1.- manejo de la via aerea

Manejo de va area Pediatra

Csar Amanzo Lpez Mdico Pediatra

Hospital de Emergencias Grau - EsSalud

Instructor de la Escuela de Emergencias EsSalud

[email protected]

http://pediatriavital.blogspot.com/

Cuerpo Mdico del Hospital Emergencias Grau - EsSalud

Curso Nacional de Actualizacin

Reanimacin Cardiopulmonar (Adulto- Peditrico y Neonatal) y

Procedimientos de Emergencia 01, 02 y 03 de Febrero del 2013

Breve repaso de las diferencias

anatmicas y fisiolgicas de la va area del

nio pequeo

Va area en Pediatria Amanzo 2

Amanzo Va area en Pediatria

Vas areas superiores y estructuras

contiguas

Funcin principal: Prepara el aire inspirado para su entrada a los pulmones.

Nariz

Boca: lengua

Faringe

Epiglotis

Laringe

Cuerdas vocales

3

Lengua

Los nios

Va area en Pediatria

Lengua

Es la causa ms frecuente de

obstruccin de vas

areas superiores en

nios inconscientes. La lengua cae y obstruye

Amanzo 5

Amgdalas palatinas y Adenoides

La amgdalas y las adenoides son pequeas en el neonato.

Crecen durante la infancia hasta adquirir su mximo tamao hacia los 4 a 7 aos de edad, a partir de los cuales disminuyen gradualmente.

Amanzo Va area en Pediatria 6

Amgdalas palatinas y Adenoides

Es un tejido linfoide que es friable. Con facilidad puede sangrar

durante los esfuerzos de

intubacin endotraqueal o durante

la aspiracin de secreciones.


RCP Neonatal

H.N. C. A. Segun Arequipa - EsSalud Mayo 2003


Epiglotis

Es estrecha, corta, flexible y en forma de U (en omega).

Sobresale posteriormente sobre la laringe a un ngulo de 45 (hacia la faringe).

8


Epiglotis

La visualizacin de la laringe requiere elevar directamente la epiglotis con una hoja de

laringoscopio recta.

9


Laringe

Visualizacin difcil.

Es ms ceflica (C3-C4) y ms anterior.

En el adulto es ms caudal (C5-C6),

Amanzo 10


Cuerdas vocales

12

Tienen una insercin anterior

ms caudal.

Esta inclinacin predispone a la

retencin de la

punta del tubo

endotraqueal en la

comisura anterior

durante la

intubacin.


Cartlago cricoides

En el lactante es la parte ms estrecha

y en forma de un

cono invertido.

El estrechamiento cricotiroideo y la

angulacin de las

cuerdas vocales

desaparecen a la

edad de 8 - 10 aos.

13


Pared torcica

La pared torcica externa cambia de forma: desde

una forma redonda en el

plano transverso (lactante)

a ovoide (adulto).

Lactante

Adulto

Amanzo 15

Cambios en

el rea

transversal

Cambios en

la resistencia

Infante 44% 200%

Adulto 25% 40%

Efecto de 1 mm de edema sobre la

resistencia de la va area

Si el nio llora, el

trabajo respiratorio

se incrementa en

unas 32 veces.


Manejo de la va area


nasofarngeo

Desde el ala de la narz

hasta el

lbulo de la

oreja


Bolsa de reanimacin autoinflable


Manejo de la va area difcil


Las opciones teraputicas para la va area difcil


Intubacin endotraqueal Va area con mascarilla larngea (LMA) Combitubo

No invasiva

Cricotirotoma con aguja Invasiva

Cricotirotoma Traqueostoma

Quirrgica

Amanzo 23

Manejo de la va area difcil:

Intubacin endotraqueal


Clasificacin de Mallampati Grado 1: paladar blando, fauces, vula y pilares.

Grado 2: Paladar blando, fauces y porcin de la vula.

Grado 3: Paladar blando y base de la vula.

Grado 4: Paladar duro solamente.

No es til en

nios pequeos,

puede

emplearse en

nios mayores. Va area en Pediatria Amanzo 25

El laringoscopio tiene un mango y una hoja.

La hoja puede ser curva o recta.

Las pilas se insertan en el mango.

Laringoscopio

El laringoscopio sirve para visualizar:

Faringe

Laringe

Trquea.


N Tubo endotraqueal (mm ID) = 4 + Edad (aos)/4

Tamao del tubo endotraqueal sin cuff (sin manguito) Nios 1 a 10 aos

ID: dimetro interno


N Tubo endotraqueal (mm ID) = 3.5 + Edad (aos)/4

Tamao del tubo endotraqueal con cuff (con manguito) Nios 1 a 10 aos

Durante la preparacin se debe tener tubos ET 0,5 mm ms pequeos en dimetro y 0,5 mm mayores en dimetro.




Si la hoja del laringoscopio es curva (tipo Macintosh) ingresa a la vallcula.

Si la hoja del laringoscopio es recta (tipo Miller) levanta la epiglotis.

epiglotis

vallcula

Amanzo 29


Mscara larngea


Tamaos de mscaras larngeas

Tamao Peso (Kg) Aire mximo en cuff (mL)

1 < 5 4

1.5 5 10 7

2 10 20 10

2.5 20 30 14

3 30 20

4 Adulto 30

5 Adulto grande / pobre sello con 4 40



Cricotirotoma


Cricotirotoma


con aguja quirrgica

Amanzo 35


Aspectos a tener en cuenta


Asegurar la va area en un adulto o nio se hace ms complicado o difcil por dos

principales razones:

1. La anatoma normal de la va area es

modificada a causa de una lesin aguda.

2. El paciente con una va area anormal (por

ejemplo, una anomala congnita) requiere

de un manejo de la va area por una causa

no relacionada. Ej. insuficiencia respiratoria debida a una crisis asmtica.


Va area difcil

Aquella donde se ha identificado mediante un examen preintubacin caractersticas que hacen ms difcil la(el):

Laringoscopa


Ventilacin con bolsa y mscara

Uso de un dispositivo extragltico (EGD, ej. Combitubo, mascarilla larngea)

Manejo quirrgico

de lo que sera en el caso de un paciente normal, sin estas caractersticas.


La va area del nio

En una situacin de emergencia se requiere mantener la va area permeable

para lograr un adecuado intercambio de

gases.


La va area del nio

El manejo de la va area en el paciente peditrico presenta muchos desafos:

Administracin de drogas de acuerdo a la edad.

El tamao de los equipos en funcin de la edad.

La variacin anatmica que continuamente evoluciona con el desarrollo durante la infancia y la

adolescencia.

La ansiedad por hacer bien las cosas durante la reanimacin de un nio en estado crtico.


La va area del nio Los principios del manejo de las vas respiratorias en

nios y adultos son los mismos:

Los medicamentos utilizados para facilitar la intubacin.

La necesidad de tcnicas alternativas de manejo de las vas respiratorias.

Existen algunas diferencias importantes que deben ser considerados en situaciones de manejo de emergencia

de la va area que son mayores en los primeros 2 aos

de vida.

Despus de los 2 aos de vida la va area peditrica gradualmente se convierte en la va area para adultos.


Va area difcil en pediatra

No se debe administrar un bloqueante neuromuscular a un paciente si no se

tiene la certeza de que el intercambio de

gases se puede mantener si la

laringoscopia e intubacin fracasan.


Va area difcil en pediatra

La va area difcil funcionalmente se puede dividir secundaria a:

1. Enfermedades infecciosas agudas.

2. Enfermedades no infecciosas agudas.

3. Anomalas congnitas, con una condicin

agregada para el manejo de la va area de

emergencia.


Enfermedades infecciosas

agudas


Epiglotitis

Laringotraqueitis (crup)

Absceso retrofarngeo

Traqueitis bacteriana

Angina de Ludwig

Obstruccin de va area por

cuerpo extrao

Trauma facial

Anafilaxis

Ingestin de custicos

Quemaduras

Otros edemas (Angioedema,

Enfermedad de Quinke).

Enfermedades no infecciosas

agudas

Sndrome de Pierre Robin

Micrognatia

Dificultades en la va area

secundaria a anomalas

congnitas

Amanzo 44

Momento de la intervencin segn el curso

clnico anticipado

Grupo de intervencin expectante, intervenir slo si el deterioro se produce:

1. Contar equipo multidisciplinario especializado para el manejo definitivo:

Cuerpo extrao

Epiglotitis

2. Obtener ayuda especializada si el deterioro parece probable:


Absceso periamigdalino

Angina de Ludwig suelen ser estables en su presentacin y el deterioro es poco comn.


Momento de la intervencin segn el curso

clnico anticipado

Grupo de intervencin temprana: Intervenir

temprano (preventiva):

Quemaduras

Anafilaxia:

Por lo general responde al tratamiento mdico.

Las reacciones anafilctoides como el angioedema responden menos al tratamiento mdico de forma confiable,

sobre todo si un inhibidor de la enzima convertidora de la

angiotensina es el culpable.


Trauma




agudas

Epiglotitis




Angina de Ludwig

La incidencia disminuy despus de la introduccin de la vacuna contra

Haemophilus influenza.

Es rpidamente progresiva y afecta estructuras supraglticas (epiglotis,

pliegues aritenoides).

Amanzo 47

Epiglotitis

Patologa y deterioro Manejo

Man

iob

ras p

ara

rem

over

cu

erp

o

extr

a

o

Ven

tila

ci

n c

on

bo

lsa

y m

scara

2

pers

on

as

Intu

baci

n

Cri

co

tiro

tom

a c

on

ag

uja

Rpidamente progresiva.

Afecta estructuras supraglticas

(epiglotis, pliegues aritenoides).

Mnima dificultad.

Descompensacin ocurre

raramente a menos que ocurra

sobre-estimulacin o

manipulacin que lleva a una

obstruccin dinmica de la va

area.

El paro respiratorio podra ocurrir

precipitadamente.

Estable:

Observar

Transferir a Sala

de operaciones

para manejo

definitivo de va

area.

Descompensacin:

VPP

TET

Cricotirotoma con

aguja N

o indic

ado

Efectiva en

muchos

pacientes

que se

deterioran.

Tcnica con

dos manos y

otro

rescatador

ofrece

suficiente

presin para

superar la

obstruccin.

General

mente

exitosa.

Emplear:

TET 1 mm

ms

pequeo.

Use:

Estilete,

succin,

presin

sobre el

trax y

ubique

por el

burbujeo.

Pro

ba

ble

me

nte

poca

s indic

acio

ne

s s

i la

VP

P y

la

intu

ba

ci

n n

o s

on e

xitosas




agudas

Epiglotitis




Angina de Ludwig

Es de etiologa viral.

Amanzo 49

Laringotraqueitis (Crup)


Man

iob

ras p

ara

rem

over

cu

erp

o

extr

a

o

Ven

tila

ci

n c

on

bo

lsa

y m

scara

2

pers

on

as

Intu

baci

n

Cri

co

tiro

tom

a c

on

ag

uja

Lentamente progresiva (horas a

das).

Afecta la trquea subgltica.

Causando una dinmica

obstructiva inspiratoria.

El deterioro es progresivo y se

relaciona con la fatiga de los

msculos respiratorios.

El paro podra ocurrir

precipitadamente.

Adrenalina

racmica

Esteroides

Traslado a UCI si

hay

descompensacin

VPP

TET No ind

ica

do

VPP efectiva

para superar

la

obstruccin.

Podra

requerir altas

presiones.

La va

area

proximal

es

normal y

no

debera

ser

problem

tico.

Consider

ar un

TET ms

pequeo

y el

empleo

de un

estilete. No

in

dic

ad

o d

ebid

o a

qu

e la o

bstr

ucci

n e

s d

ista

l.



Obstruccin de va area por

cuerpo extrao

Trauma facial

Anafilaxis


Quemaduras

Otros edemas (Angioedema,

Enfermedad de Quinke).

Enfermedades no infecciosas

agudas

Amanzo 51

Obstruccin de va area por cuerpo

extrao (OVACE)


Obstruccin de va area por cuerpo extrao

(OVACE)

Ms del 90% de las muertes infantiles por un cuerpo extrao aspiracin se producen en nios

de < 5 aos de edad.

65% de las vctimas son infantes.

Causas frecuentes de OVACE:

Infantes: lquidos.

Nios: globos, objetos pequeos y alimentos (ej. hot dog, dulces redondos, nueces y uvas).


Signos de OVACE

Aparicin repentina de dificultad respiratoria con tos, nuseas, estridor o sibilancias.

El inicio repentino de dificultad respiratoria en ausencia de fiebre u otros sntomas

respiratorios (por ejemplo, antecedentes de tos,

congestin nasal, etc.) sugiere OVACE en lugar

de una causa infecciosa de dificultad

respiratoria.


OVACE nio mayor de 1 ao: Maniobra de Heimlich.

Compresiones sub-diafragmticas hasta expeler el cuerpo extrao.

Si no responde o no elimina el cuerpo extrao iniciar RCP con 30 compresiones y

luego 2 ventilaciones.



Realizar 5 palmadas

en la espalda

seguidas de 5

compresiones en el

trax.

Si no responde o no

elimina el cuerpo

extrao iniciar RCP

con 30 compresiones

y luego 2

ventilaciones.

No realizar compresiones

abdominales por el riesgo

de daar el hgado.

Amanzo 56

Obstruccin de va area por cuerpo extrao (OVACE)


Man

iob

ras p

ara

rem

over

cu

erp

o

extr

a

o

Ven

tila

ci

n c

on

bo

lsa

y m

scara

2

pers

on

as

Intu

baci

n

Cri

co

tiro

tom

a c

on

ag

uja

Un nio con OVACE

potencialmente puede

descompensarse

secundariamente a la

obstruccin.

El nivel de obstruccin puede

varia desde la hipofaringe,

encima o debajo de la glotis

hasta un bronquio principal.

Estable:

Observe.

Transfiera para la

remocin.

Descompensacin:

Maniobras para

remover el cuerpo

extrao.

Visualizacin

directa y remocin

con pinzas de

Magill

Intubacin para

forzar al cuerpo

extrao hacia una

rama bronquial.

Indic

ado

si es a

pro

pia

do

.

Ej. P

acie

nte

con tota

l obstr

ucci

n.

No debera

emplearse

antes de

intentar

remover el

cuerpo

extrao.

Podra ser

evitado con

la intubacin.

ltimo

recurso

para

empujar

el cuerpo

extrao

distalme

nte.

Usu

alm

en

te n

o indic

ado

deb

ido a

que

el cuerp

o

extr

a

o p

od

ra u

bic

ars

e d

ista

lmen

te. C

onsid

era

r

si lo

s o

tro

s e

sfu

erz

os fra

casa

n.



Inconsciente, no responde, cerca de la muerte.

Algoritmo de colapso de la

va area.

Va area difcil?

Secuencia de intubacin

rpida

Fracaso del Algoritmo de

va area.

Algoritmo de va area

difcil.

Si

Si

No

No

Fracasa

Fracasa

Fracasa

Algoritmo Universal de Emergencia de las Vas areas

Amanzo 58


No responde? Agonizante?

Necesidad de

intubacin

Prediccin de va area difcil?

No

Secuencia de intubacin

rpida

Colapso de la va

area

No

Va area difcil

Si

Si

De va area difcil

Intento de intubacin

Exitoso? Manejo

post-intubacin

Si

Fracaso en mantener la oxigenacin?

No

Fracaso de la va

area

3 intentos de intubacin orotraqueal por un

reanimador experimentado?

No

Si

Si

No

Algoritmo Principal de

Manejo de Emergencia

de la Va Area

Amanzo 59

1.- manejo de la via aerea

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