MANEIG DEL DOLOR EN AP I SENSIBILITZACIÓ CENTRAL

Dr. Eduard Borreguero

19 de juny Matí: 14.00 hores Tarda: 20.30 hores

Ja us podeu inscriure a la nostra pagina web

www.camfic.cat Sol·licitada acreditació al Consell Català de la Formació Continuada de les Professions Sanitàries

Col·labora:

Organitza:

e-actualització

» OBJECTIUS: » Recordar aspectes bàsics del dolor. » Recordar les bases de la neuroanatomia i

neuroquímica. » Introducció al concepte de “Sensibilització

central”. » Maneig farmacològic bàsic del dolor en

Atenció Primària.

» ÍNDEX: » CONCEPTE DE DOLOR » CLASSIFICACIÓ DEL DOLOR » NEUROANATOMIA » NEUROQUÍMICA » SENSIBILITZACIÓ CENTRAL » MANEIG FARMACOLÒGIC DEL DOLOR A

L’A.P.

» DOLOR: “Experiència sensorial i emocional

desagradable associada a una lesió tissular real o potencial, o que es descriu com ocasionada per aquesta lesió”

International Association for the Study of Pain (IASP)

» CLASSIFICACIÓ DEL DOLOR: » Duració: Agut Crònic » Etiologia: No neoplàsic Neoplàsic Inflamatori » Mecanisme: Nociceptiu: Somàtic Visceral Neuropàtic » Localització: Localitzat Difús » Intensitat: Lleu Moderat Sever » Qualitat: Urent Punxant Cremant …

» Dolor agut: Activació immediata de receptors Després de lesió Autolimitat Funció protectora Associat a lleu ansietat

» Dolor crònic: >1-3 mesos Sense funció protectora “Malaltia” per si mateix Refractari a tractaments Associat a símptomes psicològics

» Dolor nociceptiu somàtic: Lesió de la pell, múscul, lligament, articulació

o òssos. Localitzat. No associat a vegetatisme.

» Dolor nociceptiu visceral: Lesió d’òrgans interns. Difús o dolor referit. Associat a vegetatisme.

» Dolor neuropàtic: Afectació neurològica per alteració del

sistema nerviós. Dolor neuropàtic central o perifèric. Localitzat en el territori inervat pel nervi

afectat.

» Segons les característiques de l’estímul nociceptiu i la resposta a aquest diferenciem tres tipus de dolor:

Dolor de fase 1 Dolor de fase 2 Dolor de fase 3

» Dolor de fase 1: Precedit per estímul lleu. Hi ha lesió tissular. Pot patir inhibició. Hi ha relació temporal entre l’estímul i el

dolor.

» Dolor de fase 2: Estímul perllongat lesió tissular inflamació. La inflamació allibera factors tissulars que provoquen

sensibilització del nocirreceptors. Reducció del llindà d’excitació i augmenten

descàrregues aferents. A nivell SNCentral augmenta excitabilitat neuronal i

s’amplifiquen les respostes. Es perd la correlació entre l’estímul i el dolor.

» Dolor de fase 3: Són dolors anormals. No hi ha relació entre lesió i dolor. Apareix dolor espontani, alodinia i

hiperalgèsia.

» NEUROANATOMIA: NOCICEPTORS NEURONES DE PRIMER ORDRE NEURONES DE SEGON ORDRE VIES ASCENDENTS

» NOCICEPTORS: Terminacions nervioses perifèriques de fibres

sensitives aferents. Discriminen entre estímuls nocius i innocus. S’activen a partir de certa intensitat. Segons la localització: cutanis, musculars-

articulars, viscerals.

» NOCICEPTORS CUTANIS: S’activen quan hi ha estímul nociu intens. No tenen activitat espontània (sense estímul). Hi ha 2 tipus: -Nociceptors A-δ (estímuls nocius mecànics) -Nociceptors C (estímuls mecànics, tèrmics

o químics).

» NOCICEPTORS MUSCULARS-ARTICULARS: A nivell muscular hi ha: -Fibres A-δ (fibres del grup III). -Fibres del grup IV. A nivell articular hi ha: -Fibres aferents amielíniques -Fibres aferents mielíniques

» NOCICEPTORS VISCERALS: -Fibres de dintell elevat (estímuls intensos) -Fibres no específiques (resposta a estímuls

nocius i innocus)

» NEURONES DE PRIMER ORDRE: Terminació perifèrica-cos a gangli raquidi-

terminació a banya posterior de medul·la espinal.

» NEURONES DE SEGON ORDRE (I): La majoria de neurones nociceptives de la

medul·la espinal estan a les zones on finalitzen les fibres nervioses sensitives aferents primàries.

» NEURONES DE SEGON ORDRE (II): Neurones de classe II (ARD): Activades per estímuls nociceptius i no

nociceptius. Estímuls de receptors sensorials cutanis,

musculars i viscerals. No diferencien estímuls nociu d’innocu. Es poden sensibilitzar enfront estímuls

repetits.

» NEURONES DE SEGON ORDRE (III): Neurones de classe III (NR): S’activen per aferències nociceptives. Intervenen en localització precisa d’estímuls

perifèrics nocius.

» VIES ASCENDENTS: Neurones nociceptives envien axons a

centres supraespinals, bulbars i talàmics. Vies ascendents creuades majoritàriament.

» MODULACIÓ INHIBITÒRIA DE NOCICEPCIÓ:

Estímul nociceptiu Modulació inhibitòria Perifèrica Espinal Supraespinal

» NEUROQUÍMICA (I): Lesió Substàncies terminacions

nociceptives Excitació directa de membrana de

nociceptors “C” Modificació permeabilitat de la membrana

» NEUROQUÍMICA (II): Mediadors implicats en activació i

sensibilització: H+ Prostaglandines K+ Leucotriens Serotonina (5-HT) Citoquines Noradrenalina Subtància P Òxid nítric Histamina Factor de creixement nerviós Bradicinines

» NEUROQUÍMICA (III): H+ i K+ Apareixen a l’exudat inflamatori. Serotonina Diversos tipus de receptors

serotoninèrgics (SNC i neurones nociceptives aferents).

Noradrenalina Quan hi ha inflamació apareixen receptors α-adrenèrgics, que poden provocar excitació i sensibilització.

» NEUROQUÍMICA (IV): Histamina Alliberada pels mastòcits. Òxid nítric Radical lliure. Possible

implicació en transmissió nociceptiva durant la inflamació. Modula alliberació de transmissors a nivell central i potser relacionat amb sensibilització i plasticitat neuronal.

» NEUROQUÍMICA (V): Bradicicines implicades en inflamació i

nocicepció. Prostaglandines Derivades de l’àcid

araquidònic (ciclooxigenasa).Relacionades amb sensibilització de nociceptors.

Leucotriens Derivats de l’àcid araquidònic (lipooxigenasa). També relacionats amb la sensibilització.

» NEUROQUÍMICA (VI): Citoquines (IL, TNF o IF) Activen síntesi a

alliberació de prostaglandines. Factor de creixement nerviós (NGF)

Relacionat amb la sensibilització central (augment de la substància P i CGRP i facilita transmissió mediada per receptors NMDA).

» NEUROQUÍMICA (VII): Substància P Col·labora al manteniment de

la inflamació i sensibilització de nociceptors.

» SENSIBILITZACIÓ CENTRAL (I): Estímul dolorós intens Alteracions morfològiques i funcionals modificació processament informació

sensorial perifèrica

» SENSIBILITZACIÓ CENTRAL (II): Hiperexcitabilitat de neurones del SNC. Activació més fàcil, amplificació de la

informació. Dolor patològic

» SENSIBILITZACIÓ CENTRAL (III): Manifestacions: -Dolor espontani. -Dolor persistent. -Ampliació de camps receptius de neurones

de la banya posterior. -Hiperalgèsia. -Alodinia.

» SENSIBILITZACIÓ CENTRAL (IV): Mecanismes implicats: -Wind-up (potenciació). -LTP (potenciació a llarg plaç). -Alteració de fenotips de neurones. -Apoptosis neuronal.

» SENSIBILITZACIÓ CENTRAL (V): Wind-up: Potenciació de respostes mediades per

fibres C. Increment de excitabilitat a estímuls

posteriors.

» SENSIBILITZACIÓ CENTRAL (VI): LTP: Potenciació a llarg plaç quan s’apliquen

estímuls d’alta freqüència repetits. Codificació de memòria a l’hipocamp. Cronificació del dolor.

» SENSIBILITZACIÓ CENTRAL (VII): Alteració de fenotips de neurones: La excitació de neurones de banyes

posteriors provoca augment en la expressió de factors de transcripció alteració del fenotipus (neurones de 2n ordre).

» SENSIBILITZACIÓ CENTRAL (VIII): Apoptosis neuronal: Dolor persistent Apoptosis neurones de la

banya posterior. L’apoptosis està induïda per cascada

intracel·lular mediada a través de receptors NMDA.

Provoca alteració en la modulació del dolor.

» SENSIBILITZACIÓ CENTRAL (IX):

Estímul nociu Estímul innocu

Fibra amielínica

Fibra mielínica

Connexió aberrant

» SENSIBILITZACIÓ CENTRAL (X): Quadres clínics relacionats amb la

sensibilització central: Sdme membre fantasma Dolor musculoesquelètic crònic Neuràlgia postherpètica Sdme. Colon irritable …

» MANEIG DEL DOLOR A L’A.P.(I): Valoració: Inici Localització Qué millora/empitjora el dolor Curs (constant, episòdic,…) Qualitat (pulsant, punxant,…) Irradició Intensitat Resposta a tractaments Altres aspectes associats …

» MANEIG DEL DOLOR A L’A.P.(II): Intensitat

<3= dolor lleu

3-5= dolor moderat

>5= dolor moderat/intens

>7= dolor intens

» MANEIG DEL DOLOR A L’A.P. (III): Questionari DN-4

1. R Gálvez y Colls. Eur J Pain 2006;10(Suppl 1): S238

» MANEIG DEL DOLOR A L’A.P. (IV): Escala analgèsica de la OMS

DOLOR LLEU

DOLOR MODERAT

DOLOR INTENS

ANALGÈSICS NO OPIOIDES:

Paracetamol

Metamizol

AINEs

+/- coadjuvants

OPIOIDES DÈBILS:

Tramadol

Codeïna

+/- coadjuvants

OPIOIDES POTENTS:

Morfina

Fentanil

Oxicodona

Buprenorfina

Hidromorfona

Tapentadol

+/- coadjuvants

» MANEIG DEL DOLOR A L’A.P. (V): PARACETAMOL:

Dolor lleu-moderat. Dosi: 500-1000 mg/4-6h (màxim 4 g/dia) vo. En pacients amb funció hepàtica alterada la dosi diària

recomanada és 2g/dia. El paracetamol en dosis ≥3 g/dia té un risc gastrointestinal

(GI) augmentat,similar al risc mig observat amb l’administració d’AINEs a dosis baixes.

Dosi hepatotòxica >10g o 4g/dia en pacients alcohòlics. Prendre’l fora dels àpats per millorar l´absorció.

» MANEIG DEL DOLOR A L’A.P. (VI): AINEs (ibuprofèn, diclofenac, naproxè,

etoricoxib):

Dolor òssi i inflamatori.

Cal utilitzar la dosi més baixa eficaç durant un temps limitat.

Risc de complicacions digestives, cardiovasculars, renals, hepàtiques i hematològiques.

Tenen sostre terapèutic.

Associar-los a l’aliment.

» MANEIG DEL DOLOR A L’A.P. (VII): METAMIZOL:

Dolor visceral Dosi: 500-2000 mg/6-8 hores VO Dosi màxima: 8 g/dia Risc d’agranulocitosi i anèmia aplàsica,infreqüent: <1/106

tractaments.

» MANEIG DEL DOLOR A L’A.P. (VIII): CODEÏNA: Dolor moderat No produeix dependència Es pot utilitzar sola o associada amb paracetamol Dosi habitual: 30-60 mg / 4-6 h VO Dosi màxima: 120 mg/dia Efectes secundaris: restrenyiment, nàusees,

vòmits, mareig En Insuf. Renal reduir la dosi i evitar-la en insuf.

Hepàtica.

» MANEIG DEL DOLOR A L’A.P. (IX): TRAMADOL: Dolor moderat i dolor neuropàtic Doble activitat analgèsica: opiaci i inhibidor de la recaptació de

serotonina i noradrenalina Dosi habitual: 50-100 mg/ 6-8h VO o sc Dosi màxima: 400 mg/dia Reduir dosi en ancians, insuficiència renal i hepàtica moderada. Menys somnolència i restrenyiment que codeïna però més risc

interaccions (ISRS, ATD, IMAO, triptans, anticoagulants orals, neurolèptics, bupropion)

» MANEIG DEL DOLOR A L’A.P. (X): MORFINA: Dolor intens. Gold standard: fàrmac d’eleció del tercer esglaó. Via oral preferentment. Individualitzar la posologia. Inicar 5-10 mg c/4 hs. La morfina NO té sostre terapèutic (excepte dosis molt altes si

apareixen efectes adversos). Recomanar laxants d’entrada. Efectes secundaris: depressió SNC, nàusees, restrenyiment,

retenció orina, visió borrosa, suoració, mioclonies, confusió,... En insuf. Hepàtica evitar-la. Si Cl Cr <30%; ajustar la dosi al 50%.

» MANEIG DEL DOLOR A L’A.P. (XI): FENTANIL: Dolor intens. Diverses vies d’administració. Dosis incial 12-25 mcg/h cada 72 hs. Efectes secundaris com la morfina i la resta d’opioides majors.

Més risc de depressió respiratòria de les formes nasals i orals efervescents.

En insuf. Renal i hepàtica reduir la dosi.

» MANEIG DEL DOLOR A L’A.P. (XII): BUPRENORFINA: Dolor moderat-intens. Diverses presentacions. Inici a dosis baixes i ajustar segons necessitats. Efectes secundaris com la resta d’opioides. . En Insuf. Renal no cal ajustar la dosi. En Insuf. Hepàtica disminuir la dosi.

» MANEIG DEL DOLOR A L’A.P. (XIII): OXICODONA: Dolor intens. Iniciar 5-20 mg c/12 hs vo. Efectes secundaris iguals a la resta opioides. En insuf. Renal i hepàtica ajustar la dosi.

» MANEIG DEL DOLOR A L’A.P. (XIV): TAPENTADOL: Dolor moderat-intens. Dosis inicial 25 mg/12 hs. Efectes secundaris similars a la resta d’opioides majors. En insuf. Renal moderada i hepàtica clase A, no cal ajustar la

dosi. En insuf. Hepàtica classe B ajustar al dosi. En insuf. Renal i hepàtica greus, contraindicat.

» MANEIG DEL DOLOR A L’A.P. (XV): HIDROMORFONA: Dolor moderat-intens. Pautar segons equivalència amb altres opioides. Efectes secundaris com la resta d’opioides majors. Cal empassar comprimit sencer. Ajustar la dosi si hi ha insuf. Renal o hepàtica. En insuf. Hepàtica greu evitar-la. Contraindicat si existeix alteració intestinal.

» MANEIG DEL DOLOR A L’A.P. (XVI): METADONA: Dolor moderat-intens. Recomant si tenim experiència. Dosificació complicada. En insuf. Renal i hepàtica ajustar al dosi. Contraindicada en insuf. Hepàtica greu i antecedents alteraciosn

intestinals.

» MANEIG DEL DOLOR A L’A.P. (XVII): COADJUVANTS:

FARMAC Indicacions DOSIS Vies Efectes secundaris

Gabapentina de 1ª elecció per qualsevol tipus de DN PAROXISTIC o LANCINANT NPH NPD Dany medul-lar

Inici 300 mg, dosi única nocturna Increm. 300 mg c/ 2-3 dies, en 3 dosis diaries Dosi habitual: 1200-2400 mg/dia Dosi màx.: 3600 mg/dia

Oral Somnolència, astenia, inestabilitat, edema perifèric, boca seca. Dosi depenent.

Pregabalina de 1ª elecció per qualsevol tipus de DN NPH.NPD

Inici 75 mg / dia 75/12h Marge terapèutic 150/600 mg/dia

Oral Somnolència, mareig,astenia, inestabilitat, edema perferic, augment de pes. Dosi depenent.

» MANEIG DEL DOLOR A L’A.P. (XVIII):

COADJUVANTS:

FARMAC Indicacions DOSIS VIES EFECTES SECUNDARIS

Amitriptilina (AMT)

DN disestétic (cremor) CONTINU DN x NPH, PND, Post-mastectomia

Inici amb 10-25 mg, dosi única nocturna Increment gradual fins 50-150 mg/dia

Oral Hipotensió ortostàtica, RAO, somnolència, xerostomia, cansa-ment,restrenyiment, tremolor, palpitacions Precaució en arritmies, glaucomes i prostatisme

Nortriptilina Com AMT Igual que AMT Oral Menys hipotensió ortostàtica que AMT

Imipramina Com AMT Igual que AMT Oral Menys somnolència

Duloxetina PND Si ansietat o depre associada

Inici: 30 mg/dia Dosi habitual: 30-60 mg/dia

Oral Nausees, cefalees, marejos i somnolèn-cia,restrenyiment

» CONCLUSIONS: 1. El dolor crònic deixa de tenir funció protectora i

es converteix amb una malaltia. 2. La sensibilització central implica una modificació

del processament informació sensorial perifèrica 3. Des de l’Atenció Primària podem fer un bon

abordatge del dolor.

Gràcies!