Manejo inicial del paciente politraumatizado

Josué Daniel Chacón BlancoAlberto Ocampo Rodríguez

TRAUMA

2000: 3.8 millones de muertes

Países desarrollados: principal causa de muerte 1-44 años

$400.000 millones (EEUU, 2000)

2020: 2da causa de muerte a nivel mundial Problema mundial de salud

CR, 2009: 3ra causa de muerte 709 muertes por accidentes de tránsito (315 in situ) 7.509 lesionados Tasa de mortalidad: 5.4/10.000 habitantes (clasificación

suplementaria de causas externas)

TRAUMA

Distribución trimodal de muertes por trauma Primer periodo (s- min):▪ Apnea Lesiones cerebrales graves, del tallo cerebral, médula

espinal alta, lesiones cardiacas, ruptura de Ao y grandes vasos▪ PREVENCIÓN

Segundo periodo (min- horas):▪ Hematomas subdurales o epidurales▪ Hemoneumotoráx▪ Rupturas de bazo- Laceraciones hepáticas▪ Fracturas de pelvis, fémur con pérdida de sangre

Tercer periodo (días- semanas)▪ Sepsis▪ Fallo multiorgánico

Preparación

Fase prehospitalaria: Paramédicos Triage Comunicación con el equipo de trauma Importante:▪ Mantenimiento de la vía aérea▪ Control de hemorragia y shock▪ Inmovilización adecuada▪ Traslado inmediato

Fase Intrahospitalaria Planificar los requerimientos básicos del paciente Área especifica para la atención (Sala de Shock) Equipo para manejo de vía aérea Soluciones cristaloides Equipo para monitorización Personal de laboratorio y Rayos X PROTECCIÓN▪ Mascarillas, lentes, guantes, bata, gorro…

Preparación

Triage

Método de selección y clasificación de los pacientes basado en sus necesidades terapéuticas y recursos disponibles para su atención

Dos tipos de situaciones de triage: Múltiples lesionados▪ Número de pacientes y gravedad de sus lesiones no sobrepasan la

capacidad del hospital▪ Se atiende primero a los pacientes con problemas que comprometen

de inmediato la vida y los que tienen lesiones múltiples

Accidentes masivos/ Desastres:▪ Número de pacientes y gravedad de sus lesiones sobrepasan la

capacidad del hospital▪ Se atiende primero a los que tengan mayores posibilidades de

sobrevivir

Triage

Valoración inicial

Tiene que ser : ▪ Integral Diagnosticar y ▪ Exhaustiva tratar lesiones que ▪ Completa amenacen la vida▪ Secuencial

Identificar la secuencia correcta de prioridades

Tomar conciencia de la importancia de la historia clínica

Lineamientos y técnicas en la resucitación inicial

Establecer prioridades▪ Valoración global del paciente▪ Lesiones que presenta▪ Signos vitales▪ Mecanismo de trauma

Se clasifica en:

Revisión Primaria (Rápida) Reanimación y restauración de funciones

vitales Revisión Secundaria (Detallada) Tratamiento Definitivo

Valoración inicial

Revisión Primaria

Identificar rápidamente lesiones que amenazan la vida▪ Obstrucción de la vía aérea▪ Hemotórax masivo▪ Neumotórax abierto o a tensión ▪ Tórax inestable▪ Contusión pulmonar▪ Taponamiento cardiaco▪ Lesiones del sistema nervioso central

A: Vía aérea y control de la columna cervical

B: Respiración y Ventilación

C: Circulación con control de hemorragias

D: Déficit neurológico (Evaluación neurológica)

E: Exposición/Control Ambiental

A: Vía aérea y control de la columna cervical

Examinar vía aérea superior Permeabilidad

Inspección▪ Cuerpos extraños▪ Fracturas faciales, mandibulares, de tráquea y/o laringe▪ Edema, prolapso de tejidos blandos

Maniobras para asegurar la permeabilidad▪ Elevación del mentón▪ Tracción de la mandíbula▪ Cánula orofaríngea▪ SIEMPRE protegiendo la columna cervical

A

Paciente con capacidad para hablar (voz normal) No compromiso inmediato Excepciones: ▪ Lesiones penetrantes en cuello▪ Hematomas en expansión▪ Lesión química o térmica en boca, narinas o hipofaringe▪ Enfisema subcutáneo en el cuello▪ Traumatismo maxilofacial complejo▪ Hemorragia en vías respiratorias

Evitar movimientos excesivos de la columna cervical Mantener cabeza y cuello alineados y firmes Inmovilizar con collar rígido (Filadelfia)

A

Vía aérea definitiva Intubación endotraqueal + O2 suplementario▪ Alteración del estado de consciencia (Glasgow

≤8)▪ Patrón respiratorio anormal▪ TCE severo▪ Trauma severo de tórax▪ Lesión cervical: nasofaríngea

Cricotiroidotomía Traqueostomía

B: Respiración y Ventilación

Requiere una función adecuada de los pulmones, la pared torácica y el diafragma Deben examinarse y

evaluarse rápidamente Inspección (tórax

expuesto), percusión, auscultación

Descartar: Hemotórax Neumotórax Herniación de vísceras

Tórax inestable Contusión pulmonar Broncoaspiración

Inestabilidad respiratoria▪ Dificultad respiratoria▪ Respiración ruidosa▪ Estridor▪ Taquipnea▪ Cianosis▪ Disminución de la movilidad

torácica▪ Respiración paradójica

B

Insuficiencia respiratoria Desviación de la tráquea contralateral Ingurgitación yugular de ruidos respiratorios ipsilaterales Enfisema subcutáneo en cuello ipsilateral

Diagnóstico: Clínico-inmediato NO Rx Aguja:

2do espacio intercostal Línea clavicular media

Sello Tórax: 5to espacio intercostal Línea axilar media

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

C: Circulación con control de hemorragias

Volumen sanguíneo y gasto cardiaco Hemorragia: causa de muerte prevenible más importante

secundaria a trauma

Hipotensión en paciente politraumatizado▪ Se considera de origen hipovolémico hasta demostrar lo contrario

Estado de consciencia▪ Indicador de perfusión cerebral

Color de la piel▪ Color cenizo o palidez marcada en cara y extremidades: hipovolemia

Pulso▪ Pulsos centrales (femoral y carotídeo): amplitud, frecuencia y ritmo▪ Ausencia de 2 pulsos: Maniobras de resucitación▪ Cuidado con β-bloqueadores

C

Hemorragia Hemorragia externa▪ Presión directa sobre la herida▪ Férulas neumáticas▪ NO utilizar torniquete

Hemorragia mayor oculta▪ Cavidad torácica o abdominal▪ Alrededor de tejidos blandos de un hueso largo

fracturado▪ Espacio retroperitoneal (Fx de pelvis, herida

penetrante en torso)

C

Mínimo 2 vías intravenosas con catéteres de gran calibre (Mm Ss) Determinar Grupo y Rh HCG a toda mujer en edad fértil Otras determinaciones Lactato de Ringer Solución Fisiológica▪ Bolos (2-3 L, adulto)▪ Caliente (37-40°C)

Sangre del tipo específico (O Rh-) Control quirúrgico

D: Déficit neurológico (Evaluación neurológica)

Examen Neurológico

Consciencia AVDI▪ A: Estado de ALERTA▪ V: Respuesta VERBAL▪ D: Respuesta al DOLOR▪ I: INCONCIENCIA

Escala de coma de Glasgow Tamaño pupilar Reacción pupilar Lateralización Nivel de lesión medular Valorar oxigenación y perfusión cerebral

E: Exposición/Control Ambiental

Exponer-Desnudar Cortar la ropa

Buscar lesiones Anterior y posterior Darle vuelta Tacto rectal Una vez evaluado

Cubrir con cobertores tibios Evitar hipotermia

Complementos de la revisión primaria y la reanimación

Monitorización electrocardiográfica Disrritmias▪ Lesión cardiaca directa

Actividad eléctrica sin pulso▪ Taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión, hipovolemia grave

Sonda Urinaria Diuresis horaria (estado de volemia del paciente) Contraindicaciones:▪ Sangre en meato urinario▪ Equimosis perineal▪ Sangre en escroto▪ Próstata elevada o no palpable▪ Fractura pélvica

Ruptura uretral

Sonda nasogástrica Evitar o disminuir distensión gástrica, vómitos y

broncoaspiración No colocarse en caso de sospecha de fractura de

lámina cribosa del etmoides

Monitoreo Frecuencia respiratoria y gases arteriales Oximetría de pulso Presión arterial

Rayos X y estudios diagnósticos

Complementos de la revisión primaria y la reanimación

Revisión Secundaria

No se debe iniciar hasta que la revisión primaria (ABCDE) haya sido terminada y se haya establecido las medidas de reanimación y el paciente muestre funciones vitales estables

Revisión de cabeza a pies

Evaluación de todos los signos vitales

Estudio neurológico completo, incluyendo la escala de coma de Glasgow

Historia Del paciente -- AMECE ▪ A. Alergias▪ M. Medicamentos▪ E. Enfermedades anteriores▪ C. Última comida▪ E. Eventos y ambiente

relacionado con el trauma

Mecanismo del trauma abierto o cerrado Ayuda a valorar posibles

lesiones Trauma frontal

Trauma lateral Impactos desde atrás Expulsión del vehículo

Lesiones por quemaduras

Hipotermia

Ambientes peligrosos Tóxicos Químicos Radiación

Revisión Secundaria

Revisión Secundaria

Bibliografía

ATLS (Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma), Colegio Americano de Cirujanos, 7ma edición, 2004

Schwartz Principios de Cirugía, Brunicardi C et al. McGraw Hill. 8va edición, 2008. Capítulos 8 y 41

Muchas Gracias