MANIFESTACIONES

CLINICO ndash RADIOLOGICAS

Prof Dr Juan Jose Scali

EPIDEMIOLOGIA DE LA AREPIDEMIOLOGIA DE LA AR

bull Afecta al 1 de la Afecta al 1 de la poblacioacuten mundialpoblacioacuten mundial

bull Afecta a todos los grupos Afecta a todos los grupos eacutetnicoseacutetnicos

bull La mayor incidencia se encuentra entre los La mayor incidencia se encuentra entre los 40 y 60 antildeos40 y 60 antildeos

bull Afecta 3 veces maacutes a mujeres que a hombresAfecta 3 veces maacutes a mujeres que a hombres

CARACTERISTICAS DE LA ARTRITISREUMATOIDEA

bull ENFERMEDAD INFLAMATORIA SISTEMICA

DE ETIOLOGIacuteA DESCONOCIDA

bull EDAD PICO DE COMIENZO 40 ndash 60 ANtildeOS

bull 2 a 3 VECES MAS FRECUENTE EN MUJERES

CARACTERIZADA POR

- Destruccioacuten Progresiva de Articulaciones

Sinoviales con peacuterdida de Cartiacutelago y Hueso

- Dantildeo de Ligamentos y Tendones

- Peacuterdida de la Capacidad Funcional y la

Calidad de Vida

- Reduccioacuten de la Expectativa de Vida del

paciente entre 5 y 15 antildeos

MANIFESTACIONES ARTICULARESMANIFESTACIONES ARTICULARESEN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA

bull DOLOR Y TUMEFACCION ARTICULARDOLOR Y TUMEFACCION ARTICULAR

bull RIGIDEZ MATINAL PROLONGADARIGIDEZ MATINAL PROLONGADA

bull COMIENZO INSIDIOSOCOMIENZO INSIDIOSO

bull COMPROMISO POLIARTICULARCOMPROMISO POLIARTICULAR

bull DISTRIBUCION SIMETRICADISTRIBUCION SIMETRICA

bull ARTICULACIONES PEQUENtildeAS Y MEDIANASARTICULACIONES PEQUENtildeAS Y MEDIANAS

bull COMPROMISO ARTICULAR ADITIVOCOMPROMISO ARTICULAR ADITIVO

bull CURSO GENERALMENTE SOSTENIDO O PROGRESIVOCURSO GENERALMENTE SOSTENIDO O PROGRESIVO

bull MetacarpofalaacutengicasMetacarpofalaacutengicas

bull CarposCarpos

bull Interfalaacutengicas Interfalaacutengicas PProximalesroximales

bull MetatarsofalaacutengicasMetatarsofalaacutengicas

bull RodillasRodillas

bull HombrosHombros

bull TobillosTobillos

bull Codos Codos

COMPROMISO ARTICULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEACOMPROMISO ARTICULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEAEN ORDEN DE FRECUENCIAEN ORDEN DE FRECUENCIA

FORMAS DE PRESENTACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA

COMIENZO GRADUAL 50 DE LOS CASOS POLIARTICULAR COMPROMISO DE PEQUENtildeAS ARTIC GENERALMENTE SIMETRICO PROLONGADA RIGIDEZ MATINAL

COMIENZO GRADUAL GRANDES ARTICULACIONESMONOARTICULAR POSTERIOR POLIARTRITIS ADITIVA

COMIENZO AGUDO 10 ndash 25 DE LOS CASOS POLIARTICULAR INTENSO DOLOR ARTICULAR TUMEFACCION DIFUSA RAPIDA LIMITACION E INCAPACIDAD MAS FRECUENTE EN EL ANCIANO

MONOATRITIS AGUDA MUY POCO FRECUENTE SIMULA SEPSIS O SINOVITIS CRISTALICA EVOLUCION POLIARTICULAR

FORMAS DE PRESENTACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA

REUMATISMO PALINDROMICO POLIARTRITIS AGUDA EPISODICA

DURACION VARIABLE (HORAS DIAS)

RESOLUCION COMPLETA ENTRE

ATAQUES

FRECUENCIA Y SEVERIDAD CRECIENTE

13 EVOLUCIONA A AR TIPICA

MANIFESTACIONES EXTRA BURSITIS TENOSINOVITIS

ARTICULARES LOCALES SINDROME DEL TUNEL CARPIANO

MANIFESTACIONES EXTRA POLIMIALGIAS POLIARTRALGIAS

ARTICULARES SISTEMICAS MARCADA FATIGA

FEBRICULA FIEBRE

ARTRITIS REUMATOIDEAFORMAS EVOLUTIVAS

PATENTE MONOCICLICAUN CICLO UNICO CON REMISION DE ALMENOS 1 ANtildeO DE DURACION20 DE LOS CASOS

PATENTE POLICICLICA70 DE LOS CASOSCURSO INTERMITENTECURSO SOSTENIDO CON EXACERBACIONES Y MEJORIAS PARCIALES

PATENTE PROGRESIVA10 DE LOS CASOSDETERIORO ARTICULAR GRAVEARTRITIS REUMATOIDEA ldquo MALIGNArdquo

Progresioacuten Cliacutenica en la AR Progresioacuten Cliacutenica en la AR

Adaptado de Kirwan JR J Rheumatol 200128881ndash886Adaptado de Kirwan JR J Rheumatol 200128881ndash886

Sev

erid

ad (

un

idad

es a

rbit

rari

as)

Sev

erid

ad (

un

idad

es a

rbit

rari

as)

00

Duracioacuten de la Enfermedad (en aňos)Duracioacuten de la Enfermedad (en aňos)

55 1010 1515 2020 2525 3030

Inflamacioacuten

Incapacidad fiacutesica

Radiografiacuteas

Inflamacioacuten

Incapacidad fiacutesica

Radiografiacuteas

Eritrosedimentacion Eritrosedimentacion PCR PCR Factor Reumatoideo (Test del Latex) Factor Reumatoideo (Test del Latex) Anti-CCP Anti-CCP (((Anticuerpos contra el (Anticuerpos contra el peacuteptido peacuteptido ciacuteclico citrulinado )ciacuteclico citrulinado )

Citokinas Centrales en la Patofisiologia de AR

PGE2 = prostaglandin-E2

Neutrophils

Osteoclasts

Bone

Cartilage

Osteoblasts

Chondrocytes

Bone

Synovial Space

IL-6

PGE2

IL-8Synovial membrane

Capsule

PannusOsteoblasts Osteoclasts

IL-1 TNF a

Dinarello C Moldawer L Proinflammatory and Anti-inflammatory Cytokines in Rheumatoid Arthritis A Primer for Clinicians 3rd ed Thousand Oaks CA USA Amgen Inc 2001

Alterando el curso natural de la AR

MorbilidadMorbilidad en la AR en la AR

Morbilidad aumentada en pacientes con AR Infarto de miocardio aumentado al doble del normal Probabilidad de ACV (derrame) aumentada en un 70 Probablilidad de infeccioacuten aumentada en un 70

Riesgo de linfoma aumentado Depende del grado de severidad y exposicioacuten a

drogas inmunosupresoras como el metotrexato

Morbilidad aumentada en pacientes del sexo femenino Riesgo de infarto de miocardio Riesgo de accidente vascular cerebral 48

Morbilidad aumentada en pacientes con AR Infarto de miocardio aumentado al doble del normal Probabilidad de ACV (derrame) aumentada en un 70 Probablilidad de infeccioacuten aumentada en un 70

Riesgo de linfoma aumentado Depende del grado de severidad y exposicioacuten a

drogas inmunosupresoras como el metotrexato

Morbilidad aumentada en pacientes del sexo femenino Riesgo de infarto de miocardio Riesgo de accidente vascular cerebral 48

Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Doran MF et al 20033036ndash40 Doran MF et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002462287ndash2293 2002462287ndash2293 Asten P et al Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash745 199635738ndash745 Baecklund E et al Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 197831691ndash696 Solomon DH et al Solomon DH et al CirculationCirculation 20031071303ndash1307 20031071303ndash1307

Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Doran MF et al 20033036ndash40 Doran MF et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002462287ndash2293 2002462287ndash2293 Asten P et al Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash745 199635738ndash745 Baecklund E et al Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 197831691ndash696 Solomon DH et al Solomon DH et al CirculationCirculation 20031071303ndash1307 20031071303ndash1307

Mortalidad en la ARMortalidad en la AR

Mortalidad aumentada en pacientes con AR

27 mayor en la AR que en la poblacioacuten en general (en pacientes mujeres 41)

Expectativa de vida disminuiacuteda hasta 18 aňos menos en comparacioacuten con poblaciones controles similares (sexo y edad) pero sin AR

Mortalidad aumentada en pacientes con AR

27 mayor en la AR que en la poblacioacuten en general (en pacientes mujeres 41)

Expectativa de vida disminuiacuteda hasta 18 aňos menos en comparacioacuten con poblaciones controles similares (sexo y edad) pero sin AR

Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Gabriel SE et al 20033036ndash40 Gabriel SE et al Arthritis RheumArthritis Rheum 20034854ndash58 Doran MF et al 20034854ndash58 Doran MF et al Arthritis Arthritis RheumRheum 2002462287ndash2293 Asten P et al 2002462287ndash2293 Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash 199635738ndash745 Baecklund E et al 745 Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 Gridley G et al 197831691ndash696 Gridley G et al J Natl J Natl Cancer InstCancer Inst 199385307ndash311 Thomas E et al 199385307ndash311 Thomas E et al Int J CancerInt J Cancer 200088497ndash502 Wolfe F et al 200088497ndash502 Wolfe F et al Arthritis RheumArthritis Rheum 199437481ndash 199437481ndash494494

Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Gabriel SE et al 20033036ndash40 Gabriel SE et al Arthritis RheumArthritis Rheum 20034854ndash58 Doran MF et al 20034854ndash58 Doran MF et al Arthritis Arthritis RheumRheum 2002462287ndash2293 Asten P et al 2002462287ndash2293 Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash 199635738ndash745 Baecklund E et al 745 Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 Gridley G et al 197831691ndash696 Gridley G et al J Natl J Natl Cancer InstCancer Inst 199385307ndash311 Thomas E et al 199385307ndash311 Thomas E et al Int J CancerInt J Cancer 200088497ndash502 Wolfe F et al 200088497ndash502 Wolfe F et al Arthritis RheumArthritis Rheum 199437481ndash 199437481ndash494494

Hallazgos que Pronostican Enfermedad mas Severa en la ARHallazgos que Pronostican Enfermedad mas Severa en la AR

Afeccioacuten extra-articular noacutedulos y ulceras subcutaacuteneas vasculitis neuropatiacutea perifeacuterica escleritis

Tiacutetulos seacutericos elevados del factor reumatoideo ndash Anti-CCP Hallazgos radioloacutegicos tempranos de erosioacuten articular Presencia del epitopo compartido (ldquoshared epitoperdquo) Sexo femenino Grado de incapacidad funcional Afeccioacuten poliarticular Edad avanzada al comienzo de la enfermedad Elevacioacuten sostenida de marcadores inflamatorios por ejemplo factor

reumatoideo Nivel socio-econoacutemico y de educacioacuten

Anaya JM et al Ann Rheum Dis 199453782ndash783 Pincus T Callahan LF Ballierersquos Clin Rheumatol 19926161ndash191 Furst DE Rheum Dis Clin North Am 199420309ndash319Anaya JM et al Ann Rheum Dis 199453782ndash783 Pincus T Callahan LF Ballierersquos Clin Rheumatol 19926161ndash191 Furst DE Rheum Dis Clin North Am 199420309ndash319

ndash Dolor articular Simeacutetricondash Inflamacioacuten de articulaciones

pequentildeas perifeacutericasndash Rigidez matinal de duracioacuten variable ndash Otros dolores difusosbullFatiga malestary depresioacutenpueden preceder a otros siacutentomas por semanas o meses

Grassi W et al Grassi W et al Eur J RadiolEur J Radiol 199827(suppl 1)S18ndashS24 199827(suppl 1)S18ndashS24

ARTRITIS REUMATOIDEA

Presentacioacuten Signos y Siacutentomas

Criterios Diagnosticos ACR revisados para la clasificacion de AR

1 Rigidez matinal de al menos una hora2 Artritis al menos en 3 areas con inflamacion o liquido3 Artritis en articulaciones de manos (al menos un area

inflamada en muntildeeca MCF o IFP4 Compromiso simetrico inflamatorio5 Nodulos subcutaneos6 Cambios Radiograficos tipicos de AR7 Factor Reumatoideo positivo

Sensibilidad91 especificidad 89

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO EN AR

Suprimir la inflamacioacuten y controlar la Suprimir la inflamacioacuten y controlar la actividad de la enfermedadactividad de la enfermedad

bull RetardarImpedir la aparicioacuten de erosiones oacuteseas y deformidades articulares

bull RestablecerMantener la capacidad funcional

bull MantenerMejorar la calidad de vida

IMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURAIMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURA

Tratamiento de la AR El Challenge actual

Artritis temprana

Diagnoacutestico y criterios pronoacutesticos

Necesidad cliacutenica insatisfecha en la AR

bull Hasta el 40 de los pacientes desarrolla incapacidad laboral dentro de los 5 antildeos del diagnoacutestico y la expectativa de vida disminuye1

bull Alrededor del 30ndash40 de los pacientes no logra un adecuado control de la enfermedad con las terapias actualmente disponibles2

bull Manifestaciones sisteacutemicas de la AR que impactaron significativamente sobre el bienestar de los pacientes

ndash Anemia asociada a inflamacioacuten croacutenica ndash Osteoporosis sisteacutemicandash Alteraciones en el metabolismo lipiacutedico que llevan a un aumento de

riesgo cardiovascular y las coronariopatiacuteas

1 NICE Rheumatoid Arthritis Consultation Document wwwniceorguk2 Voll RE and Kalden JR Ann N Y Acad Sci 2005 1051799ndash810

Tipos de terapia existentes actualmente para la AR

bull Las terapias para el tratamiento sintomaacutetico proporcionan alivio del dolor y la inflamacioacuten caracteriacutesticos de la AR pero no detienen el dantildeo articular progresivo

ndash AINEsndash Inhibidores de la cicloxigenasa-2 (COX-2) ndash Corticoesteroides

bull Terapias modificadoras de la enfermedad que detienen el curso destructivo de la AR y previene el dantildeo articular

ndash DMARs tradicionalesndash Agentes bioloacutegicos

Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465

Tratamiento sintomaacutetico terapias actualmente disponibles

Terapia Ventajas desventajasAINEs Alivio efectivo pero a corto plazo del

dolor y la inflamacioacuten Efectos colaterales renales y GI

Inhibidores selectivos de la COX-2

Alivio efectivo pero a corto plazo del dolor y la inflamacioacuten Perfil de efectos colaterales maacutes seguro pero mayor riesgo de eventos CV comparado con los AINEs

Corticoesteroides Ofrece raacutepida supresioacuten de la inflamacioacuten Cierta capacidad para reducir la tasa de dantildeo articular pero menos efectivos que los DMARs Uso a largo plazo limitado por el perfil de efectos colaterales

Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465

DMARs convencionales terapias actualmente disponibles

bull Actividad general antiinflamatoria yo anti-proliferativabull Las DMARs tienen el potencial de retrasar o prevenir el

dantildeo articularndash Falta de un efecto analgeacutesico directo ndash Lento inicio de la accioacuten (semanas a varios meses)

bull DMARs convencionales maacutes usualmente usadas1

ndash Metotrexatondash Leflunomidandash Sulfasalazinandash Hidroxicloroquina

1 ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346

DMARs convencionales tiempo hasta el inicio de accioacuten

Droga

Tiempo aproximado

hasta el beneficio

Modo de administracioacuten

Metotrexato 1ndash2 meses Oral y parenteral

Leflunomida 1ndash3 meses Oral

Sulfasalazina 1ndash3 meses Oral

Hidroxicloroquina 2ndash6 meses Oral

ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346

Agentes bioloacutegicos la nueva dimensioacuten en tratamiento de AR

Soacutelo alivio sintomaacutetico

bull AINEs tradicionalesbull Inhibidores de COX-2 bull Corticoesteroidesbull Analgeacutesicos

Cierto retraso del dantildeo articular y alivio de signos y siacutentomas

de la enfermedad

DMARsbull Drogas modificdoras de la artritis

reumatoidea (por ej metotrexato)

BIOLOGICOS Terapias blanco en citoquinasbull Agentes anti-TNF bull Inhibidor de IL-6R bull Inhibidor de IL-1

Terapias blanco en ceacutelulasbull Modulador de la co-estimulacioacuten

de ceacutelulas T bull Agente que depleciona ceacutelulas B

Agentes bioloacutegicos terapias para AR actualmente disponibles

Clase bioloacutegica Agente

Inhibidores del TNF Etanercept (Enbrel) Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) Golimumab(Simponi) Certolizumab(Cimzia)

Terapias c blanco en ceacutelulas B Rituximab (MabThera)

Moduladores selectivos de la co-estimulacioacuten

Abatacept (Orencia)

Inhibidores IL-1

Inhibidores de IL-6

Anakinra (Kineret)

Tocilizumab (Actemra)

La prevencion es posiblebull El seguimiento en diferentes ldquoTrials Long-termrdquobull El tratamiento temprano e intensivo durante los primeros

meses de enfermedad resulta en una substancial reduccioacuten en la progresioacuten RX independientemente del tratamiento utilizado a posteriori (AampR 2002)

AI muy temprana AR temprana AR tardia AR

4 meses 2 anos

Trato de tomarme el dia con calma pero algunas veces algunos dias me atacan al mismo tiempo- Jennifer Yane

bullEl stress puede contribuir en la respuesta inflamatoriabullLa depresion y stresores psicologicos suman un 20 de la discapacidad en pacientes con AR -El dolor actual y disfuncion suman solo 14 en la discapacidadbullEl autoreporte de depresion en pacientes con AR=152 -dejada sin tratar la depresion puede impactar en la calidad y cantidad del suentildeo el que a su vez contribuye a incrementar el dolorbullTratamiento de la depresion -antidepresivos +tambien reduceel dolor y mejoria el bienestar general -ejercicios

Firestein Kelleyrsquos Textbook of Rheumatology St Louis WB Saunders and Company 2008 1000-10011048577Calcagni Ann N Y Acad Sci 2006106962-76 1048577Wolfe Arthritis Rheum 2009 61(5)667-6731048577

bull43 Ptes con AR son incapaces de trabajar 12 antildeos luego del diagnostico inicial (algunos pueden permanecer empleados con cambios de tareas)

bullComo pueden ayudar los familiares personal de salud +Identificando problemas en el trabajo fatiga disfunciones cognitivas limitaciones fisicas citas medicas terapia fisica etc

bullEstablecer estrategias +Compromiso familiar y medico +estaciones ergonomicas y dispositivos de asistencia (terapia ocupacional) +Explorar esquemas de trabajo flexiblesbull a)compartir trabajos esquemas del PTbull b)almuerzo tardio +pueden necesitar documentacion escrita para trabajar

Wolfe J Rheumatol 200734(11)2211-22171048577

Iversen Arthritis Rheum104857720045163-72 1048577van den Hout1048577Arthritis Rheum1048577104857720055339-471048577

bullLos ptes hacen 4 veces mas ejercicios si se les sugiere que es por salud El ejercicio decrece el dantildeo articular y mantiene el rango de mobilidad ACSM recomienda 30 min de ejercicios moderados 5 dias por semana

bullEmpiece de a poco y vaya lentamente+ caminatas bicicletas+ Programa de ejercicios de Artritis Foundation =aerobica en agua =silla aerobica =Tai ChibullImportancia de una dieta bien balanceadahelliphellipUSDAFood pyramid wwwmypyramidgovhelliphellipAcidos grasos Omega aciete de pescado

EPIDEMIOLOGIA DE LA AREPIDEMIOLOGIA DE LA AR

bull Afecta al 1 de la Afecta al 1 de la poblacioacuten mundialpoblacioacuten mundial

bull Afecta a todos los grupos Afecta a todos los grupos eacutetnicoseacutetnicos

bull La mayor incidencia se encuentra entre los La mayor incidencia se encuentra entre los 40 y 60 antildeos40 y 60 antildeos

bull Afecta 3 veces maacutes a mujeres que a hombresAfecta 3 veces maacutes a mujeres que a hombres

CARACTERISTICAS DE LA ARTRITISREUMATOIDEA

bull ENFERMEDAD INFLAMATORIA SISTEMICA

DE ETIOLOGIacuteA DESCONOCIDA

bull EDAD PICO DE COMIENZO 40 ndash 60 ANtildeOS

bull 2 a 3 VECES MAS FRECUENTE EN MUJERES

CARACTERIZADA POR

- Destruccioacuten Progresiva de Articulaciones

Sinoviales con peacuterdida de Cartiacutelago y Hueso

- Dantildeo de Ligamentos y Tendones

- Peacuterdida de la Capacidad Funcional y la

Calidad de Vida

- Reduccioacuten de la Expectativa de Vida del

paciente entre 5 y 15 antildeos

MANIFESTACIONES ARTICULARESMANIFESTACIONES ARTICULARESEN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA

bull DOLOR Y TUMEFACCION ARTICULARDOLOR Y TUMEFACCION ARTICULAR

bull RIGIDEZ MATINAL PROLONGADARIGIDEZ MATINAL PROLONGADA

bull COMIENZO INSIDIOSOCOMIENZO INSIDIOSO

bull COMPROMISO POLIARTICULARCOMPROMISO POLIARTICULAR

bull DISTRIBUCION SIMETRICADISTRIBUCION SIMETRICA

bull ARTICULACIONES PEQUENtildeAS Y MEDIANASARTICULACIONES PEQUENtildeAS Y MEDIANAS

bull COMPROMISO ARTICULAR ADITIVOCOMPROMISO ARTICULAR ADITIVO

bull CURSO GENERALMENTE SOSTENIDO O PROGRESIVOCURSO GENERALMENTE SOSTENIDO O PROGRESIVO

bull MetacarpofalaacutengicasMetacarpofalaacutengicas

bull CarposCarpos

bull Interfalaacutengicas Interfalaacutengicas PProximalesroximales

bull MetatarsofalaacutengicasMetatarsofalaacutengicas

bull RodillasRodillas

bull HombrosHombros

bull TobillosTobillos

bull Codos Codos

COMPROMISO ARTICULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEACOMPROMISO ARTICULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEAEN ORDEN DE FRECUENCIAEN ORDEN DE FRECUENCIA

FORMAS DE PRESENTACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA

COMIENZO GRADUAL 50 DE LOS CASOS POLIARTICULAR COMPROMISO DE PEQUENtildeAS ARTIC GENERALMENTE SIMETRICO PROLONGADA RIGIDEZ MATINAL

COMIENZO GRADUAL GRANDES ARTICULACIONESMONOARTICULAR POSTERIOR POLIARTRITIS ADITIVA

COMIENZO AGUDO 10 ndash 25 DE LOS CASOS POLIARTICULAR INTENSO DOLOR ARTICULAR TUMEFACCION DIFUSA RAPIDA LIMITACION E INCAPACIDAD MAS FRECUENTE EN EL ANCIANO

MONOATRITIS AGUDA MUY POCO FRECUENTE SIMULA SEPSIS O SINOVITIS CRISTALICA EVOLUCION POLIARTICULAR

FORMAS DE PRESENTACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA

REUMATISMO PALINDROMICO POLIARTRITIS AGUDA EPISODICA

DURACION VARIABLE (HORAS DIAS)

RESOLUCION COMPLETA ENTRE

ATAQUES

FRECUENCIA Y SEVERIDAD CRECIENTE

13 EVOLUCIONA A AR TIPICA

MANIFESTACIONES EXTRA BURSITIS TENOSINOVITIS

ARTICULARES LOCALES SINDROME DEL TUNEL CARPIANO

MANIFESTACIONES EXTRA POLIMIALGIAS POLIARTRALGIAS

ARTICULARES SISTEMICAS MARCADA FATIGA

FEBRICULA FIEBRE

ARTRITIS REUMATOIDEAFORMAS EVOLUTIVAS

PATENTE MONOCICLICAUN CICLO UNICO CON REMISION DE ALMENOS 1 ANtildeO DE DURACION20 DE LOS CASOS

PATENTE POLICICLICA70 DE LOS CASOSCURSO INTERMITENTECURSO SOSTENIDO CON EXACERBACIONES Y MEJORIAS PARCIALES

PATENTE PROGRESIVA10 DE LOS CASOSDETERIORO ARTICULAR GRAVEARTRITIS REUMATOIDEA ldquo MALIGNArdquo

Progresioacuten Cliacutenica en la AR Progresioacuten Cliacutenica en la AR

Adaptado de Kirwan JR J Rheumatol 200128881ndash886Adaptado de Kirwan JR J Rheumatol 200128881ndash886

Sev

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00

Duracioacuten de la Enfermedad (en aňos)Duracioacuten de la Enfermedad (en aňos)

55 1010 1515 2020 2525 3030

Inflamacioacuten

Incapacidad fiacutesica

Radiografiacuteas

Inflamacioacuten

Incapacidad fiacutesica

Radiografiacuteas

Eritrosedimentacion Eritrosedimentacion PCR PCR Factor Reumatoideo (Test del Latex) Factor Reumatoideo (Test del Latex) Anti-CCP Anti-CCP (((Anticuerpos contra el (Anticuerpos contra el peacuteptido peacuteptido ciacuteclico citrulinado )ciacuteclico citrulinado )

Citokinas Centrales en la Patofisiologia de AR

PGE2 = prostaglandin-E2

Neutrophils

Osteoclasts

Bone

Cartilage

Osteoblasts

Chondrocytes

Bone

Synovial Space

IL-6

PGE2

IL-8Synovial membrane

Capsule

PannusOsteoblasts Osteoclasts

IL-1 TNF a

Dinarello C Moldawer L Proinflammatory and Anti-inflammatory Cytokines in Rheumatoid Arthritis A Primer for Clinicians 3rd ed Thousand Oaks CA USA Amgen Inc 2001

Alterando el curso natural de la AR

MorbilidadMorbilidad en la AR en la AR

Morbilidad aumentada en pacientes con AR Infarto de miocardio aumentado al doble del normal Probabilidad de ACV (derrame) aumentada en un 70 Probablilidad de infeccioacuten aumentada en un 70

Riesgo de linfoma aumentado Depende del grado de severidad y exposicioacuten a

drogas inmunosupresoras como el metotrexato

Morbilidad aumentada en pacientes del sexo femenino Riesgo de infarto de miocardio Riesgo de accidente vascular cerebral 48

Morbilidad aumentada en pacientes con AR Infarto de miocardio aumentado al doble del normal Probabilidad de ACV (derrame) aumentada en un 70 Probablilidad de infeccioacuten aumentada en un 70

Riesgo de linfoma aumentado Depende del grado de severidad y exposicioacuten a

drogas inmunosupresoras como el metotrexato

Morbilidad aumentada en pacientes del sexo femenino Riesgo de infarto de miocardio Riesgo de accidente vascular cerebral 48

Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Doran MF et al 20033036ndash40 Doran MF et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002462287ndash2293 2002462287ndash2293 Asten P et al Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash745 199635738ndash745 Baecklund E et al Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 197831691ndash696 Solomon DH et al Solomon DH et al CirculationCirculation 20031071303ndash1307 20031071303ndash1307

Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Doran MF et al 20033036ndash40 Doran MF et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002462287ndash2293 2002462287ndash2293 Asten P et al Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash745 199635738ndash745 Baecklund E et al Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 197831691ndash696 Solomon DH et al Solomon DH et al CirculationCirculation 20031071303ndash1307 20031071303ndash1307

Mortalidad en la ARMortalidad en la AR

Mortalidad aumentada en pacientes con AR

27 mayor en la AR que en la poblacioacuten en general (en pacientes mujeres 41)

Expectativa de vida disminuiacuteda hasta 18 aňos menos en comparacioacuten con poblaciones controles similares (sexo y edad) pero sin AR

Mortalidad aumentada en pacientes con AR

27 mayor en la AR que en la poblacioacuten en general (en pacientes mujeres 41)

Expectativa de vida disminuiacuteda hasta 18 aňos menos en comparacioacuten con poblaciones controles similares (sexo y edad) pero sin AR

Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Gabriel SE et al 20033036ndash40 Gabriel SE et al Arthritis RheumArthritis Rheum 20034854ndash58 Doran MF et al 20034854ndash58 Doran MF et al Arthritis Arthritis RheumRheum 2002462287ndash2293 Asten P et al 2002462287ndash2293 Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash 199635738ndash745 Baecklund E et al 745 Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 Gridley G et al 197831691ndash696 Gridley G et al J Natl J Natl Cancer InstCancer Inst 199385307ndash311 Thomas E et al 199385307ndash311 Thomas E et al Int J CancerInt J Cancer 200088497ndash502 Wolfe F et al 200088497ndash502 Wolfe F et al Arthritis RheumArthritis Rheum 199437481ndash 199437481ndash494494

Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Gabriel SE et al 20033036ndash40 Gabriel SE et al Arthritis RheumArthritis Rheum 20034854ndash58 Doran MF et al 20034854ndash58 Doran MF et al Arthritis Arthritis RheumRheum 2002462287ndash2293 Asten P et al 2002462287ndash2293 Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash 199635738ndash745 Baecklund E et al 745 Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 Gridley G et al 197831691ndash696 Gridley G et al J Natl J Natl Cancer InstCancer Inst 199385307ndash311 Thomas E et al 199385307ndash311 Thomas E et al Int J CancerInt J Cancer 200088497ndash502 Wolfe F et al 200088497ndash502 Wolfe F et al Arthritis RheumArthritis Rheum 199437481ndash 199437481ndash494494

Hallazgos que Pronostican Enfermedad mas Severa en la ARHallazgos que Pronostican Enfermedad mas Severa en la AR

Afeccioacuten extra-articular noacutedulos y ulceras subcutaacuteneas vasculitis neuropatiacutea perifeacuterica escleritis

Tiacutetulos seacutericos elevados del factor reumatoideo ndash Anti-CCP Hallazgos radioloacutegicos tempranos de erosioacuten articular Presencia del epitopo compartido (ldquoshared epitoperdquo) Sexo femenino Grado de incapacidad funcional Afeccioacuten poliarticular Edad avanzada al comienzo de la enfermedad Elevacioacuten sostenida de marcadores inflamatorios por ejemplo factor

reumatoideo Nivel socio-econoacutemico y de educacioacuten

Anaya JM et al Ann Rheum Dis 199453782ndash783 Pincus T Callahan LF Ballierersquos Clin Rheumatol 19926161ndash191 Furst DE Rheum Dis Clin North Am 199420309ndash319Anaya JM et al Ann Rheum Dis 199453782ndash783 Pincus T Callahan LF Ballierersquos Clin Rheumatol 19926161ndash191 Furst DE Rheum Dis Clin North Am 199420309ndash319

ndash Dolor articular Simeacutetricondash Inflamacioacuten de articulaciones

pequentildeas perifeacutericasndash Rigidez matinal de duracioacuten variable ndash Otros dolores difusosbullFatiga malestary depresioacutenpueden preceder a otros siacutentomas por semanas o meses

Grassi W et al Grassi W et al Eur J RadiolEur J Radiol 199827(suppl 1)S18ndashS24 199827(suppl 1)S18ndashS24

ARTRITIS REUMATOIDEA

Presentacioacuten Signos y Siacutentomas

Criterios Diagnosticos ACR revisados para la clasificacion de AR

1 Rigidez matinal de al menos una hora2 Artritis al menos en 3 areas con inflamacion o liquido3 Artritis en articulaciones de manos (al menos un area

inflamada en muntildeeca MCF o IFP4 Compromiso simetrico inflamatorio5 Nodulos subcutaneos6 Cambios Radiograficos tipicos de AR7 Factor Reumatoideo positivo

Sensibilidad91 especificidad 89

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO EN AR

Suprimir la inflamacioacuten y controlar la Suprimir la inflamacioacuten y controlar la actividad de la enfermedadactividad de la enfermedad

bull RetardarImpedir la aparicioacuten de erosiones oacuteseas y deformidades articulares

bull RestablecerMantener la capacidad funcional

bull MantenerMejorar la calidad de vida

IMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURAIMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURA

Tratamiento de la AR El Challenge actual

Artritis temprana

Diagnoacutestico y criterios pronoacutesticos

Necesidad cliacutenica insatisfecha en la AR

bull Hasta el 40 de los pacientes desarrolla incapacidad laboral dentro de los 5 antildeos del diagnoacutestico y la expectativa de vida disminuye1

bull Alrededor del 30ndash40 de los pacientes no logra un adecuado control de la enfermedad con las terapias actualmente disponibles2

bull Manifestaciones sisteacutemicas de la AR que impactaron significativamente sobre el bienestar de los pacientes

ndash Anemia asociada a inflamacioacuten croacutenica ndash Osteoporosis sisteacutemicandash Alteraciones en el metabolismo lipiacutedico que llevan a un aumento de

riesgo cardiovascular y las coronariopatiacuteas

1 NICE Rheumatoid Arthritis Consultation Document wwwniceorguk2 Voll RE and Kalden JR Ann N Y Acad Sci 2005 1051799ndash810

Tipos de terapia existentes actualmente para la AR

bull Las terapias para el tratamiento sintomaacutetico proporcionan alivio del dolor y la inflamacioacuten caracteriacutesticos de la AR pero no detienen el dantildeo articular progresivo

ndash AINEsndash Inhibidores de la cicloxigenasa-2 (COX-2) ndash Corticoesteroides

bull Terapias modificadoras de la enfermedad que detienen el curso destructivo de la AR y previene el dantildeo articular

ndash DMARs tradicionalesndash Agentes bioloacutegicos

Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465

Tratamiento sintomaacutetico terapias actualmente disponibles

Terapia Ventajas desventajasAINEs Alivio efectivo pero a corto plazo del

dolor y la inflamacioacuten Efectos colaterales renales y GI

Inhibidores selectivos de la COX-2

Alivio efectivo pero a corto plazo del dolor y la inflamacioacuten Perfil de efectos colaterales maacutes seguro pero mayor riesgo de eventos CV comparado con los AINEs

Corticoesteroides Ofrece raacutepida supresioacuten de la inflamacioacuten Cierta capacidad para reducir la tasa de dantildeo articular pero menos efectivos que los DMARs Uso a largo plazo limitado por el perfil de efectos colaterales

Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465

DMARs convencionales terapias actualmente disponibles

bull Actividad general antiinflamatoria yo anti-proliferativabull Las DMARs tienen el potencial de retrasar o prevenir el

dantildeo articularndash Falta de un efecto analgeacutesico directo ndash Lento inicio de la accioacuten (semanas a varios meses)

bull DMARs convencionales maacutes usualmente usadas1

ndash Metotrexatondash Leflunomidandash Sulfasalazinandash Hidroxicloroquina

1 ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346

DMARs convencionales tiempo hasta el inicio de accioacuten

Droga

Tiempo aproximado

hasta el beneficio

Modo de administracioacuten

Metotrexato 1ndash2 meses Oral y parenteral

Leflunomida 1ndash3 meses Oral

Sulfasalazina 1ndash3 meses Oral

Hidroxicloroquina 2ndash6 meses Oral

ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346

Agentes bioloacutegicos la nueva dimensioacuten en tratamiento de AR

Soacutelo alivio sintomaacutetico

bull AINEs tradicionalesbull Inhibidores de COX-2 bull Corticoesteroidesbull Analgeacutesicos

Cierto retraso del dantildeo articular y alivio de signos y siacutentomas

de la enfermedad

DMARsbull Drogas modificdoras de la artritis

reumatoidea (por ej metotrexato)

BIOLOGICOS Terapias blanco en citoquinasbull Agentes anti-TNF bull Inhibidor de IL-6R bull Inhibidor de IL-1

Terapias blanco en ceacutelulasbull Modulador de la co-estimulacioacuten

de ceacutelulas T bull Agente que depleciona ceacutelulas B

Agentes bioloacutegicos terapias para AR actualmente disponibles

Clase bioloacutegica Agente

Inhibidores del TNF Etanercept (Enbrel) Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) Golimumab(Simponi) Certolizumab(Cimzia)

Terapias c blanco en ceacutelulas B Rituximab (MabThera)

Moduladores selectivos de la co-estimulacioacuten

Abatacept (Orencia)

Inhibidores IL-1

Inhibidores de IL-6

Anakinra (Kineret)

Tocilizumab (Actemra)

La prevencion es posiblebull El seguimiento en diferentes ldquoTrials Long-termrdquobull El tratamiento temprano e intensivo durante los primeros

meses de enfermedad resulta en una substancial reduccioacuten en la progresioacuten RX independientemente del tratamiento utilizado a posteriori (AampR 2002)

AI muy temprana AR temprana AR tardia AR

4 meses 2 anos

Trato de tomarme el dia con calma pero algunas veces algunos dias me atacan al mismo tiempo- Jennifer Yane

bullEl stress puede contribuir en la respuesta inflamatoriabullLa depresion y stresores psicologicos suman un 20 de la discapacidad en pacientes con AR -El dolor actual y disfuncion suman solo 14 en la discapacidadbullEl autoreporte de depresion en pacientes con AR=152 -dejada sin tratar la depresion puede impactar en la calidad y cantidad del suentildeo el que a su vez contribuye a incrementar el dolorbullTratamiento de la depresion -antidepresivos +tambien reduceel dolor y mejoria el bienestar general -ejercicios

Firestein Kelleyrsquos Textbook of Rheumatology St Louis WB Saunders and Company 2008 1000-10011048577Calcagni Ann N Y Acad Sci 2006106962-76 1048577Wolfe Arthritis Rheum 2009 61(5)667-6731048577

bull43 Ptes con AR son incapaces de trabajar 12 antildeos luego del diagnostico inicial (algunos pueden permanecer empleados con cambios de tareas)

bullComo pueden ayudar los familiares personal de salud +Identificando problemas en el trabajo fatiga disfunciones cognitivas limitaciones fisicas citas medicas terapia fisica etc

bullEstablecer estrategias +Compromiso familiar y medico +estaciones ergonomicas y dispositivos de asistencia (terapia ocupacional) +Explorar esquemas de trabajo flexiblesbull a)compartir trabajos esquemas del PTbull b)almuerzo tardio +pueden necesitar documentacion escrita para trabajar

Wolfe J Rheumatol 200734(11)2211-22171048577

Iversen Arthritis Rheum104857720045163-72 1048577van den Hout1048577Arthritis Rheum1048577104857720055339-471048577

bullLos ptes hacen 4 veces mas ejercicios si se les sugiere que es por salud El ejercicio decrece el dantildeo articular y mantiene el rango de mobilidad ACSM recomienda 30 min de ejercicios moderados 5 dias por semana

bullEmpiece de a poco y vaya lentamente+ caminatas bicicletas+ Programa de ejercicios de Artritis Foundation =aerobica en agua =silla aerobica =Tai ChibullImportancia de una dieta bien balanceadahelliphellipUSDAFood pyramid wwwmypyramidgovhelliphellipAcidos grasos Omega aciete de pescado

CARACTERISTICAS DE LA ARTRITISREUMATOIDEA

bull ENFERMEDAD INFLAMATORIA SISTEMICA

DE ETIOLOGIacuteA DESCONOCIDA

bull EDAD PICO DE COMIENZO 40 ndash 60 ANtildeOS

bull 2 a 3 VECES MAS FRECUENTE EN MUJERES

CARACTERIZADA POR

- Destruccioacuten Progresiva de Articulaciones

Sinoviales con peacuterdida de Cartiacutelago y Hueso

- Dantildeo de Ligamentos y Tendones

- Peacuterdida de la Capacidad Funcional y la

Calidad de Vida

- Reduccioacuten de la Expectativa de Vida del

paciente entre 5 y 15 antildeos

MANIFESTACIONES ARTICULARESMANIFESTACIONES ARTICULARESEN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA

bull DOLOR Y TUMEFACCION ARTICULARDOLOR Y TUMEFACCION ARTICULAR

bull RIGIDEZ MATINAL PROLONGADARIGIDEZ MATINAL PROLONGADA

bull COMIENZO INSIDIOSOCOMIENZO INSIDIOSO

bull COMPROMISO POLIARTICULARCOMPROMISO POLIARTICULAR

bull DISTRIBUCION SIMETRICADISTRIBUCION SIMETRICA

bull ARTICULACIONES PEQUENtildeAS Y MEDIANASARTICULACIONES PEQUENtildeAS Y MEDIANAS

bull COMPROMISO ARTICULAR ADITIVOCOMPROMISO ARTICULAR ADITIVO

bull CURSO GENERALMENTE SOSTENIDO O PROGRESIVOCURSO GENERALMENTE SOSTENIDO O PROGRESIVO

bull MetacarpofalaacutengicasMetacarpofalaacutengicas

bull CarposCarpos

bull Interfalaacutengicas Interfalaacutengicas PProximalesroximales

bull MetatarsofalaacutengicasMetatarsofalaacutengicas

bull RodillasRodillas

bull HombrosHombros

bull TobillosTobillos

bull Codos Codos

COMPROMISO ARTICULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEACOMPROMISO ARTICULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEAEN ORDEN DE FRECUENCIAEN ORDEN DE FRECUENCIA

FORMAS DE PRESENTACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA

COMIENZO GRADUAL 50 DE LOS CASOS POLIARTICULAR COMPROMISO DE PEQUENtildeAS ARTIC GENERALMENTE SIMETRICO PROLONGADA RIGIDEZ MATINAL

COMIENZO GRADUAL GRANDES ARTICULACIONESMONOARTICULAR POSTERIOR POLIARTRITIS ADITIVA

COMIENZO AGUDO 10 ndash 25 DE LOS CASOS POLIARTICULAR INTENSO DOLOR ARTICULAR TUMEFACCION DIFUSA RAPIDA LIMITACION E INCAPACIDAD MAS FRECUENTE EN EL ANCIANO

MONOATRITIS AGUDA MUY POCO FRECUENTE SIMULA SEPSIS O SINOVITIS CRISTALICA EVOLUCION POLIARTICULAR

FORMAS DE PRESENTACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA

REUMATISMO PALINDROMICO POLIARTRITIS AGUDA EPISODICA

DURACION VARIABLE (HORAS DIAS)

RESOLUCION COMPLETA ENTRE

ATAQUES

FRECUENCIA Y SEVERIDAD CRECIENTE

13 EVOLUCIONA A AR TIPICA

MANIFESTACIONES EXTRA BURSITIS TENOSINOVITIS

ARTICULARES LOCALES SINDROME DEL TUNEL CARPIANO

MANIFESTACIONES EXTRA POLIMIALGIAS POLIARTRALGIAS

ARTICULARES SISTEMICAS MARCADA FATIGA

FEBRICULA FIEBRE

ARTRITIS REUMATOIDEAFORMAS EVOLUTIVAS

PATENTE MONOCICLICAUN CICLO UNICO CON REMISION DE ALMENOS 1 ANtildeO DE DURACION20 DE LOS CASOS

PATENTE POLICICLICA70 DE LOS CASOSCURSO INTERMITENTECURSO SOSTENIDO CON EXACERBACIONES Y MEJORIAS PARCIALES

PATENTE PROGRESIVA10 DE LOS CASOSDETERIORO ARTICULAR GRAVEARTRITIS REUMATOIDEA ldquo MALIGNArdquo

Progresioacuten Cliacutenica en la AR Progresioacuten Cliacutenica en la AR

Adaptado de Kirwan JR J Rheumatol 200128881ndash886Adaptado de Kirwan JR J Rheumatol 200128881ndash886

Sev

erid

ad (

un

idad

es a

rbit

rari

as)

Sev

erid

ad (

un

idad

es a

rbit

rari

as)

00

Duracioacuten de la Enfermedad (en aňos)Duracioacuten de la Enfermedad (en aňos)

55 1010 1515 2020 2525 3030

Inflamacioacuten

Incapacidad fiacutesica

Radiografiacuteas

Inflamacioacuten

Incapacidad fiacutesica

Radiografiacuteas

Eritrosedimentacion Eritrosedimentacion PCR PCR Factor Reumatoideo (Test del Latex) Factor Reumatoideo (Test del Latex) Anti-CCP Anti-CCP (((Anticuerpos contra el (Anticuerpos contra el peacuteptido peacuteptido ciacuteclico citrulinado )ciacuteclico citrulinado )

Citokinas Centrales en la Patofisiologia de AR

PGE2 = prostaglandin-E2

Neutrophils

Osteoclasts

Bone

Cartilage

Osteoblasts

Chondrocytes

Bone

Synovial Space

IL-6

PGE2

IL-8Synovial membrane

Capsule

PannusOsteoblasts Osteoclasts

IL-1 TNF a

Dinarello C Moldawer L Proinflammatory and Anti-inflammatory Cytokines in Rheumatoid Arthritis A Primer for Clinicians 3rd ed Thousand Oaks CA USA Amgen Inc 2001

Alterando el curso natural de la AR

MorbilidadMorbilidad en la AR en la AR

Morbilidad aumentada en pacientes con AR Infarto de miocardio aumentado al doble del normal Probabilidad de ACV (derrame) aumentada en un 70 Probablilidad de infeccioacuten aumentada en un 70

Riesgo de linfoma aumentado Depende del grado de severidad y exposicioacuten a

drogas inmunosupresoras como el metotrexato

Morbilidad aumentada en pacientes del sexo femenino Riesgo de infarto de miocardio Riesgo de accidente vascular cerebral 48

Morbilidad aumentada en pacientes con AR Infarto de miocardio aumentado al doble del normal Probabilidad de ACV (derrame) aumentada en un 70 Probablilidad de infeccioacuten aumentada en un 70

Riesgo de linfoma aumentado Depende del grado de severidad y exposicioacuten a

drogas inmunosupresoras como el metotrexato

Morbilidad aumentada en pacientes del sexo femenino Riesgo de infarto de miocardio Riesgo de accidente vascular cerebral 48

Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Doran MF et al 20033036ndash40 Doran MF et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002462287ndash2293 2002462287ndash2293 Asten P et al Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash745 199635738ndash745 Baecklund E et al Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 197831691ndash696 Solomon DH et al Solomon DH et al CirculationCirculation 20031071303ndash1307 20031071303ndash1307

Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Doran MF et al 20033036ndash40 Doran MF et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002462287ndash2293 2002462287ndash2293 Asten P et al Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash745 199635738ndash745 Baecklund E et al Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 197831691ndash696 Solomon DH et al Solomon DH et al CirculationCirculation 20031071303ndash1307 20031071303ndash1307

Mortalidad en la ARMortalidad en la AR

Mortalidad aumentada en pacientes con AR

27 mayor en la AR que en la poblacioacuten en general (en pacientes mujeres 41)

Expectativa de vida disminuiacuteda hasta 18 aňos menos en comparacioacuten con poblaciones controles similares (sexo y edad) pero sin AR

Mortalidad aumentada en pacientes con AR

27 mayor en la AR que en la poblacioacuten en general (en pacientes mujeres 41)

Expectativa de vida disminuiacuteda hasta 18 aňos menos en comparacioacuten con poblaciones controles similares (sexo y edad) pero sin AR

Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Gabriel SE et al 20033036ndash40 Gabriel SE et al Arthritis RheumArthritis Rheum 20034854ndash58 Doran MF et al 20034854ndash58 Doran MF et al Arthritis Arthritis RheumRheum 2002462287ndash2293 Asten P et al 2002462287ndash2293 Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash 199635738ndash745 Baecklund E et al 745 Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 Gridley G et al 197831691ndash696 Gridley G et al J Natl J Natl Cancer InstCancer Inst 199385307ndash311 Thomas E et al 199385307ndash311 Thomas E et al Int J CancerInt J Cancer 200088497ndash502 Wolfe F et al 200088497ndash502 Wolfe F et al Arthritis RheumArthritis Rheum 199437481ndash 199437481ndash494494

Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Gabriel SE et al 20033036ndash40 Gabriel SE et al Arthritis RheumArthritis Rheum 20034854ndash58 Doran MF et al 20034854ndash58 Doran MF et al Arthritis Arthritis RheumRheum 2002462287ndash2293 Asten P et al 2002462287ndash2293 Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash 199635738ndash745 Baecklund E et al 745 Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 Gridley G et al 197831691ndash696 Gridley G et al J Natl J Natl Cancer InstCancer Inst 199385307ndash311 Thomas E et al 199385307ndash311 Thomas E et al Int J CancerInt J Cancer 200088497ndash502 Wolfe F et al 200088497ndash502 Wolfe F et al Arthritis RheumArthritis Rheum 199437481ndash 199437481ndash494494

Hallazgos que Pronostican Enfermedad mas Severa en la ARHallazgos que Pronostican Enfermedad mas Severa en la AR

Afeccioacuten extra-articular noacutedulos y ulceras subcutaacuteneas vasculitis neuropatiacutea perifeacuterica escleritis

Tiacutetulos seacutericos elevados del factor reumatoideo ndash Anti-CCP Hallazgos radioloacutegicos tempranos de erosioacuten articular Presencia del epitopo compartido (ldquoshared epitoperdquo) Sexo femenino Grado de incapacidad funcional Afeccioacuten poliarticular Edad avanzada al comienzo de la enfermedad Elevacioacuten sostenida de marcadores inflamatorios por ejemplo factor

reumatoideo Nivel socio-econoacutemico y de educacioacuten

Anaya JM et al Ann Rheum Dis 199453782ndash783 Pincus T Callahan LF Ballierersquos Clin Rheumatol 19926161ndash191 Furst DE Rheum Dis Clin North Am 199420309ndash319Anaya JM et al Ann Rheum Dis 199453782ndash783 Pincus T Callahan LF Ballierersquos Clin Rheumatol 19926161ndash191 Furst DE Rheum Dis Clin North Am 199420309ndash319

ndash Dolor articular Simeacutetricondash Inflamacioacuten de articulaciones

pequentildeas perifeacutericasndash Rigidez matinal de duracioacuten variable ndash Otros dolores difusosbullFatiga malestary depresioacutenpueden preceder a otros siacutentomas por semanas o meses

Grassi W et al Grassi W et al Eur J RadiolEur J Radiol 199827(suppl 1)S18ndashS24 199827(suppl 1)S18ndashS24

ARTRITIS REUMATOIDEA

Presentacioacuten Signos y Siacutentomas

Criterios Diagnosticos ACR revisados para la clasificacion de AR

1 Rigidez matinal de al menos una hora2 Artritis al menos en 3 areas con inflamacion o liquido3 Artritis en articulaciones de manos (al menos un area

inflamada en muntildeeca MCF o IFP4 Compromiso simetrico inflamatorio5 Nodulos subcutaneos6 Cambios Radiograficos tipicos de AR7 Factor Reumatoideo positivo

Sensibilidad91 especificidad 89

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO EN AR

Suprimir la inflamacioacuten y controlar la Suprimir la inflamacioacuten y controlar la actividad de la enfermedadactividad de la enfermedad

bull RetardarImpedir la aparicioacuten de erosiones oacuteseas y deformidades articulares

bull RestablecerMantener la capacidad funcional

bull MantenerMejorar la calidad de vida

IMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURAIMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURA

Tratamiento de la AR El Challenge actual

Artritis temprana

Diagnoacutestico y criterios pronoacutesticos

Necesidad cliacutenica insatisfecha en la AR

bull Hasta el 40 de los pacientes desarrolla incapacidad laboral dentro de los 5 antildeos del diagnoacutestico y la expectativa de vida disminuye1

bull Alrededor del 30ndash40 de los pacientes no logra un adecuado control de la enfermedad con las terapias actualmente disponibles2

bull Manifestaciones sisteacutemicas de la AR que impactaron significativamente sobre el bienestar de los pacientes

ndash Anemia asociada a inflamacioacuten croacutenica ndash Osteoporosis sisteacutemicandash Alteraciones en el metabolismo lipiacutedico que llevan a un aumento de

riesgo cardiovascular y las coronariopatiacuteas

1 NICE Rheumatoid Arthritis Consultation Document wwwniceorguk2 Voll RE and Kalden JR Ann N Y Acad Sci 2005 1051799ndash810

Tipos de terapia existentes actualmente para la AR

bull Las terapias para el tratamiento sintomaacutetico proporcionan alivio del dolor y la inflamacioacuten caracteriacutesticos de la AR pero no detienen el dantildeo articular progresivo

ndash AINEsndash Inhibidores de la cicloxigenasa-2 (COX-2) ndash Corticoesteroides

bull Terapias modificadoras de la enfermedad que detienen el curso destructivo de la AR y previene el dantildeo articular

ndash DMARs tradicionalesndash Agentes bioloacutegicos

Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465

Tratamiento sintomaacutetico terapias actualmente disponibles

Terapia Ventajas desventajasAINEs Alivio efectivo pero a corto plazo del

dolor y la inflamacioacuten Efectos colaterales renales y GI

Inhibidores selectivos de la COX-2

Alivio efectivo pero a corto plazo del dolor y la inflamacioacuten Perfil de efectos colaterales maacutes seguro pero mayor riesgo de eventos CV comparado con los AINEs

Corticoesteroides Ofrece raacutepida supresioacuten de la inflamacioacuten Cierta capacidad para reducir la tasa de dantildeo articular pero menos efectivos que los DMARs Uso a largo plazo limitado por el perfil de efectos colaterales

Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465

DMARs convencionales terapias actualmente disponibles

bull Actividad general antiinflamatoria yo anti-proliferativabull Las DMARs tienen el potencial de retrasar o prevenir el

dantildeo articularndash Falta de un efecto analgeacutesico directo ndash Lento inicio de la accioacuten (semanas a varios meses)

bull DMARs convencionales maacutes usualmente usadas1

ndash Metotrexatondash Leflunomidandash Sulfasalazinandash Hidroxicloroquina

1 ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346

DMARs convencionales tiempo hasta el inicio de accioacuten

Droga

Tiempo aproximado

hasta el beneficio

Modo de administracioacuten

Metotrexato 1ndash2 meses Oral y parenteral

Leflunomida 1ndash3 meses Oral

Sulfasalazina 1ndash3 meses Oral

Hidroxicloroquina 2ndash6 meses Oral

ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346

Agentes bioloacutegicos la nueva dimensioacuten en tratamiento de AR

Soacutelo alivio sintomaacutetico

bull AINEs tradicionalesbull Inhibidores de COX-2 bull Corticoesteroidesbull Analgeacutesicos

Cierto retraso del dantildeo articular y alivio de signos y siacutentomas

de la enfermedad

DMARsbull Drogas modificdoras de la artritis

reumatoidea (por ej metotrexato)

BIOLOGICOS Terapias blanco en citoquinasbull Agentes anti-TNF bull Inhibidor de IL-6R bull Inhibidor de IL-1

Terapias blanco en ceacutelulasbull Modulador de la co-estimulacioacuten

de ceacutelulas T bull Agente que depleciona ceacutelulas B

Agentes bioloacutegicos terapias para AR actualmente disponibles

Clase bioloacutegica Agente

Inhibidores del TNF Etanercept (Enbrel) Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) Golimumab(Simponi) Certolizumab(Cimzia)

Terapias c blanco en ceacutelulas B Rituximab (MabThera)

Moduladores selectivos de la co-estimulacioacuten

Abatacept (Orencia)

Inhibidores IL-1

Inhibidores de IL-6

Anakinra (Kineret)

Tocilizumab (Actemra)

La prevencion es posiblebull El seguimiento en diferentes ldquoTrials Long-termrdquobull El tratamiento temprano e intensivo durante los primeros

meses de enfermedad resulta en una substancial reduccioacuten en la progresioacuten RX independientemente del tratamiento utilizado a posteriori (AampR 2002)

AI muy temprana AR temprana AR tardia AR

4 meses 2 anos

Trato de tomarme el dia con calma pero algunas veces algunos dias me atacan al mismo tiempo- Jennifer Yane

bullEl stress puede contribuir en la respuesta inflamatoriabullLa depresion y stresores psicologicos suman un 20 de la discapacidad en pacientes con AR -El dolor actual y disfuncion suman solo 14 en la discapacidadbullEl autoreporte de depresion en pacientes con AR=152 -dejada sin tratar la depresion puede impactar en la calidad y cantidad del suentildeo el que a su vez contribuye a incrementar el dolorbullTratamiento de la depresion -antidepresivos +tambien reduceel dolor y mejoria el bienestar general -ejercicios

Firestein Kelleyrsquos Textbook of Rheumatology St Louis WB Saunders and Company 2008 1000-10011048577Calcagni Ann N Y Acad Sci 2006106962-76 1048577Wolfe Arthritis Rheum 2009 61(5)667-6731048577

bull43 Ptes con AR son incapaces de trabajar 12 antildeos luego del diagnostico inicial (algunos pueden permanecer empleados con cambios de tareas)

bullComo pueden ayudar los familiares personal de salud +Identificando problemas en el trabajo fatiga disfunciones cognitivas limitaciones fisicas citas medicas terapia fisica etc

bullEstablecer estrategias +Compromiso familiar y medico +estaciones ergonomicas y dispositivos de asistencia (terapia ocupacional) +Explorar esquemas de trabajo flexiblesbull a)compartir trabajos esquemas del PTbull b)almuerzo tardio +pueden necesitar documentacion escrita para trabajar

Wolfe J Rheumatol 200734(11)2211-22171048577

Iversen Arthritis Rheum104857720045163-72 1048577van den Hout1048577Arthritis Rheum1048577104857720055339-471048577

bullLos ptes hacen 4 veces mas ejercicios si se les sugiere que es por salud El ejercicio decrece el dantildeo articular y mantiene el rango de mobilidad ACSM recomienda 30 min de ejercicios moderados 5 dias por semana

bullEmpiece de a poco y vaya lentamente+ caminatas bicicletas+ Programa de ejercicios de Artritis Foundation =aerobica en agua =silla aerobica =Tai ChibullImportancia de una dieta bien balanceadahelliphellipUSDAFood pyramid wwwmypyramidgovhelliphellipAcidos grasos Omega aciete de pescado

MANIFESTACIONES ARTICULARESMANIFESTACIONES ARTICULARESEN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA

bull DOLOR Y TUMEFACCION ARTICULARDOLOR Y TUMEFACCION ARTICULAR

bull RIGIDEZ MATINAL PROLONGADARIGIDEZ MATINAL PROLONGADA

bull COMIENZO INSIDIOSOCOMIENZO INSIDIOSO

bull COMPROMISO POLIARTICULARCOMPROMISO POLIARTICULAR

bull DISTRIBUCION SIMETRICADISTRIBUCION SIMETRICA

bull ARTICULACIONES PEQUENtildeAS Y MEDIANASARTICULACIONES PEQUENtildeAS Y MEDIANAS

bull COMPROMISO ARTICULAR ADITIVOCOMPROMISO ARTICULAR ADITIVO

bull CURSO GENERALMENTE SOSTENIDO O PROGRESIVOCURSO GENERALMENTE SOSTENIDO O PROGRESIVO

bull MetacarpofalaacutengicasMetacarpofalaacutengicas

bull CarposCarpos

bull Interfalaacutengicas Interfalaacutengicas PProximalesroximales

bull MetatarsofalaacutengicasMetatarsofalaacutengicas

bull RodillasRodillas

bull HombrosHombros

bull TobillosTobillos

bull Codos Codos

COMPROMISO ARTICULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEACOMPROMISO ARTICULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEAEN ORDEN DE FRECUENCIAEN ORDEN DE FRECUENCIA

FORMAS DE PRESENTACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA

COMIENZO GRADUAL 50 DE LOS CASOS POLIARTICULAR COMPROMISO DE PEQUENtildeAS ARTIC GENERALMENTE SIMETRICO PROLONGADA RIGIDEZ MATINAL

COMIENZO GRADUAL GRANDES ARTICULACIONESMONOARTICULAR POSTERIOR POLIARTRITIS ADITIVA

COMIENZO AGUDO 10 ndash 25 DE LOS CASOS POLIARTICULAR INTENSO DOLOR ARTICULAR TUMEFACCION DIFUSA RAPIDA LIMITACION E INCAPACIDAD MAS FRECUENTE EN EL ANCIANO

MONOATRITIS AGUDA MUY POCO FRECUENTE SIMULA SEPSIS O SINOVITIS CRISTALICA EVOLUCION POLIARTICULAR

FORMAS DE PRESENTACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA

REUMATISMO PALINDROMICO POLIARTRITIS AGUDA EPISODICA

DURACION VARIABLE (HORAS DIAS)

RESOLUCION COMPLETA ENTRE

ATAQUES

FRECUENCIA Y SEVERIDAD CRECIENTE

13 EVOLUCIONA A AR TIPICA

MANIFESTACIONES EXTRA BURSITIS TENOSINOVITIS

ARTICULARES LOCALES SINDROME DEL TUNEL CARPIANO

MANIFESTACIONES EXTRA POLIMIALGIAS POLIARTRALGIAS

ARTICULARES SISTEMICAS MARCADA FATIGA

FEBRICULA FIEBRE

ARTRITIS REUMATOIDEAFORMAS EVOLUTIVAS

PATENTE MONOCICLICAUN CICLO UNICO CON REMISION DE ALMENOS 1 ANtildeO DE DURACION20 DE LOS CASOS

PATENTE POLICICLICA70 DE LOS CASOSCURSO INTERMITENTECURSO SOSTENIDO CON EXACERBACIONES Y MEJORIAS PARCIALES

PATENTE PROGRESIVA10 DE LOS CASOSDETERIORO ARTICULAR GRAVEARTRITIS REUMATOIDEA ldquo MALIGNArdquo

Progresioacuten Cliacutenica en la AR Progresioacuten Cliacutenica en la AR

Adaptado de Kirwan JR J Rheumatol 200128881ndash886Adaptado de Kirwan JR J Rheumatol 200128881ndash886

Sev

erid

ad (

un

idad

es a

rbit

rari

as)

Sev

erid

ad (

un

idad

es a

rbit

rari

as)

00

Duracioacuten de la Enfermedad (en aňos)Duracioacuten de la Enfermedad (en aňos)

55 1010 1515 2020 2525 3030

Inflamacioacuten

Incapacidad fiacutesica

Radiografiacuteas

Inflamacioacuten

Incapacidad fiacutesica

Radiografiacuteas

Eritrosedimentacion Eritrosedimentacion PCR PCR Factor Reumatoideo (Test del Latex) Factor Reumatoideo (Test del Latex) Anti-CCP Anti-CCP (((Anticuerpos contra el (Anticuerpos contra el peacuteptido peacuteptido ciacuteclico citrulinado )ciacuteclico citrulinado )

Citokinas Centrales en la Patofisiologia de AR

PGE2 = prostaglandin-E2

Neutrophils

Osteoclasts

Bone

Cartilage

Osteoblasts

Chondrocytes

Bone

Synovial Space

IL-6

PGE2

IL-8Synovial membrane

Capsule

PannusOsteoblasts Osteoclasts

IL-1 TNF a

Dinarello C Moldawer L Proinflammatory and Anti-inflammatory Cytokines in Rheumatoid Arthritis A Primer for Clinicians 3rd ed Thousand Oaks CA USA Amgen Inc 2001

Alterando el curso natural de la AR

MorbilidadMorbilidad en la AR en la AR

Morbilidad aumentada en pacientes con AR Infarto de miocardio aumentado al doble del normal Probabilidad de ACV (derrame) aumentada en un 70 Probablilidad de infeccioacuten aumentada en un 70

Riesgo de linfoma aumentado Depende del grado de severidad y exposicioacuten a

drogas inmunosupresoras como el metotrexato

Morbilidad aumentada en pacientes del sexo femenino Riesgo de infarto de miocardio Riesgo de accidente vascular cerebral 48

Morbilidad aumentada en pacientes con AR Infarto de miocardio aumentado al doble del normal Probabilidad de ACV (derrame) aumentada en un 70 Probablilidad de infeccioacuten aumentada en un 70

Riesgo de linfoma aumentado Depende del grado de severidad y exposicioacuten a

drogas inmunosupresoras como el metotrexato

Morbilidad aumentada en pacientes del sexo femenino Riesgo de infarto de miocardio Riesgo de accidente vascular cerebral 48

Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Doran MF et al 20033036ndash40 Doran MF et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002462287ndash2293 2002462287ndash2293 Asten P et al Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash745 199635738ndash745 Baecklund E et al Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 197831691ndash696 Solomon DH et al Solomon DH et al CirculationCirculation 20031071303ndash1307 20031071303ndash1307

Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Doran MF et al 20033036ndash40 Doran MF et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002462287ndash2293 2002462287ndash2293 Asten P et al Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash745 199635738ndash745 Baecklund E et al Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 197831691ndash696 Solomon DH et al Solomon DH et al CirculationCirculation 20031071303ndash1307 20031071303ndash1307

Mortalidad en la ARMortalidad en la AR

Mortalidad aumentada en pacientes con AR

27 mayor en la AR que en la poblacioacuten en general (en pacientes mujeres 41)

Expectativa de vida disminuiacuteda hasta 18 aňos menos en comparacioacuten con poblaciones controles similares (sexo y edad) pero sin AR

Mortalidad aumentada en pacientes con AR

27 mayor en la AR que en la poblacioacuten en general (en pacientes mujeres 41)

Expectativa de vida disminuiacuteda hasta 18 aňos menos en comparacioacuten con poblaciones controles similares (sexo y edad) pero sin AR

Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Gabriel SE et al 20033036ndash40 Gabriel SE et al Arthritis RheumArthritis Rheum 20034854ndash58 Doran MF et al 20034854ndash58 Doran MF et al Arthritis Arthritis RheumRheum 2002462287ndash2293 Asten P et al 2002462287ndash2293 Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash 199635738ndash745 Baecklund E et al 745 Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 Gridley G et al 197831691ndash696 Gridley G et al J Natl J Natl Cancer InstCancer Inst 199385307ndash311 Thomas E et al 199385307ndash311 Thomas E et al Int J CancerInt J Cancer 200088497ndash502 Wolfe F et al 200088497ndash502 Wolfe F et al Arthritis RheumArthritis Rheum 199437481ndash 199437481ndash494494

Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Gabriel SE et al 20033036ndash40 Gabriel SE et al Arthritis RheumArthritis Rheum 20034854ndash58 Doran MF et al 20034854ndash58 Doran MF et al Arthritis Arthritis RheumRheum 2002462287ndash2293 Asten P et al 2002462287ndash2293 Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash 199635738ndash745 Baecklund E et al 745 Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 Gridley G et al 197831691ndash696 Gridley G et al J Natl J Natl Cancer InstCancer Inst 199385307ndash311 Thomas E et al 199385307ndash311 Thomas E et al Int J CancerInt J Cancer 200088497ndash502 Wolfe F et al 200088497ndash502 Wolfe F et al Arthritis RheumArthritis Rheum 199437481ndash 199437481ndash494494

Hallazgos que Pronostican Enfermedad mas Severa en la ARHallazgos que Pronostican Enfermedad mas Severa en la AR

Afeccioacuten extra-articular noacutedulos y ulceras subcutaacuteneas vasculitis neuropatiacutea perifeacuterica escleritis

Tiacutetulos seacutericos elevados del factor reumatoideo ndash Anti-CCP Hallazgos radioloacutegicos tempranos de erosioacuten articular Presencia del epitopo compartido (ldquoshared epitoperdquo) Sexo femenino Grado de incapacidad funcional Afeccioacuten poliarticular Edad avanzada al comienzo de la enfermedad Elevacioacuten sostenida de marcadores inflamatorios por ejemplo factor

reumatoideo Nivel socio-econoacutemico y de educacioacuten

Anaya JM et al Ann Rheum Dis 199453782ndash783 Pincus T Callahan LF Ballierersquos Clin Rheumatol 19926161ndash191 Furst DE Rheum Dis Clin North Am 199420309ndash319Anaya JM et al Ann Rheum Dis 199453782ndash783 Pincus T Callahan LF Ballierersquos Clin Rheumatol 19926161ndash191 Furst DE Rheum Dis Clin North Am 199420309ndash319

ndash Dolor articular Simeacutetricondash Inflamacioacuten de articulaciones

pequentildeas perifeacutericasndash Rigidez matinal de duracioacuten variable ndash Otros dolores difusosbullFatiga malestary depresioacutenpueden preceder a otros siacutentomas por semanas o meses

Grassi W et al Grassi W et al Eur J RadiolEur J Radiol 199827(suppl 1)S18ndashS24 199827(suppl 1)S18ndashS24

ARTRITIS REUMATOIDEA

Presentacioacuten Signos y Siacutentomas

Criterios Diagnosticos ACR revisados para la clasificacion de AR

1 Rigidez matinal de al menos una hora2 Artritis al menos en 3 areas con inflamacion o liquido3 Artritis en articulaciones de manos (al menos un area

inflamada en muntildeeca MCF o IFP4 Compromiso simetrico inflamatorio5 Nodulos subcutaneos6 Cambios Radiograficos tipicos de AR7 Factor Reumatoideo positivo

Sensibilidad91 especificidad 89

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO EN AR

Suprimir la inflamacioacuten y controlar la Suprimir la inflamacioacuten y controlar la actividad de la enfermedadactividad de la enfermedad

bull RetardarImpedir la aparicioacuten de erosiones oacuteseas y deformidades articulares

bull RestablecerMantener la capacidad funcional

bull MantenerMejorar la calidad de vida

IMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURAIMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURA

Tratamiento de la AR El Challenge actual

Artritis temprana

Diagnoacutestico y criterios pronoacutesticos

Necesidad cliacutenica insatisfecha en la AR

bull Hasta el 40 de los pacientes desarrolla incapacidad laboral dentro de los 5 antildeos del diagnoacutestico y la expectativa de vida disminuye1

bull Alrededor del 30ndash40 de los pacientes no logra un adecuado control de la enfermedad con las terapias actualmente disponibles2

bull Manifestaciones sisteacutemicas de la AR que impactaron significativamente sobre el bienestar de los pacientes

ndash Anemia asociada a inflamacioacuten croacutenica ndash Osteoporosis sisteacutemicandash Alteraciones en el metabolismo lipiacutedico que llevan a un aumento de

riesgo cardiovascular y las coronariopatiacuteas

1 NICE Rheumatoid Arthritis Consultation Document wwwniceorguk2 Voll RE and Kalden JR Ann N Y Acad Sci 2005 1051799ndash810

Tipos de terapia existentes actualmente para la AR

bull Las terapias para el tratamiento sintomaacutetico proporcionan alivio del dolor y la inflamacioacuten caracteriacutesticos de la AR pero no detienen el dantildeo articular progresivo

ndash AINEsndash Inhibidores de la cicloxigenasa-2 (COX-2) ndash Corticoesteroides

bull Terapias modificadoras de la enfermedad que detienen el curso destructivo de la AR y previene el dantildeo articular

ndash DMARs tradicionalesndash Agentes bioloacutegicos

Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465

Tratamiento sintomaacutetico terapias actualmente disponibles

Terapia Ventajas desventajasAINEs Alivio efectivo pero a corto plazo del

dolor y la inflamacioacuten Efectos colaterales renales y GI

Inhibidores selectivos de la COX-2

Alivio efectivo pero a corto plazo del dolor y la inflamacioacuten Perfil de efectos colaterales maacutes seguro pero mayor riesgo de eventos CV comparado con los AINEs

Corticoesteroides Ofrece raacutepida supresioacuten de la inflamacioacuten Cierta capacidad para reducir la tasa de dantildeo articular pero menos efectivos que los DMARs Uso a largo plazo limitado por el perfil de efectos colaterales

Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465

DMARs convencionales terapias actualmente disponibles

bull Actividad general antiinflamatoria yo anti-proliferativabull Las DMARs tienen el potencial de retrasar o prevenir el

dantildeo articularndash Falta de un efecto analgeacutesico directo ndash Lento inicio de la accioacuten (semanas a varios meses)

bull DMARs convencionales maacutes usualmente usadas1

ndash Metotrexatondash Leflunomidandash Sulfasalazinandash Hidroxicloroquina

1 ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346

DMARs convencionales tiempo hasta el inicio de accioacuten

Droga

Tiempo aproximado

hasta el beneficio

Modo de administracioacuten

Metotrexato 1ndash2 meses Oral y parenteral

Leflunomida 1ndash3 meses Oral

Sulfasalazina 1ndash3 meses Oral

Hidroxicloroquina 2ndash6 meses Oral

ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346

Agentes bioloacutegicos la nueva dimensioacuten en tratamiento de AR

Soacutelo alivio sintomaacutetico

bull AINEs tradicionalesbull Inhibidores de COX-2 bull Corticoesteroidesbull Analgeacutesicos

Cierto retraso del dantildeo articular y alivio de signos y siacutentomas

de la enfermedad

DMARsbull Drogas modificdoras de la artritis

reumatoidea (por ej metotrexato)

BIOLOGICOS Terapias blanco en citoquinasbull Agentes anti-TNF bull Inhibidor de IL-6R bull Inhibidor de IL-1

Terapias blanco en ceacutelulasbull Modulador de la co-estimulacioacuten

de ceacutelulas T bull Agente que depleciona ceacutelulas B

Agentes bioloacutegicos terapias para AR actualmente disponibles

Clase bioloacutegica Agente

Inhibidores del TNF Etanercept (Enbrel) Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) Golimumab(Simponi) Certolizumab(Cimzia)

Terapias c blanco en ceacutelulas B Rituximab (MabThera)

Moduladores selectivos de la co-estimulacioacuten

Abatacept (Orencia)

Inhibidores IL-1

Inhibidores de IL-6

Anakinra (Kineret)

Tocilizumab (Actemra)

La prevencion es posiblebull El seguimiento en diferentes ldquoTrials Long-termrdquobull El tratamiento temprano e intensivo durante los primeros

meses de enfermedad resulta en una substancial reduccioacuten en la progresioacuten RX independientemente del tratamiento utilizado a posteriori (AampR 2002)

AI muy temprana AR temprana AR tardia AR

4 meses 2 anos

Trato de tomarme el dia con calma pero algunas veces algunos dias me atacan al mismo tiempo- Jennifer Yane

bullEl stress puede contribuir en la respuesta inflamatoriabullLa depresion y stresores psicologicos suman un 20 de la discapacidad en pacientes con AR -El dolor actual y disfuncion suman solo 14 en la discapacidadbullEl autoreporte de depresion en pacientes con AR=152 -dejada sin tratar la depresion puede impactar en la calidad y cantidad del suentildeo el que a su vez contribuye a incrementar el dolorbullTratamiento de la depresion -antidepresivos +tambien reduceel dolor y mejoria el bienestar general -ejercicios

Firestein Kelleyrsquos Textbook of Rheumatology St Louis WB Saunders and Company 2008 1000-10011048577Calcagni Ann N Y Acad Sci 2006106962-76 1048577Wolfe Arthritis Rheum 2009 61(5)667-6731048577

bull43 Ptes con AR son incapaces de trabajar 12 antildeos luego del diagnostico inicial (algunos pueden permanecer empleados con cambios de tareas)

bullComo pueden ayudar los familiares personal de salud +Identificando problemas en el trabajo fatiga disfunciones cognitivas limitaciones fisicas citas medicas terapia fisica etc

bullEstablecer estrategias +Compromiso familiar y medico +estaciones ergonomicas y dispositivos de asistencia (terapia ocupacional) +Explorar esquemas de trabajo flexiblesbull a)compartir trabajos esquemas del PTbull b)almuerzo tardio +pueden necesitar documentacion escrita para trabajar

Wolfe J Rheumatol 200734(11)2211-22171048577

Iversen Arthritis Rheum104857720045163-72 1048577van den Hout1048577Arthritis Rheum1048577104857720055339-471048577

bullLos ptes hacen 4 veces mas ejercicios si se les sugiere que es por salud El ejercicio decrece el dantildeo articular y mantiene el rango de mobilidad ACSM recomienda 30 min de ejercicios moderados 5 dias por semana

bullEmpiece de a poco y vaya lentamente+ caminatas bicicletas+ Programa de ejercicios de Artritis Foundation =aerobica en agua =silla aerobica =Tai ChibullImportancia de una dieta bien balanceadahelliphellipUSDAFood pyramid wwwmypyramidgovhelliphellipAcidos grasos Omega aciete de pescado

bull MetacarpofalaacutengicasMetacarpofalaacutengicas

bull CarposCarpos

bull Interfalaacutengicas Interfalaacutengicas PProximalesroximales

bull MetatarsofalaacutengicasMetatarsofalaacutengicas

bull RodillasRodillas

bull HombrosHombros

bull TobillosTobillos

bull Codos Codos

COMPROMISO ARTICULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEACOMPROMISO ARTICULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEAEN ORDEN DE FRECUENCIAEN ORDEN DE FRECUENCIA

FORMAS DE PRESENTACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA

COMIENZO GRADUAL 50 DE LOS CASOS POLIARTICULAR COMPROMISO DE PEQUENtildeAS ARTIC GENERALMENTE SIMETRICO PROLONGADA RIGIDEZ MATINAL

COMIENZO GRADUAL GRANDES ARTICULACIONESMONOARTICULAR POSTERIOR POLIARTRITIS ADITIVA

COMIENZO AGUDO 10 ndash 25 DE LOS CASOS POLIARTICULAR INTENSO DOLOR ARTICULAR TUMEFACCION DIFUSA RAPIDA LIMITACION E INCAPACIDAD MAS FRECUENTE EN EL ANCIANO

MONOATRITIS AGUDA MUY POCO FRECUENTE SIMULA SEPSIS O SINOVITIS CRISTALICA EVOLUCION POLIARTICULAR

FORMAS DE PRESENTACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA

REUMATISMO PALINDROMICO POLIARTRITIS AGUDA EPISODICA

DURACION VARIABLE (HORAS DIAS)

RESOLUCION COMPLETA ENTRE

ATAQUES

FRECUENCIA Y SEVERIDAD CRECIENTE

13 EVOLUCIONA A AR TIPICA

MANIFESTACIONES EXTRA BURSITIS TENOSINOVITIS

ARTICULARES LOCALES SINDROME DEL TUNEL CARPIANO

MANIFESTACIONES EXTRA POLIMIALGIAS POLIARTRALGIAS

ARTICULARES SISTEMICAS MARCADA FATIGA

FEBRICULA FIEBRE

ARTRITIS REUMATOIDEAFORMAS EVOLUTIVAS

PATENTE MONOCICLICAUN CICLO UNICO CON REMISION DE ALMENOS 1 ANtildeO DE DURACION20 DE LOS CASOS

PATENTE POLICICLICA70 DE LOS CASOSCURSO INTERMITENTECURSO SOSTENIDO CON EXACERBACIONES Y MEJORIAS PARCIALES

PATENTE PROGRESIVA10 DE LOS CASOSDETERIORO ARTICULAR GRAVEARTRITIS REUMATOIDEA ldquo MALIGNArdquo

Progresioacuten Cliacutenica en la AR Progresioacuten Cliacutenica en la AR

Adaptado de Kirwan JR J Rheumatol 200128881ndash886Adaptado de Kirwan JR J Rheumatol 200128881ndash886

Sev

erid

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idad

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rbit

rari

as)

Sev

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00

Duracioacuten de la Enfermedad (en aňos)Duracioacuten de la Enfermedad (en aňos)

55 1010 1515 2020 2525 3030

Inflamacioacuten

Incapacidad fiacutesica

Radiografiacuteas

Inflamacioacuten

Incapacidad fiacutesica

Radiografiacuteas

Eritrosedimentacion Eritrosedimentacion PCR PCR Factor Reumatoideo (Test del Latex) Factor Reumatoideo (Test del Latex) Anti-CCP Anti-CCP (((Anticuerpos contra el (Anticuerpos contra el peacuteptido peacuteptido ciacuteclico citrulinado )ciacuteclico citrulinado )

Citokinas Centrales en la Patofisiologia de AR

PGE2 = prostaglandin-E2

Neutrophils

Osteoclasts

Bone

Cartilage

Osteoblasts

Chondrocytes

Bone

Synovial Space

IL-6

PGE2

IL-8Synovial membrane

Capsule

PannusOsteoblasts Osteoclasts

IL-1 TNF a

Dinarello C Moldawer L Proinflammatory and Anti-inflammatory Cytokines in Rheumatoid Arthritis A Primer for Clinicians 3rd ed Thousand Oaks CA USA Amgen Inc 2001

Alterando el curso natural de la AR

MorbilidadMorbilidad en la AR en la AR

Morbilidad aumentada en pacientes con AR Infarto de miocardio aumentado al doble del normal Probabilidad de ACV (derrame) aumentada en un 70 Probablilidad de infeccioacuten aumentada en un 70

Riesgo de linfoma aumentado Depende del grado de severidad y exposicioacuten a

drogas inmunosupresoras como el metotrexato

Morbilidad aumentada en pacientes del sexo femenino Riesgo de infarto de miocardio Riesgo de accidente vascular cerebral 48

Morbilidad aumentada en pacientes con AR Infarto de miocardio aumentado al doble del normal Probabilidad de ACV (derrame) aumentada en un 70 Probablilidad de infeccioacuten aumentada en un 70

Riesgo de linfoma aumentado Depende del grado de severidad y exposicioacuten a

drogas inmunosupresoras como el metotrexato

Morbilidad aumentada en pacientes del sexo femenino Riesgo de infarto de miocardio Riesgo de accidente vascular cerebral 48

Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Doran MF et al 20033036ndash40 Doran MF et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002462287ndash2293 2002462287ndash2293 Asten P et al Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash745 199635738ndash745 Baecklund E et al Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 197831691ndash696 Solomon DH et al Solomon DH et al CirculationCirculation 20031071303ndash1307 20031071303ndash1307

Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Doran MF et al 20033036ndash40 Doran MF et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002462287ndash2293 2002462287ndash2293 Asten P et al Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash745 199635738ndash745 Baecklund E et al Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 197831691ndash696 Solomon DH et al Solomon DH et al CirculationCirculation 20031071303ndash1307 20031071303ndash1307

Mortalidad en la ARMortalidad en la AR

Mortalidad aumentada en pacientes con AR

27 mayor en la AR que en la poblacioacuten en general (en pacientes mujeres 41)

Expectativa de vida disminuiacuteda hasta 18 aňos menos en comparacioacuten con poblaciones controles similares (sexo y edad) pero sin AR

Mortalidad aumentada en pacientes con AR

27 mayor en la AR que en la poblacioacuten en general (en pacientes mujeres 41)

Expectativa de vida disminuiacuteda hasta 18 aňos menos en comparacioacuten con poblaciones controles similares (sexo y edad) pero sin AR

Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Gabriel SE et al 20033036ndash40 Gabriel SE et al Arthritis RheumArthritis Rheum 20034854ndash58 Doran MF et al 20034854ndash58 Doran MF et al Arthritis Arthritis RheumRheum 2002462287ndash2293 Asten P et al 2002462287ndash2293 Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash 199635738ndash745 Baecklund E et al 745 Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 Gridley G et al 197831691ndash696 Gridley G et al J Natl J Natl Cancer InstCancer Inst 199385307ndash311 Thomas E et al 199385307ndash311 Thomas E et al Int J CancerInt J Cancer 200088497ndash502 Wolfe F et al 200088497ndash502 Wolfe F et al Arthritis RheumArthritis Rheum 199437481ndash 199437481ndash494494

Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Gabriel SE et al 20033036ndash40 Gabriel SE et al Arthritis RheumArthritis Rheum 20034854ndash58 Doran MF et al 20034854ndash58 Doran MF et al Arthritis Arthritis RheumRheum 2002462287ndash2293 Asten P et al 2002462287ndash2293 Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash 199635738ndash745 Baecklund E et al 745 Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 Gridley G et al 197831691ndash696 Gridley G et al J Natl J Natl Cancer InstCancer Inst 199385307ndash311 Thomas E et al 199385307ndash311 Thomas E et al Int J CancerInt J Cancer 200088497ndash502 Wolfe F et al 200088497ndash502 Wolfe F et al Arthritis RheumArthritis Rheum 199437481ndash 199437481ndash494494

Hallazgos que Pronostican Enfermedad mas Severa en la ARHallazgos que Pronostican Enfermedad mas Severa en la AR

Afeccioacuten extra-articular noacutedulos y ulceras subcutaacuteneas vasculitis neuropatiacutea perifeacuterica escleritis

Tiacutetulos seacutericos elevados del factor reumatoideo ndash Anti-CCP Hallazgos radioloacutegicos tempranos de erosioacuten articular Presencia del epitopo compartido (ldquoshared epitoperdquo) Sexo femenino Grado de incapacidad funcional Afeccioacuten poliarticular Edad avanzada al comienzo de la enfermedad Elevacioacuten sostenida de marcadores inflamatorios por ejemplo factor

reumatoideo Nivel socio-econoacutemico y de educacioacuten

Anaya JM et al Ann Rheum Dis 199453782ndash783 Pincus T Callahan LF Ballierersquos Clin Rheumatol 19926161ndash191 Furst DE Rheum Dis Clin North Am 199420309ndash319Anaya JM et al Ann Rheum Dis 199453782ndash783 Pincus T Callahan LF Ballierersquos Clin Rheumatol 19926161ndash191 Furst DE Rheum Dis Clin North Am 199420309ndash319

ndash Dolor articular Simeacutetricondash Inflamacioacuten de articulaciones

pequentildeas perifeacutericasndash Rigidez matinal de duracioacuten variable ndash Otros dolores difusosbullFatiga malestary depresioacutenpueden preceder a otros siacutentomas por semanas o meses

Grassi W et al Grassi W et al Eur J RadiolEur J Radiol 199827(suppl 1)S18ndashS24 199827(suppl 1)S18ndashS24

ARTRITIS REUMATOIDEA

Presentacioacuten Signos y Siacutentomas

Criterios Diagnosticos ACR revisados para la clasificacion de AR

1 Rigidez matinal de al menos una hora2 Artritis al menos en 3 areas con inflamacion o liquido3 Artritis en articulaciones de manos (al menos un area

inflamada en muntildeeca MCF o IFP4 Compromiso simetrico inflamatorio5 Nodulos subcutaneos6 Cambios Radiograficos tipicos de AR7 Factor Reumatoideo positivo

Sensibilidad91 especificidad 89

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO EN AR

Suprimir la inflamacioacuten y controlar la Suprimir la inflamacioacuten y controlar la actividad de la enfermedadactividad de la enfermedad

bull RetardarImpedir la aparicioacuten de erosiones oacuteseas y deformidades articulares

bull RestablecerMantener la capacidad funcional

bull MantenerMejorar la calidad de vida

IMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURAIMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURA

Tratamiento de la AR El Challenge actual

Artritis temprana

Diagnoacutestico y criterios pronoacutesticos

Necesidad cliacutenica insatisfecha en la AR

bull Hasta el 40 de los pacientes desarrolla incapacidad laboral dentro de los 5 antildeos del diagnoacutestico y la expectativa de vida disminuye1

bull Alrededor del 30ndash40 de los pacientes no logra un adecuado control de la enfermedad con las terapias actualmente disponibles2

bull Manifestaciones sisteacutemicas de la AR que impactaron significativamente sobre el bienestar de los pacientes

ndash Anemia asociada a inflamacioacuten croacutenica ndash Osteoporosis sisteacutemicandash Alteraciones en el metabolismo lipiacutedico que llevan a un aumento de

riesgo cardiovascular y las coronariopatiacuteas

1 NICE Rheumatoid Arthritis Consultation Document wwwniceorguk2 Voll RE and Kalden JR Ann N Y Acad Sci 2005 1051799ndash810

Tipos de terapia existentes actualmente para la AR

bull Las terapias para el tratamiento sintomaacutetico proporcionan alivio del dolor y la inflamacioacuten caracteriacutesticos de la AR pero no detienen el dantildeo articular progresivo

ndash AINEsndash Inhibidores de la cicloxigenasa-2 (COX-2) ndash Corticoesteroides

bull Terapias modificadoras de la enfermedad que detienen el curso destructivo de la AR y previene el dantildeo articular

ndash DMARs tradicionalesndash Agentes bioloacutegicos

Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465

Tratamiento sintomaacutetico terapias actualmente disponibles

Terapia Ventajas desventajasAINEs Alivio efectivo pero a corto plazo del

dolor y la inflamacioacuten Efectos colaterales renales y GI

Inhibidores selectivos de la COX-2

Alivio efectivo pero a corto plazo del dolor y la inflamacioacuten Perfil de efectos colaterales maacutes seguro pero mayor riesgo de eventos CV comparado con los AINEs

Corticoesteroides Ofrece raacutepida supresioacuten de la inflamacioacuten Cierta capacidad para reducir la tasa de dantildeo articular pero menos efectivos que los DMARs Uso a largo plazo limitado por el perfil de efectos colaterales

Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465

DMARs convencionales terapias actualmente disponibles

bull Actividad general antiinflamatoria yo anti-proliferativabull Las DMARs tienen el potencial de retrasar o prevenir el

dantildeo articularndash Falta de un efecto analgeacutesico directo ndash Lento inicio de la accioacuten (semanas a varios meses)

bull DMARs convencionales maacutes usualmente usadas1

ndash Metotrexatondash Leflunomidandash Sulfasalazinandash Hidroxicloroquina

1 ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346

DMARs convencionales tiempo hasta el inicio de accioacuten

Droga

Tiempo aproximado

hasta el beneficio

Modo de administracioacuten

Metotrexato 1ndash2 meses Oral y parenteral

Leflunomida 1ndash3 meses Oral

Sulfasalazina 1ndash3 meses Oral

Hidroxicloroquina 2ndash6 meses Oral

ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346

Agentes bioloacutegicos la nueva dimensioacuten en tratamiento de AR

Soacutelo alivio sintomaacutetico

bull AINEs tradicionalesbull Inhibidores de COX-2 bull Corticoesteroidesbull Analgeacutesicos

Cierto retraso del dantildeo articular y alivio de signos y siacutentomas

de la enfermedad

DMARsbull Drogas modificdoras de la artritis

reumatoidea (por ej metotrexato)

BIOLOGICOS Terapias blanco en citoquinasbull Agentes anti-TNF bull Inhibidor de IL-6R bull Inhibidor de IL-1

Terapias blanco en ceacutelulasbull Modulador de la co-estimulacioacuten

de ceacutelulas T bull Agente que depleciona ceacutelulas B

Agentes bioloacutegicos terapias para AR actualmente disponibles

Clase bioloacutegica Agente

Inhibidores del TNF Etanercept (Enbrel) Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) Golimumab(Simponi) Certolizumab(Cimzia)

Terapias c blanco en ceacutelulas B Rituximab (MabThera)

Moduladores selectivos de la co-estimulacioacuten

Abatacept (Orencia)

Inhibidores IL-1

Inhibidores de IL-6

Anakinra (Kineret)

Tocilizumab (Actemra)

La prevencion es posiblebull El seguimiento en diferentes ldquoTrials Long-termrdquobull El tratamiento temprano e intensivo durante los primeros

meses de enfermedad resulta en una substancial reduccioacuten en la progresioacuten RX independientemente del tratamiento utilizado a posteriori (AampR 2002)

AI muy temprana AR temprana AR tardia AR

4 meses 2 anos

Trato de tomarme el dia con calma pero algunas veces algunos dias me atacan al mismo tiempo- Jennifer Yane

bullEl stress puede contribuir en la respuesta inflamatoriabullLa depresion y stresores psicologicos suman un 20 de la discapacidad en pacientes con AR -El dolor actual y disfuncion suman solo 14 en la discapacidadbullEl autoreporte de depresion en pacientes con AR=152 -dejada sin tratar la depresion puede impactar en la calidad y cantidad del suentildeo el que a su vez contribuye a incrementar el dolorbullTratamiento de la depresion -antidepresivos +tambien reduceel dolor y mejoria el bienestar general -ejercicios

Firestein Kelleyrsquos Textbook of Rheumatology St Louis WB Saunders and Company 2008 1000-10011048577Calcagni Ann N Y Acad Sci 2006106962-76 1048577Wolfe Arthritis Rheum 2009 61(5)667-6731048577

bull43 Ptes con AR son incapaces de trabajar 12 antildeos luego del diagnostico inicial (algunos pueden permanecer empleados con cambios de tareas)

bullComo pueden ayudar los familiares personal de salud +Identificando problemas en el trabajo fatiga disfunciones cognitivas limitaciones fisicas citas medicas terapia fisica etc

bullEstablecer estrategias +Compromiso familiar y medico +estaciones ergonomicas y dispositivos de asistencia (terapia ocupacional) +Explorar esquemas de trabajo flexiblesbull a)compartir trabajos esquemas del PTbull b)almuerzo tardio +pueden necesitar documentacion escrita para trabajar

Wolfe J Rheumatol 200734(11)2211-22171048577

Iversen Arthritis Rheum104857720045163-72 1048577van den Hout1048577Arthritis Rheum1048577104857720055339-471048577

bullLos ptes hacen 4 veces mas ejercicios si se les sugiere que es por salud El ejercicio decrece el dantildeo articular y mantiene el rango de mobilidad ACSM recomienda 30 min de ejercicios moderados 5 dias por semana

bullEmpiece de a poco y vaya lentamente+ caminatas bicicletas+ Programa de ejercicios de Artritis Foundation =aerobica en agua =silla aerobica =Tai ChibullImportancia de una dieta bien balanceadahelliphellipUSDAFood pyramid wwwmypyramidgovhelliphellipAcidos grasos Omega aciete de pescado

FORMAS DE PRESENTACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA

COMIENZO GRADUAL 50 DE LOS CASOS POLIARTICULAR COMPROMISO DE PEQUENtildeAS ARTIC GENERALMENTE SIMETRICO PROLONGADA RIGIDEZ MATINAL

COMIENZO GRADUAL GRANDES ARTICULACIONESMONOARTICULAR POSTERIOR POLIARTRITIS ADITIVA

COMIENZO AGUDO 10 ndash 25 DE LOS CASOS POLIARTICULAR INTENSO DOLOR ARTICULAR TUMEFACCION DIFUSA RAPIDA LIMITACION E INCAPACIDAD MAS FRECUENTE EN EL ANCIANO

MONOATRITIS AGUDA MUY POCO FRECUENTE SIMULA SEPSIS O SINOVITIS CRISTALICA EVOLUCION POLIARTICULAR

FORMAS DE PRESENTACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA

REUMATISMO PALINDROMICO POLIARTRITIS AGUDA EPISODICA

DURACION VARIABLE (HORAS DIAS)

RESOLUCION COMPLETA ENTRE

ATAQUES

FRECUENCIA Y SEVERIDAD CRECIENTE

13 EVOLUCIONA A AR TIPICA

MANIFESTACIONES EXTRA BURSITIS TENOSINOVITIS

ARTICULARES LOCALES SINDROME DEL TUNEL CARPIANO

MANIFESTACIONES EXTRA POLIMIALGIAS POLIARTRALGIAS

ARTICULARES SISTEMICAS MARCADA FATIGA

FEBRICULA FIEBRE

ARTRITIS REUMATOIDEAFORMAS EVOLUTIVAS

PATENTE MONOCICLICAUN CICLO UNICO CON REMISION DE ALMENOS 1 ANtildeO DE DURACION20 DE LOS CASOS

PATENTE POLICICLICA70 DE LOS CASOSCURSO INTERMITENTECURSO SOSTENIDO CON EXACERBACIONES Y MEJORIAS PARCIALES

PATENTE PROGRESIVA10 DE LOS CASOSDETERIORO ARTICULAR GRAVEARTRITIS REUMATOIDEA ldquo MALIGNArdquo

Progresioacuten Cliacutenica en la AR Progresioacuten Cliacutenica en la AR

Adaptado de Kirwan JR J Rheumatol 200128881ndash886Adaptado de Kirwan JR J Rheumatol 200128881ndash886

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as)

00

Duracioacuten de la Enfermedad (en aňos)Duracioacuten de la Enfermedad (en aňos)

55 1010 1515 2020 2525 3030

Inflamacioacuten

Incapacidad fiacutesica

Radiografiacuteas

Inflamacioacuten

Incapacidad fiacutesica

Radiografiacuteas

Eritrosedimentacion Eritrosedimentacion PCR PCR Factor Reumatoideo (Test del Latex) Factor Reumatoideo (Test del Latex) Anti-CCP Anti-CCP (((Anticuerpos contra el (Anticuerpos contra el peacuteptido peacuteptido ciacuteclico citrulinado )ciacuteclico citrulinado )

Citokinas Centrales en la Patofisiologia de AR

PGE2 = prostaglandin-E2

Neutrophils

Osteoclasts

Bone

Cartilage

Osteoblasts

Chondrocytes

Bone

Synovial Space

IL-6

PGE2

IL-8Synovial membrane

Capsule

PannusOsteoblasts Osteoclasts

IL-1 TNF a

Dinarello C Moldawer L Proinflammatory and Anti-inflammatory Cytokines in Rheumatoid Arthritis A Primer for Clinicians 3rd ed Thousand Oaks CA USA Amgen Inc 2001

Alterando el curso natural de la AR

MorbilidadMorbilidad en la AR en la AR

Morbilidad aumentada en pacientes con AR Infarto de miocardio aumentado al doble del normal Probabilidad de ACV (derrame) aumentada en un 70 Probablilidad de infeccioacuten aumentada en un 70

Riesgo de linfoma aumentado Depende del grado de severidad y exposicioacuten a

drogas inmunosupresoras como el metotrexato

Morbilidad aumentada en pacientes del sexo femenino Riesgo de infarto de miocardio Riesgo de accidente vascular cerebral 48

Morbilidad aumentada en pacientes con AR Infarto de miocardio aumentado al doble del normal Probabilidad de ACV (derrame) aumentada en un 70 Probablilidad de infeccioacuten aumentada en un 70

Riesgo de linfoma aumentado Depende del grado de severidad y exposicioacuten a

drogas inmunosupresoras como el metotrexato

Morbilidad aumentada en pacientes del sexo femenino Riesgo de infarto de miocardio Riesgo de accidente vascular cerebral 48

Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Doran MF et al 20033036ndash40 Doran MF et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002462287ndash2293 2002462287ndash2293 Asten P et al Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash745 199635738ndash745 Baecklund E et al Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 197831691ndash696 Solomon DH et al Solomon DH et al CirculationCirculation 20031071303ndash1307 20031071303ndash1307

Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Doran MF et al 20033036ndash40 Doran MF et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002462287ndash2293 2002462287ndash2293 Asten P et al Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash745 199635738ndash745 Baecklund E et al Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 197831691ndash696 Solomon DH et al Solomon DH et al CirculationCirculation 20031071303ndash1307 20031071303ndash1307

Mortalidad en la ARMortalidad en la AR

Mortalidad aumentada en pacientes con AR

27 mayor en la AR que en la poblacioacuten en general (en pacientes mujeres 41)

Expectativa de vida disminuiacuteda hasta 18 aňos menos en comparacioacuten con poblaciones controles similares (sexo y edad) pero sin AR

Mortalidad aumentada en pacientes con AR

27 mayor en la AR que en la poblacioacuten en general (en pacientes mujeres 41)

Expectativa de vida disminuiacuteda hasta 18 aňos menos en comparacioacuten con poblaciones controles similares (sexo y edad) pero sin AR

Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Gabriel SE et al 20033036ndash40 Gabriel SE et al Arthritis RheumArthritis Rheum 20034854ndash58 Doran MF et al 20034854ndash58 Doran MF et al Arthritis Arthritis RheumRheum 2002462287ndash2293 Asten P et al 2002462287ndash2293 Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash 199635738ndash745 Baecklund E et al 745 Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 Gridley G et al 197831691ndash696 Gridley G et al J Natl J Natl Cancer InstCancer Inst 199385307ndash311 Thomas E et al 199385307ndash311 Thomas E et al Int J CancerInt J Cancer 200088497ndash502 Wolfe F et al 200088497ndash502 Wolfe F et al Arthritis RheumArthritis Rheum 199437481ndash 199437481ndash494494

Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Gabriel SE et al 20033036ndash40 Gabriel SE et al Arthritis RheumArthritis Rheum 20034854ndash58 Doran MF et al 20034854ndash58 Doran MF et al Arthritis Arthritis RheumRheum 2002462287ndash2293 Asten P et al 2002462287ndash2293 Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash 199635738ndash745 Baecklund E et al 745 Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 Gridley G et al 197831691ndash696 Gridley G et al J Natl J Natl Cancer InstCancer Inst 199385307ndash311 Thomas E et al 199385307ndash311 Thomas E et al Int J CancerInt J Cancer 200088497ndash502 Wolfe F et al 200088497ndash502 Wolfe F et al Arthritis RheumArthritis Rheum 199437481ndash 199437481ndash494494

Hallazgos que Pronostican Enfermedad mas Severa en la ARHallazgos que Pronostican Enfermedad mas Severa en la AR

Afeccioacuten extra-articular noacutedulos y ulceras subcutaacuteneas vasculitis neuropatiacutea perifeacuterica escleritis

Tiacutetulos seacutericos elevados del factor reumatoideo ndash Anti-CCP Hallazgos radioloacutegicos tempranos de erosioacuten articular Presencia del epitopo compartido (ldquoshared epitoperdquo) Sexo femenino Grado de incapacidad funcional Afeccioacuten poliarticular Edad avanzada al comienzo de la enfermedad Elevacioacuten sostenida de marcadores inflamatorios por ejemplo factor

reumatoideo Nivel socio-econoacutemico y de educacioacuten

Anaya JM et al Ann Rheum Dis 199453782ndash783 Pincus T Callahan LF Ballierersquos Clin Rheumatol 19926161ndash191 Furst DE Rheum Dis Clin North Am 199420309ndash319Anaya JM et al Ann Rheum Dis 199453782ndash783 Pincus T Callahan LF Ballierersquos Clin Rheumatol 19926161ndash191 Furst DE Rheum Dis Clin North Am 199420309ndash319

ndash Dolor articular Simeacutetricondash Inflamacioacuten de articulaciones

pequentildeas perifeacutericasndash Rigidez matinal de duracioacuten variable ndash Otros dolores difusosbullFatiga malestary depresioacutenpueden preceder a otros siacutentomas por semanas o meses

Grassi W et al Grassi W et al Eur J RadiolEur J Radiol 199827(suppl 1)S18ndashS24 199827(suppl 1)S18ndashS24

ARTRITIS REUMATOIDEA

Presentacioacuten Signos y Siacutentomas

Criterios Diagnosticos ACR revisados para la clasificacion de AR

1 Rigidez matinal de al menos una hora2 Artritis al menos en 3 areas con inflamacion o liquido3 Artritis en articulaciones de manos (al menos un area

inflamada en muntildeeca MCF o IFP4 Compromiso simetrico inflamatorio5 Nodulos subcutaneos6 Cambios Radiograficos tipicos de AR7 Factor Reumatoideo positivo

Sensibilidad91 especificidad 89

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO EN AR

Suprimir la inflamacioacuten y controlar la Suprimir la inflamacioacuten y controlar la actividad de la enfermedadactividad de la enfermedad

bull RetardarImpedir la aparicioacuten de erosiones oacuteseas y deformidades articulares

bull RestablecerMantener la capacidad funcional

bull MantenerMejorar la calidad de vida

IMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURAIMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURA

Tratamiento de la AR El Challenge actual

Artritis temprana

Diagnoacutestico y criterios pronoacutesticos

Necesidad cliacutenica insatisfecha en la AR

bull Hasta el 40 de los pacientes desarrolla incapacidad laboral dentro de los 5 antildeos del diagnoacutestico y la expectativa de vida disminuye1

bull Alrededor del 30ndash40 de los pacientes no logra un adecuado control de la enfermedad con las terapias actualmente disponibles2

bull Manifestaciones sisteacutemicas de la AR que impactaron significativamente sobre el bienestar de los pacientes

ndash Anemia asociada a inflamacioacuten croacutenica ndash Osteoporosis sisteacutemicandash Alteraciones en el metabolismo lipiacutedico que llevan a un aumento de

riesgo cardiovascular y las coronariopatiacuteas

1 NICE Rheumatoid Arthritis Consultation Document wwwniceorguk2 Voll RE and Kalden JR Ann N Y Acad Sci 2005 1051799ndash810

Tipos de terapia existentes actualmente para la AR

bull Las terapias para el tratamiento sintomaacutetico proporcionan alivio del dolor y la inflamacioacuten caracteriacutesticos de la AR pero no detienen el dantildeo articular progresivo

ndash AINEsndash Inhibidores de la cicloxigenasa-2 (COX-2) ndash Corticoesteroides

bull Terapias modificadoras de la enfermedad que detienen el curso destructivo de la AR y previene el dantildeo articular

ndash DMARs tradicionalesndash Agentes bioloacutegicos

Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465

Tratamiento sintomaacutetico terapias actualmente disponibles

Terapia Ventajas desventajasAINEs Alivio efectivo pero a corto plazo del

dolor y la inflamacioacuten Efectos colaterales renales y GI

Inhibidores selectivos de la COX-2

Alivio efectivo pero a corto plazo del dolor y la inflamacioacuten Perfil de efectos colaterales maacutes seguro pero mayor riesgo de eventos CV comparado con los AINEs

Corticoesteroides Ofrece raacutepida supresioacuten de la inflamacioacuten Cierta capacidad para reducir la tasa de dantildeo articular pero menos efectivos que los DMARs Uso a largo plazo limitado por el perfil de efectos colaterales

Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465

DMARs convencionales terapias actualmente disponibles

bull Actividad general antiinflamatoria yo anti-proliferativabull Las DMARs tienen el potencial de retrasar o prevenir el

dantildeo articularndash Falta de un efecto analgeacutesico directo ndash Lento inicio de la accioacuten (semanas a varios meses)

bull DMARs convencionales maacutes usualmente usadas1

ndash Metotrexatondash Leflunomidandash Sulfasalazinandash Hidroxicloroquina

1 ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346

DMARs convencionales tiempo hasta el inicio de accioacuten

Droga

Tiempo aproximado

hasta el beneficio

Modo de administracioacuten

Metotrexato 1ndash2 meses Oral y parenteral

Leflunomida 1ndash3 meses Oral

Sulfasalazina 1ndash3 meses Oral

Hidroxicloroquina 2ndash6 meses Oral

ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346

Agentes bioloacutegicos la nueva dimensioacuten en tratamiento de AR

Soacutelo alivio sintomaacutetico

bull AINEs tradicionalesbull Inhibidores de COX-2 bull Corticoesteroidesbull Analgeacutesicos

Cierto retraso del dantildeo articular y alivio de signos y siacutentomas

de la enfermedad

DMARsbull Drogas modificdoras de la artritis

reumatoidea (por ej metotrexato)

BIOLOGICOS Terapias blanco en citoquinasbull Agentes anti-TNF bull Inhibidor de IL-6R bull Inhibidor de IL-1

Terapias blanco en ceacutelulasbull Modulador de la co-estimulacioacuten

de ceacutelulas T bull Agente que depleciona ceacutelulas B

Agentes bioloacutegicos terapias para AR actualmente disponibles

Clase bioloacutegica Agente

Inhibidores del TNF Etanercept (Enbrel) Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) Golimumab(Simponi) Certolizumab(Cimzia)

Terapias c blanco en ceacutelulas B Rituximab (MabThera)

Moduladores selectivos de la co-estimulacioacuten

Abatacept (Orencia)

Inhibidores IL-1

Inhibidores de IL-6

Anakinra (Kineret)

Tocilizumab (Actemra)

La prevencion es posiblebull El seguimiento en diferentes ldquoTrials Long-termrdquobull El tratamiento temprano e intensivo durante los primeros

meses de enfermedad resulta en una substancial reduccioacuten en la progresioacuten RX independientemente del tratamiento utilizado a posteriori (AampR 2002)

AI muy temprana AR temprana AR tardia AR

4 meses 2 anos

Trato de tomarme el dia con calma pero algunas veces algunos dias me atacan al mismo tiempo- Jennifer Yane

bullEl stress puede contribuir en la respuesta inflamatoriabullLa depresion y stresores psicologicos suman un 20 de la discapacidad en pacientes con AR -El dolor actual y disfuncion suman solo 14 en la discapacidadbullEl autoreporte de depresion en pacientes con AR=152 -dejada sin tratar la depresion puede impactar en la calidad y cantidad del suentildeo el que a su vez contribuye a incrementar el dolorbullTratamiento de la depresion -antidepresivos +tambien reduceel dolor y mejoria el bienestar general -ejercicios

Firestein Kelleyrsquos Textbook of Rheumatology St Louis WB Saunders and Company 2008 1000-10011048577Calcagni Ann N Y Acad Sci 2006106962-76 1048577Wolfe Arthritis Rheum 2009 61(5)667-6731048577

bull43 Ptes con AR son incapaces de trabajar 12 antildeos luego del diagnostico inicial (algunos pueden permanecer empleados con cambios de tareas)

bullComo pueden ayudar los familiares personal de salud +Identificando problemas en el trabajo fatiga disfunciones cognitivas limitaciones fisicas citas medicas terapia fisica etc

bullEstablecer estrategias +Compromiso familiar y medico +estaciones ergonomicas y dispositivos de asistencia (terapia ocupacional) +Explorar esquemas de trabajo flexiblesbull a)compartir trabajos esquemas del PTbull b)almuerzo tardio +pueden necesitar documentacion escrita para trabajar

Wolfe J Rheumatol 200734(11)2211-22171048577

Iversen Arthritis Rheum104857720045163-72 1048577van den Hout1048577Arthritis Rheum1048577104857720055339-471048577

bullLos ptes hacen 4 veces mas ejercicios si se les sugiere que es por salud El ejercicio decrece el dantildeo articular y mantiene el rango de mobilidad ACSM recomienda 30 min de ejercicios moderados 5 dias por semana

bullEmpiece de a poco y vaya lentamente+ caminatas bicicletas+ Programa de ejercicios de Artritis Foundation =aerobica en agua =silla aerobica =Tai ChibullImportancia de una dieta bien balanceadahelliphellipUSDAFood pyramid wwwmypyramidgovhelliphellipAcidos grasos Omega aciete de pescado

FORMAS DE PRESENTACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA

REUMATISMO PALINDROMICO POLIARTRITIS AGUDA EPISODICA

DURACION VARIABLE (HORAS DIAS)

RESOLUCION COMPLETA ENTRE

ATAQUES

FRECUENCIA Y SEVERIDAD CRECIENTE

13 EVOLUCIONA A AR TIPICA

MANIFESTACIONES EXTRA BURSITIS TENOSINOVITIS

ARTICULARES LOCALES SINDROME DEL TUNEL CARPIANO

MANIFESTACIONES EXTRA POLIMIALGIAS POLIARTRALGIAS

ARTICULARES SISTEMICAS MARCADA FATIGA

FEBRICULA FIEBRE

ARTRITIS REUMATOIDEAFORMAS EVOLUTIVAS

PATENTE MONOCICLICAUN CICLO UNICO CON REMISION DE ALMENOS 1 ANtildeO DE DURACION20 DE LOS CASOS

PATENTE POLICICLICA70 DE LOS CASOSCURSO INTERMITENTECURSO SOSTENIDO CON EXACERBACIONES Y MEJORIAS PARCIALES

PATENTE PROGRESIVA10 DE LOS CASOSDETERIORO ARTICULAR GRAVEARTRITIS REUMATOIDEA ldquo MALIGNArdquo

Progresioacuten Cliacutenica en la AR Progresioacuten Cliacutenica en la AR

Adaptado de Kirwan JR J Rheumatol 200128881ndash886Adaptado de Kirwan JR J Rheumatol 200128881ndash886

Sev

erid

ad (

un

idad

es a

rbit

rari

as)

Sev

erid

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un

idad

es a

rbit

rari

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00

Duracioacuten de la Enfermedad (en aňos)Duracioacuten de la Enfermedad (en aňos)

55 1010 1515 2020 2525 3030

Inflamacioacuten

Incapacidad fiacutesica

Radiografiacuteas

Inflamacioacuten

Incapacidad fiacutesica

Radiografiacuteas

Eritrosedimentacion Eritrosedimentacion PCR PCR Factor Reumatoideo (Test del Latex) Factor Reumatoideo (Test del Latex) Anti-CCP Anti-CCP (((Anticuerpos contra el (Anticuerpos contra el peacuteptido peacuteptido ciacuteclico citrulinado )ciacuteclico citrulinado )

Citokinas Centrales en la Patofisiologia de AR

PGE2 = prostaglandin-E2

Neutrophils

Osteoclasts

Bone

Cartilage

Osteoblasts

Chondrocytes

Bone

Synovial Space

IL-6

PGE2

IL-8Synovial membrane

Capsule

PannusOsteoblasts Osteoclasts

IL-1 TNF a

Dinarello C Moldawer L Proinflammatory and Anti-inflammatory Cytokines in Rheumatoid Arthritis A Primer for Clinicians 3rd ed Thousand Oaks CA USA Amgen Inc 2001

Alterando el curso natural de la AR

MorbilidadMorbilidad en la AR en la AR

Morbilidad aumentada en pacientes con AR Infarto de miocardio aumentado al doble del normal Probabilidad de ACV (derrame) aumentada en un 70 Probablilidad de infeccioacuten aumentada en un 70

Riesgo de linfoma aumentado Depende del grado de severidad y exposicioacuten a

drogas inmunosupresoras como el metotrexato

Morbilidad aumentada en pacientes del sexo femenino Riesgo de infarto de miocardio Riesgo de accidente vascular cerebral 48

Morbilidad aumentada en pacientes con AR Infarto de miocardio aumentado al doble del normal Probabilidad de ACV (derrame) aumentada en un 70 Probablilidad de infeccioacuten aumentada en un 70

Riesgo de linfoma aumentado Depende del grado de severidad y exposicioacuten a

drogas inmunosupresoras como el metotrexato

Morbilidad aumentada en pacientes del sexo femenino Riesgo de infarto de miocardio Riesgo de accidente vascular cerebral 48

Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Doran MF et al 20033036ndash40 Doran MF et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002462287ndash2293 2002462287ndash2293 Asten P et al Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash745 199635738ndash745 Baecklund E et al Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 197831691ndash696 Solomon DH et al Solomon DH et al CirculationCirculation 20031071303ndash1307 20031071303ndash1307

Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Doran MF et al 20033036ndash40 Doran MF et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002462287ndash2293 2002462287ndash2293 Asten P et al Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash745 199635738ndash745 Baecklund E et al Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 197831691ndash696 Solomon DH et al Solomon DH et al CirculationCirculation 20031071303ndash1307 20031071303ndash1307

Mortalidad en la ARMortalidad en la AR

Mortalidad aumentada en pacientes con AR

27 mayor en la AR que en la poblacioacuten en general (en pacientes mujeres 41)

Expectativa de vida disminuiacuteda hasta 18 aňos menos en comparacioacuten con poblaciones controles similares (sexo y edad) pero sin AR

Mortalidad aumentada en pacientes con AR

27 mayor en la AR que en la poblacioacuten en general (en pacientes mujeres 41)

Expectativa de vida disminuiacuteda hasta 18 aňos menos en comparacioacuten con poblaciones controles similares (sexo y edad) pero sin AR

Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Gabriel SE et al 20033036ndash40 Gabriel SE et al Arthritis RheumArthritis Rheum 20034854ndash58 Doran MF et al 20034854ndash58 Doran MF et al Arthritis Arthritis RheumRheum 2002462287ndash2293 Asten P et al 2002462287ndash2293 Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash 199635738ndash745 Baecklund E et al 745 Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 Gridley G et al 197831691ndash696 Gridley G et al J Natl J Natl Cancer InstCancer Inst 199385307ndash311 Thomas E et al 199385307ndash311 Thomas E et al Int J CancerInt J Cancer 200088497ndash502 Wolfe F et al 200088497ndash502 Wolfe F et al Arthritis RheumArthritis Rheum 199437481ndash 199437481ndash494494

Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Gabriel SE et al 20033036ndash40 Gabriel SE et al Arthritis RheumArthritis Rheum 20034854ndash58 Doran MF et al 20034854ndash58 Doran MF et al Arthritis Arthritis RheumRheum 2002462287ndash2293 Asten P et al 2002462287ndash2293 Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash 199635738ndash745 Baecklund E et al 745 Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 Gridley G et al 197831691ndash696 Gridley G et al J Natl J Natl Cancer InstCancer Inst 199385307ndash311 Thomas E et al 199385307ndash311 Thomas E et al Int J CancerInt J Cancer 200088497ndash502 Wolfe F et al 200088497ndash502 Wolfe F et al Arthritis RheumArthritis Rheum 199437481ndash 199437481ndash494494

Hallazgos que Pronostican Enfermedad mas Severa en la ARHallazgos que Pronostican Enfermedad mas Severa en la AR

Afeccioacuten extra-articular noacutedulos y ulceras subcutaacuteneas vasculitis neuropatiacutea perifeacuterica escleritis

Tiacutetulos seacutericos elevados del factor reumatoideo ndash Anti-CCP Hallazgos radioloacutegicos tempranos de erosioacuten articular Presencia del epitopo compartido (ldquoshared epitoperdquo) Sexo femenino Grado de incapacidad funcional Afeccioacuten poliarticular Edad avanzada al comienzo de la enfermedad Elevacioacuten sostenida de marcadores inflamatorios por ejemplo factor

reumatoideo Nivel socio-econoacutemico y de educacioacuten

Anaya JM et al Ann Rheum Dis 199453782ndash783 Pincus T Callahan LF Ballierersquos Clin Rheumatol 19926161ndash191 Furst DE Rheum Dis Clin North Am 199420309ndash319Anaya JM et al Ann Rheum Dis 199453782ndash783 Pincus T Callahan LF Ballierersquos Clin Rheumatol 19926161ndash191 Furst DE Rheum Dis Clin North Am 199420309ndash319

ndash Dolor articular Simeacutetricondash Inflamacioacuten de articulaciones

pequentildeas perifeacutericasndash Rigidez matinal de duracioacuten variable ndash Otros dolores difusosbullFatiga malestary depresioacutenpueden preceder a otros siacutentomas por semanas o meses

Grassi W et al Grassi W et al Eur J RadiolEur J Radiol 199827(suppl 1)S18ndashS24 199827(suppl 1)S18ndashS24

ARTRITIS REUMATOIDEA

Presentacioacuten Signos y Siacutentomas

Criterios Diagnosticos ACR revisados para la clasificacion de AR

1 Rigidez matinal de al menos una hora2 Artritis al menos en 3 areas con inflamacion o liquido3 Artritis en articulaciones de manos (al menos un area

inflamada en muntildeeca MCF o IFP4 Compromiso simetrico inflamatorio5 Nodulos subcutaneos6 Cambios Radiograficos tipicos de AR7 Factor Reumatoideo positivo

Sensibilidad91 especificidad 89

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO EN AR

Suprimir la inflamacioacuten y controlar la Suprimir la inflamacioacuten y controlar la actividad de la enfermedadactividad de la enfermedad

bull RetardarImpedir la aparicioacuten de erosiones oacuteseas y deformidades articulares

bull RestablecerMantener la capacidad funcional

bull MantenerMejorar la calidad de vida

IMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURAIMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURA

Tratamiento de la AR El Challenge actual

Artritis temprana

Diagnoacutestico y criterios pronoacutesticos

Necesidad cliacutenica insatisfecha en la AR

bull Hasta el 40 de los pacientes desarrolla incapacidad laboral dentro de los 5 antildeos del diagnoacutestico y la expectativa de vida disminuye1

bull Alrededor del 30ndash40 de los pacientes no logra un adecuado control de la enfermedad con las terapias actualmente disponibles2

bull Manifestaciones sisteacutemicas de la AR que impactaron significativamente sobre el bienestar de los pacientes

ndash Anemia asociada a inflamacioacuten croacutenica ndash Osteoporosis sisteacutemicandash Alteraciones en el metabolismo lipiacutedico que llevan a un aumento de

riesgo cardiovascular y las coronariopatiacuteas

1 NICE Rheumatoid Arthritis Consultation Document wwwniceorguk2 Voll RE and Kalden JR Ann N Y Acad Sci 2005 1051799ndash810

Tipos de terapia existentes actualmente para la AR

bull Las terapias para el tratamiento sintomaacutetico proporcionan alivio del dolor y la inflamacioacuten caracteriacutesticos de la AR pero no detienen el dantildeo articular progresivo

ndash AINEsndash Inhibidores de la cicloxigenasa-2 (COX-2) ndash Corticoesteroides

bull Terapias modificadoras de la enfermedad que detienen el curso destructivo de la AR y previene el dantildeo articular

ndash DMARs tradicionalesndash Agentes bioloacutegicos

Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465

Tratamiento sintomaacutetico terapias actualmente disponibles

Terapia Ventajas desventajasAINEs Alivio efectivo pero a corto plazo del

dolor y la inflamacioacuten Efectos colaterales renales y GI

Inhibidores selectivos de la COX-2

Alivio efectivo pero a corto plazo del dolor y la inflamacioacuten Perfil de efectos colaterales maacutes seguro pero mayor riesgo de eventos CV comparado con los AINEs

Corticoesteroides Ofrece raacutepida supresioacuten de la inflamacioacuten Cierta capacidad para reducir la tasa de dantildeo articular pero menos efectivos que los DMARs Uso a largo plazo limitado por el perfil de efectos colaterales

Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465

DMARs convencionales terapias actualmente disponibles

bull Actividad general antiinflamatoria yo anti-proliferativabull Las DMARs tienen el potencial de retrasar o prevenir el

dantildeo articularndash Falta de un efecto analgeacutesico directo ndash Lento inicio de la accioacuten (semanas a varios meses)

bull DMARs convencionales maacutes usualmente usadas1

ndash Metotrexatondash Leflunomidandash Sulfasalazinandash Hidroxicloroquina

1 ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346

DMARs convencionales tiempo hasta el inicio de accioacuten

Droga

Tiempo aproximado

hasta el beneficio

Modo de administracioacuten

Metotrexato 1ndash2 meses Oral y parenteral

Leflunomida 1ndash3 meses Oral

Sulfasalazina 1ndash3 meses Oral

Hidroxicloroquina 2ndash6 meses Oral

ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346

Agentes bioloacutegicos la nueva dimensioacuten en tratamiento de AR

Soacutelo alivio sintomaacutetico

bull AINEs tradicionalesbull Inhibidores de COX-2 bull Corticoesteroidesbull Analgeacutesicos

Cierto retraso del dantildeo articular y alivio de signos y siacutentomas

de la enfermedad

DMARsbull Drogas modificdoras de la artritis

reumatoidea (por ej metotrexato)

BIOLOGICOS Terapias blanco en citoquinasbull Agentes anti-TNF bull Inhibidor de IL-6R bull Inhibidor de IL-1

Terapias blanco en ceacutelulasbull Modulador de la co-estimulacioacuten

de ceacutelulas T bull Agente que depleciona ceacutelulas B

Agentes bioloacutegicos terapias para AR actualmente disponibles

Clase bioloacutegica Agente

Inhibidores del TNF Etanercept (Enbrel) Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) Golimumab(Simponi) Certolizumab(Cimzia)

Terapias c blanco en ceacutelulas B Rituximab (MabThera)

Moduladores selectivos de la co-estimulacioacuten

Abatacept (Orencia)

Inhibidores IL-1

Inhibidores de IL-6

Anakinra (Kineret)

Tocilizumab (Actemra)

La prevencion es posiblebull El seguimiento en diferentes ldquoTrials Long-termrdquobull El tratamiento temprano e intensivo durante los primeros

meses de enfermedad resulta en una substancial reduccioacuten en la progresioacuten RX independientemente del tratamiento utilizado a posteriori (AampR 2002)

AI muy temprana AR temprana AR tardia AR

4 meses 2 anos

Trato de tomarme el dia con calma pero algunas veces algunos dias me atacan al mismo tiempo- Jennifer Yane

bullEl stress puede contribuir en la respuesta inflamatoriabullLa depresion y stresores psicologicos suman un 20 de la discapacidad en pacientes con AR -El dolor actual y disfuncion suman solo 14 en la discapacidadbullEl autoreporte de depresion en pacientes con AR=152 -dejada sin tratar la depresion puede impactar en la calidad y cantidad del suentildeo el que a su vez contribuye a incrementar el dolorbullTratamiento de la depresion -antidepresivos +tambien reduceel dolor y mejoria el bienestar general -ejercicios

Firestein Kelleyrsquos Textbook of Rheumatology St Louis WB Saunders and Company 2008 1000-10011048577Calcagni Ann N Y Acad Sci 2006106962-76 1048577Wolfe Arthritis Rheum 2009 61(5)667-6731048577

bull43 Ptes con AR son incapaces de trabajar 12 antildeos luego del diagnostico inicial (algunos pueden permanecer empleados con cambios de tareas)

bullComo pueden ayudar los familiares personal de salud +Identificando problemas en el trabajo fatiga disfunciones cognitivas limitaciones fisicas citas medicas terapia fisica etc

bullEstablecer estrategias +Compromiso familiar y medico +estaciones ergonomicas y dispositivos de asistencia (terapia ocupacional) +Explorar esquemas de trabajo flexiblesbull a)compartir trabajos esquemas del PTbull b)almuerzo tardio +pueden necesitar documentacion escrita para trabajar

Wolfe J Rheumatol 200734(11)2211-22171048577

Iversen Arthritis Rheum104857720045163-72 1048577van den Hout1048577Arthritis Rheum1048577104857720055339-471048577

bullLos ptes hacen 4 veces mas ejercicios si se les sugiere que es por salud El ejercicio decrece el dantildeo articular y mantiene el rango de mobilidad ACSM recomienda 30 min de ejercicios moderados 5 dias por semana

bullEmpiece de a poco y vaya lentamente+ caminatas bicicletas+ Programa de ejercicios de Artritis Foundation =aerobica en agua =silla aerobica =Tai ChibullImportancia de una dieta bien balanceadahelliphellipUSDAFood pyramid wwwmypyramidgovhelliphellipAcidos grasos Omega aciete de pescado

ARTRITIS REUMATOIDEAFORMAS EVOLUTIVAS

PATENTE MONOCICLICAUN CICLO UNICO CON REMISION DE ALMENOS 1 ANtildeO DE DURACION20 DE LOS CASOS

PATENTE POLICICLICA70 DE LOS CASOSCURSO INTERMITENTECURSO SOSTENIDO CON EXACERBACIONES Y MEJORIAS PARCIALES

PATENTE PROGRESIVA10 DE LOS CASOSDETERIORO ARTICULAR GRAVEARTRITIS REUMATOIDEA ldquo MALIGNArdquo

Progresioacuten Cliacutenica en la AR Progresioacuten Cliacutenica en la AR

Adaptado de Kirwan JR J Rheumatol 200128881ndash886Adaptado de Kirwan JR J Rheumatol 200128881ndash886

Sev

erid

ad (

un

idad

es a

rbit

rari

as)

Sev

erid

ad (

un

idad

es a

rbit

rari

as)

00

Duracioacuten de la Enfermedad (en aňos)Duracioacuten de la Enfermedad (en aňos)

55 1010 1515 2020 2525 3030

Inflamacioacuten

Incapacidad fiacutesica

Radiografiacuteas

Inflamacioacuten

Incapacidad fiacutesica

Radiografiacuteas

Eritrosedimentacion Eritrosedimentacion PCR PCR Factor Reumatoideo (Test del Latex) Factor Reumatoideo (Test del Latex) Anti-CCP Anti-CCP (((Anticuerpos contra el (Anticuerpos contra el peacuteptido peacuteptido ciacuteclico citrulinado )ciacuteclico citrulinado )

Citokinas Centrales en la Patofisiologia de AR

PGE2 = prostaglandin-E2

Neutrophils

Osteoclasts

Bone

Cartilage

Osteoblasts

Chondrocytes

Bone

Synovial Space

IL-6

PGE2

IL-8Synovial membrane

Capsule

PannusOsteoblasts Osteoclasts

IL-1 TNF a

Dinarello C Moldawer L Proinflammatory and Anti-inflammatory Cytokines in Rheumatoid Arthritis A Primer for Clinicians 3rd ed Thousand Oaks CA USA Amgen Inc 2001

Alterando el curso natural de la AR

MorbilidadMorbilidad en la AR en la AR

Morbilidad aumentada en pacientes con AR Infarto de miocardio aumentado al doble del normal Probabilidad de ACV (derrame) aumentada en un 70 Probablilidad de infeccioacuten aumentada en un 70

Riesgo de linfoma aumentado Depende del grado de severidad y exposicioacuten a

drogas inmunosupresoras como el metotrexato

Morbilidad aumentada en pacientes del sexo femenino Riesgo de infarto de miocardio Riesgo de accidente vascular cerebral 48

Morbilidad aumentada en pacientes con AR Infarto de miocardio aumentado al doble del normal Probabilidad de ACV (derrame) aumentada en un 70 Probablilidad de infeccioacuten aumentada en un 70

Riesgo de linfoma aumentado Depende del grado de severidad y exposicioacuten a

drogas inmunosupresoras como el metotrexato

Morbilidad aumentada en pacientes del sexo femenino Riesgo de infarto de miocardio Riesgo de accidente vascular cerebral 48

Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Doran MF et al 20033036ndash40 Doran MF et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002462287ndash2293 2002462287ndash2293 Asten P et al Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash745 199635738ndash745 Baecklund E et al Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 197831691ndash696 Solomon DH et al Solomon DH et al CirculationCirculation 20031071303ndash1307 20031071303ndash1307

Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Doran MF et al 20033036ndash40 Doran MF et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002462287ndash2293 2002462287ndash2293 Asten P et al Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash745 199635738ndash745 Baecklund E et al Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 197831691ndash696 Solomon DH et al Solomon DH et al CirculationCirculation 20031071303ndash1307 20031071303ndash1307

Mortalidad en la ARMortalidad en la AR

Mortalidad aumentada en pacientes con AR

27 mayor en la AR que en la poblacioacuten en general (en pacientes mujeres 41)

Expectativa de vida disminuiacuteda hasta 18 aňos menos en comparacioacuten con poblaciones controles similares (sexo y edad) pero sin AR

Mortalidad aumentada en pacientes con AR

27 mayor en la AR que en la poblacioacuten en general (en pacientes mujeres 41)

Expectativa de vida disminuiacuteda hasta 18 aňos menos en comparacioacuten con poblaciones controles similares (sexo y edad) pero sin AR

Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Gabriel SE et al 20033036ndash40 Gabriel SE et al Arthritis RheumArthritis Rheum 20034854ndash58 Doran MF et al 20034854ndash58 Doran MF et al Arthritis Arthritis RheumRheum 2002462287ndash2293 Asten P et al 2002462287ndash2293 Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash 199635738ndash745 Baecklund E et al 745 Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 Gridley G et al 197831691ndash696 Gridley G et al J Natl J Natl Cancer InstCancer Inst 199385307ndash311 Thomas E et al 199385307ndash311 Thomas E et al Int J CancerInt J Cancer 200088497ndash502 Wolfe F et al 200088497ndash502 Wolfe F et al Arthritis RheumArthritis Rheum 199437481ndash 199437481ndash494494

Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Gabriel SE et al 20033036ndash40 Gabriel SE et al Arthritis RheumArthritis Rheum 20034854ndash58 Doran MF et al 20034854ndash58 Doran MF et al Arthritis Arthritis RheumRheum 2002462287ndash2293 Asten P et al 2002462287ndash2293 Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash 199635738ndash745 Baecklund E et al 745 Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 Gridley G et al 197831691ndash696 Gridley G et al J Natl J Natl Cancer InstCancer Inst 199385307ndash311 Thomas E et al 199385307ndash311 Thomas E et al Int J CancerInt J Cancer 200088497ndash502 Wolfe F et al 200088497ndash502 Wolfe F et al Arthritis RheumArthritis Rheum 199437481ndash 199437481ndash494494

Hallazgos que Pronostican Enfermedad mas Severa en la ARHallazgos que Pronostican Enfermedad mas Severa en la AR

Afeccioacuten extra-articular noacutedulos y ulceras subcutaacuteneas vasculitis neuropatiacutea perifeacuterica escleritis

Tiacutetulos seacutericos elevados del factor reumatoideo ndash Anti-CCP Hallazgos radioloacutegicos tempranos de erosioacuten articular Presencia del epitopo compartido (ldquoshared epitoperdquo) Sexo femenino Grado de incapacidad funcional Afeccioacuten poliarticular Edad avanzada al comienzo de la enfermedad Elevacioacuten sostenida de marcadores inflamatorios por ejemplo factor

reumatoideo Nivel socio-econoacutemico y de educacioacuten

Anaya JM et al Ann Rheum Dis 199453782ndash783 Pincus T Callahan LF Ballierersquos Clin Rheumatol 19926161ndash191 Furst DE Rheum Dis Clin North Am 199420309ndash319Anaya JM et al Ann Rheum Dis 199453782ndash783 Pincus T Callahan LF Ballierersquos Clin Rheumatol 19926161ndash191 Furst DE Rheum Dis Clin North Am 199420309ndash319

ndash Dolor articular Simeacutetricondash Inflamacioacuten de articulaciones

pequentildeas perifeacutericasndash Rigidez matinal de duracioacuten variable ndash Otros dolores difusosbullFatiga malestary depresioacutenpueden preceder a otros siacutentomas por semanas o meses

Grassi W et al Grassi W et al Eur J RadiolEur J Radiol 199827(suppl 1)S18ndashS24 199827(suppl 1)S18ndashS24

ARTRITIS REUMATOIDEA

Presentacioacuten Signos y Siacutentomas

Criterios Diagnosticos ACR revisados para la clasificacion de AR

1 Rigidez matinal de al menos una hora2 Artritis al menos en 3 areas con inflamacion o liquido3 Artritis en articulaciones de manos (al menos un area

inflamada en muntildeeca MCF o IFP4 Compromiso simetrico inflamatorio5 Nodulos subcutaneos6 Cambios Radiograficos tipicos de AR7 Factor Reumatoideo positivo

Sensibilidad91 especificidad 89

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO EN AR

Suprimir la inflamacioacuten y controlar la Suprimir la inflamacioacuten y controlar la actividad de la enfermedadactividad de la enfermedad

bull RetardarImpedir la aparicioacuten de erosiones oacuteseas y deformidades articulares

bull RestablecerMantener la capacidad funcional

bull MantenerMejorar la calidad de vida

IMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURAIMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURA

Tratamiento de la AR El Challenge actual

Artritis temprana

Diagnoacutestico y criterios pronoacutesticos

Necesidad cliacutenica insatisfecha en la AR

bull Hasta el 40 de los pacientes desarrolla incapacidad laboral dentro de los 5 antildeos del diagnoacutestico y la expectativa de vida disminuye1

bull Alrededor del 30ndash40 de los pacientes no logra un adecuado control de la enfermedad con las terapias actualmente disponibles2

bull Manifestaciones sisteacutemicas de la AR que impactaron significativamente sobre el bienestar de los pacientes

ndash Anemia asociada a inflamacioacuten croacutenica ndash Osteoporosis sisteacutemicandash Alteraciones en el metabolismo lipiacutedico que llevan a un aumento de

riesgo cardiovascular y las coronariopatiacuteas

1 NICE Rheumatoid Arthritis Consultation Document wwwniceorguk2 Voll RE and Kalden JR Ann N Y Acad Sci 2005 1051799ndash810

Tipos de terapia existentes actualmente para la AR

bull Las terapias para el tratamiento sintomaacutetico proporcionan alivio del dolor y la inflamacioacuten caracteriacutesticos de la AR pero no detienen el dantildeo articular progresivo

ndash AINEsndash Inhibidores de la cicloxigenasa-2 (COX-2) ndash Corticoesteroides

bull Terapias modificadoras de la enfermedad que detienen el curso destructivo de la AR y previene el dantildeo articular

ndash DMARs tradicionalesndash Agentes bioloacutegicos

Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465

Tratamiento sintomaacutetico terapias actualmente disponibles

Terapia Ventajas desventajasAINEs Alivio efectivo pero a corto plazo del

dolor y la inflamacioacuten Efectos colaterales renales y GI

Inhibidores selectivos de la COX-2

Alivio efectivo pero a corto plazo del dolor y la inflamacioacuten Perfil de efectos colaterales maacutes seguro pero mayor riesgo de eventos CV comparado con los AINEs

Corticoesteroides Ofrece raacutepida supresioacuten de la inflamacioacuten Cierta capacidad para reducir la tasa de dantildeo articular pero menos efectivos que los DMARs Uso a largo plazo limitado por el perfil de efectos colaterales

Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465

DMARs convencionales terapias actualmente disponibles

bull Actividad general antiinflamatoria yo anti-proliferativabull Las DMARs tienen el potencial de retrasar o prevenir el

dantildeo articularndash Falta de un efecto analgeacutesico directo ndash Lento inicio de la accioacuten (semanas a varios meses)

bull DMARs convencionales maacutes usualmente usadas1

ndash Metotrexatondash Leflunomidandash Sulfasalazinandash Hidroxicloroquina

1 ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346

DMARs convencionales tiempo hasta el inicio de accioacuten

Droga

Tiempo aproximado

hasta el beneficio

Modo de administracioacuten

Metotrexato 1ndash2 meses Oral y parenteral

Leflunomida 1ndash3 meses Oral

Sulfasalazina 1ndash3 meses Oral

Hidroxicloroquina 2ndash6 meses Oral

ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346

Agentes bioloacutegicos la nueva dimensioacuten en tratamiento de AR

Soacutelo alivio sintomaacutetico

bull AINEs tradicionalesbull Inhibidores de COX-2 bull Corticoesteroidesbull Analgeacutesicos

Cierto retraso del dantildeo articular y alivio de signos y siacutentomas

de la enfermedad

DMARsbull Drogas modificdoras de la artritis

reumatoidea (por ej metotrexato)

BIOLOGICOS Terapias blanco en citoquinasbull Agentes anti-TNF bull Inhibidor de IL-6R bull Inhibidor de IL-1

Terapias blanco en ceacutelulasbull Modulador de la co-estimulacioacuten

de ceacutelulas T bull Agente que depleciona ceacutelulas B

Agentes bioloacutegicos terapias para AR actualmente disponibles

Clase bioloacutegica Agente

Inhibidores del TNF Etanercept (Enbrel) Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) Golimumab(Simponi) Certolizumab(Cimzia)

Terapias c blanco en ceacutelulas B Rituximab (MabThera)

Moduladores selectivos de la co-estimulacioacuten

Abatacept (Orencia)

Inhibidores IL-1

Inhibidores de IL-6

Anakinra (Kineret)

Tocilizumab (Actemra)

La prevencion es posiblebull El seguimiento en diferentes ldquoTrials Long-termrdquobull El tratamiento temprano e intensivo durante los primeros

meses de enfermedad resulta en una substancial reduccioacuten en la progresioacuten RX independientemente del tratamiento utilizado a posteriori (AampR 2002)

AI muy temprana AR temprana AR tardia AR

4 meses 2 anos

Trato de tomarme el dia con calma pero algunas veces algunos dias me atacan al mismo tiempo- Jennifer Yane

bullEl stress puede contribuir en la respuesta inflamatoriabullLa depresion y stresores psicologicos suman un 20 de la discapacidad en pacientes con AR -El dolor actual y disfuncion suman solo 14 en la discapacidadbullEl autoreporte de depresion en pacientes con AR=152 -dejada sin tratar la depresion puede impactar en la calidad y cantidad del suentildeo el que a su vez contribuye a incrementar el dolorbullTratamiento de la depresion -antidepresivos +tambien reduceel dolor y mejoria el bienestar general -ejercicios

Firestein Kelleyrsquos Textbook of Rheumatology St Louis WB Saunders and Company 2008 1000-10011048577Calcagni Ann N Y Acad Sci 2006106962-76 1048577Wolfe Arthritis Rheum 2009 61(5)667-6731048577

bull43 Ptes con AR son incapaces de trabajar 12 antildeos luego del diagnostico inicial (algunos pueden permanecer empleados con cambios de tareas)

bullComo pueden ayudar los familiares personal de salud +Identificando problemas en el trabajo fatiga disfunciones cognitivas limitaciones fisicas citas medicas terapia fisica etc

bullEstablecer estrategias +Compromiso familiar y medico +estaciones ergonomicas y dispositivos de asistencia (terapia ocupacional) +Explorar esquemas de trabajo flexiblesbull a)compartir trabajos esquemas del PTbull b)almuerzo tardio +pueden necesitar documentacion escrita para trabajar

Wolfe J Rheumatol 200734(11)2211-22171048577

Iversen Arthritis Rheum104857720045163-72 1048577van den Hout1048577Arthritis Rheum1048577104857720055339-471048577

bullLos ptes hacen 4 veces mas ejercicios si se les sugiere que es por salud El ejercicio decrece el dantildeo articular y mantiene el rango de mobilidad ACSM recomienda 30 min de ejercicios moderados 5 dias por semana

bullEmpiece de a poco y vaya lentamente+ caminatas bicicletas+ Programa de ejercicios de Artritis Foundation =aerobica en agua =silla aerobica =Tai ChibullImportancia de una dieta bien balanceadahelliphellipUSDAFood pyramid wwwmypyramidgovhelliphellipAcidos grasos Omega aciete de pescado

Progresioacuten Cliacutenica en la AR Progresioacuten Cliacutenica en la AR

Adaptado de Kirwan JR J Rheumatol 200128881ndash886Adaptado de Kirwan JR J Rheumatol 200128881ndash886

Sev

erid

ad (

un

idad

es a

rbit

rari

as)

Sev

erid

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un

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es a

rbit

rari

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00

Duracioacuten de la Enfermedad (en aňos)Duracioacuten de la Enfermedad (en aňos)

55 1010 1515 2020 2525 3030

Inflamacioacuten

Incapacidad fiacutesica

Radiografiacuteas

Inflamacioacuten

Incapacidad fiacutesica

Radiografiacuteas

Eritrosedimentacion Eritrosedimentacion PCR PCR Factor Reumatoideo (Test del Latex) Factor Reumatoideo (Test del Latex) Anti-CCP Anti-CCP (((Anticuerpos contra el (Anticuerpos contra el peacuteptido peacuteptido ciacuteclico citrulinado )ciacuteclico citrulinado )

Citokinas Centrales en la Patofisiologia de AR

PGE2 = prostaglandin-E2

Neutrophils

Osteoclasts

Bone

Cartilage

Osteoblasts

Chondrocytes

Bone

Synovial Space

IL-6

PGE2

IL-8Synovial membrane

Capsule

PannusOsteoblasts Osteoclasts

IL-1 TNF a

Dinarello C Moldawer L Proinflammatory and Anti-inflammatory Cytokines in Rheumatoid Arthritis A Primer for Clinicians 3rd ed Thousand Oaks CA USA Amgen Inc 2001

Alterando el curso natural de la AR

MorbilidadMorbilidad en la AR en la AR

Morbilidad aumentada en pacientes con AR Infarto de miocardio aumentado al doble del normal Probabilidad de ACV (derrame) aumentada en un 70 Probablilidad de infeccioacuten aumentada en un 70

Riesgo de linfoma aumentado Depende del grado de severidad y exposicioacuten a

drogas inmunosupresoras como el metotrexato

Morbilidad aumentada en pacientes del sexo femenino Riesgo de infarto de miocardio Riesgo de accidente vascular cerebral 48

Morbilidad aumentada en pacientes con AR Infarto de miocardio aumentado al doble del normal Probabilidad de ACV (derrame) aumentada en un 70 Probablilidad de infeccioacuten aumentada en un 70

Riesgo de linfoma aumentado Depende del grado de severidad y exposicioacuten a

drogas inmunosupresoras como el metotrexato

Morbilidad aumentada en pacientes del sexo femenino Riesgo de infarto de miocardio Riesgo de accidente vascular cerebral 48

Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Doran MF et al 20033036ndash40 Doran MF et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002462287ndash2293 2002462287ndash2293 Asten P et al Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash745 199635738ndash745 Baecklund E et al Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 197831691ndash696 Solomon DH et al Solomon DH et al CirculationCirculation 20031071303ndash1307 20031071303ndash1307

Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Doran MF et al 20033036ndash40 Doran MF et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002462287ndash2293 2002462287ndash2293 Asten P et al Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash745 199635738ndash745 Baecklund E et al Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 197831691ndash696 Solomon DH et al Solomon DH et al CirculationCirculation 20031071303ndash1307 20031071303ndash1307

Mortalidad en la ARMortalidad en la AR

Mortalidad aumentada en pacientes con AR

27 mayor en la AR que en la poblacioacuten en general (en pacientes mujeres 41)

Expectativa de vida disminuiacuteda hasta 18 aňos menos en comparacioacuten con poblaciones controles similares (sexo y edad) pero sin AR

Mortalidad aumentada en pacientes con AR

27 mayor en la AR que en la poblacioacuten en general (en pacientes mujeres 41)

Expectativa de vida disminuiacuteda hasta 18 aňos menos en comparacioacuten con poblaciones controles similares (sexo y edad) pero sin AR

Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Gabriel SE et al 20033036ndash40 Gabriel SE et al Arthritis RheumArthritis Rheum 20034854ndash58 Doran MF et al 20034854ndash58 Doran MF et al Arthritis Arthritis RheumRheum 2002462287ndash2293 Asten P et al 2002462287ndash2293 Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash 199635738ndash745 Baecklund E et al 745 Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 Gridley G et al 197831691ndash696 Gridley G et al J Natl J Natl Cancer InstCancer Inst 199385307ndash311 Thomas E et al 199385307ndash311 Thomas E et al Int J CancerInt J Cancer 200088497ndash502 Wolfe F et al 200088497ndash502 Wolfe F et al Arthritis RheumArthritis Rheum 199437481ndash 199437481ndash494494

Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Gabriel SE et al 20033036ndash40 Gabriel SE et al Arthritis RheumArthritis Rheum 20034854ndash58 Doran MF et al 20034854ndash58 Doran MF et al Arthritis Arthritis RheumRheum 2002462287ndash2293 Asten P et al 2002462287ndash2293 Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash 199635738ndash745 Baecklund E et al 745 Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 Gridley G et al 197831691ndash696 Gridley G et al J Natl J Natl Cancer InstCancer Inst 199385307ndash311 Thomas E et al 199385307ndash311 Thomas E et al Int J CancerInt J Cancer 200088497ndash502 Wolfe F et al 200088497ndash502 Wolfe F et al Arthritis RheumArthritis Rheum 199437481ndash 199437481ndash494494

Hallazgos que Pronostican Enfermedad mas Severa en la ARHallazgos que Pronostican Enfermedad mas Severa en la AR

Afeccioacuten extra-articular noacutedulos y ulceras subcutaacuteneas vasculitis neuropatiacutea perifeacuterica escleritis

Tiacutetulos seacutericos elevados del factor reumatoideo ndash Anti-CCP Hallazgos radioloacutegicos tempranos de erosioacuten articular Presencia del epitopo compartido (ldquoshared epitoperdquo) Sexo femenino Grado de incapacidad funcional Afeccioacuten poliarticular Edad avanzada al comienzo de la enfermedad Elevacioacuten sostenida de marcadores inflamatorios por ejemplo factor

reumatoideo Nivel socio-econoacutemico y de educacioacuten

Anaya JM et al Ann Rheum Dis 199453782ndash783 Pincus T Callahan LF Ballierersquos Clin Rheumatol 19926161ndash191 Furst DE Rheum Dis Clin North Am 199420309ndash319Anaya JM et al Ann Rheum Dis 199453782ndash783 Pincus T Callahan LF Ballierersquos Clin Rheumatol 19926161ndash191 Furst DE Rheum Dis Clin North Am 199420309ndash319

ndash Dolor articular Simeacutetricondash Inflamacioacuten de articulaciones

pequentildeas perifeacutericasndash Rigidez matinal de duracioacuten variable ndash Otros dolores difusosbullFatiga malestary depresioacutenpueden preceder a otros siacutentomas por semanas o meses

Grassi W et al Grassi W et al Eur J RadiolEur J Radiol 199827(suppl 1)S18ndashS24 199827(suppl 1)S18ndashS24

ARTRITIS REUMATOIDEA

Presentacioacuten Signos y Siacutentomas

Criterios Diagnosticos ACR revisados para la clasificacion de AR

1 Rigidez matinal de al menos una hora2 Artritis al menos en 3 areas con inflamacion o liquido3 Artritis en articulaciones de manos (al menos un area

inflamada en muntildeeca MCF o IFP4 Compromiso simetrico inflamatorio5 Nodulos subcutaneos6 Cambios Radiograficos tipicos de AR7 Factor Reumatoideo positivo

Sensibilidad91 especificidad 89

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO EN AR

Suprimir la inflamacioacuten y controlar la Suprimir la inflamacioacuten y controlar la actividad de la enfermedadactividad de la enfermedad

bull RetardarImpedir la aparicioacuten de erosiones oacuteseas y deformidades articulares

bull RestablecerMantener la capacidad funcional

bull MantenerMejorar la calidad de vida

IMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURAIMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURA

Tratamiento de la AR El Challenge actual

Artritis temprana

Diagnoacutestico y criterios pronoacutesticos

Necesidad cliacutenica insatisfecha en la AR

bull Hasta el 40 de los pacientes desarrolla incapacidad laboral dentro de los 5 antildeos del diagnoacutestico y la expectativa de vida disminuye1

bull Alrededor del 30ndash40 de los pacientes no logra un adecuado control de la enfermedad con las terapias actualmente disponibles2

bull Manifestaciones sisteacutemicas de la AR que impactaron significativamente sobre el bienestar de los pacientes

ndash Anemia asociada a inflamacioacuten croacutenica ndash Osteoporosis sisteacutemicandash Alteraciones en el metabolismo lipiacutedico que llevan a un aumento de

riesgo cardiovascular y las coronariopatiacuteas

1 NICE Rheumatoid Arthritis Consultation Document wwwniceorguk2 Voll RE and Kalden JR Ann N Y Acad Sci 2005 1051799ndash810

Tipos de terapia existentes actualmente para la AR

bull Las terapias para el tratamiento sintomaacutetico proporcionan alivio del dolor y la inflamacioacuten caracteriacutesticos de la AR pero no detienen el dantildeo articular progresivo

ndash AINEsndash Inhibidores de la cicloxigenasa-2 (COX-2) ndash Corticoesteroides

bull Terapias modificadoras de la enfermedad que detienen el curso destructivo de la AR y previene el dantildeo articular

ndash DMARs tradicionalesndash Agentes bioloacutegicos

Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465

Tratamiento sintomaacutetico terapias actualmente disponibles

Terapia Ventajas desventajasAINEs Alivio efectivo pero a corto plazo del

dolor y la inflamacioacuten Efectos colaterales renales y GI

Inhibidores selectivos de la COX-2

Alivio efectivo pero a corto plazo del dolor y la inflamacioacuten Perfil de efectos colaterales maacutes seguro pero mayor riesgo de eventos CV comparado con los AINEs

Corticoesteroides Ofrece raacutepida supresioacuten de la inflamacioacuten Cierta capacidad para reducir la tasa de dantildeo articular pero menos efectivos que los DMARs Uso a largo plazo limitado por el perfil de efectos colaterales

Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465

DMARs convencionales terapias actualmente disponibles

bull Actividad general antiinflamatoria yo anti-proliferativabull Las DMARs tienen el potencial de retrasar o prevenir el

dantildeo articularndash Falta de un efecto analgeacutesico directo ndash Lento inicio de la accioacuten (semanas a varios meses)

bull DMARs convencionales maacutes usualmente usadas1

ndash Metotrexatondash Leflunomidandash Sulfasalazinandash Hidroxicloroquina

1 ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346

DMARs convencionales tiempo hasta el inicio de accioacuten

Droga

Tiempo aproximado

hasta el beneficio

Modo de administracioacuten

Metotrexato 1ndash2 meses Oral y parenteral

Leflunomida 1ndash3 meses Oral

Sulfasalazina 1ndash3 meses Oral

Hidroxicloroquina 2ndash6 meses Oral

ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346

Agentes bioloacutegicos la nueva dimensioacuten en tratamiento de AR

Soacutelo alivio sintomaacutetico

bull AINEs tradicionalesbull Inhibidores de COX-2 bull Corticoesteroidesbull Analgeacutesicos

Cierto retraso del dantildeo articular y alivio de signos y siacutentomas

de la enfermedad

DMARsbull Drogas modificdoras de la artritis

reumatoidea (por ej metotrexato)

BIOLOGICOS Terapias blanco en citoquinasbull Agentes anti-TNF bull Inhibidor de IL-6R bull Inhibidor de IL-1

Terapias blanco en ceacutelulasbull Modulador de la co-estimulacioacuten

de ceacutelulas T bull Agente que depleciona ceacutelulas B

Agentes bioloacutegicos terapias para AR actualmente disponibles

Clase bioloacutegica Agente

Inhibidores del TNF Etanercept (Enbrel) Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) Golimumab(Simponi) Certolizumab(Cimzia)

Terapias c blanco en ceacutelulas B Rituximab (MabThera)

Moduladores selectivos de la co-estimulacioacuten

Abatacept (Orencia)

Inhibidores IL-1

Inhibidores de IL-6

Anakinra (Kineret)

Tocilizumab (Actemra)

La prevencion es posiblebull El seguimiento en diferentes ldquoTrials Long-termrdquobull El tratamiento temprano e intensivo durante los primeros

meses de enfermedad resulta en una substancial reduccioacuten en la progresioacuten RX independientemente del tratamiento utilizado a posteriori (AampR 2002)

AI muy temprana AR temprana AR tardia AR

4 meses 2 anos

Trato de tomarme el dia con calma pero algunas veces algunos dias me atacan al mismo tiempo- Jennifer Yane

bullEl stress puede contribuir en la respuesta inflamatoriabullLa depresion y stresores psicologicos suman un 20 de la discapacidad en pacientes con AR -El dolor actual y disfuncion suman solo 14 en la discapacidadbullEl autoreporte de depresion en pacientes con AR=152 -dejada sin tratar la depresion puede impactar en la calidad y cantidad del suentildeo el que a su vez contribuye a incrementar el dolorbullTratamiento de la depresion -antidepresivos +tambien reduceel dolor y mejoria el bienestar general -ejercicios

Firestein Kelleyrsquos Textbook of Rheumatology St Louis WB Saunders and Company 2008 1000-10011048577Calcagni Ann N Y Acad Sci 2006106962-76 1048577Wolfe Arthritis Rheum 2009 61(5)667-6731048577

bull43 Ptes con AR son incapaces de trabajar 12 antildeos luego del diagnostico inicial (algunos pueden permanecer empleados con cambios de tareas)

bullComo pueden ayudar los familiares personal de salud +Identificando problemas en el trabajo fatiga disfunciones cognitivas limitaciones fisicas citas medicas terapia fisica etc

bullEstablecer estrategias +Compromiso familiar y medico +estaciones ergonomicas y dispositivos de asistencia (terapia ocupacional) +Explorar esquemas de trabajo flexiblesbull a)compartir trabajos esquemas del PTbull b)almuerzo tardio +pueden necesitar documentacion escrita para trabajar

Wolfe J Rheumatol 200734(11)2211-22171048577

Iversen Arthritis Rheum104857720045163-72 1048577van den Hout1048577Arthritis Rheum1048577104857720055339-471048577

bullLos ptes hacen 4 veces mas ejercicios si se les sugiere que es por salud El ejercicio decrece el dantildeo articular y mantiene el rango de mobilidad ACSM recomienda 30 min de ejercicios moderados 5 dias por semana

bullEmpiece de a poco y vaya lentamente+ caminatas bicicletas+ Programa de ejercicios de Artritis Foundation =aerobica en agua =silla aerobica =Tai ChibullImportancia de una dieta bien balanceadahelliphellipUSDAFood pyramid wwwmypyramidgovhelliphellipAcidos grasos Omega aciete de pescado

Eritrosedimentacion Eritrosedimentacion PCR PCR Factor Reumatoideo (Test del Latex) Factor Reumatoideo (Test del Latex) Anti-CCP Anti-CCP (((Anticuerpos contra el (Anticuerpos contra el peacuteptido peacuteptido ciacuteclico citrulinado )ciacuteclico citrulinado )

Citokinas Centrales en la Patofisiologia de AR

PGE2 = prostaglandin-E2

Neutrophils

Osteoclasts

Bone

Cartilage

Osteoblasts

Chondrocytes

Bone

Synovial Space

IL-6

PGE2

IL-8Synovial membrane

Capsule

PannusOsteoblasts Osteoclasts

IL-1 TNF a

Dinarello C Moldawer L Proinflammatory and Anti-inflammatory Cytokines in Rheumatoid Arthritis A Primer for Clinicians 3rd ed Thousand Oaks CA USA Amgen Inc 2001

Alterando el curso natural de la AR

MorbilidadMorbilidad en la AR en la AR

Morbilidad aumentada en pacientes con AR Infarto de miocardio aumentado al doble del normal Probabilidad de ACV (derrame) aumentada en un 70 Probablilidad de infeccioacuten aumentada en un 70

Riesgo de linfoma aumentado Depende del grado de severidad y exposicioacuten a

drogas inmunosupresoras como el metotrexato

Morbilidad aumentada en pacientes del sexo femenino Riesgo de infarto de miocardio Riesgo de accidente vascular cerebral 48

Morbilidad aumentada en pacientes con AR Infarto de miocardio aumentado al doble del normal Probabilidad de ACV (derrame) aumentada en un 70 Probablilidad de infeccioacuten aumentada en un 70

Riesgo de linfoma aumentado Depende del grado de severidad y exposicioacuten a

drogas inmunosupresoras como el metotrexato

Morbilidad aumentada en pacientes del sexo femenino Riesgo de infarto de miocardio Riesgo de accidente vascular cerebral 48

Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Doran MF et al 20033036ndash40 Doran MF et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002462287ndash2293 2002462287ndash2293 Asten P et al Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash745 199635738ndash745 Baecklund E et al Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 197831691ndash696 Solomon DH et al Solomon DH et al CirculationCirculation 20031071303ndash1307 20031071303ndash1307

Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Doran MF et al 20033036ndash40 Doran MF et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002462287ndash2293 2002462287ndash2293 Asten P et al Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash745 199635738ndash745 Baecklund E et al Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 197831691ndash696 Solomon DH et al Solomon DH et al CirculationCirculation 20031071303ndash1307 20031071303ndash1307

Mortalidad en la ARMortalidad en la AR

Mortalidad aumentada en pacientes con AR

27 mayor en la AR que en la poblacioacuten en general (en pacientes mujeres 41)

Expectativa de vida disminuiacuteda hasta 18 aňos menos en comparacioacuten con poblaciones controles similares (sexo y edad) pero sin AR

Mortalidad aumentada en pacientes con AR

27 mayor en la AR que en la poblacioacuten en general (en pacientes mujeres 41)

Expectativa de vida disminuiacuteda hasta 18 aňos menos en comparacioacuten con poblaciones controles similares (sexo y edad) pero sin AR

Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Gabriel SE et al 20033036ndash40 Gabriel SE et al Arthritis RheumArthritis Rheum 20034854ndash58 Doran MF et al 20034854ndash58 Doran MF et al Arthritis Arthritis RheumRheum 2002462287ndash2293 Asten P et al 2002462287ndash2293 Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash 199635738ndash745 Baecklund E et al 745 Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 Gridley G et al 197831691ndash696 Gridley G et al J Natl J Natl Cancer InstCancer Inst 199385307ndash311 Thomas E et al 199385307ndash311 Thomas E et al Int J CancerInt J Cancer 200088497ndash502 Wolfe F et al 200088497ndash502 Wolfe F et al Arthritis RheumArthritis Rheum 199437481ndash 199437481ndash494494

Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Gabriel SE et al 20033036ndash40 Gabriel SE et al Arthritis RheumArthritis Rheum 20034854ndash58 Doran MF et al 20034854ndash58 Doran MF et al Arthritis Arthritis RheumRheum 2002462287ndash2293 Asten P et al 2002462287ndash2293 Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash 199635738ndash745 Baecklund E et al 745 Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 Gridley G et al 197831691ndash696 Gridley G et al J Natl J Natl Cancer InstCancer Inst 199385307ndash311 Thomas E et al 199385307ndash311 Thomas E et al Int J CancerInt J Cancer 200088497ndash502 Wolfe F et al 200088497ndash502 Wolfe F et al Arthritis RheumArthritis Rheum 199437481ndash 199437481ndash494494

Hallazgos que Pronostican Enfermedad mas Severa en la ARHallazgos que Pronostican Enfermedad mas Severa en la AR

Afeccioacuten extra-articular noacutedulos y ulceras subcutaacuteneas vasculitis neuropatiacutea perifeacuterica escleritis

Tiacutetulos seacutericos elevados del factor reumatoideo ndash Anti-CCP Hallazgos radioloacutegicos tempranos de erosioacuten articular Presencia del epitopo compartido (ldquoshared epitoperdquo) Sexo femenino Grado de incapacidad funcional Afeccioacuten poliarticular Edad avanzada al comienzo de la enfermedad Elevacioacuten sostenida de marcadores inflamatorios por ejemplo factor

reumatoideo Nivel socio-econoacutemico y de educacioacuten

Anaya JM et al Ann Rheum Dis 199453782ndash783 Pincus T Callahan LF Ballierersquos Clin Rheumatol 19926161ndash191 Furst DE Rheum Dis Clin North Am 199420309ndash319Anaya JM et al Ann Rheum Dis 199453782ndash783 Pincus T Callahan LF Ballierersquos Clin Rheumatol 19926161ndash191 Furst DE Rheum Dis Clin North Am 199420309ndash319

ndash Dolor articular Simeacutetricondash Inflamacioacuten de articulaciones

pequentildeas perifeacutericasndash Rigidez matinal de duracioacuten variable ndash Otros dolores difusosbullFatiga malestary depresioacutenpueden preceder a otros siacutentomas por semanas o meses

Grassi W et al Grassi W et al Eur J RadiolEur J Radiol 199827(suppl 1)S18ndashS24 199827(suppl 1)S18ndashS24

ARTRITIS REUMATOIDEA

Presentacioacuten Signos y Siacutentomas

Criterios Diagnosticos ACR revisados para la clasificacion de AR

1 Rigidez matinal de al menos una hora2 Artritis al menos en 3 areas con inflamacion o liquido3 Artritis en articulaciones de manos (al menos un area

inflamada en muntildeeca MCF o IFP4 Compromiso simetrico inflamatorio5 Nodulos subcutaneos6 Cambios Radiograficos tipicos de AR7 Factor Reumatoideo positivo

Sensibilidad91 especificidad 89

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO EN AR

Suprimir la inflamacioacuten y controlar la Suprimir la inflamacioacuten y controlar la actividad de la enfermedadactividad de la enfermedad

bull RetardarImpedir la aparicioacuten de erosiones oacuteseas y deformidades articulares

bull RestablecerMantener la capacidad funcional

bull MantenerMejorar la calidad de vida

IMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURAIMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURA

Tratamiento de la AR El Challenge actual

Artritis temprana

Diagnoacutestico y criterios pronoacutesticos

Necesidad cliacutenica insatisfecha en la AR

bull Hasta el 40 de los pacientes desarrolla incapacidad laboral dentro de los 5 antildeos del diagnoacutestico y la expectativa de vida disminuye1

bull Alrededor del 30ndash40 de los pacientes no logra un adecuado control de la enfermedad con las terapias actualmente disponibles2

bull Manifestaciones sisteacutemicas de la AR que impactaron significativamente sobre el bienestar de los pacientes

ndash Anemia asociada a inflamacioacuten croacutenica ndash Osteoporosis sisteacutemicandash Alteraciones en el metabolismo lipiacutedico que llevan a un aumento de

riesgo cardiovascular y las coronariopatiacuteas

1 NICE Rheumatoid Arthritis Consultation Document wwwniceorguk2 Voll RE and Kalden JR Ann N Y Acad Sci 2005 1051799ndash810

Tipos de terapia existentes actualmente para la AR

bull Las terapias para el tratamiento sintomaacutetico proporcionan alivio del dolor y la inflamacioacuten caracteriacutesticos de la AR pero no detienen el dantildeo articular progresivo

ndash AINEsndash Inhibidores de la cicloxigenasa-2 (COX-2) ndash Corticoesteroides

bull Terapias modificadoras de la enfermedad que detienen el curso destructivo de la AR y previene el dantildeo articular

ndash DMARs tradicionalesndash Agentes bioloacutegicos

Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465

Tratamiento sintomaacutetico terapias actualmente disponibles

Terapia Ventajas desventajasAINEs Alivio efectivo pero a corto plazo del

dolor y la inflamacioacuten Efectos colaterales renales y GI

Inhibidores selectivos de la COX-2

Alivio efectivo pero a corto plazo del dolor y la inflamacioacuten Perfil de efectos colaterales maacutes seguro pero mayor riesgo de eventos CV comparado con los AINEs

Corticoesteroides Ofrece raacutepida supresioacuten de la inflamacioacuten Cierta capacidad para reducir la tasa de dantildeo articular pero menos efectivos que los DMARs Uso a largo plazo limitado por el perfil de efectos colaterales

Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465

DMARs convencionales terapias actualmente disponibles

bull Actividad general antiinflamatoria yo anti-proliferativabull Las DMARs tienen el potencial de retrasar o prevenir el

dantildeo articularndash Falta de un efecto analgeacutesico directo ndash Lento inicio de la accioacuten (semanas a varios meses)

bull DMARs convencionales maacutes usualmente usadas1

ndash Metotrexatondash Leflunomidandash Sulfasalazinandash Hidroxicloroquina

1 ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346

DMARs convencionales tiempo hasta el inicio de accioacuten

Droga

Tiempo aproximado

hasta el beneficio

Modo de administracioacuten

Metotrexato 1ndash2 meses Oral y parenteral

Leflunomida 1ndash3 meses Oral

Sulfasalazina 1ndash3 meses Oral

Hidroxicloroquina 2ndash6 meses Oral

ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346

Agentes bioloacutegicos la nueva dimensioacuten en tratamiento de AR

Soacutelo alivio sintomaacutetico

bull AINEs tradicionalesbull Inhibidores de COX-2 bull Corticoesteroidesbull Analgeacutesicos

Cierto retraso del dantildeo articular y alivio de signos y siacutentomas

de la enfermedad

DMARsbull Drogas modificdoras de la artritis

reumatoidea (por ej metotrexato)

BIOLOGICOS Terapias blanco en citoquinasbull Agentes anti-TNF bull Inhibidor de IL-6R bull Inhibidor de IL-1

Terapias blanco en ceacutelulasbull Modulador de la co-estimulacioacuten

de ceacutelulas T bull Agente que depleciona ceacutelulas B

Agentes bioloacutegicos terapias para AR actualmente disponibles

Clase bioloacutegica Agente

Inhibidores del TNF Etanercept (Enbrel) Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) Golimumab(Simponi) Certolizumab(Cimzia)

Terapias c blanco en ceacutelulas B Rituximab (MabThera)

Moduladores selectivos de la co-estimulacioacuten

Abatacept (Orencia)

Inhibidores IL-1

Inhibidores de IL-6

Anakinra (Kineret)

Tocilizumab (Actemra)

La prevencion es posiblebull El seguimiento en diferentes ldquoTrials Long-termrdquobull El tratamiento temprano e intensivo durante los primeros

meses de enfermedad resulta en una substancial reduccioacuten en la progresioacuten RX independientemente del tratamiento utilizado a posteriori (AampR 2002)

AI muy temprana AR temprana AR tardia AR

4 meses 2 anos

Trato de tomarme el dia con calma pero algunas veces algunos dias me atacan al mismo tiempo- Jennifer Yane

bullEl stress puede contribuir en la respuesta inflamatoriabullLa depresion y stresores psicologicos suman un 20 de la discapacidad en pacientes con AR -El dolor actual y disfuncion suman solo 14 en la discapacidadbullEl autoreporte de depresion en pacientes con AR=152 -dejada sin tratar la depresion puede impactar en la calidad y cantidad del suentildeo el que a su vez contribuye a incrementar el dolorbullTratamiento de la depresion -antidepresivos +tambien reduceel dolor y mejoria el bienestar general -ejercicios

Firestein Kelleyrsquos Textbook of Rheumatology St Louis WB Saunders and Company 2008 1000-10011048577Calcagni Ann N Y Acad Sci 2006106962-76 1048577Wolfe Arthritis Rheum 2009 61(5)667-6731048577

bull43 Ptes con AR son incapaces de trabajar 12 antildeos luego del diagnostico inicial (algunos pueden permanecer empleados con cambios de tareas)

bullComo pueden ayudar los familiares personal de salud +Identificando problemas en el trabajo fatiga disfunciones cognitivas limitaciones fisicas citas medicas terapia fisica etc

bullEstablecer estrategias +Compromiso familiar y medico +estaciones ergonomicas y dispositivos de asistencia (terapia ocupacional) +Explorar esquemas de trabajo flexiblesbull a)compartir trabajos esquemas del PTbull b)almuerzo tardio +pueden necesitar documentacion escrita para trabajar

Wolfe J Rheumatol 200734(11)2211-22171048577

Iversen Arthritis Rheum104857720045163-72 1048577van den Hout1048577Arthritis Rheum1048577104857720055339-471048577

bullLos ptes hacen 4 veces mas ejercicios si se les sugiere que es por salud El ejercicio decrece el dantildeo articular y mantiene el rango de mobilidad ACSM recomienda 30 min de ejercicios moderados 5 dias por semana

bullEmpiece de a poco y vaya lentamente+ caminatas bicicletas+ Programa de ejercicios de Artritis Foundation =aerobica en agua =silla aerobica =Tai ChibullImportancia de una dieta bien balanceadahelliphellipUSDAFood pyramid wwwmypyramidgovhelliphellipAcidos grasos Omega aciete de pescado

Citokinas Centrales en la Patofisiologia de AR

PGE2 = prostaglandin-E2

Neutrophils

Osteoclasts

Bone

Cartilage

Osteoblasts

Chondrocytes

Bone

Synovial Space

IL-6

PGE2

IL-8Synovial membrane

Capsule

PannusOsteoblasts Osteoclasts

IL-1 TNF a

Dinarello C Moldawer L Proinflammatory and Anti-inflammatory Cytokines in Rheumatoid Arthritis A Primer for Clinicians 3rd ed Thousand Oaks CA USA Amgen Inc 2001

Alterando el curso natural de la AR

MorbilidadMorbilidad en la AR en la AR

Morbilidad aumentada en pacientes con AR Infarto de miocardio aumentado al doble del normal Probabilidad de ACV (derrame) aumentada en un 70 Probablilidad de infeccioacuten aumentada en un 70

Riesgo de linfoma aumentado Depende del grado de severidad y exposicioacuten a

drogas inmunosupresoras como el metotrexato

Morbilidad aumentada en pacientes del sexo femenino Riesgo de infarto de miocardio Riesgo de accidente vascular cerebral 48

Morbilidad aumentada en pacientes con AR Infarto de miocardio aumentado al doble del normal Probabilidad de ACV (derrame) aumentada en un 70 Probablilidad de infeccioacuten aumentada en un 70

Riesgo de linfoma aumentado Depende del grado de severidad y exposicioacuten a

drogas inmunosupresoras como el metotrexato

Morbilidad aumentada en pacientes del sexo femenino Riesgo de infarto de miocardio Riesgo de accidente vascular cerebral 48

Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Doran MF et al 20033036ndash40 Doran MF et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002462287ndash2293 2002462287ndash2293 Asten P et al Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash745 199635738ndash745 Baecklund E et al Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 197831691ndash696 Solomon DH et al Solomon DH et al CirculationCirculation 20031071303ndash1307 20031071303ndash1307

Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Doran MF et al 20033036ndash40 Doran MF et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002462287ndash2293 2002462287ndash2293 Asten P et al Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash745 199635738ndash745 Baecklund E et al Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 197831691ndash696 Solomon DH et al Solomon DH et al CirculationCirculation 20031071303ndash1307 20031071303ndash1307

Mortalidad en la ARMortalidad en la AR

Mortalidad aumentada en pacientes con AR

27 mayor en la AR que en la poblacioacuten en general (en pacientes mujeres 41)

Expectativa de vida disminuiacuteda hasta 18 aňos menos en comparacioacuten con poblaciones controles similares (sexo y edad) pero sin AR

Mortalidad aumentada en pacientes con AR

27 mayor en la AR que en la poblacioacuten en general (en pacientes mujeres 41)

Expectativa de vida disminuiacuteda hasta 18 aňos menos en comparacioacuten con poblaciones controles similares (sexo y edad) pero sin AR

Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Gabriel SE et al 20033036ndash40 Gabriel SE et al Arthritis RheumArthritis Rheum 20034854ndash58 Doran MF et al 20034854ndash58 Doran MF et al Arthritis Arthritis RheumRheum 2002462287ndash2293 Asten P et al 2002462287ndash2293 Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash 199635738ndash745 Baecklund E et al 745 Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 Gridley G et al 197831691ndash696 Gridley G et al J Natl J Natl Cancer InstCancer Inst 199385307ndash311 Thomas E et al 199385307ndash311 Thomas E et al Int J CancerInt J Cancer 200088497ndash502 Wolfe F et al 200088497ndash502 Wolfe F et al Arthritis RheumArthritis Rheum 199437481ndash 199437481ndash494494

Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Gabriel SE et al 20033036ndash40 Gabriel SE et al Arthritis RheumArthritis Rheum 20034854ndash58 Doran MF et al 20034854ndash58 Doran MF et al Arthritis Arthritis RheumRheum 2002462287ndash2293 Asten P et al 2002462287ndash2293 Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash 199635738ndash745 Baecklund E et al 745 Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 Gridley G et al 197831691ndash696 Gridley G et al J Natl J Natl Cancer InstCancer Inst 199385307ndash311 Thomas E et al 199385307ndash311 Thomas E et al Int J CancerInt J Cancer 200088497ndash502 Wolfe F et al 200088497ndash502 Wolfe F et al Arthritis RheumArthritis Rheum 199437481ndash 199437481ndash494494

Hallazgos que Pronostican Enfermedad mas Severa en la ARHallazgos que Pronostican Enfermedad mas Severa en la AR

Afeccioacuten extra-articular noacutedulos y ulceras subcutaacuteneas vasculitis neuropatiacutea perifeacuterica escleritis

Tiacutetulos seacutericos elevados del factor reumatoideo ndash Anti-CCP Hallazgos radioloacutegicos tempranos de erosioacuten articular Presencia del epitopo compartido (ldquoshared epitoperdquo) Sexo femenino Grado de incapacidad funcional Afeccioacuten poliarticular Edad avanzada al comienzo de la enfermedad Elevacioacuten sostenida de marcadores inflamatorios por ejemplo factor

reumatoideo Nivel socio-econoacutemico y de educacioacuten

Anaya JM et al Ann Rheum Dis 199453782ndash783 Pincus T Callahan LF Ballierersquos Clin Rheumatol 19926161ndash191 Furst DE Rheum Dis Clin North Am 199420309ndash319Anaya JM et al Ann Rheum Dis 199453782ndash783 Pincus T Callahan LF Ballierersquos Clin Rheumatol 19926161ndash191 Furst DE Rheum Dis Clin North Am 199420309ndash319

ndash Dolor articular Simeacutetricondash Inflamacioacuten de articulaciones

pequentildeas perifeacutericasndash Rigidez matinal de duracioacuten variable ndash Otros dolores difusosbullFatiga malestary depresioacutenpueden preceder a otros siacutentomas por semanas o meses

Grassi W et al Grassi W et al Eur J RadiolEur J Radiol 199827(suppl 1)S18ndashS24 199827(suppl 1)S18ndashS24

ARTRITIS REUMATOIDEA

Presentacioacuten Signos y Siacutentomas

Criterios Diagnosticos ACR revisados para la clasificacion de AR

1 Rigidez matinal de al menos una hora2 Artritis al menos en 3 areas con inflamacion o liquido3 Artritis en articulaciones de manos (al menos un area

inflamada en muntildeeca MCF o IFP4 Compromiso simetrico inflamatorio5 Nodulos subcutaneos6 Cambios Radiograficos tipicos de AR7 Factor Reumatoideo positivo

Sensibilidad91 especificidad 89

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO EN AR

Suprimir la inflamacioacuten y controlar la Suprimir la inflamacioacuten y controlar la actividad de la enfermedadactividad de la enfermedad

bull RetardarImpedir la aparicioacuten de erosiones oacuteseas y deformidades articulares

bull RestablecerMantener la capacidad funcional

bull MantenerMejorar la calidad de vida

IMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURAIMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURA

Tratamiento de la AR El Challenge actual

Artritis temprana

Diagnoacutestico y criterios pronoacutesticos

Necesidad cliacutenica insatisfecha en la AR

bull Hasta el 40 de los pacientes desarrolla incapacidad laboral dentro de los 5 antildeos del diagnoacutestico y la expectativa de vida disminuye1

bull Alrededor del 30ndash40 de los pacientes no logra un adecuado control de la enfermedad con las terapias actualmente disponibles2

bull Manifestaciones sisteacutemicas de la AR que impactaron significativamente sobre el bienestar de los pacientes

ndash Anemia asociada a inflamacioacuten croacutenica ndash Osteoporosis sisteacutemicandash Alteraciones en el metabolismo lipiacutedico que llevan a un aumento de

riesgo cardiovascular y las coronariopatiacuteas

1 NICE Rheumatoid Arthritis Consultation Document wwwniceorguk2 Voll RE and Kalden JR Ann N Y Acad Sci 2005 1051799ndash810

Tipos de terapia existentes actualmente para la AR

bull Las terapias para el tratamiento sintomaacutetico proporcionan alivio del dolor y la inflamacioacuten caracteriacutesticos de la AR pero no detienen el dantildeo articular progresivo

ndash AINEsndash Inhibidores de la cicloxigenasa-2 (COX-2) ndash Corticoesteroides

bull Terapias modificadoras de la enfermedad que detienen el curso destructivo de la AR y previene el dantildeo articular

ndash DMARs tradicionalesndash Agentes bioloacutegicos

Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465

Tratamiento sintomaacutetico terapias actualmente disponibles

Terapia Ventajas desventajasAINEs Alivio efectivo pero a corto plazo del

dolor y la inflamacioacuten Efectos colaterales renales y GI

Inhibidores selectivos de la COX-2

Alivio efectivo pero a corto plazo del dolor y la inflamacioacuten Perfil de efectos colaterales maacutes seguro pero mayor riesgo de eventos CV comparado con los AINEs

Corticoesteroides Ofrece raacutepida supresioacuten de la inflamacioacuten Cierta capacidad para reducir la tasa de dantildeo articular pero menos efectivos que los DMARs Uso a largo plazo limitado por el perfil de efectos colaterales

Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465

DMARs convencionales terapias actualmente disponibles

bull Actividad general antiinflamatoria yo anti-proliferativabull Las DMARs tienen el potencial de retrasar o prevenir el

dantildeo articularndash Falta de un efecto analgeacutesico directo ndash Lento inicio de la accioacuten (semanas a varios meses)

bull DMARs convencionales maacutes usualmente usadas1

ndash Metotrexatondash Leflunomidandash Sulfasalazinandash Hidroxicloroquina

1 ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346

DMARs convencionales tiempo hasta el inicio de accioacuten

Droga

Tiempo aproximado

hasta el beneficio

Modo de administracioacuten

Metotrexato 1ndash2 meses Oral y parenteral

Leflunomida 1ndash3 meses Oral

Sulfasalazina 1ndash3 meses Oral

Hidroxicloroquina 2ndash6 meses Oral

ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346

Agentes bioloacutegicos la nueva dimensioacuten en tratamiento de AR

Soacutelo alivio sintomaacutetico

bull AINEs tradicionalesbull Inhibidores de COX-2 bull Corticoesteroidesbull Analgeacutesicos

Cierto retraso del dantildeo articular y alivio de signos y siacutentomas

de la enfermedad

DMARsbull Drogas modificdoras de la artritis

reumatoidea (por ej metotrexato)

BIOLOGICOS Terapias blanco en citoquinasbull Agentes anti-TNF bull Inhibidor de IL-6R bull Inhibidor de IL-1

Terapias blanco en ceacutelulasbull Modulador de la co-estimulacioacuten

de ceacutelulas T bull Agente que depleciona ceacutelulas B

Agentes bioloacutegicos terapias para AR actualmente disponibles

Clase bioloacutegica Agente

Inhibidores del TNF Etanercept (Enbrel) Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) Golimumab(Simponi) Certolizumab(Cimzia)

Terapias c blanco en ceacutelulas B Rituximab (MabThera)

Moduladores selectivos de la co-estimulacioacuten

Abatacept (Orencia)

Inhibidores IL-1

Inhibidores de IL-6

Anakinra (Kineret)

Tocilizumab (Actemra)

La prevencion es posiblebull El seguimiento en diferentes ldquoTrials Long-termrdquobull El tratamiento temprano e intensivo durante los primeros

meses de enfermedad resulta en una substancial reduccioacuten en la progresioacuten RX independientemente del tratamiento utilizado a posteriori (AampR 2002)

AI muy temprana AR temprana AR tardia AR

4 meses 2 anos

Trato de tomarme el dia con calma pero algunas veces algunos dias me atacan al mismo tiempo- Jennifer Yane

bullEl stress puede contribuir en la respuesta inflamatoriabullLa depresion y stresores psicologicos suman un 20 de la discapacidad en pacientes con AR -El dolor actual y disfuncion suman solo 14 en la discapacidadbullEl autoreporte de depresion en pacientes con AR=152 -dejada sin tratar la depresion puede impactar en la calidad y cantidad del suentildeo el que a su vez contribuye a incrementar el dolorbullTratamiento de la depresion -antidepresivos +tambien reduceel dolor y mejoria el bienestar general -ejercicios

Firestein Kelleyrsquos Textbook of Rheumatology St Louis WB Saunders and Company 2008 1000-10011048577Calcagni Ann N Y Acad Sci 2006106962-76 1048577Wolfe Arthritis Rheum 2009 61(5)667-6731048577

bull43 Ptes con AR son incapaces de trabajar 12 antildeos luego del diagnostico inicial (algunos pueden permanecer empleados con cambios de tareas)

bullComo pueden ayudar los familiares personal de salud +Identificando problemas en el trabajo fatiga disfunciones cognitivas limitaciones fisicas citas medicas terapia fisica etc

bullEstablecer estrategias +Compromiso familiar y medico +estaciones ergonomicas y dispositivos de asistencia (terapia ocupacional) +Explorar esquemas de trabajo flexiblesbull a)compartir trabajos esquemas del PTbull b)almuerzo tardio +pueden necesitar documentacion escrita para trabajar

Wolfe J Rheumatol 200734(11)2211-22171048577

Iversen Arthritis Rheum104857720045163-72 1048577van den Hout1048577Arthritis Rheum1048577104857720055339-471048577

bullLos ptes hacen 4 veces mas ejercicios si se les sugiere que es por salud El ejercicio decrece el dantildeo articular y mantiene el rango de mobilidad ACSM recomienda 30 min de ejercicios moderados 5 dias por semana

bullEmpiece de a poco y vaya lentamente+ caminatas bicicletas+ Programa de ejercicios de Artritis Foundation =aerobica en agua =silla aerobica =Tai ChibullImportancia de una dieta bien balanceadahelliphellipUSDAFood pyramid wwwmypyramidgovhelliphellipAcidos grasos Omega aciete de pescado

Alterando el curso natural de la AR

MorbilidadMorbilidad en la AR en la AR

Morbilidad aumentada en pacientes con AR Infarto de miocardio aumentado al doble del normal Probabilidad de ACV (derrame) aumentada en un 70 Probablilidad de infeccioacuten aumentada en un 70

Riesgo de linfoma aumentado Depende del grado de severidad y exposicioacuten a

drogas inmunosupresoras como el metotrexato

Morbilidad aumentada en pacientes del sexo femenino Riesgo de infarto de miocardio Riesgo de accidente vascular cerebral 48

Morbilidad aumentada en pacientes con AR Infarto de miocardio aumentado al doble del normal Probabilidad de ACV (derrame) aumentada en un 70 Probablilidad de infeccioacuten aumentada en un 70

Riesgo de linfoma aumentado Depende del grado de severidad y exposicioacuten a

drogas inmunosupresoras como el metotrexato

Morbilidad aumentada en pacientes del sexo femenino Riesgo de infarto de miocardio Riesgo de accidente vascular cerebral 48

Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Doran MF et al 20033036ndash40 Doran MF et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002462287ndash2293 2002462287ndash2293 Asten P et al Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash745 199635738ndash745 Baecklund E et al Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 197831691ndash696 Solomon DH et al Solomon DH et al CirculationCirculation 20031071303ndash1307 20031071303ndash1307

Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Doran MF et al 20033036ndash40 Doran MF et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002462287ndash2293 2002462287ndash2293 Asten P et al Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash745 199635738ndash745 Baecklund E et al Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 197831691ndash696 Solomon DH et al Solomon DH et al CirculationCirculation 20031071303ndash1307 20031071303ndash1307

Mortalidad en la ARMortalidad en la AR

Mortalidad aumentada en pacientes con AR

27 mayor en la AR que en la poblacioacuten en general (en pacientes mujeres 41)

Expectativa de vida disminuiacuteda hasta 18 aňos menos en comparacioacuten con poblaciones controles similares (sexo y edad) pero sin AR

Mortalidad aumentada en pacientes con AR

27 mayor en la AR que en la poblacioacuten en general (en pacientes mujeres 41)

Expectativa de vida disminuiacuteda hasta 18 aňos menos en comparacioacuten con poblaciones controles similares (sexo y edad) pero sin AR

Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Gabriel SE et al 20033036ndash40 Gabriel SE et al Arthritis RheumArthritis Rheum 20034854ndash58 Doran MF et al 20034854ndash58 Doran MF et al Arthritis Arthritis RheumRheum 2002462287ndash2293 Asten P et al 2002462287ndash2293 Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash 199635738ndash745 Baecklund E et al 745 Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 Gridley G et al 197831691ndash696 Gridley G et al J Natl J Natl Cancer InstCancer Inst 199385307ndash311 Thomas E et al 199385307ndash311 Thomas E et al Int J CancerInt J Cancer 200088497ndash502 Wolfe F et al 200088497ndash502 Wolfe F et al Arthritis RheumArthritis Rheum 199437481ndash 199437481ndash494494

Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Gabriel SE et al 20033036ndash40 Gabriel SE et al Arthritis RheumArthritis Rheum 20034854ndash58 Doran MF et al 20034854ndash58 Doran MF et al Arthritis Arthritis RheumRheum 2002462287ndash2293 Asten P et al 2002462287ndash2293 Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash 199635738ndash745 Baecklund E et al 745 Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 Gridley G et al 197831691ndash696 Gridley G et al J Natl J Natl Cancer InstCancer Inst 199385307ndash311 Thomas E et al 199385307ndash311 Thomas E et al Int J CancerInt J Cancer 200088497ndash502 Wolfe F et al 200088497ndash502 Wolfe F et al Arthritis RheumArthritis Rheum 199437481ndash 199437481ndash494494

Hallazgos que Pronostican Enfermedad mas Severa en la ARHallazgos que Pronostican Enfermedad mas Severa en la AR

Afeccioacuten extra-articular noacutedulos y ulceras subcutaacuteneas vasculitis neuropatiacutea perifeacuterica escleritis

Tiacutetulos seacutericos elevados del factor reumatoideo ndash Anti-CCP Hallazgos radioloacutegicos tempranos de erosioacuten articular Presencia del epitopo compartido (ldquoshared epitoperdquo) Sexo femenino Grado de incapacidad funcional Afeccioacuten poliarticular Edad avanzada al comienzo de la enfermedad Elevacioacuten sostenida de marcadores inflamatorios por ejemplo factor

reumatoideo Nivel socio-econoacutemico y de educacioacuten

Anaya JM et al Ann Rheum Dis 199453782ndash783 Pincus T Callahan LF Ballierersquos Clin Rheumatol 19926161ndash191 Furst DE Rheum Dis Clin North Am 199420309ndash319Anaya JM et al Ann Rheum Dis 199453782ndash783 Pincus T Callahan LF Ballierersquos Clin Rheumatol 19926161ndash191 Furst DE Rheum Dis Clin North Am 199420309ndash319

ndash Dolor articular Simeacutetricondash Inflamacioacuten de articulaciones

pequentildeas perifeacutericasndash Rigidez matinal de duracioacuten variable ndash Otros dolores difusosbullFatiga malestary depresioacutenpueden preceder a otros siacutentomas por semanas o meses

Grassi W et al Grassi W et al Eur J RadiolEur J Radiol 199827(suppl 1)S18ndashS24 199827(suppl 1)S18ndashS24

ARTRITIS REUMATOIDEA

Presentacioacuten Signos y Siacutentomas

Criterios Diagnosticos ACR revisados para la clasificacion de AR

1 Rigidez matinal de al menos una hora2 Artritis al menos en 3 areas con inflamacion o liquido3 Artritis en articulaciones de manos (al menos un area

inflamada en muntildeeca MCF o IFP4 Compromiso simetrico inflamatorio5 Nodulos subcutaneos6 Cambios Radiograficos tipicos de AR7 Factor Reumatoideo positivo

Sensibilidad91 especificidad 89

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO EN AR

Suprimir la inflamacioacuten y controlar la Suprimir la inflamacioacuten y controlar la actividad de la enfermedadactividad de la enfermedad

bull RetardarImpedir la aparicioacuten de erosiones oacuteseas y deformidades articulares

bull RestablecerMantener la capacidad funcional

bull MantenerMejorar la calidad de vida

IMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURAIMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURA

Tratamiento de la AR El Challenge actual

Artritis temprana

Diagnoacutestico y criterios pronoacutesticos

Necesidad cliacutenica insatisfecha en la AR

bull Hasta el 40 de los pacientes desarrolla incapacidad laboral dentro de los 5 antildeos del diagnoacutestico y la expectativa de vida disminuye1

bull Alrededor del 30ndash40 de los pacientes no logra un adecuado control de la enfermedad con las terapias actualmente disponibles2

bull Manifestaciones sisteacutemicas de la AR que impactaron significativamente sobre el bienestar de los pacientes

ndash Anemia asociada a inflamacioacuten croacutenica ndash Osteoporosis sisteacutemicandash Alteraciones en el metabolismo lipiacutedico que llevan a un aumento de

riesgo cardiovascular y las coronariopatiacuteas

1 NICE Rheumatoid Arthritis Consultation Document wwwniceorguk2 Voll RE and Kalden JR Ann N Y Acad Sci 2005 1051799ndash810

Tipos de terapia existentes actualmente para la AR

bull Las terapias para el tratamiento sintomaacutetico proporcionan alivio del dolor y la inflamacioacuten caracteriacutesticos de la AR pero no detienen el dantildeo articular progresivo

ndash AINEsndash Inhibidores de la cicloxigenasa-2 (COX-2) ndash Corticoesteroides

bull Terapias modificadoras de la enfermedad que detienen el curso destructivo de la AR y previene el dantildeo articular

ndash DMARs tradicionalesndash Agentes bioloacutegicos

Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465

Tratamiento sintomaacutetico terapias actualmente disponibles

Terapia Ventajas desventajasAINEs Alivio efectivo pero a corto plazo del

dolor y la inflamacioacuten Efectos colaterales renales y GI

Inhibidores selectivos de la COX-2

Alivio efectivo pero a corto plazo del dolor y la inflamacioacuten Perfil de efectos colaterales maacutes seguro pero mayor riesgo de eventos CV comparado con los AINEs

Corticoesteroides Ofrece raacutepida supresioacuten de la inflamacioacuten Cierta capacidad para reducir la tasa de dantildeo articular pero menos efectivos que los DMARs Uso a largo plazo limitado por el perfil de efectos colaterales

Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465

DMARs convencionales terapias actualmente disponibles

bull Actividad general antiinflamatoria yo anti-proliferativabull Las DMARs tienen el potencial de retrasar o prevenir el

dantildeo articularndash Falta de un efecto analgeacutesico directo ndash Lento inicio de la accioacuten (semanas a varios meses)

bull DMARs convencionales maacutes usualmente usadas1

ndash Metotrexatondash Leflunomidandash Sulfasalazinandash Hidroxicloroquina

1 ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346

DMARs convencionales tiempo hasta el inicio de accioacuten

Droga

Tiempo aproximado

hasta el beneficio

Modo de administracioacuten

Metotrexato 1ndash2 meses Oral y parenteral

Leflunomida 1ndash3 meses Oral

Sulfasalazina 1ndash3 meses Oral

Hidroxicloroquina 2ndash6 meses Oral

ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346

Agentes bioloacutegicos la nueva dimensioacuten en tratamiento de AR

Soacutelo alivio sintomaacutetico

bull AINEs tradicionalesbull Inhibidores de COX-2 bull Corticoesteroidesbull Analgeacutesicos

Cierto retraso del dantildeo articular y alivio de signos y siacutentomas

de la enfermedad

DMARsbull Drogas modificdoras de la artritis

reumatoidea (por ej metotrexato)

BIOLOGICOS Terapias blanco en citoquinasbull Agentes anti-TNF bull Inhibidor de IL-6R bull Inhibidor de IL-1

Terapias blanco en ceacutelulasbull Modulador de la co-estimulacioacuten

de ceacutelulas T bull Agente que depleciona ceacutelulas B

Agentes bioloacutegicos terapias para AR actualmente disponibles

Clase bioloacutegica Agente

Inhibidores del TNF Etanercept (Enbrel) Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) Golimumab(Simponi) Certolizumab(Cimzia)

Terapias c blanco en ceacutelulas B Rituximab (MabThera)

Moduladores selectivos de la co-estimulacioacuten

Abatacept (Orencia)

Inhibidores IL-1

Inhibidores de IL-6

Anakinra (Kineret)

Tocilizumab (Actemra)

La prevencion es posiblebull El seguimiento en diferentes ldquoTrials Long-termrdquobull El tratamiento temprano e intensivo durante los primeros

meses de enfermedad resulta en una substancial reduccioacuten en la progresioacuten RX independientemente del tratamiento utilizado a posteriori (AampR 2002)

AI muy temprana AR temprana AR tardia AR

4 meses 2 anos

Trato de tomarme el dia con calma pero algunas veces algunos dias me atacan al mismo tiempo- Jennifer Yane

bullEl stress puede contribuir en la respuesta inflamatoriabullLa depresion y stresores psicologicos suman un 20 de la discapacidad en pacientes con AR -El dolor actual y disfuncion suman solo 14 en la discapacidadbullEl autoreporte de depresion en pacientes con AR=152 -dejada sin tratar la depresion puede impactar en la calidad y cantidad del suentildeo el que a su vez contribuye a incrementar el dolorbullTratamiento de la depresion -antidepresivos +tambien reduceel dolor y mejoria el bienestar general -ejercicios

Firestein Kelleyrsquos Textbook of Rheumatology St Louis WB Saunders and Company 2008 1000-10011048577Calcagni Ann N Y Acad Sci 2006106962-76 1048577Wolfe Arthritis Rheum 2009 61(5)667-6731048577

bull43 Ptes con AR son incapaces de trabajar 12 antildeos luego del diagnostico inicial (algunos pueden permanecer empleados con cambios de tareas)

bullComo pueden ayudar los familiares personal de salud +Identificando problemas en el trabajo fatiga disfunciones cognitivas limitaciones fisicas citas medicas terapia fisica etc

bullEstablecer estrategias +Compromiso familiar y medico +estaciones ergonomicas y dispositivos de asistencia (terapia ocupacional) +Explorar esquemas de trabajo flexiblesbull a)compartir trabajos esquemas del PTbull b)almuerzo tardio +pueden necesitar documentacion escrita para trabajar

Wolfe J Rheumatol 200734(11)2211-22171048577

Iversen Arthritis Rheum104857720045163-72 1048577van den Hout1048577Arthritis Rheum1048577104857720055339-471048577

bullLos ptes hacen 4 veces mas ejercicios si se les sugiere que es por salud El ejercicio decrece el dantildeo articular y mantiene el rango de mobilidad ACSM recomienda 30 min de ejercicios moderados 5 dias por semana

bullEmpiece de a poco y vaya lentamente+ caminatas bicicletas+ Programa de ejercicios de Artritis Foundation =aerobica en agua =silla aerobica =Tai ChibullImportancia de una dieta bien balanceadahelliphellipUSDAFood pyramid wwwmypyramidgovhelliphellipAcidos grasos Omega aciete de pescado

MorbilidadMorbilidad en la AR en la AR

Morbilidad aumentada en pacientes con AR Infarto de miocardio aumentado al doble del normal Probabilidad de ACV (derrame) aumentada en un 70 Probablilidad de infeccioacuten aumentada en un 70

Riesgo de linfoma aumentado Depende del grado de severidad y exposicioacuten a

drogas inmunosupresoras como el metotrexato

Morbilidad aumentada en pacientes del sexo femenino Riesgo de infarto de miocardio Riesgo de accidente vascular cerebral 48

Morbilidad aumentada en pacientes con AR Infarto de miocardio aumentado al doble del normal Probabilidad de ACV (derrame) aumentada en un 70 Probablilidad de infeccioacuten aumentada en un 70

Riesgo de linfoma aumentado Depende del grado de severidad y exposicioacuten a

drogas inmunosupresoras como el metotrexato

Morbilidad aumentada en pacientes del sexo femenino Riesgo de infarto de miocardio Riesgo de accidente vascular cerebral 48

Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Doran MF et al 20033036ndash40 Doran MF et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002462287ndash2293 2002462287ndash2293 Asten P et al Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash745 199635738ndash745 Baecklund E et al Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 197831691ndash696 Solomon DH et al Solomon DH et al CirculationCirculation 20031071303ndash1307 20031071303ndash1307

Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Doran MF et al 20033036ndash40 Doran MF et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002462287ndash2293 2002462287ndash2293 Asten P et al Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash745 199635738ndash745 Baecklund E et al Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 197831691ndash696 Solomon DH et al Solomon DH et al CirculationCirculation 20031071303ndash1307 20031071303ndash1307

Mortalidad en la ARMortalidad en la AR

Mortalidad aumentada en pacientes con AR

27 mayor en la AR que en la poblacioacuten en general (en pacientes mujeres 41)

Expectativa de vida disminuiacuteda hasta 18 aňos menos en comparacioacuten con poblaciones controles similares (sexo y edad) pero sin AR

Mortalidad aumentada en pacientes con AR

27 mayor en la AR que en la poblacioacuten en general (en pacientes mujeres 41)

Expectativa de vida disminuiacuteda hasta 18 aňos menos en comparacioacuten con poblaciones controles similares (sexo y edad) pero sin AR

Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Gabriel SE et al 20033036ndash40 Gabriel SE et al Arthritis RheumArthritis Rheum 20034854ndash58 Doran MF et al 20034854ndash58 Doran MF et al Arthritis Arthritis RheumRheum 2002462287ndash2293 Asten P et al 2002462287ndash2293 Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash 199635738ndash745 Baecklund E et al 745 Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 Gridley G et al 197831691ndash696 Gridley G et al J Natl J Natl Cancer InstCancer Inst 199385307ndash311 Thomas E et al 199385307ndash311 Thomas E et al Int J CancerInt J Cancer 200088497ndash502 Wolfe F et al 200088497ndash502 Wolfe F et al Arthritis RheumArthritis Rheum 199437481ndash 199437481ndash494494

Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Gabriel SE et al 20033036ndash40 Gabriel SE et al Arthritis RheumArthritis Rheum 20034854ndash58 Doran MF et al 20034854ndash58 Doran MF et al Arthritis Arthritis RheumRheum 2002462287ndash2293 Asten P et al 2002462287ndash2293 Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash 199635738ndash745 Baecklund E et al 745 Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 Gridley G et al 197831691ndash696 Gridley G et al J Natl J Natl Cancer InstCancer Inst 199385307ndash311 Thomas E et al 199385307ndash311 Thomas E et al Int J CancerInt J Cancer 200088497ndash502 Wolfe F et al 200088497ndash502 Wolfe F et al Arthritis RheumArthritis Rheum 199437481ndash 199437481ndash494494

Hallazgos que Pronostican Enfermedad mas Severa en la ARHallazgos que Pronostican Enfermedad mas Severa en la AR

Afeccioacuten extra-articular noacutedulos y ulceras subcutaacuteneas vasculitis neuropatiacutea perifeacuterica escleritis

Tiacutetulos seacutericos elevados del factor reumatoideo ndash Anti-CCP Hallazgos radioloacutegicos tempranos de erosioacuten articular Presencia del epitopo compartido (ldquoshared epitoperdquo) Sexo femenino Grado de incapacidad funcional Afeccioacuten poliarticular Edad avanzada al comienzo de la enfermedad Elevacioacuten sostenida de marcadores inflamatorios por ejemplo factor

reumatoideo Nivel socio-econoacutemico y de educacioacuten

Anaya JM et al Ann Rheum Dis 199453782ndash783 Pincus T Callahan LF Ballierersquos Clin Rheumatol 19926161ndash191 Furst DE Rheum Dis Clin North Am 199420309ndash319Anaya JM et al Ann Rheum Dis 199453782ndash783 Pincus T Callahan LF Ballierersquos Clin Rheumatol 19926161ndash191 Furst DE Rheum Dis Clin North Am 199420309ndash319

ndash Dolor articular Simeacutetricondash Inflamacioacuten de articulaciones

pequentildeas perifeacutericasndash Rigidez matinal de duracioacuten variable ndash Otros dolores difusosbullFatiga malestary depresioacutenpueden preceder a otros siacutentomas por semanas o meses

Grassi W et al Grassi W et al Eur J RadiolEur J Radiol 199827(suppl 1)S18ndashS24 199827(suppl 1)S18ndashS24

ARTRITIS REUMATOIDEA

Presentacioacuten Signos y Siacutentomas

Criterios Diagnosticos ACR revisados para la clasificacion de AR

1 Rigidez matinal de al menos una hora2 Artritis al menos en 3 areas con inflamacion o liquido3 Artritis en articulaciones de manos (al menos un area

inflamada en muntildeeca MCF o IFP4 Compromiso simetrico inflamatorio5 Nodulos subcutaneos6 Cambios Radiograficos tipicos de AR7 Factor Reumatoideo positivo

Sensibilidad91 especificidad 89

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO EN AR

Suprimir la inflamacioacuten y controlar la Suprimir la inflamacioacuten y controlar la actividad de la enfermedadactividad de la enfermedad

bull RetardarImpedir la aparicioacuten de erosiones oacuteseas y deformidades articulares

bull RestablecerMantener la capacidad funcional

bull MantenerMejorar la calidad de vida

IMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURAIMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURA

Tratamiento de la AR El Challenge actual

Artritis temprana

Diagnoacutestico y criterios pronoacutesticos

Necesidad cliacutenica insatisfecha en la AR

bull Hasta el 40 de los pacientes desarrolla incapacidad laboral dentro de los 5 antildeos del diagnoacutestico y la expectativa de vida disminuye1

bull Alrededor del 30ndash40 de los pacientes no logra un adecuado control de la enfermedad con las terapias actualmente disponibles2

bull Manifestaciones sisteacutemicas de la AR que impactaron significativamente sobre el bienestar de los pacientes

ndash Anemia asociada a inflamacioacuten croacutenica ndash Osteoporosis sisteacutemicandash Alteraciones en el metabolismo lipiacutedico que llevan a un aumento de

riesgo cardiovascular y las coronariopatiacuteas

1 NICE Rheumatoid Arthritis Consultation Document wwwniceorguk2 Voll RE and Kalden JR Ann N Y Acad Sci 2005 1051799ndash810

Tipos de terapia existentes actualmente para la AR

bull Las terapias para el tratamiento sintomaacutetico proporcionan alivio del dolor y la inflamacioacuten caracteriacutesticos de la AR pero no detienen el dantildeo articular progresivo

ndash AINEsndash Inhibidores de la cicloxigenasa-2 (COX-2) ndash Corticoesteroides

bull Terapias modificadoras de la enfermedad que detienen el curso destructivo de la AR y previene el dantildeo articular

ndash DMARs tradicionalesndash Agentes bioloacutegicos

Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465

Tratamiento sintomaacutetico terapias actualmente disponibles

Terapia Ventajas desventajasAINEs Alivio efectivo pero a corto plazo del

dolor y la inflamacioacuten Efectos colaterales renales y GI

Inhibidores selectivos de la COX-2

Alivio efectivo pero a corto plazo del dolor y la inflamacioacuten Perfil de efectos colaterales maacutes seguro pero mayor riesgo de eventos CV comparado con los AINEs

Corticoesteroides Ofrece raacutepida supresioacuten de la inflamacioacuten Cierta capacidad para reducir la tasa de dantildeo articular pero menos efectivos que los DMARs Uso a largo plazo limitado por el perfil de efectos colaterales

Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465

DMARs convencionales terapias actualmente disponibles

bull Actividad general antiinflamatoria yo anti-proliferativabull Las DMARs tienen el potencial de retrasar o prevenir el

dantildeo articularndash Falta de un efecto analgeacutesico directo ndash Lento inicio de la accioacuten (semanas a varios meses)

bull DMARs convencionales maacutes usualmente usadas1

ndash Metotrexatondash Leflunomidandash Sulfasalazinandash Hidroxicloroquina

1 ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346

DMARs convencionales tiempo hasta el inicio de accioacuten

Droga

Tiempo aproximado

hasta el beneficio

Modo de administracioacuten

Metotrexato 1ndash2 meses Oral y parenteral

Leflunomida 1ndash3 meses Oral

Sulfasalazina 1ndash3 meses Oral

Hidroxicloroquina 2ndash6 meses Oral

ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346

Agentes bioloacutegicos la nueva dimensioacuten en tratamiento de AR

Soacutelo alivio sintomaacutetico

bull AINEs tradicionalesbull Inhibidores de COX-2 bull Corticoesteroidesbull Analgeacutesicos

Cierto retraso del dantildeo articular y alivio de signos y siacutentomas

de la enfermedad

DMARsbull Drogas modificdoras de la artritis

reumatoidea (por ej metotrexato)

BIOLOGICOS Terapias blanco en citoquinasbull Agentes anti-TNF bull Inhibidor de IL-6R bull Inhibidor de IL-1

Terapias blanco en ceacutelulasbull Modulador de la co-estimulacioacuten

de ceacutelulas T bull Agente que depleciona ceacutelulas B

Agentes bioloacutegicos terapias para AR actualmente disponibles

Clase bioloacutegica Agente

Inhibidores del TNF Etanercept (Enbrel) Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) Golimumab(Simponi) Certolizumab(Cimzia)

Terapias c blanco en ceacutelulas B Rituximab (MabThera)

Moduladores selectivos de la co-estimulacioacuten

Abatacept (Orencia)

Inhibidores IL-1

Inhibidores de IL-6

Anakinra (Kineret)

Tocilizumab (Actemra)

La prevencion es posiblebull El seguimiento en diferentes ldquoTrials Long-termrdquobull El tratamiento temprano e intensivo durante los primeros

meses de enfermedad resulta en una substancial reduccioacuten en la progresioacuten RX independientemente del tratamiento utilizado a posteriori (AampR 2002)

AI muy temprana AR temprana AR tardia AR

4 meses 2 anos

Trato de tomarme el dia con calma pero algunas veces algunos dias me atacan al mismo tiempo- Jennifer Yane

bullEl stress puede contribuir en la respuesta inflamatoriabullLa depresion y stresores psicologicos suman un 20 de la discapacidad en pacientes con AR -El dolor actual y disfuncion suman solo 14 en la discapacidadbullEl autoreporte de depresion en pacientes con AR=152 -dejada sin tratar la depresion puede impactar en la calidad y cantidad del suentildeo el que a su vez contribuye a incrementar el dolorbullTratamiento de la depresion -antidepresivos +tambien reduceel dolor y mejoria el bienestar general -ejercicios

Firestein Kelleyrsquos Textbook of Rheumatology St Louis WB Saunders and Company 2008 1000-10011048577Calcagni Ann N Y Acad Sci 2006106962-76 1048577Wolfe Arthritis Rheum 2009 61(5)667-6731048577

bull43 Ptes con AR son incapaces de trabajar 12 antildeos luego del diagnostico inicial (algunos pueden permanecer empleados con cambios de tareas)

bullComo pueden ayudar los familiares personal de salud +Identificando problemas en el trabajo fatiga disfunciones cognitivas limitaciones fisicas citas medicas terapia fisica etc

bullEstablecer estrategias +Compromiso familiar y medico +estaciones ergonomicas y dispositivos de asistencia (terapia ocupacional) +Explorar esquemas de trabajo flexiblesbull a)compartir trabajos esquemas del PTbull b)almuerzo tardio +pueden necesitar documentacion escrita para trabajar

Wolfe J Rheumatol 200734(11)2211-22171048577

Iversen Arthritis Rheum104857720045163-72 1048577van den Hout1048577Arthritis Rheum1048577104857720055339-471048577

bullLos ptes hacen 4 veces mas ejercicios si se les sugiere que es por salud El ejercicio decrece el dantildeo articular y mantiene el rango de mobilidad ACSM recomienda 30 min de ejercicios moderados 5 dias por semana

bullEmpiece de a poco y vaya lentamente+ caminatas bicicletas+ Programa de ejercicios de Artritis Foundation =aerobica en agua =silla aerobica =Tai ChibullImportancia de una dieta bien balanceadahelliphellipUSDAFood pyramid wwwmypyramidgovhelliphellipAcidos grasos Omega aciete de pescado

Mortalidad en la ARMortalidad en la AR

Mortalidad aumentada en pacientes con AR

27 mayor en la AR que en la poblacioacuten en general (en pacientes mujeres 41)

Expectativa de vida disminuiacuteda hasta 18 aňos menos en comparacioacuten con poblaciones controles similares (sexo y edad) pero sin AR

Mortalidad aumentada en pacientes con AR

27 mayor en la AR que en la poblacioacuten en general (en pacientes mujeres 41)

Expectativa de vida disminuiacuteda hasta 18 aňos menos en comparacioacuten con poblaciones controles similares (sexo y edad) pero sin AR

Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Gabriel SE et al 20033036ndash40 Gabriel SE et al Arthritis RheumArthritis Rheum 20034854ndash58 Doran MF et al 20034854ndash58 Doran MF et al Arthritis Arthritis RheumRheum 2002462287ndash2293 Asten P et al 2002462287ndash2293 Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash 199635738ndash745 Baecklund E et al 745 Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 Gridley G et al 197831691ndash696 Gridley G et al J Natl J Natl Cancer InstCancer Inst 199385307ndash311 Thomas E et al 199385307ndash311 Thomas E et al Int J CancerInt J Cancer 200088497ndash502 Wolfe F et al 200088497ndash502 Wolfe F et al Arthritis RheumArthritis Rheum 199437481ndash 199437481ndash494494

Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Gabriel SE et al 20033036ndash40 Gabriel SE et al Arthritis RheumArthritis Rheum 20034854ndash58 Doran MF et al 20034854ndash58 Doran MF et al Arthritis Arthritis RheumRheum 2002462287ndash2293 Asten P et al 2002462287ndash2293 Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash 199635738ndash745 Baecklund E et al 745 Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 Gridley G et al 197831691ndash696 Gridley G et al J Natl J Natl Cancer InstCancer Inst 199385307ndash311 Thomas E et al 199385307ndash311 Thomas E et al Int J CancerInt J Cancer 200088497ndash502 Wolfe F et al 200088497ndash502 Wolfe F et al Arthritis RheumArthritis Rheum 199437481ndash 199437481ndash494494

Hallazgos que Pronostican Enfermedad mas Severa en la ARHallazgos que Pronostican Enfermedad mas Severa en la AR

Afeccioacuten extra-articular noacutedulos y ulceras subcutaacuteneas vasculitis neuropatiacutea perifeacuterica escleritis

Tiacutetulos seacutericos elevados del factor reumatoideo ndash Anti-CCP Hallazgos radioloacutegicos tempranos de erosioacuten articular Presencia del epitopo compartido (ldquoshared epitoperdquo) Sexo femenino Grado de incapacidad funcional Afeccioacuten poliarticular Edad avanzada al comienzo de la enfermedad Elevacioacuten sostenida de marcadores inflamatorios por ejemplo factor

reumatoideo Nivel socio-econoacutemico y de educacioacuten

Anaya JM et al Ann Rheum Dis 199453782ndash783 Pincus T Callahan LF Ballierersquos Clin Rheumatol 19926161ndash191 Furst DE Rheum Dis Clin North Am 199420309ndash319Anaya JM et al Ann Rheum Dis 199453782ndash783 Pincus T Callahan LF Ballierersquos Clin Rheumatol 19926161ndash191 Furst DE Rheum Dis Clin North Am 199420309ndash319

ndash Dolor articular Simeacutetricondash Inflamacioacuten de articulaciones

pequentildeas perifeacutericasndash Rigidez matinal de duracioacuten variable ndash Otros dolores difusosbullFatiga malestary depresioacutenpueden preceder a otros siacutentomas por semanas o meses

Grassi W et al Grassi W et al Eur J RadiolEur J Radiol 199827(suppl 1)S18ndashS24 199827(suppl 1)S18ndashS24

ARTRITIS REUMATOIDEA

Presentacioacuten Signos y Siacutentomas

Criterios Diagnosticos ACR revisados para la clasificacion de AR

1 Rigidez matinal de al menos una hora2 Artritis al menos en 3 areas con inflamacion o liquido3 Artritis en articulaciones de manos (al menos un area

inflamada en muntildeeca MCF o IFP4 Compromiso simetrico inflamatorio5 Nodulos subcutaneos6 Cambios Radiograficos tipicos de AR7 Factor Reumatoideo positivo

Sensibilidad91 especificidad 89

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO EN AR

Suprimir la inflamacioacuten y controlar la Suprimir la inflamacioacuten y controlar la actividad de la enfermedadactividad de la enfermedad

bull RetardarImpedir la aparicioacuten de erosiones oacuteseas y deformidades articulares

bull RestablecerMantener la capacidad funcional

bull MantenerMejorar la calidad de vida

IMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURAIMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURA

Tratamiento de la AR El Challenge actual

Artritis temprana

Diagnoacutestico y criterios pronoacutesticos

Necesidad cliacutenica insatisfecha en la AR

bull Hasta el 40 de los pacientes desarrolla incapacidad laboral dentro de los 5 antildeos del diagnoacutestico y la expectativa de vida disminuye1

bull Alrededor del 30ndash40 de los pacientes no logra un adecuado control de la enfermedad con las terapias actualmente disponibles2

bull Manifestaciones sisteacutemicas de la AR que impactaron significativamente sobre el bienestar de los pacientes

ndash Anemia asociada a inflamacioacuten croacutenica ndash Osteoporosis sisteacutemicandash Alteraciones en el metabolismo lipiacutedico que llevan a un aumento de

riesgo cardiovascular y las coronariopatiacuteas

1 NICE Rheumatoid Arthritis Consultation Document wwwniceorguk2 Voll RE and Kalden JR Ann N Y Acad Sci 2005 1051799ndash810

Tipos de terapia existentes actualmente para la AR

bull Las terapias para el tratamiento sintomaacutetico proporcionan alivio del dolor y la inflamacioacuten caracteriacutesticos de la AR pero no detienen el dantildeo articular progresivo

ndash AINEsndash Inhibidores de la cicloxigenasa-2 (COX-2) ndash Corticoesteroides

bull Terapias modificadoras de la enfermedad que detienen el curso destructivo de la AR y previene el dantildeo articular

ndash DMARs tradicionalesndash Agentes bioloacutegicos

Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465

Tratamiento sintomaacutetico terapias actualmente disponibles

Terapia Ventajas desventajasAINEs Alivio efectivo pero a corto plazo del

dolor y la inflamacioacuten Efectos colaterales renales y GI

Inhibidores selectivos de la COX-2

Alivio efectivo pero a corto plazo del dolor y la inflamacioacuten Perfil de efectos colaterales maacutes seguro pero mayor riesgo de eventos CV comparado con los AINEs

Corticoesteroides Ofrece raacutepida supresioacuten de la inflamacioacuten Cierta capacidad para reducir la tasa de dantildeo articular pero menos efectivos que los DMARs Uso a largo plazo limitado por el perfil de efectos colaterales

Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465

DMARs convencionales terapias actualmente disponibles

bull Actividad general antiinflamatoria yo anti-proliferativabull Las DMARs tienen el potencial de retrasar o prevenir el

dantildeo articularndash Falta de un efecto analgeacutesico directo ndash Lento inicio de la accioacuten (semanas a varios meses)

bull DMARs convencionales maacutes usualmente usadas1

ndash Metotrexatondash Leflunomidandash Sulfasalazinandash Hidroxicloroquina

1 ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346

DMARs convencionales tiempo hasta el inicio de accioacuten

Droga

Tiempo aproximado

hasta el beneficio

Modo de administracioacuten

Metotrexato 1ndash2 meses Oral y parenteral

Leflunomida 1ndash3 meses Oral

Sulfasalazina 1ndash3 meses Oral

Hidroxicloroquina 2ndash6 meses Oral

ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346

Agentes bioloacutegicos la nueva dimensioacuten en tratamiento de AR

Soacutelo alivio sintomaacutetico

bull AINEs tradicionalesbull Inhibidores de COX-2 bull Corticoesteroidesbull Analgeacutesicos

Cierto retraso del dantildeo articular y alivio de signos y siacutentomas

de la enfermedad

DMARsbull Drogas modificdoras de la artritis

reumatoidea (por ej metotrexato)

BIOLOGICOS Terapias blanco en citoquinasbull Agentes anti-TNF bull Inhibidor de IL-6R bull Inhibidor de IL-1

Terapias blanco en ceacutelulasbull Modulador de la co-estimulacioacuten

de ceacutelulas T bull Agente que depleciona ceacutelulas B

Agentes bioloacutegicos terapias para AR actualmente disponibles

Clase bioloacutegica Agente

Inhibidores del TNF Etanercept (Enbrel) Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) Golimumab(Simponi) Certolizumab(Cimzia)

Terapias c blanco en ceacutelulas B Rituximab (MabThera)

Moduladores selectivos de la co-estimulacioacuten

Abatacept (Orencia)

Inhibidores IL-1

Inhibidores de IL-6

Anakinra (Kineret)

Tocilizumab (Actemra)

La prevencion es posiblebull El seguimiento en diferentes ldquoTrials Long-termrdquobull El tratamiento temprano e intensivo durante los primeros

meses de enfermedad resulta en una substancial reduccioacuten en la progresioacuten RX independientemente del tratamiento utilizado a posteriori (AampR 2002)

AI muy temprana AR temprana AR tardia AR

4 meses 2 anos

Trato de tomarme el dia con calma pero algunas veces algunos dias me atacan al mismo tiempo- Jennifer Yane

bullEl stress puede contribuir en la respuesta inflamatoriabullLa depresion y stresores psicologicos suman un 20 de la discapacidad en pacientes con AR -El dolor actual y disfuncion suman solo 14 en la discapacidadbullEl autoreporte de depresion en pacientes con AR=152 -dejada sin tratar la depresion puede impactar en la calidad y cantidad del suentildeo el que a su vez contribuye a incrementar el dolorbullTratamiento de la depresion -antidepresivos +tambien reduceel dolor y mejoria el bienestar general -ejercicios

Firestein Kelleyrsquos Textbook of Rheumatology St Louis WB Saunders and Company 2008 1000-10011048577Calcagni Ann N Y Acad Sci 2006106962-76 1048577Wolfe Arthritis Rheum 2009 61(5)667-6731048577

bull43 Ptes con AR son incapaces de trabajar 12 antildeos luego del diagnostico inicial (algunos pueden permanecer empleados con cambios de tareas)

bullComo pueden ayudar los familiares personal de salud +Identificando problemas en el trabajo fatiga disfunciones cognitivas limitaciones fisicas citas medicas terapia fisica etc

bullEstablecer estrategias +Compromiso familiar y medico +estaciones ergonomicas y dispositivos de asistencia (terapia ocupacional) +Explorar esquemas de trabajo flexiblesbull a)compartir trabajos esquemas del PTbull b)almuerzo tardio +pueden necesitar documentacion escrita para trabajar

Wolfe J Rheumatol 200734(11)2211-22171048577

Iversen Arthritis Rheum104857720045163-72 1048577van den Hout1048577Arthritis Rheum1048577104857720055339-471048577

bullLos ptes hacen 4 veces mas ejercicios si se les sugiere que es por salud El ejercicio decrece el dantildeo articular y mantiene el rango de mobilidad ACSM recomienda 30 min de ejercicios moderados 5 dias por semana

bullEmpiece de a poco y vaya lentamente+ caminatas bicicletas+ Programa de ejercicios de Artritis Foundation =aerobica en agua =silla aerobica =Tai ChibullImportancia de una dieta bien balanceadahelliphellipUSDAFood pyramid wwwmypyramidgovhelliphellipAcidos grasos Omega aciete de pescado

Hallazgos que Pronostican Enfermedad mas Severa en la ARHallazgos que Pronostican Enfermedad mas Severa en la AR

Afeccioacuten extra-articular noacutedulos y ulceras subcutaacuteneas vasculitis neuropatiacutea perifeacuterica escleritis

Tiacutetulos seacutericos elevados del factor reumatoideo ndash Anti-CCP Hallazgos radioloacutegicos tempranos de erosioacuten articular Presencia del epitopo compartido (ldquoshared epitoperdquo) Sexo femenino Grado de incapacidad funcional Afeccioacuten poliarticular Edad avanzada al comienzo de la enfermedad Elevacioacuten sostenida de marcadores inflamatorios por ejemplo factor

reumatoideo Nivel socio-econoacutemico y de educacioacuten

Anaya JM et al Ann Rheum Dis 199453782ndash783 Pincus T Callahan LF Ballierersquos Clin Rheumatol 19926161ndash191 Furst DE Rheum Dis Clin North Am 199420309ndash319Anaya JM et al Ann Rheum Dis 199453782ndash783 Pincus T Callahan LF Ballierersquos Clin Rheumatol 19926161ndash191 Furst DE Rheum Dis Clin North Am 199420309ndash319

ndash Dolor articular Simeacutetricondash Inflamacioacuten de articulaciones

pequentildeas perifeacutericasndash Rigidez matinal de duracioacuten variable ndash Otros dolores difusosbullFatiga malestary depresioacutenpueden preceder a otros siacutentomas por semanas o meses

Grassi W et al Grassi W et al Eur J RadiolEur J Radiol 199827(suppl 1)S18ndashS24 199827(suppl 1)S18ndashS24

ARTRITIS REUMATOIDEA

Presentacioacuten Signos y Siacutentomas

Criterios Diagnosticos ACR revisados para la clasificacion de AR

1 Rigidez matinal de al menos una hora2 Artritis al menos en 3 areas con inflamacion o liquido3 Artritis en articulaciones de manos (al menos un area

inflamada en muntildeeca MCF o IFP4 Compromiso simetrico inflamatorio5 Nodulos subcutaneos6 Cambios Radiograficos tipicos de AR7 Factor Reumatoideo positivo

Sensibilidad91 especificidad 89

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO EN AR

Suprimir la inflamacioacuten y controlar la Suprimir la inflamacioacuten y controlar la actividad de la enfermedadactividad de la enfermedad

bull RetardarImpedir la aparicioacuten de erosiones oacuteseas y deformidades articulares

bull RestablecerMantener la capacidad funcional

bull MantenerMejorar la calidad de vida

IMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURAIMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURA

Tratamiento de la AR El Challenge actual

Artritis temprana

Diagnoacutestico y criterios pronoacutesticos

Necesidad cliacutenica insatisfecha en la AR

bull Hasta el 40 de los pacientes desarrolla incapacidad laboral dentro de los 5 antildeos del diagnoacutestico y la expectativa de vida disminuye1

bull Alrededor del 30ndash40 de los pacientes no logra un adecuado control de la enfermedad con las terapias actualmente disponibles2

bull Manifestaciones sisteacutemicas de la AR que impactaron significativamente sobre el bienestar de los pacientes

ndash Anemia asociada a inflamacioacuten croacutenica ndash Osteoporosis sisteacutemicandash Alteraciones en el metabolismo lipiacutedico que llevan a un aumento de

riesgo cardiovascular y las coronariopatiacuteas

1 NICE Rheumatoid Arthritis Consultation Document wwwniceorguk2 Voll RE and Kalden JR Ann N Y Acad Sci 2005 1051799ndash810

Tipos de terapia existentes actualmente para la AR

bull Las terapias para el tratamiento sintomaacutetico proporcionan alivio del dolor y la inflamacioacuten caracteriacutesticos de la AR pero no detienen el dantildeo articular progresivo

ndash AINEsndash Inhibidores de la cicloxigenasa-2 (COX-2) ndash Corticoesteroides

bull Terapias modificadoras de la enfermedad que detienen el curso destructivo de la AR y previene el dantildeo articular

ndash DMARs tradicionalesndash Agentes bioloacutegicos

Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465

Tratamiento sintomaacutetico terapias actualmente disponibles

Terapia Ventajas desventajasAINEs Alivio efectivo pero a corto plazo del

dolor y la inflamacioacuten Efectos colaterales renales y GI

Inhibidores selectivos de la COX-2

Alivio efectivo pero a corto plazo del dolor y la inflamacioacuten Perfil de efectos colaterales maacutes seguro pero mayor riesgo de eventos CV comparado con los AINEs

Corticoesteroides Ofrece raacutepida supresioacuten de la inflamacioacuten Cierta capacidad para reducir la tasa de dantildeo articular pero menos efectivos que los DMARs Uso a largo plazo limitado por el perfil de efectos colaterales

Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465

DMARs convencionales terapias actualmente disponibles

bull Actividad general antiinflamatoria yo anti-proliferativabull Las DMARs tienen el potencial de retrasar o prevenir el

dantildeo articularndash Falta de un efecto analgeacutesico directo ndash Lento inicio de la accioacuten (semanas a varios meses)

bull DMARs convencionales maacutes usualmente usadas1

ndash Metotrexatondash Leflunomidandash Sulfasalazinandash Hidroxicloroquina

1 ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346

DMARs convencionales tiempo hasta el inicio de accioacuten

Droga

Tiempo aproximado

hasta el beneficio

Modo de administracioacuten

Metotrexato 1ndash2 meses Oral y parenteral

Leflunomida 1ndash3 meses Oral

Sulfasalazina 1ndash3 meses Oral

Hidroxicloroquina 2ndash6 meses Oral

ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346

Agentes bioloacutegicos la nueva dimensioacuten en tratamiento de AR

Soacutelo alivio sintomaacutetico

bull AINEs tradicionalesbull Inhibidores de COX-2 bull Corticoesteroidesbull Analgeacutesicos

Cierto retraso del dantildeo articular y alivio de signos y siacutentomas

de la enfermedad

DMARsbull Drogas modificdoras de la artritis

reumatoidea (por ej metotrexato)

BIOLOGICOS Terapias blanco en citoquinasbull Agentes anti-TNF bull Inhibidor de IL-6R bull Inhibidor de IL-1

Terapias blanco en ceacutelulasbull Modulador de la co-estimulacioacuten

de ceacutelulas T bull Agente que depleciona ceacutelulas B

Agentes bioloacutegicos terapias para AR actualmente disponibles

Clase bioloacutegica Agente

Inhibidores del TNF Etanercept (Enbrel) Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) Golimumab(Simponi) Certolizumab(Cimzia)

Terapias c blanco en ceacutelulas B Rituximab (MabThera)

Moduladores selectivos de la co-estimulacioacuten

Abatacept (Orencia)

Inhibidores IL-1

Inhibidores de IL-6

Anakinra (Kineret)

Tocilizumab (Actemra)

La prevencion es posiblebull El seguimiento en diferentes ldquoTrials Long-termrdquobull El tratamiento temprano e intensivo durante los primeros

meses de enfermedad resulta en una substancial reduccioacuten en la progresioacuten RX independientemente del tratamiento utilizado a posteriori (AampR 2002)

AI muy temprana AR temprana AR tardia AR

4 meses 2 anos

Trato de tomarme el dia con calma pero algunas veces algunos dias me atacan al mismo tiempo- Jennifer Yane

bullEl stress puede contribuir en la respuesta inflamatoriabullLa depresion y stresores psicologicos suman un 20 de la discapacidad en pacientes con AR -El dolor actual y disfuncion suman solo 14 en la discapacidadbullEl autoreporte de depresion en pacientes con AR=152 -dejada sin tratar la depresion puede impactar en la calidad y cantidad del suentildeo el que a su vez contribuye a incrementar el dolorbullTratamiento de la depresion -antidepresivos +tambien reduceel dolor y mejoria el bienestar general -ejercicios

Firestein Kelleyrsquos Textbook of Rheumatology St Louis WB Saunders and Company 2008 1000-10011048577Calcagni Ann N Y Acad Sci 2006106962-76 1048577Wolfe Arthritis Rheum 2009 61(5)667-6731048577

bull43 Ptes con AR son incapaces de trabajar 12 antildeos luego del diagnostico inicial (algunos pueden permanecer empleados con cambios de tareas)

bullComo pueden ayudar los familiares personal de salud +Identificando problemas en el trabajo fatiga disfunciones cognitivas limitaciones fisicas citas medicas terapia fisica etc

bullEstablecer estrategias +Compromiso familiar y medico +estaciones ergonomicas y dispositivos de asistencia (terapia ocupacional) +Explorar esquemas de trabajo flexiblesbull a)compartir trabajos esquemas del PTbull b)almuerzo tardio +pueden necesitar documentacion escrita para trabajar

Wolfe J Rheumatol 200734(11)2211-22171048577

Iversen Arthritis Rheum104857720045163-72 1048577van den Hout1048577Arthritis Rheum1048577104857720055339-471048577

bullLos ptes hacen 4 veces mas ejercicios si se les sugiere que es por salud El ejercicio decrece el dantildeo articular y mantiene el rango de mobilidad ACSM recomienda 30 min de ejercicios moderados 5 dias por semana

bullEmpiece de a poco y vaya lentamente+ caminatas bicicletas+ Programa de ejercicios de Artritis Foundation =aerobica en agua =silla aerobica =Tai ChibullImportancia de una dieta bien balanceadahelliphellipUSDAFood pyramid wwwmypyramidgovhelliphellipAcidos grasos Omega aciete de pescado

ndash Dolor articular Simeacutetricondash Inflamacioacuten de articulaciones

pequentildeas perifeacutericasndash Rigidez matinal de duracioacuten variable ndash Otros dolores difusosbullFatiga malestary depresioacutenpueden preceder a otros siacutentomas por semanas o meses

Grassi W et al Grassi W et al Eur J RadiolEur J Radiol 199827(suppl 1)S18ndashS24 199827(suppl 1)S18ndashS24

ARTRITIS REUMATOIDEA

Presentacioacuten Signos y Siacutentomas

Criterios Diagnosticos ACR revisados para la clasificacion de AR

1 Rigidez matinal de al menos una hora2 Artritis al menos en 3 areas con inflamacion o liquido3 Artritis en articulaciones de manos (al menos un area

inflamada en muntildeeca MCF o IFP4 Compromiso simetrico inflamatorio5 Nodulos subcutaneos6 Cambios Radiograficos tipicos de AR7 Factor Reumatoideo positivo

Sensibilidad91 especificidad 89

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO EN AR

Suprimir la inflamacioacuten y controlar la Suprimir la inflamacioacuten y controlar la actividad de la enfermedadactividad de la enfermedad

bull RetardarImpedir la aparicioacuten de erosiones oacuteseas y deformidades articulares

bull RestablecerMantener la capacidad funcional

bull MantenerMejorar la calidad de vida

IMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURAIMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURA

Tratamiento de la AR El Challenge actual

Artritis temprana

Diagnoacutestico y criterios pronoacutesticos

Necesidad cliacutenica insatisfecha en la AR

bull Hasta el 40 de los pacientes desarrolla incapacidad laboral dentro de los 5 antildeos del diagnoacutestico y la expectativa de vida disminuye1

bull Alrededor del 30ndash40 de los pacientes no logra un adecuado control de la enfermedad con las terapias actualmente disponibles2

bull Manifestaciones sisteacutemicas de la AR que impactaron significativamente sobre el bienestar de los pacientes

ndash Anemia asociada a inflamacioacuten croacutenica ndash Osteoporosis sisteacutemicandash Alteraciones en el metabolismo lipiacutedico que llevan a un aumento de

riesgo cardiovascular y las coronariopatiacuteas

1 NICE Rheumatoid Arthritis Consultation Document wwwniceorguk2 Voll RE and Kalden JR Ann N Y Acad Sci 2005 1051799ndash810

Tipos de terapia existentes actualmente para la AR

bull Las terapias para el tratamiento sintomaacutetico proporcionan alivio del dolor y la inflamacioacuten caracteriacutesticos de la AR pero no detienen el dantildeo articular progresivo

ndash AINEsndash Inhibidores de la cicloxigenasa-2 (COX-2) ndash Corticoesteroides

bull Terapias modificadoras de la enfermedad que detienen el curso destructivo de la AR y previene el dantildeo articular

ndash DMARs tradicionalesndash Agentes bioloacutegicos

Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465

Tratamiento sintomaacutetico terapias actualmente disponibles

Terapia Ventajas desventajasAINEs Alivio efectivo pero a corto plazo del

dolor y la inflamacioacuten Efectos colaterales renales y GI

Inhibidores selectivos de la COX-2

Alivio efectivo pero a corto plazo del dolor y la inflamacioacuten Perfil de efectos colaterales maacutes seguro pero mayor riesgo de eventos CV comparado con los AINEs

Corticoesteroides Ofrece raacutepida supresioacuten de la inflamacioacuten Cierta capacidad para reducir la tasa de dantildeo articular pero menos efectivos que los DMARs Uso a largo plazo limitado por el perfil de efectos colaterales

Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465

DMARs convencionales terapias actualmente disponibles

bull Actividad general antiinflamatoria yo anti-proliferativabull Las DMARs tienen el potencial de retrasar o prevenir el

dantildeo articularndash Falta de un efecto analgeacutesico directo ndash Lento inicio de la accioacuten (semanas a varios meses)

bull DMARs convencionales maacutes usualmente usadas1

ndash Metotrexatondash Leflunomidandash Sulfasalazinandash Hidroxicloroquina

1 ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346

DMARs convencionales tiempo hasta el inicio de accioacuten

Droga

Tiempo aproximado

hasta el beneficio

Modo de administracioacuten

Metotrexato 1ndash2 meses Oral y parenteral

Leflunomida 1ndash3 meses Oral

Sulfasalazina 1ndash3 meses Oral

Hidroxicloroquina 2ndash6 meses Oral

ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346

Agentes bioloacutegicos la nueva dimensioacuten en tratamiento de AR

Soacutelo alivio sintomaacutetico

bull AINEs tradicionalesbull Inhibidores de COX-2 bull Corticoesteroidesbull Analgeacutesicos

Cierto retraso del dantildeo articular y alivio de signos y siacutentomas

de la enfermedad

DMARsbull Drogas modificdoras de la artritis

reumatoidea (por ej metotrexato)

BIOLOGICOS Terapias blanco en citoquinasbull Agentes anti-TNF bull Inhibidor de IL-6R bull Inhibidor de IL-1

Terapias blanco en ceacutelulasbull Modulador de la co-estimulacioacuten

de ceacutelulas T bull Agente que depleciona ceacutelulas B

Agentes bioloacutegicos terapias para AR actualmente disponibles

Clase bioloacutegica Agente

Inhibidores del TNF Etanercept (Enbrel) Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) Golimumab(Simponi) Certolizumab(Cimzia)

Terapias c blanco en ceacutelulas B Rituximab (MabThera)

Moduladores selectivos de la co-estimulacioacuten

Abatacept (Orencia)

Inhibidores IL-1

Inhibidores de IL-6

Anakinra (Kineret)

Tocilizumab (Actemra)

La prevencion es posiblebull El seguimiento en diferentes ldquoTrials Long-termrdquobull El tratamiento temprano e intensivo durante los primeros

meses de enfermedad resulta en una substancial reduccioacuten en la progresioacuten RX independientemente del tratamiento utilizado a posteriori (AampR 2002)

AI muy temprana AR temprana AR tardia AR

4 meses 2 anos

Trato de tomarme el dia con calma pero algunas veces algunos dias me atacan al mismo tiempo- Jennifer Yane

bullEl stress puede contribuir en la respuesta inflamatoriabullLa depresion y stresores psicologicos suman un 20 de la discapacidad en pacientes con AR -El dolor actual y disfuncion suman solo 14 en la discapacidadbullEl autoreporte de depresion en pacientes con AR=152 -dejada sin tratar la depresion puede impactar en la calidad y cantidad del suentildeo el que a su vez contribuye a incrementar el dolorbullTratamiento de la depresion -antidepresivos +tambien reduceel dolor y mejoria el bienestar general -ejercicios

Firestein Kelleyrsquos Textbook of Rheumatology St Louis WB Saunders and Company 2008 1000-10011048577Calcagni Ann N Y Acad Sci 2006106962-76 1048577Wolfe Arthritis Rheum 2009 61(5)667-6731048577

bull43 Ptes con AR son incapaces de trabajar 12 antildeos luego del diagnostico inicial (algunos pueden permanecer empleados con cambios de tareas)

bullComo pueden ayudar los familiares personal de salud +Identificando problemas en el trabajo fatiga disfunciones cognitivas limitaciones fisicas citas medicas terapia fisica etc

bullEstablecer estrategias +Compromiso familiar y medico +estaciones ergonomicas y dispositivos de asistencia (terapia ocupacional) +Explorar esquemas de trabajo flexiblesbull a)compartir trabajos esquemas del PTbull b)almuerzo tardio +pueden necesitar documentacion escrita para trabajar

Wolfe J Rheumatol 200734(11)2211-22171048577

Iversen Arthritis Rheum104857720045163-72 1048577van den Hout1048577Arthritis Rheum1048577104857720055339-471048577

bullLos ptes hacen 4 veces mas ejercicios si se les sugiere que es por salud El ejercicio decrece el dantildeo articular y mantiene el rango de mobilidad ACSM recomienda 30 min de ejercicios moderados 5 dias por semana

bullEmpiece de a poco y vaya lentamente+ caminatas bicicletas+ Programa de ejercicios de Artritis Foundation =aerobica en agua =silla aerobica =Tai ChibullImportancia de una dieta bien balanceadahelliphellipUSDAFood pyramid wwwmypyramidgovhelliphellipAcidos grasos Omega aciete de pescado

Criterios Diagnosticos ACR revisados para la clasificacion de AR

1 Rigidez matinal de al menos una hora2 Artritis al menos en 3 areas con inflamacion o liquido3 Artritis en articulaciones de manos (al menos un area

inflamada en muntildeeca MCF o IFP4 Compromiso simetrico inflamatorio5 Nodulos subcutaneos6 Cambios Radiograficos tipicos de AR7 Factor Reumatoideo positivo

Sensibilidad91 especificidad 89

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO EN AR

Suprimir la inflamacioacuten y controlar la Suprimir la inflamacioacuten y controlar la actividad de la enfermedadactividad de la enfermedad

bull RetardarImpedir la aparicioacuten de erosiones oacuteseas y deformidades articulares

bull RestablecerMantener la capacidad funcional

bull MantenerMejorar la calidad de vida

IMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURAIMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURA

Tratamiento de la AR El Challenge actual

Artritis temprana

Diagnoacutestico y criterios pronoacutesticos

Necesidad cliacutenica insatisfecha en la AR

bull Hasta el 40 de los pacientes desarrolla incapacidad laboral dentro de los 5 antildeos del diagnoacutestico y la expectativa de vida disminuye1

bull Alrededor del 30ndash40 de los pacientes no logra un adecuado control de la enfermedad con las terapias actualmente disponibles2

bull Manifestaciones sisteacutemicas de la AR que impactaron significativamente sobre el bienestar de los pacientes

ndash Anemia asociada a inflamacioacuten croacutenica ndash Osteoporosis sisteacutemicandash Alteraciones en el metabolismo lipiacutedico que llevan a un aumento de

riesgo cardiovascular y las coronariopatiacuteas

1 NICE Rheumatoid Arthritis Consultation Document wwwniceorguk2 Voll RE and Kalden JR Ann N Y Acad Sci 2005 1051799ndash810

Tipos de terapia existentes actualmente para la AR

bull Las terapias para el tratamiento sintomaacutetico proporcionan alivio del dolor y la inflamacioacuten caracteriacutesticos de la AR pero no detienen el dantildeo articular progresivo

ndash AINEsndash Inhibidores de la cicloxigenasa-2 (COX-2) ndash Corticoesteroides

bull Terapias modificadoras de la enfermedad que detienen el curso destructivo de la AR y previene el dantildeo articular

ndash DMARs tradicionalesndash Agentes bioloacutegicos

Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465

Tratamiento sintomaacutetico terapias actualmente disponibles

Terapia Ventajas desventajasAINEs Alivio efectivo pero a corto plazo del

dolor y la inflamacioacuten Efectos colaterales renales y GI

Inhibidores selectivos de la COX-2

Alivio efectivo pero a corto plazo del dolor y la inflamacioacuten Perfil de efectos colaterales maacutes seguro pero mayor riesgo de eventos CV comparado con los AINEs

Corticoesteroides Ofrece raacutepida supresioacuten de la inflamacioacuten Cierta capacidad para reducir la tasa de dantildeo articular pero menos efectivos que los DMARs Uso a largo plazo limitado por el perfil de efectos colaterales

Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465

DMARs convencionales terapias actualmente disponibles

bull Actividad general antiinflamatoria yo anti-proliferativabull Las DMARs tienen el potencial de retrasar o prevenir el

dantildeo articularndash Falta de un efecto analgeacutesico directo ndash Lento inicio de la accioacuten (semanas a varios meses)

bull DMARs convencionales maacutes usualmente usadas1

ndash Metotrexatondash Leflunomidandash Sulfasalazinandash Hidroxicloroquina

1 ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346

DMARs convencionales tiempo hasta el inicio de accioacuten

Droga

Tiempo aproximado

hasta el beneficio

Modo de administracioacuten

Metotrexato 1ndash2 meses Oral y parenteral

Leflunomida 1ndash3 meses Oral

Sulfasalazina 1ndash3 meses Oral

Hidroxicloroquina 2ndash6 meses Oral

ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346

Agentes bioloacutegicos la nueva dimensioacuten en tratamiento de AR

Soacutelo alivio sintomaacutetico

bull AINEs tradicionalesbull Inhibidores de COX-2 bull Corticoesteroidesbull Analgeacutesicos

Cierto retraso del dantildeo articular y alivio de signos y siacutentomas

de la enfermedad

DMARsbull Drogas modificdoras de la artritis

reumatoidea (por ej metotrexato)

BIOLOGICOS Terapias blanco en citoquinasbull Agentes anti-TNF bull Inhibidor de IL-6R bull Inhibidor de IL-1

Terapias blanco en ceacutelulasbull Modulador de la co-estimulacioacuten

de ceacutelulas T bull Agente que depleciona ceacutelulas B

Agentes bioloacutegicos terapias para AR actualmente disponibles

Clase bioloacutegica Agente

Inhibidores del TNF Etanercept (Enbrel) Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) Golimumab(Simponi) Certolizumab(Cimzia)

Terapias c blanco en ceacutelulas B Rituximab (MabThera)

Moduladores selectivos de la co-estimulacioacuten

Abatacept (Orencia)

Inhibidores IL-1

Inhibidores de IL-6

Anakinra (Kineret)

Tocilizumab (Actemra)

La prevencion es posiblebull El seguimiento en diferentes ldquoTrials Long-termrdquobull El tratamiento temprano e intensivo durante los primeros

meses de enfermedad resulta en una substancial reduccioacuten en la progresioacuten RX independientemente del tratamiento utilizado a posteriori (AampR 2002)

AI muy temprana AR temprana AR tardia AR

4 meses 2 anos

Trato de tomarme el dia con calma pero algunas veces algunos dias me atacan al mismo tiempo- Jennifer Yane

bullEl stress puede contribuir en la respuesta inflamatoriabullLa depresion y stresores psicologicos suman un 20 de la discapacidad en pacientes con AR -El dolor actual y disfuncion suman solo 14 en la discapacidadbullEl autoreporte de depresion en pacientes con AR=152 -dejada sin tratar la depresion puede impactar en la calidad y cantidad del suentildeo el que a su vez contribuye a incrementar el dolorbullTratamiento de la depresion -antidepresivos +tambien reduceel dolor y mejoria el bienestar general -ejercicios

Firestein Kelleyrsquos Textbook of Rheumatology St Louis WB Saunders and Company 2008 1000-10011048577Calcagni Ann N Y Acad Sci 2006106962-76 1048577Wolfe Arthritis Rheum 2009 61(5)667-6731048577

bull43 Ptes con AR son incapaces de trabajar 12 antildeos luego del diagnostico inicial (algunos pueden permanecer empleados con cambios de tareas)

bullComo pueden ayudar los familiares personal de salud +Identificando problemas en el trabajo fatiga disfunciones cognitivas limitaciones fisicas citas medicas terapia fisica etc

bullEstablecer estrategias +Compromiso familiar y medico +estaciones ergonomicas y dispositivos de asistencia (terapia ocupacional) +Explorar esquemas de trabajo flexiblesbull a)compartir trabajos esquemas del PTbull b)almuerzo tardio +pueden necesitar documentacion escrita para trabajar

Wolfe J Rheumatol 200734(11)2211-22171048577

Iversen Arthritis Rheum104857720045163-72 1048577van den Hout1048577Arthritis Rheum1048577104857720055339-471048577

bullLos ptes hacen 4 veces mas ejercicios si se les sugiere que es por salud El ejercicio decrece el dantildeo articular y mantiene el rango de mobilidad ACSM recomienda 30 min de ejercicios moderados 5 dias por semana

bullEmpiece de a poco y vaya lentamente+ caminatas bicicletas+ Programa de ejercicios de Artritis Foundation =aerobica en agua =silla aerobica =Tai ChibullImportancia de una dieta bien balanceadahelliphellipUSDAFood pyramid wwwmypyramidgovhelliphellipAcidos grasos Omega aciete de pescado

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO EN AR

Suprimir la inflamacioacuten y controlar la Suprimir la inflamacioacuten y controlar la actividad de la enfermedadactividad de la enfermedad

bull RetardarImpedir la aparicioacuten de erosiones oacuteseas y deformidades articulares

bull RestablecerMantener la capacidad funcional

bull MantenerMejorar la calidad de vida

IMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURAIMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURA

Tratamiento de la AR El Challenge actual

Artritis temprana

Diagnoacutestico y criterios pronoacutesticos

Necesidad cliacutenica insatisfecha en la AR

bull Hasta el 40 de los pacientes desarrolla incapacidad laboral dentro de los 5 antildeos del diagnoacutestico y la expectativa de vida disminuye1

bull Alrededor del 30ndash40 de los pacientes no logra un adecuado control de la enfermedad con las terapias actualmente disponibles2

bull Manifestaciones sisteacutemicas de la AR que impactaron significativamente sobre el bienestar de los pacientes

ndash Anemia asociada a inflamacioacuten croacutenica ndash Osteoporosis sisteacutemicandash Alteraciones en el metabolismo lipiacutedico que llevan a un aumento de

riesgo cardiovascular y las coronariopatiacuteas

1 NICE Rheumatoid Arthritis Consultation Document wwwniceorguk2 Voll RE and Kalden JR Ann N Y Acad Sci 2005 1051799ndash810

Tipos de terapia existentes actualmente para la AR

bull Las terapias para el tratamiento sintomaacutetico proporcionan alivio del dolor y la inflamacioacuten caracteriacutesticos de la AR pero no detienen el dantildeo articular progresivo

ndash AINEsndash Inhibidores de la cicloxigenasa-2 (COX-2) ndash Corticoesteroides

bull Terapias modificadoras de la enfermedad que detienen el curso destructivo de la AR y previene el dantildeo articular

ndash DMARs tradicionalesndash Agentes bioloacutegicos

Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465

Tratamiento sintomaacutetico terapias actualmente disponibles

Terapia Ventajas desventajasAINEs Alivio efectivo pero a corto plazo del

dolor y la inflamacioacuten Efectos colaterales renales y GI

Inhibidores selectivos de la COX-2

Alivio efectivo pero a corto plazo del dolor y la inflamacioacuten Perfil de efectos colaterales maacutes seguro pero mayor riesgo de eventos CV comparado con los AINEs

Corticoesteroides Ofrece raacutepida supresioacuten de la inflamacioacuten Cierta capacidad para reducir la tasa de dantildeo articular pero menos efectivos que los DMARs Uso a largo plazo limitado por el perfil de efectos colaterales

Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465

DMARs convencionales terapias actualmente disponibles

bull Actividad general antiinflamatoria yo anti-proliferativabull Las DMARs tienen el potencial de retrasar o prevenir el

dantildeo articularndash Falta de un efecto analgeacutesico directo ndash Lento inicio de la accioacuten (semanas a varios meses)

bull DMARs convencionales maacutes usualmente usadas1

ndash Metotrexatondash Leflunomidandash Sulfasalazinandash Hidroxicloroquina

1 ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346

DMARs convencionales tiempo hasta el inicio de accioacuten

Droga

Tiempo aproximado

hasta el beneficio

Modo de administracioacuten

Metotrexato 1ndash2 meses Oral y parenteral

Leflunomida 1ndash3 meses Oral

Sulfasalazina 1ndash3 meses Oral

Hidroxicloroquina 2ndash6 meses Oral

ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346

Agentes bioloacutegicos la nueva dimensioacuten en tratamiento de AR

Soacutelo alivio sintomaacutetico

bull AINEs tradicionalesbull Inhibidores de COX-2 bull Corticoesteroidesbull Analgeacutesicos

Cierto retraso del dantildeo articular y alivio de signos y siacutentomas

de la enfermedad

DMARsbull Drogas modificdoras de la artritis

reumatoidea (por ej metotrexato)

BIOLOGICOS Terapias blanco en citoquinasbull Agentes anti-TNF bull Inhibidor de IL-6R bull Inhibidor de IL-1

Terapias blanco en ceacutelulasbull Modulador de la co-estimulacioacuten

de ceacutelulas T bull Agente que depleciona ceacutelulas B

Agentes bioloacutegicos terapias para AR actualmente disponibles

Clase bioloacutegica Agente

Inhibidores del TNF Etanercept (Enbrel) Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) Golimumab(Simponi) Certolizumab(Cimzia)

Terapias c blanco en ceacutelulas B Rituximab (MabThera)

Moduladores selectivos de la co-estimulacioacuten

Abatacept (Orencia)

Inhibidores IL-1

Inhibidores de IL-6

Anakinra (Kineret)

Tocilizumab (Actemra)

La prevencion es posiblebull El seguimiento en diferentes ldquoTrials Long-termrdquobull El tratamiento temprano e intensivo durante los primeros

meses de enfermedad resulta en una substancial reduccioacuten en la progresioacuten RX independientemente del tratamiento utilizado a posteriori (AampR 2002)

AI muy temprana AR temprana AR tardia AR

4 meses 2 anos

Trato de tomarme el dia con calma pero algunas veces algunos dias me atacan al mismo tiempo- Jennifer Yane

bullEl stress puede contribuir en la respuesta inflamatoriabullLa depresion y stresores psicologicos suman un 20 de la discapacidad en pacientes con AR -El dolor actual y disfuncion suman solo 14 en la discapacidadbullEl autoreporte de depresion en pacientes con AR=152 -dejada sin tratar la depresion puede impactar en la calidad y cantidad del suentildeo el que a su vez contribuye a incrementar el dolorbullTratamiento de la depresion -antidepresivos +tambien reduceel dolor y mejoria el bienestar general -ejercicios

Firestein Kelleyrsquos Textbook of Rheumatology St Louis WB Saunders and Company 2008 1000-10011048577Calcagni Ann N Y Acad Sci 2006106962-76 1048577Wolfe Arthritis Rheum 2009 61(5)667-6731048577

bull43 Ptes con AR son incapaces de trabajar 12 antildeos luego del diagnostico inicial (algunos pueden permanecer empleados con cambios de tareas)

bullComo pueden ayudar los familiares personal de salud +Identificando problemas en el trabajo fatiga disfunciones cognitivas limitaciones fisicas citas medicas terapia fisica etc

bullEstablecer estrategias +Compromiso familiar y medico +estaciones ergonomicas y dispositivos de asistencia (terapia ocupacional) +Explorar esquemas de trabajo flexiblesbull a)compartir trabajos esquemas del PTbull b)almuerzo tardio +pueden necesitar documentacion escrita para trabajar

Wolfe J Rheumatol 200734(11)2211-22171048577

Iversen Arthritis Rheum104857720045163-72 1048577van den Hout1048577Arthritis Rheum1048577104857720055339-471048577

bullLos ptes hacen 4 veces mas ejercicios si se les sugiere que es por salud El ejercicio decrece el dantildeo articular y mantiene el rango de mobilidad ACSM recomienda 30 min de ejercicios moderados 5 dias por semana

bullEmpiece de a poco y vaya lentamente+ caminatas bicicletas+ Programa de ejercicios de Artritis Foundation =aerobica en agua =silla aerobica =Tai ChibullImportancia de una dieta bien balanceadahelliphellipUSDAFood pyramid wwwmypyramidgovhelliphellipAcidos grasos Omega aciete de pescado

Tratamiento de la AR El Challenge actual

Artritis temprana

Diagnoacutestico y criterios pronoacutesticos

Necesidad cliacutenica insatisfecha en la AR

bull Hasta el 40 de los pacientes desarrolla incapacidad laboral dentro de los 5 antildeos del diagnoacutestico y la expectativa de vida disminuye1

bull Alrededor del 30ndash40 de los pacientes no logra un adecuado control de la enfermedad con las terapias actualmente disponibles2

bull Manifestaciones sisteacutemicas de la AR que impactaron significativamente sobre el bienestar de los pacientes

ndash Anemia asociada a inflamacioacuten croacutenica ndash Osteoporosis sisteacutemicandash Alteraciones en el metabolismo lipiacutedico que llevan a un aumento de

riesgo cardiovascular y las coronariopatiacuteas

1 NICE Rheumatoid Arthritis Consultation Document wwwniceorguk2 Voll RE and Kalden JR Ann N Y Acad Sci 2005 1051799ndash810

Tipos de terapia existentes actualmente para la AR

bull Las terapias para el tratamiento sintomaacutetico proporcionan alivio del dolor y la inflamacioacuten caracteriacutesticos de la AR pero no detienen el dantildeo articular progresivo

ndash AINEsndash Inhibidores de la cicloxigenasa-2 (COX-2) ndash Corticoesteroides

bull Terapias modificadoras de la enfermedad que detienen el curso destructivo de la AR y previene el dantildeo articular

ndash DMARs tradicionalesndash Agentes bioloacutegicos

Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465

Tratamiento sintomaacutetico terapias actualmente disponibles

Terapia Ventajas desventajasAINEs Alivio efectivo pero a corto plazo del

dolor y la inflamacioacuten Efectos colaterales renales y GI

Inhibidores selectivos de la COX-2

Alivio efectivo pero a corto plazo del dolor y la inflamacioacuten Perfil de efectos colaterales maacutes seguro pero mayor riesgo de eventos CV comparado con los AINEs

Corticoesteroides Ofrece raacutepida supresioacuten de la inflamacioacuten Cierta capacidad para reducir la tasa de dantildeo articular pero menos efectivos que los DMARs Uso a largo plazo limitado por el perfil de efectos colaterales

Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465

DMARs convencionales terapias actualmente disponibles

bull Actividad general antiinflamatoria yo anti-proliferativabull Las DMARs tienen el potencial de retrasar o prevenir el

dantildeo articularndash Falta de un efecto analgeacutesico directo ndash Lento inicio de la accioacuten (semanas a varios meses)

bull DMARs convencionales maacutes usualmente usadas1

ndash Metotrexatondash Leflunomidandash Sulfasalazinandash Hidroxicloroquina

1 ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346

DMARs convencionales tiempo hasta el inicio de accioacuten

Droga

Tiempo aproximado

hasta el beneficio

Modo de administracioacuten

Metotrexato 1ndash2 meses Oral y parenteral

Leflunomida 1ndash3 meses Oral

Sulfasalazina 1ndash3 meses Oral

Hidroxicloroquina 2ndash6 meses Oral

ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346

Agentes bioloacutegicos la nueva dimensioacuten en tratamiento de AR

Soacutelo alivio sintomaacutetico

bull AINEs tradicionalesbull Inhibidores de COX-2 bull Corticoesteroidesbull Analgeacutesicos

Cierto retraso del dantildeo articular y alivio de signos y siacutentomas

de la enfermedad

DMARsbull Drogas modificdoras de la artritis

reumatoidea (por ej metotrexato)

BIOLOGICOS Terapias blanco en citoquinasbull Agentes anti-TNF bull Inhibidor de IL-6R bull Inhibidor de IL-1

Terapias blanco en ceacutelulasbull Modulador de la co-estimulacioacuten

de ceacutelulas T bull Agente que depleciona ceacutelulas B

Agentes bioloacutegicos terapias para AR actualmente disponibles

Clase bioloacutegica Agente

Inhibidores del TNF Etanercept (Enbrel) Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) Golimumab(Simponi) Certolizumab(Cimzia)

Terapias c blanco en ceacutelulas B Rituximab (MabThera)

Moduladores selectivos de la co-estimulacioacuten

Abatacept (Orencia)

Inhibidores IL-1

Inhibidores de IL-6

Anakinra (Kineret)

Tocilizumab (Actemra)

La prevencion es posiblebull El seguimiento en diferentes ldquoTrials Long-termrdquobull El tratamiento temprano e intensivo durante los primeros

meses de enfermedad resulta en una substancial reduccioacuten en la progresioacuten RX independientemente del tratamiento utilizado a posteriori (AampR 2002)

AI muy temprana AR temprana AR tardia AR

4 meses 2 anos

Trato de tomarme el dia con calma pero algunas veces algunos dias me atacan al mismo tiempo- Jennifer Yane

bullEl stress puede contribuir en la respuesta inflamatoriabullLa depresion y stresores psicologicos suman un 20 de la discapacidad en pacientes con AR -El dolor actual y disfuncion suman solo 14 en la discapacidadbullEl autoreporte de depresion en pacientes con AR=152 -dejada sin tratar la depresion puede impactar en la calidad y cantidad del suentildeo el que a su vez contribuye a incrementar el dolorbullTratamiento de la depresion -antidepresivos +tambien reduceel dolor y mejoria el bienestar general -ejercicios

Firestein Kelleyrsquos Textbook of Rheumatology St Louis WB Saunders and Company 2008 1000-10011048577Calcagni Ann N Y Acad Sci 2006106962-76 1048577Wolfe Arthritis Rheum 2009 61(5)667-6731048577

bull43 Ptes con AR son incapaces de trabajar 12 antildeos luego del diagnostico inicial (algunos pueden permanecer empleados con cambios de tareas)

bullComo pueden ayudar los familiares personal de salud +Identificando problemas en el trabajo fatiga disfunciones cognitivas limitaciones fisicas citas medicas terapia fisica etc

bullEstablecer estrategias +Compromiso familiar y medico +estaciones ergonomicas y dispositivos de asistencia (terapia ocupacional) +Explorar esquemas de trabajo flexiblesbull a)compartir trabajos esquemas del PTbull b)almuerzo tardio +pueden necesitar documentacion escrita para trabajar

Wolfe J Rheumatol 200734(11)2211-22171048577

Iversen Arthritis Rheum104857720045163-72 1048577van den Hout1048577Arthritis Rheum1048577104857720055339-471048577

bullLos ptes hacen 4 veces mas ejercicios si se les sugiere que es por salud El ejercicio decrece el dantildeo articular y mantiene el rango de mobilidad ACSM recomienda 30 min de ejercicios moderados 5 dias por semana

bullEmpiece de a poco y vaya lentamente+ caminatas bicicletas+ Programa de ejercicios de Artritis Foundation =aerobica en agua =silla aerobica =Tai ChibullImportancia de una dieta bien balanceadahelliphellipUSDAFood pyramid wwwmypyramidgovhelliphellipAcidos grasos Omega aciete de pescado

Necesidad cliacutenica insatisfecha en la AR

bull Hasta el 40 de los pacientes desarrolla incapacidad laboral dentro de los 5 antildeos del diagnoacutestico y la expectativa de vida disminuye1

bull Alrededor del 30ndash40 de los pacientes no logra un adecuado control de la enfermedad con las terapias actualmente disponibles2

bull Manifestaciones sisteacutemicas de la AR que impactaron significativamente sobre el bienestar de los pacientes

ndash Anemia asociada a inflamacioacuten croacutenica ndash Osteoporosis sisteacutemicandash Alteraciones en el metabolismo lipiacutedico que llevan a un aumento de

riesgo cardiovascular y las coronariopatiacuteas

1 NICE Rheumatoid Arthritis Consultation Document wwwniceorguk2 Voll RE and Kalden JR Ann N Y Acad Sci 2005 1051799ndash810

Tipos de terapia existentes actualmente para la AR

bull Las terapias para el tratamiento sintomaacutetico proporcionan alivio del dolor y la inflamacioacuten caracteriacutesticos de la AR pero no detienen el dantildeo articular progresivo

ndash AINEsndash Inhibidores de la cicloxigenasa-2 (COX-2) ndash Corticoesteroides

bull Terapias modificadoras de la enfermedad que detienen el curso destructivo de la AR y previene el dantildeo articular

ndash DMARs tradicionalesndash Agentes bioloacutegicos

Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465

Tratamiento sintomaacutetico terapias actualmente disponibles

Terapia Ventajas desventajasAINEs Alivio efectivo pero a corto plazo del

dolor y la inflamacioacuten Efectos colaterales renales y GI

Inhibidores selectivos de la COX-2

Alivio efectivo pero a corto plazo del dolor y la inflamacioacuten Perfil de efectos colaterales maacutes seguro pero mayor riesgo de eventos CV comparado con los AINEs

Corticoesteroides Ofrece raacutepida supresioacuten de la inflamacioacuten Cierta capacidad para reducir la tasa de dantildeo articular pero menos efectivos que los DMARs Uso a largo plazo limitado por el perfil de efectos colaterales

Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465

DMARs convencionales terapias actualmente disponibles

bull Actividad general antiinflamatoria yo anti-proliferativabull Las DMARs tienen el potencial de retrasar o prevenir el

dantildeo articularndash Falta de un efecto analgeacutesico directo ndash Lento inicio de la accioacuten (semanas a varios meses)

bull DMARs convencionales maacutes usualmente usadas1

ndash Metotrexatondash Leflunomidandash Sulfasalazinandash Hidroxicloroquina

1 ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346

DMARs convencionales tiempo hasta el inicio de accioacuten

Droga

Tiempo aproximado

hasta el beneficio

Modo de administracioacuten

Metotrexato 1ndash2 meses Oral y parenteral

Leflunomida 1ndash3 meses Oral

Sulfasalazina 1ndash3 meses Oral

Hidroxicloroquina 2ndash6 meses Oral

ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346

Agentes bioloacutegicos la nueva dimensioacuten en tratamiento de AR

Soacutelo alivio sintomaacutetico

bull AINEs tradicionalesbull Inhibidores de COX-2 bull Corticoesteroidesbull Analgeacutesicos

Cierto retraso del dantildeo articular y alivio de signos y siacutentomas

de la enfermedad

DMARsbull Drogas modificdoras de la artritis

reumatoidea (por ej metotrexato)

BIOLOGICOS Terapias blanco en citoquinasbull Agentes anti-TNF bull Inhibidor de IL-6R bull Inhibidor de IL-1

Terapias blanco en ceacutelulasbull Modulador de la co-estimulacioacuten

de ceacutelulas T bull Agente que depleciona ceacutelulas B

Agentes bioloacutegicos terapias para AR actualmente disponibles

Clase bioloacutegica Agente

Inhibidores del TNF Etanercept (Enbrel) Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) Golimumab(Simponi) Certolizumab(Cimzia)

Terapias c blanco en ceacutelulas B Rituximab (MabThera)

Moduladores selectivos de la co-estimulacioacuten

Abatacept (Orencia)

Inhibidores IL-1

Inhibidores de IL-6

Anakinra (Kineret)

Tocilizumab (Actemra)

La prevencion es posiblebull El seguimiento en diferentes ldquoTrials Long-termrdquobull El tratamiento temprano e intensivo durante los primeros

meses de enfermedad resulta en una substancial reduccioacuten en la progresioacuten RX independientemente del tratamiento utilizado a posteriori (AampR 2002)

AI muy temprana AR temprana AR tardia AR

4 meses 2 anos

Trato de tomarme el dia con calma pero algunas veces algunos dias me atacan al mismo tiempo- Jennifer Yane

bullEl stress puede contribuir en la respuesta inflamatoriabullLa depresion y stresores psicologicos suman un 20 de la discapacidad en pacientes con AR -El dolor actual y disfuncion suman solo 14 en la discapacidadbullEl autoreporte de depresion en pacientes con AR=152 -dejada sin tratar la depresion puede impactar en la calidad y cantidad del suentildeo el que a su vez contribuye a incrementar el dolorbullTratamiento de la depresion -antidepresivos +tambien reduceel dolor y mejoria el bienestar general -ejercicios

Firestein Kelleyrsquos Textbook of Rheumatology St Louis WB Saunders and Company 2008 1000-10011048577Calcagni Ann N Y Acad Sci 2006106962-76 1048577Wolfe Arthritis Rheum 2009 61(5)667-6731048577

bull43 Ptes con AR son incapaces de trabajar 12 antildeos luego del diagnostico inicial (algunos pueden permanecer empleados con cambios de tareas)

bullComo pueden ayudar los familiares personal de salud +Identificando problemas en el trabajo fatiga disfunciones cognitivas limitaciones fisicas citas medicas terapia fisica etc

bullEstablecer estrategias +Compromiso familiar y medico +estaciones ergonomicas y dispositivos de asistencia (terapia ocupacional) +Explorar esquemas de trabajo flexiblesbull a)compartir trabajos esquemas del PTbull b)almuerzo tardio +pueden necesitar documentacion escrita para trabajar

Wolfe J Rheumatol 200734(11)2211-22171048577

Iversen Arthritis Rheum104857720045163-72 1048577van den Hout1048577Arthritis Rheum1048577104857720055339-471048577

bullLos ptes hacen 4 veces mas ejercicios si se les sugiere que es por salud El ejercicio decrece el dantildeo articular y mantiene el rango de mobilidad ACSM recomienda 30 min de ejercicios moderados 5 dias por semana

bullEmpiece de a poco y vaya lentamente+ caminatas bicicletas+ Programa de ejercicios de Artritis Foundation =aerobica en agua =silla aerobica =Tai ChibullImportancia de una dieta bien balanceadahelliphellipUSDAFood pyramid wwwmypyramidgovhelliphellipAcidos grasos Omega aciete de pescado

Tipos de terapia existentes actualmente para la AR

bull Las terapias para el tratamiento sintomaacutetico proporcionan alivio del dolor y la inflamacioacuten caracteriacutesticos de la AR pero no detienen el dantildeo articular progresivo

ndash AINEsndash Inhibidores de la cicloxigenasa-2 (COX-2) ndash Corticoesteroides

bull Terapias modificadoras de la enfermedad que detienen el curso destructivo de la AR y previene el dantildeo articular

ndash DMARs tradicionalesndash Agentes bioloacutegicos

Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465

Tratamiento sintomaacutetico terapias actualmente disponibles

Terapia Ventajas desventajasAINEs Alivio efectivo pero a corto plazo del

dolor y la inflamacioacuten Efectos colaterales renales y GI

Inhibidores selectivos de la COX-2

Alivio efectivo pero a corto plazo del dolor y la inflamacioacuten Perfil de efectos colaterales maacutes seguro pero mayor riesgo de eventos CV comparado con los AINEs

Corticoesteroides Ofrece raacutepida supresioacuten de la inflamacioacuten Cierta capacidad para reducir la tasa de dantildeo articular pero menos efectivos que los DMARs Uso a largo plazo limitado por el perfil de efectos colaterales

Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465

DMARs convencionales terapias actualmente disponibles

bull Actividad general antiinflamatoria yo anti-proliferativabull Las DMARs tienen el potencial de retrasar o prevenir el

dantildeo articularndash Falta de un efecto analgeacutesico directo ndash Lento inicio de la accioacuten (semanas a varios meses)

bull DMARs convencionales maacutes usualmente usadas1

ndash Metotrexatondash Leflunomidandash Sulfasalazinandash Hidroxicloroquina

1 ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346

DMARs convencionales tiempo hasta el inicio de accioacuten

Droga

Tiempo aproximado

hasta el beneficio

Modo de administracioacuten

Metotrexato 1ndash2 meses Oral y parenteral

Leflunomida 1ndash3 meses Oral

Sulfasalazina 1ndash3 meses Oral

Hidroxicloroquina 2ndash6 meses Oral

ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346

Agentes bioloacutegicos la nueva dimensioacuten en tratamiento de AR

Soacutelo alivio sintomaacutetico

bull AINEs tradicionalesbull Inhibidores de COX-2 bull Corticoesteroidesbull Analgeacutesicos

Cierto retraso del dantildeo articular y alivio de signos y siacutentomas

de la enfermedad

DMARsbull Drogas modificdoras de la artritis

reumatoidea (por ej metotrexato)

BIOLOGICOS Terapias blanco en citoquinasbull Agentes anti-TNF bull Inhibidor de IL-6R bull Inhibidor de IL-1

Terapias blanco en ceacutelulasbull Modulador de la co-estimulacioacuten

de ceacutelulas T bull Agente que depleciona ceacutelulas B

Agentes bioloacutegicos terapias para AR actualmente disponibles

Clase bioloacutegica Agente

Inhibidores del TNF Etanercept (Enbrel) Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) Golimumab(Simponi) Certolizumab(Cimzia)

Terapias c blanco en ceacutelulas B Rituximab (MabThera)

Moduladores selectivos de la co-estimulacioacuten

Abatacept (Orencia)

Inhibidores IL-1

Inhibidores de IL-6

Anakinra (Kineret)

Tocilizumab (Actemra)

La prevencion es posiblebull El seguimiento en diferentes ldquoTrials Long-termrdquobull El tratamiento temprano e intensivo durante los primeros

meses de enfermedad resulta en una substancial reduccioacuten en la progresioacuten RX independientemente del tratamiento utilizado a posteriori (AampR 2002)

AI muy temprana AR temprana AR tardia AR

4 meses 2 anos

Trato de tomarme el dia con calma pero algunas veces algunos dias me atacan al mismo tiempo- Jennifer Yane

bullEl stress puede contribuir en la respuesta inflamatoriabullLa depresion y stresores psicologicos suman un 20 de la discapacidad en pacientes con AR -El dolor actual y disfuncion suman solo 14 en la discapacidadbullEl autoreporte de depresion en pacientes con AR=152 -dejada sin tratar la depresion puede impactar en la calidad y cantidad del suentildeo el que a su vez contribuye a incrementar el dolorbullTratamiento de la depresion -antidepresivos +tambien reduceel dolor y mejoria el bienestar general -ejercicios

Firestein Kelleyrsquos Textbook of Rheumatology St Louis WB Saunders and Company 2008 1000-10011048577Calcagni Ann N Y Acad Sci 2006106962-76 1048577Wolfe Arthritis Rheum 2009 61(5)667-6731048577

bull43 Ptes con AR son incapaces de trabajar 12 antildeos luego del diagnostico inicial (algunos pueden permanecer empleados con cambios de tareas)

bullComo pueden ayudar los familiares personal de salud +Identificando problemas en el trabajo fatiga disfunciones cognitivas limitaciones fisicas citas medicas terapia fisica etc

bullEstablecer estrategias +Compromiso familiar y medico +estaciones ergonomicas y dispositivos de asistencia (terapia ocupacional) +Explorar esquemas de trabajo flexiblesbull a)compartir trabajos esquemas del PTbull b)almuerzo tardio +pueden necesitar documentacion escrita para trabajar

Wolfe J Rheumatol 200734(11)2211-22171048577

Iversen Arthritis Rheum104857720045163-72 1048577van den Hout1048577Arthritis Rheum1048577104857720055339-471048577

bullLos ptes hacen 4 veces mas ejercicios si se les sugiere que es por salud El ejercicio decrece el dantildeo articular y mantiene el rango de mobilidad ACSM recomienda 30 min de ejercicios moderados 5 dias por semana

bullEmpiece de a poco y vaya lentamente+ caminatas bicicletas+ Programa de ejercicios de Artritis Foundation =aerobica en agua =silla aerobica =Tai ChibullImportancia de una dieta bien balanceadahelliphellipUSDAFood pyramid wwwmypyramidgovhelliphellipAcidos grasos Omega aciete de pescado

Tratamiento sintomaacutetico terapias actualmente disponibles

Terapia Ventajas desventajasAINEs Alivio efectivo pero a corto plazo del

dolor y la inflamacioacuten Efectos colaterales renales y GI

Inhibidores selectivos de la COX-2

Alivio efectivo pero a corto plazo del dolor y la inflamacioacuten Perfil de efectos colaterales maacutes seguro pero mayor riesgo de eventos CV comparado con los AINEs

Corticoesteroides Ofrece raacutepida supresioacuten de la inflamacioacuten Cierta capacidad para reducir la tasa de dantildeo articular pero menos efectivos que los DMARs Uso a largo plazo limitado por el perfil de efectos colaterales

Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465

DMARs convencionales terapias actualmente disponibles

bull Actividad general antiinflamatoria yo anti-proliferativabull Las DMARs tienen el potencial de retrasar o prevenir el

dantildeo articularndash Falta de un efecto analgeacutesico directo ndash Lento inicio de la accioacuten (semanas a varios meses)

bull DMARs convencionales maacutes usualmente usadas1

ndash Metotrexatondash Leflunomidandash Sulfasalazinandash Hidroxicloroquina

1 ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346

DMARs convencionales tiempo hasta el inicio de accioacuten

Droga

Tiempo aproximado

hasta el beneficio

Modo de administracioacuten

Metotrexato 1ndash2 meses Oral y parenteral

Leflunomida 1ndash3 meses Oral

Sulfasalazina 1ndash3 meses Oral

Hidroxicloroquina 2ndash6 meses Oral

ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346

Agentes bioloacutegicos la nueva dimensioacuten en tratamiento de AR

Soacutelo alivio sintomaacutetico

bull AINEs tradicionalesbull Inhibidores de COX-2 bull Corticoesteroidesbull Analgeacutesicos

Cierto retraso del dantildeo articular y alivio de signos y siacutentomas

de la enfermedad

DMARsbull Drogas modificdoras de la artritis

reumatoidea (por ej metotrexato)

BIOLOGICOS Terapias blanco en citoquinasbull Agentes anti-TNF bull Inhibidor de IL-6R bull Inhibidor de IL-1

Terapias blanco en ceacutelulasbull Modulador de la co-estimulacioacuten

de ceacutelulas T bull Agente que depleciona ceacutelulas B

Agentes bioloacutegicos terapias para AR actualmente disponibles

Clase bioloacutegica Agente

Inhibidores del TNF Etanercept (Enbrel) Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) Golimumab(Simponi) Certolizumab(Cimzia)

Terapias c blanco en ceacutelulas B Rituximab (MabThera)

Moduladores selectivos de la co-estimulacioacuten

Abatacept (Orencia)

Inhibidores IL-1

Inhibidores de IL-6

Anakinra (Kineret)

Tocilizumab (Actemra)

La prevencion es posiblebull El seguimiento en diferentes ldquoTrials Long-termrdquobull El tratamiento temprano e intensivo durante los primeros

meses de enfermedad resulta en una substancial reduccioacuten en la progresioacuten RX independientemente del tratamiento utilizado a posteriori (AampR 2002)

AI muy temprana AR temprana AR tardia AR

4 meses 2 anos

Trato de tomarme el dia con calma pero algunas veces algunos dias me atacan al mismo tiempo- Jennifer Yane

bullEl stress puede contribuir en la respuesta inflamatoriabullLa depresion y stresores psicologicos suman un 20 de la discapacidad en pacientes con AR -El dolor actual y disfuncion suman solo 14 en la discapacidadbullEl autoreporte de depresion en pacientes con AR=152 -dejada sin tratar la depresion puede impactar en la calidad y cantidad del suentildeo el que a su vez contribuye a incrementar el dolorbullTratamiento de la depresion -antidepresivos +tambien reduceel dolor y mejoria el bienestar general -ejercicios

Firestein Kelleyrsquos Textbook of Rheumatology St Louis WB Saunders and Company 2008 1000-10011048577Calcagni Ann N Y Acad Sci 2006106962-76 1048577Wolfe Arthritis Rheum 2009 61(5)667-6731048577

bull43 Ptes con AR son incapaces de trabajar 12 antildeos luego del diagnostico inicial (algunos pueden permanecer empleados con cambios de tareas)

bullComo pueden ayudar los familiares personal de salud +Identificando problemas en el trabajo fatiga disfunciones cognitivas limitaciones fisicas citas medicas terapia fisica etc

bullEstablecer estrategias +Compromiso familiar y medico +estaciones ergonomicas y dispositivos de asistencia (terapia ocupacional) +Explorar esquemas de trabajo flexiblesbull a)compartir trabajos esquemas del PTbull b)almuerzo tardio +pueden necesitar documentacion escrita para trabajar

Wolfe J Rheumatol 200734(11)2211-22171048577

Iversen Arthritis Rheum104857720045163-72 1048577van den Hout1048577Arthritis Rheum1048577104857720055339-471048577

bullLos ptes hacen 4 veces mas ejercicios si se les sugiere que es por salud El ejercicio decrece el dantildeo articular y mantiene el rango de mobilidad ACSM recomienda 30 min de ejercicios moderados 5 dias por semana

bullEmpiece de a poco y vaya lentamente+ caminatas bicicletas+ Programa de ejercicios de Artritis Foundation =aerobica en agua =silla aerobica =Tai ChibullImportancia de una dieta bien balanceadahelliphellipUSDAFood pyramid wwwmypyramidgovhelliphellipAcidos grasos Omega aciete de pescado

DMARs convencionales terapias actualmente disponibles

bull Actividad general antiinflamatoria yo anti-proliferativabull Las DMARs tienen el potencial de retrasar o prevenir el

dantildeo articularndash Falta de un efecto analgeacutesico directo ndash Lento inicio de la accioacuten (semanas a varios meses)

bull DMARs convencionales maacutes usualmente usadas1

ndash Metotrexatondash Leflunomidandash Sulfasalazinandash Hidroxicloroquina

1 ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346

DMARs convencionales tiempo hasta el inicio de accioacuten

Droga

Tiempo aproximado

hasta el beneficio

Modo de administracioacuten

Metotrexato 1ndash2 meses Oral y parenteral

Leflunomida 1ndash3 meses Oral

Sulfasalazina 1ndash3 meses Oral

Hidroxicloroquina 2ndash6 meses Oral

ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346

Agentes bioloacutegicos la nueva dimensioacuten en tratamiento de AR

Soacutelo alivio sintomaacutetico

bull AINEs tradicionalesbull Inhibidores de COX-2 bull Corticoesteroidesbull Analgeacutesicos

Cierto retraso del dantildeo articular y alivio de signos y siacutentomas

de la enfermedad

DMARsbull Drogas modificdoras de la artritis

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BIOLOGICOS Terapias blanco en citoquinasbull Agentes anti-TNF bull Inhibidor de IL-6R bull Inhibidor de IL-1

Terapias blanco en ceacutelulasbull Modulador de la co-estimulacioacuten

de ceacutelulas T bull Agente que depleciona ceacutelulas B

Agentes bioloacutegicos terapias para AR actualmente disponibles

Clase bioloacutegica Agente

Inhibidores del TNF Etanercept (Enbrel) Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) Golimumab(Simponi) Certolizumab(Cimzia)

Terapias c blanco en ceacutelulas B Rituximab (MabThera)

Moduladores selectivos de la co-estimulacioacuten

Abatacept (Orencia)

Inhibidores IL-1

Inhibidores de IL-6

Anakinra (Kineret)

Tocilizumab (Actemra)

La prevencion es posiblebull El seguimiento en diferentes ldquoTrials Long-termrdquobull El tratamiento temprano e intensivo durante los primeros

meses de enfermedad resulta en una substancial reduccioacuten en la progresioacuten RX independientemente del tratamiento utilizado a posteriori (AampR 2002)

AI muy temprana AR temprana AR tardia AR

4 meses 2 anos

Trato de tomarme el dia con calma pero algunas veces algunos dias me atacan al mismo tiempo- Jennifer Yane

bullEl stress puede contribuir en la respuesta inflamatoriabullLa depresion y stresores psicologicos suman un 20 de la discapacidad en pacientes con AR -El dolor actual y disfuncion suman solo 14 en la discapacidadbullEl autoreporte de depresion en pacientes con AR=152 -dejada sin tratar la depresion puede impactar en la calidad y cantidad del suentildeo el que a su vez contribuye a incrementar el dolorbullTratamiento de la depresion -antidepresivos +tambien reduceel dolor y mejoria el bienestar general -ejercicios

Firestein Kelleyrsquos Textbook of Rheumatology St Louis WB Saunders and Company 2008 1000-10011048577Calcagni Ann N Y Acad Sci 2006106962-76 1048577Wolfe Arthritis Rheum 2009 61(5)667-6731048577

bull43 Ptes con AR son incapaces de trabajar 12 antildeos luego del diagnostico inicial (algunos pueden permanecer empleados con cambios de tareas)

bullComo pueden ayudar los familiares personal de salud +Identificando problemas en el trabajo fatiga disfunciones cognitivas limitaciones fisicas citas medicas terapia fisica etc

bullEstablecer estrategias +Compromiso familiar y medico +estaciones ergonomicas y dispositivos de asistencia (terapia ocupacional) +Explorar esquemas de trabajo flexiblesbull a)compartir trabajos esquemas del PTbull b)almuerzo tardio +pueden necesitar documentacion escrita para trabajar

Wolfe J Rheumatol 200734(11)2211-22171048577

Iversen Arthritis Rheum104857720045163-72 1048577van den Hout1048577Arthritis Rheum1048577104857720055339-471048577

bullLos ptes hacen 4 veces mas ejercicios si se les sugiere que es por salud El ejercicio decrece el dantildeo articular y mantiene el rango de mobilidad ACSM recomienda 30 min de ejercicios moderados 5 dias por semana

bullEmpiece de a poco y vaya lentamente+ caminatas bicicletas+ Programa de ejercicios de Artritis Foundation =aerobica en agua =silla aerobica =Tai ChibullImportancia de una dieta bien balanceadahelliphellipUSDAFood pyramid wwwmypyramidgovhelliphellipAcidos grasos Omega aciete de pescado

DMARs convencionales tiempo hasta el inicio de accioacuten

Droga

Tiempo aproximado

hasta el beneficio

Modo de administracioacuten

Metotrexato 1ndash2 meses Oral y parenteral

Leflunomida 1ndash3 meses Oral

Sulfasalazina 1ndash3 meses Oral

Hidroxicloroquina 2ndash6 meses Oral

ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346

Agentes bioloacutegicos la nueva dimensioacuten en tratamiento de AR

Soacutelo alivio sintomaacutetico

bull AINEs tradicionalesbull Inhibidores de COX-2 bull Corticoesteroidesbull Analgeacutesicos

Cierto retraso del dantildeo articular y alivio de signos y siacutentomas

de la enfermedad

DMARsbull Drogas modificdoras de la artritis

reumatoidea (por ej metotrexato)

BIOLOGICOS Terapias blanco en citoquinasbull Agentes anti-TNF bull Inhibidor de IL-6R bull Inhibidor de IL-1

Terapias blanco en ceacutelulasbull Modulador de la co-estimulacioacuten

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Agentes bioloacutegicos terapias para AR actualmente disponibles

Clase bioloacutegica Agente

Inhibidores del TNF Etanercept (Enbrel) Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) Golimumab(Simponi) Certolizumab(Cimzia)

Terapias c blanco en ceacutelulas B Rituximab (MabThera)

Moduladores selectivos de la co-estimulacioacuten

Abatacept (Orencia)

Inhibidores IL-1

Inhibidores de IL-6

Anakinra (Kineret)

Tocilizumab (Actemra)

La prevencion es posiblebull El seguimiento en diferentes ldquoTrials Long-termrdquobull El tratamiento temprano e intensivo durante los primeros

meses de enfermedad resulta en una substancial reduccioacuten en la progresioacuten RX independientemente del tratamiento utilizado a posteriori (AampR 2002)

AI muy temprana AR temprana AR tardia AR

4 meses 2 anos

Trato de tomarme el dia con calma pero algunas veces algunos dias me atacan al mismo tiempo- Jennifer Yane

bullEl stress puede contribuir en la respuesta inflamatoriabullLa depresion y stresores psicologicos suman un 20 de la discapacidad en pacientes con AR -El dolor actual y disfuncion suman solo 14 en la discapacidadbullEl autoreporte de depresion en pacientes con AR=152 -dejada sin tratar la depresion puede impactar en la calidad y cantidad del suentildeo el que a su vez contribuye a incrementar el dolorbullTratamiento de la depresion -antidepresivos +tambien reduceel dolor y mejoria el bienestar general -ejercicios

Firestein Kelleyrsquos Textbook of Rheumatology St Louis WB Saunders and Company 2008 1000-10011048577Calcagni Ann N Y Acad Sci 2006106962-76 1048577Wolfe Arthritis Rheum 2009 61(5)667-6731048577

bull43 Ptes con AR son incapaces de trabajar 12 antildeos luego del diagnostico inicial (algunos pueden permanecer empleados con cambios de tareas)

bullComo pueden ayudar los familiares personal de salud +Identificando problemas en el trabajo fatiga disfunciones cognitivas limitaciones fisicas citas medicas terapia fisica etc

bullEstablecer estrategias +Compromiso familiar y medico +estaciones ergonomicas y dispositivos de asistencia (terapia ocupacional) +Explorar esquemas de trabajo flexiblesbull a)compartir trabajos esquemas del PTbull b)almuerzo tardio +pueden necesitar documentacion escrita para trabajar

Wolfe J Rheumatol 200734(11)2211-22171048577

Iversen Arthritis Rheum104857720045163-72 1048577van den Hout1048577Arthritis Rheum1048577104857720055339-471048577

bullLos ptes hacen 4 veces mas ejercicios si se les sugiere que es por salud El ejercicio decrece el dantildeo articular y mantiene el rango de mobilidad ACSM recomienda 30 min de ejercicios moderados 5 dias por semana

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Agentes bioloacutegicos la nueva dimensioacuten en tratamiento de AR

Soacutelo alivio sintomaacutetico

bull AINEs tradicionalesbull Inhibidores de COX-2 bull Corticoesteroidesbull Analgeacutesicos

Cierto retraso del dantildeo articular y alivio de signos y siacutentomas

de la enfermedad

DMARsbull Drogas modificdoras de la artritis

reumatoidea (por ej metotrexato)

BIOLOGICOS Terapias blanco en citoquinasbull Agentes anti-TNF bull Inhibidor de IL-6R bull Inhibidor de IL-1

Terapias blanco en ceacutelulasbull Modulador de la co-estimulacioacuten

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Agentes bioloacutegicos terapias para AR actualmente disponibles

Clase bioloacutegica Agente

Inhibidores del TNF Etanercept (Enbrel) Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) Golimumab(Simponi) Certolizumab(Cimzia)

Terapias c blanco en ceacutelulas B Rituximab (MabThera)

Moduladores selectivos de la co-estimulacioacuten

Abatacept (Orencia)

Inhibidores IL-1

Inhibidores de IL-6

Anakinra (Kineret)

Tocilizumab (Actemra)

La prevencion es posiblebull El seguimiento en diferentes ldquoTrials Long-termrdquobull El tratamiento temprano e intensivo durante los primeros

meses de enfermedad resulta en una substancial reduccioacuten en la progresioacuten RX independientemente del tratamiento utilizado a posteriori (AampR 2002)

AI muy temprana AR temprana AR tardia AR

4 meses 2 anos

Trato de tomarme el dia con calma pero algunas veces algunos dias me atacan al mismo tiempo- Jennifer Yane

bullEl stress puede contribuir en la respuesta inflamatoriabullLa depresion y stresores psicologicos suman un 20 de la discapacidad en pacientes con AR -El dolor actual y disfuncion suman solo 14 en la discapacidadbullEl autoreporte de depresion en pacientes con AR=152 -dejada sin tratar la depresion puede impactar en la calidad y cantidad del suentildeo el que a su vez contribuye a incrementar el dolorbullTratamiento de la depresion -antidepresivos +tambien reduceel dolor y mejoria el bienestar general -ejercicios

Firestein Kelleyrsquos Textbook of Rheumatology St Louis WB Saunders and Company 2008 1000-10011048577Calcagni Ann N Y Acad Sci 2006106962-76 1048577Wolfe Arthritis Rheum 2009 61(5)667-6731048577

bull43 Ptes con AR son incapaces de trabajar 12 antildeos luego del diagnostico inicial (algunos pueden permanecer empleados con cambios de tareas)

bullComo pueden ayudar los familiares personal de salud +Identificando problemas en el trabajo fatiga disfunciones cognitivas limitaciones fisicas citas medicas terapia fisica etc

bullEstablecer estrategias +Compromiso familiar y medico +estaciones ergonomicas y dispositivos de asistencia (terapia ocupacional) +Explorar esquemas de trabajo flexiblesbull a)compartir trabajos esquemas del PTbull b)almuerzo tardio +pueden necesitar documentacion escrita para trabajar

Wolfe J Rheumatol 200734(11)2211-22171048577

Iversen Arthritis Rheum104857720045163-72 1048577van den Hout1048577Arthritis Rheum1048577104857720055339-471048577

bullLos ptes hacen 4 veces mas ejercicios si se les sugiere que es por salud El ejercicio decrece el dantildeo articular y mantiene el rango de mobilidad ACSM recomienda 30 min de ejercicios moderados 5 dias por semana

bullEmpiece de a poco y vaya lentamente+ caminatas bicicletas+ Programa de ejercicios de Artritis Foundation =aerobica en agua =silla aerobica =Tai ChibullImportancia de una dieta bien balanceadahelliphellipUSDAFood pyramid wwwmypyramidgovhelliphellipAcidos grasos Omega aciete de pescado

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Clase bioloacutegica Agente

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Terapias c blanco en ceacutelulas B Rituximab (MabThera)

Moduladores selectivos de la co-estimulacioacuten

Abatacept (Orencia)

Inhibidores IL-1

Inhibidores de IL-6

Anakinra (Kineret)

Tocilizumab (Actemra)

La prevencion es posiblebull El seguimiento en diferentes ldquoTrials Long-termrdquobull El tratamiento temprano e intensivo durante los primeros

meses de enfermedad resulta en una substancial reduccioacuten en la progresioacuten RX independientemente del tratamiento utilizado a posteriori (AampR 2002)

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Sigmund Freud

bullProblema generalizado el 69 de los ptes con AR refieren problemas sexuales modestos considerables o debilitantesbullEl tema muchas veces se bloquea o se evita 77 de ptes con AR comentan que estarian dispuestos para discutir sobre sexualidad en la consulta pero solo un 22 reportan que sucedebullLas enfermeras de reumatologia reportan que las discusiones sobre sexualidad deberian estar incluidas en la practica diaria pero la falta de privacidad conocimiento y tiempo para prevenirlo debe considerarse

bullConsejos para alentar el dialogobullLa Guia de la Arthritis Foundation para la intima sexualidad para pte scon ARbullListado de fuentesbullCuestionariosbullSolo preguntehellip

Helland Scand J Rheumatol 200837(3)194-199 Ryan Musculoskeletal Care 20053(1)44-53 Blake J Rheumatol 198714(3)570-576

Ranjbaran Inflamm Res 200756(2)51-57 1048577

Wolfe J Rheumatol 200633(10)1942-19511048577

Los Disturbios del suentildeo son un problema general en AR +hasta un 70 de ptes con AR reportan disturbios del suentildeo durante la enfermedadhellipLas manifestaciones incluyen dificultades en dormirse o permanecer insomnes pobre calidad suentildeo despertares y fatigaSeveridad de sintomas relacionados al suentildeo estan asociados con marcadores de actividad clinicaCiclo viciosohellip el dolor interfiere con el suentildeo menos suentildeo conduce a mas dolorAtacar problemas de suentildeo + higiene del suentildeo + medicamentos inductores de suentildeo

DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere

RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital

QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico

NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS

SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical

COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA

DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere

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QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico

NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS

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COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA

SIGNOS DE ALARMA SUGESTIVOS DE DANtildeO MEDULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEA

DOLOR CERVICAL SEVERO ndash IRRADIACOacuteN OCCIPITAL

DISMINUCION DE FUERZA MUSCULAR EN MIEMBROS

PARESTESIAS DE DEDOS DE MANOS Y PIES O ADORMECIMIENTO

SENSACION DE ldquoPIEDRArdquo EN LOS MIEMBROS

PIERNAS ldquoINQUIETASrdquo O HIPEREXITABLES (Automatismo medular)

DISFUNCION VESICAL (Incontinencia - Retencioacuten)

PIE REUMATOIDEOPIE REUMATOIDEOCARACTERISTICAS CLINICASCARACTERISTICAS CLINICAS

bull PRONACION DEL PIEPRONACION DEL PIE

bull HALLUX VALGUS ndash BURSITISHALLUX VALGUS ndash BURSITIS

bull CAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANASCAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANAS

bull DEDOS EN MARTILLO O EN GARRADEDOS EN MARTILLO O EN GARRA

bull BURSITIS TENDOCALCANEABURSITIS TENDOCALCANEA

bull FORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARESFORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARES

ARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICASARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICAS

bull FatigaFatiga

bull Rigidez MatinalRigidez Matinal

bull Noacutedulos SubcutaacuteneosNoacutedulos Subcutaacuteneos

bull EscleritisEscleritis

bull Sindrome de SjoumlgrenSindrome de Sjoumlgren

bull LinfadenopatiacuteasLinfadenopatiacuteas

bull VasculitisVasculitis

bull Neuropatiacuteas PerifeacutericasNeuropatiacuteas Perifeacutericas

bull PleuritisPleuritis

bull Fibrosis Pulmonar IntersticialFibrosis Pulmonar Intersticial

bull PericarditisPericarditis

bull EsplenomegaliaEsplenomegalia

bull Sindrome de FeltySindrome de Felty

bull AmiloidosisAmiloidosis

MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS

ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA hierro transferrina eritropoyetina ferritina - retencioacuten de hierro

TROMBOCITOSIS

TROMBOCITOPENIA (S de Felty)

EOSINOFILIA

LINFADENOPATIAS

COMPROMISO OCULAR EN AR

QUERATOCONJUNTIVIS SICCA

EPIESCLERITIS ( Nodular - Difusa )

ESCLERITIS

ESCLEROMALACIA PERFORANS

COMPROMISO PULMONAR EN AR

PLEURITIS

NODULOS PULMONARES

NODULOSIS + NEUMOCONIOSIS (S Caplan)

FIBROSIS INTERSTICIAL DIFUSA

BRONQUIOLITIS OBLITERANTE (BOOP)

BRONQUILITIS CONSTRICTIVA

VASCULITIS REUMATOIDEA

FIEBRE - PERDIDA DE PESO

FENOMENO DE RAYNAUD

LESIONES CUTANEAS ISQUEMICAS

NECROSIS DIGITAL

ULCERAS CRONICAS EN PIERNAS

NEUROPATIA PERIFERICA (M Multiple)

EROSIONES MUCOSA GASTROINTESTINAL

ARTERITIS MESENTERICA CORONARIA RENAL

MANIFESTACIONES NEUROLOGICASEN ARTRITIS REUMATOIDEA

COMPRESION DE NERVIOS PERIFERICOS SINDROME DEL TUNEL CARPIANO

NEUROPATIA CUBITAL

SINDROME DEL TUNEL TARSIANO

NEUROPATIAS PERIFERICAS MONONEURITIS

MONONEURITIS MULTIPLEX

POLINEURITIS

MIELOPATIA CERVICAL

GRANULOMAS REUMATOIDEOS EN DURAMADRE

LABORATORIO EN A REUMATOIDEA

DETERMINACION RESULTADOS

Hemoblobina Hto Bajos (anemia de enf croacutenica)

Leucocitos Normales o levemente elevados

Plaquetas Elevadas con enfermedad activa

ERS Generalmente elevada

PCR ldquo ldquo

Factor Reumatoideo Presente en 80 de los casos

Anticuerpos Antinucleares Presentes en 15 asociados con

enfermedad severa y FR +

Anticuerpos Anti ndash CCP Presentes en 70 tempranamente

Inmunoglobulinas IgG IgA e IgM elevadas

Liacutequido Sinovial Inflamatorio

CORRELACIONES ANATOMO-RADIOLOGICAS EN AR

PATOLOGIA RADIOLOGIA

Inflamacioacuten Sinovial Tumefaccioacuten de Partes Blandas

Derrame Liacutequido Sinovial Ensanchamiento Espacio Articular

Hiperhemia Osteoporosis Periarticular

Dantildeo Cartilaginoso Estrechamiento Espacio Articular

Dantildeo Oseo por el Pannus

en Areas Perifeacutericas Erosiones Oseas Marginales

Destruccioacuten del Hueso Erosiones Oseas y formacioacuten de

Subcondral por el Pannus Quistes Subcondrales

Proliferacioacuten Fibrosa Osea Anquilosis Osea

Laxitud Capsular y Deformidades subluxaciones

Ligamentaria Contracturas fracturas fragmentacioacuten y

Musculares esclerosis

IDENTIFICACION DE FACTORES PREDICTORESDE CRONICIDAD EN ARTRITIS TEMPRANA

bull POLIARTRITIS SIMETRICA lt 6 MESES DE DURACION

Anti-CCP(+ ) FR Positivo + ERS gt 30 mm

Especificidad 94 - Sensibilidad 69

para predecir persistencia

bull ARTRITIS INFLAMATORIA lt 12 MESES y COMPROMISO

DE ge 2 ARTICULACIONES

Predictor independiente significativo Duracioacuten gt 3 meses

bull SINTOMAS lt 2 ANtildeOS DE DURACION

Predictores Enfermedad gt 6 meses de duracioacuten y

presencia de anticuerpos anti ndash CCP

CRITERIOS DE CLASIFICACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA (ACR 1987)

RIGIDEZ MATINAL DURACION AL MENOS 1 HORA

ANTES DE LA MAXIMA MEJORIA

ARTRITIS EN 3 O MAS MCFacutes PIFacutes CARPOS CODOS

AREAS ARTICULARES RODILLAS TOBILLOS Y MTFacutes

ARTRITIS DE MANOS AL MENOS UN AREA ARTICULAR

ARTRITIS SIMETRICA COMPROMISO SIMULTANEO EN

AMBOS LADOS DEL CUERPO

NODULOS REUMATOIDEOS OBSERVADOS POR UN MEDICO

FACTOR REUMATOIDEO CAMBIOS RADIOLOGICOS EROSIONES O FRANCA OSTEOPENIA

PERIARTICULAR EN MANOS Y CARPOS

SE REQUIEREN 4 DE LOS 7 CRITERIOSLOS CRITERIOS 1 A 4 DEBEN ESTAR PRESENTES AL MENOS 6 SEMANAS

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Ranjbaran Inflamm Res 200756(2)51-57 1048577

Wolfe J Rheumatol 200633(10)1942-19511048577

Los Disturbios del suentildeo son un problema general en AR +hasta un 70 de ptes con AR reportan disturbios del suentildeo durante la enfermedadhellipLas manifestaciones incluyen dificultades en dormirse o permanecer insomnes pobre calidad suentildeo despertares y fatigaSeveridad de sintomas relacionados al suentildeo estan asociados con marcadores de actividad clinicaCiclo viciosohellip el dolor interfiere con el suentildeo menos suentildeo conduce a mas dolorAtacar problemas de suentildeo + higiene del suentildeo + medicamentos inductores de suentildeo

DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere

RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital

QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico

NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS

SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical

COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA

DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere

RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital

QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico

NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS

SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical

COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA

SIGNOS DE ALARMA SUGESTIVOS DE DANtildeO MEDULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEA

DOLOR CERVICAL SEVERO ndash IRRADIACOacuteN OCCIPITAL

DISMINUCION DE FUERZA MUSCULAR EN MIEMBROS

PARESTESIAS DE DEDOS DE MANOS Y PIES O ADORMECIMIENTO

SENSACION DE ldquoPIEDRArdquo EN LOS MIEMBROS

PIERNAS ldquoINQUIETASrdquo O HIPEREXITABLES (Automatismo medular)

DISFUNCION VESICAL (Incontinencia - Retencioacuten)

PIE REUMATOIDEOPIE REUMATOIDEOCARACTERISTICAS CLINICASCARACTERISTICAS CLINICAS

bull PRONACION DEL PIEPRONACION DEL PIE

bull HALLUX VALGUS ndash BURSITISHALLUX VALGUS ndash BURSITIS

bull CAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANASCAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANAS

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ARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICASARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICAS

bull FatigaFatiga

bull Rigidez MatinalRigidez Matinal

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bull EscleritisEscleritis

bull Sindrome de SjoumlgrenSindrome de Sjoumlgren

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bull VasculitisVasculitis

bull Neuropatiacuteas PerifeacutericasNeuropatiacuteas Perifeacutericas

bull PleuritisPleuritis

bull Fibrosis Pulmonar IntersticialFibrosis Pulmonar Intersticial

bull PericarditisPericarditis

bull EsplenomegaliaEsplenomegalia

bull Sindrome de FeltySindrome de Felty

bull AmiloidosisAmiloidosis

MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS

ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA hierro transferrina eritropoyetina ferritina - retencioacuten de hierro

TROMBOCITOSIS

TROMBOCITOPENIA (S de Felty)

EOSINOFILIA

LINFADENOPATIAS

COMPROMISO OCULAR EN AR

QUERATOCONJUNTIVIS SICCA

EPIESCLERITIS ( Nodular - Difusa )

ESCLERITIS

ESCLEROMALACIA PERFORANS

COMPROMISO PULMONAR EN AR

PLEURITIS

NODULOS PULMONARES

NODULOSIS + NEUMOCONIOSIS (S Caplan)

FIBROSIS INTERSTICIAL DIFUSA

BRONQUIOLITIS OBLITERANTE (BOOP)

BRONQUILITIS CONSTRICTIVA

VASCULITIS REUMATOIDEA

FIEBRE - PERDIDA DE PESO

FENOMENO DE RAYNAUD

LESIONES CUTANEAS ISQUEMICAS

NECROSIS DIGITAL

ULCERAS CRONICAS EN PIERNAS

NEUROPATIA PERIFERICA (M Multiple)

EROSIONES MUCOSA GASTROINTESTINAL

ARTERITIS MESENTERICA CORONARIA RENAL

MANIFESTACIONES NEUROLOGICASEN ARTRITIS REUMATOIDEA

COMPRESION DE NERVIOS PERIFERICOS SINDROME DEL TUNEL CARPIANO

NEUROPATIA CUBITAL

SINDROME DEL TUNEL TARSIANO

NEUROPATIAS PERIFERICAS MONONEURITIS

MONONEURITIS MULTIPLEX

POLINEURITIS

MIELOPATIA CERVICAL

GRANULOMAS REUMATOIDEOS EN DURAMADRE

LABORATORIO EN A REUMATOIDEA

DETERMINACION RESULTADOS

Hemoblobina Hto Bajos (anemia de enf croacutenica)

Leucocitos Normales o levemente elevados

Plaquetas Elevadas con enfermedad activa

ERS Generalmente elevada

PCR ldquo ldquo

Factor Reumatoideo Presente en 80 de los casos

Anticuerpos Antinucleares Presentes en 15 asociados con

enfermedad severa y FR +

Anticuerpos Anti ndash CCP Presentes en 70 tempranamente

Inmunoglobulinas IgG IgA e IgM elevadas

Liacutequido Sinovial Inflamatorio

CORRELACIONES ANATOMO-RADIOLOGICAS EN AR

PATOLOGIA RADIOLOGIA

Inflamacioacuten Sinovial Tumefaccioacuten de Partes Blandas

Derrame Liacutequido Sinovial Ensanchamiento Espacio Articular

Hiperhemia Osteoporosis Periarticular

Dantildeo Cartilaginoso Estrechamiento Espacio Articular

Dantildeo Oseo por el Pannus

en Areas Perifeacutericas Erosiones Oseas Marginales

Destruccioacuten del Hueso Erosiones Oseas y formacioacuten de

Subcondral por el Pannus Quistes Subcondrales

Proliferacioacuten Fibrosa Osea Anquilosis Osea

Laxitud Capsular y Deformidades subluxaciones

Ligamentaria Contracturas fracturas fragmentacioacuten y

Musculares esclerosis

IDENTIFICACION DE FACTORES PREDICTORESDE CRONICIDAD EN ARTRITIS TEMPRANA

bull POLIARTRITIS SIMETRICA lt 6 MESES DE DURACION

Anti-CCP(+ ) FR Positivo + ERS gt 30 mm

Especificidad 94 - Sensibilidad 69

para predecir persistencia

bull ARTRITIS INFLAMATORIA lt 12 MESES y COMPROMISO

DE ge 2 ARTICULACIONES

Predictor independiente significativo Duracioacuten gt 3 meses

bull SINTOMAS lt 2 ANtildeOS DE DURACION

Predictores Enfermedad gt 6 meses de duracioacuten y

presencia de anticuerpos anti ndash CCP

CRITERIOS DE CLASIFICACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA (ACR 1987)

RIGIDEZ MATINAL DURACION AL MENOS 1 HORA

ANTES DE LA MAXIMA MEJORIA

ARTRITIS EN 3 O MAS MCFacutes PIFacutes CARPOS CODOS

AREAS ARTICULARES RODILLAS TOBILLOS Y MTFacutes

ARTRITIS DE MANOS AL MENOS UN AREA ARTICULAR

ARTRITIS SIMETRICA COMPROMISO SIMULTANEO EN

AMBOS LADOS DEL CUERPO

NODULOS REUMATOIDEOS OBSERVADOS POR UN MEDICO

FACTOR REUMATOIDEO CAMBIOS RADIOLOGICOS EROSIONES O FRANCA OSTEOPENIA

PERIARTICULAR EN MANOS Y CARPOS

SE REQUIEREN 4 DE LOS 7 CRITERIOSLOS CRITERIOS 1 A 4 DEBEN ESTAR PRESENTES AL MENOS 6 SEMANAS

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DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere

RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital

QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico

NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS

SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical

COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA

DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere

RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital

QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico

NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS

SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical

COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA

SIGNOS DE ALARMA SUGESTIVOS DE DANtildeO MEDULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEA

DOLOR CERVICAL SEVERO ndash IRRADIACOacuteN OCCIPITAL

DISMINUCION DE FUERZA MUSCULAR EN MIEMBROS

PARESTESIAS DE DEDOS DE MANOS Y PIES O ADORMECIMIENTO

SENSACION DE ldquoPIEDRArdquo EN LOS MIEMBROS

PIERNAS ldquoINQUIETASrdquo O HIPEREXITABLES (Automatismo medular)

DISFUNCION VESICAL (Incontinencia - Retencioacuten)

PIE REUMATOIDEOPIE REUMATOIDEOCARACTERISTICAS CLINICASCARACTERISTICAS CLINICAS

bull PRONACION DEL PIEPRONACION DEL PIE

bull HALLUX VALGUS ndash BURSITISHALLUX VALGUS ndash BURSITIS

bull CAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANASCAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANAS

bull DEDOS EN MARTILLO O EN GARRADEDOS EN MARTILLO O EN GARRA

bull BURSITIS TENDOCALCANEABURSITIS TENDOCALCANEA

bull FORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARESFORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARES

ARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICASARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICAS

bull FatigaFatiga

bull Rigidez MatinalRigidez Matinal

bull Noacutedulos SubcutaacuteneosNoacutedulos Subcutaacuteneos

bull EscleritisEscleritis

bull Sindrome de SjoumlgrenSindrome de Sjoumlgren

bull LinfadenopatiacuteasLinfadenopatiacuteas

bull VasculitisVasculitis

bull Neuropatiacuteas PerifeacutericasNeuropatiacuteas Perifeacutericas

bull PleuritisPleuritis

bull Fibrosis Pulmonar IntersticialFibrosis Pulmonar Intersticial

bull PericarditisPericarditis

bull EsplenomegaliaEsplenomegalia

bull Sindrome de FeltySindrome de Felty

bull AmiloidosisAmiloidosis

MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS

ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA hierro transferrina eritropoyetina ferritina - retencioacuten de hierro

TROMBOCITOSIS

TROMBOCITOPENIA (S de Felty)

EOSINOFILIA

LINFADENOPATIAS

COMPROMISO OCULAR EN AR

QUERATOCONJUNTIVIS SICCA

EPIESCLERITIS ( Nodular - Difusa )

ESCLERITIS

ESCLEROMALACIA PERFORANS

COMPROMISO PULMONAR EN AR

PLEURITIS

NODULOS PULMONARES

NODULOSIS + NEUMOCONIOSIS (S Caplan)

FIBROSIS INTERSTICIAL DIFUSA

BRONQUIOLITIS OBLITERANTE (BOOP)

BRONQUILITIS CONSTRICTIVA

VASCULITIS REUMATOIDEA

FIEBRE - PERDIDA DE PESO

FENOMENO DE RAYNAUD

LESIONES CUTANEAS ISQUEMICAS

NECROSIS DIGITAL

ULCERAS CRONICAS EN PIERNAS

NEUROPATIA PERIFERICA (M Multiple)

EROSIONES MUCOSA GASTROINTESTINAL

ARTERITIS MESENTERICA CORONARIA RENAL

MANIFESTACIONES NEUROLOGICASEN ARTRITIS REUMATOIDEA

COMPRESION DE NERVIOS PERIFERICOS SINDROME DEL TUNEL CARPIANO

NEUROPATIA CUBITAL

SINDROME DEL TUNEL TARSIANO

NEUROPATIAS PERIFERICAS MONONEURITIS

MONONEURITIS MULTIPLEX

POLINEURITIS

MIELOPATIA CERVICAL

GRANULOMAS REUMATOIDEOS EN DURAMADRE

LABORATORIO EN A REUMATOIDEA

DETERMINACION RESULTADOS

Hemoblobina Hto Bajos (anemia de enf croacutenica)

Leucocitos Normales o levemente elevados

Plaquetas Elevadas con enfermedad activa

ERS Generalmente elevada

PCR ldquo ldquo

Factor Reumatoideo Presente en 80 de los casos

Anticuerpos Antinucleares Presentes en 15 asociados con

enfermedad severa y FR +

Anticuerpos Anti ndash CCP Presentes en 70 tempranamente

Inmunoglobulinas IgG IgA e IgM elevadas

Liacutequido Sinovial Inflamatorio

CORRELACIONES ANATOMO-RADIOLOGICAS EN AR

PATOLOGIA RADIOLOGIA

Inflamacioacuten Sinovial Tumefaccioacuten de Partes Blandas

Derrame Liacutequido Sinovial Ensanchamiento Espacio Articular

Hiperhemia Osteoporosis Periarticular

Dantildeo Cartilaginoso Estrechamiento Espacio Articular

Dantildeo Oseo por el Pannus

en Areas Perifeacutericas Erosiones Oseas Marginales

Destruccioacuten del Hueso Erosiones Oseas y formacioacuten de

Subcondral por el Pannus Quistes Subcondrales

Proliferacioacuten Fibrosa Osea Anquilosis Osea

Laxitud Capsular y Deformidades subluxaciones

Ligamentaria Contracturas fracturas fragmentacioacuten y

Musculares esclerosis

IDENTIFICACION DE FACTORES PREDICTORESDE CRONICIDAD EN ARTRITIS TEMPRANA

bull POLIARTRITIS SIMETRICA lt 6 MESES DE DURACION

Anti-CCP(+ ) FR Positivo + ERS gt 30 mm

Especificidad 94 - Sensibilidad 69

para predecir persistencia

bull ARTRITIS INFLAMATORIA lt 12 MESES y COMPROMISO

DE ge 2 ARTICULACIONES

Predictor independiente significativo Duracioacuten gt 3 meses

bull SINTOMAS lt 2 ANtildeOS DE DURACION

Predictores Enfermedad gt 6 meses de duracioacuten y

presencia de anticuerpos anti ndash CCP

CRITERIOS DE CLASIFICACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA (ACR 1987)

RIGIDEZ MATINAL DURACION AL MENOS 1 HORA

ANTES DE LA MAXIMA MEJORIA

ARTRITIS EN 3 O MAS MCFacutes PIFacutes CARPOS CODOS

AREAS ARTICULARES RODILLAS TOBILLOS Y MTFacutes

ARTRITIS DE MANOS AL MENOS UN AREA ARTICULAR

ARTRITIS SIMETRICA COMPROMISO SIMULTANEO EN

AMBOS LADOS DEL CUERPO

NODULOS REUMATOIDEOS OBSERVADOS POR UN MEDICO

FACTOR REUMATOIDEO CAMBIOS RADIOLOGICOS EROSIONES O FRANCA OSTEOPENIA

PERIARTICULAR EN MANOS Y CARPOS

SE REQUIEREN 4 DE LOS 7 CRITERIOSLOS CRITERIOS 1 A 4 DEBEN ESTAR PRESENTES AL MENOS 6 SEMANAS

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DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere

RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital

QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico

NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS

SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical

COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA

SIGNOS DE ALARMA SUGESTIVOS DE DANtildeO MEDULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEA

DOLOR CERVICAL SEVERO ndash IRRADIACOacuteN OCCIPITAL

DISMINUCION DE FUERZA MUSCULAR EN MIEMBROS

PARESTESIAS DE DEDOS DE MANOS Y PIES O ADORMECIMIENTO

SENSACION DE ldquoPIEDRArdquo EN LOS MIEMBROS

PIERNAS ldquoINQUIETASrdquo O HIPEREXITABLES (Automatismo medular)

DISFUNCION VESICAL (Incontinencia - Retencioacuten)

PIE REUMATOIDEOPIE REUMATOIDEOCARACTERISTICAS CLINICASCARACTERISTICAS CLINICAS

bull PRONACION DEL PIEPRONACION DEL PIE

bull HALLUX VALGUS ndash BURSITISHALLUX VALGUS ndash BURSITIS

bull CAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANASCAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANAS

bull DEDOS EN MARTILLO O EN GARRADEDOS EN MARTILLO O EN GARRA

bull BURSITIS TENDOCALCANEABURSITIS TENDOCALCANEA

bull FORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARESFORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARES

ARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICASARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICAS

bull FatigaFatiga

bull Rigidez MatinalRigidez Matinal

bull Noacutedulos SubcutaacuteneosNoacutedulos Subcutaacuteneos

bull EscleritisEscleritis

bull Sindrome de SjoumlgrenSindrome de Sjoumlgren

bull LinfadenopatiacuteasLinfadenopatiacuteas

bull VasculitisVasculitis

bull Neuropatiacuteas PerifeacutericasNeuropatiacuteas Perifeacutericas

bull PleuritisPleuritis

bull Fibrosis Pulmonar IntersticialFibrosis Pulmonar Intersticial

bull PericarditisPericarditis

bull EsplenomegaliaEsplenomegalia

bull Sindrome de FeltySindrome de Felty

bull AmiloidosisAmiloidosis

MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS

ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA hierro transferrina eritropoyetina ferritina - retencioacuten de hierro

TROMBOCITOSIS

TROMBOCITOPENIA (S de Felty)

EOSINOFILIA

LINFADENOPATIAS

COMPROMISO OCULAR EN AR

QUERATOCONJUNTIVIS SICCA

EPIESCLERITIS ( Nodular - Difusa )

ESCLERITIS

ESCLEROMALACIA PERFORANS

COMPROMISO PULMONAR EN AR

PLEURITIS

NODULOS PULMONARES

NODULOSIS + NEUMOCONIOSIS (S Caplan)

FIBROSIS INTERSTICIAL DIFUSA

BRONQUIOLITIS OBLITERANTE (BOOP)

BRONQUILITIS CONSTRICTIVA

VASCULITIS REUMATOIDEA

FIEBRE - PERDIDA DE PESO

FENOMENO DE RAYNAUD

LESIONES CUTANEAS ISQUEMICAS

NECROSIS DIGITAL

ULCERAS CRONICAS EN PIERNAS

NEUROPATIA PERIFERICA (M Multiple)

EROSIONES MUCOSA GASTROINTESTINAL

ARTERITIS MESENTERICA CORONARIA RENAL

MANIFESTACIONES NEUROLOGICASEN ARTRITIS REUMATOIDEA

COMPRESION DE NERVIOS PERIFERICOS SINDROME DEL TUNEL CARPIANO

NEUROPATIA CUBITAL

SINDROME DEL TUNEL TARSIANO

NEUROPATIAS PERIFERICAS MONONEURITIS

MONONEURITIS MULTIPLEX

POLINEURITIS

MIELOPATIA CERVICAL

GRANULOMAS REUMATOIDEOS EN DURAMADRE

LABORATORIO EN A REUMATOIDEA

DETERMINACION RESULTADOS

Hemoblobina Hto Bajos (anemia de enf croacutenica)

Leucocitos Normales o levemente elevados

Plaquetas Elevadas con enfermedad activa

ERS Generalmente elevada

PCR ldquo ldquo

Factor Reumatoideo Presente en 80 de los casos

Anticuerpos Antinucleares Presentes en 15 asociados con

enfermedad severa y FR +

Anticuerpos Anti ndash CCP Presentes en 70 tempranamente

Inmunoglobulinas IgG IgA e IgM elevadas

Liacutequido Sinovial Inflamatorio

CORRELACIONES ANATOMO-RADIOLOGICAS EN AR

PATOLOGIA RADIOLOGIA

Inflamacioacuten Sinovial Tumefaccioacuten de Partes Blandas

Derrame Liacutequido Sinovial Ensanchamiento Espacio Articular

Hiperhemia Osteoporosis Periarticular

Dantildeo Cartilaginoso Estrechamiento Espacio Articular

Dantildeo Oseo por el Pannus

en Areas Perifeacutericas Erosiones Oseas Marginales

Destruccioacuten del Hueso Erosiones Oseas y formacioacuten de

Subcondral por el Pannus Quistes Subcondrales

Proliferacioacuten Fibrosa Osea Anquilosis Osea

Laxitud Capsular y Deformidades subluxaciones

Ligamentaria Contracturas fracturas fragmentacioacuten y

Musculares esclerosis

IDENTIFICACION DE FACTORES PREDICTORESDE CRONICIDAD EN ARTRITIS TEMPRANA

bull POLIARTRITIS SIMETRICA lt 6 MESES DE DURACION

Anti-CCP(+ ) FR Positivo + ERS gt 30 mm

Especificidad 94 - Sensibilidad 69

para predecir persistencia

bull ARTRITIS INFLAMATORIA lt 12 MESES y COMPROMISO

DE ge 2 ARTICULACIONES

Predictor independiente significativo Duracioacuten gt 3 meses

bull SINTOMAS lt 2 ANtildeOS DE DURACION

Predictores Enfermedad gt 6 meses de duracioacuten y

presencia de anticuerpos anti ndash CCP

CRITERIOS DE CLASIFICACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA (ACR 1987)

RIGIDEZ MATINAL DURACION AL MENOS 1 HORA

ANTES DE LA MAXIMA MEJORIA

ARTRITIS EN 3 O MAS MCFacutes PIFacutes CARPOS CODOS

AREAS ARTICULARES RODILLAS TOBILLOS Y MTFacutes

ARTRITIS DE MANOS AL MENOS UN AREA ARTICULAR

ARTRITIS SIMETRICA COMPROMISO SIMULTANEO EN

AMBOS LADOS DEL CUERPO

NODULOS REUMATOIDEOS OBSERVADOS POR UN MEDICO

FACTOR REUMATOIDEO CAMBIOS RADIOLOGICOS EROSIONES O FRANCA OSTEOPENIA

PERIARTICULAR EN MANOS Y CARPOS

SE REQUIEREN 4 DE LOS 7 CRITERIOSLOS CRITERIOS 1 A 4 DEBEN ESTAR PRESENTES AL MENOS 6 SEMANAS

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SIGNOS DE ALARMA SUGESTIVOS DE DANtildeO MEDULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEA

DOLOR CERVICAL SEVERO ndash IRRADIACOacuteN OCCIPITAL

DISMINUCION DE FUERZA MUSCULAR EN MIEMBROS

PARESTESIAS DE DEDOS DE MANOS Y PIES O ADORMECIMIENTO

SENSACION DE ldquoPIEDRArdquo EN LOS MIEMBROS

PIERNAS ldquoINQUIETASrdquo O HIPEREXITABLES (Automatismo medular)

DISFUNCION VESICAL (Incontinencia - Retencioacuten)

PIE REUMATOIDEOPIE REUMATOIDEOCARACTERISTICAS CLINICASCARACTERISTICAS CLINICAS

bull PRONACION DEL PIEPRONACION DEL PIE

bull HALLUX VALGUS ndash BURSITISHALLUX VALGUS ndash BURSITIS

bull CAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANASCAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANAS

bull DEDOS EN MARTILLO O EN GARRADEDOS EN MARTILLO O EN GARRA

bull BURSITIS TENDOCALCANEABURSITIS TENDOCALCANEA

bull FORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARESFORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARES

ARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICASARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICAS

bull FatigaFatiga

bull Rigidez MatinalRigidez Matinal

bull Noacutedulos SubcutaacuteneosNoacutedulos Subcutaacuteneos

bull EscleritisEscleritis

bull Sindrome de SjoumlgrenSindrome de Sjoumlgren

bull LinfadenopatiacuteasLinfadenopatiacuteas

bull VasculitisVasculitis

bull Neuropatiacuteas PerifeacutericasNeuropatiacuteas Perifeacutericas

bull PleuritisPleuritis

bull Fibrosis Pulmonar IntersticialFibrosis Pulmonar Intersticial

bull PericarditisPericarditis

bull EsplenomegaliaEsplenomegalia

bull Sindrome de FeltySindrome de Felty

bull AmiloidosisAmiloidosis

MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS

ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA hierro transferrina eritropoyetina ferritina - retencioacuten de hierro

TROMBOCITOSIS

TROMBOCITOPENIA (S de Felty)

EOSINOFILIA

LINFADENOPATIAS

COMPROMISO OCULAR EN AR

QUERATOCONJUNTIVIS SICCA

EPIESCLERITIS ( Nodular - Difusa )

ESCLERITIS

ESCLEROMALACIA PERFORANS

COMPROMISO PULMONAR EN AR

PLEURITIS

NODULOS PULMONARES

NODULOSIS + NEUMOCONIOSIS (S Caplan)

FIBROSIS INTERSTICIAL DIFUSA

BRONQUIOLITIS OBLITERANTE (BOOP)

BRONQUILITIS CONSTRICTIVA

VASCULITIS REUMATOIDEA

FIEBRE - PERDIDA DE PESO

FENOMENO DE RAYNAUD

LESIONES CUTANEAS ISQUEMICAS

NECROSIS DIGITAL

ULCERAS CRONICAS EN PIERNAS

NEUROPATIA PERIFERICA (M Multiple)

EROSIONES MUCOSA GASTROINTESTINAL

ARTERITIS MESENTERICA CORONARIA RENAL

MANIFESTACIONES NEUROLOGICASEN ARTRITIS REUMATOIDEA

COMPRESION DE NERVIOS PERIFERICOS SINDROME DEL TUNEL CARPIANO

NEUROPATIA CUBITAL

SINDROME DEL TUNEL TARSIANO

NEUROPATIAS PERIFERICAS MONONEURITIS

MONONEURITIS MULTIPLEX

POLINEURITIS

MIELOPATIA CERVICAL

GRANULOMAS REUMATOIDEOS EN DURAMADRE

LABORATORIO EN A REUMATOIDEA

DETERMINACION RESULTADOS

Hemoblobina Hto Bajos (anemia de enf croacutenica)

Leucocitos Normales o levemente elevados

Plaquetas Elevadas con enfermedad activa

ERS Generalmente elevada

PCR ldquo ldquo

Factor Reumatoideo Presente en 80 de los casos

Anticuerpos Antinucleares Presentes en 15 asociados con

enfermedad severa y FR +

Anticuerpos Anti ndash CCP Presentes en 70 tempranamente

Inmunoglobulinas IgG IgA e IgM elevadas

Liacutequido Sinovial Inflamatorio

CORRELACIONES ANATOMO-RADIOLOGICAS EN AR

PATOLOGIA RADIOLOGIA

Inflamacioacuten Sinovial Tumefaccioacuten de Partes Blandas

Derrame Liacutequido Sinovial Ensanchamiento Espacio Articular

Hiperhemia Osteoporosis Periarticular

Dantildeo Cartilaginoso Estrechamiento Espacio Articular

Dantildeo Oseo por el Pannus

en Areas Perifeacutericas Erosiones Oseas Marginales

Destruccioacuten del Hueso Erosiones Oseas y formacioacuten de

Subcondral por el Pannus Quistes Subcondrales

Proliferacioacuten Fibrosa Osea Anquilosis Osea

Laxitud Capsular y Deformidades subluxaciones

Ligamentaria Contracturas fracturas fragmentacioacuten y

Musculares esclerosis

IDENTIFICACION DE FACTORES PREDICTORESDE CRONICIDAD EN ARTRITIS TEMPRANA

bull POLIARTRITIS SIMETRICA lt 6 MESES DE DURACION

Anti-CCP(+ ) FR Positivo + ERS gt 30 mm

Especificidad 94 - Sensibilidad 69

para predecir persistencia

bull ARTRITIS INFLAMATORIA lt 12 MESES y COMPROMISO

DE ge 2 ARTICULACIONES

Predictor independiente significativo Duracioacuten gt 3 meses

bull SINTOMAS lt 2 ANtildeOS DE DURACION

Predictores Enfermedad gt 6 meses de duracioacuten y

presencia de anticuerpos anti ndash CCP

CRITERIOS DE CLASIFICACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA (ACR 1987)

RIGIDEZ MATINAL DURACION AL MENOS 1 HORA

ANTES DE LA MAXIMA MEJORIA

ARTRITIS EN 3 O MAS MCFacutes PIFacutes CARPOS CODOS

AREAS ARTICULARES RODILLAS TOBILLOS Y MTFacutes

ARTRITIS DE MANOS AL MENOS UN AREA ARTICULAR

ARTRITIS SIMETRICA COMPROMISO SIMULTANEO EN

AMBOS LADOS DEL CUERPO

NODULOS REUMATOIDEOS OBSERVADOS POR UN MEDICO

FACTOR REUMATOIDEO CAMBIOS RADIOLOGICOS EROSIONES O FRANCA OSTEOPENIA

PERIARTICULAR EN MANOS Y CARPOS

SE REQUIEREN 4 DE LOS 7 CRITERIOSLOS CRITERIOS 1 A 4 DEBEN ESTAR PRESENTES AL MENOS 6 SEMANAS

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PIE REUMATOIDEOPIE REUMATOIDEOCARACTERISTICAS CLINICASCARACTERISTICAS CLINICAS

bull PRONACION DEL PIEPRONACION DEL PIE

bull HALLUX VALGUS ndash BURSITISHALLUX VALGUS ndash BURSITIS

bull CAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANASCAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANAS

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ARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICASARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICAS

bull FatigaFatiga

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bull Neuropatiacuteas PerifeacutericasNeuropatiacuteas Perifeacutericas

bull PleuritisPleuritis

bull Fibrosis Pulmonar IntersticialFibrosis Pulmonar Intersticial

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bull EsplenomegaliaEsplenomegalia

bull Sindrome de FeltySindrome de Felty

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ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA hierro transferrina eritropoyetina ferritina - retencioacuten de hierro

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LINFADENOPATIAS

COMPROMISO OCULAR EN AR

QUERATOCONJUNTIVIS SICCA

EPIESCLERITIS ( Nodular - Difusa )

ESCLERITIS

ESCLEROMALACIA PERFORANS

COMPROMISO PULMONAR EN AR

PLEURITIS

NODULOS PULMONARES

NODULOSIS + NEUMOCONIOSIS (S Caplan)

FIBROSIS INTERSTICIAL DIFUSA

BRONQUIOLITIS OBLITERANTE (BOOP)

BRONQUILITIS CONSTRICTIVA

VASCULITIS REUMATOIDEA

FIEBRE - PERDIDA DE PESO

FENOMENO DE RAYNAUD

LESIONES CUTANEAS ISQUEMICAS

NECROSIS DIGITAL

ULCERAS CRONICAS EN PIERNAS

NEUROPATIA PERIFERICA (M Multiple)

EROSIONES MUCOSA GASTROINTESTINAL

ARTERITIS MESENTERICA CORONARIA RENAL

MANIFESTACIONES NEUROLOGICASEN ARTRITIS REUMATOIDEA

COMPRESION DE NERVIOS PERIFERICOS SINDROME DEL TUNEL CARPIANO

NEUROPATIA CUBITAL

SINDROME DEL TUNEL TARSIANO

NEUROPATIAS PERIFERICAS MONONEURITIS

MONONEURITIS MULTIPLEX

POLINEURITIS

MIELOPATIA CERVICAL

GRANULOMAS REUMATOIDEOS EN DURAMADRE

LABORATORIO EN A REUMATOIDEA

DETERMINACION RESULTADOS

Hemoblobina Hto Bajos (anemia de enf croacutenica)

Leucocitos Normales o levemente elevados

Plaquetas Elevadas con enfermedad activa

ERS Generalmente elevada

PCR ldquo ldquo

Factor Reumatoideo Presente en 80 de los casos

Anticuerpos Antinucleares Presentes en 15 asociados con

enfermedad severa y FR +

Anticuerpos Anti ndash CCP Presentes en 70 tempranamente

Inmunoglobulinas IgG IgA e IgM elevadas

Liacutequido Sinovial Inflamatorio

CORRELACIONES ANATOMO-RADIOLOGICAS EN AR

PATOLOGIA RADIOLOGIA

Inflamacioacuten Sinovial Tumefaccioacuten de Partes Blandas

Derrame Liacutequido Sinovial Ensanchamiento Espacio Articular

Hiperhemia Osteoporosis Periarticular

Dantildeo Cartilaginoso Estrechamiento Espacio Articular

Dantildeo Oseo por el Pannus

en Areas Perifeacutericas Erosiones Oseas Marginales

Destruccioacuten del Hueso Erosiones Oseas y formacioacuten de

Subcondral por el Pannus Quistes Subcondrales

Proliferacioacuten Fibrosa Osea Anquilosis Osea

Laxitud Capsular y Deformidades subluxaciones

Ligamentaria Contracturas fracturas fragmentacioacuten y

Musculares esclerosis

IDENTIFICACION DE FACTORES PREDICTORESDE CRONICIDAD EN ARTRITIS TEMPRANA

bull POLIARTRITIS SIMETRICA lt 6 MESES DE DURACION

Anti-CCP(+ ) FR Positivo + ERS gt 30 mm

Especificidad 94 - Sensibilidad 69

para predecir persistencia

bull ARTRITIS INFLAMATORIA lt 12 MESES y COMPROMISO

DE ge 2 ARTICULACIONES

Predictor independiente significativo Duracioacuten gt 3 meses

bull SINTOMAS lt 2 ANtildeOS DE DURACION

Predictores Enfermedad gt 6 meses de duracioacuten y

presencia de anticuerpos anti ndash CCP

CRITERIOS DE CLASIFICACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA (ACR 1987)

RIGIDEZ MATINAL DURACION AL MENOS 1 HORA

ANTES DE LA MAXIMA MEJORIA

ARTRITIS EN 3 O MAS MCFacutes PIFacutes CARPOS CODOS

AREAS ARTICULARES RODILLAS TOBILLOS Y MTFacutes

ARTRITIS DE MANOS AL MENOS UN AREA ARTICULAR

ARTRITIS SIMETRICA COMPROMISO SIMULTANEO EN

AMBOS LADOS DEL CUERPO

NODULOS REUMATOIDEOS OBSERVADOS POR UN MEDICO

FACTOR REUMATOIDEO CAMBIOS RADIOLOGICOS EROSIONES O FRANCA OSTEOPENIA

PERIARTICULAR EN MANOS Y CARPOS

SE REQUIEREN 4 DE LOS 7 CRITERIOSLOS CRITERIOS 1 A 4 DEBEN ESTAR PRESENTES AL MENOS 6 SEMANAS

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ARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICASARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICAS

bull FatigaFatiga

bull Rigidez MatinalRigidez Matinal

bull Noacutedulos SubcutaacuteneosNoacutedulos Subcutaacuteneos

bull EscleritisEscleritis

bull Sindrome de SjoumlgrenSindrome de Sjoumlgren

bull LinfadenopatiacuteasLinfadenopatiacuteas

bull VasculitisVasculitis

bull Neuropatiacuteas PerifeacutericasNeuropatiacuteas Perifeacutericas

bull PleuritisPleuritis

bull Fibrosis Pulmonar IntersticialFibrosis Pulmonar Intersticial

bull PericarditisPericarditis

bull EsplenomegaliaEsplenomegalia

bull Sindrome de FeltySindrome de Felty

bull AmiloidosisAmiloidosis

MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS

ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA hierro transferrina eritropoyetina ferritina - retencioacuten de hierro

TROMBOCITOSIS

TROMBOCITOPENIA (S de Felty)

EOSINOFILIA

LINFADENOPATIAS

COMPROMISO OCULAR EN AR

QUERATOCONJUNTIVIS SICCA

EPIESCLERITIS ( Nodular - Difusa )

ESCLERITIS

ESCLEROMALACIA PERFORANS

COMPROMISO PULMONAR EN AR

PLEURITIS

NODULOS PULMONARES

NODULOSIS + NEUMOCONIOSIS (S Caplan)

FIBROSIS INTERSTICIAL DIFUSA

BRONQUIOLITIS OBLITERANTE (BOOP)

BRONQUILITIS CONSTRICTIVA

VASCULITIS REUMATOIDEA

FIEBRE - PERDIDA DE PESO

FENOMENO DE RAYNAUD

LESIONES CUTANEAS ISQUEMICAS

NECROSIS DIGITAL

ULCERAS CRONICAS EN PIERNAS

NEUROPATIA PERIFERICA (M Multiple)

EROSIONES MUCOSA GASTROINTESTINAL

ARTERITIS MESENTERICA CORONARIA RENAL

MANIFESTACIONES NEUROLOGICASEN ARTRITIS REUMATOIDEA

COMPRESION DE NERVIOS PERIFERICOS SINDROME DEL TUNEL CARPIANO

NEUROPATIA CUBITAL

SINDROME DEL TUNEL TARSIANO

NEUROPATIAS PERIFERICAS MONONEURITIS

MONONEURITIS MULTIPLEX

POLINEURITIS

MIELOPATIA CERVICAL

GRANULOMAS REUMATOIDEOS EN DURAMADRE

LABORATORIO EN A REUMATOIDEA

DETERMINACION RESULTADOS

Hemoblobina Hto Bajos (anemia de enf croacutenica)

Leucocitos Normales o levemente elevados

Plaquetas Elevadas con enfermedad activa

ERS Generalmente elevada

PCR ldquo ldquo

Factor Reumatoideo Presente en 80 de los casos

Anticuerpos Antinucleares Presentes en 15 asociados con

enfermedad severa y FR +

Anticuerpos Anti ndash CCP Presentes en 70 tempranamente

Inmunoglobulinas IgG IgA e IgM elevadas

Liacutequido Sinovial Inflamatorio

CORRELACIONES ANATOMO-RADIOLOGICAS EN AR

PATOLOGIA RADIOLOGIA

Inflamacioacuten Sinovial Tumefaccioacuten de Partes Blandas

Derrame Liacutequido Sinovial Ensanchamiento Espacio Articular

Hiperhemia Osteoporosis Periarticular

Dantildeo Cartilaginoso Estrechamiento Espacio Articular

Dantildeo Oseo por el Pannus

en Areas Perifeacutericas Erosiones Oseas Marginales

Destruccioacuten del Hueso Erosiones Oseas y formacioacuten de

Subcondral por el Pannus Quistes Subcondrales

Proliferacioacuten Fibrosa Osea Anquilosis Osea

Laxitud Capsular y Deformidades subluxaciones

Ligamentaria Contracturas fracturas fragmentacioacuten y

Musculares esclerosis

IDENTIFICACION DE FACTORES PREDICTORESDE CRONICIDAD EN ARTRITIS TEMPRANA

bull POLIARTRITIS SIMETRICA lt 6 MESES DE DURACION

Anti-CCP(+ ) FR Positivo + ERS gt 30 mm

Especificidad 94 - Sensibilidad 69

para predecir persistencia

bull ARTRITIS INFLAMATORIA lt 12 MESES y COMPROMISO

DE ge 2 ARTICULACIONES

Predictor independiente significativo Duracioacuten gt 3 meses

bull SINTOMAS lt 2 ANtildeOS DE DURACION

Predictores Enfermedad gt 6 meses de duracioacuten y

presencia de anticuerpos anti ndash CCP

CRITERIOS DE CLASIFICACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA (ACR 1987)

RIGIDEZ MATINAL DURACION AL MENOS 1 HORA

ANTES DE LA MAXIMA MEJORIA

ARTRITIS EN 3 O MAS MCFacutes PIFacutes CARPOS CODOS

AREAS ARTICULARES RODILLAS TOBILLOS Y MTFacutes

ARTRITIS DE MANOS AL MENOS UN AREA ARTICULAR

ARTRITIS SIMETRICA COMPROMISO SIMULTANEO EN

AMBOS LADOS DEL CUERPO

NODULOS REUMATOIDEOS OBSERVADOS POR UN MEDICO

FACTOR REUMATOIDEO CAMBIOS RADIOLOGICOS EROSIONES O FRANCA OSTEOPENIA

PERIARTICULAR EN MANOS Y CARPOS

SE REQUIEREN 4 DE LOS 7 CRITERIOSLOS CRITERIOS 1 A 4 DEBEN ESTAR PRESENTES AL MENOS 6 SEMANAS

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MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS

ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA hierro transferrina eritropoyetina ferritina - retencioacuten de hierro

TROMBOCITOSIS

TROMBOCITOPENIA (S de Felty)

EOSINOFILIA

LINFADENOPATIAS

COMPROMISO OCULAR EN AR

QUERATOCONJUNTIVIS SICCA

EPIESCLERITIS ( Nodular - Difusa )

ESCLERITIS

ESCLEROMALACIA PERFORANS

COMPROMISO PULMONAR EN AR

PLEURITIS

NODULOS PULMONARES

NODULOSIS + NEUMOCONIOSIS (S Caplan)

FIBROSIS INTERSTICIAL DIFUSA

BRONQUIOLITIS OBLITERANTE (BOOP)

BRONQUILITIS CONSTRICTIVA

VASCULITIS REUMATOIDEA

FIEBRE - PERDIDA DE PESO

FENOMENO DE RAYNAUD

LESIONES CUTANEAS ISQUEMICAS

NECROSIS DIGITAL

ULCERAS CRONICAS EN PIERNAS

NEUROPATIA PERIFERICA (M Multiple)

EROSIONES MUCOSA GASTROINTESTINAL

ARTERITIS MESENTERICA CORONARIA RENAL

MANIFESTACIONES NEUROLOGICASEN ARTRITIS REUMATOIDEA

COMPRESION DE NERVIOS PERIFERICOS SINDROME DEL TUNEL CARPIANO

NEUROPATIA CUBITAL

SINDROME DEL TUNEL TARSIANO

NEUROPATIAS PERIFERICAS MONONEURITIS

MONONEURITIS MULTIPLEX

POLINEURITIS

MIELOPATIA CERVICAL

GRANULOMAS REUMATOIDEOS EN DURAMADRE

LABORATORIO EN A REUMATOIDEA

DETERMINACION RESULTADOS

Hemoblobina Hto Bajos (anemia de enf croacutenica)

Leucocitos Normales o levemente elevados

Plaquetas Elevadas con enfermedad activa

ERS Generalmente elevada

PCR ldquo ldquo

Factor Reumatoideo Presente en 80 de los casos

Anticuerpos Antinucleares Presentes en 15 asociados con

enfermedad severa y FR +

Anticuerpos Anti ndash CCP Presentes en 70 tempranamente

Inmunoglobulinas IgG IgA e IgM elevadas

Liacutequido Sinovial Inflamatorio

CORRELACIONES ANATOMO-RADIOLOGICAS EN AR

PATOLOGIA RADIOLOGIA

Inflamacioacuten Sinovial Tumefaccioacuten de Partes Blandas

Derrame Liacutequido Sinovial Ensanchamiento Espacio Articular

Hiperhemia Osteoporosis Periarticular

Dantildeo Cartilaginoso Estrechamiento Espacio Articular

Dantildeo Oseo por el Pannus

en Areas Perifeacutericas Erosiones Oseas Marginales

Destruccioacuten del Hueso Erosiones Oseas y formacioacuten de

Subcondral por el Pannus Quistes Subcondrales

Proliferacioacuten Fibrosa Osea Anquilosis Osea

Laxitud Capsular y Deformidades subluxaciones

Ligamentaria Contracturas fracturas fragmentacioacuten y

Musculares esclerosis

IDENTIFICACION DE FACTORES PREDICTORESDE CRONICIDAD EN ARTRITIS TEMPRANA

bull POLIARTRITIS SIMETRICA lt 6 MESES DE DURACION

Anti-CCP(+ ) FR Positivo + ERS gt 30 mm

Especificidad 94 - Sensibilidad 69

para predecir persistencia

bull ARTRITIS INFLAMATORIA lt 12 MESES y COMPROMISO

DE ge 2 ARTICULACIONES

Predictor independiente significativo Duracioacuten gt 3 meses

bull SINTOMAS lt 2 ANtildeOS DE DURACION

Predictores Enfermedad gt 6 meses de duracioacuten y

presencia de anticuerpos anti ndash CCP

CRITERIOS DE CLASIFICACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA (ACR 1987)

RIGIDEZ MATINAL DURACION AL MENOS 1 HORA

ANTES DE LA MAXIMA MEJORIA

ARTRITIS EN 3 O MAS MCFacutes PIFacutes CARPOS CODOS

AREAS ARTICULARES RODILLAS TOBILLOS Y MTFacutes

ARTRITIS DE MANOS AL MENOS UN AREA ARTICULAR

ARTRITIS SIMETRICA COMPROMISO SIMULTANEO EN

AMBOS LADOS DEL CUERPO

NODULOS REUMATOIDEOS OBSERVADOS POR UN MEDICO

FACTOR REUMATOIDEO CAMBIOS RADIOLOGICOS EROSIONES O FRANCA OSTEOPENIA

PERIARTICULAR EN MANOS Y CARPOS

SE REQUIEREN 4 DE LOS 7 CRITERIOSLOS CRITERIOS 1 A 4 DEBEN ESTAR PRESENTES AL MENOS 6 SEMANAS

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COMPROMISO OCULAR EN AR

QUERATOCONJUNTIVIS SICCA

EPIESCLERITIS ( Nodular - Difusa )

ESCLERITIS

ESCLEROMALACIA PERFORANS

COMPROMISO PULMONAR EN AR

PLEURITIS

NODULOS PULMONARES

NODULOSIS + NEUMOCONIOSIS (S Caplan)

FIBROSIS INTERSTICIAL DIFUSA

BRONQUIOLITIS OBLITERANTE (BOOP)

BRONQUILITIS CONSTRICTIVA

VASCULITIS REUMATOIDEA

FIEBRE - PERDIDA DE PESO

FENOMENO DE RAYNAUD

LESIONES CUTANEAS ISQUEMICAS

NECROSIS DIGITAL

ULCERAS CRONICAS EN PIERNAS

NEUROPATIA PERIFERICA (M Multiple)

EROSIONES MUCOSA GASTROINTESTINAL

ARTERITIS MESENTERICA CORONARIA RENAL

MANIFESTACIONES NEUROLOGICASEN ARTRITIS REUMATOIDEA

COMPRESION DE NERVIOS PERIFERICOS SINDROME DEL TUNEL CARPIANO

NEUROPATIA CUBITAL

SINDROME DEL TUNEL TARSIANO

NEUROPATIAS PERIFERICAS MONONEURITIS

MONONEURITIS MULTIPLEX

POLINEURITIS

MIELOPATIA CERVICAL

GRANULOMAS REUMATOIDEOS EN DURAMADRE

LABORATORIO EN A REUMATOIDEA

DETERMINACION RESULTADOS

Hemoblobina Hto Bajos (anemia de enf croacutenica)

Leucocitos Normales o levemente elevados

Plaquetas Elevadas con enfermedad activa

ERS Generalmente elevada

PCR ldquo ldquo

Factor Reumatoideo Presente en 80 de los casos

Anticuerpos Antinucleares Presentes en 15 asociados con

enfermedad severa y FR +

Anticuerpos Anti ndash CCP Presentes en 70 tempranamente

Inmunoglobulinas IgG IgA e IgM elevadas

Liacutequido Sinovial Inflamatorio

CORRELACIONES ANATOMO-RADIOLOGICAS EN AR

PATOLOGIA RADIOLOGIA

Inflamacioacuten Sinovial Tumefaccioacuten de Partes Blandas

Derrame Liacutequido Sinovial Ensanchamiento Espacio Articular

Hiperhemia Osteoporosis Periarticular

Dantildeo Cartilaginoso Estrechamiento Espacio Articular

Dantildeo Oseo por el Pannus

en Areas Perifeacutericas Erosiones Oseas Marginales

Destruccioacuten del Hueso Erosiones Oseas y formacioacuten de

Subcondral por el Pannus Quistes Subcondrales

Proliferacioacuten Fibrosa Osea Anquilosis Osea

Laxitud Capsular y Deformidades subluxaciones

Ligamentaria Contracturas fracturas fragmentacioacuten y

Musculares esclerosis

IDENTIFICACION DE FACTORES PREDICTORESDE CRONICIDAD EN ARTRITIS TEMPRANA

bull POLIARTRITIS SIMETRICA lt 6 MESES DE DURACION

Anti-CCP(+ ) FR Positivo + ERS gt 30 mm

Especificidad 94 - Sensibilidad 69

para predecir persistencia

bull ARTRITIS INFLAMATORIA lt 12 MESES y COMPROMISO

DE ge 2 ARTICULACIONES

Predictor independiente significativo Duracioacuten gt 3 meses

bull SINTOMAS lt 2 ANtildeOS DE DURACION

Predictores Enfermedad gt 6 meses de duracioacuten y

presencia de anticuerpos anti ndash CCP

CRITERIOS DE CLASIFICACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA (ACR 1987)

RIGIDEZ MATINAL DURACION AL MENOS 1 HORA

ANTES DE LA MAXIMA MEJORIA

ARTRITIS EN 3 O MAS MCFacutes PIFacutes CARPOS CODOS

AREAS ARTICULARES RODILLAS TOBILLOS Y MTFacutes

ARTRITIS DE MANOS AL MENOS UN AREA ARTICULAR

ARTRITIS SIMETRICA COMPROMISO SIMULTANEO EN

AMBOS LADOS DEL CUERPO

NODULOS REUMATOIDEOS OBSERVADOS POR UN MEDICO

FACTOR REUMATOIDEO CAMBIOS RADIOLOGICOS EROSIONES O FRANCA OSTEOPENIA

PERIARTICULAR EN MANOS Y CARPOS

SE REQUIEREN 4 DE LOS 7 CRITERIOSLOS CRITERIOS 1 A 4 DEBEN ESTAR PRESENTES AL MENOS 6 SEMANAS

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NODULOS PULMONARES

NODULOSIS + NEUMOCONIOSIS (S Caplan)

FIBROSIS INTERSTICIAL DIFUSA

BRONQUIOLITIS OBLITERANTE (BOOP)

BRONQUILITIS CONSTRICTIVA

VASCULITIS REUMATOIDEA

FIEBRE - PERDIDA DE PESO

FENOMENO DE RAYNAUD

LESIONES CUTANEAS ISQUEMICAS

NECROSIS DIGITAL

ULCERAS CRONICAS EN PIERNAS

NEUROPATIA PERIFERICA (M Multiple)

EROSIONES MUCOSA GASTROINTESTINAL

ARTERITIS MESENTERICA CORONARIA RENAL

MANIFESTACIONES NEUROLOGICASEN ARTRITIS REUMATOIDEA

COMPRESION DE NERVIOS PERIFERICOS SINDROME DEL TUNEL CARPIANO

NEUROPATIA CUBITAL

SINDROME DEL TUNEL TARSIANO

NEUROPATIAS PERIFERICAS MONONEURITIS

MONONEURITIS MULTIPLEX

POLINEURITIS

MIELOPATIA CERVICAL

GRANULOMAS REUMATOIDEOS EN DURAMADRE

LABORATORIO EN A REUMATOIDEA

DETERMINACION RESULTADOS

Hemoblobina Hto Bajos (anemia de enf croacutenica)

Leucocitos Normales o levemente elevados

Plaquetas Elevadas con enfermedad activa

ERS Generalmente elevada

PCR ldquo ldquo

Factor Reumatoideo Presente en 80 de los casos

Anticuerpos Antinucleares Presentes en 15 asociados con

enfermedad severa y FR +

Anticuerpos Anti ndash CCP Presentes en 70 tempranamente

Inmunoglobulinas IgG IgA e IgM elevadas

Liacutequido Sinovial Inflamatorio

CORRELACIONES ANATOMO-RADIOLOGICAS EN AR

PATOLOGIA RADIOLOGIA

Inflamacioacuten Sinovial Tumefaccioacuten de Partes Blandas

Derrame Liacutequido Sinovial Ensanchamiento Espacio Articular

Hiperhemia Osteoporosis Periarticular

Dantildeo Cartilaginoso Estrechamiento Espacio Articular

Dantildeo Oseo por el Pannus

en Areas Perifeacutericas Erosiones Oseas Marginales

Destruccioacuten del Hueso Erosiones Oseas y formacioacuten de

Subcondral por el Pannus Quistes Subcondrales

Proliferacioacuten Fibrosa Osea Anquilosis Osea

Laxitud Capsular y Deformidades subluxaciones

Ligamentaria Contracturas fracturas fragmentacioacuten y

Musculares esclerosis

IDENTIFICACION DE FACTORES PREDICTORESDE CRONICIDAD EN ARTRITIS TEMPRANA

bull POLIARTRITIS SIMETRICA lt 6 MESES DE DURACION

Anti-CCP(+ ) FR Positivo + ERS gt 30 mm

Especificidad 94 - Sensibilidad 69

para predecir persistencia

bull ARTRITIS INFLAMATORIA lt 12 MESES y COMPROMISO

DE ge 2 ARTICULACIONES

Predictor independiente significativo Duracioacuten gt 3 meses

bull SINTOMAS lt 2 ANtildeOS DE DURACION

Predictores Enfermedad gt 6 meses de duracioacuten y

presencia de anticuerpos anti ndash CCP

CRITERIOS DE CLASIFICACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA (ACR 1987)

RIGIDEZ MATINAL DURACION AL MENOS 1 HORA

ANTES DE LA MAXIMA MEJORIA

ARTRITIS EN 3 O MAS MCFacutes PIFacutes CARPOS CODOS

AREAS ARTICULARES RODILLAS TOBILLOS Y MTFacutes

ARTRITIS DE MANOS AL MENOS UN AREA ARTICULAR

ARTRITIS SIMETRICA COMPROMISO SIMULTANEO EN

AMBOS LADOS DEL CUERPO

NODULOS REUMATOIDEOS OBSERVADOS POR UN MEDICO

FACTOR REUMATOIDEO CAMBIOS RADIOLOGICOS EROSIONES O FRANCA OSTEOPENIA

PERIARTICULAR EN MANOS Y CARPOS

SE REQUIEREN 4 DE LOS 7 CRITERIOSLOS CRITERIOS 1 A 4 DEBEN ESTAR PRESENTES AL MENOS 6 SEMANAS

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VASCULITIS REUMATOIDEA

FIEBRE - PERDIDA DE PESO

FENOMENO DE RAYNAUD

LESIONES CUTANEAS ISQUEMICAS

NECROSIS DIGITAL

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NEUROPATIA PERIFERICA (M Multiple)

EROSIONES MUCOSA GASTROINTESTINAL

ARTERITIS MESENTERICA CORONARIA RENAL

MANIFESTACIONES NEUROLOGICASEN ARTRITIS REUMATOIDEA

COMPRESION DE NERVIOS PERIFERICOS SINDROME DEL TUNEL CARPIANO

NEUROPATIA CUBITAL

SINDROME DEL TUNEL TARSIANO

NEUROPATIAS PERIFERICAS MONONEURITIS

MONONEURITIS MULTIPLEX

POLINEURITIS

MIELOPATIA CERVICAL

GRANULOMAS REUMATOIDEOS EN DURAMADRE

LABORATORIO EN A REUMATOIDEA

DETERMINACION RESULTADOS

Hemoblobina Hto Bajos (anemia de enf croacutenica)

Leucocitos Normales o levemente elevados

Plaquetas Elevadas con enfermedad activa

ERS Generalmente elevada

PCR ldquo ldquo

Factor Reumatoideo Presente en 80 de los casos

Anticuerpos Antinucleares Presentes en 15 asociados con

enfermedad severa y FR +

Anticuerpos Anti ndash CCP Presentes en 70 tempranamente

Inmunoglobulinas IgG IgA e IgM elevadas

Liacutequido Sinovial Inflamatorio

CORRELACIONES ANATOMO-RADIOLOGICAS EN AR

PATOLOGIA RADIOLOGIA

Inflamacioacuten Sinovial Tumefaccioacuten de Partes Blandas

Derrame Liacutequido Sinovial Ensanchamiento Espacio Articular

Hiperhemia Osteoporosis Periarticular

Dantildeo Cartilaginoso Estrechamiento Espacio Articular

Dantildeo Oseo por el Pannus

en Areas Perifeacutericas Erosiones Oseas Marginales

Destruccioacuten del Hueso Erosiones Oseas y formacioacuten de

Subcondral por el Pannus Quistes Subcondrales

Proliferacioacuten Fibrosa Osea Anquilosis Osea

Laxitud Capsular y Deformidades subluxaciones

Ligamentaria Contracturas fracturas fragmentacioacuten y

Musculares esclerosis

IDENTIFICACION DE FACTORES PREDICTORESDE CRONICIDAD EN ARTRITIS TEMPRANA

bull POLIARTRITIS SIMETRICA lt 6 MESES DE DURACION

Anti-CCP(+ ) FR Positivo + ERS gt 30 mm

Especificidad 94 - Sensibilidad 69

para predecir persistencia

bull ARTRITIS INFLAMATORIA lt 12 MESES y COMPROMISO

DE ge 2 ARTICULACIONES

Predictor independiente significativo Duracioacuten gt 3 meses

bull SINTOMAS lt 2 ANtildeOS DE DURACION

Predictores Enfermedad gt 6 meses de duracioacuten y

presencia de anticuerpos anti ndash CCP

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RIGIDEZ MATINAL DURACION AL MENOS 1 HORA

ANTES DE LA MAXIMA MEJORIA

ARTRITIS EN 3 O MAS MCFacutes PIFacutes CARPOS CODOS

AREAS ARTICULARES RODILLAS TOBILLOS Y MTFacutes

ARTRITIS DE MANOS AL MENOS UN AREA ARTICULAR

ARTRITIS SIMETRICA COMPROMISO SIMULTANEO EN

AMBOS LADOS DEL CUERPO

NODULOS REUMATOIDEOS OBSERVADOS POR UN MEDICO

FACTOR REUMATOIDEO CAMBIOS RADIOLOGICOS EROSIONES O FRANCA OSTEOPENIA

PERIARTICULAR EN MANOS Y CARPOS

SE REQUIEREN 4 DE LOS 7 CRITERIOSLOS CRITERIOS 1 A 4 DEBEN ESTAR PRESENTES AL MENOS 6 SEMANAS

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MANIFESTACIONES NEUROLOGICASEN ARTRITIS REUMATOIDEA

COMPRESION DE NERVIOS PERIFERICOS SINDROME DEL TUNEL CARPIANO

NEUROPATIA CUBITAL

SINDROME DEL TUNEL TARSIANO

NEUROPATIAS PERIFERICAS MONONEURITIS

MONONEURITIS MULTIPLEX

POLINEURITIS

MIELOPATIA CERVICAL

GRANULOMAS REUMATOIDEOS EN DURAMADRE

LABORATORIO EN A REUMATOIDEA

DETERMINACION RESULTADOS

Hemoblobina Hto Bajos (anemia de enf croacutenica)

Leucocitos Normales o levemente elevados

Plaquetas Elevadas con enfermedad activa

ERS Generalmente elevada

PCR ldquo ldquo

Factor Reumatoideo Presente en 80 de los casos

Anticuerpos Antinucleares Presentes en 15 asociados con

enfermedad severa y FR +

Anticuerpos Anti ndash CCP Presentes en 70 tempranamente

Inmunoglobulinas IgG IgA e IgM elevadas

Liacutequido Sinovial Inflamatorio

CORRELACIONES ANATOMO-RADIOLOGICAS EN AR

PATOLOGIA RADIOLOGIA

Inflamacioacuten Sinovial Tumefaccioacuten de Partes Blandas

Derrame Liacutequido Sinovial Ensanchamiento Espacio Articular

Hiperhemia Osteoporosis Periarticular

Dantildeo Cartilaginoso Estrechamiento Espacio Articular

Dantildeo Oseo por el Pannus

en Areas Perifeacutericas Erosiones Oseas Marginales

Destruccioacuten del Hueso Erosiones Oseas y formacioacuten de

Subcondral por el Pannus Quistes Subcondrales

Proliferacioacuten Fibrosa Osea Anquilosis Osea

Laxitud Capsular y Deformidades subluxaciones

Ligamentaria Contracturas fracturas fragmentacioacuten y

Musculares esclerosis

IDENTIFICACION DE FACTORES PREDICTORESDE CRONICIDAD EN ARTRITIS TEMPRANA

bull POLIARTRITIS SIMETRICA lt 6 MESES DE DURACION

Anti-CCP(+ ) FR Positivo + ERS gt 30 mm

Especificidad 94 - Sensibilidad 69

para predecir persistencia

bull ARTRITIS INFLAMATORIA lt 12 MESES y COMPROMISO

DE ge 2 ARTICULACIONES

Predictor independiente significativo Duracioacuten gt 3 meses

bull SINTOMAS lt 2 ANtildeOS DE DURACION

Predictores Enfermedad gt 6 meses de duracioacuten y

presencia de anticuerpos anti ndash CCP

CRITERIOS DE CLASIFICACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA (ACR 1987)

RIGIDEZ MATINAL DURACION AL MENOS 1 HORA

ANTES DE LA MAXIMA MEJORIA

ARTRITIS EN 3 O MAS MCFacutes PIFacutes CARPOS CODOS

AREAS ARTICULARES RODILLAS TOBILLOS Y MTFacutes

ARTRITIS DE MANOS AL MENOS UN AREA ARTICULAR

ARTRITIS SIMETRICA COMPROMISO SIMULTANEO EN

AMBOS LADOS DEL CUERPO

NODULOS REUMATOIDEOS OBSERVADOS POR UN MEDICO

FACTOR REUMATOIDEO CAMBIOS RADIOLOGICOS EROSIONES O FRANCA OSTEOPENIA

PERIARTICULAR EN MANOS Y CARPOS

SE REQUIEREN 4 DE LOS 7 CRITERIOSLOS CRITERIOS 1 A 4 DEBEN ESTAR PRESENTES AL MENOS 6 SEMANAS

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LABORATORIO EN A REUMATOIDEA

DETERMINACION RESULTADOS

Hemoblobina Hto Bajos (anemia de enf croacutenica)

Leucocitos Normales o levemente elevados

Plaquetas Elevadas con enfermedad activa

ERS Generalmente elevada

PCR ldquo ldquo

Factor Reumatoideo Presente en 80 de los casos

Anticuerpos Antinucleares Presentes en 15 asociados con

enfermedad severa y FR +

Anticuerpos Anti ndash CCP Presentes en 70 tempranamente

Inmunoglobulinas IgG IgA e IgM elevadas

Liacutequido Sinovial Inflamatorio

CORRELACIONES ANATOMO-RADIOLOGICAS EN AR

PATOLOGIA RADIOLOGIA

Inflamacioacuten Sinovial Tumefaccioacuten de Partes Blandas

Derrame Liacutequido Sinovial Ensanchamiento Espacio Articular

Hiperhemia Osteoporosis Periarticular

Dantildeo Cartilaginoso Estrechamiento Espacio Articular

Dantildeo Oseo por el Pannus

en Areas Perifeacutericas Erosiones Oseas Marginales

Destruccioacuten del Hueso Erosiones Oseas y formacioacuten de

Subcondral por el Pannus Quistes Subcondrales

Proliferacioacuten Fibrosa Osea Anquilosis Osea

Laxitud Capsular y Deformidades subluxaciones

Ligamentaria Contracturas fracturas fragmentacioacuten y

Musculares esclerosis

IDENTIFICACION DE FACTORES PREDICTORESDE CRONICIDAD EN ARTRITIS TEMPRANA

bull POLIARTRITIS SIMETRICA lt 6 MESES DE DURACION

Anti-CCP(+ ) FR Positivo + ERS gt 30 mm

Especificidad 94 - Sensibilidad 69

para predecir persistencia

bull ARTRITIS INFLAMATORIA lt 12 MESES y COMPROMISO

DE ge 2 ARTICULACIONES

Predictor independiente significativo Duracioacuten gt 3 meses

bull SINTOMAS lt 2 ANtildeOS DE DURACION

Predictores Enfermedad gt 6 meses de duracioacuten y

presencia de anticuerpos anti ndash CCP

CRITERIOS DE CLASIFICACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA (ACR 1987)

RIGIDEZ MATINAL DURACION AL MENOS 1 HORA

ANTES DE LA MAXIMA MEJORIA

ARTRITIS EN 3 O MAS MCFacutes PIFacutes CARPOS CODOS

AREAS ARTICULARES RODILLAS TOBILLOS Y MTFacutes

ARTRITIS DE MANOS AL MENOS UN AREA ARTICULAR

ARTRITIS SIMETRICA COMPROMISO SIMULTANEO EN

AMBOS LADOS DEL CUERPO

NODULOS REUMATOIDEOS OBSERVADOS POR UN MEDICO

FACTOR REUMATOIDEO CAMBIOS RADIOLOGICOS EROSIONES O FRANCA OSTEOPENIA

PERIARTICULAR EN MANOS Y CARPOS

SE REQUIEREN 4 DE LOS 7 CRITERIOSLOS CRITERIOS 1 A 4 DEBEN ESTAR PRESENTES AL MENOS 6 SEMANAS

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PATOLOGIA RADIOLOGIA

Inflamacioacuten Sinovial Tumefaccioacuten de Partes Blandas

Derrame Liacutequido Sinovial Ensanchamiento Espacio Articular

Hiperhemia Osteoporosis Periarticular

Dantildeo Cartilaginoso Estrechamiento Espacio Articular

Dantildeo Oseo por el Pannus

en Areas Perifeacutericas Erosiones Oseas Marginales

Destruccioacuten del Hueso Erosiones Oseas y formacioacuten de

Subcondral por el Pannus Quistes Subcondrales

Proliferacioacuten Fibrosa Osea Anquilosis Osea

Laxitud Capsular y Deformidades subluxaciones

Ligamentaria Contracturas fracturas fragmentacioacuten y

Musculares esclerosis

IDENTIFICACION DE FACTORES PREDICTORESDE CRONICIDAD EN ARTRITIS TEMPRANA

bull POLIARTRITIS SIMETRICA lt 6 MESES DE DURACION

Anti-CCP(+ ) FR Positivo + ERS gt 30 mm

Especificidad 94 - Sensibilidad 69

para predecir persistencia

bull ARTRITIS INFLAMATORIA lt 12 MESES y COMPROMISO

DE ge 2 ARTICULACIONES

Predictor independiente significativo Duracioacuten gt 3 meses

bull SINTOMAS lt 2 ANtildeOS DE DURACION

Predictores Enfermedad gt 6 meses de duracioacuten y

presencia de anticuerpos anti ndash CCP

CRITERIOS DE CLASIFICACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA (ACR 1987)

RIGIDEZ MATINAL DURACION AL MENOS 1 HORA

ANTES DE LA MAXIMA MEJORIA

ARTRITIS EN 3 O MAS MCFacutes PIFacutes CARPOS CODOS

AREAS ARTICULARES RODILLAS TOBILLOS Y MTFacutes

ARTRITIS DE MANOS AL MENOS UN AREA ARTICULAR

ARTRITIS SIMETRICA COMPROMISO SIMULTANEO EN

AMBOS LADOS DEL CUERPO

NODULOS REUMATOIDEOS OBSERVADOS POR UN MEDICO

FACTOR REUMATOIDEO CAMBIOS RADIOLOGICOS EROSIONES O FRANCA OSTEOPENIA

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bull POLIARTRITIS SIMETRICA lt 6 MESES DE DURACION

Anti-CCP(+ ) FR Positivo + ERS gt 30 mm

Especificidad 94 - Sensibilidad 69

para predecir persistencia

bull ARTRITIS INFLAMATORIA lt 12 MESES y COMPROMISO

DE ge 2 ARTICULACIONES

Predictor independiente significativo Duracioacuten gt 3 meses

bull SINTOMAS lt 2 ANtildeOS DE DURACION

Predictores Enfermedad gt 6 meses de duracioacuten y

presencia de anticuerpos anti ndash CCP

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NODULOS REUMATOIDEOS OBSERVADOS POR UN MEDICO

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AREAS ARTICULARES RODILLAS TOBILLOS Y MTFacutes

ARTRITIS DE MANOS AL MENOS UN AREA ARTICULAR

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AMBOS LADOS DEL CUERPO

NODULOS REUMATOIDEOS OBSERVADOS POR UN MEDICO

FACTOR REUMATOIDEO CAMBIOS RADIOLOGICOS EROSIONES O FRANCA OSTEOPENIA

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