manejo del paciente diabetico en urgencias
TRANSCRIPT
PRESENTACIÓN DEL MANEJO DEL PACIENTE DIABÉTICO EN
URGENCIASDra. Paz de Miguel
Servicio de Endocrinogía y Nutrición.
INTRODUCCIÓN• PRIMER PASO: FIJAR OBJETIVOS.• El control del paciente diabético
hospitalizado es deficiente. ( miedo a la hipoglucemia, tolerancia a la hiperglucemia, pautas inadecuadas de insulina rápida que no se anticipan a la hiperglucemia…).
• AACE 2004:UCI: G< 110.UNIDADES DISTINTAS A UCI: PREPRANDIAL: < 110
Y GLUCOSA MÁXIMA < 180.
ANTIDIABÉTICOS ORALES
• Limitación de su uso durante el ingreso por múltiples circunstancias.– Irregularidad de la ingesta.– Ayuno prolongado.– Intolerancia.– Insuficiencia hepática y renal.– Tratamientos hiperglucemiantes
• Reintroducirlos desaparecida la situación aguda.
TIPOS DE INSULINA
8 14 18 22 8
Insulinas rápidas Insulinas basales
Análogo rápido
Insulina humana rápida
Insulina NPH
Análogo basal
Inicio 15’Pico: 1 h.Duración 3-4h
Inicio 30’Pico 2hDuracion 6h
Inicio: 1,5 hMáximo: 6 hFinal: 16 h
Inicio ?No picoDuración 16-24 h
El perfil fisiológico de insulinemia
Perfil insulinémico basal plano
Desayuno
Insu
lin
a S
éri
ca (
mU
/l)
Y Kruszynska, et al. Diabetologia 1987;30:16.
0800 1200 1600 2000 24000
10
20
30
40
50
0400 0800Comida Cena
Excursiones glucémicas postprandiales.Rápida elevación, corta duración
Rápida + NPH Análogo rápido + NP
8 14 18 22 8 8 14 18 22 8
Nombres
Humalog Mix 25 Pen
Nombres
NovoMix 30 FlexPenNovoMix 50 FlexPenNovoMix 70 FlexPenHumalog Mix 50 Pen
Mixtard 30 InnoLetMixtard 30 vialHumulina 30:70 Pen
Mezclas de insulinas
Paciente que acude por otro motivo que el de su diabetes• En tto con ADOS:
– Si no precisa ingreso:• mantenerle con el mismo tto y control por
su M de C.• Autoanálisis.• Si precisa tto con fármacos
hiperglucemiantes, obligatorio el autoanálisis. Valorar remitir a la consulta de referencia de urgencias de endocrinología.
Paciente que acude por otro motivo que el de su diabetes
• En tto con ADOS–Requiere ingreso.
•Valorar si tiene o no buen control.
•Valorar si precisará o no ayuno.
Ejemplo• Varón de 75 Kg
– Basal: 0,2 x 75-> 15 U de “Basal”( Levemir o Lantus ó NPH dividida en 2 dosis- 10-0-0-5)
– Prandial: 0,15 x 75 dividida entre 3. p.ej 4-4-4( De Co y Ce). De rápida ó análogo de rápida.
Paciente que acude por otro motivo que el de su diabetes
• Recordar que todo diabético que se quede en ayunas precisará:
• AGUA (suero salino)• GLUCOSA (como suero glucosado)• POTASIO (si no hay contraindicación)• INSULINA que cubra sus necesidades
basales y prandiales.
CANTIDAD DE INSULINA EN LOS GLICOSADOS
• En cada glucosado al 10% hay 50 g de H de C.
• En cada glucosado al 5% hay 25 g.• Pondremos pues 5 U en los glucosados
al 10% y 2 ó 3 U en los del 5%.
Paciente que acude por otro motivo que el de su diabetes• En tto con insulina.
– NUNCA SUSPENDERLA.– USAR SU PAUTA PREVIA COMO
REFERENCIA.– SEPARAR NPH DE RÁPIDA SI USABA
MEZCLA PREFIJADA PARA AJUSTARLA MEJOR.
– DEJAR CONTROLES Y PAUTA DE CORRECCION.
– SI AYUNO SUEROTERAPIA
PAUTAS DE INSULINIZACIÓN
• TRATAMIENTO EXCLUSIVAMENTE CON INSULINA RÁPIDA S.C.– No cubren las necesidades basales de
insulina y favorecen las hipo e hiperglucemias.
– Sólo justificado como único tratamiento insulínico, en pacientes tratados con dieta o ADO como corrección puntual de hiperglucemia.
Pauta de sueros e insulina• Glucosados al 10% o al 5%. Con los
primeros mayor aporte energético. Siempre usar al 10% en tipo1. Es habitual usar al 5% en tipo2.
• En cada glucosado al 10% aportamos 50 g de HdeC.
Pauta de sueros e insulina• Poner 1500cc de glucosado al 5 o al 10% en
24.• En Y pautar suero salino fisiológico0,9%. La
cantidad dependerá de lo que admita el paciente de volumen. Si no hay problema poner p.ej 1000cc en 24h.
• Potasio: Entre 40-80 mEq en 24h. Cada ampolla de CLK 2M lleva 20mEq. No poner si > de 5mEq hasta asegurar diuresis y repetir determinación en 4h. El K lo pondremos en los salinos o glucosados.
Pauta de sueros e insulina• INSULINA:
– Podemos ponerla en los glucosados o en “bomba”. Es más cómodo esto último pero no siempre disponible.
– EN “BOMBA”• Poner 50U de insulina cristalina en 500cc de salino al
0,9% a un ritmo inicial de 10-15 ml/h (1-1,5 U/hora). Hacer BMtest inicialmente cada 2 horas hasta estabilizar al paciente entre 120-180 mg/dl de glucemia, y luego controles p.ej. Cada 6 horas.
Pauta de sueros e insulina• Pauta de corrección:
– Entre 120-180 seguir igual.– < 80 pasar 200cc de glucosado 10% limpio en 15-20min.
Hasta que el BMtest sea > 80 y seguir con la mitad del ritmo previo.
– <120 reducir el ritmo en 5 ml/h. respecto al previo.– > 180: aumentar en 5 ml/h.– > 200: aumentar en 10 ml/h– > 250 aumentar en 15 ml/h– > 350 aumentar en 20 ml/h y determinar cuerpos
cetónicos y gasometria venosa.
Pauta de sueros e insulina• Insulina en los glucosados:
– Pondremos entre 8-10 U si son al 10% u 4-5 U si son al 5%
– Corrección:• Entre 120- 180 seguir igual.• < 80 glucosado 10% limpio 200 cc en 10-15 min. Hasta
> de 80 y seguir con 4 U menos.• >180 aumentar en 2 U. respecto al previo• >250 aumentar en 4U. Repecto al previo• >350 aumentar en 6 U. Valorar hacer cetonuria y
gasometria.
Paciente que acude por descompensación del control
glucémico• DEBUT DE DIABETES
– TIPO 1: suele debutar en situación de cetosis o cetoacidosis.
– TIPO 2: lo importante es determinar la gravedad y si precisa de inicio tto con insulina.
Paciente que acude por descompensación del control
glucémico• Independientemente del tipo de
diabetes:– Preguntar por los síntomas. Poliuria, polidipsia,
perdida de peso, alteraciones visuales y causas de la descompensación como infecciones (respiratorias y urinarias ).
– Solicitar: analítica completa con bioquímica, gasometria venosa, SO y cuerpos cetónicos. EKG, Rx de torax y dejar vía periférica con un salino de hidratación.
Paciente que acude por descompensación del control
glucémico• Si el paciente esta poco sintomático, la
gasometria es normal, no tiene cetonuria y no ha perdido peso, estaremos ante una diabetes tipo 2 que habrá que tratar pero no con insulina. Remitir al paciente a consulta de endocrinología y si dudas avisar al endocrinólogo y enfermera de diabetes
Paciente que acude por descompensación del control
glucémico• Si el paciente esta muy sintomático y
sobre todo SI HA PERDIDO PESO, es un indicador de déficit insulínico. El tto con insulina será definitivo o transitorio.
• Si la gasometria es normal, no tiene cetonuria o sólo indicios y no hay otro problema que justifique su ingreso podrá irse de alta, pero en tratamiento con insulina
Inicio de tratamiento con insulina
• Podemos calcular dosis de inicio multiplicando 0,3-0,4 por peso del paciente y esa será la dosis total diaria.
• COMO LA REPARTIMOS?:2 opciones:
• - La dividiremos en dos dosis ( 2/3-1/3 ) en De y Ce si quereís 2 NPH o 2 Mezclas.
• - Dividir la dosis total en un 50% análogo de basal y 50% rápidas en cada comida.
Inicio de tratamiento con insulina
• Ejemplo:
Varon que pesa 80Kg.Total de insulina 0,3 por 80: 24U.Basal: 12 de lantus ó Levemir Rápidas: 4-4-4.
óDos dosis de NPH o Mezcla:
16-0-0-8.
Inicio de tratamiento con insulina
• En turno de mañana podéis avisad a la educadora de diabetes y ya citaremos al paciente en consulta de endocrinología.
• En turno de tarde se puede remitir al paciente a domicilio con una dosis puesta en urgencias de NPH o análogo de basal y acudirá al día siguiente a consulta. Si en urgencias reducís la glucemia pero no se pone tto al alta, vendrá al día siguiente otra vez muy hiperglucémico– Si el paciente esta en situación aguda grave
(SHNC o CAD) requerirá ingreso y tto específico para esta situación
Tratamiento del coma hiperosmolar y CAD
• HIDRATACIÓN:– 1 LITRO EN 1 HORA.– 2º LITRO EN LAS 2 HORAS SIGUIENTES.– TERCER L. EN LAS 4 H. SIGUIENTES– A PARTIR DE AHÍ DEJAR p.ej. 3000 en 24 HORAS
– EN ANCIANOS, CARDIÓPATAS, ENF. RENALES ETC SERÁ PRECISO CONTROL CON PVC.
– SIEMPRE RECOMENDABLE SONDA DE DIURESIS.
Tratamiento del coma hiperosmolar y CAD
• INSULINA– EMPEZAR A UN RITMO DE 6 U/H.
• PONER 36 U EN 500 cc DE SALINO 0,9% A PASAR EN 6 HORAS O BIEN 50 U EN 500 A PASAR A 60 ml/H.
• BMTEST HORARIO.– SI EN 2 HORAS NO DESCIENDE GLUCEMIA
DOBLAR DOSIS DE INSULINA.– CUANDO GLUCEMIA ESTE EN TORNO A
250 PARAR Y PONER GLUCOSADOS EN Y CON LOS LÍQUIDOS DE HIDRATACIÓN
Tratamiento del coma hiperosmolar y CAD
• SUEROS GLUCOSADOS– SI CAD: GLUCOSADOS AL 10%– SI CHNC: PUEDEN IR AL 5%.– LA INSULINA PUEDE IR EN LOS
GLUCOSADOS O SEPARADA EN “BOMBA”.– EN GLUCOSADOS EMPEZAR CON 8 U SI
SON AL 5% Y 12-15 SI SON AL 10%– EN “BOMBA” UN RITMO INICIAL DE 20-30
ml/H.
Tratamiento del coma hiperosmolar o CAD
• BMTEST CADA 2 H. LUEGO CADA 4.• NO PRETENDER CONTROL PERFECTO. ( EDEMA
CEREBRAL).
– SI< 80 PASAR 200 CC DE GLUCOSADO 10% EN 15 MIN. HASTA BMTEST > 100 Y REDUCIR LA BOMBA A LA MITAD O 4 U MENOS.
– < 120 REDUCIR EN 5ml/H O EN 2 U.– DE 120-200 IGUAL.– >200 AUMENTAR EN 5 ml/H O AUMENTAR 2 U.– >300 AUMENTAR EN 15 ml/H O EN 4 U– >350 AUMENTAR EN 20 ml/H O EN 6 U Y REPETIR EN 1
HORA. SI NO BAJA, GASOMETRIA Y REEVALUAR
Tratamiento del coma hiperosmolar y CAD
• POTASIO:– FUNDAMENTAL !. SIEMPRE EXISTE DÉFICIT Y DISMINUIRÁ A
MEDIDA QUE CORRIJAMOS LA GLUCEMIA Y LA ACIDOSIS.– APORTARLO DESDE EL PPIO EXCEPTO SI K> DE 6. EN ESTE CASO
REPETIR EN 2 H. Y REEVALUAR.– SI < DE 3 : 40 mEq/h DE CLK 2M.– SI DE 3-4: 25 mEq/h .– SI DE 4-5:20 mEq/h.– DE 5-6: 10 mEq/h.– DETERMINAR EL K A LAS 2 HORAS. LUEGO CADA 4 LAS PRIMERAS
24 H.– SE PUEDE APORTAR EN LOS GLUCOSADOS O EN LOS DE
HIDRATACIÓN..– NO PASAR MAS DE 60mEq EN UNA HORA, NI MAS DE 40mEq/L.
Tratamiento del coma hiperosmolar y CAD
• BICARBONATO.– SOLO SI CAD Y SI BICARBONATO <
DE 7 O Ph < de 7.– PONER 500 cc DE BICARBONATO 1/6
M EN 60 MIN. SI Ph < de 6,9 y 250 cc SI > DE 6,9
Medidas adicionales• 1- Buscar enfermedad causal.• 2- Sonda vesical.• 3- Sonda NG si bajo nivel de conciencia o
dilatación gástrica.• 4- PVC.• 5- Expansores del plasma si shock.• 6- O2 si PO2 < 60-80.• 7- Anti H2 siempre.• 8- Heparina profiláctica.• 9- Contactar con UCI.
Tratamiento de una crisis hipoglucémica
• Definición: < de 50 mg/dl en plasma venoso. En diabéticos cifras más altas pueden dar síntomas.
• TTO: Si esta consciente dar inmediatamente H de C de absorción rápida. 10-15 g. P.ej 150cc de zumo o 2 sobres de azucar o 3 comp. De glucosa de 5g.
Tratamiento de una crisis hipoglucémica
• Si inconsciente: pasar de 20 a 40 ml de suero de alta concentración de glucosa (50%).y luego seguir con una infusión mas lenta de glucosado al 10%.
• Glucagón.• Con estas medidas debe recuperarse en
10-15 min. Si no es así repetir. Si es muy severa Actocortina 100mg iv.
Tratamiento de una crisis hipoglucémica
• Si pasados 30 minutos a pesar de glucemia normal persiste clínica neurológica, pensar en coma posthipoglucémico con edema cerebral.
• Si la hipoglucemia es por sulfonilureas vigilar mínimo 48 h con perfusión de glucosados al 5%.
• En ingresados con insulina sc remontar primero la hipoglucemia y luego ponerle la dosis que le correspondía. Corregir la causa que motivo la hipoglucemia.
ERRORES FRECUENTES• 1. Suero salino con 36U de insulina a pasar
en 6 horas. (sólo en CAD y CHNC. Cambiar al llegar a 200 de glucemia. No olvidar el K. Hidratar paralelamente.).
• 2. Paso a insulina sc. ( solapar con sueros.).
• 3 . Tras una hipoglucemia que hacer con el tratamiento pautado.