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Malattie dell’Apparato Respiratorio

Claudia Crimi, M.D. U.O. di Terapia Intensiva Respiratoria (UTIR)

Azienda Ospedaliera per l’Emergenza Cannizzaro - Catania

Obiettivi

Fornire le conoscenze di base su:

1. Struttura e funzione del sistema respiratorio, con particolare riferimento alla funzione respiratoria in condizioni di riposo e durante l’attività fisica.

2. Principali malattie respiratorie, con particolare riferimento a quelle limitanti l’attività fisica e le prestazioni sportive.

3. Principali segni e sintomi delle malattie respiratorie.

4. Tecniche diagnostiche strumentali dell’apparato respiratorio e dei principi di valutazione funzionale respiratoria.

Capire l’importanza dell’apparato respiratorio nelle diverse specialità sportive.

Programma Richiami di anatomia funzionale dell’apparato respiratorio e della gabbia toracica.

Cenni di fisiologia della respirazione a riposo e sotto sforzo.

Principali elementi di semeiotica respiratoria: Segni e sintomi respiratori.

Principali metodologie diagnostiche utilizzate in pneumologia:

Radiologia del torace;

Test di funzionalità respiratoria: Spirometria; Test della Diffusione al CO; Test di broncoprovocazione con metacolina.

Emogasanalisi arteriosa.

Polisonnografia;

Test del cammino dei 6 minuti e test da sforzo cardiopolmonare;

Tabagismo.

Attività sportiva e patologia respiratoria:

Patologie ostruttive: Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO); Asma bronchiale; Asma da sforzo; Asma e sport. Bronchiectasie.

Patologie restrittive: Interstiziopatie polmonari.

Sindrome delle apnee ostruttive notturne.

Insufficienza respiratoria e ventilazione meccanica noninvasiva.

Patologia infettiva dell’apparato respiratorio: infezioni delle vie aeree superiori; polmoniti; riacutizzazioni infettive della BPCO.

Traumi del torace.

Pneumotorace.

Embolia polmonare.

Altre patologie respiratorie.

Riallenamento all'esercizio per i soggetti con patologie respiratorie.

Principi di riabilitazione respiratoria.

Attività sportive in ambienti speciali (sport in alta quota e attività subaquea): adattamenti respiratori.

Anafilassi da sforzo fisico.

Idoneita’ pneumologica all’attivita’ sportiva.

• Test con domande a risposta multipla

• Esame orale

Valutazione Finale

[email protected]

Contatti

Approccio al paziente con

patologia respiratoria

Anamnesi

Fisiologica

Patologica

Esame obiettivo

Ispezione

Palazione

Percussione

Auscultazione

Indagini I livello

Emogasanalisiarteriosa

Radiografia del torace

Prove di funzionalità ventilatoria



Fisiologica

Familiare

Personale

Anamnesi

Patologica

Remota

Prossima Tosse

Espettorato

Vomica

Emottisi

Dolore toracico

Dispnea

Anamnesi fisiologica

• Atopia Asma

• Mucoviscidosi

• Corea Huntington

• Distrofia muscolare

familiare

• Diabete

• Ipertensione arteriosa

• Dislipidemie

ereditarietà

• TBC

• influenza

• Malattie infettive o

parassitarie

• Condizionatori

• Umidificatori

contagio

• Fumo passivo

• Polveri inorganiche

• Polveri- Piante-

Fiori-animali

domestici

• Piccioni-

Pappagalli-

Bestiame-Conigli

• Igiene/alimentaz.

ambiente

N.J.Greenberger Guida all’anamnesi e all’esame obiettivo 1998

Anamnesi fisiologica

Fumo

• Durata

• Intensità

• Intervallo dalla cessazione

Pack Year = num sig x num anni / 20

personale

stile di vita

Polveri inorganiche

• Silicosi (silice : Ind. Estrattiva, Laterizi, ceramica, vetro, Ind. siderurgica e metallurgica)

• Antracosi (carbone)

• Siderosi ( ferro)

• Berilliosi ( berillio )

• Asbestosi (amianto)

• Talcosi (silicato idrato di magnesio nella colorazione ceramica)

Anamnesi occupazionale

Polveri organiche• Bissinosi (cotone)

• Bagassosi ( canna )• Lino e canapa• Polmone

dell’agricoltore• Polmone da paraquat

A Caniggia Metodologia Clinica 1994

• Località di res/viaggi

• Etilismo/TD

• Abitudini alimentari Mal. dei cassoni (EP)

Sost. Chimiche• H2SO4• ammoniaca• cianuri• isotiocianati



Fisiologica

Familiare

Personale

Anamnesi

Patologica

Remota

Prossima Tosse

Espettorato

Vomica

Emottisi

Dolore toracico

Dispnea

Anamnesi patologica

Remota


Malattie che conferiscono immunità assoluta

Traumatologica Chirurgica

Malattie ad andamento cronico

Malattie esantematiche infantili

TBC

Neoplasie

Fratture patologiche

Asma

BPCO

Interstiziopatie

Neoplasie

TBC

E’ importante identificare l’eziologia della patologia che ha richiesto l’intervento.

Immunodepressione

Cardiopatia

Diabete

Anamnesi patologica

Prossima


Sintomatologia riferita dal paziente Epoca di comparsa dei disturbi

Modalità di insorgenza e carattere a crisi, continuo, eventuale rapporto con atti fisiologici

Sintomatologia collaterale

Eventuali cure prescritte

Anamnesi per funzioni e sintomi Sete, diuresi, minzione

Alvo e abitudini alimentari

Sonno

Tosse

Espettorato, vomica, emottisi

Dolore toracico

Dispnea

Tosse

definizione

Atto riflesso, ma controllabile dai centri respiratori superiori volontari,

che ha lo scopo di liberare le vie respiratorie da materiali patologici in

esse penetrati o raccolti

Dioguardi Sanna Moderni aspetti di semeiotica medica 1996

Energica contrazione inspiratoria, espirazione forzata a glottide chiusa seguita da una brusca riapertura della glottide.

Tosse

diagnosi differenziale


Tosse secca:

• Asma

• Neoplasie

• Inalazione irritanti

• RGE, ernia Jatale

• Insuff. V. sinistra, stenosi MT, aneurisma Ao

• Pleurite, pericardite

• Da farmaci

• Psicogena

Tosse produttiva

• Catarrale o purulenta

• Bronchite

• Polmonite

• Bronchiectasie

• BPCO

• Escreato schiumoso roseo

• EPA

Tonalità:

•Abbaiante/rauca Laringo-tracheale

•Fioca Lesione c.v.

•Bitonale Paralisi del ricorrente

•Convulsiva Pertosse

Segni accompagnatori:

• Vomica ( emissione a bocca piena di pus )

• Emottisi ( escreato pre valentemente ematico)

• Emoftoe ( escreato striato di sangue)

Tosse

caratteri

Fradà Semeiotica Medica 1998

Carattere temporale:parossistico o permanente

Caverne

Bronchiectasie

Gangrena polmonare

Tb, bronchiectasie,

K, Diatesi emorragica

Infarti polm, Insuff.V.sn

Micosi, echinococcosi

Espettorato


Materiale patologico proveniente dalle vie aeree emesso con i colpi di tosse.

• Quantità:

•Scarsa <200 ml/24 ore•Abbondante 200-1000 ml/24ore

•Aspetto:

• Sieroso- schiumoso – roseo EPA

• Mucoso – trasparente e gelatinoso Bronchiti acute

• Purulento ascesso – gangrena – bronchiectasie

• Nummulare tbc

•Rugginoso polmonite lobare iniziale

•Croceo ( giallastro ) polmonite lobare in risoluzione

•Gelatina di lampone neoplasie

Dolore toracico

Muscolare Localizzato

Trigger point

Esacerbato da

Freddo/ caldo

Movimento

Compressione

Vertebro-costale

Esacerbato dai movimenti

Provocato con pressione sulle apofisi spinose/ coste

Dissezione Aortica• Dolore improvviso

• Estrema intensità

• Sede retrosternale

• Con segni di Shock

• Disuguaglianza polsi

• Picco ipertensivo

Aneurisma Aortico Dolore subcontinuo

Varia intensità

Varia localizzazione

Irradiato al collo

Comparsa tardiva

Pericardite acuta

• Dolore profondo,

oppressivo /

raramente violento

• Sede retrosternale

• Risente dei

cambiamenti di

postura, respiro e

movimenti

• Irradiato a spalle,

collo, regione

claveare, base

emitorace sinistro

Esofago

Esofagite

• Dolore urente

• Sede retrosternale, zona xifo-epigestrica

• Irradiazione interscapolare

• Tv. Accompagnato da disfagia

• Accentuato dalla flessionein avanti del tronco

• Attenuato dagli antiacidi

Viscerale

1. Localizzato

2. Trigger point

1. Mal localizzato

2. Non esacerbato alla digipressione

Parietale

Dolore toracico

Diagnosi differenziale : dolore cardiaco


Dolore cardiaco:

Profondo, costrittivo e oppressivo : sensazione di morte immenente

Mal localizzato

Irradiato a sinistra, avambraccio, mano, collo, mandibola e regione retroauricolare

Angina Tipica dipendenza dallo sforzo, pasti,

freddo Dolore improvviso Durata di 15min Interrotto da nitroderivati Scarsi sintomi vegetativi

IMA Relazione a sforzo, pasti, freddo Dolore improvviso/ tv sintomi premonitori Si protrae per ore Non risente della nitroglicerina Intensi fenomeni neurovegetativi

Dolore toracico

Polmone e pleura viscerale non danno sintomatologia dolorosa

Diagnosi differenziale : pleurico e polmonare

Dolore pleurico ( pleura parietale) :

Insorgenza brusca ( iperacuto in caso di lacerazione pleurica con pnx )

Accentuato dagli atti respiratori, si attenua con l’aumentare dell’entità del versamento

Sede corrispondente al punto stimolato con irradiazione al metamero corrispondente,

la pleura mediastinica da dolore parasternale scuito dalla deglutizionee dai movimenti della c.v.,

la pleura diaframmatica periferica da dolore alle basi polmonari, quella centrale da dolore nella zona cucullare

Dolore tracheale: regione anteriore del collo e del torace

Dolore bronchiale : regione interscapolo-vertebrale, sottomammaria sn e ipocondrio.

Polmone e pleura viscerale non danno sintomatologia dolorosa

Dispnea


Definizione : Sensazione soggettiva di

respirazione difficoltosa

Diagnosi differenziale : TEMPO

Acuta (ore / giorni ) Sub-acuta (giorni / sett.) Cronica (mesi / anni)

•Asma ( accessionale )

•Pneumotorace

•EPA

•TEP

•Polmonite batterica

•Riacutizzazione di pato

cronica (es. BPCO)

•Processo infettivo ad

evoluzione lenta ( pn.cystis

cariini; polmoniti myc o

fungine)

•Versamento pleurico

•Insuff. Cardiaca Cong.

•BPCO

•Cardiopatia cronica

•Interstiziopatie

caratteri

Inspiratoria

Inspirazione forzata, prolungata , tirage e cornage

•Edema glottide

•Corpo estraneo mobile nella glottide

•Laringospasmo

•Compressione estrinseca


Dispnea

Diagnosi differenziale

Espiratoria

Espirazione forzata prolungata, stridore espiratorio

•Asma

•BPCO

Mista

Insp ed espirazione prolungate con rumori insp ed esp

Da sforzo Compare per sforzi che normalmente bnon la provocano

•Cardiopatie

scompensate

Continua Compare anche a riposo

Ortopnea

D. Parossistica notturna

Asma cardiaca

EPA

Progressiva compromissione dello stato cardio-respiratorio

Dispnea

Gravità

0 ASSENZA DI DISPNEA

1 DISPNEA DA SFORZO Corsa

2 DISPNEA DA SFORZO Scale

3 DISPNEA DA SFORZO Cammino in salita

4 DISPNEA DA SFORZO Cammino in piano

5 DISPNEA DA SFORZO Attività quotidiane

6 DISPNEA A RIPOSO

7 ORTOPNEA

Approccio al paziente con patologia respiratoria

Ispezione

Palpazione

Percussione

Auscultazione

Esame obiettivo

Esame obiettivo


Ispezione

•Decubito:

•Preferenziale / obbligato

•Ortopnoico / Laterale

• Facies :

•Cianosi periorale

•Miosi-ptosi -enoftalmo

•Collo:

•Turgore delle giugulari

•Mani :

•Cianosi ungueale

•Ippocratismo digitale

•Arti inferiori:

•Polsi

• Varici

•Edemi declivi

Esame obiettivo


Ispezione del torace•Respirazione:

•Frequenza

•Tipo di respiro

•Aspetto generale:

•Simmetria

•Cicatrici

•Trachea

•Parete toracica posteriore:

•Cifosi / gibbo

•Scoliosi / lordosi

•Parete toracica anteriore :

•Torace a botte

•Sterno carenato

•Petto escavato

•Respiro paradosso

Esame obiettivo

Ispezione del torace

Dioguardi Sanna Moderni aspetti di semeiotica Medica 1998

Esame obiettivo

Palpazione

Immediata

rileva direttamente alcuni fenomeni

Pulsazioni

Itto puntale

Aortiche al giugulo

Sfregamenti pleurici

Fremito tattile spontaneo

Espansioni


Esame obiettivo

Palpazione

Mediata

rileva le vibrazioni prodotte dalla

voce parlata : FVT

Aumento del FVT

Addensamento parechimale

Riduzione o scomparsa del FVT

Versamento pleurico

Pneumotorace

Atelettasia


Esame obiettivo

Percussione

Tecnica di percussione

Si appoggia la falange terminale del

dito medio della mano sinistra (

plessimetro ) sulla parete toracica (

spazi intercostali) e lo si percuote con

il dito medio della mano destra

piegato ad angolo retto ( plessore ) .

Fig 9


Esame obiettivo

Percussione della parete toracica

Apici:

Dito plessimetro posto trasversalmente al

bordo anteriore del muscolo trapezio , la

percussione è diretta medialmente.

Parete posteriore:

Partendo da sopra la spina della scapola

fino alla XI costa ad intervalli di 5 cm.


Esame obiettivo

Percussione della parete toracica

Anteriore e laterale:

clavicola

(percossa direttamente con dito

medio)

Lesioni dei lobi superiori

Spazi intercostali dal II al IV :

Percussione anteriore

Spazi intercostali dal IV al VII :

Percussione laterale


Esame obiettivo


Percussione di un torace normale

Variazioni del suono di

percussione nel torace normale:

Suono chiaro polmonare

Ottusità assoluta

Ottusità relativa

Timpanismo

Escursione diaframmatica:

Ottusità

Escursione diaframma nrl 3-5 cm

Esame obiettivo


Esempi di suoni polmonari

CHIARO NON TIMPANICO:

Campo polmonare normale.

CHIARO TIMPANICO :

Pneumotorace

Cavità

OTTUSO :

Versamento pleurico ( zona occupata da liquido )

Addensamento polmonare con bronchi occlusi

Esame obiettivo

Auscultazione

RUMORI RESPIRATORI NORMALI

SOFFI RESPIRATORI

RUMORI AGGIUNTI


Caratteristiche generali del suono polmonare

Esame obiettivo


RUMORI RESPIRATORI NORMALI

MURMURE

VESCICOLARE

Tutti i foci escluso in

apicale destro

Vibrazioni create

dal moto turbolento

dell’aria che passa

dai bronchioli agli

alveoli e viceversa

Esp. Insp.

RESPIRO BRONCHIALE Udibile sopra la trachea

e i grossi bronchi

Esp.

Insp.

Esame obiettivo

SOFFI RESPIRATORI

SOFFIO

LARINGEO

cornage

Rumore stridente prolungato,

essenzialmente inspiratorio,

provocato dal passaggio di

aria attraverso una stenosi

alta Corpo estraneo

Edema glottide

Laringite

Insp Esp.


SOFFIO

BRONCHIA

LE

Trasmissione

anomala del

respiro

bronchiale

ASPRO

addensamento

ANFORICO

cavità

DOLCE

vers. pleurico

RUMORI

UMIDI

Prodotti dallo

scoppio delle

bolle che si

creano a

livello del film

superficiale di

liquido

RANTOLI

GRANDI BOLLE

MEDIE BOLLE

PICCOLE

BOLLE

RUMORI

SECCHI

Prodotti dal

passaggio di aria

attraverso le

pareti

infiammate delle

vie aeree

RONCHI RUSSANTI

SIBILANTI

CREPITANTI

SIBILI

SFREGAMENTI

PLEURICI

Flogosi che rende scabre le superfici

Meglio apprezzabili alle basi, rumore rude

Non si modificano con la tosse

aumentano con la pressione dello

stetoscopio

FLOGOSI

PLEURICA in atto o

pregressa

Insp Esp.

RUMORI AGGIUNTI

Esame obiettivo


Segni fisici dei principali quadri patologici polmonari

VERSAMENTO PLEURICO

ADDENSAMENTO PARENCHIMALE

PNEUMOTORACE

SINDROME OSTRUTTIVA CRONICA


Versamento pleurico

ISPEZIONE:

Asimmetria ( emitorace )

Ridotta espansione dell’emitorace

PALPAZIONE :

Riduzione del FVT

PERCUSSIONE :

Ottusità mobile e declive

Linea di Damoiseau- Ellis

Ottusità della colonna ( segno di D’ Amato )

AUSCULTAZIONE :

MV abolito o ridotto

Soffio bronchiale dolce

Rumori da sfregamento


Addensamento parenchimale

ISPEZIONE:

Talvolta diminuita ampiezza dei

movimenti dell’emitorace

interessato

PALPAZIONE :

Aumento del FVT

PERCUSSIONE :

Suono ottuso o ipofonesi plessica

Alla percussione della colonna suono chiaro polmonare da T4 a T12 (=colonna libera )

AUSCULTAZIONE :

MV abolito o ridotto

Soffio bronchiale

Crepitazioni


Pneumotorace

ISPEZIONE:

Asimmetria( emitorace interssato )

Deviazione tracheale controlaterale.

PALPAZIONE :

Abolizione del FVT

PERCUSSIONE :

Suono iperchiaro, iperfonetico, timpanico

AUSCULTAZIONE :

MV abolito

Soffio anforico di timbro metallico, ( nei due tempi della respirazione con massima evidenza espiratoria)

Tintinnio metallico di Laennec ( risonanza metallica dei rumori umidi in prossimità della cavità del pneumotorace )


Sindrome ostruttiva cronica

ISPEZIONE:

Emitoraci simmetrici, ipomobili, in prevalente atteggiamento

espiartorio

PALPAZIONE :

FVT ridotto su tutto l’ambito ( enfisematosi ) o conservato.

PERCUSSIONE :

Suono polmonare iperchiaro ed iperfonetico in caso di iperespansione polmonare , normofonesi plessica in assenza di iperespansione.

AUSCULTAZIONE :

Fase espiratoria prolungata

Ronchi, fischi , sibili

accentuati in espiarzione forzata

Soprattutto tele-espiartori



Anamnesi

Fisiologica

Patologica Esame obiettivo

Ispezione

Palazione

Percussione

Auscultazione

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