dr. Endang Suparniati, M. Kes

INA CBG’s

What is Case-Mix System ?

“ Case-Mix System is a classification of patient treatment episodes designed to create classes which are relatively homogenous in respect of the resources used and which contain patients with similar clinical characteristics.”

(George Palmer, Beth Reid,2000)

Case mix system

Case-mix system classify patients in to groups that are clinically similar and require similar amount of resources to be treated.

Minimum Data Set for Case-Mix

Patient’s Particulars

1. Identifier (Name, RN, AN, Race, Ward, Disciplines)

2. Age

3. Gender

4. Date of Birth

5. Birth Weight (for Neonate)

Admission Particulars

6. Date of Admission

7. Date of Discharge

8. Length of Stay

9. Discharge Disposition

Clinical Particulars

10.Principle Diagnosis

11.Secondary Diagnoses (Co-morbidities, Complications) – up to 14

12.Principle Procedure /Operation

13.Other Procedures /Operations – up to 14

Principal diagnosis Secondary diagnosis

1. The condition diagnosed at the end of episode of healthcare primarily responsible for patient need for treatment or investigation

2. The condition responsible for greatest utilization of resources during patient’s stay.

3. The condition that best justify the length of stay

Co-morbidties (conditions wich exist prior to admission)

Complications (conditions wich occur in hospital)

Coding The Diagnosis (ICD 10)

All significant procedurs should be listed

Code any procedure that

Include both diagnostic and therapeutic

Include significant non-surgical or non-operative procedures for e.g CT scan, MRI

All proceduress done in OT

All procedures done outside OT but require skilled staff and expensive equipment

Coding the Procedures (ICD-9CM)

DRG Decision Tree

UNU-IIGH Casemix Grouper Version 2.0: 5 Digit System

CASE-MIX MAIN GROUPS (CMGs)

CMGs are the first level of classificationsLabels in Alphabet (A to Z)Mostly equivalent to Chapters in ICD-10Correspond to Body Systems and Payment

Package 31 CMGs in UNU Grouper

22 Acute Care CMGs 2 Ambulatory CMGs 1 Subacute CMGs 1 Chronic CMGs 4 Special CMGs 1 Error CMGs

Total DRGs (CBGs)= 1,220 (Range: 314-1,250)

Severity of illness

Discription

0 Out patients CBG’s

I Non complex CBG’s (level I)

II Moderately complex CBG’s (level II)

III Highly complex CBG’s (level III)

Current UNU-CBG Implemented in Indonesia

Priority on acute care or acute type of illness

Priority on inpa7ent careNot adequately cover care episodes requiring extended hospital stays

Cost of sub-acute and chronic care not adequately described

EIGHT COMPONENTS OF COVERAGE OF UNU-CASEMIX GROUPER

The New UNU-CBG

Sub-acute and chronic care are well definedCost of sub--‐acute and chronic care are

adequately describedIncludes special groups such as:

Special Drugs Special Investigation Special Prosthesis Special Procedures Ambulatory Care Package

With 4 or more levels of severity

Sub acut care

Chronic care or non acut care

Sub acut and chronic care

Activity daily living

Scoring (barthel indeks)- dependency need

Reimbursement payment scheduleproposed

Logic for

THE SPECIAL PROCEDURES CBGS

Kode unu grouper / ina-cbg

Pelayanan Pasien Dengan Tarif Fee For Service

UGD/IRJRUANG RAWAT

LABORATORIUM

RADIOLOGI

BEDAH

NOTA BIAYARp …….

NOTA BIAYARp …….

NOTA BIAYARp …….

NOTA BIAYARp …….

NOTA BIAYARp …….

LOKET

KWITANSIBIAYA

PERAWATAN

PASIENPULANG

37

Pelayanan Pasien Dengan Tarif INA-DRG

UGD/IRJ RUANG RAWAT

LABORATORIUM

RADIOLOGI

BEDAH

CODEEXPERT

(GROUPER)

Clinical Costing

Modelling (CCM)

Tarif

UNIT REKAMMEDIK

Unit Klaim

Kode:

Dx/Prosedur: UtamaSekunder

Rekam medis

Resume medis

38

ALUR ADMINISTRASI PELAYANAN PASIEN JAMKESMAS

FORM ULIR PERMINTAAN OBAT/ PEMERIKSAAN PENUNJANG/ TINDAKAN MAHAL

PENGENDALIAN PELAYANAN

Sumber data koding

BORANG

RINGKASAN RIWAYAT MASUK DAN KELUAR RS

RINGKASAN SETELAH KELUARRUMAH SAKIT

RINGKASAN SETELAH KELUARRUMAH SAKIT

LAPORAN OPERASI / TINDAKAN

Contoh Askes

Pasien rujukan

perlu jawaban rujukan

Pasien rujukan

perlu jawaban rujukan

Contoh Yakes telkom

KLASIFIKASIPENYAKIT & TINDAKAN/PROSEDUR

KLASIFIKASIPENYAKIT & TINDAKAN/PROSEDUR

Volume 1

Tabular List, yang berisi list dari penyakit-penyakit dan kelompok penyakit, diikuti dng catatan inklusi dan eksklusi dan beberapa rule pengkodean

Volume 2

• Pengantar & instruksi bagaimana menggunakan volume 1 & 3

• Petunjuk untuk melakukan sertifikasi dan aturan pengkodean mortalitas

• Petunjuk untuk pencatatan dan pengkodean morbiditas

Volume 3

Berisi indeks penyakit/kondisi, serta pengenalan dan prinsip khusus menggunakan Index alphabetic dalam pencarian kode ICD .

Untuk Menggunakan Indeks alphabetic dng baik dibutuhkan Index maupun tabular list (volume 1) yang seharusnya dicari sebelum kode diberikan.

STRUKTUR & SISTEM KLASIFIKASI ICD-10

Bab I : A00-B99 Infeksi Bab II : C00-C99 Neoplasma ganas

: D00-D48 Neoplasma insitu & JinakBab III : D50-D89 Darah dan alat pembuat

darahBab IV : E00-E90 Endokrin, nutrisi dan

metabolikBab V : F00-F99 Gangguan jiwa dan perilakuBab VI : G00-G99 Susunan syaraf Bab VII : H00-H59 Mata dan AdnexaBab VIII: H60-H95 Telinga dan proses mastoidBab IX : I00-I99 Pembuluh darahBab X : J00-J99 Saluran nafas

Bab XI : K00-K93 Saluran cerna Bab XII : L00-L99 Kulit dan jaringan bawah kulitBab XIII: M00-M99 Otot dan jaringan ikatBab XIV: N00-N99 Sistem kemih kelaminBab XV : O00-O99 Kehamilan, persalinan dan

nifasBab XVI: P00-P96 Kondisi tertentu masa

perinatalBab XVII: Q00-Q59 Malformasi bawaanBab XVIII: R00-R99 gejala,tanda Bab XIX: S00-T98 Cedera, keracunan, faktor

externalBab XX : V01-Y98 Penyakit/kematian faktor

externalBab XXI: Z00-Z99 Faktor yg berpengaruh status

kesehatan & kontak dg fasilitas pelayanan kesehatan

U >> tidak dipakai untuk CADANGAN

STRUKTUR & SISTEM KLASIFIKASI ICD-10

ICD-9-CM 3 VOLUME

Volume 1. Numerical list of disease code2. Alphabetical index3. Clasification system for surgical

diagnostic and therapeutic procedures (tabular list + alphabetical index)

BAB CODE PROCEDURE

0 00 Procedures and intervention, not elsewhere clasified

1 01 – 05 Operations on the nervous system

2 06 – 07 Operations on the endocrine system

3 08 – 16 Operations on the eye

4 18 – 20 Operations on the ear

5 21 – 29 Operations on the nose, mouth, and pharynx

6 30 – 34 Operations on the respiratory system

7 35 – 39 Operations on the cardiovascular system

8 40 – 41 Operations on the hemic dan lymphatic system

9 42 – 54 Operations on the digestive system

10 55 – 59 Operations on the urinary system

11 60 – 64 Operations on the male genital organs

12 65 – 71 Operations on the female genital organs

13 72 – 75 Obstetrical procedures

14 76 – 84 Operation on the musculoskeletal system

15 85 – 86 Operations on the integumentary system

16 87 – 99 Miscellaneous diagnostic and therapeutic procedures

16 CHAPTER CODE ICD-9-CM

MEMILIH DIAGNOSIS UTAMA

Diagnosis utama sangat penting dalam INA CBG’s, karena akan menentukan masuk ke dalam kelompok (CMG).

Salah dalam memilih diagnosis utama, berakibat salah masuk CMG, salah pula kode INA CBGnya, dan salah tarifnya.

Sering ada perbedaan pengertian antara dokter dan koder dalam hal koding diagnosis.

Diagnosa Utama (Principal Diagnosis)

Adalah diagnosa akhir/final yang dipilih dokter pada hari terakhir perawatan dengan criteria paling banyak menggunakan sumber daya atau yang menyebabkan hari rawatan paling lama (LOS).

Definisi/Ciri-Ciri Diagnosis Utama

Diagnosis utama selalu ditetapkan pada akhir perawatan seorang pasien. (established at the end of the episode of health care)

Jika terdapat lebih dari satu diagnosis maka dipilih satu diagnosis yg paling banyak menggunakan resouces (SDM, bahan pakai habis, peralatan medik, tes pemeriksaan dan lain2).

Definisi/Ciri-Ciri Diagnosis Sekunder

Diagnosis sekunder adalah diagnosis selain dari diagnosis utama (Komplikasi + Ko-morbiditi) Komplikasi adalah diagnosis yang muncul

setelah pasien berada di RS.◦ Ex: Wound infection, Pneumonia etc.

Ko-morbiditi adalah diagnosis lain yang sudah ada sebelum masuk RS.◦ Ex: Diabetes, Hypertension etc

Peranan Komplikasi & Komorbiditi

Komplikasi atau ko-morbiditi (Minor) adalah diagnosis sekunder yg bisa memperpanjang hari rawat inap minimal 1 hari. (at least 75 percent of patients).

Komplikasi atau ko-morbiditi (Major) adalah diagnosis sekunder yg bisa memperpanjang hari rawat inap minimal 3-4 hari. (at least 75 percent of patients).

Prosedur Utama (Principal Procedure)

Prosedur utama adalah prosedur tindakan yang paling banyak menghabiskan sumber daya atau yang menyebabkan hari rawatan paling lama dan biasanya berhubungan erat dengan diagnosa utama.

Prosedur Sekunder

Seluruh signifikan prosedur tindakan yang dijalankan pada pasien rawat inap atau rawat jalan, membutuhkan peralatan special atau dikerjakan oleh staf terlatih dan berpengalaman.

CARA MENCARI KODE YANG BENARSESUAI PERATURAN DARI ICD-10

1. Tentukan lead-term (nama diagnosis penyakit)

2. Cari code yang cocok di indeks daftar alfabet (ICD volume 3)

3. Baca Note dan keterangan atau perintah lain yang berpengaruh

4. Tentukan code dan kontrol kembali dengan yang ada di daftar tabulasi (ICD volume 1)

5. Baca Note, Excludes, Includes dan Subdivisions

6. Teliti kembali dg yg terdokumentasi di RM pasien

7. Pilih code akhir.

CARA MENCARI KODE YANG BENARSESUAI PERATURAN DARI ICD-10

Tugas dan Tanggung Jawab

Tugas dokter adalah menulis diagnosa dan tindakan yang jelas dan spesifik

Tugas Koders adalah memberi kode pada diagnosa dan tindakan sesuai yang ditulis oleh dokter (tidak membuat diagnosa sendiri)

TERIMA KASIH

Semoga bermanfaat