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Malattie dell’apparato respiratorio

Measurement of Blood-Brain Barrier Permeability in Multiple Sclerosis I

C. TERZANO

Malattie dell’apparato respiratorio

Capitolo 12 – Diagnostica per immagini in pneumologia III

CLAUDIO TERZANO

Direttore I Scuola di Specializzazionein Malattie dell’Apparato RespiratorioUniversità degli Studi “La Sapienza”Roma

Questa copia è stata stampata grazie al contributo di Boehringer Ingelheim.

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ISBN-10 88-470-0466-7ISBN-13 978-88-470-0466-5

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Copertina: Simona Colombo, MilanoImpaginazione: C & G di Cerri e Galassi, Cremona

Stampato in Italia

IV G. Pedicelli, S. Giannecchini, C. Leonetti, P. Mattia, S. Pascoli, P. Regimenti

Stampa: Printer Trento S.r.l., Trento

Presentazione

Con vivo piacere presento quest’ultima opera del Prof. Claudio Terzano,Professore di Malattie dell’Apparato Respiratorio nella prima Facoltà diMedicina dell’Università di Roma “La Sapienza”, non nuovo a “sforzi” editoriali,che si aggiungono ad una vasta produzione di articoli scientifici originali, pub-blicati sulle migliori riviste internazionali di settore. Particolarmente significativesono le ricerche sui meccanismi immunitari alla base di importanti patologierespiratorie e sui presidi terapeutici “locali” (aerosolterapia), riguardo ai quali ilProf. Terzano ha raggiunto significativi risultati sia sotto il profilo stretto dell’ef-ficacia, che sotto quello della compliance da parte dei pazienti.

Il volume che viene ora dato alle stampe, Malattie dell’apparato respiratorio,rappresenta la sintesi degli approfondimenti scientifici, dell’esperienza didatticamaturata come docente del Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia e nellaScuola di Specializzazione che il Prof. Terzano dirige, infine di quella appropria-tezza organizzativa e gestionale che deriva dalla direzione di una Unità OperativaComplessa.

Proprio questa esperienza ha permesso al Prof. Terzano di coordinare quest’o-pera, che si avvale dell’apporto di autorevoli studiosi della pneumologia e dellediscipline ad essa correlate: il volume così risulta aggiornato e peraltro omogeneoperché adeguatamente coordinato e quindi fruibile con profitto sia dagli studen-ti del Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia, che vogliano approfondire ladisciplina, sia dagli specializzandi all’inizio della Scuola.

LUIGI FRATI

Preside I Facoltà di Medicina e ChirurgiaUniversità degli Studi di Roma “La Sapienza”

Indice V

Prefazione

Negli ultimi due decenni la ricerca nel settore delle malattie respiratorie ha avu-to un forte impulso. Sempre più frequentemente, inoltre, i medici di molte bran-che della medicina scoprono che il loro lavoro richiede un’approfondita cono-scenza delle malattie dell’apparato respiratorio, dell’emogasanalisi, dei parametrifunzionali respiratori e della terapia.

L’obiettivo principale di questo libro è quello di fornire un’ampia panorami-ca sulle patologie respiratorie più comuni e sui loro aspetti fisiologici e fisiopa-tologici.

Ringrazio i colleghi che, con il loro autorevole aiuto, hanno voluto contribui-re alla realizzazione di questo volume. Da clinici quali noi siamo, per formazionee per scuola, intendiamo tramandare il nostro sapere ai nostri allievi, ai giovanimedici e alle generazioni future affinché la passione per la medicina e per lapneumologia continui nella tradizione più vera della nostra specialità.

Pertanto, con la dedizione alla didattica che ci ha sempre accompagnato, desi-deriamo, con questo volume, raggiungere l’obiettivo della diffusione dell’artemedica e, in particolare, di quella pneumologica.

Anche se gli inevitabili “errori di battitura” sono sempre dietro l’angolo, ciproponiamo comunque di fornire un valido ausilio ai nostri allievi: una guida ingrado di accompagnarli nei loro studi presenti e futuri. Se anche solo parzial-mente i nostri sforzi raggiungeranno gli obiettivi che ci siamo inizialmente pre-posti, ci sentiremo comunque appagati del nostro lavoro.

CLAUDIO TERZANO

Direttore I Scuola di Specializzazionein Malattie dell’Apparato Respiratorio

Università degli Studi di Roma “La Sapienza”

VI Indice

Indice

Capitolo 1 Anatomia del polmone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1E. GAUDIO, P. ONORI

I polmoni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1Superficie esterna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

Scissure polmonari e lobi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Segmenti e zone polmonari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Vascolarizzazione: vasi polmonari e vasi bronchiali . . . . . . 8Innervazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Struttura ed ultrastruttura del polmone . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Logge pleuropolmonari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Muscoli implicati nella respirazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Capitolo 2 Surfattante polmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19C. TERZANO, L. ALLEGRA

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Il surfattante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Funzioni del surfattante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Alterazioni del surfattante e patologie correlate . . . . . . . . 24

Capitolo 3 Regolazione della respirazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27C. TERZANO

Il controllo del respiro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27Trasporto di ossigeno nel sangue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28Ruolo dell’ossigeno nel controllo della respirazione . . . . . . . 29Trasporto dell’anidride carbonica nel sangue . . . . . . . . . . . . . 30Ruolo dell’anidride carbonica nel controllo della respirazione 31

Chemorecettori arteriosi periferici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31Chemorecettori centrali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Recettori polmonari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33Meccanocettori muscolari e della parete toracica . . . . . . . . . 34Centri respiratori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34Generazione del ritmo respiratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35Il sistema effettore, la risposta all’aumento di anidride

carbonica all’ipossiemia e al pH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39Ormoni e controllo del respiro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43Muscoli respiratori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Capitolo 12 – Diagnostica per immagini in pneumologia VII

Capitolo 4 Meccanica respiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51C. TERZANO, C. MOLLICA

Compliance toraco-polmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52Isteresi e resistenza polmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57Pressione transpolmonare e curva pressione-volume

polmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59Pressione pleurica, volume polmonare e pressione interstiziale 61Variazioni dei volumi e della ventilazione in rapporto

alla posizione del corpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61Il lavoro della respirazione (work of breathing): generalità . . 63Le resistenze al flusso in patologia respiratoria . . . . . . . . . . . . 67La pressione positiva di fine espirazione intrinseca . . . . . . . . 69L’iperinflazione polmonare dinamica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

La ventilazione artificiale meccanica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71La PEEP: effetti fisiologici, implicazioni cliniche ed impiego

in ventilazione artificiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71Il lavoro della respirazione nel paziente in ventilazione

artificiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74II lavoro respiratorio nello svezzamento difficile

del paziente con BPCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76Bronco-ostruzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76Ridotta compliance toracica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77PEEPi o auto-PEEP o PEEP-occulta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77Insufficienza ventricolare sinistra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78I fattori estrinseci causa di weaning failure:

il sistema “paziente-circuito-ventilatore” . . . . . . . . . . . . . 79Limiti della misurazione del lavoro della respirazione . . 79Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80La curva pressione/volume: applicazioni pratiche . . . . . . 81

Valutazione dell’area inspiratoria durante atto spontaneo attivato a pressione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

Valutazione dell’area inspiratoria durante ventilazione controllata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

Valutazione dell’area inspiratoria durante ventilazione assistita-controllata attivata a pressione . . . . . . . . . . . . . 82

Valutazione dell’area inspiratoria durante respiro spontaneo attivato a flusso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

Valutazione dell’area inspiratoria in ventilazione a pressione di supporto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

Valutazione della compliance in relazione alla pendenza del loop . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

Appiattimento del loop come segno di limitazione di flusso 84

Capitolo 5 Test di funzionalità respiratoria: l’esame spirometrico . . . . . 87C. TERZANO

Volume corrente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

VIII Indice

Volume di riserva inspiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91Volume di riserva espiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91Capacità funzionale residua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91Volume residuo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93Capacità vitale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93Capacità inspiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94Capacità polmonare totale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94Test di espirazione forzata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95Picco di flusso espiratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97Capacità vitale forzata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100Volume espiratorio massimo nel primo secondo e indice

di Tiffeneau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101Massima ventilazione volontaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102Volume di chiusura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

Capitolo 6 Test di iperresponsività bronchiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109C. TERZANO

Presentazione dei dati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

Capitolo 7 Test farmacodinamico con broncodilatatore . . . . . . . . . . . . . . 125C. TERZANO

Capitolo 8 Diffusione alveolo-capillare del monossido di carbonio: DLCO 137C. TERZANO

Principi fisici degli scambi gassosi, diffusione dell’ossigeno e dell’anidride carbonica attraverso la membrana respiratoria 138

Il test di diffusione alveolo-capillare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140Fattori influenzanti la diffusione alveolo-capillare del CO . . 146Reclutamento della DLCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151Volumi polmonari e DLCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153Distribuzione intrapolmonare dei gas inspirati . . . . . . . . . . . . 155Funzione diaframmatica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156Distribuzione del flusso ematico polmonare . . . . . . . . . . . . . . 157Effetti della postura sulla DLCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

Capitolo 9 Fisiologia, fisiopatologia e terapia dei disturbi dell’equilibrio acido-base . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177C.TERZANO

Pressione parziale di ossigeno nel sangue arterioso . . . . . . . 178Frazione di ossigeno inspirata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179Pressione parziale di anidride carbonica nel sangue arterioso 180Concentrazione di bicarbonati ed eccesso di basi . . . . . . . 180

Anidride carbonica: l’acido respiratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180Acidi metabolici e sistemi tampone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181Acidosi respiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183Acidi metabolici e acidosi metabolica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185

Indice IX

Ioni bicarbonato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186Base excess o eccesso di basi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186Alcalosi respiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187Alcalosi metabolica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188

Capitolo 10 Il test da sforzo cardiopolmonare nello studio delle malattie . 191P. PALANGE

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191Fisiologia dell’esercizio fisico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192Il TCP nello studio delle malattie polmonari . . . . . . . . . . . . . . . 194

Il consumo di ossigeno e la produzione di anidridecarbonica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195

Richiesta ventilatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196Meccanica respiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197Gas arteriosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197Adattamento cardiocircolatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

Indicazioni al test da sforzo cardiopolmonare . . . . . . . . . . . . . 198Broncopneumopatia cronica ostruttiva . . . . . . . . . . . . . . . . 198Malattia interstiziale polmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199Fibrosi cistica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199Malattia vascolare polmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199Valutazione preoperatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199Programmi di riabilitazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199Trapianto polmonare e cardiopolmonare, riduzione

di volume dell’enfisema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200Approfondimento 1. Protocolli di esercizio . . . . . . . . . . . . . . . 200

Preparazione del paziente e modalità di esecuzione del TCP 201Test del cammino e shuttle test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202

Approfondimento 2. Principi di interpretazione . . . . . . . . . . 202Identificazione dell’LT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205Risposta ventilatoria in corso di esercizio . . . . . . . . . . . . . . . 205Risposta cardiovascolare durante l’esercizio . . . . . . . . . . . . 205

Approfondimento 3. Misurazione dello scambio dei gas polmonari (O2 e CO2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206

Capitolo 11 Broncoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211S. MARIOTTA, P. BRUNO, A. RICCI

Cenni storici sulla broncoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211Cenni sull’anatomia delle vie aeree inferiori . . . . . . . . . . . . . . 212

Trachea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212Bronchi principali, lobari e segmentari . . . . . . . . . . . . . . . . . 213

Gli strumenti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214Il broncoscopio rigido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214Il fibrobroncoscopio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215Campo di azione del fibro/broncoscopio . . . . . . . . . . . . . . . 217

X Indice

Indicazioni alla fibrobroncoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217Indicazioni radiologiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218Indicazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218Indicazioni di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218Indicazioni terapeutiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218

Controindicazioni alla fibrobroncoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . 219Valutazione del paziente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219Preanestesia e anestesia locale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220Esplorazione endoscopica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220Prelievi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225

Secreto bronchiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225Brushing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225Biopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225Lavaggio broncoalveolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226Complicanze della fibrobroncoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226

CasiCaso 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227Caso 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229

Capitolo 12 Diagnostica per immagini in pneumologia . . . . . . . . . . . . . . . 231G. PEDICELLI, S. GIANNECCHINI, C. LEONETTI, P. MATTIA, S. PASCOLI,P. REGIMENTI

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231La radiografia del torace e la gestione delle immagini . . . . . 231Tomografia assiale computerizzata (TAC) . . . . . . . . . . . . . . . . . 234

La storia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234Formazione dell’immagine-TAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235

Risonanza magnetica (RM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239La storia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239Formazione dell’immagine RM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240

L’angiografia polmonare (angiopneumografia) . . . . . . . . . . . 240Anatomia TAC-RM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241

Passaggio cervico-toracico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241Mediastino superiore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242Mediastino medio ed inferiore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243Recessi mediastinici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245Parete toracica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245Diaframma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245Bronchi e vasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245Pleura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246

TAC ed RM nella valutazione del tumore polmonare . . . . . . . 246Il parametro T . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246Il parametro N . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246Il parametro M . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248

La medicina nucleare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249

Indice XI

Impiego degli ultrasuoni in ambito toracico . . . . . . . . . . . . . . 252Indicazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252Limiti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252Versamento pleurico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253Caratterizzazione delle atelettasie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254Applicazioni di nicchia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255Prospettive future . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255

Le polmoniti – Ruolo dell’imaging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255Le pneumopatie infiltrative diffuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257La broncopneumopatia cronica ostruttiva . . . . . . . . . . . . . . . . 259Tubercolosi e micobatteriosi atipiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261

Tubercolosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261Le micobatteriosi atipiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263

Imaging dell’Embolia Polmonare (EP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264

Capitolo 13 La dispnea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269C. TERZANO, L. D’ANTONI

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269Patogenesi della dispnea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269Valutazione della dispnea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271Terapia della dispnea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272Approccio al paziente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276Disfunzione delle corde vocali e dispnea . . . . . . . . . . . . . . . . . 276

Capitolo 14 La tosse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283A. ZANASI, A. GIANNUZZI, F. TURSI, G. FONTANA

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283Aspetti epidemiologici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284Il riflesso della tosse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285Cause di tosse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286

Tosse acuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286Tosse cronica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287Tosse e gocciolamento retronasale (rinorrea posteriore) . 288Tosse ed asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289Tosse e GER (reflusso gastro-esofageo) . . . . . . . . . . . . . . . . . 291Tosse e bronchite cronica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292Tosse e bronchiectasie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292Tosse post-infettiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292Tosse da ACE-inibitori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293Tosse e neoplasie polmonari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293Tosse e malattie interstiziali del polmone . . . . . . . . . . . . . . 293Bronchite eosinofila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294Tosse psicogena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294Tosse cronica idiopatica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294La tosse nel bambino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295

XII Indice

Complicanze della tosse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296Iter diagnostico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296Terapia sintomatica della tosse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299

Farmaci antitussivi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299Farmaci protussivi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301Farmaci attivi sul sistema mucociliare . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301Glicerolo iodinato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302Guaimesal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302Derivati della cisteina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302Farmaci antistaminici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302Farmaci broncodilatatori ed antinfiammatori inalatori . . . 303

Capitolo 15 Asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307C. TERZANO, A. PETROIANNI, E. GRAZIANI

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308Storia naturale dell’asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308Fattori di rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309

Fattori di rischio individuali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310Fattori di rischio ambientali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310Fattori di rischio per le riacutizzazioni asmatiche . . . . . . . . 311

Classificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311Patogenesi dell’asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312Asma e patologie delle vie aeree superiori . . . . . . . . . . . . . . . . 321Genetica dell’asma e asma allergico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322L’infiammazione cronica e il rimodellamento delle vie aeree 323L’iperresponsività bronchiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326Modificazioni fisiologiche ed esame funzionale

del paziente asmatico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328Diagnosi differenziale con altre malattie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337Asma e BPCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338Asma infantile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340Asma negli anziani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340Asma in gravidanza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341Asma premestruale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342Asma indotto da aspirina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342Asma professionale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343Asma da reflusso gastro-esofageo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345Asma notturno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346Asma grave: forme cliniche particolari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347Asma instabile (Brittle asthma) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347Piccole vie aeree e asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348Malattie che imitano l’asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350Classificazione dell’asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352

Indice XIII

Trattamento farmacologico dell’asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352Asma resistente ai corticosteroidi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356Nuovi farmaci nella terapia dell’asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358Terapia dell’attacco asmatico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360

Capitolo 16 Bronchite acuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369C. TERZANO, A. PETROIANNI

Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369Eziologia e patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371Indagini strumentali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371Diagnosi differenziale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373

Capitolo 17 Bronchite cronica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377C. TERZANO, A. PETROIANNI

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377Eziopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383Indagini strumentali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384Diagnosi differenziale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384

Capitolo 18 Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) . . . . . . . . . . . . 387C. TERZANO, A. PETROIANNI

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388Epidemiologia e fattori di rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393Valutazione della funzionalità respiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . 397Modificazioni fisiopatologiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399Enfisema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406Deficit di alfa1-antitripsina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406Anatomia patologica e fisiopatologia dell’enfisema . . . . . . . 407Aspetti clinici dell’enfisema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411Diagnosi di BPCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413Classificazione della BPCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415Diagnosi differenziale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417Prognosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418Terapia della BPCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419Riacutizzazioni della BPCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430Eziologia delle riacutizzazioni della BPCO . . . . . . . . . . . . . . . . . 433

Inquinamento ambientale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433Infezioni delle vie aeree . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434

Terapia delle riacutizzazioni della BPCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437

XIV Indice

Capitolo 19 Bronchiectasie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445C. TERZANO, A. PETROIANNI

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445Eziopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446Anatomia patologica e classificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452Presentazione clinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 458

Capitolo 20 Editoriale – Polmoniti acquisite in comunità e polmoniti nosocomiali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463C. TERZANO

Capitolo 21 Polmoniti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467G. PUGLISI

Polmoniti acquisite in comunità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468Eziologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469Aspetti clinico-diagnostici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469Aspetti prognostici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483Gestione terapeutica delle CAP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485Complicanze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488

Polmoniti nosocomiali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489Eziologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 490Aspetti diagnostico-terapeutici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 490

Capitolo 22 Tubercolosi polmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495M.G. ALMA, A.M. ALTIERI

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495Eziologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496Trasmissione dell’infezione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496Patogenesi della tubercolosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498Classificazione della tubercolosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498Profilassi antitubercolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 500Diagnosi della tubercolosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502Clinica della tubercolosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503Complicanze della tubercolosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513Terapia della tubercolosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514

Indice XV

Isoniazide (H) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515Rifampicina (R) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515Pirazinamide (Z) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516Etambutolo (E) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516Streptomicina (S) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516

Terapia in situazioni cliniche particolari . . . . . . . . . . . . . . . . . . 518

Capitolo 23 Malattie della pleura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523C. TERZANO, A. PETROIANNI

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523Fisiologia e fisiopatologia della pleura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525Pleuriti e versamenti pleurici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527

Eziopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529Patologie associate a trasudati pleurici . . . . . . . . . . . . . . . . . 530Patologie associate ad essudati pleurici . . . . . . . . . . . . . . . . 530Anatomia patologica e fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 534Diagnosi differenziale e prognosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542

Pneumotorace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543Eziologia e patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548Prognosi e terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551

Tumori primitivi della pleura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552Epidemiologia ed eziologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 553Anatomia patologica ed immunoistochimica . . . . . . . . . . . 554Stadiazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 558Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 558Prognosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 564Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565

Capitolo 24 Editoriale – Fibrosi polmonare idiopatica e pneumopatie interstiziali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569C. TERZANO

Capitolo 25 Pneumopatie interstiziali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575A. RICCI, S. MARIOTTA

Pneumopatia interstiziale idiopatica (PII) . . . . . . . . . . . . . . . . . 576Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 576Caratteristiche cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 576Immunopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 577Manifestazioni cliniche delle pneumopatie interstiziali . . 577Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 578

XVI Indice

Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 579Forme particolari di pneumopatia interstiziale . . . . . . . . . . . . 581

Fibrosi polmonare in corso di collagenopatie . . . . . . . . . . . 581Proteinosi alveolare polmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 583Emolinfopatie polmonari e complicanze polmonari . . . . . 583Eosinofili polmonari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 584Linfoangioleiomiomatosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 586Pneumopatia interstiziale associata a reazioni granulomatose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 586Amiloidosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 588Malattia del trapianto contro l’ospite . . . . . . . . . . . . . . . . . . 589Vasculiti granulomatose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 589

Capitolo 26 I tumori del polmone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 593L. PORTALONE, A. SUCCU

Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 593Fattori di rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 593

Fumo di sigaretta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 593Esposizione professionale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 594Predisposizione genetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 595Inquinamento atmosferico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 595Patologia pregressa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 596

Prevenzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 596Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 597Inquadramento clinico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 599Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 602

Diagnosi di presenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 602Diagnosi differenziale del nodulo polmonare solitario . . 604Diagnosi di natura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 604

Indagini di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 604Stadiazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 605Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 608Tumori primitivi della pleura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 609Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 609Aspetti clinici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 609Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 610Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 610

Capitolo 27 Embolia polmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 613C. TERZANO, A. PETROIANNI

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 613Classificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 617Infarto polmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 620Diagnosi clinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 621Test diagnostici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 622Terapia e profilassi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 628

Indice XVII

Capitolo 28 Aspetti clinici e strumentali del cuore polmonare . . . . . . . . . 633A. VITARELLI

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 633Fisiologia del cuore destro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 633Fisiopatologia del cuore destro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 634Valutazione ecocardiografica del ventricolo destro

e della pressione polmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 635Broncopneumopatia cronica ostruttiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 639Aspetti clinici del cuore polmonare cronico . . . . . . . . . . . . . . . 640Aspetti ecocardiografici del cuore polmonare cronico . . . . . 641Ecografia intravascolare polmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 644Differenziazione da cardiopatie destre primitive . . . . . . . . . . 644Cuore polmonare acuto ed embolia polmonare . . . . . . . . . . . 646Sindrome da distress respiratorio acuto . . . . . . . . . . . . . . . . . . 652Trattamento medico del cuore polmonare cronico . . . . . . . . 653Trapianto polmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 654

Capitolo 29 Il polmone nelle malattie neuromuscolari . . . . . . . . . . . . . . . 661C. TERZANO

Test diagnostici: emogasanalisi, spirometria, MVV, MIP, MEP,DLCO, P0.1, Sniff test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 664

Tecniche elettrofisiologiche utilizzate nella valutazione della funzione dei muscoli respiratori . . . . . . . . . . . . . . . . . . 674

Assistenza ventilatoria nei pazienti con malattia neuromuscolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 676

Altre modalità terapeutiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 679

Capitolo 30 Ventilazione meccanica non invasiva (NIV) . . . . . . . . . . . . . . . 687C. TERZANO, R. PACILIO, A. SEBASTIANI

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 687Il ventilatore meccanico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 688Modalità della ventilazione meccanica non invasiva (NIV) . . 689Ventilatori per la NIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 691Triggers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 692Pressione positiva di fine espirazione (positive end

expiratory pressure, PEEP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 693Allarmi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 693Interfacce ventilatore-paziente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 693Modalità della NIV e settaggio del ventilatore . . . . . . . . . . . . . 694Indicazioni alla NIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 695Controindicazioni alla NIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 696Effetti collaterali della NIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 697La NIV nella BPCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 697La NIV nelle malattie della gabbia toracica e neuromuscolari 698La NIV nell’insufficienza respiratoria acuta ipossiemica . . . . 699

Edema polmonare acuto cardiogeno (EPA) . . . . . . . . . . . . . 699

XVIII Indice

Polmoniti comunitarie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 700Altre patologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 700

NIV nella sindrome delle apnee del sonno . . . . . . . . . . . . . . . . 700Ventilazione a pressione negativa (NPV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 701La NIV nello svezzamento dalla ventilazione meccanica

invasiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 702Ventilazione meccanica domiciliare (VMD) . . . . . . . . . . . . . . . 702

Capitolo 31 Riabilitazione respiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 709F. PASQUA, C. TERZANO

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 709Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 710Aspetti organizzativi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 711

Staff . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 711Selezione dei pazienti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 711Controindicazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 712Sede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 713

Indicazioni della riabilitazione respiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . 714BPCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 714Asma bronchiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 715Malattie interstiziali diffuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 716Riabilitazione del paziente chirurgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 716Riabilitazione respiratoria in area critica . . . . . . . . . . . . . . . . 717Fibrosi cistica e bronchiectasie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 718Malattie neuromuscolari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 719

Componenti del programma riabilitativo . . . . . . . . . . . . . . . . . 720Allenamento all’esercizio fisico generale . . . . . . . . . . . . . . . 721Allenamento degli arti superiori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 722Allenamento dei muscoli respiratori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 722Fisioterapia toracica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 723Coordinazione respiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 724

Educazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 724Componente psicosociale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 725Terapia occupazionale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 725Nutrizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 725

Benefici della riabilitazione respiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 726Durata degli effetti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 726Valutazione dell’outcome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 727

Misure obbligatorie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 727Misure complementari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 733

Capitolo 32 Ossigenoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 741C. TERZANO, R. PACILIO

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 741Trasporto dell’ossigeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 742Ipossiemia e ipossia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 743

Indice XIX

Saturimetria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 744Quando iniziare l’ossigenoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 745Cause di ipossiemia cronica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 745Segni e sintomi di ipossiemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 746Indicazioni principali all’ossigenoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . 747Tipi di insufficienza respiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 749Modalità e tecniche per la conservazione

e la somministrazione di ossigeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 752Complicanze dell’ossigenoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 754

Capitolo 33 Trapianto polmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 759T. DE GIACOMO

Introduzione e cenni storici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 759Indicazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 759

Criteri di selezione in base alla patologia di base . . . . . . . . 759Controindicazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 761Valutazione preoperatoria per il trapianto polmonare . . . . . 762

Quadro ematochimico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 763Valutazione della funzionalità polmonare . . . . . . . . . . . . . . 763Valutazione della funzionalità cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . 763Valutazione infettivo-immunologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 763Valutazione odontoiatrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 764Altre valutazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 764

Selezione del donatore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 764Tecnica del prelievo e preservazione del polmone . . . . . . . . 765Anestesia e tecnica nel trapianto polmonare . . . . . . . . . . . . . 766

Anestesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 766Tecnica del trapianto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 766

Trattamento nell’immediato post-operatorio . . . . . . . . . . . . . 769Complicanze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 770

Complicanze chirurgiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 770Risposta al reimpianto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 770Rigetto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 771Complicanze infettive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 772Malattie linfoproliferative e neoplasie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 773

Risultati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 773

XX Indice

Elenco degli Autori

Indice XXI

LUIGI ALLEGRA

Professore ordinario di Malattiedell’Apparato RespiratorioDirettore Dipartimento MalattieCardiovascolari e RespiratorieUniversità degli Studi di Milano

MARIO GIUSEPPE ALMA

Direttore UOC Broncopneumologia e Tisiologia Azienda Ospedaliera San Camillo-Forlanini – Roma

ALFONSO MARIA ALTIERI

Dirigente medico I livelloUOC Broncopneumologia e Tisiologia Azienda Ospedaliera San Camillo-Forlanini – Roma

PIERDONATO BRUNO

UOC PneumologiaAzienda Ospedaliera S. Andrea – Roma

LETIZIA D’ANTONI

Dirigente medico I livelloUOC Malattie RespiratorieAzienda Policlinico Umberto I Università degli Studi “La Sapienza” –Roma

TIZIANO DE GIACOMO

Ricercatore confermato di ChirurgiaToracicaUniversità degli Studi “La Sapienza”Dirigente medico I LivelloUOC Chirurgia ToracicaAzienda Policlinico Umberto I – Roma

GIOVANNI FONTANA

Professore Associato di Malattiedell’Apparato RespiratorioUniversità degli Studi di Firenze

EUGENIO GAUDIO

Professore Ordinario di Anatomia ClinicaDipartimento di Anatomia UmanaI Facoltà di Medicina e ChirurgiaUniversità degli Studi “La Sapienza” –Roma

STEFANO GIANNECCHINI

Dirigente medico I livelloUOC Radiologia Azienda ospedaliera San Camillo-Forlanini – Roma

ANTONIA GIANNUZZI

UOC Fisiopatologia RespiratoriaPoliclinico S. Orsola – Bologna

ELDA GRAZIANI


CLARA LEONETTI


XXII Elenco degli Autori

SALVATORE MARIOTTA

Professore associato di Malattiedell’Apparato RespiratorioII Facoltà di Medicina e ChirurgiaUniversità degli Studi “La Sapienza”Direttore UOC PneumologiaAzienda Ospedaliera S. Andrea – Roma

PAOLO MATTIA


CORRADO MOLLICA

Dirigente medico I livelloSTIRSDipartimento Malattie del ToraceAzienda ospedaliera San Camillo-Forlanini – Roma

PAOLO ONORI

Professore Associato di Anatomia UmanaDipartimento di Medicina SperimentaleUniversità degli Studi – L’Aquila

RODOLFO PACILIO


PAOLO PALANGE

Professore associato di Medicina InternaDipartimento di Medicina ClinicaUniversità degli Studi “La Sapienza” –Roma

SIMONETTA PASCOLI


FRANCO PASQUA

Direttore UO PneumologiaRiabilitativaCasa di cura S. Raffaele – Velletri –Roma

GIOACCHINO PEDICELLI

Direttore UOC Radiologia Azienda ospedaliera San Camillo-Forlanini – Roma

ANGELO PETROIANNI


LUIGI PORTALONE

Direttore VI UOC PneumologiaOncologicaAzienda ospedaliera San Camillo-Forlanini – Roma

GIOVANNI PUGLISI

e Infettivologia RespiratoriaAzienda ospedaliera San Camillo-Forlanini – Roma

PIERA REGIMENTI


ALBERTO RICCI

Ricercatore confermato di Malattiedell’Apparato RespiratorioII Facoltà di Medicina e ChirurgiaUniversità degli Studi “La Sapienza”Dirigente medico I livelloUOC PneumologiaAzienda Ospedaliera S. Andrea – Roma

Direttore UOC Pneumologia

Elenco degli Autori XXIII

ALFREDO SEBASTIANI

Dirigente medico I LivelloSTIRSDipartimento Malattie del ToraceAzienda ospedaliera San Camillo-Forlanini – Roma

ANGELA SUCCU

Specialista in Malattie dell’ApparatoRespiratorioVI UOC Pneumologia OncologicaAzienda Ospedaliera San Camillo-Forlanini – Roma

CLAUDIO TERZANO

Professore associato di Malattiedell’Apparato RespiratorioDirettore I Scuola di Specializzazionein Malattie dell’Apparato RespiratorioUniversità degli Studi “La Sapienza”Direttore UOC Malattie RespiratorieAzienda Policlinico Umberto I – Roma

FRANCESCO TURSI

UOC Fisiopatologia RespiratoriaPoliclinico S. Orsola – Bologna

ANTONIO VITARELLI

Dirigente Servizio Ecocardiografia eCardiopatie Congenite dell’AdultoAzienda Policlinico Umberto I Università degli Studi “La Sapienza” –Roma

ALESSANDRO ZANASI

Dirigente medicoUOC Fisiopatologia RespiratoriaPoliclinico S. Orsola – Bologna

malattie dell’apparato respiratorio - home - springer978-88-470-0467-2/1.pdf · claudio terzano...

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