manejo de via aerea nuevo

7/23/2019 Manejo de via Aerea Nuevo

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C a p t u l o 17

Manejo de la va area en trauma

GUILLERMOCHIAPPERO, NSTORRAIMONDI

La imposibilidad de alcanzar una adecuada oxigenacin a rganos vitales por obstruccin de la va

area es la causa ms frecuente de muerte evitable en trauma.

El manejo de la va area es un procedimiento vital en la reanimacin del paciente con traumatismo

y tiene prioridad sobre cualquier otra condicin, por esto se debe reconocer tempranamente cualquier

tipo de obstruccin parcial o total, as como tambin la incapacidad para ventilar. Se debe prestarparticular atencin durante la evaluacin inicial del paciente con trauma mltiple para asegurar que

la aproximacin a la va area sea apropiada e individualizada segn el caso, la falla en identificar la

necesidad de un control definitivo de la va area es un error crtico y frecuente cometido por personas

inexpertas quienes son fcilmente distradas por injurias ms obvias y dramticas. El xito para lograr

una va area segura en el trauma requiere un acabado conocimiento de la anatoma, un entendimien-

to de la fisiologa de la injuria y un adecuado entrenamiento.

Es importante, dentro de todas las consideraciones iniciales, tener en cuenta que la columna cervi-

cal puede encontrarse traumatizada y los esfuerzos por establecer una va area pueden comprometer

la mdula espinal. Por esto, inicialmente siempre se debe proteger la columna cervical mediante inmo-

vilizacin manual o con collar, hasta descartar cualquier lesin de la misma.

El paciente traumatizado siempre representa en principio unava areadifcil y un objetivo

fundamental es garantizar y mantener una va area permeable y protegida que permita asegurar la

oxigenacin, la ventilacin y prevenir la broncoaspiracin.

Obstruccin de la va area

En la persona inconsciente la causa ms comn de obstruccin de la va area superior es la pr-

dida de tono de los msculos del piso de la boca. Esto hace que la lengua caiga hacia atrs y ocluya la

va area a nivel de la faringe y que la epiglotis ocluya la va area en la laringe.

El paciente que es capaz de hablar garantiza que su va area est permeable, por esta razn una buena

forma para determinar el estado de la va area es estimular la respuesta verbal en el paciente, la que indica

que la va area est intacta, que la ventilacin es adecuada y que la perfusin cerebral es buena.

El trauma facial, y en especial la fractura mandibular bilateral pueden producir obstruccin de la

va area cuando el paciente est en posicin supina ya que se pierde el soporte muscular normal


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CAPTULO17. Manejo de la va area en trauma 251

y hay incapacidad para sacar la lengua. A su vez el trauma de cuello puede producir obstruccin de

la va area por discontinuidad de la laringe o de la trquea o por hematoma de los tejidos blandos

del cuello.

Dentro de los signos objetivos de obstruccin de la va area se encuentra la agitacin y obnubi-

lacin producidas por hipoxia cerebral e hipercapnia, la cianosis central o perifrica, las retracciones

intercostales, el uso de msculos accesorios o sonidos anormales con la respiracin. Un paciente que

ronca o que presenta estridor puede tener una obstruccin parcial de la faringe o de la laringe. La

disfona es signo de una obstruccin larngea funcional. Puede sentirse el movimiento del aire en el

esfuerzo respiratorio, determinar si la trquea est en la lnea media y asimetra en el desplazamiento

de uno o ambos hemitrax.

Ventilacin

Una va area permeable no beneficiar al paciente a menos que la ventilacin tambin sea ade-

cuada. La ventilacin puede alterarse por obstruccin de la va area, por alteracin de la mecnica

ventilatoria y por depresin del SNC.

El trauma directo al trax, las fracturas costales y del esternn llevan a una respiracin rpida y

poco profunda por el dolor, por lo que es importante la analgesia. Una lesin cerebral tambin puede

causar un patrn ventilatorio anormal que lleve a hipoxia. En pacientes con lesiones de la mdula

espinal cervical puede encontrarse una respiracin diafragmtica que no es suficiente para la demanda

aumentada de oxgeno y puede requerir ventilacin mecnica.

Evaluacin de la va area

La evaluacin de la va area incluye el examen de la articulacin temporomandibular, la mand-

bula, los labios y la cavidad oral, la lengua, los dientes y la columna cervical. La nariz, el tabique y la

nasofaringe debern ser incluidos si la intubacin nasotraqueal es considerada un tcnica alternativa.

La articulacin temporomadibular participa en los movimientos involucrados en abrir la boca y

debe permitir al menos una apertura mxima de 50 a 60 mm para un adecuado abordaje.

La hipoplasia mandibular est frecuentemente relacionada con dificultad para intubar. En un adul-

to la distancia desde el hueso hioides al mentn es alrededor de 6 cm. Si menor de 4 cm la mandbula

es considerada hipoplsica.

Los dientes largos y prominentes limitan el tamao de la apertura bucal y pueden ser lesionados

durante la intubacin.

En relacin a la lengua no tan slo se debe evaluar que el tamao guarde proporcin con la cavi-

dad oral (clasificacin de Mallampati), sino la movilidad de la misma ya que si se encuentra fija en una

posicin la visualizacin de la va area estar comprometida.


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252 E M E R G E N C I A S M D I C A S Y P A C I E N T E C R T I C O

La movilidad de la columna cervical puede estar afectada en el paciente obeso con cuello corto,

grueso y musculoso o en el politraumatizado con sospecha de lesin.

Debido a que en la emergencia solamente el 30% de las vas areas puede ser evaluada de esta

manera, se han propuestos otros mtodos de categorizacin.

Ley LEMON

Aunque numerosos hallazgos fsicos, mediciones y escala de puntajes han sido recomendados

como tiles en identificar el manejo de una va area dificultosa, ninguno ha probado ser infalible en

predecir el fracaso en la intubacin. Las situaciones de emergencia requieren que la evaluacin de la

va area sea simple y fcil de recordar. El Nacional Emergency Airway Management Courseha desarrollado

el acrnimo LEMONcomo mtodo de valoracin para estratificar el riesgo de va area dificultosa en

situaciones de emergencia.

L Look externally(Mirar externamente)

E Evaluate the 3-3-2 rule(Evaluar la regla 3-3-2)

M Mallampati(Evaluar la clase Mallampati)

O Obstruction?(Obstruccin?)

N Neck mobility(Movilidad del cuello)

Mirar externamente. El paciente debe ser examinado para identificar caractersticas que anticipen la

dificultad en ventilar o para la intubacin descrita previamente.

Evaluar la regla 3-3-2. El primer paso consiste en evaluar la adecuada apertura bucal colocando tres

dedos entre la arcada dentaria superior e inferior del paciente. El segundo 3 corresponde a la distancia

desde el mentn al hueso hioides. Nuevamente tres dedos colocados de lado deben ajustarse a esa

medida. Esto permite identificar una adecuada dimensin mandibular para permitir el acceso a la va

area. Finalmente el 2 de la regla requiere que dos dedos sean ubicados entre el cartlago tiroides y el

piso de la boca. Esto determina que la laringe est suficientemente baja dentro del cuello para permitir

el acceso a travs de la va oral.

Clasificacin de Mallampati. En 1983 Mallampati propuso que cuando la base de la lengua es excesiva-

mente grande en relacin a la cavidad orofarngea la laringoscopia puede ser dificultosa. La correcta

evaluacin debe realizarse con el paciente sentado invitndolo a abrir la boca y sacar la lengua para

su inspeccin.

La clasificacin original de Mallampati asigna tres grados de dificultad creciente para visualizar las

estructuras de la pared posterior de la faringe y de este modo predecir la dificultad de la exposicin de

la laringe. En 1987 Samsoon y Young la modifican incluyendo una cuarta clase (Figura 17-1).


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Clase I: son visibles el paladar blando, las fauces, la vula y los pilares amigdalinos anteriores

y posteriores.

Clase II: revela el paladar blando, las fauces y la vula

Clase III: muestra el paladar blando y la base de la vula.

Clase IV: solamente es visible el paladar duro.

Si la base de la lengua es proporcionada al tamao de la orofaringe, la exposicin de la laringe no

ser difcil durante la laringoscopia directa, sin embargo una clase mayor sugiere una mayor dificultad

para la exposicin de la glotis.

Figura 17-1.CLASIFICACINDEMALLAMPATI.

Obstruccin. La presencia de objetos extraos, trauma directo de la va area, hematomas que oca-

sionen compresin extrnseca, o una posible disrupcin de la integridad de la va area deben ser

considerados factores que impidan el acceso seguro para la ventilacin o intubacin endotraqueal.

Movilidad del cuello. Uno de lo requisitos ms importantes para el xito en la ventilacin o intubacin

es la capacidad de colocar la cabeza y el cuello del paciente en la posicin de olfateo para permitir el

fcil acceso a la laringe. La motilidad del cuello est limitada en el paciente traumatizado que requiere

inmovilizacin del cuello por sospecha de lesin de la columna vertebral.

En los pacientes con una posible va area difcil, en quienes su condicin permita realizar una la-

ringoscopia directa, se puede encontrar una de las siguientes cuatro situaciones segn la clasificacin

de la laringoscopia directa o clasificacin de Cormack y Lehane.

Cormack y Lehane publicaron en 1984 una clasificacin de cuatro diferentes categoras para el

grado de visualizacin de la entrada a la laringe, obtenida por laringoscopia directa (Figura 17-2).


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Grado I: visualizacin completa de la apertura larngea

Grado II: visualizacin de la porcin posterior de la glotis

Grado III: visualizacin solamente de la epiglotis Grado IV: visualizacin del paladar blando con imposibilidad de ver la glotis y la epiglotis.

Esta clasificacin ha sido ampliamente aceptada, facilita la comunicacin entre diferentes ope-

radores y se ha convertido en una medida estndar para referirse no slo a la vista obtenida por

laringoscopia sino al xito de la colocacin de tubo endotraqueal. Una intubacin dificultosa puede ser

anticipada si en la laringoscopia directa se verifica un grado III y IV.

Figura 17- 2. CLASIFICACINDECORMACKYLEHANE.

La aplicacin de esta escala implica que la realizacin de la laringoscopia fue llevada a cabo en

ptima posicin de olfateo (actitud del paciente que muchas veces no puede alcanzarse o estcontraindicada en los pacientes traumatizados), completa relajacin muscular, firme traccin sobre el

laringoscopio y manipulacin externa de la laringe.

Evidentemente los sistemas de calificacin de Cormack-Lechane y Mallampati-Samsoon no son de

utilidad en el mbito de la instrumentacin de la va area en situaciones de emergencia.

Manejo

El manejo de la va area sigue una secuencia bien establecida: existen medidas iniciales bsi-

cas, de mantenimiento y definitivas.Medidas iniciales bsicas consisten en la administracin inmediata de oxgeno, la remocin de

detritus, vmito, sangre, secreciones, piezas dentales u otros cuerpos ext raos que puedan obstruir la

va area superior. La cavidad oral se explora con los dedos y mediante un aspirador, preferiblemente

rgido, se limpia completamente. Las dos tcnicas bsicas para abrir la va area son la maniobra

de extensin de la cabeza elevacin del mentn (no recomendada ante la sospecha de lesin de

columna cervical) y la maniobra de traccin de la mandbula. Todas estas tcnicas se realizan con

riguroso control cervical.


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Extensin de la cabeza y elevacin del mentn:

Colquele la mano en la frente e incline suavemente la cabeza del paciente hacia atrs man-

teniendo libres su pulgar e ndice para taparle la nariz si es necesaria la respiracin boca a

boca.

Retire cualquier obstruccin visible lquida o slida de la boca de la vctima, no obstante es

aconsejable dejar en su sitio las dentaduras que estn bien ubicadas, para conseguir una

mejor adaptacin con la mscara.

Coloque la punta de los dedos de la otra mano bajo el vrtice de la barbilla de la vctima y

traccione hacia arriba la mandbula para elevar el mentn y abrir la va area.

Maniobra de traccin de la mandbula. sta mantiene la posicin neutra de la columna cervical frente

a la sospecha de lesin y es la de eleccin en el contexto del paciente politraumatizado (Figura 17-3).

Coloque una mano a cada lado de la cabeza de la vctima, con los codos apoyados en la

superficie en que se encuentra acostado el paciente.

Sujete los ngulos del maxilar inferior y elvelos con ambas manos.

Si los labios se cierran, puede retraer el labio inferior con el pulgar.

Esta tcnica sin extensin de la cabeza es la maniobra inicial ms segura para abrir la va

area en caso de sospecha de trauma de columna vertebral.

Figura 17-3. MANIOBRADETRACCINDELAMANDBULAPARAABRIRLAVAAREA. POSTERIORMENTESEMANTIENEPERMEABLEA

TRAVSDEUNACNULAOROFARNGEAONASOFARNGEA.

Cnula orofarngea. Es un dispositivo semicircular que se utiliza para desplazar la base de la lengua

hacia delante y aliviar la obstruccin de la va area ocasionada por los tejidos blandos en el paciente


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con deterioro del sensorio, adems facilita la aspiracin de secreciones y la ventilacin con mscara.

Estn indicadas en pacientes obnubilados o inconscientes. Los dos tipos ms comunes son la de Guedel

que es tubular y la de Berman que tiene canaletas a lo largo de los lados (Figura 17-4). Se debe selec-

cionar el tamao adecuado, midiendo la longitud de la cnula con la distancia que separa la comisuralabial del ngulo de la mandbula. La tcnica para su colocacin consiste en introducirla en la cavidad

oral con la concavidad hacia ceflico y al final del paladar seo se gira 180 hasta su posicin definiti-

va. Una alternativa es utilizar un depresor lingual para ubicar el dispositivo directamente con la conca-

vidad hacia caudal. Si la cnula es corta, la punta queda en la mitad de la lengua empujndola hacia

la faringe y causando mayor obstruccin. Por el contrario, si el dispositivo es demasiado largo puede

obstruir al presionar la epiglotis y en pacientes reactivos o con reflejos conservados puede precipitar

vmitos, espasmo larngeo o broncoaspiracin.

Figura 17- 4. CNULASOROFARNGEAS DEGUEDELYBERMAN.

Cnula nasofarngea. Es un dispositivo de goma o plstico que en el extremo proximal poseen un

reborde que impide su migracin. Se deben reservar para el paciente semiinconsciente que respira o

que presenta lesiones bucales severas, trismo u oclusin mandibular. Estn contraindicadas ante la

sospecha de fractura de la base del crneo.

Se coloca bien lubricada, con el extremo biselado contra el tabique para evitar la lesin de los

cornetes, se progresa a lo largo del piso de la fosa nasal hasta la faringe posterior, por detrs de la

Cnulas de Berman

Cnula de Guedel


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curvatura de la lengua. En esta posicin libera la obstruccin producida por los tejidos blandos del piso

de la boca. Los dispositivos nasales son mejor tolerados que los orales en el paciente consciente pero

pueden causar epistaxis, y si es demasiado largo, ingresar al esfago ocasionando distensin gstrica

y vmitos.

Va area definitiva

Intubacin endotraqueal

El manejo definitivo de la va area implica la colocacin de un tubo endotraqueal porque mantie-

ne permeable la va area, permite aspirar las secreciones, asegura el suministro de una alta concentra-

cin de oxgeno, brinda una va para la administracin de adrenalina, atropina, lidocana, vasopresina

y naloxona, frmacos indicados en el paro cardiorrespiratorio, facilita la administracin de un volumen

corriente determinado y la aplicacin de presin positiva al final de la espiracin para mantener una

insuflacin pulmonar adecuada y protege la va area de la aspiracin de contenido gstrico, sangre

o moco de la orofaringe.

En el paciente inconsciente la intubacin slo la intentarn profesionales del equipo de salud

entrenados en la destreza, quienes debern mantener su experiencia realizando la maniobra en forma

frecuente o por reentrenamientos peridicos. El personal que no tenga una prctica regular deber

emplear tcnicas alternativas, no invasivas en el manejo de la va area (mscara larngea o combitube

esofagotraqueal).

Indicaciones. stas son:

Paro cardaco.

Incapacidad de ventilar al paciente inconsciente con mtodos convencionales.

Ausencia de reflejos protectores.

Compromiso evidente o potencial de la va area.

Quemaduras de la va area tras lesin por inhalacin.

Fracturas faciales.

Imposibilidad para mantener la oxigenacin de manera ptima.

Siempre debe ser precedida por una adecuada preoxigenacin del paciente, y cada uno de los

intentos no debe durar ms de 30 segundos.

Equipamiento. Se requiere de:

Oxgeno y bolsa de resucitacin

Equipo de va area:


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- Tubos endotraqueales de distintos tamaos.

- Laringoscopio con diferentes ramas.

- Estilete maleable recubierto de plstico.

Monitoreo:

- Monitor cardaco.

- Oxmetro de pulso.

Dispositivo de confirmacin secundaria:

- end-tidal CO2

- Dispositivo detector esofgico

Dispositivo para succin, con punta de aspiracin farngea rgida y punta roma tipo Yankauer.

Jeringas de 10 mL.

Lubricante hidrosoluble.

Medidas de bioseguridad.

Tcnica. La luz del laringoscopio deber ser controlada antes del uso y el manguito del tubo (de alto

volumen y baja presin) inflado para detectar prdidas. El tamao del tubo traqueal apropiado para

mujeres es, en general de 7,0 a 8,0 mm de dimetro interno y de 8,0 a 8,5 para la mayora de los

hombres. En las situaciones de emergencia se recomienda colocar un estilete maleable con forma de

palo de jockey dentro del tubo, sin que sobrepase su extremo distal.

La laringoscopia directa involucra la visin de la laringe al desplazar la lengua y la epiglotis conel laringoscopio. En necesario colocar al paciente en una posicin adecuada para lograr una correcta

alineacin de los ejes oral, farngeo y larngeo. La posicin ideal para lograr la alineacin de los ejes

es la extensin de la articulacin atlantooccipital y una ligera flexin del cuello, que no siempre es

posible de alcanzar en los pacientes vctima de trauma con sospecha de lesin cervical. En los adultos

la cabeza deber ser elevada 8 a 10 cm e inclinada hacia atrs tanto como sea posible. Esta postura es

conocida como la posicin de olfateo (Figura 17-5).

Despus de ubicar al paciente en la posicin correcta es necesario realizar la apertura de la boca

con la tcnica de dedos cruzados que involucra al dedo pulgar derecho que se coloca sobre los incisivos

inferiores, y el dedo ndice o medio de la mano derecha en la arcada dentaria superior realizando un

movimiento de tijera.

La colocacin inicial de la rama del laringoscopio es desde la izquierda, porque el lado derecho

se encuentra abierto con la maniobra de dedos cruzados, y se dirige hacia la derecha a medida que

se va introduciendo. De esta forma cuando est completamente introducida, se logra el control de la

lengua que ha sido desplazada hacia el lado izquierdo de la boca. La colocacin puede ser facilitada

realizando una ligera rotacin de la mueca en contra de las agujas del reloj.


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Figura 17-5. POSICINDELPACIENTEPARAUNACORRECTAALINEACINDELOSEJESQUEFACILITELAINTUBACIN.


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La rama del laringoscopio debe ser avanzada sosteniendo la lengua hasta que se identifique la

epiglotis. Si se utiliza una rama curva, para exponer la epiglotis su extremo se ubica en la vallcula,

entre la base de la lengua y la epiglotis. Cuando se emplea una rama recta la epiglotis es directa-

mente elevada con la punta de la rama que se introduce hacia la abertura gltica (Figura 17-6). Acontinuacin se debe elevar con firmeza el laringoscopio ejerciendo traccin hacia arriba y dirigir el

extremo del mango con un ngulo de 45 grados con el plano del paciente. No se aconseja realizar

palanca hacia atrs utilizando los dientes superiores como apoyo porque desplaza el extremo de la

rama del surco glosoepigltico, eleva la laringe creando un ngulo que dificulta la visin y puede

ocasionar trauma dental.

Detrs de la epiglotis se identifica el reborde de los cartlagos aritenoides y visualizan las cuer-

das vocales verdaderas. La presencia de sangre, edema, secreciones o vmito hace muy difcil distin-

guir estas estructuras anatmicas y exponer la abertura gltica.

El tubo endotraqueal siempre se hace avanzar desde el ngulo derecho de la boca y bajo visin

directa a travs de las cuerdas vocales. Si se ha utilizado un estilete debe retirarse en este momento.

El operador debe ver el extremo proximal del manguito a nivel de las cuerdas vocales y progresar el

tubo 1 a 2 cm hacia la trquea a una profundidad aproximada de 19 a 23 cm en la arcada dentaria.

A continuacin se infla el manguito con un volumen suficiente como para ocluir la va area.

Evale la correcta ubicacin del tubo mediante mtodos de confirmacin primarios y aunque se

observe que el tubo traqueal atraviesa las cuerdas vocales y se verifique por auscultacin que est

en la trquea, efecte una confirmacin secundaria con un dispositivo de deteccin de CO2al final

de la espiracin o esofgico y posteriormente mediante una radiografa de trax.

Figura 17-6. COLOCACINAPROPIADADELLARINGOSCOPIOALUSARUNAHOJARECTA(MILLER) ALADERECHA, OLASHOJASCURVAS

(MACINTOSH) ALAIZQUIERDA.


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Conrmacin primaria por examen fsico. Confirme de inmediato la posicin de tubo evaluando la

primera respiracin suministrada por la unidad bolsa-vlvula. Mientras se comprime la bolsa, ausculte el

epigastrio y observe si hay movimiento de la pared torcica. Si ausculta gorgoteo gstrico y no observa

expansin torcica, ha intubado el esfago. Suspenda las ventilaciones y retire de inmediato el tuboendotraqueal.

Vuelva a intentar la intubacin despus de oxigenar adecuadamente a la vctima (15 a 30 se-

gundos de ventilaciones con bolsa y mscara administrando oxgeno al 100%).

Si la pared torcica se expande apropiadamente y no se ausculta gorgoteo gstrico, ausculte los

campos pulmonares mediante laauscultacin en 5 puntos: anterior izquierda y derecha,

medio axilar izquierda y derecha, y nuevamente el epigastrio.

Si contina dudando de que el tubo est bien colocado, utilice el laringoscopio para ver si atra-

viesa las cuerdas vocales. Asegure el tubo con un dispositivo comercial destinado a este fin (mtodo preferido).

Una vez fijado el tubo introduzca un bloqueo para mordida para evitar que el paciente pueda

morder el tubo y lo ocluya.

Los dispositivos de confirmacin secundaria comprenden varios modelos de detectores de CO2al

final de la espiracin (cualitativos, cuantitativos y continuos) y diversos tipos de dispositivos detectores

esofgicos (DDE).

Figura 17-7. DETECTORCUALITATIVODECO2.

Detectores de CO2al nal de la espiracin

Cualitativos. Estos dispositivos reaccionan al CO2espirado de los pulmones, habitualmente

con un cambio de color (Figura 17-7). La presencia de CO2seala la posicin correcta del tubo.

Por lo general, si el dispositivo no detecta CO2, significa que el tubo est en el esfago, sobre

todo en pacientes con circulacin espontnea.


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Puede haber lecturas falsas negativas (el tubo est en la trquea, pero una lectura falsa negativa

lleva a retirar innecesariamente el tubo) porque la produccin de CO2al final de la espiracin es

mnima durante el paro cardaco con un flujo sanguneo pulmonar bajo generado por las com-

presiones torcicas de la RCP o en pacientes con un gran volumen de espacio muerto (emboliapulmonar masiva).

Se han comunicado lecturas inadecuadas o contaminadas en pacientes que haban ingerido

lquidos carbonatados antes del paro (el tubo est en el esfago, pero aun as se detecta CO2, lo

que lleva a una intubacin esofgica prolongada).

Cuantitativos. El monitor cuantitativo de CO2

al final de la espiracin es ampliamente

aceptado como el mejor, aunque el ms costoso dispositivo de confirmacin secundaria. Un

capnmetro manual suministra una sola lectura cuantitativa de la concentracin de CO2en un

solo punto temporal. El capngrafo brinda una representacin continua del nivel de CO2consus variaciones durante el ciclo de ventilacin. Estos monitores permiten confirmar la posicin

correcta del tubo endotraqueal a los segundos de la intubacin. Tambin permiten detectar el

desplazamiento ulterior del tubo.

Dispositivos detectores esofgicos. Los dispositivos detectores esofgicos (DDE) generan una fuerza

de succin en el extremo del tubo traqueal, ya sea por traccin del mbolo de una gran jeringa (60 a

100 mL) o por compresin de una pera de goma flexible. La pera, una vez comprimida, se une firme-

mente al extremo del tubo que sale por la boca y, despus, se libera la presin. Si el tubo est en el

esfago, se aspirar mucosa esofgica contra el extremo distal del tubo, que impedir el movimiento

del mbolo o la reexpansin de la pera. Puede ocurrir un error falso negativo (aspiracin no sostenidade la pera, a pesar de que el tubo este en el esfago) cuando las ventilaciones previas con bolsa de

ventilacin hayan llenado de aire el estmago o el esfago, lo que hace que el DDE sea incapaz de

mantener la aspiracin contra la mucosa esofgica. El DDE indica que el tubo debe estar en la trquea

por la rpida reexpansin de la pera para aspiracin.

Complicaciones. Con los intentos de intubacin puede ocurrir: traumatismo de la orofaringe, ventilacin

interrumpida por perodos prolongados, intubacin esofgica o bronquial y fallas en la fijacin que

resulta en desplazamiento del tubo durante el traslado del paciente.

Dispositivos alternativos

Mscara larngea. Fue descrita en 1981 por el Dr. Archie Brain en el London Hospital, Whitechapel,

como una alternativa a la mscara facial tradicional. Forma una conexin directa trmino-terminal

entre la apertura gltica y la boca.

Est fabricada con silicona libre de ltex y constituida por tres componentes: una va area tubular,

la mscara y una va para inflar la misma. El tubo de va area es de gran calibre y tiene un adaptador

estndar de 15 mm para ser conectado a la bolsa de resucitacin o la pieza en Y del respirador; el


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manguito elptico de la mscara que se infla por medio de una vlvula y el centro del manguito tiene

dos barras en el orificio de abertura, para prevenir que la epiglotis ocluya su luz (Figura 17-8). El ta-

mao de la mscara larngea (ML) vara entre el nmero 1 y 5. La medida que provee un mejor sellado sin

incrementar la presin del manguito sobre la mucosa de la faringe es la nmero 3 en mujeres adultas y lanmero 4 para hombres. Antes del uso, el dispositivo debe ser inspeccionado cuidadosamente para detectar

prdidas de aire. El manguito puede ser desinflado manualmente con la apertura de la vlvula al presionar

la cara anterior hacia abajo sobre una superficie plana para que al desinflarse quede liso y sin arrugas. Para

la colocacin apropiada la cabeza del paciente debeestar ubicada en la posicin de olfateo, la ML debe

ser sostenida como un lpiz, el dedo ndice ser colocado en la unin del manguito con el tubo. La cara

posterior debe ser lubricada con jalea soluble en agua y la apertura debe mirar hacia adelante. Bajo visin

directa, el operador presiona el extremo de la mscara hacia arriba contra el paladar duro para aplanarla.

Con el dedo ndice guindola aplica presin en contra del paladar, la ML sigue la curva palatofarngea y es

avanzada desde la orofaringe hacia la hipofaringe hasta que se encuentre una resistencia al presionar elextremo de la mscara contra el esfnter esofgico superior. Posteriormente el manguito debe ser inflado con

aire hasta una presin aproximada de 60 cmH2O para sellar la regin de la base de la lengua y la larngea.

El volumen de insuflado mximo recomendado en adultos es para el tamao N 3, hasta 20 mL, N4 hasta

30 mL y N5 hasta 40 mL.

Una vez colocada permite la ventilacin con presin positiva, pero como el sellado producido por el

manguito es a baja presin, la presin pico de ventilacin no deber superar los 20 cmH2O ya que a medida

que se incrementa la presin en la va area ocurre fuga de gas hacia la orofaringe e insuflacin gstrica.

Las contraindicaciones incluyen pacientes que tienen apertura bucal limitada, la presencia de pa-

tologa de la faringe (abscesos o hematomas), compliance pulmonar disminuida o elevada resistencia

en la va area y lesiones potencialmente obstructivas por debajo de la glotis, porque necesitan altas

presiones para ser ventilados, con lo que se que incrementa el riesgo de la insuflacin gstrica y de

broncoaspiracin.

Conector de 15 mm

Barra de apertura

Tubo de va areaCuff

Manguera de infado

Baln de infado

Vlvula

Figura 17-8. MSCARALARNGEA.


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Combitubo esofagotraqueal. El combitubo esofagotraqueal (ETC) es un tubo de doble luz y con dos

balones inflables. Un lumen, llamado lumen farngeo tiene un extremo distal ciego, con 8 orificios

en su pared lateral entre los dos balones y un extremo proximal con un adaptador de color azul.

El otro lumen ms corto llamado lumen traqueoesofgico tiene una abertura distal y posee unconector de color blanco en su extremo proximal. El baln proximal o farngeo sella la cavidad

orofarngea y el manguito distal o traqueoesofgico sella la trquea o el esfago, segn se ubique

una vez insertado. Est disponible en dos tamaos diferentes. El estndar de 41 French es para pa-

cientes con una altura superior a de 1,85 m, mientras que el 37 French SA (smal l adult) est diseado

para pacientes adultos de 1,22 a 1,85 m de alto.

La tcnica de colocacin es a ciegas; con una mano el operador tracciona la mandbula y la

lengua de modo que se obtenga una adecuada apertura bucal. Con la otra se realiza la insercin

del ETC en la cavidad orofarngea mediante un suave movimiento curvo y avanzando hacia la hi-

pofaringe hasta que la arcada dentaria se encuentre entre las 2 marcas circulares impresas en el

extremo proximal del tubo. La colocacin puede facilitarse doblando la porcin distal entre ambos

balones por algunos segundos (maniobra de Lipp), lo que aumenta su curvatura. Posteriormente se

recomienda inflar primero el baln farngeo (proximal) con 40 a 85 mL en el modelo 37 F y con 40

a 100 mL en el modelo 41 F y a continuacin el baln traqueoesofgico (distal) con 5 a 12 mL en el

modelo 37 F y con 5 a 15 mL en el modelo 41 F. Al inflar el baln farngeo, normalmente la lengua

protruye discretamente hacia adelante porque el baln la empuja desde su base, si esto no ocurre

y es posible observar el baln inflado desde el exterior, el ETC no est en una posicin correcta y

debe ser reubicado. La ventilacin inicial se realiza generalmente a travs del conector azul va

lumen farngeo debido a que el extremo distal se sita ms frecuentemente en el esfago (> 96%)

debido a su rigidez y curvatura. En este caso la glotis se ubica entre los dos balones, justo frente a

las perforaciones laterales. La auscultacin de murmullo vesicular y la ausencia de insuflacin gs-

trica confirman la ubicacin esofgica del extremo distal. Si el extremo distal queda ubicado en la

trquea, la ventilacin debe efectuarse por el adaptador blanco a travs del lumen traqueoesofgico,

y el ETC funciona como un TET convencional (Figura 17-9).

El ETC es una alternativa efectiva a los mtodos tradicionales de intubacin/ventilacin. Protege

contra la regurgitacin gstrica, y como la cabeza del paciente debe permanecer en posicin neutral

para su colocacin, permite su uso en el trauma con sospecha de lesin cervical.

Est contraindicado en pacientes con estatura menor de 122 cm, patologa esofgica proximal

conocida, ingesta de custicos u obstruccin de la va area superior (cuerpos extraos, tumores, etc.).

Las complicaciones descritas incluyen perforacin esofgica, fundamentalmente causadas por

una tcnica inapropiada de insercin o inflado de los balones con volmenes mayores que los reco-

mendados, enfisema subcutneo, neumomediastino y neumoperitoneo.

Puede ser utilizado por personal con poco entrenamiento con relativa seguridad.


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Figura 17-9.COMBITUBOESOFAGOTRAQUEAL: (A) LUMENFARNGEOY(B) LUMENTRAQUEOESOFGICO.

Mtodos de ventilacin

Evaluacin de la respiracin

Manteniendo abierta la va area coloque su odo de manera que toque la boca de la vctima, mire,

escuche y sienta (MES) para determinar si la vctima est respirando con normalidad. Mire para ver si

se mueve el trax, escuche en la boca de la vctima en busca de sonidos respiratorios y sienta el flujo

de aire exhalado en la mejilla. Este procedimiento de evaluacin no debe llevar ms de 10 segundos

Los movimientos respiratorios agnicos (gasping) no sern considerados y no deben confundirse con

movimientos respiratorios efectivos.

Respira normalmente. Las vctimas que no responden pero mantienen adecuada circulacin y respira-

cin y que NO tienen sospecha de lesin de la columna pueden ser colocadas en posicin lateral de

seguridad (posicin de recuperacin) evitando obstruccin de la va area con la lengua y permitiendo


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un adecuado drenaje de fluidos (moco y vmito). La obstruccin de la va area por desplazamiento de

la lengua hacia atrs, cuerpos extraos, secreciones o vmitos es mucho ms frecuente en los pacientes

inconscientes que respiran espontneamente.

Posicin de recuperacin. Arrodllese al lado de la vctima y extindale ambas piernas. Coloque

el brazo de la vctima que se encuentra ms cercano a usted en ngulo recto respecto al cuerpo del

paciente, codo flexionado a 90 y la palma de la mano hacia arriba. Apoye el otro brazo de la vctima

sobre su trax. Sujete la pierna ms alejada justo a la altura de la rodilla y lleve el muslo hacia arriba

manteniendo siempre el pie de la vctima en contacto con el suelo. Coloque la otra mano sobre el

hombro ms alejado y haga con suavidad que rote hacia usted sobre su costado. Incline la cabeza del

paciente hacia atrs para mantener la va area abierta y coloque la mano que queda arriba bajo su

mejilla ms baja, a fin de mantener la cabeza inclinada y evitar que el paciente gire sobre su cara. Com-

pruebe la correcta posicin de la pierna superior, asegurando una adecuada alineacin (la rodilla y la

cadera flexionadas en ngulo recto). Por ltimo, valore la ventilacin y compruebe peridicamente que

respira. La posicin lateral de seguridad debe permitir un buen acceso a la va area, un adecuado dre-

naje de las secreciones y poder girar en cualquier momento la vctima a decbito supino de una forma

fcil y segura. Esta posicin por s misma, no debe suponer para el paciente mayor riesgo de lesiones.

No respira o slo hace dbiles intentos de respirar o boquea espordicamente. Se

recomienda que para la resucitacin de la ventilacin en adultos, el volumen de insuflacin pulmonar

de cada respiracin debe ser suficiente para elevar el trax. El reanimador deber hacer una inhalacin

profunda antes de cada ventilacin para que la concentracin de oxgeno en el aire exhalado sea p-

tima y exhalarlos de manera lenta durante un tiempo de 1 segundos.Respiracinboca a bocaes una manera rpida y efectiva para proporcionar oxgeno y ventilar

a la vctima, sin embargo, se aconseja que los reanimadores profesionales utilicen siempre algn dis-

positivo de barrera. Asegrese que la cabeza est en una posicin alineada, el cuello sin torceduras y

la mandbula elevada.

Abra un poco la boca, pero siempre manteniendo elevado la mandbula. Realice una inspiracin

profunda y ajuste los labios a la boca del paciente, asegurando un perfecto sellado. Efectu dos insu-

flaciones lentas de 1 segundo de duracin, cada una de las cuales deber hacer ascender el trax de la

vctima. Manteniendo la misma posicin de la cabeza, retire la boca para facilitar la espiracin pasiva,

comprobando el descenso de la caja torcica. El procedimiento bsico de ventilacin con el aire espi-

rado puede proporcionar al paciente volmenes adecuados, la nica limitacin es que la concentracin

de oxgeno del gas exhalado es reducida, de alrededor del 17%. No obstante si se dispone de alguna

fuente de oxgeno, el reanimador puede respirar de la misma y de esta manera enriquecer el gas a

administrar con cada ventilacin.

La ventilacin artificial sin asegurar de la va area implica un alto riesgo de insuflacin gstrica y

broncoaspiracin. Los riesgos de insuflacin gstrica dependen de varios factores: a) la presin proxi-


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mal de la va area, la cual est determinada por el volumen corriente y la frecuencia de insuflacin;

b) la alineacin de la cabeza y cuello; y c) la presin de apertura del esfnter esofgico inferior (aproxi-

madamente 20 a 25 cmH2O).

Para minimizarla se debe hacer, presin sobre el cricoides (a este nivel se empuja la trquea pos-

teriormente, comprimiendo el esfago contra las vrtebras cervicales) esto puede evitar la distensin

gstrica y el riesgo de regurgitacin en el paciente inconsciente.

Respiracin boca dispositivo de barrera

Mascarillas faciales protectoras. Son lminas pequeas y flexibles, de plstico o silicona que se colocan

sobre la cara del paciente para impedir que la boca del operador entre en contacto con la las secrecio-

nes y el gas exhalado de la vctima. Tienen una abertura o un tubo en el centro que se coloca sobre la

boca del paciente y es por donde se realiza la ventilacin, el aire espirado escapa entre la mascarillay la cara.

Mascarilla facial. Son dispositivos de plstico duro que se adaptan a la nariz y boca del paciente, deben

ser transparentes para detectar la regurgitacin y evaluar la coloracin de los labios, capaces de lograr

un ajuste perfecto a la cara del paciente y con una entrada para suministrar oxgeno suplementario.

La presencia de un sistema valvular unidireccional evita la exposicin al gas espirado. Con un flujo de

oxgeno de 10 L/m la ventilacin boca a mscara proporciona una concentracin de oxgeno inspirado

de alrededor del 50%, y ha demostrado ser ms efectiva para proporcionar el volumen corriente ade-

cuado que la unidad-vlvula-mscara.Debe ubicarse la mascarilla en la cara del paciente utilizando el puente nasal como gua para la

correcta posicin. Coloque el lado palmar del pulgar (eminencia tenar) de ambas manos a lo largo de

los bordes laterales de la mscara. Con los dedos ndices, medio y anular de las dos manos colocadas

en el ngulo de la mandbula debe aplicar presin hacia arriba. Mientras eleva la mandbula, apriete

la mascarilla con ambos pulgares y las eminencias tenares para lograr un sellado hermtico. Enseguida

el rescatador debe soplar a travs de la vlvula observando el ascenso y descenso del trax. Cada

ventilacin ser suministrada en forma lenta y sostenida durante 1 segundo.

Unidad bolsa-vlvula-mscara

La mejor oxigenacin se logra con una unidad bolsa-vlvula-mscara con reservorio y un flujo

de oxgeno de 10 a 12 L/min. La oximetra de pulso es buena para el seguimiento continuo de la

saturacin de oxgeno. Una SaO2del 95% se corrobora bien con presiones mayores de 70 mmHg. Sin

embargo, se requiere una perfusin perifrica perfecta, y adems es incapaz de distinguir entre carboxi

o metahemoglobinemia, lo cual limita su uso en pacientes intoxicados por monxido de carbono y en

los que estn con gran vasoconstriccin


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La ventilacin exitosa con la unidad bolsa-vlvula-mscara es una tcnica compleja y en conse-

cuencia una de las destrezas ms crticas y difciles en el manejo de la va area de emergencia. Por

este motivo se recomienda un entrenamiento eficiente, con maniques y en terreno, de todo el personal

involucrado. El dispositivo consiste en una bolsa autoinflable de un volumen aproximado de 1.600 mL,con una entrada y reservorio auxiliar para oxgeno y una vlvula unidireccional que evita la reinhala-

cin. Un adaptador convencional permite utilizarla con una mascarilla, un tubo endotraqueal u otros

accesorios alternativos para la va area.

La vctima deber estar colocada en posicin de olfateo (flexin del cuello sobre el trax y exten-

sin de la articulacin atlantooccipital) o con la cabeza en posicin neutra y alineada en caso de sospe-

cha de lesin cervical; el reanimador se ubicar preferentemente a la cabecera del paciente. Ser ms

fcil ventilar si previamente se introduce una cnula orofarngea y con las prtesis dentarias fijas en su

lugar, aunque debern retirarse durante la intubacin. Para realizar una adecuada ventilacin y evitar

fugas de gas, la mscara deber ser aplicada firmemente a la cara del paciente y mantenida ajustada

por las manos del operador. Para alcanzar este objetivo coloque el dispositivo sobre el surco entre

el mentn y el labio inferior y luego sobre la base de la nariz, el cuerpo de la mscara debe estar en

contacto con el lado palmar del pulgar, con el dedo ndice que comprime sobre la base y mientras

que el pulgar lo hace sobre el puente nasal de la mscara. Los dedos meique, anular y mayor del

operador, deben sostener el reborde seo de la mandbula del paciente y realizar traccin en direc-

cin hacia arriba y cefli co para elevar el hueso hioides e indirectamente la epiglotis (tcnica E-C, la

C formada por los dedos pulgar e ndice comprimen la mscara sobre la cara y los tres dedos res-

tantes sobre la mandbula creando la E). La otra mano comprime la bolsa mientras el reanimador

observa el trax de la vctima para corroborar que se expanda con cada ventilacin (Figura 17-10).

Debido a las dificultades encontradas para suministrar un volumen corriente adecuado y con

el objeto de optimizar el rendimiento de la bolsa-vlvula-mscara y la ventilacin, en lo posible y

especialmente si el operador tiene manos pequeas o no est bien entrenado, debe estar a cargo de

dos reanimadores entrenados, uno sella la mscara y sostiene la cabeza con ambas manos y el otro

comprime la bolsa lentamente durante 1 segundo.

Si se dispone de oxgeno suplementario la velocidad del flujo debe ser mayor a 12 L/m para

asegurar una concentracin de oxgeno en el gas inspirado superior al 40%. Adems hay que evitar

aplicar presiones inspiratorias mayores de 20 a 25 mmHg que pueden ocasionar distensin gstricaque resulte en aumento del riesgo de vmito y aspiracin.

Volmenes de ventilacin. Las recomendaciones actuales en relacin con volumen corriente y el

tiempo inspiratorio, cuando se administra ventilacin con dispositivos de barrera o con la unidad

bolsa-vlvula-mscara son los siguientes.

Si no se dispone de oxgeno, se administrar un volumen corriente aproximado de 8 mL/kg

(600 a 800 mL) durante 1 segundo.


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Bolsa Amb

10% (se aplica la mscara

apretndola contra la cara)

Mscara facial

90% (se levanta el

maxilar inferior)

Cuando se utiliza oxgeno suplementario (flujo mnimo de 8 a 12 litros por minuto, con una

concentracin mayor del 40%) se recomienda un volumen corriente menor, de 6 a 7 mL/kg

(aproximadamente 400 a 600 mL), en 1 segundo.

Volmenes mayores aumentan el riesgo de insuflacin gstrica sin mejora en la oxigenacin de

la sangre. Como gua clnica puede usarse el signo de la elevacin torcica como una indicacinaproximada del volumen entregado. Volmenes corrientes menores, sin embargo, aumentan el ries-

go de inducir hipoxemia e hipercpnia

Presin cricoidea. La maniobra de Sellick consiste en aplicar presin sobre el cartlago c ricoi-

des para prevenir la insuflacin gstrica en el paciente inconsciente, durante la ventilacin o

la intubacin, lo que disminuye el riesgo de regurgitacin y aspiracin. Con el dedo pulgar y el

ndice de una mano se ejerce una presin firme hacia atrs, que comprime el esfago contra

las vrtebras cervic ales.

Figura 17-10. TCNICADEVENTILACINCONLAUNIDADBOLSA-VLVULA-MSCARA.


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segura y definitiva. El paciente exhala durante los cuatro segundos restantes por la va area proximal,

no obstante algo de CO2se acumula, por lo cual esta tcnica debe usarse con precaucin en pacientes

con lesin craneana o con sospecha de obstruccin por cuerpo extrao en el rea gltica.

Cricotiroideotoma quirrgica. Se realiza mediante una incisin de la piel que se extiende sobre la

membrana cricotiroidea. Se hace diseccin roma con pinzas hemostticas curvas y se coloca un tubo

endotraqueal de 5 a 7 mm. En los nios se debe tener cuidado de no daar el cartlago cricoides que

constituye el nico soporte circular de la trquea superior. Esta tcnica no se recomienda en menores

de 12 aos.

Traqueostoma quirrgica. La nica indicacin de traqueostoma quirrgica de urgencia en el paciente

traumatizado es la injuria directa del macizo larngeo. En este caso la cricotiridotoma est contraindicada.

Conclusin Debe sospecharse obstruccin de la va area en todopaciente traumatizado con alteracin

del estado de conciencia

Con todas las maniobras para establecer la va area, se debe mantener la estabilizacin y

alineacin del cuello.

Los signos clnicos que muestren compromiso de la va area deben manejarse asegurando la

va area y optimizando la ventilacin.

La va area definitiva se debe colocar tempranamente despus de haber logrado una adecu-

ada oxigenacin

Es prioritaria la vigilancia del estado de la va area, la posicin del tubo y la efectividad de

la ventilacin.

En la emergencia puede ser necesario lograr una va area quirrgica cuando la intubacin

no es exitosa


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