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MANUAL DE CALIDAD

SERVICIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS

AGÈNCIA VALENCIANA DE SALUT

SSSeeerrrvvviiiccciiiooo dddeee AAAnnnááállliiisssiiisss CCClllííínnniiicccooosss HHHOOOSSSPPPIIITTTAAALLL VVVIIIRRRGGGEEENNN DDDEEE LLLOOOSSS LLLIIIRRRIIIOOOSSS

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MQ – MANUAL DE CALIDAD


REVISADO: Responsable de Calidad APROBADO: Dirección

Fecha de Revisión: 20-05-2010 Fecha de Aprobación: 27-05-2010

Firma: Firma:

COPIA Nº: FECHA DE ENTREGA: 27/05/2010 SERVICIO: DESTINATARIO: Página Web Laboratorio CARGO:

CONTROL de MODIFICACIONES

DESCRIPCION Nº Edición

Fecha Edición

Revisión manual de calidad

2 27/05/2010





1.- Presentación del Servicio y sus Procesos

1.1. Presentación del Servicio y organización

1.2. Introducción a la gestión por procesos

1.3. Procesos

1.4. Procedimientos

1.5. Mapa de procesos

1.6. El control de los procesos

2.- Objeto del Manual de la Calidad

3.- Alcance del Sistema de Gestión de la Calidad

4.- Requisitos de la documentación del Sistema de Gestión de la Calidad

5.- Política de Calidad

6.- Recursos Humanos

7.- Infraestructuras y Recursos Físicos

ÍNDICE





1.- PRESENTACIÓN

El presente documento pretende exponer el Sistema de Gestión de la Calidad del SERVICIO DE

ANÁLISIS CLÍNICOS DEL HOSPITAL VERGE DELS LLIRIS basado en la norma ISO 9001 como

soporte de la forma de trabajo que ha adoptado esta organización para asegurar y gestionar la calidad

de sus productos y servicios en la perspectiva de la mejora continua de la calidad y con el marco de la

filosofía de la Gestión Total de la Calidad.

1.1.- Presentación del Servicio y organización

El Servicio de Análisis Clínicos del Hospital Virgen de los Lirios, comprende la Sección de Bioquímica,

la Sección de Hematología y la Unidad de Microbiología.

La Sección de Bioquímica y la Unidad de Hematimetrías y Coagulación básica están ubicadas

físicamente en el mismo espacio al igual que las Unidades de Bioquímica y Hematimetrías de

Urgencias constituyendo un Laboratorio Core de 24 horas donde toda la instrumentación está dispuesta

de tal manera que puede funcionar las 24 horas del día a excepción de los momentos donde se tienen

que realizar los distintos mantenimientos necesarios para el óptimo funcionamiento de los aparatos.

La Unidad de Microbiología se encuentra separada del Laboratorio Core por la Secretaría del Servicio.

Durante las mañanas se reciben muestras de:

? Plantas de hospitalización

? Plantas de hospitalización urgentes

? Servicio de Urgencia

? Sala de extracciones del propio Servicio

? Puntos de extracción periféricos de fuera de Alcoy ( Centros de Salud de: Onil,

Castalla, Ibi, Benilloba, Muro, Cocentaina y Bañeres).

? Puntos de extracción periféricos de Alcoy ( Centros de Salud: Plaça de Dins, La

Bassa y La Fábrica) y Centro de Especialidades La Fábrica.

? Los puntos de extracción periféricos a su vez tienen algunos puntos de extracción

periféricos que funcionan al amparo de los mismos y que por lo general

representan muy pocas extracciones.

Durante las tardes y las noches solo se reciben extracciones urgentes de las salas de hospitalización y

del Servicio de Urgencias.

Durante los sábados y festivos las extracciones que se reciben fundamentalmente proceden de los

mismos sitios que durante las tardes y las noches a excepción de que puedan acudir usuarios que

necesiten realizarse una extracción en una fecha exacta como puedan ser hormonas en el caso de

estimulaciones etc.





La ruta que siguen los diferentes tubos para que se realicen los distintos analitos viene explicada en el

PGS – 01.

El Servicio está organizado por Secciones o Unidades que dependen siempre de un facultativo el cual

es responsable de todas funciones que componen el buen funcionamiento de las mismas, desde la

elección de la instrumentación, aprovisionamiento de los reactivos hasta el control interno y externo de

Calidad y por tanto de los resultados emitidos.

Cada Sección tiene una instrumentación necesaria para llevar a cabo su tarea y que en Mantenimiento

de Equipos podemos consultar quien es el responsable de cada uno de estos equipos y puede ser el

propio Facultativo o bien un DUE o un TEL el responsable de un equipo determinado.

Independientemente de la Categoría Profesional y de las responsabilidades que ello conlleva hay otras

responsabilidades que no están determinadas en ninguna categoría profesional y que son:

Responsable de Calidad: Dr. Ricardo Molina

Responsable del SIL: Dr. Marcos Tomás

Es la Supervisora de Enfermería Dña. Ana Orts Maiques la responsable de todo el resto de intendencia

del Servicio y eso supone desde el control y aprovisionamiento de rotuladores para vidrio, pasando por

papel de impresora hasta etiquetas con código de barras para que no falten en los distintos Centros de

Salud, así como el aprovisionamiento de todo el material fungible: tubos, agujas, jeringas, botes para

colección de fluidos, escobillones para toma de muestras microbiológicas y un largo etc.

Es la responsable del buen funcionamiento de todos los Centros de extracción periféricos del Servicio

de Análisis Clínicos así como de la relación con los mismos.

Es responsable de comunicar a todos los centros de extracciones periféricos todos los fallos habidos

diariamente para ser corregidos inmediatamente y que cuando llegue el paciente a la consulta el

análisis este no solamente correcto sino también completo.

Controla la llegada de los resultados de todos los Laboratorios Externos y reclama los mismos cuando

ha pasado un tiempo que consideramos que deberían de haber llegado.

Controla la eliminación de Residuos sólidos y líquidos.

1.2.- Introducción a la Gestión por Procesos

De acuerdo a la definición establecida en la Norma ISO 9001, se denomina proceso al conjunto de

actividades mutuamente relacionadas o que interactúan, las cuales transforman los elementos de

entrada en salidas.

De esta forma, la organización ha identificado sus procesos clave que componen la cadena de valor,

partiendo de los requisitos del cliente hasta la entrega de productos con unas características que

satisfacen tales requisitos. Con este enfoque de gestión por procesos, la organización puede aplicar





sus esfuerzos en la optimización de los procesos que aportan valor al cliente o que están relacionados

con la identificación y satisfacción de sus necesidades. Es decir, puede enfocarse al cliente y

evolucionar dinámicamente conforme cambian sus necesidades.

1.- Control de los Documentos

2.- Control de los Registros

3.- Planificación

4.- Comunicación Interna

5.- Recursos

6.- Procesos relacionados con el Cliente

7.- Compras

8.- Producción y prestación del servicio

9.- Seguimiento y medición

10.- Control del producto No Conforme

11.- Análisis de Datos

12.- Mejora

En el esquema siguiente quedan reflejados los distintos puntos expuestos correspondientes a esta

Norma ISO 9001





Responsabilidad de la Dirección

Gestión de Recursos

Medición, análisis y mejora

SSIISSTTEEMMAA GGEESSTTIIÓÓNN DDEE LLAA CCAALLIIDDAADD

N E C E S I D A D E S

Gestión de los Procesos

NORMA ISO 9001

MEJORA CONTINUA

C L I E N T E

S AT I S F A C C I O N

3 , 4

5

6 , 7 8

6 , 9

10,111 12

C L I E N T E





1.3.- Procesos

El conjunto de procesos clave identificados en la empresa, necesarios para conseguir resultados, de

acuerdo con los requisitos del cliente y la política de la organización es el siguiente:

Hay un proceso eje o conjunto de procesos que son los que definen como se realiza el servicio en el

SERVICIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL HOSPITAL VERGE DELS LLIRIS.

En este grupo o conjunto de procesos se pueden distinguir:

? unos con carácter general: Procesos Generales del Servicio.

? otros con carácter específico: Procesos Específicos del Servicio.

? otros que sirven de apoyo para la realización de los procesos generales: Procesos de

Apoyo del Servicio.

Hay una serie de procesos que están encaminados al mantenimiento del Sistema de Calidad y que se

enumeran a continuación:

Control de los Documentos y Registros

Gestión de los Recursos

Medición, Análisis de Datos y Auditorias

Control del producto No Conforme

Medidas Correctoras y Preventivas

Todos estos procesos pueden superponerse a los diferentes puntos de la Norma ISO 9001 y son los

Procesos Generales del Sistema de Calidad propiamente dicho.

Otra serie de procesos son Procesos Estratégicos del Sistema de Calidad para el propio servicio, y

a continuación se citan:

Satisfacción del cliente

Satisfacción de los profesionales

Formación continuada y Gestión de los Recursos Humanos





1.4.- Procedimientos

Estos procesos van a describirse en el Sistema de Calidad en una serie de Procedimientos, que son

los que definen las actividades, recursos y registros para el aseguramiento y gestión de la calidad.

PGS – Procedimientos Generales del Servicio

PNT – Procedimientos Normalizados de Trabajo

PAS – Procedimientos de Apoyo al Servicio

PEQ – Procedimientos Estratégicos del Sistema de Calidad

En el SERVICIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL HOSPITAL VERGE DELS LLIRIS, dadas las

características de su producto se han tenido en consideración también otros dos tipos de documentos

ETca – Especificaciones Tecnicas de Calibracion

ETcc – Especificaciones Tecnicas de Control de Calidad





1.5.- Mapa de procesos

Una vez identificados los procesos pasamos a realizar el Mapa de Procesos. Los Mapas de procesos

son una representación gráfica de la secuencia e interacción de los procesos de una organización.

Esta representación de los procesos permite entender en qué forma interactúan y es posible analizar si

su secuencia es la óptima o si existen procesos improductivos o derroche de recursos.

Estos procesos son descritos mediante el desarrollo de los Procedimientos, según la codificación e

indicaciones que se han expuesto anteriormente (apartado 1.3).

El mapa de procesos del SERVICIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL HOSPITAL VERGE DELS LLIRIS

se representa en el siguiente esquema:





1.6.- El control de los procesos

La organización de las actividades de la Organización en procesos permite comprender cómo los

resultados y la interacción entre los distintos procesos afectan al funcionamiento global de la

Organización y en último término, conseguir el control sobre los resultados de la organización a través

del control de cada uno de los procesos.

Contando con algunos de los procesos anteriormente mencionados y con los Departamentos se podría

desarrollar la siguiente matriz, en la que se refieren algunos de estos procesos y sus relaciones

respecto a la Responsabilidad (R) y a la aplicación (A) según los distintos profesionales:

Dirección del Servicio

Responsable de Calidad

Supervisora del Servicio

Facultativos del Servicio

Servicio de Compras del Hospital

Servicio de Mantenimiento del Hospital

Control de la Documentación y Registros A R A A A A

No Conformidades y Acciones de Mejora R R A A A A

Auditorias Internas R R A A A A

Averías y Mantenimiento A A R A A R

Pedidos y Compras R R R R R A

Admisión y Distribución de Muestras A A R A A A

Proceso Analítico A A A R A A

Validación de Resultados A A A R A A

Control de Calidad A A A R A A





Puesto que el SERVICIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL HOSPITAL VERGE DELS LLIRIS se gestiona

como un sistema de procesos interrelacionados, la organización es controlable, en la medida en que es

posible controlar cada uno de los procesos que la componen.

Para poder controlar los procesos se establecen indicadores que:

1.- Permiten conocer la eficacia real de los procesos y poder asegurar que se está en

condiciones de cumplir con los requisitos del cliente

2.- Permiten conocer la eficiencia de los procesos

Por lo tanto, debemos tener en cuenta a la hora de definir indicadores de proceso, tanto las medidas de

eficacia como eficiencia, coherentes con los objetivos propuestos para el proceso.





2.- OBJETO DEL MANUAL DE LA CALIDAD

El presente Manual tiene por objeto definir la estructura y el funcionamiento del Sistema de Gestión de

la Calidad del SERVICIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL HOSPITAL VERGE DELS LLIRIS.

Este Manual de la Calidad constituye la base del Sistema de Gestión de la Calidad del SERVICIO DE

ANÁLISIS CLÍNICOS DEL HOSPITAL VERGE DELS LLIRIS y establece las pautas a seguir por el

personal en todas las actividades desarrolladas.

Este Manual de Calidad es propiedad del SERVICIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL HOSPITAL

VERGE DELS LLIRIS, estando prohibida su reproducción o utilización por un tercero sin autorización

previa.





3.- ALCANCE DEL SISTEMA DE LA CALIDAD.

El Sistema de Gestión de la Calidad del SERVICIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL HOSPITAL VERGE

DELS LLIRIS es conforme a los requisitos de la Norma IS0 9001:2000 "Sistema de gestión de la

Calidad. Requisitos" y aplicable a todos los procesos involucrados en la consecución de su ALCANCE

que es el siguiente:

EXCLUSIONES:

En este Manual de la Calidad se ha excluido los siguientes puntos de la Norma ISO 9001

? 7.3. Diseño y desarrollo: puesto que el laboratorio únicamente se dedica a la realización de

servicios ya establecidos y no realiza ningún diseño de productos o nuevos servicios.

? 7.5.2 Validación de los procesos de la prestación del servicio: puesto que no existe en la

organización ningún proceso especial que no pueda ser evaluado mediante actividades de

seguimiento o medición posteriores.

ANALISIS CLINICOS





4.- REQUISITOS DE LA DOCUMENTACIÓN DEL SISTEMA DE

GESTION DE LA CALIDAD

El Responsable de Calidad del Servicio realizará la distribución y control de la documentación del

Sistema de Gestión de la Calidad (incluido el Manual de la Calidad), entre los profesionales, y en caso

necesario, distribuirá copias no controladas del Manual de la Calidad a entidades externas.

El Responsable de Calidad conservará el original de la revisión en vigor de toda la documentación del

Sistema de Gestión de la Calidad con las correspondientes firmas de revisión y aprobación.

En el caso de tratarse de procedimientos comunes a los Servicios del Hospital, por tratarse de

Servicios Generales, entonces es la Responsable de Calidad del Hospital la que realiza las actividades

de revisión, control, actualización, y distribución.

El SERVICIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL HOSPITAL VERGE DELS LLIRIS revisará la

documentación del Sistema de Gestión de la Calidad siempre que se produzcan cambios significativos

en los métodos, en la organización, en el Sistema o en la Política de la Calidad, por adaptación a las

necesidades de los clientes o cuando así lo considere conveniente por la Dirección.

Este punto de la norma se complementa con los Procedimientos Control de la Documentación y

Registros (PGQ-01)

El enfoque de gestión por procesos adoptado por la organización permite acceder a todos los

documentos y la información necesaria para el desarrollo eficaz y eficiente de cada uno de los

procesos del SERVICIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL HOSPITAL VERGE DELS LLIRIS a través de

los siguientes tipos de documentos: Procedimientos de calidad y Registros





REQUISITOS DE LA DOCUMENTACIÓN

Documentación en General

Identificación e Interacción de los Procesos Definición del Mapa de Procesos Codificación de la Documentación

Manual de Calidad

Existencia de un Manual de Calidad (MQ) Definición de los procesos del Sistema de Gestión de la Calidad Especificación de los procedimientos que desarrollan los procesos identificados Especificación del Alcance del Sistema de Gestión de la Calidad

Procedimientos

Definición en el Procedimientos de Control de la Documentación (PGQ-01) Responsables:

? Responsable de Calidad

Registros

Definición en el Procedimientos de Control de la Documentación (PGQ-01) Responsables:


Otra documentación

Definición en el Procedimientos de Control de la Documentación (PGQ-01) Identificación de la Legislación aplicable al Servicio Responsables:


? Departamento Jurídico del Hospital





RESPONSABILIDAD DE LA DIRECCIÓN

Compromiso de la Dirección

Dirección del Servicio, Comunicación interna, Resolución de incidencias, y toma de decisión. Realización del Manual de Calidad como documento de referencia del Servicio, y como documento que desarrolla como es el Sistema de Gestión de Calidad implantado en el Servicio. Establece Objetivos e Indicadores. Proporciona Recursos para alcanzar los Objetivos marcados Establece y difunde la Política de Calidad Realización de Revisiones por la Dirección de forma periódica

Enfoque al cliente

Determinación de los requisitos del cliente mediante:

? Reuniones con los profesionales (clientes)

? Herramientas para la medida de la satisfacción del cliente

? Reuniones con los profesionales internos (trabajadores del propio Servicio)

Política de la calidad

Existencia de una Política de Calidad determinada por la Dirección. Esta Política de Calidad es comunicada y explicada por la Dirección a todos los profesionales de la organización. La Política de Calidad incluye el compromiso de cumplir con los requisitos aplicables (del cliente, de los profesionales, y de la legislación aplicable), e incluye igualmente un compromiso de mejora continua del la eficacia del Sistema de Gestión de la Calidad Esta Política proporciona un marco de referencia para la establecer y revisar los objetivos





RESPONSABILIDAD DE LA DIRECCIÓN (continuación)

Política de la calidad (continuación)

La Política de Calidad se revisa de forma periódica en el Acta de Revisión por la Dirección, o en otro momento cuando la Dirección lo considera adecuado.

Planificación

Se establecen Objetivos para cada periodo, y se incluyen junto al Acta de Revisión por la Dirección. Los Objetivos marcados son medibles y controlables mediante el establecimiento de Indicadores, y son coherentes con la Política de Calidad establecida.

Responsabilidad autoridad y comunicación

Existencia de una Dirección del Servicio. Existencia de una Supervisora del Servicio. Promoción por la Dirección de la comunicación entre los profesionales y los responsables del Servicio

Revisión por la Dirección

Realización de forma periódica de un Acta de Revisión por la Dirección que incluye:

? Información para la Revisión

? Resultados de la Revisión y toma de decisiones





GESTION DE LOS RECURSOS

Provisión de los recursos

La responsabilidad del la provisión de los recursos es de:

? La Dirección del Servicio

? La Dirección del Hospital

Recursos Humanos

Definición de los Recursos Humanos del Servicio (ver apartados siguientes) Departamento de Personal es responsable de la adecuación inicial de los conocimientos de los profesionales del Servicio. El Departamento de Formación es el responsable de la Formación de los profesionales, (descrito en el Procedimiento de Formación), y de la identificación de las necesidades de los profesionales / servicios.

Infraestructura Definición de las Infraestructuras del Servicio (ver apartados siguientes)

Ambiente de trabajo Se identifican los requisitos de los profesionales respecto al ambiente de trabajo deseado para proporcionar el servicio al cliente de forma adecuada





REALIZACION DEL SERVICIO

Planificación de la realización del servicio

PLANIFICACION A MEDIO Y LARGO PLAZO:

? Establecimiento de Objetivos

? Toma de decisión en el Acta de Revisión de la Dirección

? Decisión sobre la Provisión de Recursos Humanos

? Decisión sobre la Provisión de Recursos Físicos

PLANIFICACION A CORTO PLAZO / DIA A DIA

? Planificación de la actividad diaria

Procesos relacionados con el cliente

Identificación y Revisión de los requisitos del cliente Identificación y Revisión de los requisitos de los profesionales internos (trabajadores) Identificación y Revisión de los requisitos establecidos por la legislación aplicable

Diseño y desarrollo Punto excluido del Sistema de Gestión de la Calidad

Compras

Responsable de las Compras del Hospital ? Servicio de Compras (realiza las actividades de compra al proveedor, y de la selección y evaluación de éstos) Responsable de las Compras del Servicio ? Supervisora y Dirección del Servicio (realizan los pedidos al Servicio de compras del Hospital) El proceso de compras viene defi nido en el Procedimiento de Aprovisionamiento.

Producción y prestación del servicio Punto 7.5.2 excluido del Sistema de Gestión de la Calidad





REALIZACION DEL SERVICIO (continuación)

Producción y prestación del servicio

Punto 7.5.2 excluido del Sistema de Gestión de la Calidad Establecimiento de controles e indicadores para los procesos con el fin de conocer la calidad del servicio prestado, y de la identificación de posibles desviaciones para su corrección. Es posible la trazabilidad desde su inicio en los procesos del Servicio

Control de los dispositivos de seguimiento y medición

Dispositivos de seguimiento y medición, adecuadamente controlados mediante revisiones, verificaciones, o calibraciones, según corresponda. Servicio de Mantenimient o y Electromedicina del Hospital





MEDICION, ANALISIS, Y MEJORA

Generalidades

Establecimiento de metodologías para comprobar que existe conformidad con el servicio prestado, y que se corrigen todas aquellas desviaciones que son detectadas. Se toman igualmente acciones para evitar la futura aparición de incidencias / desviaciones / etc

Seguimiento y medición

Realización de Encuestas de Satisfacción a los Clientes (ver procedimiento de satisfacción del cliente) Realización de Auditorias Internas Periódicas Planificación de las Auditorias Internas (ver procedimiento de Auditorias Internas) Establecimiento de Indicadores para el control de los procesos

Control de no conformidades

Existencia de procedimiento para el control de las no conformidades. Ante elementos no conformes:

? Se toman acciones para corregir la no conformidad

? Autorizar / Aceptar la no conformidad por la autoridad competente

? Se toman acciones para impedir su uso o aplicación originalmente previsto

Análisis de datos Análisis de los datos de satisfacción del cliente, auditorias internas, retroalimentación de la información de control de los procesos

Mejora Toma de acciones correctivas y preventivas (ver procedimiento de Mejora)





5.- POLITICA DE CALIDAD

En este apartado se define y documenta la Política de la Calidad del SERVICIO DE ANALISIS

CLÍNICOS DEL HOSPITAL VERGE DELS LLIRIS, incluyendo los objetivos y compromisos en materia

de calidad, establecer las directrices de la Dirección para la obtención de los objetivos propuestos y

definir las medidas tomadas por la Dirección para que la política de calidad sea entendida, aplicada y

mantenida al día en todos los niveles de la organización.

La Política de la Calidad afecta al SERVICIO DE ANALISIS CLÍNICOS DEL HOSPITAL VERGE DELS

LLIRIS y a los procedimientos y procesos que se requieren para el adecuado funcionamiento de las

áreas de trabajo anteriormente citadas.

La Dirección del SERVICIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL HOSPITAL VERGE DELS LLIRIS asume el

compromiso de cumplir con los requisitos de esta norma y de mejorar constantemente la eficacia del

sistema de gestión.

La Dirección es la responsable de la implantación del Sistema de Gestión de la Calidad, así como de la

aprobación y autorización de los documentos necesarios para la obtención de los objetivos de esta

Organización y también es responsable de que esta política sea entendida, implantada y mantenida al

día en todos los niveles.

La Dirección se compromete a establecer y revisar la Política de la Calidad y a establecer objetivos de

calidad y revisarlos, a que esta revisión sea continua y se compromete a que esta política sea

entendida y mantenida al día en todos los niveles de la organización.

La Dirección hace saber a todos los componentes de la Organización relacionados con las actividades

de la Calidad que es de obligado cumplimiento el Sistema de Aseguramiento de la Calidad desarrollado

en el presente Manual. Cada empleado debe asumir, en consecuencia, la responsabilidad de la calidad

de su propio trabajo.





La Dirección define la POLÍTICA DE CALIDAD como

1.- Interpretamos la calidad como una política acorde con un modo de hacer mejor las cosas.

2.- El Servicio promoverá la mejora continua, mediante la evaluación continuada de los indicadores

establecidos en cada actuación.

3.- Para que el Servicio alcance en el ámbito de la gestión sus objetivos fomentará de modo muy

particular:

- el trabajo en equipo

- el respeto a los demás y a un@ mism@

4.- Los responsables del Servicio estarán muy comprometidos en la instalación del sistema de GQ.

5.-Las personas se implicarán con el modelo de calidad mediante la participación en tareas que

propicien el aprendizaje continuo, de acuerdo con los criterios que establezca la organización.

6.- El Servicio hará explícitos los registros de indicadores y hará posibles las propuestas de mejora.

7.- El Servicio promoverá el funcionamiento en red, lo que se traducirá en la facilitación del trabajo en

grupo y la interacción, no solo interna, sino también con clientes y proveedores, etc.

8.- El Servicio sugerirá a las personas que operen con criterios de eficacia y eficiencia, en todos los

ámbitos y les formará para que sepan acomodar sus tareas a tales criterios.

9.- El Servicio hará participes a todos los interlocutores en la GQ: personal técnico, personal

administrativo, proveedores, etc.

10.- El Servicio expondrá a todos sus interlocutores de forma clara y sencilla los objetivos a compartir.

11.- Todas las personas que integran el Servicio convertirán a la entidad en un lugar limpio, cuidado,

ordenado y agradable.





6.- RECURSOS HUMANOS

Para el desarrollo de sus actividades, el SERVICIO DE ANALISIS CLÍNICOS DEL HOSPITAL VERGE

DELS LLIRIS se estructura según el organigrama descrito a continuación:

LÍQUIDOS ORGÁNICOS

YSEMINO-GRAMAS HECESORINAS

A.T.S. / D.U.E.*

PERSONAL SERVICIO

T.E.L.A.T.S. /

/ D.U.E.

T.E.L.*

A.T.S. / D.U.E.*

A.T.S. / D.U.E.*

PROTEÍNAS PLASMÁTICAS

ALERGIASMARCADORES TUMORALES

AUTO INMUNIDAD

HEMATIMETRÍA

HEMOSTASIA

BANCO DE

SANGRE

T.E.L.*

T.E.L.*

T.E.L.

T.E.L.*

A.T.S. / D.U.E.*

T.E.L.

T.E.L.

T.E.L.

A.T.S. / D.U.E.

A.T.S. / D.U.E.

A.T.S. / D.U.E.

A.T.S. / D.U.E.

A.T.S. / D.U.E.

T.E.L.

T.E.L.

T.E.L.

Jefe de Sección(Hematología)

Adjunto (Hematología)

Adjunto (Hematología)

Adjunto(Microbiología)



Adjunto (Análisis Clínicos)

Jefe de Servicio

(Análisis Clínicos)

Supervisora** A.T.S. / D.U.E.

ESQUEMA LABORAL DEL

SERVICIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS(Hospital Virgen de los Lirios, Alcoy)

HEMATOLOGÍABIOQUÍMICABANCO

DE SANGRE

T.E.L.

T.E.L.

T.E.L.

A.T.S. / D.U.E.

A.T.S. / D.U.E.

T.E.L.

T.E.L.

T.E.L.

T.E.L.

URGENCIAS

GASOMETRÍAS

FARMACOCINÉTICA

GUARDIAS LOCALIZADAS

GUARDIAS LOCALIZADAS

Jefe de Sección (Análisis Clínicos) Adjunto (Análisis Clínicos) Adjunto(Análisis Clínicos)

T.E.L.

T.E.L.

T.E.L.

T.E.L.

A.T.S. / D.U.E.

A.T.S. / D.U.E. T.E.L.

A.T.S. / D.U.E. A.T.S. / D.U.E.

S.I.L. Y POST-

ANALÍTICA

Adjunto (Análisis Clínicos)

EXTRA-ANALÍTICA TÉCNICA

PRE-ANALÍTCA

Administrativa

Administrativa

Administrativa

T.E.L.

T.E.L.

BIOQUÍMICA

Supervisora** A.T.S. / D.U.E.

FLUIDOS BIOLÓGICOS GESTIÓN ENDOCRI NOLOGÍA

INMUNOLOGÍA BACTERIOLOGÍA HEMATOLOGÍASEROLOGÍA INFECCIOSA

T.ÉCNICAS MANUALES CALIDAD

PREANALÍTICA ADMINSTRATIVA

BIOLOGÍA MOLECULAR

T.E.L.*

A.T.S. / D.U.E.*

* � Personal compartido





La Dirección del Servicio está ocupada por el Dr. José F. Sastre Pascual, que se encarga de coordinar

y supervisar todas las Secciones y Unidades del Servicio encaminadas a obtener resultados óptimos

en el producto final, estimulando en lo posible el desarrollo tanto de la Docencia como de la

Investigación.

La función del Responsable de Calidad del Servicio es realizada por el Jefe de Sección del mismo Dr.

Ricardo Molina Gasset el cual promueve la mejora continua, mediante la evaluación continua de los

marcadores establecidos en cada actuación.

Dirección del Servicio de Análisis Clínicos del Hospital Verge dels Lliris

Es responsable de que la Política de la Calidad sea la guía de todo el personal a su cargo, predicando

con el ejemplo.

Es responsable de transmitir los Objetivos Anuales de Calidad a las personas de su departamento, y de

realizar las acciones necesarias para su consecución

Es responsable de cumplir y hacer cumplir las disposiciones establecidas en los documentos del

Sistema de Gestión de la Calidad

Es responsable de implementar y mantener los documentos requeridos por el personal de su

departamento para el correcto desempeño de sus actividades

Es la responsable de proponer a la Dirección del Hospital los medios humanos y técnicos necesarios

para asegurar la Calidad

Responsable de Calidad

Es responsable de la elaboración del Manual de Calidad así como de control de la distribución de las

modificaciones y de las revisiones de dicho manual.

Es responsable de la elaboración de los Planes de Calidad y tiene la responsabilidad de revisar todos

los procedimientos del Servicio asegurándose que se cumplen en práctica los requerimientos de la

norma UNE-EN-ISO 9001.

Es responsable de la distribución, control y puesta al día de la documentación del Sistema de Gestión

de la Calidad del Servicio, y de la elaboración, gestión y aprobación del Plan de Auditorias internas.

FACULTATIVO ESPECIALISTA DE AREA

La plantilla del SERVICIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL HOSPITAL VERGE DELS LLIRIS está

organizada por profesionales preparados para desempeñar sus tareas y que se hallan comprometidos

con los objetivos de la calidad establecidos por la organización.





Todos los profesionales están capacitados para el desempeño de las funciones que tienen asignadas y

se cuenta en el Hospital Verge del Lliris con copia de la documentación que acredita su formación

Denominación: Facultativo Especialista de Departamento en Análisis Clínicos

Perfil básico: Médico, Farmacéutico, Biólogo o Químico Especialista en Análisis Clínicos,

Funciones y responsabilidades: Realización de los Análisis Clínicos que le sean

encomendados, de acuerdo con su destino dentro del Servicio, poniendo su mayor empeño en

que la calidad del producto final sea la óptima de acuerdo con los medio de que se dispone,

desarrollando su parcela en la Docencia e Investigación que se lleva a cabo en el Servicio.

Denominación: Facultativo Especialista de Departamento en Hematología

Perfil básico: Médico Especialista en Hematología

Funciones y responsabilidades: De acuerdo con el destino que tenga dentro de la Sección de

Hematologia los facultativos deberán realizar las tareas que se les encomiende de entre las

siguientes:

Organizar, mantener y dirigir el Banco de Sangre del Hospital responsabilizándose de todo lo

referente a las Transfusiones sanguíneas

Atender los enfermos con enfermedades hematológicas tanto hospitalizados como

ambulatorios.

Resolución de todas las interconsultas de los demás Médicos Especialistas del Departamento.

referentes a enfermos con problemas hematológicos.

Realizar punciones de médula y biopsias óseas tendentes a dilucidar problemas hematológicos.

Actuar como Consultores, en la práctica diaria, de las dudas citomorfológicas o de coagulación

que puedan presentarse a los Analistas Clínicos en la realización de las hematimetrías y

técnicas de coagulación básica.

Realizar los análisis citomorfológicos u otros que consideren necesarios y que no estén

disponibles en los Laboratorios de Bioquímica o Microbiología.

Controlar a los enfermos anticoagulados revisándoles periódicamente.

Desarrollar su parcela en la Docencia e Investigación que se lleve a cabo en el Servicio.





Denominación: Facultativo Especialista de Departamento en Microbiología Clínica y

Parasitología.

Perfil básico: Médico, Farmacéutico o Biólogo especialista en Microbiología Clínica y

Parasitología.

Funciones y responsabilidades:

Realización de los Análisis Microbiológicos y/o Parasicológicos que le sean encomendados de

acuerdo con su destino dentro de la Unidad de Microbiología.

Desarrollar su parcela en la Docencia e Investigación que se lleve a cabo en el Servicio.

Denominación: Supervisora del Servicio de Análisis Clínicos

Perfil básico: Diplomada en Enfermería

Funciones y responsabilidades: Colaborar con el Jefe de Servicio, Jefe de Sección, Facultativos

de Departamento, Diplomados en Enfermería y Técnicos Superiores en la organización y

mantenimiento del Servicio con atención especial a las tareas descritas en la presentación del

Servicio.

Denominación: Diplomado en Enfermería

Perfil básico: Diplomado en Enfermería, si es posible Especialista en Análisis Clínicos.

Funciones y responsabilidades: Obtención de todas las muestras biológicas de los pacientes

que sean necesarias, a excepción de aquellos fluidos cuya obtención deba realizarse por un

facultativo, como el caso de LCR, Líquido amniótico, Líquido ascítico etc.

Colaborar con el Facultativo en la realización de los Análisis Clínicos que le sean

encomendados de acuerdo con su destino dentro del Servicio, así como en el mantenimiento y

control de todos los equipos que maneje.

Colaborar con el Facultativo en la parcela de Docencia e Investigación que tengan

encomendada.

Denominación: Técnico Superior Especialista de Laboratorio

Perfil básico: Formación Profesional de segundo grado en Laboratorio de Análisis Clínicos

Funciones y responsabilidades: Colaborar con el Facultativo en la realización de los Análisis

Clínicos que le sean encomendados de acuerdo con su destino en el Servicio, así como en el

mantenimiento y control de todos los equipos que maneje.

Colaborar con el Facultativo en la parcela de Docencia e Investigación que tengan

encomendada.





Denominación: Administrativa/o o Auxiliar Administrativa/o

Perfil básico: Las que determina la Ley o en su caso la Dirección de Gestión del Departamento.

Funciones y responsabilidades: Todas las tareas administrativas:

? Introducción en el SIL (Sistema de Información del Servicio) de todas las demografías

de las solicitudes de análisis clínicos que llegan.

? Escanear las solicitudes e introducir aquellas pruebas que no están grafitadas en la

solicitud.

? Escanear para el archivo visual todas las solicitudes.

? Dar curso a todos los pedidos de material en general que se solicitan de los distintos

Laboratorios.

? Archivar todos los documentos que llegan a la Secretaría del Servicio.

? Imprimir los resultados Analíticos que sea necesario y que no se pueda acceder a ellos a

través de las webslabs.

? Registrar y archivar todas las solicitudes que llegan a Banco de Sangre.

? Colaborar con el Jefe de Servicio y Jefes de Sección en la elaboración de estadísticas.

? Realizar informes en general.

? Realizar certificados a los pacientes del tiempo permanecido en el Servicio o de haber

estado en el mismo.

? Todas las demás funciones que requiere una Secretaría para funcionar correctamente.

Son funciones que competen a todos los integrantes de este Servicio de Análisis clínicos,

independientemente de la categoría profesional que se ostente, las plasmadas en la POLITICA DE

CALIDAD DEL SERVICIO.





7.- INFRAESTRUCTURAS Y RECURSOS FISICOS

El SERVICIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL HOSPITAL VERGE DELS LLIRIS dispone de una serie

de Secciones o Unidades diferenciadas para sus actividades:

UNIDAD DE BIOQUÍMICA

Consta de un espacio donde físicamente se encuentran los aparatos automáticos necesarios para la

realización de la Bioquímica general, Hormonas y Marcadores tumorales. Se trata de dos Modulares

Hitachi uno para la realización de Bioquímica general y el otro para Hormonas y Marcadores

Tumorales.

Dirección de la Sección:

1 Facultativo especialista en análisis clínicos

Colaboradores:

1 Diplomado universitario de enfermería

1 Auxiliar de Clínica en funciones de Técnico especialista de laboratorio





UNIDAD DE URGENCIAS DE BIOQUÍMICA

Situada en el mismo espacio físico de la Sección de Bioquímica consta de un Modular Hitachi para la

realización de la Bioquímica general, dos aparatos para gases sanguíneos, dos lectores de tiras

(química seca) para la realización de Anormales en orina, aparatos para el análisis de proteínas

especiales tales como Mioglobina y Troponina I, un aparato de EIA de micropartículas para la

realización de hormonas y serología del virus de la Hepatitis B, un microscopio óptico para la

realización de Fórmulas leucocitarias manuales o sedimentos de orina fundamentalmente.

Dirección de la Unidad:


Colaboradores:

8 Técnicos especialistas de laboratorio

UNIDAD DE URGENCIAS DE HEMATOLOGÍA

Situada en el mismo espacio físico de la Sección de Bioquímica consta de un Citómetro de flujo y un

aparato automático para Coagulación básica.

Esta unidad se comparte la Dirección con la o el Hematólogo de guardia puesto que a partir de las 15

horas lleva implícita la realización de pruebas cruzadas y las transfusiones correspondientes. Durante

las mañanas Banco de Sangre funciona de manera autónoma.



Colaboradores:

2 Diplomados universitarios de enfermería






UNIDAD DE HEMATIMETRÍAS Y COAGULACIÓN

Situada en el mismo espacio físico de la Sección de Bioquímica consta de un Citómetro de flujo y de un

aparato automático para coagulación.



Colaboradores:

1 Técnico especialista de laboratorio

1 Diplomado universitario de enfermería





UNIDAD DE PROTEINAS Y ALERGIAS

Consta de un espacio físico compartido y cuya dotación es de un aparato de Electroforesis Capilar, un

nefelómetro cinético y un autoanalizador de Fluoroinmunoensayo para tecnología de caps.



Colaboradores:


.





UNIDAD DE AUTOINMUNIDAD, SEROLOGÍA Y HORMONAS

Comparte espacio físico con la Unidad de proteínas y alergias y consta de tres autoanalizadores de

quimioluminiscencia, y un robot para EIA.


2 Facultativos especialista en análisis clínicos

Colaboradores:







UNIDAD DE LIQUIDOS BIOLOGICOS

Comparte espacio físico con la Unidad de proteínas, alergias etc. y consta de un pequeño espacio

cerrado con mamparas de cristal para la realización de seminogramas, capacitación del semen etc.,

que está dotado con microscopio, centrífuga refrigerada y espectrofotómetro. Fuera de este recinto hay

un cromatógrafo de alta presión (HPLC) para la determinación de distintas fracciones de la

hemoglobina.



Colaboradores:






UNIDAD DE ORINAS

La Unidad de Orinas está situada al final del Laboratorio de bioquímica en un espacio aislado donde

también se realiza el estudio microscópico de heces y las pruebas bioquímicas. Está dotada de un

Autión Jet AJ 4270 (lector automático de tiras de química seca), microscopio y campana extractora.



Colaboradoras:






UNIDAD DE MICROBIOLOGIA

La Unidad de Microbiología está separada del resto del Servicio por la Secretaría del mismo. Esta

dotada de todos los instrumentos y aparatos necesarios para realizar su cometido: microscopios,

neveras, estufas, estufas para anaerobios, estufa cultivos líquidos y hemocultivos, estufa cultivos

líquidos para micobacterias, sistema automático de identificación de gérmenes y obtención de CMI por

microdilución en caldo, aparato automático de microcultivo en orina rápido, etc.


3 Facultativos especialistas en microbiología clínica

Colaboradores:







UNIDAD DE RECEPCIÓN DE MUESTRAS

Esta unidad está situada en la entrada del Servicio y comunicada físicamente con la sala de

extracciones. Está dotada con tres centrífugas, alicuotadora, frigorífico.



Colaboradores:






UNIDAD DE INFORMÁTICA DEL SERVICIO

En Esta Unidad están depositados el servidor del SIL (Sistema Informático del Laboratorio), los

servidores de las dos weblabs, el armario de todas las conexiones informáticas del Servicio, etc.

manteniéndose a temperatura constante. Está situada a la entrada del Servicio antes de la Unidad de

Proteínas, Alergias, E.I.A.

Dirección de la Unidad: 1 Facultativo especialista en análisis clínicos





UNIDAD ADMINISTRATIVA DEL SERVICIO

La secretaría del Servicio está situada en el pasillo de entrada a Microbiología, entre la Unidad de

Proteínas y Microbiología, las terminales informáticas necesarias para que las administrativas o

auxiliares administrativas realicen su cometido, impresoras, scaners, etc.



Colaboradores:

1 Administrativa

2 Auxiliares administrativas





UNIDAD DE EXTRACCIÓN DE MUESTRAS

Esta Unidad está Situada a la entrada al Servicio y comunicada con la sala de espera , está en espera

de remodelación dentro de muy pocas fechas ya que a nuestro entender no reúne las condiciones de

privacidad que debiera.



Colaboradores:


El SERVICIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL HOSPITAL VERGE DELS LLIRIS dispone de una serie

de recursos físicos para el desarrollo de sus actividades:

Todos los equipos necesarios para realizar nuestro cometido están perfectamente descritos en la

aplicación informática de Mantenimiento de equipos, donde incluso aparece la fotografía de cada uno.

manual de calidad servicio de anÁlisis...

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