21,821,409 22,414,364 (592,955)

12 RSO 324 4,242,322,991 2,729,569,472 1,512,753,519

Perbedaan total klaim antara tarif INA-CBG’s dengan tarif RS pada pelayanan rawat inap Program JKN di beberapa RS (periode : 01 - 31

Januari 2014)

Perbedaan total klaim antara tarif INA-CBG’s dengan tarif RS pada pelayanan rawat jalan Program JKN di beberapa RS (periode : 01 - 31

Januari 2014)NO RUMAH SAKIT TOTAL PASIEN Total Klaim INA-CBG Total Klaim Tarif RS Selisih

1 RSUP SARJITO 3,519 2,062,488,883 907,973,114

1,154,515,769

2 RSUP WAHIDIN 12,447 4,152,891,590 3,281,769,250 871,122,340

3 RSUP FATMAWATI 3,166 1,287,644,424 469,648,608 817,995,816

4 RSUP KARIADI 9,850 5,684,064,559 3,821,797,948 3,262,459,470

5 RS ULIN 5,665 3,506,350,463 1,976,336,719

1,530,013,744

6 RS PERSAHABATAN 7,658 3,151,180,967 1,217,836,580

1,978,507,740

7 RS HERJAN 2,255 1,413,958,953 634,547,310

779,411,643

8 RSCM 6,254 5,005,662,784 3,479,834,395

1,713,132,585

9 RSJP HARAPAN KITA 4262 3,291,338,261 1,499,381,114

1,791,957,147

10 RS DHARMAIS 4,916 5,826,687,131 4,580,318,342

1,994,768,900

11 RSKO 264 43,665,526 64,753,410

(21,087,884)

12 RSO 4,026 2,047,688,526 749,017,234

1,298,671,292

RS KLS A RS KLS B RS KLS C RS KLS D

∑ RS % ∑ RS % ∑ RS % ∑ RS %

SURPLUS 5 100% 53 96% 159 96% 102 97%

MINUS 0 0% 2 4% 6 4% 3 3%

5 100% 55 100% 165 100% 105 100%

JUMLAH KASUS 12,769 54,036 51,364 12,796

SELISIH KLAIM SURPLUS DAN MINUS BEBERAPA RSBULAN JANUARI 2014

Sumber: data klaim BPJS

3. REGULASI TARIF INA-CBG’S DALAM JKN

• Permenkes No 69 tahun 2013 tentang standar tarif

• SE Menkes no 31 dan no 32 tahun 2014

• Masih ada tarif INA-CBG’s yang sedang dalam proses perbaikan bedah ortopedi, bedah saraf, tarif yang lebih rendah dari tarif sebelumnya (kelas B), tarif petscan, pelayanan mata, pelayanan rawat jalan dengan pemeriksaan penunjang dan prosedur akan terbit regulasi dari Kemenkes ttg tarif INA- CBG’s yang baru.

REGULASI TARIF INA-CBG’S DALAM JKN

5. MASALAH

PERMASALAHAN

1. BELUM DIPAHAMINYA KONSEP INA-CBG’S SECARA UTUH

2. SUPPLIER INDUCED DEMAND VS SUPPLIER REDUCED DEMAND ATAU

OVER TREAMENT VS UNDER TREATMENT

3. PEMBAGIAN JASA PELAYANAN

6. SARAN YANG PERLU DILAKUKAN RS DALAM ERA JKN

iIURAN NON PBI: PEKERJA DAN

PEMBERI KERJA

Pembayaran kpd Faskes

Primer

Pembayaran kpd Faskes Lanjutan

Jasa Pelayanan (jasa medik, dll)

Jasa Sarana (Obat, BMHP & Alkes)

Biaya Operasional lainnya

BPJS KES

30

ALUR DANA JKN

Biaya pelayanan kesehatan

Biaya operasional

Biaya cadangan

IURAN PBI: APBN

POTENSI INEFISIENSI PELAYANAN RUMAH SAKIT • Farmasi

• Alat medik habis pakai

• Pemeriksaan penunjang

• Lama rawat (LOS)

• overhead cost dll

Kurangi atau hilangkan

1. MENINGKATKAN EFISIENSI

Medical Record

CBGGroupCoding

2. PERBAIKI MUTU REKAM MEDIK

Berpengaruh pada cash flow RS

Jadwal pembayaran hutang RS, jasa profesi dll

3. PERBAIKI KECEPATAN DAN MUTU KLAIM PELAYANAN JKN

Input proses output

Clinical Pathway

4. MELAKUKAN STANDARISASI

SARAN LAINNYA

• Lakukan perubahan pembayaran jasa berbasis fee for service ke remunerasi

• Tingkatkan pemahaman konsep INA-CBG level manajemen dan level dokter

7. KESIMPULAN

• Metode pembayaran INA-CBG, merubah cara pandang dan perilaku dalam mengelola RS dan memberikan pelayanan kepada pasien

• Perlu kerjasama tim RS yang baik dalam mengelola perubahan dalam era JKN

• RS dengan seluruh komponennya perlu melakukan upaya efisiensi dan peningkatan mutu pelayanan

• RS perlu melakukan monev dan saling belajar untuk peningkatan mutu dan efisiensi

KESIMPULAN

Terima kasih

Era Baru Metoda Pembayaran Rumah

Sakit