manejo del paciente diabetico hospitalizado
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Hamilton Javier Delgado Argote
1 Hamilton Delgado Argote Sábado, 27 de Abril de 2013
HORIZONTE DE LA EXPOSICION
1. Fisiología de la Insulina
2. Hiperglicemia en diabético
hospitalizado no critico
3. Insulina IV en diabético hospitalizado
4. Hipoglicemia intrahospitalaria
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FISIOLOGÍA INSULINA
• El pancreas, órgano exo- y
endocrino
• Exocrina: cél. acinares 80%,
Ep. ductal 11%
• Endocrina, islotes de
Langerhans 1-2%
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INSULINA
• Hormona Peptídica
• Péptidos A y B, enlaces
disulfuro.
• Miembro de la familia IGF
• Forma monomérica (forma
activa) dímero o hexámero
(Zinc)*
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SINTESIS Y SECRECION INSULINA
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SINTESIS Y SECRECION INSULINA
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NO
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HORMONAS CONTRAREGULADORAS
Glucagón : respuesta a hipoglicemia umbral 65-70mg/100ml, es la primera en actuar. Promueve glucogenolisis y Gluconeogenesis. Adrenalina: interviene cuando hay deficit de glucagon. Estimula glucogenolisis y gluconeogenesis. Reduce la afinidad de los receptores de insulina limitando la utilizacion de glucosa en los tejidos sensibles a insulina. Cortisol y GH: responde mas tardiamente, cuando la hipoglicemia no es resuelta. Estimula glucogenolisis y gluconeogenesis. Reduce la afinidad de los receptores de insulina limitando la utilizacion de glucosa en los
tejidos sensibles a insulina.
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INTRODUCCIÓN
DM como epidemia mundial.
Hospitalización: frecuencia, duración.
Costos
Resultados adversos.
Previsible, prevenible.
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INTRODUCCIÓN
DM como epidemia mundial.
Hospitalización: frecuencia, duración.
Costos
Resultados adversos.
Previsible, prevenible.
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IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES
Anamnesis: AP, AF, fármacos, NE, NPE.
Glicemia al ingreso*
HbA1c
Hiperglicemia de novo VS DM preexistente
Tratamiento previo
Complicaciones propias de la DM
Comorbilidades
Programas control glicemia hospitalaria.
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IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES
Pre-diabetes
SCA, Falla cardiaca, cirugía cardiaca
No diabéticos con terapia hiperglicemiante
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MONITORIZACIÓN
Glicemia capilar (estandarizada)
Con cada ingesta / cada 4-6 h si NVO
Usualmente antes ingesta (3) y hora de dormir
Mas continuo según condiciones*
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DEFINICIONES
Hiperglicemia: Cualquier glicemia >140 mg/dL
HbA1c: >6.5%: crónica
Hipoglicemia: Cualquier glicemia <70 mg/dL
Hipoglicemia severa <40 mg/dL
Hiperglicemia de «Stress»*
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METAS
Glicemia ayunas: <140 mg/dL
Cualquier glicemia <180 mg/dL
<200 mg/dL en casos especiales*
Considerar reducción si 70-100 mg/dL
Modificación de tratamiento siempre que
glicemia <70 mg/dL
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MANEJO
Programa manejo nutricional
Insulinoterapia, como mejor método
Descontinuar hipoglicemiantes orales
Modificación dosis Insulina ambulatoria
Evitar esquema escalonado móvil de insulina
Basal – Prandial - Corrección
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ANTIABÉTICOS ORALES
• Metformina: acidosis láctica, Falla renal, hepática
• Sulfonilureas y Meglitinidas: Hipoglucemia.
• Tiazolidinedionas: Efecto tardío, aumentan el volumen intravascular (Falla cardiaca)
• Inhibidores de la α-glucosidasa: poca potencia.
• Inhibidores de la DPP-4 y análogos de GLP1: poca evidencia.
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INSULINA BASAL
Descontinuar ADO al ingreso
Calculo dosis basal según:
0.4 U/kg si glicemia 140-200mg/dL
0.5 U/kg si glicemia 200-400mg/dL
0.2-0.3 U/kg si >70a o TFG<60ml/min
50% basal – 50% preprandial / 3 veces
NPH, Detemir, Glargina / Regular, Lispro, Aspart
Ajuste según glicemias 24-72h. (↑↓20% basal)
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ESCALA INSULINA DE CORRECCIÓN
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NPH/REGULAR ó DETEMIR/ASPART
Estudio Multicentrico aleatorizado
130 pacientes DM2 no quirurgicos
No hubo diferencias en cuanto al control
de los niveles glicemicos ni a la
frecuencia de hipoglicemias (30%)
Mas en quienes tenian tratamiento
previo con insulina y no se ajustó dosis.
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TRANSICIÓN HOSPITAL-CASA
Restitución de su régimen previo según
HbA1C <7% (contraindicaciones)
Inicio de terapia definitiva al menos un día
antes del alta.
Información clara y escrita al paciente y
cuidador
Aplicación medicación, tiempo, frecuencia,
reconocimiento síntomas e instrucciones en
hiper-hipoglicemia, laboratorio pendiente, record
de glicemias, proveedor de salud responsable de
seguimiento
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SITUACIONES ESPECIALES
De insulina IV a SC
Nutrición Enteral o Parenteral
Control Perioperatorio
Hiperglicemias por Glucocorticoides
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INSULINA IV
Críticamente enfermo (UCI)
Control glicémico alterado
Estado peri operatorio
Trasplantes
ECV agudo
Altas dosis esteroides
DM1 sin VO >6h
DM2 sin VO >12h
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PREPARACIÓN
1 U insulina por cada 1cc SS0.9%
1% aprox glicemia inicial = Bolo y dosis
○ Glicemia 325 mg/dL ≈ 3.25 3.5 U: bolo inicial de 3.5
cc más 3.5 cc/h
Glicemia c/1h hasta 3 consecutivas en metas,
después c/2h x12-24h, después c/4-6h
Reiniciar glicemia c/1h si: Fuera de metas,
cambio condición clínica, TRR, vasopresores.
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PREPARACIÓN
Transición a Insulina SC
○ Inicio via oral
○ Traslado a sala general
75-80% del total de dosis diaria de insulina IV
Esquema Basal – Prandial – Corrección
Interrumpir esquema IV 1-2 horas después de
inicio de insulina SC (mínimo 2U)
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HIPOGLICEMIA INTRAHOSPITALARIA
3-30% en paciente no
critico, DM2 con ins. SC
Predictores
Iatrogenia medicamentosa
Modificación régimen de
insulina si glicemia <70.
Considerar reducción si
<100 mg/dL
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Hipoglicemia iatrogenica
Bactrim (un antibiótico)
Betabloqueadores
Haloperidol
Insulina
IMAO
Metformina + sulfonilureas
Pentamidina
Quinidina
Quinina
Sulfonilureas
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TRATAMIENTO HIPOGLICEMIA
Alerta-VO <70mg/dL: 15-20g CH VO (4oz jugo, gaseosa, 2 galletas soda
<40mg/dL: 30g CH VO
No alerta o No VO 25g Glucosa IV: 50cc DAD50% o 250cc DAD10%
Si no acceso IV: 1mg IM glucagón, max 2 veces
Glicemias c/15min hasta >100mg/dL, repetir 1h <70 mg/dl: repetir manejo
70-100: comida pequeña y repetir hasta >100mg/dL
>100: No requiere más tratamiento
Causa hipoglicemia
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CETOACIDOSIS DIABÉTICA Y
ESTADO HIPEROSMOLAR
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CETOACIDOSIS DIABÉTICA Y
ESTADO HIPEROSMOLAR
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