KBB ve BBC Dergisi 2018;26(2):40-4

40

Kronik Otitis Mediada Mastoid KemiktekiHistopatolojik Değişiklikler

ÖÖZZEETT AAmmaaçç:: Kronik otitis medialı hastaların cerrahi tedavisi sırasında alınan mastoid kemik biyop-silerinde gözlenebilecek histopatolojik değişiklikleri değerlendirmektir. GGeerreeçç vvee YYöönntteemmlleerr:: Bu ça-lışma, 2014-2017 yılları arasında kronik otitis nedeni ile mastoidektomili veya mastoidektomisiztimpanoplasti uygulanan hastalarda prospektif olarak yürütülmüştür. Kolesteatomlu kulaklar, dahaönce kulak cerrahisi geçirenler, travmatik zar perforasyonu yada ventilasyon tüpüne bağlı kalıcı per-forasyonu olanlar çalışma dışı bırakılmıştır. Bu hastalar dışındaki kronik otitis mediası olup, operas-yon öncesi üç ay kuru kalan kulağa sahip hastalar çalışmaya alınmıştır. Tüm hastalara postauriküleryaklaşımla timpanoplasti uygulanmıştır. Mastoid yüzeyel ve derin apeks sınırından kemik parça alı-narak histopatolojik olarak fibroblastik aktivite, kronik inflamatuar hücre infiltrasyonu ve osteoblas-tik aktivite değerlendirilmiştir. BBuullgguullaarr:: Çalışmaya alınan 36 hastanın ortalama yaşı 36,02±11,41 yılSS (yaş aralığı 18-58 yıl) idi. On dördü erkek, 22’si kadındı. Hastaarın 15’i kuru kulak, 21’i akıntılıkulak idi. Temporal kemik bilgisayarlı tomografide mastoid selüler 17 hastada pnömotik, 19 hastadasklerotik olarak izlenmiştir. Kr inflamasyon ve fibroblastik aktivite açısından akıntılı ve kuru kulak-ların karşılaştırılmasında istatistiki anlamlı fark elde edilmiştir. Mastoid selüler sistemi pnömotik olan-lar ile sklerotik olanlar, kr enflamasyon ve fibroblastik aktivite açısından değerlendirildiğinde aradakifark istatistiki olarak anlamlı bulunmuştur. Osteoblastik aktivite açısından akıntılı ile kuru kulakla-rın ve mastoid selüler sistemi pnömotik ile sklerotik olanların karşılaştırılmasında istatistiki anlamlıfark elde edilememiştir. SSoonnuuçç:: Kronik otitisli akıntılı kulaklarda ve mastoidi skleroze kulaklarda, krinflamasyon ile fibrozun mastoid kemik biyopsilerinde kuru ve mastoidi havalı olanlara göre oldukçabelirgin izlendiği görülmüştür. Kronik otitis medialı hastalarda pnömotize mastoid hücrelerde ya daakıntısız kuru kalabilen kulaklarda çok nadirde olsa kronik değişiklikler gözlenebilmektedir.

AAnnaahh ttaarr KKee llii mmee lleerr:: İnflamasyon; mastoid kemik; mastoidektomi; otitis media

AABBSS TTRRAACCTT OObbjjeeccttiivvee:: To evaluate histopathologic changes that may be observed in mastoid bonebiopsies taken during surgical treatment of chronic otitis media. MMaatteerriiaall aanndd MMeetthhooddss:: This studywas conducted prospectively between 2014-2017 in patients who had tympanoplasty with or with-out mastoidectomy due to chronic otitis media. Chronic otitis with cholesteatoma, previous earsurgery, traumatic membrane perforation or permanent perforation due to ventilation tube were ex-cluded from the study. Patients who had chronic otitis media lack of exclusion criterias and had anear remaining dry for 3 months before the operation were included in the study. Tympanoplastywas applied to all cases with postauricular approach. Bone fragments were taken from the mastoidsuperficial and deep apex border and fibroblastic activity, chronic inflammatory cell infiltrationand osteoblastic activity were histopathologically evaluated. RReessuullttss:: The mean age of 36 patientswas 36.02±11.41 SD (age range: 18-58 years). 14 of the cases were male and 22 were female. Fifteenof the cases were dry and 21 were wet ears. In temporal bone computed tomography, mastoid cellswere seen pneumatical in 17 patients and sclerotic in 19 patients. A statistically significant differ-ence was found between wet and dry ears when comparing chronic inflammation and fibroblasticactivity. When the mastoid cellular system was evaluated in terms of pneumatic and sclerotic pa-tients, chronic inflammation and fibroblastic activity, the difference was statistically significant.There was no statistically significant difference between wet and dry ears and between pneumati-cal and sclerotic mastoid cells when comparing osteoblastic activitiy. CCoonncclluussiioonn:: Chronic inflam-mation and fibrosis in patients with wet ear and sclerotic mastoid bone were observed moreremarkable than patients with dry ear and pneumatical mastoid bone. Chronical changes may seenin dry ears and pneumatised mastoid cells of patients with chronic otitis media, even it is very rare.

KKeeyywwoorrddss:: Inflammation; mastoid bone; mastoidectomies; otitis media

Hatice ÇELİK,a

Cemile AÇIKGÖZ,b

Muzaffer ÇAYDERE,c

Derya ÖZTUNAd

aKulak Burun Boğaz Hastalıkları Kliniği, cPatoloji Kliniği,Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, bKulak Burun Boğaz Hastalıkları Kliniği, Beytepe Murat Erdi Eker Devlet Hastanesi, dBiyoistatistik AD,Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi,Ankara

Re ce i ved: 24.12.2017Received in revised form: 09.10.2018Ac cep ted: 25.10.2018Available online: 09.11.2018

Cor res pon den ce:Hatice ÇELİKSağlık Bilimleri Üniversitesi Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi,Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Kliniği, Ankara,TÜRKİYE/TURKEYhaticecelik66@gmail.com

Bu çalışma, 39. Türk Ulusal KBB ve BBC Kongresi(8-12 Kasım, 2017, Antalya)’nde sözlü tebliğ olarak sunulmuştur.

Çalışmanın istatistiği A.Ü.T.F. Biyoistatistik Ana Bilim Dalından Doç. Dr. Derya Öztuna tarafından yapılmıştır.

Copyright © 2018 by Kulak Burun Boğaz veBaş Boyun Cerrahisi Derneği

ORİJİNAL ARAŞTIRMA DOI: 10.24179/kbbbbc.2017-59406

ronik otitis media (KOM), kulak zarı perfo-rasyonu ve akıntı ile karakterize orta kulakmukozası ve/veya mastoid hücrelerinin inf-

lamasyonu ile bilinen bir hastalıktır.1-4 Histopato-lojik olarak tanımlamada KOM’de irreversibl dokupatolojisi olduğu ileri sürülmektedir.3 Mukozada il-tihabi hücre infiltrasyonu, ödem, granülasyon do-kusu, polip oluşumu mukoperiosteuma sınırlıdeğişiklikler olarak görülürken osteit, osteogenezve kemik erimesinin izlendiği durumlarda olayınmukoperiost dışına ilerlemesi ve komplikasyon sü-reci olarak kabul edilmektedir.

Akıntı, KOM’nin aktif devresinde sürekli, in-termitant devresinde aralıklı gözlenirken inaktif dev-resinde kaybolmaktadır. Temporal kemik radyolojikgörüntüleme yöntemleri bu hstalarda tamamlayıcıbilgiyi sağlamaktadır. Mastoid selüler pnömotik,spongio-diploik ve sklerotik izlenebilmektedir.5

Bu çalışmada, KOM’li hastalarda akıntılı vekuru kulaklarda, pnömotik ya da skleroze yapıdakimastoid selüler ile histopatolojik bulgular arasın-daki ilişkinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Bu çalışma, 2014-2017 yılları arasında kliniğimizdekronik otitis nedeni ile mastoidektomili veya mas-toidektomisiz timpanoplasti uygulanan, yaş aralığı18-60 yıl olan hastalarda mastoid kemikteki histo-patolojik değişiklikleri değerlendirmek amacıyla(Eğitim planlama kurulunun 30 Nisan 2014 tarih,0546 no’lu toplantı ve 4561 no’lu kararı ile onay alı-narak) prospektif olarak yürütülmüştür. Kolestea-tomlu kulaklar, daha önce kulak cerrahisi geçiren-ler, travmatik zar perforasyonu ya da ventilasyontüpüne bağlı kalıcı perforasyonu olanlar çalışmadışı bırakılmıştır. Bu hastalar dışındaki KOM’siolup, operasyon öncesi üç ay kuru kalan kulağasahip hastalar çalışmaya alınmıştır. Hiç akıntısı ol-mayan ya da bir kez akıntısı olanlar kuru, iki ya dadaha fazla akıntı atağı olanlar akıntılı kulak olarakkabul edilmiştir. Mastoid selüler sistemin radyolo-jik değerlendirilmesi operasyon öncesi çekilen tem-poral kemik tomografisi ile yapılmıştır.

Tüm hastalara deneyimli ve tek bir hekim tara-fından genel anestezi altında postauriküler yakla-şımla timpanoplasti uygulanmıştır. Temporal kemik

tomografisinde mastoid selüler sistemi skleroze veakıntılı kulaklara mastidektomi uygulanmış ve mas-toidektomi sırasında çekiç-guj yardımıyla yüzeyelve derin apeks sınırından yaklaşık 4x4x4 mm’likkemik parça alınmıştır. Mastoid kemik selüler sis-temi pnömotik olanlara mastoidektomi yapılmamışolup, mastoidden aynı lokalizasyondan aynı boyut-larda çekiç-guj yardımıyla kemik parça alınmış vespesmenler histopatolojik olarak incelenmiştir.

HİSTOPATOLOJİK DEĞERLENDİRME

İncelemelerde; uzman patolog inceleme öncesi kuruve akıntılı kulaklar, mastoid selüler sistemin pnö-motik veya skleroze olduğu kulaklar hakkında bilgiverilmemiştir (Tek-kör çalışma). Histolojik çalışmaiçin mastoid kemikler %10’luk formaldehit solüsyo-nunda 24 saat bekletilmiştir. Daha sonra spesmenler%5’lik formik asit solüsyonunda iki gün bekletilerekdekalsifiye edilmiştir. Spesmenler dereceli alkol ban-yolarında dehidrate edilip parafine gömülmüştür.Daha sonra dört mikron kalınlığında kesitler alına-rak hematoksilen-eozin ile boyanmıştır.

Kesitler ışık mikroskobunda (Olympus BX-50,Olympus optical, Japonya) incelenmiştir. Histopa-tolojik olarak mastoid kemik yapıda fibroblastik ak-tivite, kronik inflamatuar hücre infiltrasyonu(lenfosit, plazma hücreleri, makrofaj, eozinofillervb.) ve osteoblastik aktivite değerlendirilmiştir.Fibroblastik aktivite, kronik inflamatuar hücre var-lığı ve osteoblastik aktivite subjektif olarak, bir po-zitif (+), iki pozitif (++) ve üç pozitif (+++) olarakskorlanmıştır. En yoğun hücresel oran üç pozitif(+++) olarak skorlanır iken, en az hücresel yoğun-luk bir pozitif (+) olarak skorlanmıştır.6

İSTATİSTİKİ ANALİZ

Verilerin analizi SPSS 11.5 paket programı kulla-nılarak gerçekleştirildi. Sayımla elde edilen değiş-kenler için gruplar arası karşılaştırmalarda ki-karetesti kullanıldı. Tanımlayıcı istatistik olarak frekans(yüzde) sunuldu. p<0.05 istatistiksel olarak anlamlıkabul edildi.

BULGULAR

Otuz altı olgunun 14’ü erkek, 22’si kadındı. Hastala-rın ortalama yaşı 36,02±11,41 yıl SS olup, yaş aralığı

Hatice ÇELİK ve ark. KBB ve BBC Dergisi 2018;26(2):40-4

414141

18-58 yıl olarak saptandı. On altı sağ, 20 sol kulakopere edildi. On beş hasta kuru kulağa, 21 hastaakıntılı kulağa sahipti. Temporal kemik bilgisayarlıtomografide pnömotik mastoid selüler 17 hastada iz-lenirken, 19 hastada sklerotik olarak izlendi

HİSTOPATOLOJİK BULGULAR

Kronik inflamatuar hücre infiltrasyonu (kronik inflamasyon); tüm kulaklardan 17’sinde izlenirken19 kulakta izlenmedi (Resim 1-3). Kr inflamasyon15 kuru kulaktan 12’sinde izlenmezken, üçündegörüldü (birinde mastoid selüler pnömotik, ikisindeskleroze) (Tablo 1). Akıntılı 21 kulaktan 14’ündekr inflamasyon (üçünde mastoid selüler pnömotik,11’inde skleroze) görüldüş yedisinde izlenmedi.

Kronik inflamasyon akıntılı kulaklarda kurukulaklara göre daha fazla bulundu. İstatistiki kar-şılaştırılmasında anlamlı fark elde edildi (p=0,006)(Tablo 2). Mastoid selüler sistemi pnömotik olan-lar ile sklerotik olanlar, kr inflamasyon açısındandeğerlendirildiğinde aradaki fark istatistiki anlamlıbulundu (p=0,007).

Fibroblastik aktivite (fibröz); tüm kulaklardan24’ünde izlenirken 12 kulakta izlenmedi (Resim 1-3). On beş kuru kulaktan 11’inde fibröz görülmez-ken, 4 (%26,6)’ünde izlenmedi (dördünde mastoidselüler skleroze). Akıntılı 21 kulaktan 20(%95)’sinde fibröz (yedisinde mastoid selüler pnö-motik, 13’ünde skleroze) izlenirken, birinde görül-medi. Fibröz açısından akıntılı ve kuru kulaklarınkarşılaştırılmasında istatistiki anlamlı fark elde edildi(p<0,001). Mastoid selüler sistemi pnömotik ile skle-

rotik kulaklar fibröz açısından değerlendirildiğindearadaki fark da istatistiki anlamlı bulundu (p=0,002).

Osteoblastik aktivite tüm kulaklardan 10(%27,7)’unda izlenirken 26 kulakta görülmedi.Kuru kulaklardan ikisinde (her ikiside mastoid se-lüler skleroze) izlenirken, akıntılı kulakların seki-zinde (üçünde mastoid selüler pnömotik, beşindeskleroze) görüldü. Osteoblastik aktivite açısındanakıntılı ve kuru kulakların karşılaştırılmasında ista-tistiki anlamlı fark elde edilemedir (p=0,142). Mas-toid selüler sistemi pnömotik ile sklerotik kulaklaragöre osteoblastik aktivite değerlendirildiğinde, ara-daki fark da istatistiki anlamlı bulunamadı (p=0,274).

Mastoid skleroze ve akıntılı olan kulaklarınmastoidi pnömotik olup, kuru olan kulaklar arasıistatistiki karşılaştırmalarında; kr inflamasyon açı-sından istatistiksel fark anlamlı (p=0,002), fibrözaçısından istatistiksel fark anlamlı (p<0,001) ve os-

Hatice ÇELİK ve ark. KBB ve BBC Dergisi 2018;26(2):40-4

42

RESİM 1: Normal mastoid kemik yapısı, kemik lamellar yapının korunduğu (siyahok) alanlar (HE, x50).

RESİM 2: Mastoid kemik yapıda kronik inflamasyon (yuvarlak alanlar), kemik la-mellar yapının bozulduğu ve bazofilik boyanan dejenere kemik yapı (siyah oklar)(HE, x50).

RESİM 3: Mastoid kemik yapıda lökosit, lenfosit, histiyosit infiltrasyonu (HE, x200).

Hatice ÇELİK ve ark. KBB ve BBC Dergisi 2018;26(2):40-4

434343

teoblastik aktivite açısından istatistiksel fark an-lamsız (p=0,054) bulunmuştur.

TARTIŞMAKOM’de başta orta kulak mukoperiosteumu olmaküzere mastoid hücrelerde de kalıcı histopatolojikdeğişiklikler meydana gelebilmektedir.7 Granülas-yon dokusu ve polip gelişimi, kemik dokusu deği-şiklikleri (osteit, osteoneogenez, kemik erozyonu),subepitelyal gland ve goblet hücre oluşumu, skua-möz metaplazi, kolesterol granülomu, kolesteatom,timpanoskleroz ve mukoperiosteumdaki görülenkalınlaşma bu değişikliklerin başlıcalarıdır. Histo-patolojik olarak meydana gelen bu değişiklikler kli-nik olarak KOM’de oluşan sekel ve komplikas-yonlardan sorumludurlar.8,9 Çalışmalarda, KOM’dekronik otitis mediada epitimpanum-mezotimpa-num arasındaki geçişin bloke olması ile inflamatuarreaksiyon bulgularının (inflamasyon, ödem, vaskü-ler dilatasyon) en sık mastoid antrum lokalizasyo-nunda bulunduğu ileri sürülmektedir.10 Athanasouve ark.nın çalışmasında, granülasyon dokusununen fazla antrumda izlendiği, KOM’lerde epitimpa-num ile mezotimpanum arasındaki geçişin çokkolay bloke olmasıyla mastoid hücrelerde, önce-likle mastoid antrumdaki histopatolojik değişiklik-

lerin oluştuğu rapor edilmiştir.10 Çalışmamızda,KOM’li olgularda mastoid kemikteki histopatolo-jik değişiklikler değerlendirilmiştir. Kronik infla-matuar hücre infiltrasyonuna 17 (%47,2) hastadarastlanılmış olup, akıntılı kulaklarda kuru kulak-lardan daha fazla ve mastoidi skleroze olanlardapnömotik mastiode göre daha fazla izlenmiştir.

İnflamatuar süreç kronik faza girdikçe infiltrelökosit populasyonunda, doku yıkımı ve fibröz ko-laylaştıran maddeleri salgılayan mononükleer hüc-reler sayısına doğru sürekli bir değişim söz konu-sudur. Ayrıca, kemik erozyon süreciyle yakındanalakalı olan granülasyon dokusunun gelişimi veproliferasyonu da söz konusudur. Granülasyon do-kusu olgunlaştıkça yoğunlaşmakta ve daha az vas-küler hâle gelmektedir. Fibröz ve orta kulakfonksiyonunu önemli derecede tahrip edebilecekadezyonların oluşumuna neden olmaktadır.2 Çalış-mamızda, fibroblastik aktivite akıntılı kulaklarda(%95) kuru kulaklardan (%26,6) daha fazla orandaizlenmiştir. Mastoid selüler sistemi skleroze kulak-larda da pnömotik olanlara göre fibroblastik akti-vite daha fazla gözlenmiştir.

Çoğu mastoid hava hücresi sistemi KOM hasta-larında sklerotiktir.1,11 Kronik otitis cerrahisinde

Histopatolojik bulgular

Bilgisayarlı tomografide Kronik inflamatuar hücre infiltrasyonu Osteoblastik aktivite Fibroblastik aktivite

mastoid selülerin durumu n yaş ort. (yaş aralığı) var yok var yok var yok

Mastoid havalı/diploik Kuru 9 31,44 (18-53) 1 8 0 9 0 9

Akıntılı 8 34,87 (20-52) 3 5 3 5 7 1

Mastoid sklerotik Kuru 6 35,33 (21-48) 2 4 2 4 4 2

Akıntılı 13 40,23 (23-58) 11 2 5 8 13 0

Tüm kulaklar Kuru 15 33 (18-53) 3 12 2 13 4 11

Akıntılı 21 38,19 (20-58) 14 7 8 13 20 1

Toplam 36 36,02 (18-58) 17 19 10 26 24 12

TABLO 1: Tüm hastaların histopatolojik bulgularla karşılaştırılması.

Histopatoloji Kulağın durumu p Mastoid selüler p Mastoid selüler ve kulağın durumu p

Kr inflamasyon Kuru 0,006 Pnömotize 0,007 Kuru+pnömotik 0,002

Akıntılı Sklerotik Akıntılı+sklerotik

Fibroblastik aktivite Kuru <0,001 Pnömotize 0,002 Kuru+pnömotik <0,001

Akıntılı Sklerotik Akıntılı+sklerotik

Osteoblastik aktivite Kuru 0,142 Pnömotize 0,274 Kuru+pnömotik 0,054

Akıntılı Sklerotik Akıntılı+sklerotik

TABLO 2: Tüm hastaların klinik ve histopatolojik bulgularla istatistiki karşılaştırılması.

Hatice ÇELİK ve ark. KBB ve BBC Dergisi 2018;26(2):40-4

44

mastoidektomiye karar vermeden önce, mastoidhava hücresi sistemi ile ilişkili patolojinin anlaşıl-ması gerekmektedir. Bir çalışmada, orta kulak boş-luğundaki rezidüel inflamasyon ile mastoid pnöma-tizasyon gelişimi arasındaki ilişki araştırılmıştır.12

Çalışma sonuçlarına göre; iyi pnömatize olmuş mas-toidlerde, mastoid hücrelerin alt kısmında, yuvarlakpencere nişinde ve timpanik sinusda sıklıkla kronikinflamatuar değişiklikler gözlenmiştir. Çalışmanınaraştırıcıları bu bulgulara dayanarak, özellikle mas-toid iyi pnömatize olduğunda bile, mastoid infla-masyonun her zaman olmadığı anlamına gelme-diğini savunmuşlardır.12 Çalışmamızda, mastoid se-lüler sistemi pnömotize ile sklerotik kulaklar, kr in-flamasyon açısından değerlendirildiğinde istatistikianlamlı fark bulunmuş olmakla beraber, toplamda17 pnömatize mastoidin dördünde kr inflamasyonsaptanmıştır. Bu bilgi, pnömatize olmuş mastoidiolan hastalarda olası kalabilen otitis media olup ol-madığını kontrol etmeyi önemli hâle getirmektedir.

Osteoneogenez, KOM’de sık görülen bir hi-stopatolojik bulgudur.9 Huntürk ve ark.nın yaptığıçalışmada, osteoneogenez saptanamadığı beyanedilmiş olup, bunun nedeninin ise temporal kemikçalışması yerine cerrahi biyopsi örneklemesi yapıl-ması olduğu ileri sürülmüştür. Bazı çalışmalarda,kemik erozyonuna ait preparatlarda multi-nükleuslu dev hücreler görülmesine karşın osteok-lastlara rastlanılmaması da ameliyat öncesi verilensteroid ve antibiyotiklerin ümmün yanıtı baskıla-yıp osteoklastların görülmesini engellediği ile açık-

lanmaya çalışılmıştır. Ayrıca, kemik erimesininaktif ve inaktif dönemlerden oluşan sürekli olma-yan bir olay olması da bu durumun izahında ilerisürülmektedir.7 Çalışmamızda, osteoblastik aktivite10 (%27,7) hastada izlenirken, osteklastlara rastla-nılmamıştır. Kliniğimizde aktif kronik otitisin te-davisinde steroid ve antibiyotik tedavisi uyguladı-ğımızdan bu durumu açıklayıcı olabilmektedir.

SONUÇBu çalışmada, KOM’li hastaların mastoid kemikle-rinde histopatolojik elde edilen bulgulara göre kro-nik inflamasyon ve fibroblastik aktivite;

Akıntılı kulaklarda kuru kulaklardan dahafazladır.

Mastoidi skleroze olanlarda pnömotik olan-lara göre daha fazla gözlenmiştir.

Mastoidi pnömotik olan ya da akıntısız ku-laklardan az sayıda hastada olsa da kronik değişik-lik bulguları gözlenmiştir.

KOM’nin tedavisinde hastalıkla baş etmede,sekel ve komplikasyonların önlenmesinde, mas-toide yapılacak müdahale kararının alınmasında vecerrahi tedavinin etkinliğinin artırılmasına ilişkindeğerlendirmelerde kulak akıntısının varlığı, mas-toid selüler sistemin radyolojik değerlendirilmesive cerrahi sırası değerlendirmesi önemlidir. KOM’lihastalarda pnömotize mastoid hücrelerde ya daakıntısız kuru kalabilen kulaklarda çok nadirde olsakronik değişikliklerin oluştuğu gözlenmiştir.

1. Pratt LL. Management of the mastoid air cell sys-tem in chronic otitis media. Laryngoscope 1976;86(5):674-81.

2. Wright CG, Meyerhoff WL. Pathology of otitismedia. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 1994;163:24-6.

3. Akyıldız N. [Otitis media]. Kulak Hastalıkları veMikrocerrahisi I. Ankara Bilimsel Tıp Yayınevi; 1998.p.337-54.

4. Dündar R, Kulduk E, Soy FK, Yazıcı H, Sakarya EU,Özbay C. Necessity of mastoidectomy in patientswith chronic otitis media having sclerotic mastoidbone: a retrospective clinical study. Kulak BurunBogaz Ihtis Derg 2015;25(3):152-7.

5. Kavaklı A, Karakaş S. [Temporal bone and mas-toid air cells.] Genel Tıp Derg 2004;14(2): 77-81.

6. Akkoc A, Celik H, Arslan N, Demirci S, Hucu-menoglu S, Caydere M, et al. The effects of dif-ferent environmental pH on healing of tympanicmembrane: an experimental study. Eur ArchOtorhinolaryngol 2016;273(9):2503-8.

7. Huntürk A, Ural A, Özbilen S. [Histopathologicchanges in external ear canal, ossicular chain andmastoid antrum in chronic otitis media]. KBBForum 2005;4(1).

8. Chole RA, Choo MJ. Chronic otitis media, mas-toiditis, and petrositis. In: Cummings CW, Fredric-son J, Harker LA, Krause CJ, Schuller DE,Richardson MA, eds. Otolaryngology-Head andNeck surgry. Volume 4. 3rd ed. St Louis, MosbyYear Book, 1993. p.3026-44.

9. da Costa SS, Paparella MM, Schachern PA, Yoon

TH, Kimberly BP. Temporal bone histopathologyin chronically infected ears with intact and perfo-rated tympanic membranes. Laryngoscope1992;102(11):1229-36.

10. Athanasou NA, Sabokbar A. Human osteoclastontogeny and pathological bone resorption. HistolHistopathol 1999;14(2):635-47.

11. Fujiyama D, Yamamoto-Fukuda T, Sibata Y,Ikeda T, Takahashi H. Observation of apoptosisand bone lamella structures in the human mas-toid. Otol Neurotol 2013;34(8):1534-42.

12. Suzuki Y, Ohtani I, Suzuki C, Ogawa H, Abe M.[Temporal bone study of residual mastoid inflam-mation in ears with normally appearing tympanicmembrane]. Nihon Jibiinkoka Gakkai Kaiho2003;106(9):872-9.

KAYNAKLAR