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MAPAS CONCEPTUALES DE LAS CONDICIONES CLÍNICAS BENIGNAS MÁS FRECUENTES EN OTORRINOLARINGOLOGÍA

CONCEPT MAPS OF THE MOST FREQUENT BENIGN CLINICAL CONDITIONS IN OTORHINOLARYNGOLOGY

Monterrosa-Blanco Angélica Margarita1

Taboada-González Elga Patricia2

Correspondencia: [email protected]. Recibido para publicación: noviembre-3-2016. Aceptado para publicación: noviembre-23-2016

1 Estudiante Pregrado. Facultad de Medicina. Universidad de la Sabana. Chía. Colombia.2 Médico.EspecialistaenOtorrinolaringologíayCirugíaPlásticaFacial.Docente.FacultaddeMedicina.UniversidaddelaSabana.Chía.Colombia.

GUÍA DE MANEJO Y PROTOCOLOR E V I S T A C I E N C I A S B I O M É D I C A S

RESUMEN

Las enfermedades infecciosas son las causantes de la mayoría de las trece condiciones clínicas otorrinolaringológicas que se presentan. Se incluyen aquellas causadas por virus, bacterias u hongos; la presencia de una u otra cambia dependiendo de la edad del paciente o del estado inmunológico. A manera de ejemplo, la infección bacteriana en un cuadro de faringo amigdalitis en menores de tres años es muy poco probable, debido a que a esa edad aún no se han desarrollado receptores para estreptococo beta hemolítico del grupo A, principal agente causal de faringoamigdalitis bacteriana, por lo cual sería poco útil proporcionar antibióticos. En este grupo poblacional es más probable que se trate de una infección viral. Existen patologías de etiología idiopática o multicausal como la parálisis facial, explicada por teoría infecciosa, autoinmune o vascular. Otros cuadros son el vértigo y la epistaxis. Algunas situaciones no requieren intervenciones farmacológicas para ser controladas. El control ambiental, cambio en el estilo de vida y modificaciones de factores de riesgo juegan un papel crucial en el control de esas enfermedades. En la rinitis se debe evitar la exposición a alergenos e irritantes de la vía aérea. De forma similar ocurre en el síndrome apnea/hipopnea del sueño, donde las modificaciones en el estilo de vida son determinantes: disminución de peso, evitar consumo de alcohol y adoptar medidas de higiene del sueño. En niños es usual motivo de consulta la presencia de cuerpos extraños en naríz, oídos o vía aérea. La cuarta causa de muerte accidental más común es debida a la asfixia secundaria a aspiración de cuerpos extraños, por lo cual representan una urgencia vital. Los profesionales del área de la salud que realizan atención en urgencias o consulta externa deben tener conocimiento preciso de las principales condiciones que afectan oídos y las vías aereofaríngeas en adultos y niños. Rev.cienc.biomed. 2016;7(2):343-359.

PALABRAS CLAVEOtorrinolaringología; Guías de práctica clínica como asunto; Educación médica.

Mapas conceptuales de las condiciones clínicas benignas más frecuentes en otorrinolaringología

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SUMMARY

Most of the thirteen otorhinolaryngological clinical conditions are due to infectious diseases. Among them are included those caused by virus, bacteria and fungi; the presence of one or other changes depending on the age of the patient or the inmunologic state. For example, bacterial infection in a clinical profile of pharyngotonsillitis in children under three years is very unlikely because they haven’t developed receptors for beta-hemolytic group A streptococcus, main etiology of bacterial pharyngotonsillitis, so providing antibiotics would be usless. In this population group it is most likely to be a viral infection. There are pathologies of idiopathic or multicausal etiology such as facial paralysis, explained by infectious, autoimmune or vascular theory. Others are vertigo and epistaxis. Some situations do not require pharmacological interventions to be controlled. Environmental control, change in lifestyle and modifications in risk factors play a crucial role in the control of these diseases. In rhinitis, exposure to allergens and airway irritants should be avoided. Similarly, it occurs in sleep apnea/hypopnea syndrome, where lifestyle modifications are determinant: weight loss, alcohol avoidance and sleep hygiene measures. In children, it is usual to consult because of foreign bodies in nose, ears or airway. The fourth most common cause of accidental death is due to asphyxia secondary to aspiration of foreign bodies, which represents a vital urgency. Health professionals who perform care in the emergency room or outpatient clinic must have precise knowledge of the main conditions affecting ears and airways in adults and children. Rev.cienc.biomed. 2016;7(2):343-359.

KEYWORDSOtolaryngology; Practice guidelines as topic; Medical education.

INTRODUCCIÓN En la otorrinolaringología existen patologías benignas y algunas urgencias, las cuales son frecuentes en determinados grupos etáreos y géneros. Dichas condiciones médicas serán motivo de consulta en los centros de atención primaria, centros de urgencias e incluso en las instituciones especializadas. Usualmente, la puerta de entrada del paciente será el médico general, por lo cual es indispensable que este tenga el conocimiento y las habilidades para abordar el motivo de consulta y pueda brindar información y manejo en la medida de lo posible. Igualmente, debe poseer la pericia de remitir adecuadamente al paciente hacia el especialista cuando sea pertinente. La importancia del manejo oportuno de las consultas otorrinolaringológicas se basan en que la mayoría de estas condiciones médi-cas generan gran alteración en la calidad de vida del paciente, llevando a disfunción en el patrón de sueño, cambios emocionales, ais-lamiento social, malestar general e incapa-cidad laboral o ausentismo escolar. Otras, a pesar no de ser una urgencia vital, son situa-ciones angustiosas para el paciente y es pre-

cisamente, la manifestación de la patología, lo que los lleva a consultar. Por último, son menos las condiciones que ponen en riesgo la vida, pero también son frecuentes, por lo cual es necesario conocerlas y aprender a actuar ante la presencia de estas.

Igualmente, algunas de las situaciones clínicas que se expondrán en este texto tienen componente heredo-familiar, por tanto cabe resaltar la importancia de una historia clínica completa en donde los antecedentes familiares sean ampliamente investigados para evitar pasar por alto circunstancias similares. Además, a través del interrogatorio se puede establecer si es un motivo de consulta de larga data, si ya venía recibiendo tratamiento, cómo ha sido la evolución clínica, si se trata de una complicación o si definitivamente es el escenario de una aparición de novo.

Es imprescindible reconocer que las trece patologías y condiciones que se expondrán se diagnostican a través de la clínica. Es cierto que en ocasiones se necesitará confirmación diagnóstica y descarte de diagnósticos diferenciales con el soporte paraclínico e imagenológico, sin embargo, la sospecha

ISSN: 2215-7840, 7(2), julio-diciembre 2016, Monterrosa-Blanco Angélica Margarita, Taboada-González Elga Patricia

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clínica nace a partir de la anamnesis, del examen físico, de las manifestaciones clínicas, de la identificación de patologías por los diferentes grupos poblacionales y evidentemente por un conocimiento previo.

Por otro lado, la información se dispondrá a través de mapas conceptuales. Estos son herramientas de aprendizaje didáctico que permiten estructurar el conocimiento, agru-par ideas por ítems, por jerarquización y por ende, ordenar el pensamiento a través de es-quemas. Igualmente generan impacto edu-cativo por su componente visual que, tiene mayor aceptación que solo líneas de texto, y ponen a funcionar la memoria fotográfica y la capacidad de síntesis. Estos incluyen colores, flechas, recuadros y abreviaturas que gener-an mayor recordación.

Poseer una guía organizada de forma jerárquica permite adquirir los conocimientos

necesarios para cumplir adecuadamente las acciones terapéuticas; responder las inquietudes de los pacientes; evitar las remisiones innecesarias y poner en práctica las palabras de Hipócrates: “Curar a veces, aliviar con frecuencia, consolar siempre”. El objetivo de esta guía es presentar a través de mapas conceptuales los enfoques adecuados para abordar integralmente las principales patologías otorrinolaringológicas.

Las entidades a desarrollar se pueden agrupar de la siguiente manera: [A] patologías benignas más frecuentes: otitis externa, faringoamigdalitis, rinitis, rinosinusitis, otitis media, complicaciones de infecciones óticas, parálisis facial, vértigo y síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño; [B] otras condiciones otorrinolaringológicas: epistaxis, trauma nasal, cuerpos extraños en nariz, oídos y garganta, cuerpos extraños en tracto aerodigestivo.

1. OTITIS EXTERNA

OTITIS EXTERNA

Dolor, ampollas, costras

ispilateral: Sindrome de Ramsay Hunt

Erisipela

Signo de la bofetada: Placa roja, caliente,

Tratamiento: Amoxicilina-clavulanato

PericondritisEdematoso, enrojecido, sin

Drenaje precoz Dejar vendajecompresivo

Exostosis, osteomasen CAE

frecuente en nadadoresOtitis externa difusa

Otorrea serosa, signo del

agente: pseudomonahidrocortisona, AB oral,

ciprofloxacina, corticoides,polimixina-neomicina

Otomicosis

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ancianos, desnutridos, neoplasiamaligna, VIH

Otalgia intensa que empeora en la noche, otorrea

Maligna por: resistencia a AB,capacidad de invadir tejidos

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5. O

TITI

S M

EDIA

OTIT

IS M

EDIA

Agud

a

seve

ros d

e irri

tabi

lidad

,di

ster

mias

, male

star

gen

eral,

otalg

ia y/o

plen

itud

aura

l

influ

enza

e, Mo

raxe

lla, S

.py

ogen

es, a

deno

y rin

oviru

s

Trat

amien

to: V

igila

ncia

x 24-

72h,

amox

i/am

oxi-c

lavul

anat

o 90

mg/

kg,

aines

, cip

ro-le

vo-m

oxi e

n ad

ulto

s Agud

a rec

urre

nte

3 epi

sodi

os d

e OMA

en 6

Mane

jo: q

uita

r fac

tore

s

supu

rativ

a/con

Otor

rea i

nter

mite

nte

o pe

rsist

ente

, no

otalg

ia, h

ipoa

cusia

mod

erad

a

cam

bios

en el

com

porta

mien

to, b

ajore

ndim

iento

esco

lar,

aum

ento

del

volu

men

,re

traso

en el

hab

la,pr

oblem

as d

e equ

ilibrio

.

pseu

dom

ona,

s. au

reus

,ep

ider

mid

is, p

rote

us, e

. col

i,an

aero

bios

, bac

tero

ides

frag

ilis,

coles

teat

oma

si co

mpl

icacio

nes

mes

es o

si h

ay re

traso

en le

ngua

je

down

, ceg

uera

, ret

raso

en el

des

arro

llo,

alter

acio

nes c

rane

ofac

iales

OME

pers

isten

te si

n fa

ctor

esde

ries

go: v

igila

ncia

y

estru

ctur

ales e

nse

man

as

Hipo

acus

iaco

nduc

tiva -

curv

a tip

o B

Com

plica

cione

s

Extra

cran

eales

: Mas

toid

itis a

guda

,

men

ingi

tis, a

bsce

sos

cere

brale

s, tro

mbo

flebi

tis


350

6. C

OM

PLIC

ACIO

NES

DE

INFE

CCIO

NES

ÓTI

CAS

COMP

LICAC

IONE

S DE

Masto

iditis

Masto

ides:

cavid

ad ne

umati

zada

en el

hues

o tem

pora

l

fiebr

e, ot

orre

a, er

itema

, ede

ma, d

olor

Sign

o de J

acqu

es:

Desp

lazam

iento

infer

ior y

De ca

ra ex

terna

pued

e dre

nar a

l CAE

De ca

ra in

ferior

1. Ab

sces

o de M

oure

t: en

tre vi

entre

poste

rior

hasta

farin

ge, 2

. Abs

ceso

de B

ezold

: ent

re

TAC,

hosp

italiz

ar,

Labe

rintit

is3 t

ipos:

Sero

sa,

supu

rativ

a, loc

aliza

da

Sosp

echa

si an

teced

ente

de ot

itis

edem

a de V

II par

asoc

iado a

coles

teato

ma

lesion

es se

vera

s

Petro

sitis

o sind

rome

deGr

aden

igoco

n cole

steato

ma o

inmun

ocom

prom

etido

s,pa

cient

es co

n OMC

agud

izada

TAC,

RNM

Absc

esos

Extra

dura

les, s

ubdu

rales

,int

rapa

renq

uimato

sos,

menin

gitis,

hidr

ocefa

lia ot

itica,

tromb

ofleb

itis de

l sen

o late

ral.

Coles

teato

ma

que c

rece

y er

osion

a el h

ueso


351

7. P

ARÁL

ISIS

FAC

IAL

com

prom

ete

el g

rupo

mus

cula

rfa

cial

de

un la

do, s

in c

ausa

iden

tific

able

en

60-7

0%,

ante

cede

nte

pers

onal

9%

,an

tece

dent

e fa

mili

ar 8

%, H

:M 1

:1,

de S

eddo

n

los

axon

es s

in d

ejar

sec

uela

s

Axon

otm

esis

: Com

prom

iso

parc

ial d

e lo

sax

ones

y v

aina

s de

mie

lina,

pue

de h

aber

del n

ervi

o, s

in p

osib

ilida

d de

Esca

la d

e Ho

use

Brac

kman

n

mov

imie

nto

apen

as

repo

so. M

ov. f

rent

e ni

ngun

o,ci

erre

inco

mpl

eto

de o

jo,

mov

imie

nto

liger

o de

boc

a.

hay

mov

imie

nto

desf

igur

ante

, con

tract

ura

o es

pasm

o he

mifa

cial

not

able

per

o no

mod

erad

o, c

ierre

com

plet

o de

ojo

con

esf

uerz

o, d

ebili

dad

liger

a en

Bell,

trau

mas

,

mic

roci

rcul

ator

io, 2

.

Rxn

auto

inm

une:

toda

sge

nera

n va

soes

pasm

o y

edem

a de

l fac

ial,

por e

nde

fora

men

mea

tal

Afec

ta m

otric

idad

, ton

o, b

oca

se

arru

gas

y pl

iegu

es d

e la

fren

te d

ella

do a

fect

ado

rebo

sam

ient

o, n

o4.

Alte

raci

ones

del

hab

la,

sial

orre

a, a

ltera

cion

es e

n la

5. H

iper

acus

ia p

or

esta

pedi

al

SIGN

OSBe

ll: a

l int

enta

r cer

rar e

l ojo

del

lado

afe

ctad

o, e

l

Dupu

y Du

tem

s &

Cest

an: A

l

se e

leva

en

vez d

e ba

jar

del c

uello

Pitre

s: F

orm

a de

raqu

eta

al m

ostra

r los

die

ntes

Trat

amie

nto

por c

onsu

lta a

las

dos

sem

anas

Caso

s es

peci

ales

Sd R

amsa

y Hu

nt: V

irus

varic

ela

zost

er,

usua

lmen

te e

s in

com

plet

a, ra

ra.

sarc

oido

sis,

lym

e, tu

mor

es

Neur

omas

prim

ario

s de

lpe

netra

ntes

, hem

atom

as in

trane

ural

es, a

trapa

mie

nto.

frac

tura

VII

par

3 po

rcio

nes

intra

tem

pora

les

reci

be fi

bras

del

n.p

etro

so p

rofu

ndo

may

orpr

oven

ient

e de

l glo

sofa

ringe

o y

de la

cad

ena

8-11

mm

, for

ma

parte

de

la p

ared

inte

rna

y su

perio

r

estri

bo, 3

-4m

m a

ntes

de

su s

alid

a po

r el a

guje

ro e

stilo

mas

toid

eo d

a

por l

a ci

sura

de

glas

ser y

se

une

a la

s fib

ras

del n

. lin

gual

par

a da

r

mix

ta/E

xam

en d

x

Sens

oria

l: gu

sto

de lo

s 2/

3an

terio

res

de la

leng

ua

med

io d

e lo

s 4

sabo

res

Prue

ba d

e re

flejo

est

aped

ial:

Norm

alm

ente

, ant

e

Se m

ide

obje

tivam

ente

por

el i

mpe

danc

iom

etro

Sens

itiva

: zon

a de

ram

say

hunt

en

ella

grim

al y

sal

ival

esn.

petro

so s

uper

ficia

l may

or, m

ide

la

Norm

al: s

i se

hum

edec

e 15

mm

de

la ti

ra


352

8. V

ÉRTI

GO

mov

imie

nto.

Gen

eral

men

te d

e tip

o

cont

rola

do p

or la

y ve

stib

ular

, sis

tem

as

tiend

en a

cer

rar l

os o

jos,

lo c

ual e

s un

erro

r ya

que

si n

o

ocul

ar c

ompe

nsa

y ay

uda

a re

cupe

rar e

l equ

ilibr

io. P

or lo

cual

se

reco

mie

nda

abrir

los

ojos

y m

irar u

n pu

nto

fijo.

Sist

ema

vest

ibul

ar

cana

les

sem

icirc

ular

es (a

nter

ior,

post

erio

r, la

tera

l).

sobr

e ac

eler

acio

nes,

des

acel

erac

ione

s lin

eale

s y

acel

erac

ione

s ve

rtica

les.

acel

erac

ione

s ho

rizon

tale

s.

Dife

renc

ia e

ntre

inus

ualm

ente

con

par

oxis

mos

, tra

stor

nos

Nist

agm

o ve

rtica

l: ha

cia

se a

gota

ni c

ambi

a al

cabe

za v

ertic

al (d

istin

toen

los

dos

ojos

: uni

o b

i dire

ccio

nal).

trast

orno

s au

ditiv

os: h

abitu

ales

,

Nist

agm

o ho

rizon

tal:

fase

(uni

dire

ccio

nal).

Med

icam

ento

s qu

e

drog

as p

ara

alzh

eim

er,

antid

epre

sivo

s

antic

onvu

lsiv

ante

s

palid

ez, f

riald

ad d

e la

taqu

icar

dia,

cef

alea

agud

o

audi

tivos

resp

irato

ria s

uper

ior e

n

Trau

ma

Se a

soci

a co

n

Man

iobr

a de

Dix-

Hallp

ike

Paci

ente

sen

tado

en

cam

illa,

el e

xam

inad

or ro

ta la

horiz

onta

l. Se

real

iza d

e am

bos

lado

s y

el p

acie

nte

debe

per

man

ecer

con

ojo

s ab

ierto

s (V

PPB)

.

nist

agm

o pr

ovoc

ado

resu

elve

en

60 s

egun

dos

desd

e su

inic

io. N

ista

gmo

crec

iend

o y

decr

ecie

ndo.

1. P

erio

do d

e la

tenc

ia e

ntre

la

nist

agm

os o

bjet

ivos

, ent

re 5

-20

segu

ndos

incl

uso

pued

ede

mor

ar 1

min

.

Prue

ba d

e W

odak

desp

laza

hor

izont

alm

ente

del

lado

del

en c

aso

de V

. cen

tral

Prue

ba d

e Ut

tenb

erge

r

El p

acie

nte

mar

cha

sin

avan

zar

debe

cer

rar l

os o

jos,

si l

a pr

ueba

es

late

ralm

ente

hac

ia e

l lad

o de

l

Prue

ba d

eBa

bins

ki-W

eil

Con

los

ojos

cer

rado

s, d

ar 3

pas

os

trast

orno

ves

tibul

ar u

nila

tera

l, el

pac

ient

etra

za c

on s

us p

asos

la fo

rma

de u

naMar

cha

Tand

em -

Prue

ba d

e Ro

mbe

rg

Trat

amie

nto

BHE)

: Dim

enhi

drin

ato

1-2

com

p/8h

,Be

tahi

stin

a 1-

2 co

mp/

8h. B

enzo

diac

epin

as:

Clor

prom

azin

a 25

mg

IM D

U. Te

rapi

a de

repo

sici

onam

ient

o, c

on lo

s ca

mbi

os d

e

otol

itos

desd

e el

can

al s

emic

ircul

ar

Eple

y y

Sem

ont.

80%

de

efec

tivid

ad

resp

irato

ria s

uper

ior e

n la

s

NEUR

ONIT

IS V

ESTI

BULA

Rep

isod

ios

pued

en d

urar

has

ta 1

hipo

acus

ia o

tinn

itus

supe

rior e

n la

sLA

BERI

NTIT

IS

dese

quili

brio

, nis

tagm

o,

asoc

ia a

otit

is m

ediare

spira

toria

sup

erio

r

inte

rmite

nte,

hip

oacu

sia

neur

osen

soria

l,flu

ctua

nte,

uni

late

ral y

pro

gres

ivo,

dx

con

hist

oria

fam

iliar

plen

itud

aura

l

Trat

amie

nto:

die

ta

acet

azol

amid

a pe

ro e

nel

90%

par

este

sias

en

man

os. p

rofil

axis

: bet

ahis

tina

vest

ibul

ares

no

cont

rola

dos

con

H:M

1:1

, pic

o de

eda

d: 2

0-50

Se re

quie

ren

alm

enos

dos

epis

odio

s de

por l

o m

enos

20

min

utos

cad

a un

o

Epile

psia

tem

pora

l, ne

uriti

s ve

stib

ular

,

traum

atis

mos

o m

enin

gitis

, sor

dera

tum

ores

de

fosa

pos

terio

r.


353

9. S

ÍND

RO

ME

DE

APN

EA H

IPO

PNEA

OBSTR

UCTI

VA D

EL S

UEÑ

O

Hipo

pnea

: des

cens

o en

la

la no

che o

coex

isten

cia d

eso

mno

lencia

exce

siva d

iurn

a

dura

nte l

a noc

he

Afec

ta u

n 5%

de

Ronq

uido

en 20

% d

e pac

iente

s H y

5% en

ocur

re en

el 60

% H

Y 40

% d

e M. M

ayor

incid

encia

en p

acien

tes o

beso

s

Se d

iagno

stica

en p

acien

tes q

ue h

ansu

frido

enfe

rmed

ad ce

rebr

ovas

cular

,en

ferm

edad

coro

naria

may

or ca

ntid

ad y

seve

ridad

, may

orpr

obab

ilidad

de p

adec

erla

ronq

uido

seve

ro, a

umen

to d

e la

circu

nfer

encia

del

cuell

o >4

2cm

, hom

bre o

muj

er p

ostm

enop

ausic

a, ob

esid

ad, r

epor

te d

e

auric

ular

, som

nolen

cia d

iurn

a, ce

falea

Dx d

ifere

ncial

ERGE

, inso

mni

o, p

obre

flujo

de a

ire, e

l esf

uerz

o

FC p

or re

spue

sta v

agal

y

- hip

opne

a

<5 p

ausa

s res

pira

toria

s: se

des

carta

Trat

amien

to

Disp

ositi

vos d

e

Auto

PAP

Disp

ositi

vos

orale

s: S

AHOS

leve

ante

s de a

dopt

ar u

n di

spos

itivo

: Sep

topl

astia

,

hioi

des,

avan

ce m

andi

bular

-max

ilar.

Modi

ficac

ione

s en

eles

tilo

de vi

da

de al

coho

l, dor

mir

en

Dete

rmin

ante

sde

seve

ridad

SOMN

OLEN

CIA

Leve

: mue

stra

sign

os en

sede

ntar

ismo

o cu

ando

no

requ

iere

som

nolen

cia n

o ap

arec

e tod

os lo

s

un im

pact

o m

enor

en su

s rela

cione

sso

ciales

o en

su ac

tivid

ad la

bora

l.<1

2 en

esca

la Ep

worth

Mode

rado

: En

activ

idad

es d

e

13-1

7 en

esca

la Ep

worth

.

Seve

ra: D

uran

te ac

tivid

ades

que r

equi

eran

may

or

conv

ersa

r, co

mer

, cam

inar

.18

-24 e

n la

esca

la Ep

worth

Leve

: >=9

0% o Mo

dera

da: >

=90%

o

Seve

ra: <

90%

Leve

s: 5-

15ep

isodi

os x

hora Mo

dera

da: 1

6-30

episo

dios

x ho

ra

Seve

ra: >

30ep

isodi

os x

hora

Esca

la de

EPW

ORTH

-

posib

ilidad

de d

orm

irse,

2:m

oder

ado

riesg

o de

dor

mirs

e,3:

alto

ries

go d

e dor

mirs

e

un au

to p

or u

na h

ora,

5. de

scan

sand

o en

lata

rde,

cuan

do la

s circ

unst

ancia

s lo

perm

iten,

6.se

ntad

o, h

ablan

do co

n ot

ra p

erso

nas,

7.

Punt

aje: <

10 p

roba

blem

ente

norm

al, 10

-12 l

eve,

13-1

7m

oder

ada,

18-2

4 sev

ero


354

10.

EPIS

TAXIS

EPIST

AXIS

pres

enta

al me

nos u

nep

isodio

en la

vida

30%

de la

sur

genc

ias po

r ORL

80-90

% de

los s

angr

ados

son a

nterio

res y

cede

n

nasa

les: D

ar pa

so al

aire,

modif

icarlo

y pu

rifica

rlo

Arter

ia de

l sub

tabiqu

e ram

a de l

aco

rona

ria o

labial

supe

rior q

ue a

suve

z es r

ama d

e la f

acial

.

Etmo

idal a

nterio

r y po

sterio

r.

Nasa

l pos

terior

rama

dela

maxil

ar int

erna

Esfen

opala

tina r

ama t

ermina

l de l

a max

ilar

intern

a. Es

ta pe

netra

por e

l con

ducto

incis

ivo

subo

rbita

ria ra

ma de

lama

xilar

intern

a

Pteri

gopa

latina

Caus

as lo

cales

: trau

ma di

gital,

rinos

inusit

is

sequ

edad

de la

muc

osa n

asal.

plaqu

etaria

o tro

mboc

itope

nia

de O

sler-W

eber-

Rend

uSe

llante

s de f

ibrina

: Idea

l para

el co

ntrol

local

del s

angr

ado e

n pac

ientes

con

Mane

jo en

urge

ncias

Inicia

r con

el AB

C, ev

aluar

el es

tado

requie

re, se

le pi

de qu

e se s

uene

y qu

e

5-15 m

in, in

clina

r cab

eza h

acia

adela

ntepa

ra ev

itar e

scur

rimien

to po

sterio

r.

Epist

axis

anter

ior90

-95%

Se or

igina

en el

plex

o

Confo

rmad

o por

la an

astom

osis

de et

moida

lan

terior

, pos

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, esfe

nopa

latina

, pala

tina

caute

rizar

con n

itrato

de pl

ato

No ca

uteriz

ar zo

nas

exten

sas o

bilat

eral:

tabiqu

eTa

pona

mien

to an

terior

si no

se lo

gra d

etene

r el

sang

rado c

on m

aniob

ras in

iciale

s. Lu

brica

rme

chas

con c

rema A

B co

n cub

rimien

to

piso n

asal,

paral

elo al

palad

ar.La

s mec

has s

e intr

oduc

en en

recibi

r AB

oral

con c

ubrim

iento

Otro

s ins

umos

para

tapon

amien

to an

terior

:Me

roce

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358

CASO CLÍNICO APLICADO: Paciente mas-culino de 40 años de edad, con antecedente de hipertensión arterial en manejo y obesi-dad sin otros antecedentes de importancia, quien consultó al servicio de otorrinolaringo-logía en compañía de su pareja por cuadro de larga data, referido por su esposa como ronquidos intensos interrumpidos por pau-sas respiratorias alternantes y despertares repentinos durante el sueño. Además, el pa-ciente refirió somnolencia diurna de forma ocasional aproximadamente 4 días a la se-mana mientras se encuentra viendo televi-sión o mientras descansa en el hogar. Negó alteraciones en sus actividades laborales, in-terpersonales o familiares. Al examen físico se encontró paciente alerta, en buen estado general, peso: 96 Kg, talla 1,75 cm, IMC: 31.3, FC 88 latidos por minuto, TA 140/90 mmHg, FR 18 respiraciones por minuto, Sat 90%, circunferencia cervical 44, leve des-viación del tabique nasal hacia la derecha, amígdalas grado II. Resto de examen físico normal. Escala de somnolencia de Epworth: 12 puntos.

Preguntas: ¿Cuál es la fisiopatología de los ronquidos intensos y de las apneas? ¿Cuál es el gold standard del síndrome de apnea del sueño? ¿Qué medidas generales y terapéuticas se le pueden brindar al paciente?

Análisis: en el síndrome de apnea obstructi-va se producen ronquidos y apneas durante el sueño nocturno, secundario a un colap-so de la vía aérea superior por disminución del tono de la musculatura lingual y farín-gea, asociado, en este caso en particular, a estrechamiento de la luz hipofaríngea por aumento del tejido celular subcutáneo y al-teraciones anatómicas como desviación del tabique. La presión sobre la cual se colap-sa la vía aérea superior y se detiene el flujo

inspiratorio es llamada presión crítica; entre mayor sea esta, mayor será el cierre de la vía aérea y más difícil será para los mús-culos dilatadores y abductores mantenerla estable. Posteriormente, sucederá una caída de la saturación de oxígeno y un aumento de la concentración de CO2, lo cual generan microdespertares bruscos y continuos en los cuales se compensará la ventilación. Dicho ciclo se repite varias veces durante el sueño, así que la severidad se determinará por el número de apneas presentadas en una hora. El gold standard para confirmar la impresión diagnóstica es la polisomnografía, la cual se realiza durante una noche para evidenciar eventos de apnea, hipopnea y microdespertares, el número de episodios por hora, las presiones de oxígeno y de CO2, e igualmente determinar en qué fase específica del sueño se llevan a cabo. Finalmente, se deben dar recomendaciones al paciente para mejorar su condición clínica como disminución de mínimo el 10% del peso —a partir de cambios en hábitos alimenticios y realizar actividad física por lo menos 150 minutos a la semana—, adoptar el decúbito lateral durante el sueño y elevar la cabecera de la cama. Además de las recomendaciones generales, se formula el uso de CPAP titulando efectivamente la presión a la cual se utilizará. Se espera que el paciente mejore su calidad de vida al tener un sueño más reparador, que disminuya los ronquidos y los episodios de apnea. Se considera que en el momento el paciente no requiere de manejo farmacológico ni quirúrgico.

CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Asociación colombiana de otorrinolaringología, cirugía de cabeza y cuello, maxilofacial y estética facial, ACORL. Guía oficiales ACORL basadas en la evidencia para el manejo de las patologías más frecuentes en otorrinolaringología. [28 de septiembre de 2016]. Disponible en: http://www.acorl.org.co/otorrino1.php?Id_ppal=13&Id_sec=64&Id_ter=28

2. Echandía C., Daza P. Semiología en otorrinolaringología. Revista Gastrohnup. 2011;13(1): S38-S48.

3. Basterra J. Tratado de otorrinolaringología y patología cervicofacial manual ilustrado. Segunda edición. España: Editorial Elvesevier Masson; 2015.

4. Escajadillo J. Oídos, nariz, garganta y cirugía de cabeza y cuello. Cuarta edición. México: Editorial el Manual Moderno; 2014.


359

5. Jorquera J. Síndrome de apnea obstructiva del sueño. Boletín escuela de medicina u.c., pontificia universidad católica de chile. 2007;32(2):83-88.

6. Vega P. Examen físico y aproximación clínica de los trastornos respiratorios del sueño. Acta de Otorrinolaringología & Cirugía de Cabeza y Cuello. 2011;39(3):19-25.

7. Hernández R. Manejo del trauma facial: una guía práctica. Rev. Med. Clin. CONDES. 2010; 21(1):31-39.

8. Heim S., Maughan K. Foreign Bodies in the Ear, Nose, and Throat. American Family Physician. 2007;76(8):1185-1189.

9. Ziccardi V., Bradidy Hani. Management of Nasal Fractures. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am. 2009;21:203-208.

10. Nogueira F., Nigro C., Cambursano H., Borsini E., Silio J., Ávila J. Guías prácticas de diagnóstico y tratamiento del síndrome de apneas e hipopneas obstructivas del sueño. Medicina (Buenos Aires). 2013;73:349-362.

mapas conceptuales de las condiciones clÍnicas … · los profesionales del área de la salud que...

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