manual anestesia inhalatoria.pdf

8/11/2019 Manual Anestesia Inhalatoria.pdf

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MANUAL DEMANUAL DEMANUAL DEMANUAL DEMANUAL DEANESTESIAANESTESIAANESTESIAANESTESIAANESTESIAINHALAINHALAINHALAINHALAINHALATORIATORIATORIATORIATORIA

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Material dirigido exclusivamente al Cuerpo Mdico Colombiano.Mayor informacin favor solicitarla a su representante a la Direccin Mdica de Abbott Laboratories de Colombia S.A.

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FFFFFARMACOCINTICA DE LOSARMACOCINTICA DE LOSARMACOCINTICA DE LOSARMACOCINTICA DE LOSARMACOCINTICA DE LOSANESTSICOS INHALADOSANESTSICOS INHALADOSANESTSICOS INHALADOSANESTSICOS INHALADOSANESTSICOS INHALADOS

INTRODUCCININTRODUCCININTRODUCCININTRODUCCININTRODUCCIN

El estudio de la farmacologa se divide en dos grandes campos:la farmacocintica y la farmacodinamia. La primera estudia elcomportamiento cintico de un medicamento dentro del organismo.Ella estudia la forma como el medicamento se absorbe, se distribuye,se transforma y se elimina; dicho en otras palabras, la farmacocinticatrata sobre lo que le hace el cuerpo al medicamento.La farmacodinamia estudia los cambios que provoca el medicamento enel organismo; es decir, que tratasobre lo que el medicamento le haceal organismo. Los agentesanestsicos inhalados son vaporesque se administran por la vainhalatoria, y su dosificacin se

regula mediante un vaporizador.Despus, el agente pasa desde lamquina de anestesia hacia el circuitorespiratorio, y en virtud delmovimiento de gases que genera laventilacin pulmonar, el caudal degases en el cual ha sido diluido elvapor anestsico se moviliza hasta elalvolo pulmonar; luego, por unmovimiento de difusin pasiva,atraviesa la membranaalvolo-capilar para llegar al circuito

pulmonar, donde se diluye en lasangre. El movimiento de la sangreque origina la bomba cardiaca loconduce hasta la circulacinsistmica; y, por ltimo, es llevado alcerebro, donde es captado por eltejido para ejercer su accin(Ver figura 1).

Figura 1. Compartimientos extracorporales y corporales por donde deben pasar losanestsicos inhalatorios. El agente anestsico debe pasar del equipo con el cual se dosificahacia la mquina de anestesia y de all hasta los pulmones; luego, debe pasar a lacirculacin pulmonar y sistmica; por ltimo, debe ser llevado al tejido cerebral, en dondees captado para ejercer su accin.

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ANESTESIA INHALATORIA EN PEDRATRA .........................................63En pacientes peditricos para anestesia, cul circuitoanestsico es ms seguro y costo eficiente?Cul circuito anestsico se debe emplear?. ................................... 64En pacientes peditricos para anestesia, cul anestsicoinhalatorio es mejor para la induccin? ............................................64En pacientes peditricos para anestesia, cul tcnica anestsicaes ms eficiente? ............................................................................... 65En pacientes peditricos para anestesia, la intubacin

es mejor con Sevoflurano que con relajantes?.................................67Para el mantenimiento anestsico en pacientes peditricos,cul es el medicamento coadyuvante ms costo-eficiente? ...........68Cul es el valor de bajos flujos indicado para los anestsicosinhalados en el mantenimiento de anestesia? ......... .......... .......... ...... 68

Edicin de textos:Dr. Gustavo Reyes-Universidad de CaldasDr. Juan Carlos Bocanegra-Universidad de CaldasDr. Mario Granados.

Diseo de Imgenes:Dr. Gustavo Reyes Duque-Universidad de Caldas

Diagramacin:OROXCO

Edicin General:Dr. Gustavo Reyes Duque.

Impresin:

ISBN:

Bogot DC, Marzo de 2007


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En consecuencia, para estudiar la farmacocintica de los anestsicosinhalados, los hechos ms importantes son los siguientes:concentracin del agente anestsico en el gas inspirado; ventilacinpulmonar; difusin del agente anestsico inhalado desde los alvoloshacia la sangre; paso del agente de la sangre arterial hacia todos lostejidos del organismo, incluyendo el cerebro, que es sitio de accin urgano blanco; y los procesos inversos a los anteriores(cerebro - sangre - pulmones - eliminacin).

Desde el punto de vista qumico, los anestsicos inhalados modernosse denominan hidrocarburos halogenados. Los nombres genricos deestas molculas son Halotano, Enflurano, Isoflurano, Sevoflurano yDesflurano (Ver figura 2). En su forma comercial, los anestsicosinhalados se presentan como lquidos voltiles, y por tanto en laprctica clnica se administran en forma de vapores que debeningresar al organismo por las vas respiratorias, a travs de ellas debenpasar a la sangre y luego al cerebro. Para que un paciente pueda sersometido a un procedimiento quirrgico sin que haya respuesta aldolor, movimientos de defensa, reflejos peligrosos memoria delhecho, el vapor debe producir un efecto clnico que ha sidodenominado anestesia general.

Figura 2.Figura 2.Figura 2.Figura 2.Figura 2. Estructura qumica de los anestsicos inhalados.

Hoy en da, la mayora de los anestesilogos utilizan la va inhalatoriapara lograr este efecto clnico. Esto se debe a su simplicidad, pues conun slo medicamento y con una tcnica nica de administracin sesatisfacen todas las necesidades mencionadas. En efecto, con

cualquiera de los agentes anestsicos halogenados se puede obtener

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INDICE GENERALINDICE GENERALINDICE GENERALINDICE GENERALINDICE GENERAL

Pg.Pg.Pg.Pg.Pg.

FARMACOCINTICA DE LOS AGENTES ANESTSICOS INHALADOS. . 3Introduccin......................................................................................... 3Induccin de la anestesia .................................................................... 6Concentracin del agente anestsico en el gas inspirado. ................ 6Paso del agente del circuito al alvolo y concentracin alveolar. ..... 7Captacin del anestsico .................................................................. 13Paso del agente anestsico inhalado de los alvolos ala sangre y transporte de este al cerebro. ....................................... 13Paso del agente desde la sangre arterial hacia todoslos tejidos del organismo. ................................................................ 17Eliminacin del anestsico ................................................................ 18Eliminacin de los anestsicos y recuperacin de la anestesia ..... 19La recuperacin postanestsica ....................................................... 20

POTENCIA DE LOS AGENTES ANESTSICOS......................................26C.A.M.

95, C.A.M.

DESPIERTO, C.A.M.

5INTUBACIN,

C.A.M.BAR

, C.A.M.EXTUBACIN

. ..............................................................27

La C.A.M. y la presin baromtrica. ................................................. 29FARMACODINAMIA DE LOS INHALADOS. MECANISMO DE ACCIN.31Acciones a nivel macroscpico. .......................................................31Acciones a nivel microscpico. ........................................................32Acciones a nivel molecular................................................................ 33

EFECTOS ANALGSICOS (EFECTOS MEDULARES) DELSEVOFLURANO. ..................................................................................... 35CADENA DE SEGURIDAD DE LA ANESTESIA INHALATORIA. .............40

PRIMER ESLABN:La importancia de una molcula estabilizada (molcula wet). ......... 41SEGUNDO, TERCERO Y CUARTO ESLABN:La importancia de los equipos adecuados para administrar

anestsicos inhalados. ...................................................................... 45QUINTO ESLABN:Sistema de eliminacin del medicamento y del CO

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exhalado adecuado. ..........................................................................46SEXTO ESLABN:Programa de reporte de reacciones adversasmediC.A.M.entosas. ..........................................................................47

Agitacin psicomotora ...................................................................... 49Naseas y vmito postoperatorios (N.V.P.O.) .................................. 52

Anormalidades electroencefalogrficas y movimientos anormales 53CARDIOPROTECCIN Y NEUROPROTECCIN DE LOS INHALADOS. 59

Efectos de neuroproteccin del Sevoflurano. .................................. 62


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analgesia, inmovilidad, proteccin neurovegetativa, amnesia ehipnosis. La anestesia inhalatoria es casi perfecta porque elmedicamento entra al organismo por el pulmn, junto con el oxgeno,luego pasa a la sangre y al cerebro, donde produce su efecto clnico, yfinalmente vuelve y sale por pulmn, junto con el Dixido de Carbono,prcticamente sin haber sufrido ninguna transformacin dentro delorganismo y sin dejar residuos dentro de l.

Los anestsicos halogenados ms modernos (Sevoflurano y Desflurano)

son menos solubles en la sangre y en los tejidos. Por este motivo,entran y salen muy rpidamente del cuerpo, y ello se refleja en laprctica clnica en tiempos de induccin y de recuperacin ms brevesy en un cambio del plano anestsico ms veloz. Por otra parte, la bajasolubilidad convierte a estos agentes anestsicos en molculas idealespara ser utilizadas de manera segura con un flujo bajo de gas diluyente en circuito cerrado, an con los vaporizadores convencionales, con tcnicas cuantitativas, lo cual reduce enormemente su consumo y,en consecuencia, su precio de compra. Por ultimo, pero no menosimportante, la exclusin de los tomos de Cloro en las molculas de losnuevos hidrocarburos halogenados constituye una ventaja desde elpunto de vista ecolgico, porque ellos no interactan con la capade ozono.

Para concluir, vale decir que la solubilidad es el factor que ms incideen la velocidad de la induccin anestsica y en el tiempo deldespertar. La solubilidad est determinada por la presin parcial queejerce el vapor cuando se encuentra dentro de una interfase lquida, esdecir en la sangre, y dentro de una interfase lipdica, es decir en lostejidos, porque esta solubilidad es la que gobierna el aumento ladisminucin de la presin parcial del vapor en la mezcla de gases quese localiza dentro de la interfase gaseosa, es decir en el alvolo.Otros factores que tambin influyen en la velocidad de la induccin y de

la recuperacin son la ventilacin pulmonar y el flujo circulatorio.Por ltimo, el olor del anestsico influye de una manera indirecta en larapidez de la induccin, aunque no incide durante la recuperacin,porque los anestsicos que tiene una menor acritud pueden serdosificados con mayores concentraciones en las primeras etapas de lainduccin anestsica. Recientemente, se ha comprobado que el tiempoque dura la administracin del anestsico es muy importante parapredecir el tiempo que va a tardar el paciente en despertarse(ver adelante el concepto de vida sensible al contexto de losanestsicos inhalados).

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tienen una relajacin neuromuscular suficiente, que la visibilidad de lalaringe es buena, que las cuerdas vocales permanecen inmvilesdurante la laringoscopia y las maniobras de intubacin y que lospacientes presentan muy buena estabilidad hemodinmica. Otro estudiodemostr adecuadas condiciones para la intubacin y encontr queestas condiciones se logran con una concentracin cercana al 3,1% deSevoflurano, lo que equivale a 1,5 C.A.M. del anestsico41. En trminosgenerales, la induccin inhalatoria con Sevoflurano permite lascondiciones necesarias para una adecuada intubacin y en algunas

partes del mundo donde los relajantes neuromusculares son ms carospuede ser ms costo-eficiente.

Para el mantenimiento anestsico en pacientes peditricos, culPara el mantenimiento anestsico en pacientes peditricos, culPara el mantenimiento anestsico en pacientes peditricos, culPara el mantenimiento anestsico en pacientes peditricos, culPara el mantenimiento anestsico en pacientes peditricos, cules el medicamento coadyuvante ms costo-eficiente?es el medicamento coadyuvante ms costo-eficiente?es el medicamento coadyuvante ms costo-eficiente?es el medicamento coadyuvante ms costo-eficiente?es el medicamento coadyuvante ms costo-eficiente?

En la actualidad, el mejor coadyudante es el Remifentanil.Recientemente un estudio demostr que este medicamento disminuyelos requerimientos de Sevoflurano en nios para evitar la movilidaddurante la induccin42. En este estudio se logr disminuir el Sevofluranoa una concentracin de 1,91 +/-0,36 C.A.M. cuando se administrabaRemifantanilo a 0,06 microgramos/Kg.-1/min.(IC95% 2,16-2,72 C.A.M.)),y a 0,92+/- 0,11 C.A.M. cuando se administra 0,12 microgramos/Kg.-1/min. (IC95% 0,99-1,36 C.A.M.). Este estudio se realizo tambin conRemifentanilo a una dosis de 0.24 microgramos/Kg-1/min., pero sesuspendi porque la disminucin de la C.A.M. podra estar en el umbralde la conciencia/inconciencia.

Cul es el valor del flujo de gas fresco ms indicado paraCul es el valor del flujo de gas fresco ms indicado paraCul es el valor del flujo de gas fresco ms indicado paraCul es el valor del flujo de gas fresco ms indicado paraCul es el valor del flujo de gas fresco ms indicado parael mantenimiento de la anestesia general inhalatoria?el mantenimiento de la anestesia general inhalatoria?el mantenimiento de la anestesia general inhalatoria?el mantenimiento de la anestesia general inhalatoria?el mantenimiento de la anestesia general inhalatoria?

No hay estudios con suficiente evidencia que soporten un valor de flujomnimo para anestesia inhalatoria en nios. Sin embargo, si se

extrapolan los resultados de los estudios en adultos, como se hacemuchas veces con algunos interrogantes en la practica de la anestesiapeditrica, se puede decir que el flujo mnimo indicado es de 0.7 litrospor minuto. Este flujo demostr ser seguro en adultos43.

41 Tracheal intubation without the use of neuromuscular blocking agents. A. W.Woods and S. Allam. Br J Anaesth 2005; 94: 1508

42 Remifentanil decreases sevoflurane requirements in children. Damian J.Castanelli MBBS FANZA, William M. Splinter MD FRCPC, Natalie A. Clavel. CAN J

ANESTH 2005 / 52: 10 / pp 10641070.

43 Long-Duration Low-Flow Sevoflurane and Isoflurane Effects on PostoperativeRenal and Hepatic Function Evan D. Kharasch, MD, PhD, Edward J. Frink, Jr., MD,

Alan Artru, MD,Piotr Michalowski, MD, PhD, G. Alec Rooke, MD, PhD, and WallaceNogami, MD. Anesth Analg 2001;93:151120.


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INDUCCIN DE LA ANESTESIAINDUCCIN DE LA ANESTESIAINDUCCIN DE LA ANESTESIAINDUCCIN DE LA ANESTESIAINDUCCIN DE LA ANESTESIA

En los prrafos siguientes se analizar con mayor detalle losfenmenos fsicos y qumicos que van presentando en los diferentestrayectos anatmicos a medida que el anestsico va pasando por elloshasta llegar finalmente al cerebro y los factores que influyen en lavelocidad de induccin y recuperacin anestsica.

Concentracin del agente anestsico en el gas inspiradoConcentracin del agente anestsico en el gas inspiradoConcentracin del agente anestsico en el gas inspiradoConcentracin del agente anestsico en el gas inspiradoConcentracin del agente anestsico en el gas inspirado

En la anestesia inhalatoria, el primer objetivo es transportar elanestsico desde el vaporizador y el circuito anestsico hasta la vaarea del paciente. Como el movimiento de los gases se debe a ungradiente de presin entre los compartimientos, el primer objetivo secumple si se alcanza una concentracin adecuada del anestsico en lamezcla de gas que se ubica en la rama inspiratoria del circuitorespiratorio; es decir, el anestesilogo debe crear un gradiente depresin entre el compartimiento inicial (circuito de la mquina y lamscara facial, en el caso de una induccin inhalatoria) y el segundocompartimiento (la va area). La concentracin inhalada del agenteanestsico, que generalmente se expresa en mililitros de vaporanestsico por cada 100 ml de gas de la mezcla inspirada (volmenespor ciento: Vol. %), depende de dos factores: de la dosificacin delagente anestsico en el vaporizador (dial del vaporizador) y del flujo degases frescos que se est administrando (flujmetros). Esto quieredecir que para obtener en un corto periodo de tiempo unaconcentracin alta de anestsico en la mezcla de gases del circuito, elanestesilogo puede aumentar la concentracin de anestsico queagrega al circuito abriendo el dial del vaporizador hasta un valor mayoro elevar el caudal de gases frescos aumentando el volumen de gasesdiluyentes con los flujmetros.

Un ejemplo de la importancia clnica de este hecho es el prellenadodel circuito anestsico, lo cual se utiliza actualmente en los adultosy en los nios1con el propsito de lograr un efecto de sobre-presinpara realizar la induccin en menos tiempo. El efecto desobre-presin, se logra ocluyendo el circuito respiratorio2con unavlvula con la palma de la mano, abriendo el dial del vaporizadora 8 Vol % y ajustando el flujo de gases frescos a 4 litros durante

1Agnor R., Sikich N., Lerman J. Single breath vital capacity rapid inhalation inductionin children 8% sevoflurane versus 5% halothane. Anesthesiology 1998; 89:379-384.2Colas MJ, Ttrault JP, Dumais L et al. The SiBl TMConnector: A New Medical Device

To Facilitate Preoxygenation and Reduce Waste Anesthetic Gases During InhaledInduction With Sevoflurane. Anesth Analg 2000; 91: 1555-9.

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con prellenado e induccin segn capacidad vital38, induccinsecuencial comparado con induccin con prellenado y segn volumencorriente39.

De acuerdo los resultados de varios estudios, con las tcnicas deinduccin segn capacidad vital se consume menos Sevoflurano y segasta menos tiempo que con la induccin secuencial. La induccinsegn capacidad vital esta no es bien tolerada en todas las edades.Por ejemplo, en un estudio se observ que los nios entre los 4 y los 5

aos la aceptan en un 10% de los casos, que los nios de 11 aos laaceptan en un 75% de los casos y que los nios mayores de 14 aos laaceptan en un 95% de los casos. En trminos generales, la toleranciaes mayor en nios mayores de 9 aos, y en especial, por encima deesta edad prefieren la induccin segn capacidad vital frente a lainduccin segn volumen corriente. En el estudio de Fernndez ycolaboradores 33, una regresin logstica encontr que los factores quepredicen con mayor probabilidad el xito para realizar la tcnica deinduccin segn capacidad vital son: la edad, el grado de cooperacindel paciente y el menor nmero de explicaciones que se le debe dar alnio para realizar la tcnica. La conclusin es que la tcnica segncapacidad vital es la preferida y que tiene una mayor probabilidad dexito en nios mayores de 9 aos.

En pacientes peditricos, la intubacin es mejor con SevofluranoEn pacientes peditricos, la intubacin es mejor con SevofluranoEn pacientes peditricos, la intubacin es mejor con SevofluranoEn pacientes peditricos, la intubacin es mejor con SevofluranoEn pacientes peditricos, la intubacin es mejor con Sevofluranoque con relajantes neuromusculares?que con relajantes neuromusculares?que con relajantes neuromusculares?que con relajantes neuromusculares?que con relajantes neuromusculares?

Las condiciones clnicas de la intubacin son similares, pero el anlisisde costo-eficiencia favorece a los agentes inhalatorios. Un estudiodemostr que la colocacin de la mscara larngea y la intubacinorotrqueal era segura cuando se usaba la anestesia con Sevofluranoen los nios40. En este estudio tambin se demostr que los pacientes

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PrimeroPrimeroPrimeroPrimeroPrimero; Single-breath vital capacity rapid inhalation induction with sevoflurane:feasibility in children. Modesto Fernandez, Corinne Lejus, Olivier Rivault, Veronique Bazin, Corinne Le Roux, Philippe Bizouarn and Michel Pinaud. In: Pediatric

Anesthesia 2005 15: 307313. Segundo;Segundo;Segundo;Segundo;Segundo; A comparison between single- anddouble-breath Vital capacity inhalation induction with 8% sevoflurane in children.Kok-yuen ho, Wee-leng Chua, Serene st, Mmed Ed and Agnes. Pediatric Anesthesia2004 14: 457461. TTTTTererererercercercercercero;o;o;o;o; Inhalation induction using sevoflurane in children: thesingle-breath vital capacity technique compared to the tidal volume technique. C.Lejus, Bazin, M. Fernandez, J. M. Nguyen, A. Radosevic, M. F. Quere, C. Le Roux,Le Corre and M. Pinaud. Anaesthesia, 2006, 61, pages 535540.

39 High concentration versus incremental induction of anesthesia with sevofluranein children: a comparison of induction times, vital signs, and complications.Epstein RH, Stein AL, Marr AT, Lessin JB. In: J Clin Anesth. 1998 Feb; 10(1): 41-5.

40 Inhalational induction of anaesthesia with 8% sevoflurane in children conditionsfor endotraqueal intubation and side effects. F. Wappler, D.P. Frings, J, Scholz. V.Mann. European Journal of Anaesthesiology 2003; 20: 548-554


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Figura 3.Figura 3.Figura 3.Figura 3.Figura 3. Factores que condicionan el paso del anestsico desde la va area hacia el alvolo.

Para aumentar la ventilacin alveolar mientras se realiza la induccininhalatoria en los adultos, y an en los nios, se puede utilizar lamaniobra de induccin segn capacidad vital. Los pasos para realizaresta maniobra son los siguientes: primero, se satura el circuitoanestsico con el anestsico hasta lograr una fraccin inspirada deSevoflurano cercana a 6 Vol. %, lo cual, como ya se explic, se lograocluyendo la salida del gas fresco desde el circuito hacia el exterior dela mquina para obligarlo a que recircule dentro de las mangueras,abriendo el dial del vaporizador al 8 Vol.% y programando un flujo totalde gas fresco de 4 litros por minuto durante 2 minutos; mientrastranscurre este tiempo, se le pide al paciente que realice unaexpiracin mxima; una vez se verifica que puede realizar estamaniobra, antes de que el paciente inhale, se aplica firmemente sobrela cara una mscara facial que est conectada al circuito anestsicocircular que previamente haba sido saturado con el anestsico; acontinuacin, se le pide que realice una inspiracin forzada hasta elmximo (que inspire lo ms profundo posible); y, finalmente, se le pideque retenga este volumen inspirado durante la mayor cantidad de

tiempo que pueda. Esta serie de maniobras aumentan la ventilacinalveolar por minuto del paciente y por este mecanismo aceleran lainduccin inhalatoria.

En contraste, si se realiza una induccin inhalatoria en un paciente concompromiso de la ventilacin alveolar, el anestsico puede no llegarhasta los alvolos con la misma celeridad. Por tanto, en aquellassituaciones clnicas que produzcan mucha incertidumbre acerca delcomportamiento farmacocintico del agente inhalado, como sucede enla enfermedad pulmonar obstructiva crnica con un derrame pleuralgigante unilateral, se aconseja usar una va que no est comprometida,lo cual quiere decir que el anestesilogo debe preferir la induccin por

la va intravenosa.

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La anestesia tiene tres fases: induccin, mantenimiento y despertar.En los adultos la induccin de la inconciencia generalmente se realizacon medicamentos que son aplicados por va intravenosa. En los nios,a diferencia de los adultos, la induccin se puede realizar slo con losanestsicos voltiles que ingresan por inhalacin, sin necesidad deagregar medicamentos por va intravenosa para alcanzar la inconciencia la relajacin neuromuscular. Los anestsicos voltiles modernos sonmenos solubles en los tejidos, motivo por el cual entran y salen muyrpidamente del cuerpo, y esto les concede tiempos de induccin y de

recuperacin ms breves y un cambio del plano anestsico ms veloz.Por otra parte, dado que generalmente los nios prefieren la mscarafacial al pinchazo que se requiere para la inducir la anestesia con latcnica intravenosa, el mtodo ms frecuentemente utilizado para iniciarla anestesia general en los nios es la tcnica inhalatoria, En teora, sepuede realizar una induccin inhalatoria con cualquiera de los agentesdisponibles en la actualidad, pero en la prctica clnica slo elSevoflurano es til para este propsito, pues el mal olor y la irritacinen las vas areas superiores que causan el Enflurano, el Isoflorano y elDesflurano habitualmente provocan el rechazo del nio y aumentan laincidencia de eventos adversos respiratorios, especialmente la tos, la sialorrea, el laringoespasmo y el broncoespasmo.

Las ventajas de realizar la induccin inhalatoria con Sevoflurano en losnios son las siguientes:

1. Tiene un mayor margen de seguridad cardiovascular.

2. No se ha relacionado el uso de Sevoflurano con Hepatitispostoperatoria.

3. Es un medicamento ms verstil que el Halotano, puesto que tienemenos efectos adversos y contraindicaciones y los tiempos de

induccin y de recuperacin son ms breves, lo cual le confiereventajas clnicas, econmicas y administrativas.

En pacientes peditricos, cul es la tcnica anestsicaEn pacientes peditricos, cul es la tcnica anestsicaEn pacientes peditricos, cul es la tcnica anestsicaEn pacientes peditricos, cul es la tcnica anestsicaEn pacientes peditricos, cul es la tcnica anestsicams eficiente?ms eficiente?ms eficiente?ms eficiente?ms eficiente?

Las tcnicas segn volumen corriente y segn capacidad vital son mscosto-eficientes que la induccin secuencial. Tanto la tcnica segnvolumen corriente como la tcnica segn capacidad vital se tardan igualtiempo para lograr los objetivos de la induccin; no obstante, laeleccin entre ellas depende de la edad del paciente.


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Con el propsito de facilitar la comprensin de la forma como secomportan los agentes anestsicos en el circuito, en la va area y enlos alvolos, los farmaclogos han utilizado la relacin entre lafraccin el porcentaje de volumen del agente anestsico en el gasalveolar y la fraccin el porcentaje del mismo agente en el gasinspirado (FA/Fi). Kety

4describi una grfica que presenta esta relacina travs del tiempo, que se ubica sobre le eje X, y el valor de la relacinF

A/F

ise ubica sobre el eje Y. De esta manera se puede evidenciar la

velocidad con la cual se moviliza el vapor anestsico desde la va area

hacia el alvolo por medio de una curva.

El grfico de esta curva se divide en tres fases: la elevacin exponencialrpida es seguida por una seudomeseta y termina en una lnea colaascendente. La primera fase representa de la concentracin alveolar delanestsico, y se debe al ingreso del agente anestsico hacia lospulmones del paciente, es decir hacia adentro washing in;la pendiente de esta curva est determinada por la constante de tiempo(t) de las vas areas, que es igual a la relacin entre la capacidadfuncional residual (CFR) y la ventilacin alveolar por minuto (VA), lo cualse puede expresar mediante la frmula t= CFR/VA, que en un pacientenormal es igual a 0,5 minutos (2 litros/4 litros por minuto).

La seudomeseta de la segunda fase refleja el equilibrio entre laventilacin alveolar, que lleva el anestsico a los pulmones, y el gastocardaco, que provoca la salida de este de la interfase alvolo-capilar.La cola ascendente de la tercera fase est conformada por tresporciones que tienen tres elevaciones exponenciales y tres constantesde tiempo diferentes (Ver figura 4).

La primera constante de tiempo de la cola ascendente refleja laentrada del anestsico al grupo de tejidos que se impregna msrpidamente, tambin conocido como grupo de tejidos muy irrigados.En este grupo de rganos el agente anestsico ingresa con mayor

rapidez porque la constante de tiempo es igual a la relacin entre elvolumen tisular efectivo y el flujo sanguneo efectivo hacia este tejido.Para la mayora de los anestsicos inhalatorios, esta primera constantede tiempo oscila entre 1,5 y 4 minutos. La segunda constante de tiemporepresenta la entrada del anestsico al grupo tisular que tiene unavelocidad de flujo sanguneo intermedia, que se denomina grupomuscular porque este tipo de tejido integra la mayor parte de tejidodentro de este grupo. Para todos los anestsicos inhalatorios, la

4 -Kety SS: The physiological and physical factors governing the uptake ofanesthetic gases by the body. Anesthesiology 1990, 11: 517.-Kety SS: The theory and applications of the exchange of inert gas at the lungs and

tissues. Pharmacol Rev 1951, 3:1.

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En pacientes peditricos, cul es el circuito anestsico msEn pacientes peditricos, cul es el circuito anestsico msEn pacientes peditricos, cul es el circuito anestsico msEn pacientes peditricos, cul es el circuito anestsico msEn pacientes peditricos, cul es el circuito anestsico msseguro y costo eficiente? Cul circuito anestsico se debeseguro y costo eficiente? Cul circuito anestsico se debeseguro y costo eficiente? Cul circuito anestsico se debeseguro y costo eficiente? Cul circuito anestsico se debeseguro y costo eficiente? Cul circuito anestsico se debeemplear?emplear?emplear?emplear?emplear?

Segn Restrepo Torres J35, los criterios que se deben tener en cuentapara decidir cul circuito utilizar son: seguridad mecnica, estabilidaden la profundidad anestsica, caractersticas ergonmicas,compatibilidad ambiental y anlisis costo-beneficio. En este contexto,al comparar los circuitos semiabiertos, que son los ms usados en lahistoria de la anestesia peditrica, con los circuitos semicerrados o dereinhalacin puede decirse que ambos son semejantes en seguridadmecnica, que ambos permiten mantener la estabilidad y laprofundidad anestsica y que ambos tienen dificultades ergonmicas.

Ambos tienen dificultades ergonmicas porque en los de noreinhalacin es fcil cuantificar la necesidad de flujo de los gasesfrescos para barrer el CO

2y porque en los circuitos de rehinalacin no

es fcil calcular la reposicin del volumen de comprensin querepresenta el circuito para no alterar la relacin VT/VD. Sin embargo, enel anlisis de costo beneficio y en lo que hace referencia al compromisoambiental, el circuito de reinhalacin se acerca ms a las demandas

farmacocinticas de esta poca, dado que con esta clase de circuitosse genera menos contaminacin y se reduce el consumo anestsico,dado que permiten la administracin de los anestsicos inhalados aflujos bajos36.

En pacientes peditricos, cul anestsico inhalator io es mejorEn pacientes peditricos, cul anestsico inhalatorio es mejorEn pacientes peditricos, cul anestsico inhalator io es mejorEn pacientes peditricos, cul anestsico inhalatorio es mejorEn pacientes peditricos, cul anestsico inhalatorio es mejorpara la induccin?para la induccin?para la induccin?para la induccin?para la induccin?

Indudablemente es el Sevoflurano, porque no tiene un olordesagradable y ello facilita la induccin placentera en los nios,e incluso en los adultos. Por otra parte, el Sevoflurano tiene un bajocoeficiente de particin sangre:gas (0,63), lo cual garantiza una

induccin y una recuperacin rpida. Su baja acritud y la ausencia deirritacin en las vas areas permite una induccin inhalatoria suavey su perfil de estabilidad hemodinmica permite un mantenimientoanestsico muy seguro.

35 Cul circuito anestsico se debe emplear? Cp. 29 pg. 294-300 Jairo RestrepoTorres en: Anestesiologa Peditrica. Jaramillo Meja Jaime, Reyes DuqueGustavo, Gmez Menndez Juan Manuel. 1 Edicin. Editorial Legis. SociedadColombiana de Anestesia. 2003.

36Mesuring de costs of inhaled anaesthetics. G.G. Lockwood And DC White.

British Journal of Anaesthesia 87 (4): 559-63 (2001).


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segunda constante de tiempo oscila entre 1 y 3 horas. La terceraconstante de la cola representa el ingreso del agente en los tejidosgrasos y en los otros tejidos que tienen la menor irrigacin sangunea.Para la mayora de los agentes anestsicos inhalatorios la ltima partede la cola registra una elevacin muy escasa y su constante de tiempoes tan prolongada que se puede considerar como un lavado infinito5.

Figura 4.Figura 4.Figura 4.Figura 4.Figura 4. Componentes de la curva FA/FI. La elevacin exponencial rpida representael ingreso rpido al alvolo del anestsico, que es favorecido por la ventilacin alveolar.La segunda fase seudomeseta refleja el equilibrio entre la ventilacin alveolar quelleva el anestsico a los pulmones y el gasto cardaco que provoca la salida de lainterfase alvolo-capilar. Finalmente, el retorno venoso convierte la curva en una lneaascendente. A medida que el agente anestsico retorna por va venosa desde lostejidos orgnicos hacia los pulmones se produce un lento ascenso de la presinalveolar. La sangre que proviene del grupo de tejidos muy irrigados En primer lugarretorna, mucho ms tarde la que proviene del tejido muscular y ms tarde an la deltejido graso.

A continuacin se explicar un concepto importante para la adecuadaprctica de la anestesia inhalatoria: el gradiente boca-alvolo.

Al iniciar la administracin de una agente anestsico inhalado, losalvolos no poseen ninguna molcula de anestsico y por tanto el valorde la fraccin espirada es igual a 0. Luego, a medida que laconcentracin alveolar del anestsico va aumentando, la fraccinespirada tambin empieza a ascender con cada ciclo respiratorio,sin llegar a igualar el valor de la fraccin inspirada, pero estableciendouna determinada proporcionalidad con la misma (Ver figura 5).

5 Philip JH: Gas Man: Understanding anesthesia uptake and distribution. Macintosh

Edition. Chestnut Hill, MA: Med Man Simulations, In, 1990.

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de Carbono, que no sea epileptognico y que brinde proteccin pre ypost lesin. Entre los agentes anestsicos, el Sevoflurano es el que msse aproxima a las condiciones antes sealadas, porque no modifica lahemodinamia cerebral, no afecta la autorregulacin y en estudiosexperimentales se ha encontrado que este ejerce una accin protectorapos-isqumica. Los otros anestsicos inhalatorios dilatan los vasossanguneos cerebrales, lo cual aumenta el volumen sanguneo cerebral yposiblemente la presin intracraneal, y ello empeora la autorregulaciny la reactividad vascular. Sin embargo, el Sevoflurano no modifica estos

mecanismos ni siquiera a altas dosis. Este efecto se comprob porqueel Sevoflurano mantiene constante el flujo en la arteria cerebral media adistintas dosis de administracin, lo cual sugiere que su hemodinmicocerebral favorece su uso en neuroanestesia.

As la lesin que se presenta como respuesta a un dao neuronalaparezca en forma inmediata, existe un proceso con varias etapas quese desarrollan en diferentes momentos. La excitotoxicidad aparece enminutos, la despolarizacin en horas, los procesos inflamatorios endas y la apoptosis en meses. Por tanto, la "Proteccin Cerebral"implica que se deben controlar mltiples parmetros para asegurar laoptimizacin fisiolgica; por ejemplo, mantener una presin de

perfusin adecuada y una oxigenacin ptima, prevenir los daossecundarios y emplear agentes y tcnicas neuroprotectoras.

A nivel cerebral, se debe minimizar el riesgo de hipoxia y mantener unbalance adecuado entre el aporte y la demanda de Oxgeno. Paraprevenir el riesgo vascular cerebral, se deben conservar constantes losvalores del flujo y del metabolismo cerebral y mantener estable lahemodinamia cerebral. Es particularmente importante asegurar unaproteccin cerebral antes de que se presente la lesin; es decir, antesque ocurra el dao primario el dao pos-lesin, porque esto puedeevitar los daos secundarios a la lesin primaria.

En sntesis, el Sevoflurano tiene un perfil hemodinmico cerebral quefavorece su uso en neuroanestesia. No obstante, se necesitan msestudios que determinen su papel en el Preacondicionamiento cerebraly que comprueben su accin protectora postisqumica.

ANESTESIA INHALAANESTESIA INHALAANESTESIA INHALAANESTESIA INHALAANESTESIA INHALATORIA EN PEDIATORIA EN PEDIATORIA EN PEDIATORIA EN PEDIATORIA EN PEDIATRATRATRATRATRA

En este captulo, tomando como base la mejor evidencia disponibleen la literatura actual, se respondern las preguntas que surgen conmayor frecuencia cuando se quiere administrar anestesia inhalatoriaen los nios.


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Figura 5.Figura 5.Figura 5.Figura 5.Figura 5. Gradiente boca-alvolo

Si se mantienen constantes la fraccin inspirada y la ventilacin alveolar,aproximadamente 10 minutos despus de haber abierto el vaporizadorse habr alcanzado la mxima concentracin posible dentro del alvolo,concentracin que es especfica para cada agente anestsico.Por ejemplo, cuando el anestesilogo administra Sevoflurano a unafraccin inspirada constante y mantiene una ventilacin alveolar normal,unos minutos despus obtiene una concentracin de anestsico en losalvolos que corresponde al 85% de la concentracin inspirada.Dicha diferencia entre la fraccin inspirada y la concentracin alveolarmxima alcanzada es lo que se conoce como gradiente boca-alvolo.Este gradiente se genera y se mantiene porque la mezcla de gases en elalvolo contiene una presin parcial de vapor de agua y de Dixido deCarbono muchas veces ms alta que la mezcla de gases en la boca yporque el anestsico pasa continuamente desde el alvolo hacia eltorrente sanguneo. Dado que la concentracin alveolar del vapor de

agua y del Dixido de Carbono oscila dentro de unos rangos muyestrechos, el gradiente boca-alvolo es directamente proporcional a lasolubilidad especfica de cada agente anestsico inhalado.Esto quiere decir que a mayor solubilidad del anestsico en sangreel gradiente boca-alvolo es mayor y viceversa.

Con fraccin inspiratoria y ventilacin constantes, el gradienteboca-alvolo tambin se mantiene constante durante todo el tiempo quese mantiene la anestesia. Naturalmente, este valor deja de ser constanteen los minutos prximos y posteriores a cualquier cambio en laposicin del dial del vaporizador y en la ventilacin alveolar.

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Los mecanismos implicados en el preacondicionamiento por vaporesanestsicos parecen ser similares al preacondicionamiento inducido porla isquemia. Los anestsicos actan como un desencadenante de unasecuencia de eventos intracelulares que protegen contra la isquemia.Los receptores de Adenosina tipo 1 (A1), de la Protein Kinasa C (PKC),de las protenas inhibitorias de Guanidion Nucletido (Gi), y losradicales libres de oxigeno (RLO), generan una seal que es transmitidahasta los efectores, que son los canales dependiente de K-A.T.P.mitocondriales y del sarcoplasma. Estos efectores son los

responsables del fenmeno de preacondicionamiento. La preservacindel dao durante la isquemia-reperfusion puede ser mediada por laapertura de los canales K-A.T.P. mitocondrial junto con una modestamodulacin de la funcin mitocondrial.

La apertura de los canales puede reducir la permeabilidad de lamembrana y prevenir la apoptosis la necrosis, pues mantiene elcontenido A.T.P./A.D.P., preserva la transferencia de fosfatos de altaenerga, reduce la liberacin de Citocromo C y atena el stressoxidativo33.

Los efectos cardioprotectores de los agentes anestsicos inhalados

han sido comprobados en mltiples estudios experimentales conanimales y en diversos estudios clnicos en humanos, aunque en menornumero. En la prctica clnica los efectos cardioprotectores de losagentes anestsicos son evidentes, especialmente si el anestsico seadministra durante toda la intervencin. A pesar de que los estudioscomprueban el fenmeno de preacondicionamiento desencadenado porlos anestsicos inhalatorios, todava se necesitan nuevos estudios, msamplios, para poder esclarecer estos conceptos y para aclarar algunosinterrogantes, como: Cul es la dosis optima? y Cul es el impacto deestos efectos cardioprotectores sobre la morbilidad y mortalidadcardiaca postoperatoria?34.

Efectos de neuroproteccin del SevofluranoEfectos de neuroproteccin del SevofluranoEfectos de neuroproteccin del SevofluranoEfectos de neuroproteccin del SevofluranoEfectos de neuroproteccin del Sevoflurano

En neurociruga es conveniente elegir un agente anestsico quepreserve el flujo sanguneo cerebral, conserve el acopleflujo-metabolismo, conserve la reactividad cerebral frente al Dixido

33M. Zaugg, E. Lucchinetti, M. Uecker, T. Pasch and M. C. Schaub. Anaestheticsand cardiac preconditioning. Part II.Signalling and cytoprotective mechanisms.British Journal of Anaesthesia 91 (4): 56676 (2003)

34M. Zaugg, E. Lucchinetti, M. Uecker, T. Pasch and M. C. Schaub. Anaestheticsand cardiac preconditioning. Part I.Signalling and cytoprotective mechanisms.

British Journal of Anaesthesia 91 (4): 55165 (2003)


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El gradiente alvolo-boca explica el comportamiento de la curva quemuestra la relacin FA/FI. Tambin ayuda a comprender porqu duranteel estado de equilibrio la concentracin espirada que registra elanalizador de gases anestsicos no es igual a la concentracininspirada del mismo y siempre mantiene una diferencia, que esproporcional al gradiente boca-alvolo. Por otra parte, la cifra delgradiente permite calcular la concentracin que se debe programar enel dial del vaporizador. As por ejemplo, cuando el anestesilogo quiereadministrar Sevoflurano a una concentracin que logre la ausencia de

respuesta frente a un estmulo nocivo en el 95% de los pacientes, esdecir una D.E. 95%(C.A.M.95%), debe realizar el siguiente anlisis: enpacientes adultos, la D.E. 50%(C.A.M. 50%) del Sevoflurano es de 2,0 Vol.% (Concentracin Alveolar Mnima de 2 Vol. %); pero, como quierelograr la C.A.M.

95%, debe multiplicar esta cifra por una constante, que

para el Sevoflurano es de 1,3 veces el valor de la C.A.M.50%

; estoquiere decir, que la Concentracin Alveolar Mnima necesaria paralograr la D.E.

95% es de 2.6 Vol. %; sin embrago, como en estado de

equilibrio la concentracin en el alvolo del Sevoflurano es un 15% msbaja que la concentracin en la boca (ver tabla 1) se necesita programarel dial del vaporizador en un valor que sea un 15% ms alto paraaumentar la fraccin inspirada hasta obtener ese nueva concentracin

calculada; es decir, el anestesilogo debe multiplicar el valor de laC.A.M.

95%, por 1,15 (2,6 X 1,15), lo cual da una concentracin de

2.99 Vol.%. Lo anterior significa que para tener una alta probabilidad deadministrar la C.A.M.

95%el anestesilogo debe abrir el dial del

vaporizador de Sevoflurano a 3 Vol %.

AgenteAgenteAgenteAgenteAgente Concentracin Concentracin Concentracin Concentracin Concentracin GradienteGradienteGradienteGradienteGradiente

BocaBocaBocaBocaBoca AlvoloAlvoloAlvoloAlvoloAlvolo

Halotano 1 % 0,50 % 50 %

Enflurano 1 % 0,60 % 40 % Isoflurano 1 % 0,70 % 30 %

Sevoflurano 1 % 0,85 % 15 %

Desflurano 1 % 0,90 % 10 %

TTTTTabla 1.abla 1.abla 1.abla 1.abla 1. Gradientes de concentracin boca-alvolo de diferentes anestsicos inhalados.Dichos valores se establecen en pacientes normoventilados con una fraccininspirada constante del agente anestsico durante ms de 10 minutos.

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intracelulares de A.T.P. son normales, y slo se activan cuando stasson bajas. El papel de la apertura de los K-A.T.P. de la membranacelular en presencia de isquemia es importante porque permiten lasalida de potasio y por este mecanismo producen una hiperpolarizacincelular que acorta el potencial de accin y disminuye la entrada deCalcio a la clula. Por otro lado y an ms importante, la apertura delos canales K-A.T.P. de la mitocondria permite la reorganizacinestructural de la cadena respiratoria y esto mantiene la produccin de

A.T.P.. Adems, por un mecanismo similar al descrito en la membrana

celular, evitan la entrada de Calcio a la mitocondria pues tambindisminuyen el potencial de accin en la membrana mitocondrial(Ver figura 16).

Figura 16.Figura 16.Figura 16.Figura 16.Figura 16. Representacin simplificada de los mecanismos de precondicionamiento.Durante el estmulo de preacondicionamiento, varios mediadores son liberados, loscuales activan una cascada de seales complejas, que incluyen PI3 kinasa (FosfatidilInositol 3 Kinasa), PKC (Protein Kinasa C) , PTK (Protein tirosina kinasa),Mitogen-Activado -Protein -Kinasa. Esta cascada de seales inhiben la apertura delMPTP (Poro Permeable Transitorio de la Mitocondria), a travs de la apertura de canalde K-A.T.P. de la mitocondria y formacin de Radicales de Oxigeno (ROS).

Adems de la isquemia, muchos otros estmulos estresantes producenla misma respuesta protectora. Tal es el caso de los estmulosoxidativos (hiperoxia), mecnicos (estiramiento), elctricos(marcapaseo rpido), qumicos, trmicos y de algunos frmacos,

como los agentes anestsicos inhalados.


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CAPTCAPTCAPTCAPTCAPTACIN DEL ANESTSICOACIN DEL ANESTSICOACIN DEL ANESTSICOACIN DEL ANESTSICOACIN DEL ANESTSICO

Hasta ahora se analizaron los factores que influencian el paso delagente anestsico desde el circuito anestsico hacia el alvolo.En los prrafos siguientes se analizarn los factores que condicionanel paso del agente desde el alvolo hacia la sangre y desde ella haciael cerebro.

Paso del agente anestsico inhalado desde los alvolos hacia laPaso del agente anestsico inhalado desde los alvolos hacia laPaso del agente anestsico inhalado desde los alvolos hacia laPaso del agente anestsico inhalado desde los alvolos hacia laPaso del agente anestsico inhalado desde los alvolos hacia lasangre y transporte desde all hacia el cerebro.sangre y transporte desde all hacia el cerebro.sangre y transporte desde all hacia el cerebro.sangre y transporte desde all hacia el cerebro.sangre y transporte desde all hacia el cerebro.

En condiciones normales, la membrana alvolo-capilar no representaninguna limitacin para el paso del agente anestsico inhalado.Cuando la relacin ventilacin-perfusin es normal, existen tres factoresque determinan la velocidad del paso de los agentes anestsicosinhalados desde el alvolo hacia la sangre: la solubilidad del agenteanestsico inhalado, la diferencia gradiente de concentraciones delagente anestsico inhalado entre el alvolo y la sangre y la velocidaddel flujo sanguneo pulmonar el gasto cardaco.

Los estados de la materia (lquido, slido, gas) no son ms quediferentes grados de cohesin entre las molculas que la conforman.Los slidos y los lquidos tienen un menor grado de cohesin y ellopermite que una cantidad variable de molculas pueda ocupar unvolumen determinado; en estos casos la cantidad de materia equivale ala suma de los diferentes pesos moleculares de las sustancias queocupan el recipiente. En cambio, las molculas de los gases tienen unaenerga que repele las molculas entre s, y en virtud de este hecho laley de Avogadro establece que a presin y temperatura constantes lacantidad de molculas gases que puede ocupar un volumendeterminado es fija (nmero de Avogadro), y que por tanto la cantidad

de materia que cabe en un volumen constante no depende de su pesomolecular sino de la presin y de la temperatura dentro del recipiente.Por otra parte, en virtud de esta falta de cohesin entre las molculas,los gases y los vapores se pueden mezclar libremente entre s ytambin se pueden mezclar fcilmente con un solvente lquido slido.Sin embargo, sta solubilidad es diferente a la que se observa cuandose mezclan dos lquidos y a la de un soluto slido mezclado con unsolvente lquido, donde la solubilidad se expresa como la masa delsoluto, slido lquido, que se diluye en un volumen de solvente(por ejemplo solubilidad de cloruro de sodio en agua, que se expresaen mol/L gr/L).

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del A.T.P. produce liberacin de Calcio del retculo sarcoplsmico.Ambos mecanismos conducen al desarrollo de calcinosis intracelularque marca el desarrollo de la lesin celular irreversible. Adems, laisquemia desva el metabolismo celular hacia las vas anaerbicas paraproducir A.T.P. y esto hace que se desarrolle una cidosis intracelular(produccin de iones Hidrgeno). La clula intenta librarse de los ionesHidrgeno intercambindolos por iones de Sodio, lo cual empeora eledema celular. Posteriormente, esta carga de Sodio intracelular esretirada de la clula a travs de un intercambio por Calcio. Por otro

lado, la deplecin de A.T.P. produce liberacin de Calcio del retculosarcoplasmo a travs de los receptores SERCA (receptores de Calciodel retculo sarcoplasmico). Como ya se explic, la calcicosisintracelular marca el camino hacia la lesin celular irreversible. Adems,la hipoxia lleva a la acumulacin de Calcio y de iones Hidrgeno en lamatriz mitocondrial, lo cual a su vez conduce a cambiosconformacionales en dicha matriz y al desacople estructural de lacadena de fosforilacin oxidativa, y todo ello conduce a un mayordeterioro en la sntesis del A.T.P..

El precondicionamiento (temprano y tardo) requiere la participacin devarios receptores de superficie de la fibra miocrdica que actan a

travs de protenas G. Estos receptores son: de Adenosina (A1, A3)),de Purinas (P2Y), de Endotelina (ET1), de Acetilcolina (M2),

Adrenrgicos Alfa 1 y Beta, Angiotensina II (ATII), Bradiquinina y deOpioides (delta1 y kappa). La participacin de este gran nmero dereceptores demuestra la redundancia biolgica que existe en losmecanismos diseados para proteger la vida.

La protena G transfiere el estmulo desde los receptores mencionadoshacia la fosfolipasas C y D. Estas fosfolipasas producen InositolTrifosfato (IP3) que activa la liberacin de Calcio desde el retculosarcoplsmico y Diacilglicerol que activa diferentes isoformas de laProteina Kinasa C (PKC). La PKC es activada por un gran nmero desustancias, incluyendo las protenas G, Fosfolpidos, Diacilglicerol, elCalcio intracelular y los radicales libres de Oxgeno y Oxido Ntrico.La PKC activa los canales de K sensibles al A.T.P. en la membranacelular y mitocondrial; estos canales son el eje principal delprecondicionamento temprano. Adems la PKC induce cambiosfenotpicos en la clula a travs de mecanismos de expresin genticaen el ncleo celular.

Las clulas musculares cardacas tienen dos tipos diferentes de canalesde potasio sensibles al A.T.P. (K-A.T.P.). Uno est localizado en lasuperficie de la membrana y el otro en la membrana mitocondrial

interior. Estos canales permanecen inactivos si las concentraciones


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Para los anestsicos inhalados la solubilidad se define como larelacin de afinidad del vapor entre dos interfases en estado deequilibrio. Por ejemplo, la relacin entre la concentracin del gas en lainterfase de gas (alvelo) y la concentracin en la interfase del lquido(sangre); entre las concentraciones en un lquido (sangre) y en unslido (tejido). Se afirma que las molculas de un anestsico seencuentran en estado de equilibrio cuando no ocurre transferencia netadel anestsico entre las dos interfases que se analizan, porque lapresin parcial del gas es igual en cada una de las dos interfases. Esto

se explica con la ley de Henry, que es aplicable al estudio de la formacomo se mezclan un gas y un lquido dentro de un recipiente con unvolumen fijo y temperatura constante, siempre que ellos no interactenqumicamente y que expresa lo siguiente: a temperatura y volumenconstantes, la concentracin de un gas disuelto en un fluido es

directamente proporcional a la presin parcial del gas en la superficie

del lquido.

La relacin el coeficiente entre las concentraciones del anestsicoen cada una de las dos interfases en el momento que se alcanza elequilibrio nos da una idea de la solubilidad del anestsico.

A continuacin, se explicar con ms detalle este concepto: la direccin

de la difusin entre las dos interfases est determinada por la diferenciaentre las presiones parciales del vapor anestsico en las dos interfasesy no por la diferencia en la cantidad de molculas de vapor quecontiene cada una de las interfases. Como el anestsico tiene unapresin parcial ms alta en el alvolo que en la sangre, difunde a travsde la membrana alvolo-capilar desde el alvolo hacia el capilarpulmonar. Cuando se llega al estado de equilibrio, ambas presiones seigualan y el flujo de molculas cesa; no obstante, as no existadiferencia entre las presiones parciales dentro del alvolo y dentro de lasangre, puede haber diferencias en la cantidad de molculas quecontiene un volumen determinado de la mezcla en cada interfase; esdecir, que la masa la concentracin de molculas de vapor quecontiene cada interfase puede ser diferente, y en este caso se expresacomo el volumen de gas anestsico (mL) disuelto en 100 mL de volumendel gas que contiene el alvolo como el volumen de gas disuelto en100 ml de sangre; en ambas partes, tambin se puede expresar comoun porcentaje del volumen total (Vol. %) (Ver figura 6).

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CARDIOPROTECCIN Y NEUROPROTECCIN DE LOS AGENTESCARDIOPROTECCIN Y NEUROPROTECCIN DE LOS AGENTESCARDIOPROTECCIN Y NEUROPROTECCIN DE LOS AGENTESCARDIOPROTECCIN Y NEUROPROTECCIN DE LOS AGENTESCARDIOPROTECCIN Y NEUROPROTECCIN DE LOS AGENTESANESTSICOS INHALADOSANESTSICOS INHALADOSANESTSICOS INHALADOSANESTSICOS INHALADOSANESTSICOS INHALADOS

En la actualidad, existe evidencia suficiente para demostrar que losagentes anestsicos voltiles protegen contra la isquemia, puesdesarrollan un efecto cardioprotector. El trmino cardioproteccinhacereferencia a los mecanismos que reducen el tamao del infarto disminuyen la disfuncin miocrdica tras un periodo de isquemia y deposterior reperfusin. Se podra pensar que los efectos

cardioprotectores se deben a una alteracin favorable de la relacinentre la oferta y la demanda de oxigeno miocrdico, y que este efectofavorable se debe a la preservacin en el nivel de energa celularenerga que sucede cuando se aumenta el flujo coronario. Pero estosefectos son insuficientes para explicar la proteccin frente a la isquemiaque producen los agentes anestsicos inhalados.

Al final de la dcada de los 80 se describi el fenmeno de"Preacondicionamiento Isqumico". Este trmino fue introducido porprimera vez en 1986 por Murry y sus colaboradores32, quienesestudiaron los corazones de diferentes especies de animales despus

de haberlos sometido a periodos breves de isquemia, mediante laligadura de la arteria circunfleja; antes de cada periodo de isquemia decuarenta minutos, se intercal un periodo de reperfusin de cincominutos (Preacondicionamiento). Los autores encontraron que loscorazones sometidos a Preacondicionamiento presentaban unanotoria disminucin en el tamao del infarto, menos disfuncininotrpica postisqumica y menor incidencia de arritmias. Los estudiosconcluyeron que el tamao del infarto es menor si los episodios deisquemia sostenida son precedidos por un periodo de perfusin.Es decir, el preacondicionamiento ocurre cuando periodos transitorios

de isquemia generan una respuesta protectora sobre los episodios

subsiguientes. Al estudiar con ms detalle este fenmeno, se

encontraron dos fases de preacondicionamiento: una inicial, queaparece pocos minutos despus del estmulo isqumico y que protegeal miocardio durante 1 2 horas, denominada preacondicionamientotemprano; y otra fase de proteccin ms tarda, que aparece despusde 12 24 horas del estmulo isqumico, y que tiene una duracin de72 horas, denominada preacondicionamiento tardo.

Durante la isquemia falla la bomba de Na/K A.T.P.asa, y ello trae comoconsecuencia la acumulacin del Sodio intracelular y el desarrolloposterior de edema y cidosis intracelular. Por otra parte, la deplecin

32Murry CE, Jennings RB, Reimer KA. Preconditioning with ischemia: a delay of

lethal cell injury in ischemic myocardium. Circulation 1986; 74: 112436


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Figura 6.Figura 6.Figura 6.Figura 6.Figura 6. Solubilidad del Sevoflurano en la interfase sangre:gas. Inmediatamentedespus de que el Sevoflurano entra al alvolo empieza a desplazarse hacia la sangre,a travs de la membrana alvolo-capilar, y difunde hasta que alcanzar el equilibrio,cuando se igualan las presiones parciales. Al mismo tiempo, el vapor del Sevofluranose mezcla con la sangre en una proporcin que depende de la aceptabilidad que lasangre tenga por l. En estado de equilibrio, la masa de Sevoflurano por unidad devolumen en la sangre es 37% menor que en la fase gaseosa; es decir, cuando la masade vapor de Sevoflurano en el gas alveolar es de 1, la masa del mismo en la sangre esde 0,63 veces de la masa en el gas. En esta situacin, el coeficiente de particinsangre:gas del Sevoflurano es de 0.63.

Entonces, el coeficiente de particin6de un agente anestsico, expresala proporcin de un gas que est presente en la fase sangunea cuandose administra el agente anestsico a una atmsfera de presin y a 370Cen la fase gaseosa. Por ejemplo, el coeficiente de particin sangre: gases un coeficiente de distribucin y describe la afinidad relativa delanestsico para ambas fases. Como el Enflurano tiene un coeficiente departicin sangre:gas de 1,9, durante la fase de equilibrio laconcentracin de Enflurano en sangre es 1,9 veces la concentracin delmismo en el alvolo (ver tabla 2). En este sentido, un coeficiente

sangre:gas ms elevado reflejara una captacin mayor del agenteanestsico y por este motivo la relacin FA/F

Iva a tener un menor valor.

Por otra parte, cuando el agente anestsico es muy soluble, una grancantidad de este permanece disuelto en la sangre antes de alcanzar elequilibrio entre las presiones parciales del alvolo y la sangre,y despus de que la presin parcial del anestsico en todos los tejidosse encuentre muy cerca del equilibrio con la presin parcial de losalvolos, se requiere una mayor cantidad de tiempo para alcanzar una

6Tambin se puede expresar como coeficiente de distribucin. Note que el conceptoen si mismo exige un numerador y un denominador, de ah el nombre de coeficiente

y demuestra una distribucin o particin- entre dos fases)

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Finalmente, desde el punto de vista de la frmaco-vigilancia, elSevoflurano se puede considerar un medicamento seguro por lassiguientes razones:

1. Tiene unas propiedades fsico-qumicas apropiadas.Tiene unas propiedades fsico-qumicas apropiadas.Tiene unas propiedades fsico-qumicas apropiadas.Tiene unas propiedades fsico-qumicas apropiadas.Tiene unas propiedades fsico-qumicas apropiadas. Su bajocoeficiente sangre:gas (0,63-0,67) garantiza una induccin y unarecuperacin rpida. Su buen olor no irrita las vas areas y permiteusarlo tanto para la induccin inhalatoria como para el mantenimiento(tcnica llamada VIMA), lo cual es muy til en la anestesia peditrica

y en los adultos que tienen dificultades para canalizarles una vena un gran temor a las inyecciones.

2. Ofrece una gran estabilidad hemodinmica.Ofrece una gran estabilidad hemodinmica.Ofrece una gran estabilidad hemodinmica.Ofrece una gran estabilidad hemodinmica.Ofrece una gran estabilidad hemodinmica. El Sevofluranopermite aumentar la concentracin inhalada hasta obtener laprofundidad anestsica necesaria sin producir cambios importantesen la tensin arterial o en la frecuencia del pulso. Esta estabilidadhemodinmica garantiza que el estado cardiovascular no va a estarcomprometido durante la anestesia, especialmente cuando senecesita una mayor profundidad anestsica, porque el paciente nopresenta hipotensin arterial severa ni bradicardia taquicardia, quees la ms comprometedora porque disminuye el tiempo diastlico y

esto afecta el tiempo de llenado coronario hasta un nivel que llegue aafectar la irrigacin miocrdica.

3. Tiene un efecto carTiene un efecto carTiene un efecto carTiene un efecto carTiene un efecto cardioprdioprdioprdioprdioprotectorotectorotectorotectorotector..... El efecto protector delSevoflurano contra el dao isqumico le permite al anestesilogomanejar mejor al del paciente con factores de riesgo paracomplicaciones cardiovasculares perioperatorias, porque el rea deinfarto, en caso de presentarse, va a ser menor, debido a lareduccin de los efectos dainos que causa el fenmeno de lareperfusin. Aunque el efecto protector del dao isqumico ha sidodescrito con todos los agentes anestsico inhalados, se ha vistoque este efecto es ms acentuado despus del uso del Sevofluranoque de cualquiera otro agente, inhalado intravenoso.

4. Tiene un efecto de neuroproteccin.Tiene un efecto de neuroproteccin.Tiene un efecto de neuroproteccin.Tiene un efecto de neuroproteccin.Tiene un efecto de neuroproteccin. El flujo en la arteria cerebralmedia se mantiene constante a pesar de que se administren diversasdosis de Sevoflurano, lo cual sugiere que este agente tiene un buenperfil hemodinmico cerebral, apropiado para ser usado enneuroanestesia. Por otra parte, Pape y colaboradores demostraronun efecto protector del Sevoflurano despus de diversos tiempos deisquemia, pues ellos observaron una disminucin significativa de laapoptosis celular.


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desde el alvolo hacia la sangre. Cuando las concentraciones en lasangre venosa mixta y en la sangre arterial se igualan, se puede inferirque los tejidos se encuentren completamente saturados, y que por tantola captacin del agente en los tejidos es mnima inexistente (Ver figura 7).

Figura 7.Figura 7.Figura 7.Figura 7.Figura 7. Curvas FA/FIde los diferentes anestsicos. El aumento en la concentracin

alveolar del anestsico (FA) y en la concentracin inspirada (FI), hasta llegar al estadode equilibrio, es ms rpido con los anestsicos menos solubles y ms lento con losanestsicos ms solubles. En la grafica tambin se puede observar que el gradienteboca-alvolo es menor con los anestsicos menos solubles: observe la distanciaentre la lnea amarilla y la lnea punteada que representa la fraccin inspirada(concentracin en la boca).

El gradiente alvolo-capilar, tambin es modificado por la velocidad delflujo sanguneo pulmonar, que a su vez est determinada por el gastocardaco. El aumento del flujo sanguneo por la circulacin pulmonarincrementa el paso del anestsico desde los alvolos hacia la sangre,y el aumento del flujo sanguneo por la circulacin sistmica tambinaumenta la entrega de este a los tejidos, lo cual mantiene relativamente

constante el gradiente alvolo-capilar.

En sntesis, la velocidad con la cual el vapor anestsico pasa desde elalvolo hacia la sangre depende: en primer trmino, de la fraccininspirada y de la ventilacin alveolar; y en segundo trmino, de lasolubilidad del anestsico y del gradiente veno-alveolar.

Paso del agente desde la sangre arterial hacia todosPaso del agente desde la sangre arterial hacia todosPaso del agente desde la sangre arterial hacia todosPaso del agente desde la sangre arterial hacia todosPaso del agente desde la sangre arterial hacia todoslos tejidos del organismolos tejidos del organismolos tejidos del organismolos tejidos del organismolos tejidos del organismo

El paso del agente anestsico desde la sangre hacia los tejidos depen-de del riego sanguneo tisular, del coeficiente de particin del agente

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La prdida de la conciencia inducida por los agentes hipnticos y lasedacin con Benzodiazepinas produce cambios en las ondascerebrales. En el caso de la sedacin, se observan ondas tipo beta(13-20 Hz). Con la anestesia profunda, inicialmente se observan ondascon una frecuencia correspondiente a las ondas theta (4-7.5) y luegoondas delta (0.1-3.5) hasta que slo visualiza una lnea isoelctricadurante la anestesia profunda. Es decir, en anestesia se pasa de ondasalfa, a ondas theta, luego a delta y finalmente a la lnea isoelctrica.

El registro electroencefalogrfico durante la induccin y la anestesiaprofunda con el Sevoflurano muestra un patrn similar al descrito.Sin embargo, se han puntualizado algunas variaciones: cuando serealiza una induccin con Sevoflurano al 7% al 8% mezclado conoxigeno y xido nitroso (50:50), una vez que se pierde el reflejoparpebral, entre 30 y 60 segundos despus de haber empezado alinduccin, el electroencefalograma muestra un breve incremento deactividad beta (14-40), que es seguida por ondas con una frecuencia demenos de 2Hz y al final del segundo minuto de iniciada la induccin seacelera la predominancia de las ondas delta (2-4 Hz) hasta que laspupilas estn miticas y centradas. Es decir, primero hay un efectoparecido al que sucede cuando se aplican sedantes (aparicin de ondas

beta) y luego se pasa directamente a ondas delta, sin presentar lasondas theta que se observan en una anestesia estndar.Estos fenmenos se observan con concentraciones de Sevofluranode 2 C.A.M. Durante la anestesia profunda con Sevoflurano, tambinse pueden observar ondas delta (1-4 Hz) intercaladas con ondassemejantes a las que se presentan durante la actividad convulsiva(ondas en espiga) de diferente morfologa, sin cambios ni signosclnicos.

Los cambios en los electroencefalogramas son ms frecuentes en losnios que reciben medicamentos anticonvulsivantes y cuando sehiperventila el paciente, principalmente en pacientes con edades entrelos 3 y los 12 aos. En contraste, son menos frecuentes en los niosque se premedican con Benzodiazepinas30.

Una hiptesis, que se apoya en la similitud entre la estructura moleculardel Sevoflurano y el Enflurano, expone que el fenmeno es bifsico yque depende de la activacin de los receptores NMDA, la cual es dosisdependiente. Pero, esta teora no se ha podido comprobar hasta lafecha.

30 Isabelle Constant , Robert Seeman and Isabelle Murat. Sevoflurane and

epileptiform EEG changes: Review. Pediatric Anesthesia 2005 15: 266274


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Estos procesos, estn determinados por los mismos factores que yafueron explicados en el aparte que describe la captacin, que son elgradiente de concentracin del agente anestsico, la solubilidad coeficiente de particin, la velocidad del flujo sanguneo sistmico ypulmonar, la ventilacin minuto y, por ultimo, el flujo de los gasesfrescos que se agrega al circuito respiratorio.

Eliminacin de los anestsicos y recuperacin de la anestesiaEliminacin de los anestsicos y recuperacin de la anestesiaEliminacin de los anestsicos y recuperacin de la anestesiaEliminacin de los anestsicos y recuperacin de la anestesiaEliminacin de los anestsicos y recuperacin de la anestesia

Los anestsicos inhalatorios pueden ser eliminados del organismo pordos mecanismos: mediante la eliminacin por la va pulmonar y laexcrecin por otras vas (renal, intestinal) despus de haber sidometabolizados. La mayora de los agentes anestsicos inhalados soneliminados por la va respiratoria sin haber sufrido ninguna modificacindentro del organismo porque ellos tienen una tasa de metabolismo muybaja. El Halotano tiene una tasa de metabolismo que oscila entre el 10%y el 20%, la del Enflurano vara entre el 2 % y el 2,5%, la del Isofluranoes del 0,2 %, la del Sevoflurano el 3,5 %, la del Desflurano vara entre0,2% y 0,02 % y la del xido nitroso es del 0.004%.

Ms del 95% del Sevoflurano que ha ingresado al organismo se elimina

sin haber sufrido ninguna transformacin por la va pulmonar. Durante larecuperacin de la anestesia, el anestsico pasa desde el tejido dondese haba depositado hacia a los pulmones. La solubilidad del agenteanestsico es el factor que mayor impacto tiene sobre la velocidad deeliminacin, y este factor es independiente de la duracin de la cirugay de la profundidad anestsica. La baja solubilidad permite que todo casi todo el anestsico presente en la circulacin pulmonar pueda sereliminado. Cuando se ha usado un agente anestsico voltil con un bajocoeficiente de particin sangre:gas, como el Desflurano y elSevoflurano, se observa que la disminucin en la concentracin alveolarluego de cerrar el vaporizador es ms rpida, si se compara con ladisminucin en la concentracin alveolar luego de haber administradoIsoflurano Halotano. En esta etapa es recomendable usar un flujo altode gas fresco (ms de 4 litros por minuto), porque su empleo evita lareinhalacin del aire exhalado y acelera la eliminacin del agente anest-sico.

Tan solo un porcentaje menor al 5% del Sevoflurano que ha ingresadoal organismo se metaboliza dentro del organismo, principalmente en elhgado. Por otra aparte, el metabolismo de todos los anestsicoshalogenados provoca un aumento en la concentracin del Flor en lasangre, que es mayor con el Enflurano, intermedio con el Sevoflurano ymnimo con el Desflurano. El Flor inorgnico que se produce como

resultado de este proceso de biodegradacin podra actuar como una

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publicarse cada da ms estudios clnicos y paraclnicos quecaracterizaban los movimientos anormales, la actividad epileptogena ylas anormalidades en los registros del encefalograma. Estos estudiosestablecieron que en efecto estas alteraciones eran atribuibles a unareaccin adversa medicamentosa del Sevoflurano. En un estudioreciente de Benjamin Julliac y Colaboradores, que fue publicado en larevista Anesthesiology (Anesthesiology 2007; 106:243-51), los autoresencontraron cambios epileptiformes en el electroencefalograma del 30%de los pacientes cuando se realiza una induccin con Sevoflurano con

prellenado previo del circuito (Sevoflurano 8% a un flujo de 8 litros/min.)e induccin con altas concentraciones segn volumen corriente, segncapacidad vital y con hiperventilacin de los pacientes (ETCO230+/-2mm Hg) para lograr rpidamente una concentracin alveolar de 2C.A.M. En contraposicin, encontraron una frecuencia del 10% cuandorealizaban la induccin con prellenado del circuito e induccin conSevoflurano al 8% con respiracin espontnea (ETCO

240+/- 2 mm Hg)

por 2 minutos para lograr y sostener una concentracin alveolarequivalente a 1 C.A.M.. Sin embargo, esta ltima situacin no mostruna diferencia significativa con respecto a las otras. Ellos observaronque la mayora de alteraciones en el E.E.G. desaparecen despus de lainduccin, una vez que se estabiliza la captacin y baja la concentracin

alveolar del Sevoflurano.

Los movimientos tnico-clnicos se pueden clasificar en dos tipos:

Agitacin temprana en la induccin despus de la prdida delAgitacin temprana en la induccin despus de la prdida delAgitacin temprana en la induccin despus de la prdida delAgitacin temprana en la induccin despus de la prdida delAgitacin temprana en la induccin despus de la prdida delreflejo parpebral:reflejo parpebral:reflejo parpebral:reflejo parpebral:reflejo parpebral : se caracteriza por movimientos descoordinadosen las manos y en los pies, seguidos frecuentemente por hipertonay por algn grado de obstruccin respiratoria. Tanto la hipertonacomo la obstruccin ceden al profundizar la anestesia.

Movimientos localizados generalizados que ocurren bajoMovimientos localizados generalizados que ocurren bajoMovimientos localizados generalizados que ocurren bajoMovimientos localizados generalizados que ocurren bajoMovimientos localizados generalizados que ocurren bajoanestesia profunda:anestesia profunda:anestesia profunda:anestesia profunda:anestesia profunda: se presentan al final de la induccin y persistenmientras se mantenga este nivel de anestesia. Esta agitacin motorase asocia con un incremento de la frecuencia cardiaca y con unaumento transitorio de la presin arterial. Se ha planteado que estoscambios pueden deberse a una breve disociacincortico-subcortical, la cual se observa tambin con otros agentesanestsicos como el Propofol.

Para comprender los fenmenos antes descritos, vale la pena recordarlos tipos de ondas cerebrales y el comportamiento de la actividadcerebral durante la anestesia. Las ondas cerebrales tienen unaintensidad que oscila entre 10 y 50 milivoltios y se clasifican con base

en la frecuencia de su oscilacin. En la tabla 12 se listan las diferentes


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toxina renal selectiva que sera capaz de originar nefrotoxicidad cuandola concentracin de Flor srico alcance niveles superiores a 50 Mm.No obstante, en la prctica de la anestesia clnica, slo se hadocumentado una perdida transitoria de la capacidad para concentrar laorina luego de haber utilizado el Sevoflurano en anestesias paraprocedimientos quirrgicos prolongados. Adems, tampoco se hareportado nefrotoxicidad asociada con el Sevoflurano, a pesar dehaberse detectado concentraciones sricas de Flor superiores a50 Mm. Para explicar estos hechos se han postulado dos hiptesis: la

primera, conocida como `Hiptesis Modificada del Flo``, sugiere que laelevacin del Flor sistmico el rea bajo la curva de lasconcentraciones de Flor inorgnico/tiempo es el determinante de lanefrotoxicidad, y no la concentracin srica pico del Flor. Dado quems del 95% del Sevoflurano no se metaboliza y se eliminarpidamente por los pulmones y gracias a que este agente tiene un bajocoeficiente de particin sangre:gas y por ello existe menos halogenadodentro del organismo para ser metabolizado, la concentracin de Floren la sangre disminuye rpidamente y esto hace que el rea bajo lacurva de concentracin/tiempo sea menor. La segunda hiptesis,conocida como "Hiptesis del Metabolismo Renal de los Anestsicos",sugiere que los metabolitos txicos de los halogenados se forman en el

rgano donde se manifiesta su toxicidad, y que la produccin de Florque se origina en el metabolismo de los halogenados dentro del rines el responsable de la nefrotoxicidad. El Sevoflurano tiene unmetabolismo renal mnimo y la produccin de Flor dentro del rindebe ser mnima inexistente, porque el Sevoflurano es desfluorinadopor el isomero 2 del citocromo 0.P450, el cul no es producido ni seencuentra en el rin sino en el hgado. Por este motivo, de acuerdocon la segunda teora, el riesgo de toxicidad renal es inaparente.

Por otra aparte, la degradacin espontnea del Sevoflurano dentro dela canastilla que contiene el absorbedor del Dixido de Carbono haceque se acumule dentro del circuito respiratorio una olefina conocidacomo el compuesto A. En los animales de laboratorio, la exposicin a110 partes por milln de este compuesto induce dao renal, pero enhumanos no se ha podido documentar la exposicin a ms de 60 partespor milln. Luego de haber usado el Sevoflurano en millones depacientes no se ha mostrado evidencia clara de toxicidad atribuible alcompuesto A.

LA RECUPERACIN POSTLA RECUPERACIN POSTLA RECUPERACIN POSTLA RECUPERACIN POSTLA RECUPERACIN POSTANESTSICAANESTSICAANESTSICAANESTSICAANESTSICA

En realidad la recuperacin de la anestesia depende del anestsicoutilizado y del tiempo que se administre este. La recuperacin es mucho

menos predecible y controlable que la induccin. Esto se debe a que

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de ello, no se justifica la profilaxis rutinaria, pues actualmente slo serecomienda el uso de la profilaxis en pacientes con alto riesgo depresentar nuseas y vmito postoperatorios.

En el contexto de la ciruga ambulatoria las consecuencias de lasnuseas y de los vmitos tienen un impacto negativo ms evidente,porque provocan una sensacin displacentera y porque es difciltratarlos despus de que el paciente ha sido dado de alta. Las nuseasy los vmitos postoperatorios son una causa importante de retraso en

el alta de los servicios ambulatorios, son un motivo frecuente dereingresos y adems producen un aumento considerable de los gastossanitarios. Apfel y colaboradores identificaron cuatro factores de riesgoprimarios en los pacientes que recibieron una anestesia inhalatoriabalanceada: sexo femenino, no fumadores, historia previa de N.V.P.O. cinetosis, y uso de opioides. Con estos factores crearon un ndice deriesgo de tal manera que la incidencia de N.V.P.O. con la presencia deninguno, uno, dos, tres cuatro de los factores de riesgo, seraaproximadamente 10%, 20%, 40%, 60% y 80% respectivamente25.En los ltimos aos se han realizado distintos estudios que valoranotros factores de riesgo, como el ciclo menstrual y el ndice de masacorporal. Sin embargo, las revisiones sistemticas han demostraron una

falta de impacto de stos factores en la aparicin de la nusea y elvmito postoperatorio26.

Anormalidades electroencefalogrficas y movimientos anormalesAnormalidades electroencefalogrficas y movimientos anormalesAnormalidades electroencefalogrficas y movimientos anormalesAnormalidades electroencefalogrficas y movimientos anormalesAnormalidades electroencefalogrficas y movimientos anormales

Se sospech que el Sevoflurano era un epileptogeno potencial despusdel reporte de un caso de movimientos anormales en un nio sinepilepsia27,28. En 1992, Haga y colaboradores reportaron movimientosanormales parecidos a las convulsiones en el 6% de 180 nios quehaban recibido Sevoflurano a una concentracin del 6% durante lainduccin anestsica29. Despus de estos reportes comenzaron a

25Apfel CC, Laara E, Koivuranta M, Greim CA, Roewer N. A simplified riskscore for predicting postoperative nausea and vomiting: conclusions fromcross-validations between two centers. Anesthesiology 1999; 91: 693-700.

26Habib A, Gan TJ. Evidence-based managemente of postoperative nauseaand vomiting: a review. Can J Anesth 2004; 51: 326-41.

27Bosenberg AT. Convulsions and sevoflurane. Paediatr Anaesth 1997; 7: 477478.

28Adachi M, Ikemoto Y, Kubo K et al. Seizure-like movements during inductionof anaesthesia with sevoflurane. Br J Anaesth 1992; 68: 214215.

29Haga S, Shima T, Momose K et al. Anesthetic induction of children with high

concentrations of sevoflurane. Masui 1992; 41: 19511955.


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suspender el aporte del anestsico. Luego de realizar simulaciones conprogramas de computador y de hacer anlisis matemticos, losinvestigadores demostraron que el tiempo de disminucin el tiemporequerido para la disminucin de un porcentaje dado en laconcentracin del medicamento, ya sea en el plasma en la biofase, esuna funcin sensible a la dosis histrica (el contexto de la simulacin)que no puede ser predicha por el valor relativo de un parmetrofarmacocintico. Estas simulaciones son ms confiables para predecirla recuperacin del efecto de las drogas que la clsica vida media deeliminacin. Este concepto se expresa como "vida media sensible alcontexto para los anestsicos inhalados". Pero existen otros tiemposque tambin son importantes en la prctica clnica, pues miden no solola cada en la concentracin del medicamento despus de suspender laadministracin del mismo hasta valores iguales al 50% hasta el 80%y an hasta el 90%. En particular, Stoelting7, Carpenter8, Eger9y Bayle10

demostraron que la farmacocintica de eliminacin de los anestsicosinhalados depende del tiempo de administracin de estos. A pesar deque desde la perspectiva farmacocintica de los anestsicos inhaladosel coeficiente de particin sangre:gas es la variable ms importante, lainfluencia del tiempo de administracin y el coeficiente de solubilidadtejido:sangre a bajas concentraciones, por debajo de la C.A.M., son

muy importantes.

James M Bailey11utiliz un modelo de simulacin por computador paracomparar la vida media de contexto sensible con el tiempo necesariopara disminuir en un 80% y en 90% la concentracin anestsicadespus de suspender la administracin de Enflurano, Isoflurano,Sevoflurano y Desflurano. Encontr que todos los tiempos de vidamedia sensible de estos anestsicos son cortos (menores de 5 minutos)

7 Stoelting RK, Eger EI II. The effects of ventilation and anesthetic solubilitv onrecovery from anesthesia: an in vim and analog analysis before and afterequilibrium. Anesthesiology 1969; 30:250-6.

8Carpenter RL, Eger EI II, Johnson BH, et al. Pharmacokinetics of inhaledanesthetics in humans: measurements during and after simultaneousadministration of enflurane, halothane, isoflurane, methoxyflurane, and nitrousoxide. Anesth Analg 1986;65: 575-82.

9Eger EI al, Johnson BH. Rates of awakenine from anesthesia with desflurane,halothane, isoflurane, and seuvoflurane: a test of the effect of anestheticconcentration and duration in rats. Anesth Analg 1987; 66:977-82.

10 Bailey JM. The pharmacokinetics of volatile anesthetic agent elimination: atheoretical study. J Pharmacokinet Biopharm 1989; 17:109-23.)

11 James M Bailey, MD, PhD. Context-sensitive half times and other decrement

times of inhaled anesthestics in. Anesth Analg 1997; 85:681-6)

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otorrinolaringologa, uso de Isoflurane y tiempo al despertar18. Algunosestudios reportan que el fenmeno es ms frecuente con el Sevofluranoque con el Halotano, pero otros no muestran diferencias. En otrosestudios se ha reportado que el Desflurano tiene una incidencia entre el50% y el 80%, ms alta que el Halotano. En general, estos estudiostienen muchos factores de confusin, lo cual hace que pierdan validezinterna. No obstante, la tendencia de la mayora de los estudios es queel fenmeno se presenta ms con el Sevoflurano y con el Desfluranoque con el Halotano. En cambio, cuando se utiliza el Sevofluranodurante la induccin y el Isoflurano el Desflurano durante elmantenimiento, la agitacin es menor19.

En resumen, la agitacin psicomotora se presenta luego de haberusado cualquiera de los anestsicos inhalatorios, slo que la incidenciaes diferente para cada agente. Es ms frecuente en los nios y suseveridad se mide con una escala que ha sido validada adecuadamente,la cual debe se utilizada de manera sistemtica para evitar confusionesentre el diagnstico de agitacin psicomotora y la presencia de dolor de ansiedad por la separacin de los padres.

La agitacin psicomotora se puede prevenir con la administracin

preoperatoria, entre 15 y 30 minutos antes del procedimiento20

, deMidazolam por la va oral a una dosis que oscila entre 0.5 mg/Kg y0,75mg/Kg. No obstante, hay estudios que contradicen este manejo21.Otra opcin teraputica para prevenir la agitacin psicomotora es laadministracin de Fentanyl a 1 2 mcg/kg 10 minutos antes de terminar

18 Voepel-Lewis T, Malviya S, Tait AR. A prospective cohort study of emergenceagitation in the pediatric postanesthesia care unit. Anesth Analg 2003; 96:16251630.

19Emergence agitation in preschool children: doubleblind, randomized, controlledtrial comparing sevoflurane and isoflurane anesthesia. LUCIANO BORTONE MD,PABLO INGELMO MD , SILVIA GROSSI MD, COSIMO GRATTAGLIANO MD ,

CRISTINA BRICCHI MD , DANIELE BARANTANI MD , EMANUELE SANI MD ANDMARIO MERGONI MD. Pediatric Anesthesia 2006.

20Lapin SL, Auden SM, Goldsmith LJ, Reynolds A. Effects of sevofluraneanaesthesia on recovery in children: a comparison with halothane. Paediatr

Anaesth 1999; 9:299304.

21Estos estudios son: Primero; Kain Z, Mayes L, Wang S, Hofstadter M.Postoperative behavioral outcomes in children: effects of sedative premedication.

Anesthesiology 1999; 90:758765. Segundo; Arai YC, Fukunaga K, Hirota S.Comparison of a combination of midazolam and diazepam and midazolam aloneas oral premedication on preanesthetic and emergence condition in children. Acta

Anaesthesiol Scand 2005; 49:698701. Tercero; Cole J, Murray D, McAllister J,Hirshberg G. Emergence behaviour in children: defining the incidence of

excitement and agitation following anaesthesia. Paediatr Anaesth 2002; 12:442447.

y que no hubo un incremento significativo al aumentar la duracin de la(hace 45 aos) con el Halotano Por otra parte los resultados de los


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y que no hubo un incremento significativo al aumentar la duracin de laanestesia. El tiempo necesario para disminuir en un 80% laconcentracin anestsica despus de suspender la administracin delSevoflurano y del Desflurano fue muy similar, menor de 8 minutos, y nohubo un incremento significativo al aumentar la duracin de la anestesia.J.M. Bayley tambin encontr que el tiempo necesario para disminuiren un 80% la concentracin anestsica despus de suspender laadministracin del Isoflurano y del Enflurano aumento despus de los60 minutos de la anestesia y alcanz una meseta a los 30-35 minutos.El tiempo para disminuir la concentracin del Desflurano en un 90% seincremento en 5 minutos despus de 30 minutos de anestesia, y a 14minutos despus de 6 horas de anestesia. El tiempo para disminuir laconcentracin en un 90% despus de una anestesia de 6 horas conSevoflurano, Isoflurano y Enflurano fue de 65 minutos, 86 minutos, y100 minutos respectivamente. Esto quiere decir que el Desfluranopermanece menos tiempo dentro del organismo despus de 6 horas deanestesia. Entonces, este autor concluye que las principales diferenciasen la eliminacin de los cuatro anestsicos estudiados ocurren al final,cuando falta el 20% del medicamento por ser eliminado.

Desde el punto de vista clnico el parmetro ms importante es la vida

media sensible al contexto (50% de disminucin de la concentracin enla biofase) y el tiempo necesario para disminuir la concentracin en un80% porque la vida media sensible al contexto representa el nivel deconcentracin donde hay una adecuada recuperacin de la funcinrespiratoria y la disminucin del 80% representa en trminos generalesel tiempo necesario para recuperar la conciencia. En el estudio de Baley(1997) se muestra que para los 4 anestsicos estudiados la vida mediasensible al contexto est por debajo de 5 minutos, variable que nocambia mucho entre los anestsicos ni con la duracin de laadministracin de estos.

La C.A.M.despertar

(M.A.C.awake

) que han reportado algunos

autores equivale al 15 16% de la C.A.M.50%, mientras que otros haninformado valores entre el 33 y el 50%. Desde el punto de vista de lavida media del contexto sensible, si se supone que el tiempo deldespertar es equivalente al 50% del valor de la C.A.M.

50%, se puede

inferir que la diferencia entre los cuatro anestsicos en los tiempos derecuperacin sera pequea; pero, desde el punto de vista del efectoesperado, como plantea el estudio de Baley, si la C.A.M.

despertar es

equivalente al 15% del valor de la C.A.M.50%

se encuentra diferenciasignificativa en la recuperacin con los diferentes anestsicos (vergrficas B y C de la figura 8).

5050505050

(hace 45 aos) con el Halotano. Por otra parte, los resultados de losdiferentes estudios que evalan la incidencia de la agitacinpsicomotora en nios no son homogneos, y ello quizs se deba a ladiversidad de escalas para evaluar clnicamente su presentacin. Por loanterior, se han reportado incidencias que varan entre el 10% y el 67%.

Adems, en la literatura le han dado varias denominaciones al mismocuadro clnico, pues lo han llamado agitacin psicomotora, deliriumpostoperatrio excitacin postanestsica.

La definicin que se ha sugerido para este trastorno es la siguiente: "laagitacin psicomotora es un incidente crtico que consiste en un distur-bio mental que se presenta inmediatamente despus de la anestesiageneral en el paciente peditrico. Se caracteriza por la presencia dealteraciones preceptales, como alucinaciones, ilusiones confusin deinicio sbito; es autolimitada y se acompaa de llanto, desorientacin ehiperactividad motora involuntaria, que puede conducir a autolesiones".En el momento, la escala ms adecuada para su evaluacin es la descri-ta por Nancy Sikich y colaboradores17, la cual tiene un puntaje mximode 20. Entre ms alto el valor, mayor probabilidad de presentar eltrastorno.

CARACTERSTICA CARACTERSTICA CARACTERSTICA CARACTERSTICA CARACTERSTICA PUNT PUNT PUNT PUNT PUNTAJEAJEAJEAJEAJE1. El nio hace contacto con los ojoscon quien lo cuida 4 = Nunca

3 = Ocasionalmente2. Los movimientos del nio tienen un propsito 2 = Parcialmente

1= Muy presente3. El nio es consciente de su alrededor 0 = Siempre presente

0 = Siempre presente4. El nio est inquieto 1= Muy presente

2 = Parcialmente5. El nio est inconsolable 3 = Ocasionalmente

4 = Nunca

TTTTTabla 11.abla 11.abla 11.abla 11.abla 11. Escala para evaluar el estado de agitacin

Se ha comprobado que existen algunos factores de riesgo para que sepresente el trastorno. Voepel-Lewis y colaboradores reportaron algunosfactores de riesgo independientes que se asocian con una mayorpresencia de la agitacin psicomotora. Ellos son: ciruga de

17 Development and Psychometric Evaluation of the Pediatric AnesthesiaEmergence Delirium Scale. Nancy Sikich, M.Sc., R.N., Jerrold Lerman, B.A.Sc.,

M.D., F.R.C.P.C., F.A.N.Z.C.A. Anesthesiology Volume 100. Number 5. May 2004.

racionalmente al paciente es indispensable elegir el medicamento que

manual anestesia inhalatoria.pdf

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