KBB ve BBC Dergisi 20 (1):30-3, 2012

Mastoid Tegmendeki Beyin Omurilik Sıvısı KaçağınınTransmastoid Yolla Onarımı: Olgu Sunumu

Repair of Cerebrospinal Fluid Leak from Tegmen Mastoidea byTransmastoid Approach: Case Report

*Dr. Umut GENÇ, *Dr. Aydın ACAR, *Dr. Ayşe İRİZ, **Dr. Halit AKMANSU, *Dr. Engin DURSUN, *Dr. Adil ERYILMAZ

* Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 3. KBB ve Baş Boyun Cerrahisi Kliniği,**Ankara Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, KBB ve Baş Boyun Cerrahisi AD, Ankara

ÖZET

Beyin-omurilik sıvısı (BOS) otoresi başta travma olmak üzere çeşitli nedenlerle ortaya çıkan bir durumdur. Vakamız temporal kemik travmasından 4 yılsonra başlayan, rekürren menenjit atakları öyküsü ile geldi. Hastada yapılan tetkikler sonucunda mastoid tegmende geniş dural defekt ve buradan BOS ka-çağı saptandı. Dural defekt transmastoid yolla otolog materyaller kullanılarak onarıldı.

Anahtar SözcüklerTravma; otore; BOS

ABSTRACT

Cerebrospinal fluid (CSF) otorhea is caused by many factors, mostly by trauma. In this case dural defect and history of CSF leak in patient who has re-current menengitis epizodes after 4 years from temporal bone trauma was detected. Dural defect was repaired by using autolog greft materials.

KeywordsTravma; otorrhea; CSF

Çalıșmanın Dergiye Ulaștığı Tarih: 03.01.2011 Çalıșmanın Basıma Kabul Edildiği Tarih: 19.04.2011

≈≈Yazışma Adresi

Dr. Ayşe İRİZAnkara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi

3. KBB ve Baş Boyun Cerrahisi Kliniği, Samanpazarı, Ankara

E-posta: ayseiriz@gmail.com

Mastoid Tegmendeki Beyin Omurilik Sıvısı Kaçağının Transmastoid Yolla Onarımı: Olgu Sunumu 31

GİRİŞ

eyin omirilik sıvısı (BOS) otoresi temporalkemik travması, malignite, cerrahi, infeksiyonve daha nadir olarak da konjenital defekleri so-

nucunda görülebilir. BOS kaçağının en sık görüldüğübölgeler tegmen timpani ve mastoideadır, daha nadir ola-rak koklear aquaduct ve internal akustik kanal kaynaklıda olabilir.1 BOS kaçağına neden olan kemik defekti ensık temporal kemik travması, yaygın kolesteatom veyakronik mastoidit sonucu oluşur.2 Giderek artan sayıdagörülen temporal kemik travmasına bağlı olarak BOSkaçağı da artan sıklıkta karşımıza çıkmaktadır.

Tanıda öncelikle bu durumdan şüphelenme esastır.Hastalar genellikle temiz otore, rinore, işitme kaybı, in-takt kulak zarı arkasında sıvı koleksiyonu veya tekrar-layan menenjit ile karşımıza çıkabilir.3 Timpanmembran perfore ise gelen sıvının BOS olup-olmadı-ğını ortaya koymak için yapılabilecek en objektif test;gelen sıvıda beta 2 transferin bakılmasıdır. Bu testin sen-sitivitesi %100 iken, spesivitesi %95’dir.4 Bunun ya-nında çift halo testi, sıvıda glukoz düzeyi bakılması vesedimentasyon testi de kullanılabilir.5,6

OLGU SUNUMU

Tekrarlayan menenjit atakları olan 30 yaşındaerkek hasta 1997 yılında geçirdiği kafa travmasının ar-dından beyin cerrahi yoğun bakımında kontüzyo serebritanısıyla yatırılıp beş gün izlenmiş ve bu sürenin so-nunda hiçbir nörolojik defisit kalmadan taburcu edilmiş.Travmadan 4 yıl sonra akut pürülan menenjit tanısı ileİntaniye kliniğinde tedavi alan hastanın bu sırada yapı-lan kraniyal bilgisayarlı tomografisi (BT) sonucundaherhangi bir anomaliye rastlanmamış. Kafa travmasınıtakiben 2001, 2004 ve 2006 yıllarında tekrarlayan pü-rülan menenjit atakları nedeni ile tedavi edilmiş. Üçüncümenenjit atağında kliniğimize konsülte edilen hastanınyapılan kulak burun boğaz muayenesinde solda dışkulak yolu doğal, kulak zarı sağlam ve anulus çevre-sinde opasifikasyon izleniyordu. Sağ kulağında dışkulak yolu ve kulak zarı sağlam olarak izlendi. Yapılanodyometrik incelemede sol kulakta 500, 1000 ve 2000Hz frekanslarda 15 desibel hava-kemik açıklığına nedenolan hafif derecede iletim tipi işitme kaybı gözlendi. Sağkulakta işitme normal sınırlarda saptandı. Timpanomet-rik incelemede sağ kulakta tip-A, sol kulakta tip-B tim-panogram eğrisi bulundu. Yapılan temporal BT’de orta

kulağı dolduran, mastoid hücrelere uzanan yumuşakdoku değerleri izlendi. Tegmen mastoideada şüpheli biralanda kemik defekti görüldü (Resim 1).

Eksplorasyon ve mastoidektomi açısından operas-yona karar verildi. Operasyonda mastoid kortikal hüc-releri açılırken sinodural bileşkede tegmen mastoideadakemik defekti olduğu görüldü. Dura rekürren infeksi-yonlara sekonder olarak tül kıvamında ve incelmiş ola-rak izlendi fakat beyin herniasyonuna rastlanmadı(Resim 2). Komplet mastoidektomi ardından sinoduralbileşkeden başlayıp, tegmen antriye doğru uzanan 3.0 x3.0 cm boyutlarında kemik defekt ortaya konuldu. Du-ranın bu alanda bir noktada defektif olduğu ve buradanBOS kaçağı olduğu tespit edildi. Ayrıca mastoid kor-teksten tegmen timpaniye doğru uzanan fraktür hattı gö-rüldü. Fraktür hattı fasial sinirin mastoid segmenti veikinci dirsek hizasından geçtiği görüldü. Bu noktada fa-siyal sinir açık, fakat bütünlüğü tamdı. Ardından fasyalatadan greft alındı, dura ve kemik defektini tamamenkapatacak şekilde kemik korteksin üzerine konuldu.Fibrin doku yapıştırıcı (tissel) ile sağlam kemiğe yapış-tırılan greftin üzerine surgicel yerleştirilip fibrin yapış-tırıcı ile sabitleştirildi. Operasyonun sonunda BOSgelişinin kesildiği görüldü. Postoperatif dönemde 3.kuşak sefalosporin ve diazomid tedavisi verildi. Ardın-dan 1 yıllık izlemde hastada herhangi bir patolojiye rast-lanmadı.

Resim 1. Tem po ral ke mik to mog ra fi sin de sol mas to id ka vi te yi dol du ran yu-mu şak do ku de ğer le ri ve teg men tim pa no mas to i de a bu lu nan de fek tif alan iz-len mek te dir.

KBB ve BBC Dergisi 20 (1):30-3, 201232

TARTIŞMA

BOS kaçağının erken tanı ve tedavisi komplikas-yonların önüne geçilmesi ve uygun tedavi açısından çokönemlidir. Özellikle sağlam kulak zarı arkasına olanBOS sızıntıları gözden kaçabilmekte ve menenjit gibiciddi komplikasyonlar ile karşımıza çıkabilmektedir.7

Kveton ve ark.nın yaptığı çalışmada BOS otoresi tem-poral kemik travmaları ardından %30-60, kafa travma-ları ardından %10-27 oranında görüldüğü ortayakonmuştur.8 Muayenede perfore kulaktan temiz sıvıakıntısı veya sağlam kulak zarı arkasında açıklanama-yan sıvı koleksiyonu, aynı tarafta iletim tipi, mikst veyasensöri-nöral işitme kaybı olması, tekrarlayan pürülanmenenjit atakları bize BOS kaçağının olabileceğini dü-şündürtmelidir. Bu vakada olduğu gibi menenjit atakla-rının travmadan yıllar sonra da görülebileceğiunutulmamalıdır. Sekretuar otititis media nedeni ile pa-rasentez veya tüp tatbiki ardından görülen sürekli temizsıvı akışı da bizi bunun BOS kaçağı olabileceği yönündeuyarıcı olmalıdır.6

Kulaktan gelen sıvının BOS olduğunu ortaya koy-mak için beta 2 transferin bakılması bizi tanıya götüre-cek en güvenilir biyokimyasal testtir.4 BOS kaçağınınyerini bulmak açısından radyolojik tetkiklerin mutlakayapılması gerekmektedir. Özellikle yüksek rezolüsyonlutemporal BT kemikte oluşan defektin yerini saptama-mızda ve konjenital defektlerin ortaya konması açısın-dan çok değerli bilgiler verir. Temporal MR ise oluşandural defektlerin ve beyin herniasyonlarının ortaya kon-ması açısından önemlidir. Bu tetkiklerle defektin yerisaptanamayan ancak hala şüphelenilen olgularda rad-

yoizotoplarla yapılan sisternografi yol gösterici olabi-lir.9

Tedavide bazı otörler öncelikle konservatif tedaviyitercih ederler. Bu yöntemler; baş elevasyonu, diüretik te-davisi, lomber drenaj ve antibiyotik proflaksisinden oluş-maktadır. Bu yöntemlerle düzelmeyen hastalarda isecerrahi tedaviye başvurulur.10 Bazı otörler de oluşabile-cek komplikasyonları önlemek için en erken sürede cer-rahi müdahaleyi tercih ederler.1,8 BOS kaçağının en sıkgörüldüğü bölgeler tegmen timpani ve mastoidei’dir.Çoğu yazar kraniotomi ile orta fossa yoluyla yapılanonarımların en efektif yöntem olacağını savunmaktadır-lar. Bu yolla gözden kaçabilecek küçük dural defektler deortaya konabilmektedir. Son zamanlarda yalnızca trans-mastoid yolla yapılan onarımın da kraniotomi ile yapılanonarım kadar efektif olduğu düşünülmektedir. Bu yolladural defektler kapatılabildiği gibi kemikçiklerde oluşanolası hasarlar da rekonstrikte edilebilir. En iyi işitme so-nuçlarının transmastoid girişimle elde edildiği ortayakonmuştur.1 Graham ve Landy ise en iyi yöntemin kom-bine mastoidektomi ve temporal kraniyotomi olduğunusavunmaktadır.11

Dural defekt onarımında kullanılan pek çok otologve heterolog materyal tanımlanmıştır. Otolog dokulargüvenli olduğu, viral enfeksiyon riski taşımadığı, aler-jik problemler ve yabancı cisim reaksiyonuna neden ol-madığı için halen en sık kullanılan materyallerdir.8,12

Bunlar arasında fasia, kas, kıkırdak, kemik ve yağ do-kusu gelmektedir. Bu amaçla kullanılan sentetik mater-yaller ise silikon, silastik, titanyum plaklardır.13 Sonzamanlarda hidroksiapatit ile yapılan onarımların ol-dukça güvenli olduğunu savunan yayınlar artmaktadır.13

Konulan materyallerin yerinden oynamaması için mut-laka fibrin doku yapıştırıcıları veya kollajen ile çevresağlam dokulara tespit edilmesi gerekmektedir. Bizdeolgumuzda transmastoid yolu kullanarak defekte ulaştıkve defekti fasya lata kullanarak tamir edip fibrin dokuyapıştırıcı ile konulan grefti sabitledik.

SONUÇ

BOS otoresi önemli komplikasyonlara neden ola-bilen, mutlaka erken tanınması ve uygun şekilde tedaviedilmesi gereken bir kulak burun boğaz acilidir. Tekrar-layan menenjit atakları görülen hastalarda, kulak zarısağlam bile olsa, özellikle kafa ve temporal bölge trav-ması mutlaka akılda tutulması ve sorgulanması gerekenbir durumdur. Uygun tanı ve tedavi ile ölümcül olabile-cek komplikasyonların da önüne geçilmiş olur.

Resim 2. Operasyon sırasında defektif alandan izlenen dura görüntüsü.

Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2008, 4 33

Mastoid Tegmendeki Beyin Omurilik Sıvısı Kaçağının Transmastoid Yolla Onarımı: Olgu Sunumu 33

1. Bento RF, Padua FG. Tegmen tympani cerebrospinal fluidleak repair. Acta Otolaryngol 2004; 24(4):443-8.

2. Neely JG, Neblett CR, Rose JE. Diagnosis and treatment ofspontaneous cerebrospinal fluid otorrhea. Laryngoscope1982;92(6 Pt 1):609-12.

3. Lundy LB, Graham MD, Kartush JM. Temporal bone en-cephalocele and cerebrospinal fluid leaks. Am J Otol1996;17(3): 461-9.

4. Skedros DG, Cass SP, Hirsch BE, Kelly RH. Beta-2 transfer-rin assay in clinical management of cerebral spinal fluid andperilymphatic fluid leaks. J Otolaryngol 1993; 22(5): 341-4.

5. May JS, Mikus JL, Browne JD. Spontaneous cerebrospinalfluid otorrhea from defects of the temporal bone: a rare entity?Am J Otol 1995;16(6):765-71.

6. Dutt SN, Mirza S, Irving RM. Middle cranial fossa approachfor the repair of spontaneous cerebrospinal fluid otorrhoeausing autologous bone plate. Clin Otolaryngol Allied Sci2001;26(2):117-23.

7. Savva A, Taylor MJ, Beatty CW. Management of cere-brospinal fluid leaks involving the temporal bone: report on92 patients. Laryngoscope 2003;113(1):50-6.

8. Kveton JF, Goravalingappa R. Elimination of temporal bonecerebrospinal fluid otorrhea using hydroxyapatite cement.Laryngoscope 2000;110(10 Pt 1):1655-9.

9. Stone JA, Castillo M, Neelon B, Mukherji SK. Evaluation ofCSF leaks: high-resolution CT compared with contrast-en-hanced CT and radionuclide cisternography. AJNR Am J Neu-roradiol 1999;20(4):706-12.

10. Grand IL, Welling D, Brandley MD, Oehler MC, Baujan MA.Transcochlear repair of persistent cerebrospinal fluid leaks.Laryngoscope 1999;109(9):1392-6.

11. Graham M, Lundy BL. Dural herniation and cerebrospinalfluid leaks. In: Breckman DE, Shelton C, Arriaga MA, edi-tors. Otologic surgery. Philadelphia,PA: Saunders; 1994. p.277-88.

12. Kari E, Mattox DE. Transtemporal management of temporalbone encephaloceles and CSF leaks: Review of 56 consecu-tive patients 2011;131(4):391-4.

13. Zanetti D, Nassif N. Transmastoid repair of minor skull basedefects with flexible hydroxyapatite sheets. Skull Base2003;13(1):1-11.

KAYNAKLAR