MAL DE RABIA

La rabia, palabra derivada de la antigua raíz india: “rabh”, que significa conducta

violenta, es una enfermedad reconocida desde la antigüedad, probablemente más

antigua que la raza humana; la rabia es una zoonosis (enfermedad transmitida al

ser humano por los animales) causada por un virus que afecta a animales

domésticos y salvajes, y se propaga a las

personas a través del contacto con la

saliva infectada a través de mordeduras o

arañazos.

Es una enfermedad aguda infecciosa viral

del sistema nervioso central ocasionada

por un Rhabdoviridae que causa

encefalitis aguda con una letalidad

cercana al 100%.

El hombre no es el eslabón de la cadena que asegura en la naturaleza la

conservación y transmisión del virus, es considerado un huésped accidental, que

en la mayoría de los casos llega a ser el huésped terminal. La rabia se encuentra

en todos los continentes excepto en la Antártida; se ha registrado su existencia en

106 países, siendo el perro el transmisor principal, pero más del 95% de las

muertes humanas se registran en Asia y África.

Existen dos formas epidemiológicas de rabia: la urbana, propagada principalmente

por perros o gatos domésticos que puede manifestarse en forma “furiosa” o

“paralítica”, y la forma selvática, llamada vulgarmente “derriengue” como resultado

de mordeduras por murciélagos infectados, así como coyotes, zorros, zorrillos,

mapaches y posiblemente otros mamíferos terrestres.

Se debe pensar en rabia, en personas de cualquier edad, con antecedente de

agresión por animales domésticos como caninos y felinos; y por animales

silvestres como pueden ser: quirópteros, zorros, zorrillos, entre otros; ante la

presencia de los signos o síntomas sugestivos de la enfermedad que se

mencionan a continuación: Cefalea, fiebre, dolor radial en los sitios de la agresión,

angustia, parestesias en la herida, hidrofobia, aerofobia, fotofobia, parálisis,

escurrimiento salival (sialorrea), deshidratación, delirio, convulsiones, coma, paro

cardiorrespiratorio y muerte.

CAUSAS

Un animal infectado porta el virus de la rabia en su saliva y puede transmitirlo a

una persona a través de la mordida. En casos menos frecuentes, un animal puede

propagar el virus cuando su saliva entra en contacto con las membranas mucosas

de una persona (capa de piel húmeda, como la boca y los párpados internos) o

con la piel lastimada por un corte, rasguño, moretón o herida abierta.

Los animales que transmiten la rabia con más frecuencia al ser humano son:

Perros.

Murciélagos.

Zorros.

Mapaches.

Tejones.

Comadrejas.

No es del todo fácil saber cuándo un mamífero está infectado por la rabia, aunque

se puede notar por cambios en su actitud (por ejemplo, ladrar por la noche sin

interrupciones, o estrellarse contra el suelo en el caso de los murciélagos), por un

aumento de su agresividad sin que se le incite a ello, por el mal aspecto que

presente, o porque no pueda tragar saliva y le salga de la boca en forma de

espuma.

Después de una mordida, el virus de la rabia puede propagarse por la masa

muscular que rodea el área afectada y luego expandirse por los nervios

adyacentes hasta el cerebro. Una vez que el virus llega al cerebro, la infección es

fatal en la mayor parte de los casos.

El virus viaja desde la herida hasta el cerebro, donde causa una hinchazón o

inflamación. Esta inflamación provoca los síntomas de la enfermedad. La mayoría

de las muertes por rabia ocurre en niños.

En muy raras ocasiones, la rabia ha sido transmitida sin una mordedura real. Se

cree que este tipo de infección es causada por la saliva infectada que ha llegado al

aire, por lo general en cuevas de murciélagos.

El Reino Unido alguna vez erradicó por completo la rabia, pero recientemente se

han encontrado murciélagos infectados con esta enfermedad en Escocia.

La rabia se transmite por inoculación que procede de un animal infectado y

raramente puede darse el caso de transmisión de persona a persona por

transplante de tejidos (córnea principalmente).

SINTOMAS

El período que existe entre la infección y cuando uno se enferma varía entre 10

días y 7 años. Este período de tiempo es llamado período de incubación. El tiempo

promedio del período de incubación es de 3 a 12 semanas.

Los síntomas pueden abarcar:

Babeo, escurrimiento salival (sialorrea).

Convulsiones

Sensibilidad exagerada en el sitio de la

mordedura

Excitabilidad

Pérdida de la sensibilidad en una zona del cuerpo

Pérdida de la función muscular

Fiebre baja, 102° F (38.9° C) o menos

Espasmos musculares

Entumecimiento y hormigueo

Dolor en el sitio de la mordedura

Inquietud, delirio

Dificultad para deglutir (las bebidas producen espasmos de la laringe)

Deshidratación

Hidrofobia, aerofobia, fotofobia

Una vez que aparecen los síntomas, la enfermedad es casi siempre mortal. La

rabia es una enfermedad desatendida de poblaciones pobres y vulnerables, en las

que rara vez se notifican las muertes. Ocurre principalmente en comunidades

rurales aisladas, donde no se toman medidas para prevenir la transmisión de la

enfermedad de los perros a los humanos. La subnotificación de la rabia también

impide la movilización de recursos de la comunidad internacional para eliminar la

rabia humana transmitida por los perros.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El periodo de incubación de la rabia suele ser de 1 a 3 meses, pero puede oscilar

entre menos de una semana y más de un año. Las primeras manifestaciones son

la fiebre, que a menudo se acompaña de dolor o parestesias (sensación inusual o

inexplicada de hormigueo, picor o quemazón) en el lugar de la herida.

A medida que el virus se propaga por el sistema nervioso central se produce una

inflamación progresiva del cerebro y la médula espinal que acaba produciendo la

muerte.

La enfermedad puede adoptar dos formas.

En la primera, la rabia violenta o furiosa representa aproximadamente un 70%

de los casos humanos, con signos de hiperactividad, excitación, hidrofobia y, a

veces, aerofobia, la muerte se produce a los pocos días por paro

cardiorrespiratorio, propagada principalmente por perros o gatos domésticos.

La otra forma, la rabia paralítica representa aproximadamente un 30% de los

casos humanos y tiene un curso menos dramático y generalmente más

prolongado que la forma furiosa. Los músculos se van paralizando gradualmente,

empezando por los más cercanos a la mordedura o arañazo. El paciente va

entrando en coma lentamente, y acaba por fallecer. A menudo la forma paralítica

no se diagnostica correctamente, lo cual

contribuye a la subnotificación de la enfermedad.

Provocado por mordeduras por murciélagos

infectados, así como coyotes, zorros, zorrillos,

mapaches y posiblemente otros mamíferos

terrestres.

HISTORIA NATURAL DE LA RABIA CLÍNICA EN EL HOMBRE

La rabia en humanos se distingue por cinco estadios:

• Periodo de incubación. Usualmente entre 20 a 90 días, de acuerdo con las

variables de cantidad del inóculo y distancia del sitio de inoculación y el SNC. Se

han reportado periodos de incubación de 27 meses a seis años en casos de

contagio por Lyssavirus australiano.

• Periodo prodrómico. Ocurre de dos a 10 días postexposición generalmente con

datos inespecíficos, en esta etapa 50 a 52% de los pacientes experimentan dolor o

parestesias en el sitio de inoculación. Otros síntomas incluyen: hipertermia,

cefalalgia, náusea, vómito, agitación, irritabilidad; sugiriendo estos últimos

involucramiento neurológico, con duración de dos a 10 días.

• Periodo neurológico. Los signos neurológicos incluyen: hiperactividad,

alucinaciones, convulsiones, parálisis. La hiperactividad es intermitente, de uno a

cinco minutos de duración, que ocurre espontáneamente o es precipitado por

estímulos visuales, auditivos y táctiles. En 30 a 50% de casos el intento de beber

durante el periodo de hiperactividad es seguido por espasmos severos de laringe y

faringe; estos síntomas son precipitados por ver agua (“hidrofobia de Celso”) o por

soplar aire en la cara del paciente (“aerofobia”).

Respiración con patrón irregular puede ser relacionado a mioclonus respiratorio,

en el que la respiración rítmica es interrumpida por movimientos inspiratorios, la

causa probable se localiza en tallo cerebral, en el estudio neuropatológico se

aprecia que el tegmentum pontino y núcleos de pares craneales del piso del cuarto

ventrículo son severamente afectados por cambios inflamatorios, como probable

causa de esta sintomatología. A menos que el paciente muera por afección

respiratoria (lesión pontina, ponto-bulbar, neumonitis rábica), afección cardiaca

(miocarditis), la parálisis es el hallazgo neurológico prominente, ésta puede ser

difusa y simétrica, siendo mayor en la extremidad que se recibió el inóculo o

ascendente como en el Síndrome de Guillan-Barré; el periodo neurológico agudo

termina en dos a siete días, con una duración mayor para las formas paralíticas,

seguido por coma o muerte súbita.

• Periodo de coma. Ocurre de siete a 10 días posterior al periodo neurológico.

Una variedad de complicaciones ocurren en esta fase: respiratorias, neurológicas:

aumento de la presión intracraneal, involucramiento hipotalámico produciendo

diabetes insípida o SIHAD; disfunción autonómica produciendo hipertensión,

hipotensión, arritmias, hipertermia e hipotermia.

• Periodo de muerte. Puede ocurrir dos o tres días posteriores al periodo de coma

pero puede retrasarse con equipo de soporte. Hay quien menciona recuperación,

lo que ocurre muy raramente. La rabia clínica es universalmente fatal, pero tres

casos son reportados como no fatales recibiendo profilaxis preexposición o

postexposición antes del inicio de la enfermedad.

DIAGNÓSTICO

No se dispone de pruebas para diagnosticar la infección por rabia en los humanos

antes de la aparición de los síntomas clínicos, y a menos que haya signos

específicos de hidrofobia o aerofobia, el diagnóstico clínico puede ser difícil de

establecer. La rabia humana se puede confirmar en vida y posmortem mediante

diferentes técnicas que permiten detectar el virus entero, antígenos víricos,

anticuerpos específicos presentes en el líquido cefalorraquídeo o ácidos nucleicos

en tejidos infectados (cerebro, piel), y también en orina o saliva.

TRATAMIENTO LOCAL DE LA HERIDA

Un medio de protección eficaz consiste en eliminar el virus de la rabia del lugar de

la infección con métodos químicos o físicos. Por consiguiente, resulta muy

importante proceder rápidamente al tratamiento local de todas las mordeduras y

arañazos que puedan estar contaminados por el virus de la rabia. Los primeros

auxilios recomendados consisten en el lavado inmediato y concienzudo de la

herida durante un mínimo de 15 minutos con agua y jabón, detergente, povidona

yodada u otras sustancias que maten al virus de la rabia.

TRATAMIENTO RECOMENDADO

La profilaxis posexposición que se recomienda depende del tipo de contacto con el

animal presuntamente rabioso (véase la tabla).

Profilaxis posexposición recomendada

Tipo de contacto con un animal

presuntamente rabioso

Medidas profilácticas

posexposición

Tipo I - tocar o alimentar animales,

lamedura sobre piel intacta Ninguna

Profilaxis posexposición recomendada

Tipo II - mordisco en piel expuesta,

arañazo o erosión leves, sin

sangrado

Vacunación y tratamiento

local de la herida, de

inmediato

Tipo III - mordeduras o arañazos

transdérmicos (uno o más),

lameduras en piel lesionada;

contaminación de mucosas con

saliva por lamedura; contacto con

murciélagos.

Rápida vacunación y

administración de

inmunoglobulina

antirrábica; tratamiento

local de la herida

La profilaxis posexposición es necesaria en todos los casos de exposición de tipo I

o II en los que se evalúe que existe riesgo de que la persona desarrolle la

enfermedad. Este riesgo es mayor si:

el mamífero agresor es de una especie que se sabe sirve de reservorio o

vector de la rabia;

el animal tiene mal aspecto o su conducta es anormal;

la saliva del animal ha contaminado una herida o mucosa;

la mordedura no fue el resultado de una provocación;

el animal no está vacunado.

En los países en desarrollo, los datos sobre la vacunación del animal sospechoso

no se deben tomar en cuenta para decidir no iniciar el tratamiento profiláctico.

Las vacunas concentradas y purificadas derivadas de cultivos celulares o de

huevos embrionados han demostrado ser seguras y eficaces para prevenir la rabia

y pueden utilizarse con fines profilácticos tanto antes como después de la

exposición. Las vacunas se pueden administrar por vía intramuscular o

intradérmica. La administración intradérmica de estas vacunas es tan segura e

inmunogénica como su administración intramuscular, y los costos se reducen en

un 60-80%. Las vacunas derivadas de cultivos celulares destinadas a la

administración intradérmica deben cumplir los mismos requisitos de producción y

control que establece la OMS para las vacunas antirrábicas administradas por vía

intramuscular.

RABIA EN ECUADOR

Ecuador en 1996 sufrió uno de los más graves episodios de los últimos 50 años al

notificarse 65 fallecimientos. Para 1997, las acciones emprendidas por el Estado

lograron disminuir considerablemente la incidencia de esta enfermedad se

registraron 331 casos de rabia canina. En 1998 se notificaron 145 casos, pero fue

en 1999, año en el que el Programa Nacional de Control de la Rabia consiguió la

más baja cifra de rabia humana de los últimos 44 años alcanzando una cifra

inferior a 100 casos. Con esta sostenida disminución llegamos al 2001, año en el

que se presentó el último caso de rabia humana transmitida por perros y al 2007,

año en el que por primera vez no se presentaron casos de rabia canina. De allí

que las acciones del Ministerio de Salud Pública están orientadas en prevenir el

aparecimiento de nuevos casos.

La inexistencia de rabia humana y canina en cualquier lugar endémico no equivale

a eliminación del virus de la rabia, si no al control de la circulación viral que implica

la implementación de medidas de sostenibilidad de los logros de la Salud Pública,

por eso es necesaria la vacunación de las mascotas cada año, a fin de evitar un

nuevo brote de la enfermedad.

BIBLIOGRAFIA

OMS Rabia, nota descriptiva N° 99, Septiembre de 2014

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs099/es/

http://www.paho.org/panaftosa/index.php?

option=com_content&view=article&id=509:rabia&Itemid=

http://www.medigraphic.com/pdfs/revmexneu/rmn-2009/rmn093g.pdf

Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiológica de la

Rabia en Humano

http://www.epidemiologia.salud.gob.mx/doctos/infoepid/vig_epid_manuales/

23_2012_Manual_RabiaHumano_4dic12.pdf

http://www.msal.gov.ar/index.php/programas-y-planes/99-

rabia#sthash.yiU0GWCm.dpuf

https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001334.htm

http://www.cdc.gov/rabies/es/sintomas/index.html

http://kidshealth.org/parent/en_espanol/infecciones/rabies-esp.html#

http://www.webconsultas.com/salud-al-dia/rabia/causas-de-la-rabia-11421

Ministerio de salud pública Ecuador

http://www.salud.gob.ec/tag/rabia/