magazyn kwartalnik - aktualności · – diagnoza pielęgniarska i planowanie opieki cz. iii do nie...

© P

iotr

Mar

cins

ki -

Foto

lia.c

om

magazynPIELĘGNIARKI OPERACYJNEJ

wydanie 14numer 2(14)/2015

KWARTALNIK

14

SPIS TREŚCI

1. Specyfika pracy pracowników bloku operacyjnego – mgr Ewa Grabowska

3. Zakres kompetencji pielęgniarki w różnych krajach Unii Europejskiej – cz. II – dr n. med. Izabela Wróblewska, Zuzanna Wróblewska

6. Wybitni chirurdzy – Bronisław Edward Kader (1883-1937) – dr n. med. Oskar Pelzer

7. Prostatectomia przy pomocy robota chirurgicznego da Vinci – lic. Izabela Szwed, lic. Agnieszka Fiedziuk, dr Marek Fiutowski, prof. Wojciech Witkiewicz

10. Rękawice o właściwościach przeciwdrobnoustrojowych – zwiększenie bezpieczeństwa personelu i pacjentów cz. I – mgr Maria Ciuruś, dr n. o zdr. Maria Cianciara, dr n. med. Mirosława Malara, dr Grzegorz Ziółkowski

16. Postępowanie poekspozycyjne HIV, HBV, HCV – lic. piel. Marcin Doskocz

18. Standardy pielęgniarskiej praktyki klinicznej w dziedzinie pielęgniarstwa operacyjnego – gromadzenie danych cz. II – mgr Joanna Borzęcka

19. Standardy pielęgniarskiej praktyki klinicznej w dziedzinie pielęgniarstwa operacyjnego – diagnoza pielęgniarska i planowanie opieki cz. III – mgr Joanna Borzęcka

Szanowni PaństwoWitam Państwa w 14 wydaniu Magazynu Pielęgniarki Operacyjnej, tuż przed wakacjami/urlopami.

W tym wydaniu przedstawiłam Państwu, jak bezpiecznie i na co zwracać uwagę podczas prac związanych z blokiem operacyjnym dotyczące przenoszenia i transportowania pacjenta i innych czynności związanych z dźwiganiem.

Zapoznamy się z kolejną sylwetką wybitnego chirurga oraz w drugiej części artykułu dr n. med. Izabeli Wróblewskiej z zakresem obowiązków pielęgniarek w różnych krajach UE.Prezentujemy ciąg dalszy standardów opracowanych przez panią Joannę Borzęcką i jej zespół.

Wyrażam nadzieję, że zainteresowanie Państwa Magazy-nem Pielęgniarki Operacyjnej będzie duże i skłoni Państwa do nie tylko czytania, ale i podzielenia się z Czytelnikami Waszą wspaniałą wiedzą i doświadczeniem poprzez napi-sanie artykułu.

Korzystając z okazji dziękuję za nadesłane artykuły stałym autorom oraz tym którzy do nas dołączyli.

Pragnę przytoczyć słowa Jacka Walkiewicza psychologa, iż „Istotą sukcesu jest jego wzmacniająca siła. Realizacja marzeń, na które się zapracowało, to krok milowy na dro-dze do zbudowania zaufania do siebie”.

Tego z całego serca Państwu życzę.

Z wyrazami szacunku mgr Ewa Grabowska

Redaktor naczelna: mgr Ewa GrabowskaWydawca: Karkonoskie Stowarzyszenie Instrumentariuszek, www.ksi.jgora.plWspółpraca: dr n. med. Izabela Wróblewskadr n. med. Ryszard Kędradr n. med. Oskar Pelzermgr Magdalena Kulczyckaprof. Wojciech Witkiewicz z zespołemPielęgniarki operacyjne WCSKJ – założycielki KSI

magazynPIELĘGNIARKI OPERACYJNEJ

KWARTALNIK

Ewa Grabowska

KWARTALNIK

wydanie 14numer 2(14)/2015

wydanie 14 strona 3

Specyfika pracy pracowników bloku operacyjnego

mgr Ewa Grabowska Pielęgniarka oddziałowa bloku operacyjnego Wojewódzkie Centrum Szpitalne Kotliny Jeleniogórskiej

Na czynności wykonywane przez pracowników bloku opera-

cyjnego składają się m.in.:

• przemieszczenie pacjenta z łóżka,

• przeniesienie na stół operacyjny celem wykonania zabiegu

operacyjnego.

Czynność ta oznacza, że zagrożenie dla układu mięśniowo-

-szkieletowego występuje u pracowników bloku operacyj-

nego z konieczności utrzymania wymuszonej pozycji ciała

przez długi czas, podnoszeniem i przenoszeniem pacjenta,

a także pchaniem mobilnego stołu operacyjnego ze strony

śluzy do sali operacyjnej i odwrotnie z sali operacyjnej do

śluzy dla pacjentów. Wykonywanie m.in. tego typu czynno-

ści ma bezpośredni związek z występowaniem bólu kręgo-

słupa i stanów przeciążeń układu mięśniowo-szkieletowego.

Podnoszenie i przenoszenie osób charakteryzuje się dużymi

ograniczeniami, co do możliwości przestrzegania w polskim

prawie limitów, wywieranej siły mającej wpływ na obciąże-

nie pracownika. Dlatego należy zwracać szczególną uwa-

gę na pozycję ciała podczas podnoszenia i przenoszenia

pacjenta do zastosowania pracy grupowej. Oznacza to, że

czynności podnoszenia i przenoszenia powinny być wyko-

nywane tak, aby unikać dużych skrętów i niepotrzebnego

pochylania tułowia.

Podczas podnoszenia i przenoszenia należy dążyć do tego,

aby pozycja ciała była możliwie najbardziej zbliżona do na-

turalnej, takiej w której tułów (kręgosłup) i kończyny były

wyprostowane. Najlepsza sytuacja występuje wówczas,

gdy przemieszczanie odbywa się w poziomie tzn. wysokość

stołu operacyjnego i łóżka szpitalnego są takie same. Opty-

malną wysokością jest wysokość talii pracownika. Zmniej-

szenie lub zwiększenie tej wysokości powoduje zwiększenie

obciążenia tułowia i kończyn.

W Polsce limity obciążenia odnośnie podnoszenia i przenosze-

nia w czasie pracy określają Rozporządzenie Rady Ministrów

w Sprawie Prac Wzbronionych Kobietom i Rozporządzenie Mi-

nistra i Polityki Społecznej w Sprawie Bezpieczeństwa i Higieny

Pracy przy ręcznych pracach transportowych.

Zgodnie z tymi dokumentami wartości dopuszczalne pod-

czas podnoszenia wynoszą dla kobiet 12 kg masy podczas

pracy ciągłej i 20 kg podczas pracy dorywczej. Dla mężczyzn

limity te wynoszą odpowiednio 30 i 50 kg. Wartości te są

znacznie niższe niż masa ciała pacjenta. W związku z powyż-

szym przemieszczanie pacjenta na łóżku lub ze stołu opera-

cyjnego na wózek/łóżko powinno odbywać się przez co naj-

mniej dwie odpowiednio przeszkolone osoby. Podczas pracy

grupowej powyżej podane wartości dopuszczalne powinny

być zmniejszone o 15%.

Duże znaczenie dla stabilności podczas podnoszenia ma

pole podstawy układu człowiek – przedmiot. Pole to powin-

no być jak największe, jednak ze względu na obciążenie koń-

czyn dolnych stopy powinny być rozstawione na szerokości

bioder lub nieco szerzej.

Długi czas utrzymania wymuszonej pozycji ciała, czyli obcią-

żenie statyczne, występuje u zespołu operacyjnego w czasie

zabiegu operacyjnego jest również czynnością, w której wy-

stępuje duże ryzyko powstawania dolegliwości układu mię-

śniowo-szkieletowego. Czas trwania zabiegu operacyjnego

determinuje konieczność utrzymania wymuszonej pozycji

ciała. Nie jest możliwe wprowadzenie przerw pracy. Dlatego

należy dążyć do tego, aby pozycja ciała była optymalna.

Im pozycja ciała jest bardziej wygodna tym powoduje ona

najmniejsze obciążenia i zmęczenie układu mięśniowo-

-szkieletowego. Najmniejsze obciążenie kręgosłupa wystę-

puje podczas pozycji stojącej z wyprostowanym kręgosłu-

pem. Podczas pracy należy dążyć do przyjmowania takiej

pozycji ciała.

Jest również zalecanie odpowiednich podestów, które po-

zwalają na utrzymanie jak najbardziej wyprostowanej pozy-

cji ciała. Czynności operacyjne wymuszają często nie tylko

statyczne, ale także spowodowane niewłaściwą pozycją ob-

ciążenie kończyn górnych. Zagrożenie to występuje podczas

klasycznych operacji, ale także podczas operacji laparosko-

powych.

Obciążenie układu mięśniowo-szkieletowego podczas pcha-

nia i ciągania wózków zależy, podobnie jak przy podnosze-

niu i przenoszeniu, od masy ładunku i pozycji przyjmowanej

podczas wykonywanych czynności. Duże znaczenie przy

strona 4 wydanie 14

pchaniu i ciąganiu ma wysokość uchwytu lub przyrządu po-

mocniczego, przy pomocy którego czynności te są wykony-

wane. Dla czynności pchania i ciągania wysokość ta powin-

na wynosić od 91 do 114 cm od podłoża.

Podczas pchania lub ciągania przedmiotów o dużej masie

istotnym elementem jest właściwe chwycenie ładunku.

Jednym z najistotniejszych sposobów poprawy warunków

pracy poprzez redukcję ryzyka dolegliwości układu mięśnio-

wo-szkieletowego jest zapoznanie pracowników z prawidło-

wymi metodami podnoszenia i przenoszenia ładunków oraz

opracowanie odpowiednich standardów i procedur związa-

nych z bezpieczeństwem pracowników bloku operacyjnego.

mgr Ewa Grabowska

Do napisania artykułu wykorzystałam wiedzę ze szkoleń

z BHP oraz „Blok Operacyjny – Organizacja i Funkcjonowa-

nie” pod redakcją prof. K. Bieleckiego i prof. T. Szretera.

Szanowni Państwo!

Zarząd Karkonoskiego Stowarzyszenia Instrumentariu-szek informuje, że XIII Konferencja Naukowa "Blok Ope-racyjny - Pielęgniarstwo operacyjne w Polsce" odbędzie się w dniach 22-23 października 2015 roku w Jeleniej Górze-Cieplicach.

Zapraszamy.

Koszt udziału w konferencji:• 100 zł (członkowie KSI),• 250 zł (osoby niezrzeszone).

Szczegółowe informacje będziemy publikować suk-cesywnie na stronie stowarzyszeniahttp://ksi.jgora.pl.

wydanie 14 strona 5

Zakres kompetencji pielęgniarki w różnych krajach Unii Europejskiej – cz. IIdr n. med. Izabela Wróblewska, Zuzanna Wróblewska

DANIA

Ciekawie wygląda praca, jaką pielęgniarkom oferuje się

w Danii. Zazwyczaj odbywa się ona w zespole podzielonym

na małe grupy. Pielęgniarka zajmuje się niewielką liczbą pa-

cjentów, którym może dzięki temu zapewnić całościową,

zindywidualizowaną opiekę. W swoich działaniach uwzględ-

nia także liczbę personelu pomocniczego, a zadania opie-

kuńcze realizuje wspólnie z asystentką lub uczennicą szkoły

pielęgniarskiej.

Zachowanie takich proporcji osób sprawujących opiekę do

pacjentów umożliwia bliższe poznaje zarówno chorych, jak

i ich bliskich, co z kolei pozwala nawiązać z nimi lepszy kon-

takt i współpracę.

Pielęgniarki w Danii biorą co najmniej raz w tygodniu udział

w spotkaniu z lekarzami, gdzie podejmuje się wspólne decy-

zje dotyczące dalszych losów podopiecznych. Współpraca

ze wszystkimi członkami zespołu terapeutycznego jest bar-

dzo ścisła. Przy czym kompetencje ich członków nachodzą

na siebie, jednocześnie się wzajemnie nie wykluczając, co

daje pacjentowi możliwość korzystania z indywidualnej opie-

ki świadczonej na najwyższym poziomie.

Dzięki odciążeniu od dodatkowych obowiązków, które w du-

żej mierze przejmuje pomoc pielęgniarska, pielęgniarka swój

czas poświęca choremu, a pracę dokumentuje w dzienniku

pielęgniarskim – dokumencie wspólnym dla całego szpitala.

Prowadzi także, znany już dobrze w Polsce, proces pielę-

gnowania chorego i odpowiada imiennie za jego realizację.

Odpowiada również za przygotowanie do pracy studentek

i uczennic, dając im dużą samodzielność w działaniu, a tak-

że uczestniczy w dokształcaniu się według tworzonemu co

roku katalogu kursów, dzięki czemu zajmuje wysoką pozycję

w zespole terapeutycznym.

Duńska pielęgniarka zarabia średnio ok 25-35 tyś. koron

duńskich netto (2500 EU), przy czym jej umowa o pracę jest

renegocjowana co 2 lata. Daje jej to możliwość uzyskania

podwyżki. Pracodawcy oferują także dodatkowo mieszkanie

i bezpłatne ubezpieczenie zdrowotne, równe warunki płaco-

we dla obcokrajowców i dodatkowo płatne godziny ponad-

liczbowe (50% więcej za pierwsze 3h, 100% więcej za każdą

następną godzinę, 100% więcej za pracę w niedziele i dni

ustawowo wolne od pracy).

HOLANDIA, BELGIA

Z kolei w Holandii i Belgii pielęgniarki pracują często na zle-

cenie lub zgłoszenie telefoniczne, mają wąskie specjalizacje

(są specjalistkami w konkretnej dziedzinie) i pełnią rolę kon-

sultanta i doradcy dla chorego, rodziny i innych pielęgniarek.

Kształcenie w bardzo wąskiej specjalizacji ma być odpowie-

dzią na szybki rozwój medycyny i tym samym brak możliwo-

ści pełnego opanowania wszechstronnej wiedzy. Implikuje

to konieczność ciągłego pogłębiania swoich wiadomości

z coraz większej liczby doniesień naukowych dotyczących

danej dziedziny medycyny.

Przyjęty w Holandii i Belgii system powoduje, że stosun-

kowo wcześnie w procesie kształcenia pielęgniarka musi

wybrać dziedzinę, w której będzie się specjalizowała. Decy-

zja ta jest niemalże ostateczna i późniejsza jej zmiana jest

praktycznie niemożliwa. Taki sposób kształcenia powoduje

co prawda wykształcenie specjalistów, ale nie pozwala na

przesuwanie w razie konieczności pracowników na inne od-

działy. W związku z tym należy dokładnie kontrolować liczbę

osób kształcących się w danej dziedzinie, by nie powstała

sytuacja, w której jest zbyt dużo kompetentnych osób w jed-

nej, a zbyt mało w innej specjalności.

Polski system kształcenia, w którym zawarte są treści ogól-

ne, a dopiero po jego zakończeniu istnieje możliwość spe-

cjalizowania się w wybranych dziedzinach pozwala kształcić

osoby, które są w stanie odnaleźć się w pracy praktycznie na

każdym oddziale. Stąd też wysoka światowa ocena polskie-

go personelu medycznego.

Jeszcze inaczej wygląda to we Francji, gdzie wszyscy kan-

dydaci do zawodów medycznych, a więc lekarze, pielęgniar-

ki, położne i fizjoterapeuci studiują wspólnie na pierwszym

roku. Po jego zakończeniu osoby o najwyższej średniej mogą

wybierać sobie dalszy kierunek kształcenia, a pozostałe są

strona 6 wydanie 14

przypisywane na kierunki, na których zostały miejsca. Sto-

sując taką metodę promuje się wysoki poziom kształcenia

bowiem osoby, które nie są zadowolone z przypisanego im

kierunku mogą ponownie rozpocząć naukę na pierwszym

roku studiów starając się osiągnąć na nim wyższą średnią

niż w poprzednim roku.

Wracając do Belgii – regulacja kwestii zawodowych pielę-

gniarstwa odbywa się na poziomie narodowym, a organi-

zacja kształcenia pielęgniarskiego na poziomie lokalnym (3

grupy językowe). Aktualnie istnieją dwie grupy pielęgniarek:

pielęgniarki dyplomowane i z tytułem licencjata. W praktyce

jednak nie ma większej różnicy miedzy nimi, choć większe

szanse zatrudnienia, awansu i dalszej edukacji maja pielę-

gniarki z tytułem licencjata. Widać tu wyraźne podobień-

stwo do sytuacji w naszym kraju.

Zgodnie z wizją europejską od 1 września 2001 r. nastąpiły

gruntowne zmiany w szkolnictwie Belgii, gdzie kluczowymi

pojęciami stały się kształcenie ustawiczne i nauczanie mo-

dułowe.

Celem nauczania modułowego, dotyczącego kształcenia za-

wodowego pielęgniarek, jest ułatwienie podnoszenia kwali-

fikacji na własną odpowiedzialność.

Kształcenie zawodowe pielęgniarek w Belgii opiera się na

czterech filarach:

1. Moduł: kształcenie nie jest tradycyjnie podzielone na lata,

lecz na moduły, po zaliczeniu każdego student otrzymuje

cząstkowy certyfikat;

2. Kompetencje podstawowe: każdy moduł zawiera szereg

umiejętności do zaliczenia;

3. Tematy: każdy moduł składa się z pewnej ilości tematów,

wśród których materiał nauczania zostaje przedstawiony

w postaci zintegrowanej; student nie poznaje odrębnych

przedmiotów, lecz treści z różnych punktów widzenia na-

uki mające związek z konkretnym tematem;

4. Certyfikaty cząstkowe: wydawane przez Wspólnotę Fla-

mandzką, jako dowód na zaliczenie konkretnego modułu.

Po uzyskaniu kompletu certyfikatów student spełnia wy-

magania Rady Wspólnoty Europejskiej i uzyskuje dyplom

w pielęgniarstwie, który jest uznawany w Europie.

W nauczaniu modułowym w ostatniej fazie student może

wybrać kierunek pielęgniarstwa spośród następujących

dziedzin: ogólna lub psychiatryczna opieka zdrowia czy

opieka nad ludźmi starszymi w zależności pododdziału, na

którym chce pracować.

Po ukończeniu i zaliczeniu pięciu modułów student otrzymu-

je dyplom w pielęgniarstwa.

Od roku 2004 wprowadzono w szkolnictwie wyższym Belgii

nową strukturę kształcenia – studia licencjackie trwające

3 lata. Studia takie wprowadzono w Polsce rok wcześniej.

Pielęgniarki dyplomowane, które chciałyby uzyskać stopień

licencjata z pielęgniarstwa, maja możliwość kontynuowania

nauki na studiach pomostowych, gdzie ilość godzin studiów

uwarunkowana jest stażem pracy zainteresowanej. Przepisy

te są tożsame z obowiązującymi w Polsce.

Kształcenie na poziomie licencjackim jest zgodne z wymo-

gami UE, a po drugim roku studenci mogą wybrać spośród

pięciu specjalizacji: pielęgniarstwo dorosłych (ogólne), pe-

diatryczne, geriatryczne, psychiatryczne oraz zdrowie pu-

bliczne. Nie ma jednak ścisłej korelacji między specjalizacją,

a późniejszą pracą zawodową.

Nie ma też specjalnych dla pielęgniarek studiów magister-

skich. Funkcjonuje jedynie 2 letni kurs magisterski w obsza-

rze nauk medyczno-społecznych, nie ma też poziom dokto-

ratu w dziedzinie pielęgniarstwa. W Belgii pielęgniarki nie

mają problemu ze znalezieniem pracy.

GRECJA

Kształcenie pielęgniarek w Grecji wygląda podobnie,

w związku z czym ich kompetencje są porównywalne do

kompetencji wszystkich pielęgniarek kształconych w no-

wym systemie w UE.

Różnica polega na tym, że po zaliczeniu trzech lat nauki

i zdaniu egzaminu końcowego należy odbyć 6-miesięczną

praktykę zawodową (za którą słuchacze otrzymują niewielkie

wynagrodzenie), a o licencję na wykonywanie zawodu pielę-

gniarki, kandydaci mogą się ubiegać dopiero po roku stażu.

W Grecji istnieje możliwość kształcenia pielęgniarek na

poziomie uniwersyteckim, które zostało zapoczątkowane

w 1983 roku. Do 1987 roku na studia przyjmowane były tylko

pielęgniarki dyplomowane, w późniejszych latach przyjmo-

wano także kandydatów po liceum.

Studia trwają 4 lata i kończą się uzyskaniem tytuły magistra

pielęgniarstwa, przy czym istnieją 3 rodzaje specjalizacji:

pielęgniarstwo kliniczne, chirurgiczne i medycyna społecz-

na. Absolwenci mogą pracować w bezpośredniej opiece

zdrowotnej, administracji służby zdrowia, szkolnictwie pie-

lęgniarskim lub rozwijać się naukowo.

NIEMCY

Nieco inaczej wygląda sytuacja w Niemczech, gdzie od

1 stycznia 2004 roku funkcjonuje nowa ustawa regulująca

edukację pielęgniarek. Obecnie Niemcy mają ok. 55 tyś.

Pielęgniarek, które przeszły 3 letni system kształcenia, z czego

wydanie 14 strona 7

około 6 tys. studiuje zarządzanie w pielęgniarstwie, nauczanie

i nauki pielęgniarskie.

Podczas pierwszego 3-letniego cyklu kształcenia możliwe

jest uzyskanie specjalizacji z pielęgniarstwa dorosłych, dzie-

ci, osób starszych lub pielęgniarstwa psychiatrycznego.

Aby rozpocząć drugi, 4-letni cykl trzeba mieć przynajmniej

4 lata praktyki. Po jego ukończeniu pielęgniarki uzyskują spe-

cjalność managera lub pielęgniarki nauczyciela. Istnieje rów-

nież możliwość uzyskania doktoratu.

Ciekawostka jest, że studenci mogą legalnie pracować w za-

wodzie w ciągu 90 dni w roku na pełnym etacie lub przez

180 dni w wymiarze po 4 godziny dziennie, przy czym limity

rosną dwukrotnie, jeśli praca polega na pomocy na uczelni.

Praca w większym wymiarze wymaga zezwolenia.

W Niemczech jest bardzo dobra sytuacja zawodowa pielę-

gniarek we wszystkich specjalnościach.

We wszystkich przykładowych opisanych krajach pielęgnacja

pacjenta jest prowadzona w oparciu o standardy powstałe

dla poszczególnych jednostek chorobowych, co jest zasadą

opartą na standardach. Praca na standardach nie ma jednak

polegać na ich sztywnym stosowaniu w stosunku do każdego

pacjenta. Standard jest narzędziem pomocniczym, które ma

ułatwić pracę, ale które winno być dopasowywane do indywi-

dualnej sytuacji chorego.

Pielęgniarki pracujące w Polsce, Wielkiej Brytanii, Belgii,

Holandii, Włoszech i wielu innych krajach współtworzą te

standardy, stają się pełnoprawnymi partnerami w zespołach

terapeutycznych, prowadzą nowoczesną dokumentację każ-

dej czynności wykonanej przy pacjencie, mają coraz lepsze

zaplecze socjalne, są zatrudniane na różnego typu umowy,

w tym kontrakty, pełnią dyżury według ustalonych godzin,

także telefoniczne i są dostępne dla swoich pacjentów rów-

nież poza tymi godzinami.

Swoją opieką obejmują nie tylko małe dzieci, przewlekle

chorych, niepełnosprawnych, starszych, osoby w okresie

przed- i poszpitalnym, ale przede wszystkim rzeszę ludzi

zdrowych, wśród których promują zdrowie.

We wszystkich modelach opieki pielęgniarskiej, jakie można

zaobserwować na całym świecie jest wiele wspólnych cech.

Wśród nich należy wymienić wciąż zwiększającą się swobodę

decyzji i działań, prawnie uregulowane kompetencje, prowa-

dzenie samokształcenia i doskonalenia, wysoki prestiż zawo-

dowy i zaufanie społeczne czy kompetencje techniczne i pe-

dagogiczne.

Współczesne, profesjonalne pielęgniarstwo odchodzi od

modelu medyczno-technicznego i skupia się na całościo-

wym i indywidualnym traktowaniu podopiecznego. Profe-

sjonalizm, dobre przygotowanie do zawodu, ciągłe doskona-

lenie się, aktualizowanie wiedzy i podnoszenie kwalifikacji,

duża autonomia, imienna odpowiedzialność za opiekę, dba-

nie o potrzeby rodzin podopiecznych, partnerstwo w działa-

niu, a przede wszystkim podmiotowe traktowanie pacjen-

tów stają się niezbędnymi cechami dobrze przygotowanej

do pełnienia swojej funkcji pielęgniarki niezależnie od miej-

sca świadczenia przez nią pracy.

dr n. med. Izabela Wróblewska, Zuzanna Wróblewska

strona 8 wydanie 14

Wybitni chirurdzy – Bronisław Edward Kader (1883-1937)

dr n. med. Oskar PelzerI Oddział Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Wojewódzkie Centrum Szpitalne Kotliny JeleniogórskiejOrdynator: dr n. med. Kazimierz Pichlak

Bronisław Kader urodził się 23 maja 1863 roku w Wilnie jako

syn kalwińskiego duchownego. Po ukończeniu gimnazjum

w Wilnie studiował medycynę na uniwersytecie w Dorparcie

(Estonia). Następnie był asystentem profesora Eduarda von

Wahla, Wernera Zoege von Manteuffla i Ottona Kuestnera. Od

początku roku 1891 pracował w berlińskiej klinice chirurgicz-

nej Bergmanna, a od maja tego samego roku przeniósł się do

Wrocławia, do kliniki Jana Mikulicza-Redeckiego. W tym sa-

mym roku obronił swoją pracę doktorską. W roku 1893 otrzy-

mał etat asystenta kliniki chirurgicznej. W roku 1897 przed-

stawił pracę habilitacyjną dotyczącą kręczu szyi pt „Klinische

Beitraege zur Aetiologie und Athologie der sog. primaeren

Muskelenztuendungen”. Następnie po opuszczeniu kliniki Mi-

kulicza-Radeckiego, Kader został naczelnym lekarzem Szpitala

Zjednoczonych Fabryk Czerwonego Krzyża w Łodzi, a później

naczelnym lekarzem szpitala miejskiego w Łodzi.

W roku 1899 Bronisław Kader przejął katedrę i klinikę chirur-

giczną Uniwersytetu Jagiellońskiego po zmarłym profesorze

Obalińskim. Przeprowadził duże zmiany w klinice, zwiększając

liczbę asystentów i personelu pomocniczego kliniki. W 1910

roku został dziekanem wydziału lekarskiego UJ, a później Pre-

zesem Towarzystwa Lekarskiego Krakowskiego.

W czasie Pierwszej Wojny Światowej został mianowany leka-

rzem sztabowym w stopniu pułkownika, a także inspektorem

chirurgicznych oddziałów zabiegowych twierdzy Kraków i ko-

mendantem fortecznego szpitala klinicznego.

W późniejszym czasie stał się inspektorem szpitali fronto-

wych, gdzie podczas przeprowadzania inspekcji sanitarnej

wzdłuż frontu północnego zakaził się i przeszedł zakażenie

krwi. U Kadera pojawiły się zaburzenia widzenia, które jak

się później okazało były spowodowane gruczolakiem przy-

sadki. Poddał się on dwóm operacjom w wiedeńskiej klinice

przeprowadzonym przez docenta Oskara Hirscha i następnie

Antona von Eiselberga. Okres pooperacyjny powikłany zo-

stał infekcją rany, czego Kader o mało nie przypłacił życiem.

Ze względu na dużą utratę wzroku Wydział Lekarski UJ oraz

Ministerstwo Oświaty i Wyznań Religijnych przyznały mu sta-

nowisko profesora zwyczajnego chirurgii teoretycznej.

Jako pierwszy opisał objaw Wahla-Kadera, świadczący o nie-

drożności jelit, jest autorem wytwarzania gastrostomii oraz

pomysłodawcą haka jelitowego. Za swoje zasługi Bronisław

Kader został odznaczony Krzyżem Komandorskim Orderu

Odrodzenia Polski i Złotym Krzyżem Zasługi.

Zmarł 24 października 1937 roku w Krakowie, a został pocho-

wany na Cmentarzu Ewangelickim w rodzinnym grobowcu

w Wilnie.

dr n. med. Oskar Pelzer

wydanie 14 strona 9

Prostatectomia przy pomocy robota chirurgicznego da Vincilic. Izabela Szwed, lic. Agnieszka Fiedziuk, dr Marek Fiutowski, prof. Wojciech Witkiewicz Wojewódzki Szpital SpecjalistycznyOśrodek Badawczo-Rozwojowy we Wrocławiu

Rak stercza jest najczęściej diagnozowanym nowotworem

u mężczyzn. W Polsce rak stercza jest trzecim co do często-

ści występowania nowotworem u mężczyzn, po raku płuc

i żołądka. Do grupy ryzyka zalicza się mężczyzn z wywiadem

rodzinnym wskazującym na możliwość dziedzicznego wy-

stępowania raka sterczą. Mężczyźni po 45 roku życia powin-

ni przechodzić badania profilaktyczne, oznaczenie stężenie

PSA w surowicy krwi i badanie per rectum. U mężczyzn nie

obciążonych genetycznie po 50 roku życia. należy wykony-

wać te badania jeden raz w roku.

We współczesnej urologii obserwuje się dynamiczny rozwój

metod małoinwazyjnych, wśród których laparoskopia i robot

chirurgiczny da Vinci znalazły miejsce i obecnie stosowane

są często w leczeniu chorób narządów układu moczowo-

-płciowego.

Rys historyczny

Pierwsze operacje laparoskopowe w poszukiwaniu niezastą-

pionych jąder w jamie brzusznej wykonał u dorosłych Cortes

w 1976 r.1 Wzrost zainteresowania laparoskopią w schorze-

niach urologicznych nastąpił w końcu lat 80-tych. Sanchez

de Badajoz w 1988 r. zastosował tę metodę leczenia żyla-

ków powrózka nasiennego2. Minimalnie inwazyjne sposoby

okazały się bezpieczne i zyskały powszechną akceptację.

Dynamiczny rozwój operacji laparoskopowych w urologii

nastąpił po wykonaniu pierwszej nefrektomii laparosko-

powej, przez zespół Kleimana w 1990 roku. Pierwszą lapa-

roskopową nefrektomię wykonano w Polsce w Akademii

Medycznej w Szczecinie. Pomimo prób upowszechniania

laparoskopii w urologii, początkowo nie zyskała ona tak sze-

rokiej akceptacji jak ma to miejsce w chirurgii i ginekologii.

Liczba ośrodków urologicznych w Polsce i na świecie wyko-

nujących operacje laparoskopowe i robotowe stale rośnie.

Zaletami zabiegów z użyciem narzędzi laparoskopowych

1 Chirurgia laparoskopowa pod red. Waldemara Kostewicza Warszawa 2002.

2 Sánchez de Badajoz E.; Diaz Ramírez F.; Marin Martín J.: "Trata-miento endoscópico del varicocele." Arch. Esp. Urol., 41: 15, 1988.

i robotowych jest zmniejszenie bólu pooperacyjnego, mniej-

sze cięcie skóry, skrócenie rekonwalescencji, lepszy efekt

kosmetyczny, szybszy powrót do aktywności osobistej i za-

wodowej. Metoda ta jest poszukiwana przez chorych.

Wskazania do operacji

Wskazania do operacji laparoskopowej, z użyciem robo-

ta i klasycznej prostatektomii są podobne. Przed operacją

obowiązuje biopsja stercza, pod kontrola USG przezodbyt-

niczego (TRUS). Pobrane wycinki wraz z wykonywanymi

badaniami obrazowymi (NMR, scyntygrafia kości) dostar-

czają informacji o stopniu zaawansowania nowotworu oraz

sąsiednich narządów (odbytnicy i pęcherzyków nasiennych).

Instrumentarium

• Grasper laparoskopowy

• Disektor laparoskopowy

• Igła Veressa

• Ssanie płukanie

• Dren do insuflacji

• Przewód mono i bipolarny

• Klipsownica

• Worek endobag

• Optyka da Vinci 0 lub 30 stopni

• Kaniule robotyczne 3 szt.

• Trokar jednorazowy 2x12 mm na kamerę i port dla asysty

• Trokar 5mm na ssanie płukanie

• Cewnik Foley 18 Fr i 22 Fr

• Dren 22 Fr

• Szwy: Vlock 3/0 lub monofilament 3/0

• Klipsy Hemolock

• Obłożenia na ramiona i kamerę da Vinci

• Narzędzia robotowe: maryland, nożyczki, imadła 2 szt.

Ułożenie pacjenta

Operację wykonuje się w znieczuleniu ogólnym. Chorego

układa się na plecach w pozycji Tlendelenburga, kończy-

ny dolne są zgięte w stawach kolanowych i odwiedzione,

co umożliwia dostęp do cewki moczowej. Kończyny górne

strona 10 wydanie 14

ułożone wzdłuż ciała pacjenta zabezpieczamy materacem

próżniowym. Po zdezynfekowaniu skóry brzucha i narządów

płciowych oraz obłożeniu pola operacyjnego do pęcherza

moczowego wprowadzany jest cewnik Foleya 18 Fr. Plat-

formę narzędziową naprowadzamy nad pacjenta od strony

kończyn dolnych.

Technika operacyjna

Prostatektomię w asyście robota chirurgicznego da Vinci

przeprowadza się z użyciem platformy narzędziowej wypo-

sażonej w cztery ramiona. W pierwszym etapie operacji po

wytworzeniu odmy otrzewnowej tuż nad pępkiem wprowa-

dza się trokar jednorazowy 12 mm dla kamery, następnie

pod kontrolą wzroku wprowadza się kolejno 3 porty robo-

tyczne 8 mm, jednorazowy 12 mm dla asysty i 5 mm dla

pompy ssąco-płuczącej.

Po zainstalowaniu kaniul do platformy narzędziowej przy-

stępuje się do kontroli jamy Douglasa, uwalnia zrosty we-

wnątrzotrzewnowe w celu odsunięcia pętli jelit zasłaniają-

cych pole operacyjne. Przestrzeń zaotrzewnową w okolicy

spojenia łonowego otwieramy poprzez nacięcie otrzewnej

w okolicy fałdów pępkowych przyśrodkowych, uwalniając

pęcherz moczowy oraz przednią i boczne powierzchnie gru-

czołu krokowego.

Następnie nacinana jest obustronnie przylegająca do ster-

cza powieź miedniczna, co umożliwia wypreparowanie jego

tylno-bocznych powierzchni wraz z pęczkami naczyniowo-

-nerwowymi. Na środkową część stercza z kompleksem

żylnym zakładany jest pojedynczy szew trakcyjny w celu

ograniczenia krwawienia i uwidocznienia granicy pomiędzy

sterczem a pęcherzem moczowym. Oddzielając oba narzą-

dy odsłania się szyję pęcherza z cewką sterczową. Po jej

przecięciu uwidacznia się tylna część gruczołu krokowego

wraz z nasieniowodami, które po założeniu klipsów Hemo-

lock na ich obwodzie są przecinane.

Następnie wypreparowuje się pęcherzyki nasienne, zakła-

dając klipsy na ich szypuły. Oddzielenie tylnej powierzchni

gruczołu krokowego od odbytnicy pozwala dotrzeć do wy-

sokości cewki moczowej. Pęczki naczyniowo-nerwowe od-

preparowywane są od podstawy gruczołu do jego szczytów.

Po podwyższeniu ciśnienia wewnątrzbrzusznego do 20 cm

H20 przecinany jest kompleks żył grzbietowych prącia, na

który zakłada się hemostatyczny szew ciągły 3-0. Po ponow-

Ustawienie pacjenta do prostatektomii przy pomocy robota chirurgicznego da Vinci

Ułożenie pacjenta do prostatektomi przy pomocy robota chirurgicznego da Vinci

Rozmieszczenie trokarów do prostatektomii przy pomocy robota chirurgicznego da Vinici

wydanie 14 strona 11

nym obniżeniu ciśnienia do 12 cm H20 odcina się cewkę

błoniastą od szczytów stercza i po całkowitym oddzieleniu,

gruczoł krokowy wraz z pęcherzykami nasiennymi umiesz-

czany jest w worku na preparat.

Zespolenie cewkowo-pęcherzowe wykonywane jest szwem

ciągłym Vlock 3/0 lub podwójnym szwem monofilamentnym

sp. Van Velthowena. Próba szczelności zespolenia i pozo-

stawienie drenu w jamie Douglasa kończy operację. Worek

z preparatem usuwa się przez poszerzony otwór po trokarze

jednorazowym kamery.

Od grudnia 2010 roku do kwietnia 2015 roku w Wojewódz-

kim Szpitalu Specjalistycznym wykonano 62 prostatektomie

radykalne w asyście robota chirurgicznego da Vinci. Jedna

operacja zakończyła się konwersją. Średni czas trwania ope-

racji to 258 minut.

Prostatektomia metodą laparoskopową lub z użyciem ro-

bota chirurgicznego da Vinci jest operacją małoinwazyjną,

bezpieczną i zapewniającą dobre wyniki onkologiczne. Bar-

dziej precyzyjne obrazowanie anatomii pacjenta minimalizu-

je ryzyko uszkodzenia struktur anatomicznych otaczających

prostatę, krwawienia podczas operacji, powikłań poopera-

cyjnych oraz zmniejsza dolegliwości bólowe. Operacja jest

wykonywana z oszczędzeniem struktur nerwowo-naczynio-

wych odpowiedzialnych za erekcje.

Pacjenci zakwalifikowani do prostatektomii tradycyjnej

mogą rozważać wykonanie operacji metodą laparoskopową

lub robotową.

lic. Izabela Szwed, lic. Agnieszka Fiedziuk, dr Marek Fiutowski,

prof. Wojciech Witkiewicz

rys. Jakub Michta

Piśmiennictwo:

1. Chirurgia laparoskopowa pod red. Waldemara Kostewicza

Warszawa 2002.

2. Initial experience with robotnic-assisted laparascopic ra-

dical prostatectomy in the Canadian health care system;

Joseph L Chin, MD, Patric P Lucke, MD and Stephen

E. Pautler, MD Can Urol Assoc J. Jun 2007.

3. Sánchez De Badajoz E.; Diaz Ramírez F.; Marin Martín

J.:"Tratamiento endoscópico del varicocele." Arch. Esp.

Urol., 41: 15, 1988.

4. Atlas laparoskopii urologicznej pod red. Piotra Chołosty,

Marcina Słojewskiego Warszawa 2008.


Rękawice o właściwościach przeciwdrobnoustrojowych – zwiększenie bezpieczeństwa personelu i pacjentówmgr Maria Ciuruś Szpital Zakonu Bonifratrów św. Jana Bożego w Łodzi – specjalista ds. epidemiologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi – asystent

dr n. o zdr. Maria Cianciara Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 1 im. N Barlickiego w Łodzi – koordynator ds. epidemiologii, Konsultant Wojewódzki w dziedzinie pielęgniarstwa epidemiologicznego

dr n. med. Mirosława MalaraPrezes Polskiego Stowarzyszenia Pielęgniarek Epidemiologicznych (przedruk z Informatora Pielęgniarka Epidemiologiczna - kwartalnik Polskiego Stowarzyszenia Pielęgniarek Epidemilogicznych)

dr Grzegorz ZiółkowskiWyższa Szkoła Medyczna w Sosnowcu, Członek Honorowy Polskiego Stowarzyszenia Pielęgniarek Epidemiologicznych

Streszczenie

Wśród zakażeń szpitalnych w oddziałach zabiegowych do-

minują zakażenia miejsca operowanego (ZMO). Potencjal-

nych przyczyn ZMO jest wiele, m.in. niedokładna higiena rąk

członków zespołu operacyjnego, nieskuteczna dezynfekcja

skóry pola operacyjnego, zła jakość obłożenia pola operacyj-

nego, nieodpowiednio wykonana dekontaminacja narzędzi

chirurgicznych wielokrotnego użycia, niezbędnych do wyko-

nania operacji.

W profilaktyce ZMO należy zwrócić szczególną uwagę na

skuteczne przygotowanie rąk chirurgów i pielęgniarek ope-

racyjnych do operacji. Ręce chirurgów mają bezpośredni

kontakt z naciętymi, jałowymi tkankami przez nieszczelne

rękawice chirurgiczne a ręce pielęgniarek operacyjnych do-

tykają narzędzi chirurgicznych, które mają bezpośredni kon-

takt z tkankami.

Zarówno chirurgiczne mycie jak i chirurgiczna dezynfekcja

rąk mogą być nieskuteczne, jeżeli członkowie zespołu opera-

cyjnego nie będą ściśle przestrzegać techniki mycia i dezyn-

fekcji, czasu trwania mycia i dezynfekcji lub będą korzystać z

preparatów myjących i dezynfekujących przechowywanych

w nieodpowiedniej jakości dozownikach. Pozostawienie

znacznej liczby drobnoustrojów na skórze rąk doprowadzi

wraz z potem pracownika do utworzenia tzw. „soku ręka-

wiczkowego”, który będzie infekował sterylne pole operacyj-

ne. W przypadku operowania pacjentów zakażonych, mate-

riał biologiczny pochodzący od pacjentów może przyczynić

się do zakażenia pracowników poprzez uszkodzone tkanki

rąk personelu lub zmacerowany/rozpulchniony naskórek rąk

w związku z przedłużającą się operacją.

Aby zapewnić maksymalne bezpieczeństwo mikrobiologiczne per-

sonelowi i pacjentowi w czasie trwania operacji należy stosować

rękawice posiadające możliwość redukcji liczby drobnoustrojów.

Pacjenci operowani są narażeni na wiele zdarzeń niepożąda-

nych, do których zalicza się m.in. zakażenia szpitalne. Wśród

zakażeń szpitalnych w oddziałach zabiegowych dominują

zakażenia miejsca operowanego (ZMO). Potencjalnych przy-

czyn tej postaci klinicznej zakażeń jest wiele. Jedną z nich

jest sposób (skuteczność) przygotowania rąk do operacji

przez członków zespołu zabiegowego tj. właściwe wykona-

nie mycia i dezynfekcji. Skórę rąk personelu medycznego

kolonizuje wiele drobnoustrojów należących zarówno do

flory własnej pracownika jak i patogennej. Ręce personelu

medycznego stanowią więc szczególny wektor przenosze-

nia drobnoustrojów, stąd higiena rąk jak i stosowanie ręka-

wic o właściwościach przeciwdrobnoustrojowych stanowi

najważniejszą, efektywną i o udowodnionej skuteczności

metodę kontroli zakażeń związanym z opieką zdrowotną

(HAI-Healthcare Associated Infection) [1]. Wartość takiego

działania może być mierzona poprzez zmniejszenie choro-

bowości związanej z ZMO w poszczególnych zabiegach chi-

rurgicznych.

Zgodnie z wymaganiami norm europejskich, preparaty do

chirurgicznego mycia rąk powinny co najmniej 1000-krotnie

redukować liczbę drobnoustrojów występujących na skórze


(redukcja 99,9%; o 3 log10) maksymalnie po pięciu minutach

ekspozycji na ten środek. Niski poziom drobnoustrojów na

skórze powinien się utrzymywać co najmniej przez trzy go-

dziny w przypadku osłonięcia rąk rękawicami ochronnymi.

(…) Preparaty do chirurgicznej dezynfekcji rąk powinny co

najmniej 100 000-krotnie redukować liczbę drobnoustrojów

występujących na skórze (redukcja 99,999%; o 5 log10), po

określonym przez wytwórcę czasie ekspozycji na ten środek

– maksymalnie pięć minut. Zgodnie z normami, aktywność

bakteriobójcza antyseptyków do chirurgicznej dezynfekcji rąk

metodą wcierania jest więc około 100-krotnie większa niż ak-

tywność antyseptyków do chirurgicznego mycia rąk [2].

Gdyby obie procedury tj. chirurgicznego mycia i chirurgicz-

nej dezynfekcji rąk, były wykonane z dużą starannością i

zgodnie z zasadami, to i tak nie uzyska się 100% redukcji

liczby drobnoustrojów.

Dopełnieniem higieny rąk jest stosowanie wysokiej jakości jałowych

rękawic medycznych lub używanie rękawic, w których dodatkowo

zastosowano składniki aktywne wobec drobnoustrojów (celem cią-

głej redukcji liczby drobnoustrojów w czasie trwania operacji).

Aby rękawice medyczne mogły chronić pracowników i

pacjentów przed zagrożeniami biologicznymi w postaci

mikroorganizmów i różnorodnych substancji przez nie wy-

twarzanych jest niedopuszczenie do kontaktu czynnika szko-

dliwego ze skórą użytkownika. W związku z tym, rękawice

medyczne powinny być szczelne [3,6].

Obecnie jedyną normą, w której określono wymagania doty-

czące rękawic chroniących przed czynnikami biologicznymi, a

dokładniej przed mikroorganizmami, jest norma PN-EN 374-

1: 2005 [4]. Norma ta jednak nie powołuje specjalistycznych

metod badań i wymagań pod kątem odporności rękawic na

działanie czynników biologicznych. Zakłada się bowiem, że

rękawice szczelne, czyli odporne na przesiąkanie, które speł-

niają wymagania dla co najmniej drugiego poziomu skutecz-

ności według normy PN-EN 374-2:2005, stanowią również

skuteczną barierę dla zagrożeń mikrobiologicznych. Założenie

to, zgodnie z wymienioną normą, nie dotyczy jednak wirusów

zarówno osłonkowych jak i bezosłonkowych. Odporność na

przesiąkanie jest definiowana jako odporność na przecho-

dzenie substancji chemicznej i/lub mikroorganizmu przez

materiały porowate, szwy, otwory lub inne niedoskonałości w

materiale rękawicy na poziomie niemolekularnym [4]. Poziom

skuteczności 2 według PN-EN 374-2:2005 (załącznik A) [5] od-

nosi się do akceptowalnego poziomu jakości (AQL) i oznacza

AQL < 1,5 dla poziomu kontroli G1.

Dopuszczalny poziom jakości (AQL – Acceptable Quality

Level) to wyznaczona górna granica lub maksymalna liczba

defektów możliwych do przyjęcia podczas przeprowadzania

kontroli na losowo wybranej próbie statystycznej produ-

kowanego wyrobu. Wskaźnik ten można w prosty sposób

określić jako dopuszczalny odsetek defektów. W przypadku

rękawic medycznych najistotniejszym parametrem kojarzo-

nym często ze wskaźnikiem AQL jest integralność bariery

lub niewystępowanie mikrootworów. Wskaźnik AQL związa-

ny z mikrootworami ustalany jest w normach dotyczących

produktów ustanawianych przez organy odpowiedzialne za

ochronę zdrowia. W większości obowiązujących na świecie

norm wskaźnik AQL wynosi 1,5 dla rękawic chirurgicznych

oraz 2,5 dla rękawic diagnostycznych. Gdy wskaźnik AQL

rękawic medycznych wynosi 1, poziom defektywności w

bardzo dużej liczbie prób, wyrażany liczbą defektów na mi-

lion możliwości ich powstania, nie będzie przekraczać 1%.

Dla przykładu, w partii liczącej milion sztuk może znaleźć się

do 10 000 rękawic z defektem. W takiej samej partii miliona

sztuk, w której wskaźnik AQL wynosi 1,5, dopuszczalnych

jest 15 000 sztuk rękawic z defektem, a przy AQL równym

0,65 – 6500 sztuk [21].

Powszechnie stosowane przez pracowników bloków opera-

cyjnych rękawice medyczne nie są zaliczane do elementów

odzieży ochronnej ponieważ:

• ękawice ze względu na to, że są i muszą być bardzo ela-

styczne, nie zapewniają 100% szczelności; w fabrycznie

nowych rękawicach są mikroskopijnej wielkości pory,

przez które mogą przenikać drobnoustroje, szczególnie

wówczas kiedy rękawice są naprężone,

Photo: K.-P. Wefers, Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferhe-

ilkunde der Universität Gießen

Wielkość porów w lateksie

Wielkość wirusów


• rękawice w czasie wykonywania pracy naturalnie się zuży-

wają, ulegają mikrorozdarciom; perforacje są często skut-

kiem naprężeń mechanicznych [7, 8, 9].

Szczególnie narażone na uszkodzenia są rękawice chirur-

giczne. Uszkodzenia występują wśród wszystkich specjal-

ności chirurgicznych. Problem dotyczy szczególnie chirurgii

serca i klatki piersiowej, traumatologii oraz chirurgii ortope-

dycznej. Ryzyko uszkodzeń rośnie wraz z czasem użytkowa-

nia rękawic (zużycie, rozdarcie).

Przeprowadzono badania, w których wykazano, że chirur-

dzy używają jednej pary rękawic średnio przez 130 minut

[7]. Wraz z czasem użytkowania rękawic, wzrasta ryzyko ich

uszkodzenia a narażenie na działanie patogenów jest naj-

wyższe podczas zabiegów trwających ponad 2½–3 godzin

[10, 11, 9]. Przez większość uszkodzonych rękawic chirur-

gicznych (54,5%) dochodzi do bezpośredniego przenikania

bakterii chorobotwórczych z rąk personelu medycznego na

pacjentów i z pacjentów na personel medyczny [12, 13, 9].

Odsetek uszkodzeń rękawic:

• chirurgia klatki piersiowej 78%,

• chirurgia ogólna 50%,

• chirurgia ortopedyczna 26%,

• chirurgia ginekologiczna 23%,

• chirurgia plastyczna 21%,

• chirurgia stomatologiczna 9%.

Długie operacje chirurgiczne zwiększają także ryzyko ska-

żenia. Podczas długich operacji liczba bakterii na dłoniach

jest istotnie większa [15] im dłużej trwa operacja tym więcej

drobnoustrojów namnaża się na skórze rąk chirurga. Zakła-

danie dwóch par rękawic zmniejsza ryzyko skażenia dłoni,

ale go nie eliminuje [13, 16]. Stosowanie dwóch par ręka-

wic jednocześnie nie jest rozwiązaniem (ok. 8% perforacji

pierwszej pary). W zależności od wykonanego badania, aż

do 83% przypadków uszkodzenia rękawic pozostaje niezau-

ważonych przez chirurga (Chan Ky [14] – 62%, Eklund AM

[15] – 69%, Thomas S. [16] – 83%).

W związku z powyższym oraz w związku z czasem działania

preparatów do dezynfekcji rąk (chodzi o przedłużone działa-

nie do 3 godzin), w czasie długotrwałych „przedłużających

się” zabiegów operacyjnych bezwzględnie należy zabieg

przerwać, zdjąć rękawice poza polem operacyjnym, zdezyn-

fekować ręce i założyć nowe rękawice chirurgiczne, po czym

można kontynuować zabieg [17, 18].

Brak szczelności rękawic stanowi ryzyko zakażeń zarówno

dla personelu jak i dla pacjentów. W rękawicach wytwarza

się tzw. „sok rękawicowy”, w skład którego wchodzi pot,

drobnoustroje pochodzące ze skóry dłoni pracownika, drob-

noustroje pochodzące od pacjenta, które przenikną przez

mikropory/mikrourazy w rękawicach oraz puder, jeżeli ręka-

wice były wewnątrz pudrowane.

Naukowcy pracują nad unowocześnieniem rękawic, które

powinny zapewnić większe bezpieczeństwo mikrobiologicz-

ne personelowi i pacjentom. Jednym z takich produktów

są rękawice GAMMEX PF AMT (Powder-Free Gloves with

Antimicrobial Technology). Opracowana przez firmę Ansell

technologia przeciwdrobnoustrojowa AMT zapewnia dodat-

kową ochronę przez zastosowanie w rękawicach powłoki

przeciwdrobnoustrojowej zawierającej glukonian chlorhek-

sydyny (CHG).

CHG to skrót oznaczający (dwu)glukonian chlorheksydyny z

kwasem glukonowym (tj. z jedną cząsteczką chlorheksydyny

wiążą się dwie cząsteczki kwasu glukonowego). Chlorhek-

sydyna działa dezynfekująco, a kwas glukonowy sprawia, że

chlorheksydyna nadaje się do użytku (tzn. jest dostępna w

roztworach wodnych i alkoholowych). W ramach obszernych

testów (prowadzonych przez firmę Ansell) in vitro i in vivo wy-

kazano, że rękawice Gammex Powder-Free with AMT:

• ograniczają liczbę wirusów do poziomu > 4 log w porówna-

niu z rękawicami kontrolnymi,

• po 2 godzinach stosowania nadal uzyskiwano redukcję na

poziomie >4 log,

• w obecności normalnego roztworu soli, krwi i sztucznego

potu redukcja wynosiła > 4 log,

• w przypadku rękawic mających 2 lata (starzenie w czasie

rzeczywistym) redukcja nadal wynosiła >4 log,

• w przypadku niewielkich nakłuć (badanie symulacji perfora-

cji) redukcja wynosiła >4 log,

• skuteczność niszczenia drobnoustrojów utrzymywała się na

stałym poziomie niezależnie od rozmiaru rękawic (od 5,5 do

9,0) oraz niezależnie od obszaru zakażenia rękawicy (testy

przeprowadzano na wszystkich palcach oraz w 4 różnych

miejscach we wnętrzu i na grzbiecie dłoni) [19].

Chlorheksydyna jako środek przeciwbakteryjny uszkadza

ścianę komórkową zarówno bakterii Gram-dodatnich jak i

Gram-ujemnych. Oporne na działanie tej substancji są pa-

łeczki z rodzaju Pseudomonas, Proteus oraz Providencia

stuartii, a także prątki kwasooporne i przetrwalniki bakte-

rii. Przeciwwskazaniem jest stosowanie tego preparatu w

zabiegach operacyjnych w obrębie ośrodkowego układu

nerwowego oraz otolaryngologii. Podczas stosowania chlor-

heksydyny mogą wystąpić jednak bardzo rzadko reakcje

uczuleniowe w tym alergiczne reakcje skórne [20].

W 2014 roku zostało wykonane w Polsce pierwsze badanie

naukowe pod patronatem Polskiego Stowarzyszenia Pielęgniarek

Epidemiologicznych nt. rękawic przeciwdrobnoustrojowych.


Celem badania było porównanie jakościowe i ilościowe licz-

by drobnoustrojów występujących na skórze dłoni operatora

– chirurga pracującego w badanej rękawicy w stosunku do

rutynowo stosowanych rękawic w szpitalu oraz pielęgniarki

operacyjnej – instrumentującej w rękawicy z glukonianem

chlorheksydyny.

Pośrednim celem było zweryfikowanie poglądu personelu medycz-

nego na to, czy ze względu na unikalną technologię stosowaną

w badanych rękawicach oraz lepsze wyczucie i wrażliwość do-

tykową, nie należałoby zastąpić dotychczas używanych rękawic

badanymi rękawicami.

Metodyka badania

W badaniu brały udział dwa niezależne szpitale. Zastoso-

wano ujednolicony „Protokół badania rękawicy z chlor-

heksydyną w bloku operacyjnym”. Do badań użyto płytek

kontaktowych (Trypicase Soy Agar (TSA) with Lecithin and

Polysorbate 80) zwanych płytkami RODAK (Replicate Orga-

nism Detection and Counting), zawierającymi inaktywatory

dla środków dezynfekcyjnych. Próbki biologiczne pobierano

przez przyciśnięcie otwartej płytki z meniskiem wypukłym

podłoża TSA do badanej powierzchni. Ustalono następujący

sposób pobierania materiału do badań:

1. pierwszy odcisk pobierano przed przystąpieniem do

chirurgicznej dekontaminacji rąk (korzystniejsze byłoby

pobranie odcisków z rąk po chirurgicznym myciu i chi-

rurgicznej dezynfekcji rąk, ale po długiej dyskusji osoby

prowadzące badanie zdecydowały o pobraniu odcisków

przed dekontaminacją rąk),

2. odciski pobierano z wewnętrznej strony prawej dłoni,

głównie z przestrzeni międzypalcowych,

3. odciski kontrolne pobierano bezpośrednio po zdjęciu

rękawicy – z wewnętrznej strony dłoni prawej, głównie

z przestrzeni międzypalcowych.

Odciski z dłoni personelu były pobierane przez wyznaczo-

ną i przeszkoloną pielęgniarkę bloku operacyjnego - poprzez

przyciśnięcie otwartej płytki do badanej powierzchni dłoni.

Po pobraniu materiału do badań, płytki odciskowe przekazy-

wano do szpitalnej pracowni mikrobiologicznej, poddawano

inkubacji w temperaturze 35ºC, następnie zliczano wyrosłe

kolonie drobnoustrojów. Wyniki podawano jako liczbę cfu

(colony forming unit) na 25 cm2 powierzchni płytki. Za ten

etap badania odpowiedzialna była wyznaczona osoba z pra-

cowni mikrobiologicznej.

Omówienie badania

Z powodu różnic pomiędzy otrzymanymi do analizy opraco-

waniami dokonano podziału wyników badania na dwa nieza-

leżne opracowania. Różnice polegały na:

1. braku identyfikacji gatunku wyhodowanego drobnoustroju

i określeniu liczby kolonii (bez identyfikacji gatunku drob-

noustrojów w przedziałach czasowych 24, 48 i 72 godzin),

2. określeniu tylko liczby kolonii po 24 godzinach.

Aby wyciągnąć wiarygodne wnioski z przeprowadzonych

badań w dwóch różnych ośrodkach, wzięto pod uwagę

liczbę drobnoustrojów wyhodowanych po 24 godzinach

inkubacji od zdjęcia rękawic po zabiegach operacyjnych.

Opracowanie I

Badanie przeprowadzono w bloku operacyjnym chirurgii

ogólnej Szpitala Klinicznego. Ogółem pobrano 192 odciski

z wewnętrznych powierzchni dłoni. Wszystkie badania po-

brano prawidłowo.

Występowanie drobnoustrojów w przedmiotowym badaniu:

Bacillus spp., Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus

aureus MRSA, Sarcina spp., Staphylococcus hominis, Dyfte-

roidy-maczugowce.

W pobranych badaniach na dłoniach wyhodowano:

1. przed dekontaminacją rąk (tj. przed chirurgicznym myciem

i chirurgiczną dezynfekcją)

Liczba wyhodowanych drobnoustrojów

4 cfu 3 cfu 2 cfu 1 cfu

Chirurg pracujący w rękawicach z chlorheksydyną

1 osoba 11 osób 17 osób 3 osoby

Chirurg pracujących w rękawicach rutynowo stosowanych

1 osoba 8 osób 19 osób 4 osoby

Pielęgniarka pracująca w rękawicach z chlorheksydyną

1 osoba 10 osób 20 osób 1 osoba

Łącznie wykonano 96 odcisków z dłoni, w tym u:

• 3 osób wyhodowano 4 cfu (drobnoustroje) (3,13%),

• 29 osób wyhodowano 3 cfu (30,21%),

• 56 osób wyhodowano 2 cfu (58,33%),

• 8 osób wyhodowano 1 cfu (8,33%).

Liczba wykonanych badań w poszczególnych grupach uczestników

Chirurg w rękawicy X

Chirurg w rękawicy z glukonianem chlorheksydyny

Pielęgniarka instrumentująca w rękawicy z glukonianem chlorheksydyny

Porównanie liczby pobranych odcisków przed dekontaminacją rąkz liczbą wyhodowanych drobnoustrojów

Liczba odcisków Liczba wyhodowanych drobnoustrojów

150

100

50 12 29

87

2 3 4

8 8

56

112

3

10


2. po zdjęciu rękawic (po zakończeniu operacji)

Liczba wyhodowanych cfu (drobnoustrojów)

4 cfu 3 cfu 2 cfu 1 cfuBrak wzrostu drobnoustro-jów*


0 osób 2 osoby 2 osoby 9 osób 19 osób (59,38%)


0 osób 7 osób 12 osób 7 osób 6 osób (18,75%)


0 osób 1 osoba 4 osoby 8 osób 19 osób (59,38%)

* w większości pobranych prób biologicznych osiągnięto

redukcję liczby kolonii drobnoustrojów.

W 38 badaniach wykonanych bezpośrednio po zdjęciu rę-

kawicy pokrytej glukonianem chlorheksydyny nie wyhodowa-no żadnych drobnoustrojów, co stanowi 39,58% z ogółu badań

pobranych bezpośrednio po zdjęciu rękawicy, w przypadku

innej rękawicy jest to 6,25%.

Prawie 33,33% (32) odcisków z dłoni personelu pobrano

przed dekontaminacją rąk, przed nałożeniem rękawic rutyno-

wo stosowanych w blokach operacyjnych. Po zastosowaniu

na skórę rąk preparatów do chirurgicznego mycia i chirur-

gicznej dezynfekcji, liczba drobnoustrojów uległa znaczącej

redukcji. Dokładna liczba drobnoustrojów po dekontaminacji

rąk nie była badana.

Po zdjęciu rękawic – po zakończeniu operacji liczba wyhodo-

wanych drobnoustrojów wynosiła 52. Średnio na jeden po-

brany odcisk dłoni przed dekontaminacją wyhodowano 2,18

cfu, a po zdjęciu rękawic 1,63 cfu. Należy domniemywać,

że redukcja liczby drobnoustrojów po wykonaniu dekonta-

minacji była nieznacznie niższa od liczby drobnoustrojów

wyhodowanych po zakończeniu operacji i po zdjęciu ręka-

wic. Wzrost liczby drobnoustrojów jest uzasadniony namna-

żaniem się drobnoustrojów pozostawionych po dekontami-

nacji i tych, które mogły przeniknąć przez ścianę rękawic.

Ponad 66,67% (64) odcisków z dłoni personelu pobra-

no przed dekontaminacją rąk, przed nałożeniem rękawic

z chlorheksydyną. Po zastosowaniu na skórę rąk preparatów

do chirurgicznego mycia i chirurgicznej dezynfekcji, liczba

drobnoustrojów uległa znaczącej redukcji. Dokładna liczba

drobnoustrojów po dekontaminacji rąk nie była badana.

Po zdjęciu rękawic czyli po zakończeniu operacji liczba wy-

hodowanych drobnoustrojów wynosiła 38. Średnio na jeden

pobrany odcisk dłoni przed dekontaminacją wyhodowano

2,33 cfu, a po zdjęciu rękawic 0,59 cfu, co stanowiło 25,32%. Na-

leży domniemywać, że redukcja liczby drobnoustrojów po

wykonaniu dekontaminacji była na porównywalnym pozio-

mie jak w wyżej opisanym przykładzie, o ile z porównywalną

starannością była wykonana dekontaminacja.

Dalsza redukcja liczby drobnoustrojów nastąpiła na skutek działania bójczego preparatu dezynfekcyjnego pokrywającego rękawic.

3. Liczba wyhodowanych gronkowców złocistych MRSA

Liczba badań z wyhodowa-nym MRSA przed dekon-taminacją rąk

Liczba badań z wyhodowa-nym MRSA po zdjęciu rękawic

Redukcja/wzrost kolonii MRSA


5 1Redukcja z 25 kolonii do 12 kolonii


3 3

Wzrost z:10 do 20 kolonii,12 d0 38 kolonii,1 do 20 kolonii


3 1Redukcja z 18 kolonii do 1 kolonii

Zabiegi podczas których wykonywano badania z użyciem

rękawic pokrytych glukonianem chlorheksydyny przeprowa-

dzano w dwóch przedziałach czasowych tj.:

• ≤ 1 godzina – 16 zabiegów

• ≥ 1 godzina (bez przekroczenia czasu 2 godzin)

– 16 zabiegów.

Rękawice rutynowo stosowane do operacji

Liczba pobranych odcisków z dłoni

32

70

52

80706050403020100

Liczba drobnoustrojów przed

dekontaminacją rąk

Liczba drobnoustrojów po zdjęciu

rękawic

Rękawice z chlorheksydyną


64

149

38

Liczba drobnoustrojów przeddekontaminacją rąk

Liczba drobnoustrojów po zdjęciu rękawic

160140120100806040200

Rękawice rutynowo stosowane - wzrost liczby wyhodowanych kolonii MRSA

Liczba odcisków, z których

wyhodowano MRSA

3

23

73

Liczba MRSA wyhodowanych przed


Liczba MRSA wyhodowanych po

zdjęciu rękawic

9080706050403020100

Rękawice z chlorheksydyną - redukcja liczby wyhodowanych kolonii MRSA

Liczba odcisków, z których

wyhodowano MRSA

Liczba MRSA wyhodowanych przed

dekontaminacją rąkLiczba MRSA wyhodowanych po

zdjęciu rękawic

8

43

13

50

40

30

20

10

0


Zgodnie z klasyfikacja CDC (dotycząca podziału ran w zależ-

ności od stopnia czystości pola operacyjnego) 16 zabiegów

wykonano w polu operacyjnym czystym oraz 16 zabiegów

w polu czystym – skażonym.

Analizując otrzymane wyniki badań mikrobiologicznych,

czasu trwania zabiegu jak i czystości pola operacyjnego nie

miały istotnego wpływu na redukcję drobnoustrojów z dłoni

osób pracujących w rękawicy pokrytej glukonianem chlor-

heksydyny.

Opracowanie II

Badanie przeprowadzono w bloku operacyjnym chirurgii ogól-

nej w tym również chirurgii dziecięcej Szpitala Klinicznego.

Ogółem pobrano 300 odcisków z wewnętrznych powierzch-

ni dłoni. Z ogólnej liczby odcisków 9 zostało pobrane niepra-

widłowo. Analizie poddano 291 odcisków.

Prawie 33,33% (97) odcisków z dłoni personelu pobrano

przed dekontaminacją rąk, przed nałożeniem rękawic rutyno-

wo stosowanych w blokach operacyjnych. Po zastosowaniu

na skórę rąk preparatów do chirurgicznego mycia i chirur-

gicznej dezynfekcji, liczba drobnoustrojów uległa znaczącej

redukcji. Dokładna liczba drobnoustrojów po dekontaminacji

rąk nie była badana.

Po zdjęciu rękawic – po zakończeniu operacji liczba wyhodo-

wanych drobnoustrojów wynosiła >1217. Średnio na jeden


41,1cfu, a po zdjęciu rękawic 12,55 cfu. Należy domniemy-

wać, że redukcja liczby drobnoustrojów po wykonaniu de-

kontaminacji była nieznacznie niższa od liczby drobnoustro-

jów wyhodowanych po zakończeniu operacji i po zdjęciu

rękawic. Wzrost liczby drobnoustrojów jest uzasadniony na-

mnażaniem się drobnoustrojów pozostawionych po dekon-

taminacji i tych, które mogły przeniknąć przez ścianę.

Ponad 66,67% (194) odcisków z dłoni personelu pobra-

no przed dekontaminacją rąk, przed nałożeniem rękawic

z chlorheksydyną. Po zastosowaniu na skórę rąk preparatów

do chirurgicznego mycia i chirurgicznej dezynfekcji, liczba

drobnoustrojów uległa znaczącej redukcji. Dokładna liczba

drobnoustrojów po dekontaminacji rąk nie była badana.

Po zdjęciu rękawic - po zakończeniu operacji liczba wyho-

dowanych drobnoustrojów wynosiła 659. Średnio na jeden


36,13 cfu, a po zdjęciu rękawic 3,40 cfu, co stanowiło 9,41%. Na-

leży domniemywać, że redukcja liczby drobnoustrojów po

wykonaniu dekontaminacji była na porównywalnym pozio-

mie jak w wyżej opisanym przykładzie, o ile z porównywalną

starannością była wykonana dekontaminacja. Dalsza reduk-

cja liczby drobnoustrojów nastąpiła na skutek działania bój-

czego preparatu dezynfekcyjnego pokrywającego rękawic.

Wnioski

1. W badaniach przeprowadzonych w 2 ośrodkach zaob-

serwowano znaczną redukcję liczby drobnoustrojów po

24 godzinach inkubacji od zdjęcia rękawic z rąk chirurgów

i pielęgniarek operacyjnych.

2. Użyta powłoka przeciwbakteryjna zgodna z technologią

przeciwdrobnoustrojową AMT redukuję liczbę cfu drobno-

ustrojów po zakończeniu operacji średnio od 75 do 92%.

3. Znaczną redukcję Staphylococcus aureus - MRSA uzy-

skano u osób pracujących w rękawicach zawierających

chlorheksydynę.

4. Zastosowanie powłoki przeciwbakteryjnej na powierzch-

niach wewnętrznych rękawic chirurgicznych zmniejsza

liczbę (cfu) drobnoustrojów, a tym samym współczynnik

chorobowości związany z ZMO.

mgr Maria Ciuruś, dr n. o zdr. Maria Cianciara,

dr n. med. Mirosława Malara,

dr Grzegorz Ziółkowski

Piśmiennictwo:1. Fleischer M.., Fleischer- Stępniewska K.: Higiena rąk-gdzie jesteśmy? Zakażenia

2011,6,14.2. Tyski S.: Mycie oraz dezynfekcja rąk przed operacjami chirurgicznymi, Zakażenia nr 2,

Twoje Zdrowie, Warszawa 2004 s. 69-74.3. Gacek W., Majchrzycka: Środki ochrony indywidualnej , Centralny Instytut Ochrony Pra-

cy-Państwowy Instytut Badawczy Podstawy i Metody Oceny Środowiska Pracy, 2004, nr 3 (410, S. 53-60).

4. PN-EN 374-1:2005 Rękawice chroniące przed substancjami chemicznymi i mikroor-ganizmami. Część 1: Terminologia i wymagania.

5. PN-EN 374-2:2005 Rękawice chroniące przed substancjami chemicznymi i mikroor-ganizmami. Część 2: Wyznaczanie odporności na przesiąkanie.

6. PN-EN 420:2005 Rękawice ochronne. Wymagania ogólne i metody badań. 7. Partecke L. I.,Goerdt A.M., Langner I. i in. Incidence of microperforation for surgical

gloves depends on duration of wear. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009;30: 409-411.

Liczba wykonanych badań w poszczególnych grupach uczestników

Chirurg w rękawicy X

Chirurg w rękawicy z glukonianem chlorheksydyny

Pielęgniarka instrumentująca w rękawicy z glukonianem chlorheksydyny

Rękawice rutynowo stosowane do operacji


97

3983

1217

45004000350030002500200015001000500

0Liczba drobnoustrojów przed


Liczba drobnoustrojów po zdjęciu

rękawic

Rękawice z chlorheksydyną


194

7019

659

Liczba drobnoustrojów przeddekontaminacją rąk

Liczba drobnoustrojów po zdjęciurękawic

8000

6000

4000

2000

0


8. www.gammexpfamt.com9. www.ansel10. Gerberding J.L., Littell C., Tarkington A., Brown A., Schecter W.P.: Risk of exposure of

surgical personel to patients’ blood during surgery at San Francisco General Hospital. N Engl J Med. 1990; 322:1788-1793.

11. Rabussay D., Korniewicz D. M.: The risk and challenges of surgical glove failure. AORN J 1997; 66:867-888.

12. Hübner N.-O., Goerdt A.-M., Stanislawski N i in. Bacterial migration through punctured surgical gloves under real surgical conditions. BMC Infect Dis. 2010; 10:192.

13. Harnoβ J.-C, Partecke L.-I, Heidecke C.-D., Hübner N.-O., Kramer A., Assadian O.:Con-centration of bacteria passing through puncture holes in surgical gloves. Am Infect Control 2010; 38:154-158.

14. Chan K.Y., Singh V.A. Oun B.H.: The rate of glove perforation in orthopaedic procedures:

single versus double gloving. A prospective study. Med. J Malaysia 2006; 61 (suppl B): 3-7.

15. Eklund A.M Olajärv J., Latltinen K., Valtonen M., Werkkala K.A.: Glove punctures and po-stoperative skin flora of hands in cardiac surgery. Ann Thorac Surg. 2002;74: 149-153.

16. Thomas S., Agarwal M., Mehta G.: Intraoperative glove perforation-single versus double gloving protection against skin contamination. Postgrad Med. J.2001; 77: 458-460.

17. Zabłocki M.: Informacja o ważnych zmianach w zapisach norm europejskich z zestawu o higienie rąk, Warszawa 2011, Zakażenia 4/2001 s.15-19.

18. Ciuruś M.: Procedury higieny w placówkach ochrony zdrowia, IPOZ, Warszawa 2013, 119-121.

19. Ansell Healthcare – INFORMATOR-CHG V1 22/05/12.20. Bocian E., Tyski S.: Chlorheksydyna - Biuletym SHL 2012, 1-2 (43),12-17.21. Ansell Health Care – Broszura Ansell Cares. Edukacja Zawodowa.

Postępowanie poekspozycyjne HIV, HBV, HCV

lic. piel. Marcin Doskoczlicencjat pielęgniarstwa, Pracownik Bloku Operacyjnego w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym we Wrocławiu


Praca w służbie zdrowia wiąże się z dużym ryzykiem ekspo-

zycji zawodowej, przez którą rozumie się ekspozycję na ma-

teriał potencjalnie zakaźny, do której doszło w czasie wyko-

nywania pracy zawodowej (Rymer i wsp. 2013). Wszystkie

czynności, które wykonywane są po zaistnieniu ekspozycji

zawodowej i mają na celu zapobiec zakażeniu pracownika,

można podzielić na postępowanie swoiste oraz na postępo-

wanie nieswoiste.

Postępowanie nieswoiste ma na celu zminimalizowanie ry-

zyka zakażenia niezależnie od patogenu (Rymer i wsp. 2013).

Po ekspozycji przezskórnej nie wolno tamować krwi, ale też

nie należy jej wyciskać, ranę zaleca się przemyć pod bieżą-

cym strumieniem wody, lub wodą z mydłem. W przypadku

zachlapania błon śluzowych wskazane jest, by przepłukać je

wodą lub solą fizjologiczną. Każde zdarzenie ekspozycji za-

wodowej należy zgłosić przełożonemu i odnotować fakt ten

w odpowiedniej dokumentacji. Po wypełnieniu powyższych

czynności trzeba zgłosić się do ośrodka specjalistycznego

celem przeprowadzenie postępowania swoistego. W przy-

padku pracowników medycznych badania w kierunku zaka-

żenia mogą być wykonane w macierzystym dla pracownika

zakładzie pracy, o ile nie opóźnią dalszego postępowania

poekspozycyjnego.

Ustalenie postępowania poekspozycyjnego, w tym decyzja o wdro-

żeniu profilaktyki zakażenia HIV i HBV oraz wskazań do monitoro-

wania, powinny być przeprowadzone przez specjalistę zajmujące-

go się problematyką zakażenia HIV.

Postępowanie swoiste przy profilaktyce zakażenia HIV

W badaniach na zwierzętach wykazano, że rozpoczęcie pro-

filaktyki lekowej powinno być wdrożone w ciągu 12-37 go-

dzin od ekspozycji, nie jest ono skuteczne po 72 godzinach

(Rogowska-Szadkowska 2011). Jest to związane z faktem,

że bezpośrednio po zakażeniu infekcja dotyka komórek den-

drytycznych w miejscu wniknięcia wirusa, natomiast w cią-

gu pierwszych 24-48 godzin komórki te wędrują do okolicz-

nych węzłów chłonnych, a wirus wykrywany jest we krwi

obwodowej po 5 dniach.


Praca w służbie zdrowia wiąże się z dużym ryzykiem eks-

pozycji zawodowej, przez którą rozumie się ekspozycję na

materiał potencjalnie zakaźny, do której doszło w czasie wy-

konywania pracy zawodowej (Rymer i wsp. 2013). Wszystkie

czynności, które wykonywane są po zaistnieniu ekspozycji

zawodowej i mają na celu zapobiec zakażeniu pracownika,

można podzielić na postępowanie swoiste oraz na postępo-

wanie nieswoiste.

Postępowanie nieswoiste ma na celu zminimalizowanie ry-

zyka zakażenia niezależnie od patogenu (Rymer i wsp. 2013).

Po ekspozycji przezskórnej nie wolno tamować krwi, ale też

nie należy jej wyciskać, ranę zaleca się przemyć pod bieżą-

cym strumieniem wody, lub wodą z mydłem. W przypadku

zachlapania błon śluzowych wskazane jest, by przepłukać je

wodą lub solą fizjologiczną. Każde zdarzenie ekspozycji za-

wodowej należy zgłosić przełożonemu i odnotować fakt ten

w odpowiedniej dokumentacji. Po wypełnieniu powyższych

czynności trzeba zgłosić się do ośrodka specjalistycznego

celem przeprowadzenie postępowania swoistego. W przy-

padku pracowników medycznych badania w kierunku zaka-

żenia mogą być wykonane w macierzystym dla pracownika

zakładzie pracy, o ile nie opóźnią dalszego postępowania

poekspozycyjnego.

Ustalenie postępowania poekspozycyjnego, w tym decyzja o wdro-

żeniu profilaktyki zakażenia HIV i HBV oraz wskazań do monitoro-

wania, powinny być przeprowadzone przez specjalistę zajmujące-

go się problematyką zakażenia HIV.

Postępowanie swoiste przy profilaktyce zakażenia HIV


W badaniach na zwierzętach wykazano, że rozpoczęcie pro-

filaktyki lekowej powinno być wdrożone w ciągu 12-37 go-

dzin od ekspozycji, nie jest ono skuteczne po 72 godzinach

(Rogowska-Szadkowska 2011). Jest to związane z faktem,

że bezpośrednio po zakażeniu infekcja dotyka komórek den-

drytycznych w miejscu wniknięcia wirusa, natomiast w cią-

gu pierwszych 24-48 godzin komórki te wędrują do okolicz-

nych węzłów chłonnych, a wirus wykrywany jest we krwi

obwodowej po 5 dniach.

Leczenie profilaktyczne trwa 28 dni i stosuje się tylko sche-

maty trzech leków. O zastosowaniu leków decyduje lekarz

specjalista (Rymer i wsp. 2013). W przypadku, gdy zastosuje

się leczenie antyretrowirusowe, należy prowadzić monito-

ring osoby, która uległa ekspozycji, pod względem toksycz-

ności tych leków. Badania powinny obejmować głównie:

morfologię, AspAT, AlaAT, diastaza, kreatyninę oraz inne,

według decyzji lekarza prowadzącego.

Profilaktyka 3-lekowa zalecana jest w przypadku, kiedy pa-

cjent źródłowy jest HIV(+), a do ekspozycji doszło igłą pełną

lub ze światłem, widoczna jest krew na narzędziu, igła jest

po iniekcji i.m. lub i.v.. W sytuacji gdy pacjent źródłowy nie

jest znany, a igła lub inne narzędzie, przez które doszło do

ekspozycji, była wystawiona na czynniki zewnętrzne, profi-

laktyka nie jest zalecana. Jest to związane z faktem, że HIV

jest bardzo czuły na czynniki środowiska (poza organizmem

człowieka żyje tylko kilka godzin) i jest bardzo wrażliwy na

środki zawierające chlor. (Grajcarek 2010). W sytuacji wyso-

kiego ryzyka zakażenia HIV i nieznanego statusu serologicz-

nego osoby źródłowej lub nieznanego pacjenta źródłowego,

należy rozważyć zastosowanie 3- lekowej profilaktyki.

W przypadku ekspozycji zawodowej, do której doszło po-

przez przez zachlapanie błon śluzowych i uszkodzonej skóry,

zaleca się profilaktykę 3-lekową, gdy pacjent źródłowy jest

HIV (+). Profilaktyka nie jest zalecana gdy: nie znamy statu-

su serologicznego pacjenta źródłowego, a do zachlapania

doszło małą ilością materiału biologicznego lub gdy pacjent

jest HIV (-). Fakt taki należy jednak zawsze zgłosić, gdyż ist-

nieje ryzyko zakażenia innymi wirusami lub czynnikami biolo-

gicznymi. W przypadku, gdy nieznany jest status serologicz-

ny pacjenta, a do zachlapania doszło dużą ilością materiału

biologicznego i występuje wysokie ryzyko zakażenia HIV,

należy zastosować profilaktykę 3-lekową. W przypadku eks-

pozycji dużego ryzyka zalecane jest wdrożenie leczenia jesz-

cze przed uzyskaniem wyników pacjenta źródłowego. Po

uzyskaniu wyników ujemnych profilaktykę należy przerwać.

W czasie wykluczania zakażenia HIV (przez czas około 3 mie-

sięcy) należy: zachować wstrzemięźliwość seksualną ,nie

zachodzić w ciążę, nie karmić piersią oraz wstrzymać się od

oddawania krwi, plazmy, nasienia i tkanek (Grajcarek 2010).

Po narażeniu na zakażenia HIV należy przeprowadzić bada-

nie monitorujące odpowiednio w 6, 12 i 24 tygodniu od dnia,

w którym doszło do ekspozycji. Badania monitorujące moż-

na przerwać po 12 tygodniu, w sytuacji gdy nie stosowano

profilaktyki lekowej.

Postępowanie swoiste przy profilaktyce zakażenia HBV

W profilaktyce zakażeń HBV stosuje się profilaktykę czynną

w postaci szczepień oraz profilaktykę czynno-bierną w po-

staci szczepień i swoistej immunoglobuliny lub profilaktykę

bierną w postaci samej immunoglobuliny. Wybór określo-

nego rodzaju uzależniony jest od stanu uodpornienia osoby

eksponowanej oraz statusu serologicznego osoby źródłowej.

Gdy osoba eksponowana nie jest szczepiona należy:

• rozpocząć pełne szczepienie przeciw WZW B + jedna daw-

ka Immunoglobuliny anty-Hbs, gdy status pacjenta jest

dodatni;

• zalecić szczepienie, gdy status pacjenta jest ujemny;

• rozpocząć pełnie szczepienie, gdy status pacjent nie jest

znany.

Gdy osoba eksponowana była szczepiona, a miano anty Hbs

wynosi < 10 IU/ml należy:

• podać dawkę przypominającą szczepionki + jedna daw-

ka immunnoglobuliny anty-Hbs, gdy status pacjenta jest

dodatni;

• podać dawkę przypominająca szczepionki, gdy status pa-

cjenta nie jest znany;

• nie stosować profilaktyki, gdy status pacjenta jest ujemny.

Jeżeli osoba była szczepiona, a wystąpił wielokrotny po-

twierdzony brak odpowiedzi poszczepiennej należy:

• podać 2 dawki immunnoglobuliny anty-Hbs (w odstępie

miesiąca) gdy status pacjenta źródłowego jest dodatni lub

gdy status pacjenta nie jest znany.

W sytuacji, kiedy osoba eksponowana była szczepiona,

a miano anty-Hbs wynosi powyżej 10 IU/ml, profilaktyka nie

jest zalecana.

Postępowanie przy profilaktyce zakażenia HCV

Przy zakażeniach HCV nie ma swoistej profilaktyki (Rymer

i wsp. 2013). Należy jednak monitorować osobę ekspono-

waną, w celu ewentualnego wykrycia świeżego zakażenia

HCV. W terapii stosuje się interferon-β, który charakteryzuje

się wysoką skutecznością.

Bibliografia:1. Rymer W., Beniowski M. Mularska E. Profilaktyka poekspozycyjna po nara-

żeniu na zakażenie HIV, HBV, HCV – rekomendacje Polskiego Towarzystwa Naukowego AIDS na 2013 r. HIV & AIDS Review 12 (2013) 119-123.

2. Grajcarek A. [red.]: Poradnik dla pielęgniarek i położnych jak zmniejszyć ry-zyko zakażenia HIV w praktyce pielęgniarskiej. Wydawnictwo Fundacji ad vocem. Kraków 2010.

3. Rogowska-Szadkowska D. Profilaktyka poekspozycyjna po zawodowej eks-pozycji na HIV pracowników ochrony zdrowia. Materiały ze strony interne-towej krajowego centrum ds. AIDS www.aids.gov.pl/pobierz/2139/ (dostęp z dnia 30.04.2015).


Standardy pielęgniarskiej praktyki klinicznej w dziedzinie pielęgniarstwa operacyjnego – gromadzenie danych cz. IImgr Joanna Borzęcka – specjalista pielęgniarstwa operacyjnego, Okręgowy Szpital Kolejowy SPZOZ w Lublinie

Gromadzenie danych jest niezwykle istotną czynnością, by

dalsze etapy procesu pielęgnowania przebiegały prawidło-

wo, czyli stosownie do sytuacji zdrowotnej, w jakiej znalazł

się pacjent.

UZASADNIENIE: pielęgniarka/położna operacyjna ma obowią-

zek gromadzenia danych niezbędnych do postawienia dia-

gnozy pielęgniarskiej, zaplanowania i zapewnienia właści-

wego poziomu troskliwości pielęgniarskiej wobec pacjenta

przebywającego na bloku operacyjnym. Celem gromadzenia

danych jest postawienie diagnozy pielęgniarskiej, zaplano-

wanie opieki i jej wykonanie, czyli właściwe przygotowanie

się pielęgniarek/położnych operacyjnych do objęcia pacjen-

ta przebywającego na bloku operacyjnym holistyczną opie-

ką pielęgniarską w fazie przedoperacyjnej, śródoperacyjnej

i pooperacyjnej.

KRYTERIA STRUKTURY

1. pielęgniarka/położna operacyjna ma dostęp do aktualne-

go planu operacyjnego, kanałów łączności umożliwiają-

cych komunikowanie się z innymi członkami zespołów

operacyjnych oraz innych dokumentów niezbędnych do

postawienia diagnozy pielęgniarskiej, w tym procedur po-

stępowania pielęgniarskiego i higienicznego,

2. w sytuacji zabiegów nie ujętych w planie operacyjnym

pielęgniarki/położne operacyjne powinny otrzymać dane

od innych członków zespołu terapeutycznego odpowied-

nio wcześnie, by mogły zorganizować na czas zasoby

potrzebne do operacji, a będące na wyposażeniu bloku

operacyjnego,

3. pielęgniarki/położne operacyjne mają dostęp do wszyst-

kich procedur, w których opisany jest przebieg operacji

z uwzględnieniem przygotowania się obu pielęgniarek

operacyjnych do danej procedury. Ma to szczególne zna-

czenie w blokach wielospecjalistycznych, ponieważ stały

dostęp do procedur eliminuje błędy wynikłe z rzadkości

uczestniczenia w danej sytuacji,

4. z uwagi na fakt, że pielęgniarka/położna operacyjna nie po-

winna w trakcie swego dyżuru opuszczać pomieszczeń blo-

ku operacyjnego jej kontakt z pacjentem jest krótki, a z jego

rodziną żaden. Zatem źródła danych to przede wszystkim:

• plan operacyjny, na podstawie którego pielęgniarka/położ-

na operacyjna dobiera właściwy zestaw narzędzi i mate-

riałów dodatkowych,

• rozmowy z przedstawicielami innych zawodów medycz-

nych dotyczących odrębności w postępowaniu z danym

pacjentem (np. informacja, że pacjent nie widzi – spra-

wia, że pielęgniarka/położna operacyjna i pozostałe oso-

by mające styczność z pacjentem są obowiązane m.in.

opisywać mu otoczenie i uprzedzać o czynności zanim

zostanie wykonana itp.),

• wnioski z własnych obserwacji i/lub wywiadu z pacjentem,

• historia choroby,

• dokumentacja pielęgniarska,

5. pielęgniarka/położna operacyjna ma kwalifikacje do zbie-

rania danych o sytuacji pacjenta,

6. zakład pracy ma system gromadzenia, rejestrowania

i odszukiwania danych o pacjencie, a pielęgniarka/położ-

na operacyjna ma uprawnienia do posługiwania się nim

w zakresie niezbędnym do świadczenia opieki,

7. stanowisko pracy pielęgniarki/położnej operacyjnej jest

wyposażone w akcesoria niezbędne do gromadzenia da-

nych o pacjencie.

KRYTERIA PROCESU

1. pielęgniarki/położne operacyjne gromadzą dane w zakre-

sie oczekiwań zespołu lekarzy specjalności zabiegowych

co do planowanego przez nich typu procedury medycznej,

a w szczególności wiedzy o metodzie i zakresie operacji,

ułożenia pacjenta na stole operacyjnym, rodzaju materia-

łów i akcesoriów medycznych, w tym sprzętu, niezbęd-

nych w danej procedurze u danego pacjenta,

2. pielęgniarki/położne operacyjne gromadzą dane o stanie

biopsychospołecznym pacjenta, zwłaszcza o dysfunkcjach

narządów zmysłów: wzroku i słuchu oraz o ograniczeniach

ruchomości stawów, wyciągając wnioski na podstawie

własnych obserwacji i/lub danych uzyskanych ze źródeł

określonych w kryteriach struktury.

KRYTERIA WYNIKU

1. pielęgniarki/położne operacyjne zgromadziły dane doty-

czące rodzaju procedury medycznej i metodzie interwen-

cji medycznej,


2. pielęgniarki/położne operacyjne zgromadziły dane o uło-

żeniu pacjenta na stole operacyjnym,

3. pielęgniarki/położne operacyjne zgromadziły dane o ro-

dzaju akcesoriów medycznych, w tym sprzętu, które będą

wykorzystane u danego pacjenta,

4. pielęgniarki/położne operacyjne określiły stan biopsycho-

społeczny pacjenta, w tym dane o ewentualnych ograni-

czeniach ruchomości stawów oraz o dysfunkcjach narzą-

du wzroku i słuchu,

5. zebrane dane odzwierciedlają aktualną sytuację pacjenta.

Pielęgniarki/położne operacyjne formułują wnioski z da-

nych o pacjencie w celu prawidłowego przygotowania się

do asysty pielęgniarskiej i pracy w charakterze pielęgniarki/

położnej operacyjnej pomagającej, tj. zapewnienia pacjen-

towi i personelowi bezpieczeństwa oraz zapewnienia odpo-

wiedniego zaplecza na czas trwania operacji. Odpowiednio

postawiona diagnoza i plan opieki są najważniejszymi czyn-

nikami dalszych działań pielęgniarskich.

UZASADNIENIE: pacjent na bloku operacyjnym przebywa

krótko, jest w sytuacji, która w psychologii nazywa się kryzy-

sową. Zarówno diagnoza jak i planowanie dotyczą w szcze-

gólności sprawnej asysty pielęgniarskiej.

W dziedzinie pielęgniarstwa operacyjnego szczególnie istot-

na jest umiejętność przewidywania sytuacji nietypowych

i umiejętność szybkiego reagowania w takich momentach.

Dlatego w swojej diagnozie pielęgniarki/położne operacyjne

starają się przewidzieć potencjalne problemy i zaplanować

sposoby ich rozwiązania.

KRYTERIA STRUKTURY

1. pielęgniarki/położne operacyjne mają kwalifikacje do ana-

lizowania i oceny danych oraz sformułowania diagnozy

pielęgniarskiej w dziedzinie pielęgniarstwa operacyjnego

i zaplanowania działań,

2. pielęgniarki/położne operacyjne potrafią dobrać odpo-

wiednie zasoby potrzebne do zaplanowania działań i ich

wykonania,

Literatura

1. Ciuruś M., Pielęgniarstwo operacyjne, Makmed, Lublin

2007, s. 72.

2. Piątek A. [red.] Standardy opieki pielęgniarskiej w prakty-

ce. Przewodnik metodyczny, Naczelna Izba Pielęgniarek

i Położnych, Warszawa 1999, s. 146-147.

3. Płaszewska-Żywko L., Założenia procesu pielęgnowania

[w:] Kózka M., Płaszewska -Żywko L. (red.), Diagnozy

i interwencje pielęgniarskie. Podręcznik dla studiów me-

dycznych, PZWL, Warszawa 2008, s. 28-29.

3. pielęgniarki/położne operacyjne mają informacje o sposo-

bie pozyskania niezbędnych zasobów,

4. w bloku operacyjnym istnieje możliwość zasięgnięcia po-

rady w sprawach dotyczących planowania opieki pielę-

gniarskiej przez pielęgniarki położne operacyjne,

5. blok operacyjny wyposażony jest w dokumentację (wzory

opieki pielęgniarki/położnej operacyjnej).

KRYTERIA PROCESU

1. pielęgniarki/położne operacyjne na podstawie specjali-

stycznej wiedzy, dotyczącej znajomości rozpoznań opera-

cyjnych i etapów przeprowadzania poszczególnych proce-

dur medycznych określają sposób przygotowania się do

danej operacji. Przygotowanie się do operacji obejmuje

w szczególności zaplanowanie sposobów zapewnienia

bezpieczeństwa pacjentowi i personelowi podczas danej

procedury medycznej oraz zaplanowanie zasobów ludz-

kich i rzeczowych niezbędnych do przeprowadzenia danej

procedury u konkretnego pacjenta,

2. pielęgniarki/położne operacyjne przewidują potencjalne

problemy mogące pojawić się przy danej procedurze

i określają ewentualne sposoby poradzenia sobie z nimi.

Potencjalne problemy obejmują w szczególności: koniecz-

ność modyfikacji ułożenia pacjenta na stole operacyjnym

z uwagi np. na dysfunkcje układu kostnego, możliwość

rozszerzenia zabiegu operacyjnego, możliwość konwersji,

możliwość wystąpienia dużego krwawienia itp.

Standardy pielęgniarskiej praktyki klinicznej w dziedzinie pielęgniarstwa operacyjnego – diagnoza pielęgniarska i planowanie opieki cz. III


3. w planowaniu opieki pielęgniarki/położne operacyjne

współpracują z pacjentem oraz innymi członkami zespołu

terapeutycznego.

KRYTERIA WYNIKU

1. pielęgniarki/położne operacyjne właściwie (stosownie do

posiadanych informacji) postawiły diagnozę pielęgniarską

i przygotowały plan działań odpowiedni dla procedury me-

dycznej, do której się przygotowują,

2. plan opieki jest wynikiem diagnozy i jest dostosowany do

przewidywanego sposobu operacji i posiadanych zasobów,

stanowi element ogólnego planu terapeutyczno-opiekuń-

czego pacjenta,

3. diagnoza pielęgniarska określa rzeczywiste i potencjalne pro-

blemy, a na jej podstawie zaplanowano – zgodnie z aktualną

wiedzą, obowiązującym prawem i obowiązującymi w da-

nym bloku operacyjnym procedurami – metody działań,

techniki działań oraz zasoby ludzkie i rzeczowe potrzebne

do wykonania danej procedury u konkretnego pacjenta.

Literatura

1. Ciuruś M., Rozwój pielęgniarstwa operacyjnego w Polsce.

Rola i zadania pielęgniarki operacyjnej, ,,Blok Operacyjny”,

2002, nr 1, s. 38.

2. Harmsen G., Przebieg operacji od A do Z. Praktyczny prze-

wodnik dla instrumentariuszek, PZWL, Warszawa 2013, s. 6.

3. Kózka M., Diagnoza pielęgniarska wyznacznikiem interwencj.

Kózka M., Płaszewska-Żywko L., Diagnozy i interwencje pie-

lęgniarskie, PZWL, Warszawa 2008, s. 36-38.

4. Piątek A. (red.) Standardy opieki pielęgniarskiej w praktyce.

Przewodnik metodyczny, Naczelna Izba Pielęgniarek i Położ-

nych, Warszawa 1999, s. 147-148.

MIEJSCE NA REKLAMĘ

magazyn kwartalnik - aktualności · – diagnoza pielęgniarska i planowanie opieki cz. iii do nie...

Documents