maestrÍa en atenciÓn de urgencias en estomatologÍa …
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UNIVERSIDAD MÉDICA
HOSPITAL DOCENTE UNIVERSITARIO
“VLADÍMIR ILICH LENIN”
MAESTRÍA EN ATENCIÓN DE URGENCIAS EN
ESTOMATOLOGÍA
TÍTULO: MANEJO DE LA CELULITIS FACIAL
ODONTÓGENA EN URGENCIAS. HOSPITAL
LENIN. ENERO 2009 - NOVIEMBRE 2010.
AUTOR: Dr. REINALDO MANUEL ORO CANELLES
TUTOR: Msc. Dra. YOLANDA AYALA PEREZ.
ASESOR: Msc. Dr. ALEXIS AMADOR VELÁZQUEZ
TRABAJO PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE MÁSTER EN ATENCIÓN DE
URGENCIAS EN ESTOMATOLOGÍA
HOLGUÍN 2010
UNIVERSIDAD MÉDICA
HOSPITAL DOCENTE UNIVERSITARIO
“VLADÍMIR ILICH LENIN”
MAESTRÍA EN ATENCIÓN DE URGENCIAS EN
ESTOMATOLOGÍA
TÍTULO: MANEJO DE LA CELULITIS FACIAL
ODONTÓGENA EN URGENCIAS. HOSPITAL
LENIN. ENERO 2009 - NOVIEMBRE 2010.
AUTOR: Dr. REINALDO MANUEL ORO CANELLES
ESPECIALISTA DE PRIMER GRADO DE CIRUGÍA MÁXILO FACIAL
PROFESOR ASISTENTE
TUTOR: Msc. Dra. YOLANDA AYALA PEREZ.
ESPECIALISTA DE SEGUNDO GRADO EN ORTODONCIA
PROFESOR ASISTENTE
ASESOR: Dr. Msc. ALEXIS AMADOR VELÁZQUEZ
ESPECIALISTA DE PRIMER GRADO DE CIRUGÍA MÁXILO FACIAL
PROFESOR ASISTENTE
TRABAJO PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE MÁSTER EN ATENCIÓN DE
URGENCIAS EN ESTOMATOLOGÍA
HOLGUÍN
2010
Dedicatoria
A mí querida esposa por su entrega total en todo
momento
A mis hijos y a mi madre
A Dios por haberme dado salud para disfrutar este
momento
Agradecimientos
A todos los que de una forma u otra colaboraron con la
realización de este trabajo, muchas gracias
Índice
Dedicatoria
Agradecimientos
Resumen
Introducción ........................................................................................... 1
Objetivos: ............................................................................................... 9
Capítulo I. Revisión bibliográfica .......................................................... 10
Capítulo II. Diseño metodológico ......................................................... 29
Capítulo III. Resultados y discusión .................................................... 34
Conclusiones ....................................................................................... 42
Recomendaciones ............................................................................... 43
Referencias bibliográficas
Anexos
Resumen
Se realizó un estudio descriptivo de serie de casos, con el propósito
de caracterizar el comportamiento de la celulitis facial odontógena en
los pacientes atendidos en el cuerpo de guardia del Hospital Vladímir
Ilich Lenin en el período comprendido de enero 2009 a noviembre
2010. El universo de estudio estuvo compuesto por 47 pacientes,
que acudieron o fueron remitidos a la consulta de urgencia del
Hospital Vladímir Ilich Lenin, durante el período de enero 2009 a
noviembre 2010. A todos los pacientes escogidos se les confeccionó
historia clínica y se les llenó un formulario, además del
consentimiento informado. Como resultado obtuvimos un predominio
del sexo femenino, con un 55,3 %, el grupo de edad más afectado
fue el de 21 a 29 años, para un 44,6 %. La región del macizo facial
que más predominó fue la submandibular, 21,2%. El diente de mayor
implicación fue el primer molar inferior 19,1%. La etiología que más
se identificó fue la carie dental un 23,3%. El tiempo promedio entre el
comienzo de la antibioticoterapia y los tratamientos quirúrgicos fueron
en las primeras 24 horas. Las penicilinas más el metronidazol fue la
combinación de antimicrobianos más usadas, con un 65,9%. La
exodoncia, acceso cameral e incisión y drenaje fueron en esa
secuencia los tratamientos quirúrgicos más usados y se realizaron la
mayoría en las primeras 24 horas.
1
Introducción
Las urgencias estomatológicas son entidades que se presentan
súbitamente, y se producen principalmente por complicaciones de la
caries dental y de la enfermedad periodontal, en segundo lugar. (1) Es
la aparición súbita de una condición patológica buco maxilo facial,
fundamentalmente motivada por dolor, cuyo tratamiento debe ser
inmediato, impostergable, oportuno y eficiente. (2)
La Celulitis Odontógena es una de las infecciones más frecuentes y la
urgencia más grave que puede presentarse en la práctica
estomatológica. En todas las especialidades estomatológicas se
presentan pacientes que acuden con procesos infecciosos de origen
dental que afectan, fundamentalmente maxilares y mandíbula,
radicando su origen, fundamentalmente, en el tejido pulpar y
periodontal.
La infección odontogénica es la más común en la región cervicofacial;
tiene como origen las estructuras que forman el diente y el periodonto,
y que en su progresión espontánea afecta el hueso maxilar en su
región periapical.
Esta enfermedad ha cobrado víctimas a todo lo largo de la historia de la
humanidad, tal es el caso de la muerte de la faraona egipcia
Hatshepsut, la cual fue un misterio para los científicos hasta que
recientemente su momia fue descubierta gracias a técnicas novedosas.
2
El escáner de la caja en la que se encontraba su cadáver muestra una
pieza dental que, al ser medida, encaja perfectamente con un molar
superior. Hatshepsut, aquejada de un tumor severo que ya le había
afectado al hueso de la pelvis y con una severa osteoporosis murió de
una septicemia, una infección en un molar. Su momia descansaba a
salvo junto a su nodriza, quien la había cuidado desde su infancia.
Existen registros chinos y egipcios que describen las caries y abscesos
alveolares. Solo a inicios del siglo XX es cuando se identifica con
certeza la causa de las graves infecciones cervicales descritas por
Ludwing. Resultaban letales para la humanidad desprovista de
antibióticos. El descubrimiento de la penicilina en 1928 por Alexander
Fleming abrió el camino a los grandes progresos de los estudios
microbiológicos y el advenimiento de toda una gama de
antimicrobianos que varían la perspectiva de estos procesos. (3)
La naturaleza polimicrobiana de la infección odontogénica se ha puesto
de manifiesto en muchos trabajos. Como ejemplo en un estudio
realizado por Brook y Cols en 32 pacientes con absceso periapical, se
obtuvieron 78 aislamientos bacterianos (55 anaerobios y 23 aerobios),
con una media de 2.4 aislamientos por muestra. La presencia exclusiva
de bacterias anaerobias se produjo en 16 pacientes (50%), exclusiva
de aerobias en 2 (6%) y flora mixta aerobia y anaerobia en 14 (44%).
3
Los aislamientos predominantes fueron bacterias de los géneros
Peptostreptococcus, Prevotella y Porphyromonas. Entre las bacterias
anaerobias facultativas, destacó la presencia de estreptococos
orales.(4)
Gay Escoda describe la infección odontógena como endógena,
biológicamente dinámica, polimicrobiana y mixta con predominio de
gérmenes anaerobios
La etiología de estas infecciones está en relación con microorganismos
que forman parte de la flora bucal normal, los cuales viven saprofitos y
desarrollan su patogenicidad cuando se rompe el equilibrio que existe
entre dicha flora y la barrera orgánica defensiva, ya sea por aumento
de la virulencia de los gérmenes o por disminución de las defensas del
huésped. La etiología está dada por la penetración de
microorganismos, fundamentalmente anaerobios y Gram. Positivos de
alta patogenicidad, a través de los tejidos, Los agentes de mayor
frecuencia son estafilococos dorados y blancos, seguidos por
estreptococos, neumococos, veillonelas, neisserias, actinobacterias,
bacilos fusiformes, y espiroquetas leptotrix, vibriones. (5)
Estos microorganismos patógenos invaden la región periapical por
distintos mecanismos entre los que se encuentran la necrosis pulpar ya
sea por caries, traumatismos, agentes químicos, periodontopatías,
restos radiculares, extracciones dentarias pericoronaritis,
instrumentación endodóntica contaminada, foco de fractura en zona de
trauma y quistes y neoplasias infectadas secundariamente. (6)
4
Se han desarrollado numerosos estudios sobre esta enfermedad. Todos
coinciden en la alta frecuencia con que se presenta en el quehacer
odontológico.
De acuerdo con un estudio retrospectivo realizado en el Departamento
Dental de Pediatría de la Universidad de Tennesse, Menphis, Estados
Unidos (Rodríguez, 1997), se determinó que las infecciones
odontógenas constituyen la principal causa de celulitis facial de punto
de partida odontológico, comprendió el 50% de las infecciones faciales
(1997). Según un estudio exploratorio y prospectivo en el servicio de
emergencia de Cirugía Maxilo-Facial del Hospital Clínico Quirúrgico
Docente “Saturnino Lora”, en Cuba (1989) de un total de 4360
pacientes, 226 se diagnosticaron con celulitis facial odontógena para un
5.18%, lo que ocupó el cuarto lugar de las entidades que acudieron
como urgencia. Díaz (1997), en Cuba, estudió 2190 niños atendidos en
servicios de emergencia, las afecciones que predominaron fueron las
traumáticas y las infecciosas y dentro de esta última la celulitis facial
odontógena con un 18.31%. (7)
Moczar, citado por Ríes Centeno, siguió 24000 casos de celulitis
odontógena aguda con 24 muertes, o sea, 1 por 1000. (8, 9, 10)
Se estima que en España las infecciones odontogénicas representan
en torno al 10% de las prescripciones antibióticas. (11, 12, 13)
5
En un estudio realizado en la Comuna de Las Condes en Chile se
determinó que el 59% de las consultas de urgencias fueron realizadas
a causa de patologías derivadas de la caries dental (14).
Otros estudios realizados en ese mismo país por el Dr. Ricardo Muza y
el Dr. Juan Silva, en la Posta Central, Hospital de Urgencia Asistencial
Pública coincide en que la caries dental es la patología que con más
frecuencia desencadena infecciones de envergadura como la celulitis
facial, plantean además las periodontopatías, accidentes eruptivos, los
quistes y las neoplasias infectadas secundariamente (15).
En estudios realizados en Villa Clara, de un total de 214 pacientes
ingresados con diagnóstico de celulitis facial por el servicio de Cirugía
Maxilo facial del Hospital Universitario “Arnaldo Millán Castro”, el 54.4%
correspondió a las de origen odontógeno. (16)
En la investigación realizada por el Dr. Jorge Luis Moreno en un
período de dos años (1988-1990), un total de 89 pacientes fueron
ingresados en el servicio de Cirugía Maxilo facial del Hospital “Vladímir
Ilich Lenin” con diagnóstico de Celulitis Facial Odontógena. (17)
Por la complejidad de la anatomía buco facial, por los múltiples
espacios aponeuróticos que por contigüidad o diseminación pueden
alcanzar estas infecciones, facilitado por la ausencia de válvulas en las
venas faciales, angular y oftálmica, varias son las complicaciones que a
punto de partida de una celulitis facial odontógena pueden
desencadenarse.
6
En ocasiones, a pesar de una terapéutica oportuna, se han reportado
pacientes que han fallecido a consecuencia de una angina de Ludwing.
La trombosis del seno cavernoso, los abscesos intracraneales, la
osteomielitis de los maxilares, la mediastinitos y otras complicaciones
que pueden presentarse en el curso de una infección odontógena
pueden tener un desenlace fatal y dar al traste con la vida del paciente.
Existen diversos signos y síntomas que alertan sobre la necesidad de
hospitalizar a un paciente con Celulitis. La aparición de trismos, la
dificultad respiratoria, trastornos fonatorios o deglutorios, sospecha de
afectación de espacios anatómicos profundos, afectación progresiva
del estado general del paciente (fiebre alta y malestar) y la respuesta
inadecuada al tratamiento ambulatorio previo, son señales que no
debemos subestimar.
En la actualidad el Ministerio de Salud Pública se ha encargado de
establecer programas de prevención para esta enfermedad; no
obstante, continúan presentándose frecuentemente en nuestro servicio
pacientes que acuden con celulitis facial de origen odontógeno. El
riesgo de que se presenten serias complicaciones, así como la relativa
facilidad con que puede ser prevenida y tratada, han hecho que esta se
convierta en un importante problema de salud para el hombre moderno.
Si logramos establecer un tratamiento médico-quirúrgico adecuado
desde etapas tempranas de la celulitis, cuando el paciente puede ser
atendido de forma ambulatoria, se disminuirían las complicaciones y las
necesidades de hospitalización.
7
Es importante para el profesional de la salud conocer el
comportamiento clínico y terapéutico de esta enfermedad ya que el
mismo será el encargado de prevenir, diagnosticar y tratar esta
afección.
Las urgencias estomatológicas causan daño inmediato al órgano
dentario o a las estructuras adyacentes con el potencial de
comprometer la salud y estabilidad del paciente. De no ser tratadas
con medidas rápidas pertinentes, terminan con un desenlace
desfavorable para el diente o cualquier estructura del sistema
estomatognático, en ocasiones puede ser fatal.
En nuestro sistema de salud en Cuba el tratamiento de las urgencias
está priorizado. Se les debe brindar una atención inmediata a los
pacientes que a ella acuden, ya que muchas afecciones, además de
producir dolor y molestias, pueden llegar a convertirse en
complicaciones que afecten su estado de salud general. Es necesario
que todos los estomatólogos que realicen esta labor, pongan en
práctica sus conocimientos sobre patologías y tengan un alto sentido
de la humanidad, sentimiento que debe caracterizar a todo profesional
de la salud, pues los pacientes que llegan a esta consulta se
encuentran nerviosos, preocupados, irritados y sobre todo, se sienten
mal.(18)
Se ha afirmado que la mayor parte de las consultas de urgencia
corresponden a situaciones que pueden ser resueltas en un nivel
primario de atención.
8
Mundialmente se resalta el alto número de casos diagnosticados con
procesos sépticos odontogénicos, destacándose por los altos picos de
afectación los países africanos, donde frecuentemente estos cuadros
producen altos índices de mortalidad.
Dadas las características de la Celulitis Facial Odontógena,
considerada como la Urgencia Estomatológica, que puede
desencadenar un cuadro séptico grave y ser potencialmente mortal
para nuestros pacientes, la frecuencia con que llega al cuerpo de
guardia del Hospital Vladímir Ilich Lenin y la necesidad del
conocimiento de la situación de salud de nuestra área en aras de
desarrollar acciones educativas y curativas específicas, motivó la
realización de este estudio.
Para ello se parte del siguiente problema de investigación:
¿Qué particularidades ha tenido la celulitis facial odontógena en
los pacientes atendidos en el cuerpo de guardia del Hospital
Vladímir Ilich Lenin, en el período comprendido de enero 2009 a
noviembre 2010?
9
Objetivo general:
Caracterizar el comportamiento de la celulitis facial odontógena en los
pacientes atendidos en el cuerpo de guardia del Hospital Vladímir Ilich
Lenin en el período comprendido de enero 2009 a noviembre 2010.
Objetivos específicos:
1. Describir el comportamiento de la celulitis facial odontógena según:
sexo y edad
etiología más frecuente
dientes más afectados
región anatómica más afectada
2. Valorar el tiempo entre el comienzo de antibiótico terapia y los
procederes quirúrgicos.
3. Identificar los antimicrobianos más utilizados en el tratamiento de la
celulitis.
10
Capítulo I. Revisión bibliográfica
La infección odontógena puede definirse como aquella patología que
tiene como origen las estructuras que forman el diente y el periodonto,
y que afectará obligatoriamente al hueso maxilar en su región
periapical. Es la manifestación séptica más común en el área
cervicofacial.
Dentro de la etiopatogenia se encuentran causas pulpares, juega aquí
un importante el papel de la caries dental; los gérmenes penetran por
vía pulpar hacia la región periapical.
Otra de las causa son la periodontopatías mal tratadas, como la GUNA,
la GEHA y las lesiones aftosas.
Causas traumáticas: como accidentes en dientes anteriores, heridas
causadas por ganchos de retenedores de prótesis removibles, coronas
impactadas en las encías.
Causas infecciosas: por vía retrógrada se describe una afectación
apical debido a una sinusitis maxilar.
Causas iatrogénicas: la anestesia local con agujas infectadas,
calentamiento excesivo sobre hueso y diente debido a poca irrigación,
obturaciones demasiado profunda sin efectuar una protección pulpar, o
cuando el tratamiento endodóntico no es correcto. En prótesis fija la
causa más común es un tallado demasiado agresivo. El mismo
ortodoncista puede comprometer la vitalidad pulpar cuando ejerce
fuerzas excesivas en su tratamiento.
11
En Cirugía Ortognática se puede lesionar el ápice accidentalmente en
el transcurso de una osteotomía correctora.
Una vez revisada la etiología se pretende hacer un breve espacio para
estudiar los sistemas que defienden el organismo: local, celular y
humoral.
El estomatólogo juega un papel importante en la protección de este
sistema, mediante el mantenimiento de la salud bucal a través
reacciones preventivas y curativas, siendo este el primer paso y el más
importante en la prevención de las infecciones odontógenas. Una vez
que los microorganismos penetran en los tejidos destruyendo la barrera
fisiológica entran a actuar los sistemas celular y humoral.
La primera línea de resistencia innata corre a cargo de las barreras
físico y químicas. Cabe destacar que ante unos tegumentos íntegros,
mucosos o cutáneos, será prácticamente imposible la penetración
microbiana. Además a nivel bucal la saliva es inhibitoria de muchos
organismos no indígenas; La lisozima salival es capaz de lisar
numerosas bacterias no indígenas no patógenas. La actividad
antibacteriana de la saliva también es debida a la acción antagonista de
la flora indígena, y por esta razón puede calificarse con mayor
propiedad de fenómeno de adaptación bacteriana que no de una forma
de redefensa innata. La segunda línea de resistencia innata corre a
cargo de la “reacción inflamatoria” y de la actividad fagocitaria. (19)
12
La infección odontógena se desarrolla con más severidad si el
paciente presenta afectado su sistema inmunológico como el caso de
diabetes, alcoholismo, fiebre reumática, insuficiencia renal o hepática
crónica, desnutrición, neoplasias, transplante de órganos, ingestión de
drogas inmunosupresoras (esteroides y citostáticos), tratamiento
radiante, SIDA, también debe considerarse la población infantil y la
geriátrica. Dentro de la bactenología de la infección odontógena
encontramos gérmenes como staphylococcus, streptococcus,
peptococcus, vellonella, actinomyces, bacteroides, fusobacterium,
actinobacillus.
Espacios Anatómicos ó Aponeuróticos:
Conocer los espacios anatómicos o aponeuróticos, sus límites,
contenidos, así como la relación de estos con otras estructuras tiene
gran importancia para el estomatólogo por cuanto estos constituyen las
vías naturales de diseminación más frecuente de las infecciones
odontógenas, favoreciendo el desarrollo de la Celulitis Odontógena y sus
complicaciones.
La infección localizada en la región periapical puede diseminarse a
través del hueso en todas direcciones, pero generalmente lo hace
siguiendo las líneas de menor resistencia, las cuales están determinadas
por el grosor del hueso alveolar y la relación existente entre las
inserciones musculares y el punto de perforación del hueso por la
infección. La invasividad de este proceso permite que el exudado junto
con el producto de degradación metabólica que ocurre, penetre por la
superficie lisa y tensa de las aponeurosis musculares ocupando los
espacios aponeuróticos (mal llamados espacios virtuales) que contienen
tejidos conectivos laxos, el cuál se destruye fácilmente cuando es
invadido por una infección.
13
Esta infección puede estar limitada anatómicamente en cualquier zona
por la resistentes capas aponeuróticas (aunque también puede
diseminarse por vía hemática y linfática), y se mantiene en esta zona a
menos que la defensa fisiológica no logre detener su diseminación y
entonces a través de la barrera aponeurótica puede diseminarse de un
espacio vecino a otro difundiéndose en forma masiva.
Clasificación de los espacios aponeuróticos:
Los espacios aponeuróticos se pueden clasificar en primarios y
secundarios de acuerdo al orden en que son ocupados por el proceso
infeccioso.
I- Primarios: II- Secundario:
-Canino. -Bucal. -Submandibulares: (Submandibular, Submental, Sublingual) -Infratemporal.
-Masetérico. -Masticatorio. -Parotídeo.
-Pterigomandibular. -Faringolateral. -Retrofaringeo. -Prevertebral.
I. Espacios Primarios:
Espacio Canino:
El espacio canino es un fino espacio potencial situado entre los
músculos elevadores de la comisura labial y elevador del labio superior.
El espacio puede estar comprometido como resultado de una infección
de los dientes antero superiores, en particular los caninos por su larga
raíz que permita que ocurra la erosión a través del hueso alveolar
superior hacia la musculatura de la mímica. Cuando este espacio está
infectado hay edema de los párpados, dorso de la nariz y parte superior
de la mejilla con borramiento del surco naso labial. Con la infección de
este espacio existe el peligro de una flebitis de la vena angular, que por
14
intermedio de la vena oftálmica puede traer como consecuencia una
trombosis séptica del seno cavernoso.
Espacio Bucal:
Se encuentra entre el músculo buccinador y la piel y fascia superficial
que lo recubre. Este espacio potencial puede ser invadido por
infecciones que proceden de dientes maxilares y mandibulares.
Clínicamente se observa una inflamación del carrillo que no rebasa el
borde inferior de la mandíbula.
Espacio Submandibular:
En esta región tenemos los espacios submandibular, submental y
sublingual. Cada uno de ellos está en continuidad con los otros. Las
infecciones que los invaden pueden difundirse hacia el lado opuesto de
su origen por delante del músculo hiogloso.
Espacio submandibular:
Se encuentra entre el músculo milohioideo y la piel y fascia superficial
que lo recubre. Este espacio es invadido primariamente por infecciones
que proceden de molares y en ocasiones de premolares, cuando estos
erosionan la cara interna de la mandíbula por debajo de la inserción del
músculo milohioideo. Este espacio contiene la glándula submandibular,
la arteria facial, el nervio milohioideo y vasos del mismo nombre, el
nervio hipogloso y ganglios linfáticos mandibulares. Las infecciones de
este espacio se pueden propagar a los espacios sublinguales,
submentoniano y parafaríngeo. Puede presentarse disfagia y trismus
que pueden ser de moderado a severo. (20)
15
Espacio Submental:
Se encuentra en al línea media por debajo de la barbilla y el músculo
milohioideo. Está limitado por la pared ventral por la fascia del cuello y
en la parte lateral por el vientre anterior del músculo digástrico. Contiene
grasa y tejido conjuntivo y los ganglios submentonianos. Las infecciones
que invaden este espacio proceden de preferencia de los dientes
anteroinferiores y más raramente de los premolares inferiores. La
infección puede extenderse al espacio sublingual o submandibular,
pudiendo estar afectado uni o bilateralmente.
Espacio Sublingual:
Se localiza entre la mucosa del suelo de la boca y el músculo
milohioideo. Contiene el nervio, arteria y vena lingual, conducto de
Wharton y glándula sublingual. Este espacio es invadido por infecciones
que proceden de premolares y primer molar mandibular. En los casos
severos puede haber aumento de volumen del suelo de la boca con
elevación de la lengua hacia el paladar, dolor intenso a la deglución,
dislalia y disnea. Esta infección se puede propagar al espacio submental,
submandibular y retrofaríngeo.
Cuando los tres espacios están invadidos puede haber disnea, y disfagia
con una extensión de la infección a región faríngea y mediastino.
Espacio Infratemporal:
Está limitado por delante por la tuberosidad maxilar, por detrás por el
músculo pterigoideo externo, cóndilo y músculo temporal y por dentro
por la lámina pterigoidea externa y el fascículo inferior del músculo
pterigoideo externo. La región inferior de este espacio se conoce con el
nombre de espacio pterigomandibular.
El contenido del espacio infratemporal es el plexo pterigoideo, arteria
maxilar interna, nervio alveolar inferior, milohioideo, buccionador y
16
cuerda del tímpano, además del músculo pterigoideo lateral. La infección
que invade a este espacio puede ser debida generalmente a
pericoronaritis del tercer molar tanto inferior como superior o a la
inyección con agujas infectadas en la técnica anestésica troncular
alveolar inferior o de la tuberosidad. Se caracteriza clínicamente por
presentar trismus, disfagia, dolor, odinafogia y tumefacción del paladar.
II Espacio Secundario:
Espacio Masetérico:
Esté espacio llamado también sub-masetérico, está situado entre el
masetero y la superficie externa de la rama ascendente de la mandíbula.
Hacia delante está cubierto por fibras del músculo buccinador muy
delgadas y fácilmente perforadas por infecciones procedentes de los
molares inferiores. Clínicamente puede presentarse dolor y trismus
intenso, con gran edema de la región maseterina.
Espacio Masticatorio:
Incluye el espacio maseterino, pterigomandibular y temporal, los cuales
se relacionan entre sí libremente. Entre las infecciones que invaden este
espacio se encuentran particularmente las que proceden del tercer
molar, técnicas anestésicas no asépticas del nervio alveolar inferior y
traumatismos mandibulares.
Espacio Parotídeo:
Contiene el espacio pterigomandibular: glándula parótida, nervio facial,
nervio aurículo temporal, vena facial posterior, carótida externa e interna
y arteria temporal superficial. Es extremadamente rara la infección de
este espacio procedente de los dientes mandibulares, casi siempre se
trata de infecciones propagadas desde el espacio maseterino,
faringolateral u originadas en la parótida o su conducto excretor.
17
Clínicamente puede presentar una tumefacción por detrás de la rama
ascendente con dolores intensos irradiados al músculo
esternocleidomastoideo y limitación de la apertura bucal. (21)
Este espacio está limitado medialmente por el músculo pterigoideo
medial y lateralmente por la mandíbula. Del lado craneal está cerrado
parcialmente por el músculo pterigoideo lateral y por completo
caudalmente por el músculo pterigoideo medial y el ligamento
estilomaxilar. El límite ventral de este espacio lo forma el rafe
bucofaríngeo en que se inserta el músculo constrictor de la faringe y el
buccinador. Contiene el nervio, arteria y vena alveolar inferior y el nervio
y arteria lingual. La infección de este espacio puede producirse por
diseminación de infecciones primarias de los espacios sublingual y
submandibular ó por inoculación de gérmenes durante la inyección
realizada para bloquear el nervio alveolar inferior, planteándose esta la
causa de infección más frecuente. Cuando está tomado solamente el
espacio pterigomandubular, puede no presentarse inflamación facial ó
ser esta muy pequeña, pero el paciente casi siempre tiene un trismus
significativo; de manera que cuando exista trismus sin inflamación el
diagnóstico debe de guiarse hacia a una inflamación del espacio
pterigomandibular.
Espacio Temporal:
Es posterior y superior a los espacios masetérico y pterigomandibular.
Se divide en dos porciones por el músculo temporal, una superficial que
comprende la fascia temporal y una profunda que se continúa con el
espacio infratemporal.
18
Las infecciones odontógenas pueden invadir este espacio a través de los
espacios faringolateral, pterigomandibular, masetérico e infratemporal,
provocando un aumento de volumen doloroso y evidente en la zona
temporal superior al arco cigomático y posterior al orbital lateral (sien).
En estos procesos temporales existe el peligro de la posible
diseminación de la infección al interior del cráneo, pudiéndose presentar
una trombosis séptica del seno cavernoso, meningitis, etc.
Espacio Faringolateral:
Se localiza entre el músculo pterigoideo medial y el constrictor faringeo
superior. Se relaciona con la faringe, glándula parótida, músculos
pterigoideos y la arteria carótida; también a través de la fascia
prevertebral se relaciona con el mediastino. Los hallazgos clínicos
indican la presencia de disfagia, odinosfagia, trismus severo como
resultado de estar involucrado el músculo pterigoideo lateral, aumento de
volumen del cuello especialmente inferior al ángulo de la mandíbula,
además puede aparecer tromboflebitis de la vena yugular interna,
erosión de la arteria carótida y sus ramas e interferencia con los pares
craneales IX y XII. Puede producirse parálisis respiratoria por edema
laríngeo. Las infecciones que invaden este espacio proceden
generalmente de los 2do y 3eros molares mandibulares. La infección de
este espacio puede extenderse al espacio retrofaríngeo constituyendo
esta una seria complicación. (22)
Espacio Retrofaríngeo:
Descansa detrás del tejido blando de la faringe posterior. Se rodean, por
delante, por el músculo constrictor faríngeo superior y su fascia y
posteriormente por el estrato alar de la fascia prevertebral. El espacio
comienza en la base del cráneo y se extiende a nivel de la vértebra C7 y
T1.
19
El espacio retrofaríngeo tiene poco contenido, de manera que su
infección no ocasiona algunos de los graves problemas que presenta la
infección del espacio faringolateral, sin embargo, cuando está
involucrado la infección puede extenderse con relativa rapidez al
mediastino postero-superior provocando una mediastinitis que
compromete la vida del paciente.
Espacio Preventebral:
Un riesgo importante de la infección del espacio retrofaríngeo es el
compromiso progresivo del espacio prevertebral. El espacio prevertebral
está separado del retrofaríngeo por el estrato alar de la fascia
prevertebral. Si esta fascia es perforada por una infección procedente del
espacio retrofaríngeo, el espacio prevertebral se verá comprometido. El
espacio prevertebral se extiende desde el tubérculo faríngeo en la base
del cráneo hasta el diafragma. Si la infección invade este espacio, esta
descenderá rápidamente a nivel del diafragma diseminándose a través
del tórax y mediastino.
Cuando el espacio retrofaríngeo y/o prevertebral está comprometidos,
existen tres grandes complicaciones potenciales:
1. Una serie probabilidad de la obstrucción de las vías aéreas superiores
como resultados del desplazamiento anterior de la pared posterior de la
faringe dentro de la orofaringe.
2. Ruptura de un absceso retrofaríngeo con aspiración de pus en el pulmón
y la asfixia.
20
3. La diseminación de la infección desde el espacio retrofaríngeo al
mediastino resultando una seria infección en el tórax.
Manifestaciones clínicas
En términos generales se distinguen tres períodos en la evolución
natural de una infección odontógena. Un primer “período de
inoculación” o de contaminación, etapa que corresponde a la entrada y
colononización de una cantidad suficiente de bacteria. Otro período es
el “clínico”, donde aparecen una serie de signos y síntomas de la
inflamación aguda como dolor, tumor, rubor, calor e impotencia
funcional. Una de las características clínicas principales es el edema
doloroso y difuso de varias regiones anatómicas, pudiendo interesar
cualquiera de los tercios de la cara. Este puede adoptar una
consistencia desde suave, firme (descrita como pastosa) y muy firme
(descrita como indurada). La piel se presenta lisa, tensa, enrojecida e
hipertermia, puede aparecer áreas de fluctuación que indica
acumulación de pus en los tejidos subyacentes. Puede aparecer trismo,
que puede llegar a ser severo cuando es de 10mm o moderado cuando
la apertura bucal es hasta 15mm. Debido a la impotencia del aparato
masticatorio y al descuido de la higiene bucal aparece la halitosis.
Según la localización de focos sépticos pueden predominar en el tercio
medio facial o si es en la mandíbula en la región submental,
submandibular o cervical.
En el aspecto sistémico hay aumento de la temperatura por encima de
38ºC. El pulso se elevará a medida que se aumente la temperatura,
pueden aparecer pulsos por encima 100 latidos por minuto.
21
El signo que presenta menos variación es la Tensión Arterial. La
frecuencia respiratoria del paciente puede estar aumentada, puede
aparecer también astenia, cefaleas, escalofríos, taquicardia, vómitos,
diarreas, agitación, disnea, insomnio o somnolencia, desequilibrio
electrolítico, deshidratación, pudiendo llegar hasta la muerte. Pueden
aparecer adenopatías regionales dolorosas, movibles, de
características de los procesos inflamatorios. (23)
Clasificación clínica: leve, moderada y severa.
Leve: el paciente posee buen estado general, signos vitales normales,
un ligero aumento de la temperatura (febrícula). La frecuencia
respiratoria puede llegar hasta 18 a 20 respiraciones por minuto,
edema extendido a una o dos regiones faciales, dolor que se alivia con
uso de analgésico, el paciente puede alimentarse sin dificultad. Este
tipo de afección se trata en el primer nivel de atención.
Moderada: se altera pulso (hasta 100 latidos por minuto), frecuencia
respiratoria de 18 a 20 por minuto, temperatura hasta 38ºC, edema
extendido a una o más regiones anatómicas de la cara de consistencia
suave o pastosa. El dolor puede ser de variable intensidad. Trismo
hasta 15 mm mostrando dificultad para la masticación.
Grave: el paciente se siente fatigado, febril (temperatura puede llegar
hasta 40 ó 41 ºC, pulso hasta 100 latidos por minuto, frecuencia
respiratoria de 18 a 20 por minuto. El dolor puede ser de variable
intensidad. Trismo de 10 mm o menos de apertura bucal, con dificultad
para ingerir alimentos, disfagia, dislalia, disnea. El edema puede
manifestarse en varias regiones anatómicas de la cara pudiendo
extenderse al cuello. Puede aparecer astenia, anorexia, escalofrío,
cefalea, taquicardia. Estos pacientes tienen criterio de ingreso en el
segundo nivel de atención en salas de Cirugía Máxilo Facial. Por último
se entra en el “período de resolución”, que viene marcado por el cese
de la actividad inflamatoria y la formación de tejido de reparación, dicha
fase se acelera notablemente si el absceso se abre espontáneamente.
22
La celulitis facial odontógena debe diferenciarse del tipo no odontógena
como por picaduras de insectos, por furunculosis, celulitis
posquirúrgica, postraumática, sialoadenitis, sialolitiasis y procesos
tumorales.
Exámenes complementarios
Química sanguínea: hemograma completo, leucograma.
Examen microbiológico: identificación del agente causal y por ello es
imprescindible la realización de los cultivos de los líquidos drenados y
fragmentos de tejidos.
Hemocultivo en pico febril.
Eritrosedimentación.
Serología.
Glicemia.
Estudios imagenológicos como rayos x periapical, oclusal y
panorámica.
Ultrasonido diagnóstico: de gran utilidad en pacientes con focos
sépticos en regiones de muy difícil acceso.
En los últimos aňos se ha utilizado la tomografía axial computarizada
(TAC) y la resonancia magnética nuclear (MRN), que han representado
un extraordinario paso de avance en el diagnóstico y localización del
proceso séptico.
Complicaciones
Tromboflebitis del seno cavernoso:
Complicación del maxilar superior provocado debido a que las venas
faciales angulares y oftálmicas no presentan válvulas y la infección se
extiende en contra de la fuerza de gravedad al seno cavernoso y
produce una serie de síntomas y signos “
23
Se describen dos vías:
Vía anterior
Hay que conceder particular atención a las infecciones odontógenas
que se extienden a la fosa canina, ya que estas se propagan muy
fácilmente a la vena angular y desde aquí al seno cavernoso por
intermedio de la vena oftálmica superior e inferior. Aquí aparece un
cuadro clínico de celulitis orbitaria y retrobulbar.
Vía posterior
Aparece exoftalmia, ptosis palpebral, midriasis. Aquí la infección se
disemina a las venas emisarias en la base del cráneo al seno
cavernoso. Aparecen signos y síntomas intracraneales o meníngeos.
El síntoma inicial es dolor ocular, el globo ocular es sensible a la
presión, que aparece con los signos típicos de una toxinfección grave:
fiebre alta, escalofrío, taquicardia y sudoración. Con posterioridad la
obstrucción venosa produce edema parpedral, ptosis, lagrimeo,
quémosis y hemorragias retinianas. Si el tratamiento no es eficaz y el
proceso avanza fuera del territorio estrictamente venoso, se evidencia
la exploración oftalmoplejía, ptosis palpebral, reflejo corneal abolido y
midriasis, demostrando todo ello afectación de los pares craneales III,
IV y rama oftálmica del V, VI y plexo simpático parotídeo.(24)
Angina de Ludwig
Complicación del maxilar inferior donde existe edema bilateral, toma
tres espacios: submandibular, submental y sublingual. Hay protrusión
de la lengua, el piso de la boca se eleva, los tejidos están acantonados,
carentes de vida, cuando se les incinde hay salida de gas.
24
El paciente presenta disnea intensa que puede conducir a realizársele
traqueostomía o entubación traqueal.
La severidad de esta infección requiere de una terapéutica
antimicrobiana y quirúrgica agresiva con especial atención en el
mantenimiento de la vía aérea.
Absceso cerebral
Puede ser consecuencia de una tromboflebitis del seno cavernoso o
por siembra metastásica. Se produce una hipertensión endocraneal
(cefalea intensa, náuseas y vómitos en escopetazos), y de la irritación
cerebral (convulsiones, crisis parestésicas, cambio de conducta y
carácter y desorientación temporofacial).
Mediastinitos
Es la infección del mediastino por diseminación de la infección, hay
ensanchamiento a los rayos x, dolor toráxico, disnea intensa y fiebre
persistente.
Septicemia
Hay invasión de la circulación sanguínea por microorganismos,
encontramos toxemia generalizada.
Endocarditis bacteriana
Es una enfermedad prolongada febril, a menudo fatal, ocasionada
frecuentemente por infección estreptocóccica de una válvula del
corazón. Las bacterias pueden pasar al torrente circulatorio merced a
infecciones odontógenas y ciertas intervenciones estomatológicas
como extracciones dentarias y tratamientos endodónticos.
25
Tratamiento
Tratamiento odontológico: está por el acceso cameral si tenemos como
idea conservar el diente o exodoncia del diente o molar.
En caso de exodoncia debemos emplear tratamientos de antibióticos
previamente, clásico el ejemplo de utilizar las penicilinas cristalinas
(dos bulbos endovenosos cada 6 horas y pasados 45 minutos o una
hora, la extracción)
Terapia antimicrobiana:
El empleo de los antimicrobianos en la celulitis odontógena tiene un fin
terapéutico pudiendo ser empírico o específico.
Empírico: en ausencia de antibiograma, en algunos casos no son
necesarias las pruebas de sensibilidad a los antibióticos, pues una
larga experiencia indica que ciertos microorganismos han seguido
siendo muy susceptibles a antibióticos específicos.
Específicos: según el resultado del antibiograma.
Criterios basados en la bacteriología:
La celulitis facial representa microorganismos de la flora autóctona,
gérmenes aerobios y anaerobios, predominando éstos últimos. Por lo
tanto la etiología de esta infección es predecible y la sensibilidad de
estos gérmenes a los antibióticos es bien conocida y consistente, lo
cual justifica el tratamiento empírico con antimicrobianos.
Todos estos gérmenes continúan siendo sensibles a la penicilina.
Algunas como la fenoximetilpenicilina y otras de amplio espectro como
la ampicilina y amoxicilina (500mg o 1 gramo cada 8 horas por vía oral).
26
Todas las penicilinas se combinan con el metronidazol (250 mg) una o
dos tabletas cada 8 horas o frasco de 500mg endovenoso cada 8
horas. (25)
Debido al aumento creciente de cepas resistentes a las penicilinas
consecuentemente a la síntesis de las betalactamasas (encimas que
hidrolizan a estos antibióticos inactivándolos)
En pacientes alérgicos a las penicilinas es una adecuada alternativa el
uso de macrólidos como la eritromicina y la claritromicina combinado
con el metronidazol.
El uso de la cefaloporina es fundamentalmente cuando se quiere
obtener amplio espectro. La cefalexina es muy utilizada en cápsulas de
500mg cada 8 horas por vía oral, o cefazolina en bulbo de 500mg o 1
gramo, endovenoso cada 8 horas. Los de tercera generación son de
gran utilidad, ejemplo, el ceftriaxone y la cefotaxina en bulbo de 1
gramo cada 8 horas, por vía endovenosa (de elección en
complicaciones de la celulitis facial).
Los pacientes alérgicos a la penicilina pueden tener hipersensibilidad
cruzada a la cefaloporina en un 10 a un 15 %.
Las tetraciclinas y especialmente la doxiciclina son usadas, pero en los
últimos tiempos se ha comprobado un aumento de los anaerobios
resistentes a estos antibióticos.
Frente a los anaerobios se emplean también las lincosamidas como la
clindamicina que aparece en tabletas de 150mg o ámpulas de 600 mg.
En la estomatología es utilizado el aumentín, que es la unión de la
amoxicillina más el ácido clavulánico. Se emplea 1 gramo endovenoso
cada 8 horas, otros como el timentín (ticarcillina más ácido clavulánico).
27
Mecanismos de acción:
Siempre que sea posible deberán usarse antibióticos bactericidas ya
que estos afectan la síntesis de la pared bacteriana y las bacterias se
lisarán al no resistir la diferencia de presión osmótica, en cambio con
los bacteriostáticos se interfiere el crecimiento y reproducción de las
bacterias, pero se requiere que exista integridad de los mecanismos de
defensa.
Duración del tratamiento:
Debe mantenerse penicilina cristalina 48 a 72 horas de uno a dos
bulbos endovenosos cada 6 horas y luego penicilina rapilenta un bulbo
intramuscular cada 12 horas. Mantener tratamiento 2 días posteriores a
la resolución de la infección.
Otros medicamentos:
Analgésicos y antipiréticos: el dolor y la fiebre son característicos de
todo proceso séptico odontógeno, se utilizarán medicamentos como la
dipirona, ibuprofeno y paracetamol.
Termoterapia:
La aplicación de calor se emplea como coadyuvante debido a la
respuesta favorable que producen los tejidos en los cuales se aplica.
Este produce vaso dilatación periférica con aumento del riego
sanguíneo en el área de infección, acelerándose el metabolismo hístico
y aumenta la velocidad de intercambio entre la sangre y los tejidos.
Otro de los tratamientos es el ultrasonido terapéutico, más
recientemente el Láser- Helio-Neón y la ultrafrecuencia. La oxigenación
hiperbárica es otra modalidad de terapia física que se está empleando
en pacientes con infecciones graves por infecciones. (26)
28
Mecanoterapia
Es un método de terapia física para el tratamiento del Trismo.
Nutrición del paciente
Juega un papel fundamental para su recuperación. La desnutrición
calórico proteica se acompaña de retraso de la cicatrización, deterioro
de la formación del colágeno y disminución de la resistencia a las
infecciones.
Incisión y drenaje:
Se realiza en la zona de mayor fluctuación con el objetivo del drenaje
del pus. Esto produce una reducción de la tensión tisular, aliviándose el
dolor, mejora la irrigación local incrementando la acción localizada de
los antimicrobianos y la capacidad defensiva del huésped
29
Capítulo II. Diseño metodológico
Se realizó un estudio descriptivo de serie de casos, para caracterizar el
comportamiento de la celulitis facial odontógena en el cuerpo de
guardia del Hospital Vladímir Ilich Lenin en el período comprendido
entre Enero del 2009 a Noviembre 2010.
Se emplearon métodos empíricos (observación y entrevista), teóricos y
estadísticos, a través de los cuales se recopiló, analizó y resumió toda
la información a través de medidas de frecuencia.
Universo y muestra
El universo estuvo constituido por 47 pacientes que acudieron al cuerpo
de guardia del Hospital Vladímir Ilich Lenin, en el período de Enero del
2009 a Noviembre 2010.
La muestra se conformó teniendo en cuenta los siguientes criterios:
Criterios de inclusión:
Pacientes mayores de 15 años
Pacientes que estaban de acuerdo a participar en la investigación
Pacientes con diagnóstico de celulitis facial odontógena
Criterios de exclusión:
Pacientes menores de 15 años
Pacientes que no dieron el consentimiento informado
Ética
Se contó con el procedimiento oral y escrito de todos los pacientes, al
explicarle los fines investigativos de la información obtenida. (Anexo 1).
30
Procedimiento
Se llevó a cabo un interrogatorio, un examen físico local y general,
utilizando set de clasificación, adecuada iluminación, termómetro,
estetoscopio y esfigmomanómetro.
Los resultados del examen interrogatorio se recogieron en un
formulario (Anexo 2), donde se tuvieron en cuenta las siguientes
variables:
1- Sexo.
2- Grupos de edad.
3- Grupos dentarios más afectados.
4- Etiología.
5- Regiones anatómicas.
6- Tiempo de comienzo de antibiótico terapia y procederes
quirúrgicos.
7- Antimicrobianos más utilizados en el tratamiento de la celulitis.
31
Operacionalización de las variables:
Para dar cumplimiento a los objetivos propuestos se utilizaron
diferentes variables:
Variable Clasificación Escala
Definición
Sexo Cualitativa Nominal
Masculino Femenino
Según sexo biológico determinado
Edad Cuantitativa Contínua
Menor o igual a 20 años 21 a 29 años 31 a 39 años 40 a 59 años 60 ó más
Según años cumplidos en el momento del estudio
Etiología: -Pulpa dental necrosada
-Dientes retenidos
Cualitativa Nominal
SI NO SI NO
No existe respuesta dolorosa a ningún estímulo, frío, calor prueba cavitaria, percusión, pero si aparece una infección sobreañadida, puede doler espontáneamente y en ocasiones al calor y a la percusión.
Procesos asociados a terceros molares inferiores y superiores, canino superior y bicúspides inferiores (accidentes tumorales, quísticos y mecánicos). Proceso infeccioso agudo caracterizado por la inflamación del tejido blando que rodea al diente retenido. Asociado a daño externo en
32
Pericoronaritis
Trauma
Periodontopatías
Iatrogenias
- Fuerzas ortodóncicas
Otras causas
dientes anteriores. Procesos inflamatorios de corta o larga duración donde hay predominio de microorganismos anaerobios (placa dental bacteriana) en los tejidos que rodean o soportan el diente. Daño debido a incorrectos procederes estomatológicos Fuerzas ortodóncicas excesivas. Se registran otros factores etiológicos.
Grupos dentarios
Cualitativa Nominal
Primer molar inferior Tercer molar inferior Canino superior Premolar inferior Premolar superior Molares superiores Dientes anterosuperiores Canino inferior
Diente afectado
Regiones anatómicas
Cualitativa Nominal
Submandibular Submental Geniana
Diferentes regiones anatómicas
33
Párpado inferior Maseterina Nasal Labio superior
Tiempo transcurrido entre el comienzo de la antibiótico terapia y los procederes quirúrgicos
Cualitativa Nominal
Antes de 24 horas 1-3 días 4-7 días 8 días o más
Procederes quirúrgicos:
- Exodoncia - Incisión y
drenaje - Acceso
cameral
Para dar cumplimiento al objetivo tres se tuvo en consideración la
variable denominada, antimicrobianos más utilizados en el tratamiento
de la celulitis:
Penicilinas (todas sus variedades más metronidazol) Cristalina Rapilenta Semisintéticas (Amoxicillina, ampicillina, Fenoximetilpenicilina, oxacillina.
Cefalosporinas Cefalexina Cefazolina
Macrólidos más metronidazol Eritromicina Azitromicina
Otros antimicrobianos más metronidazol
Técnica y procesamiento de análisis estadístico:
Con la información recogida se confeccionó una base de datos en
Microsoft Acces y se procesó el paquete estadístico SPSS versión 8.0.
Se calcularon medidas de resumen para datos cualitativos (frecuencia
absoluta y porcentaje), para darle salida a los objetivos, vaciando la
información en tablas estadísticas para su mejor análisis y
comprensión. Los análisis realizados permitieron arribar a las
conclusiones del trabajo y ofrecer recomendaciones.
34
Capítulo III. Resultados y discusión.
En el presente estudio se examinaron 47 pacientes con diagnóstico de
celulitis facial odontógena, los resultados se muestran a continuación:
Tabla I. Distribución de pacientes con diagnóstico de celulitis
facial odontógena según sexo:
Sexo No. Pacientes %
Femenino 26 55,3
Masculino 21 44,6
Total 47 100
La superioridad numérica del sexo femenino con 26 pacientes para un
55,3 %, es evidente respecto al sexo masculino representado por 21
pacientes (44,6%). Este resultado está en correspondencia con otros
trabajos como Rodríguez, (27) Plantea una superioridad de las féminas
con el 58,6 %. En la investigación realizada por Sánchez, se constató
un predominio del sexo femenino con 20% y el masculino con 32%.
Coincidimos con lo planteado con Rodríguez Aparicio en Cuba donde
prevaleció el sexo femenino con 57,5% y con Hernández, que obtuvo
femenino con 66,7%. En el estudio realizado por la Doctora Calzadilla
en Holguín, Hospital Vladímir Ilich Lenin, prevaleció el sexo femenino
con un 54,72%(28)
Estos resultados pueden estar dados en no acudir con frecuencia al
estomatólogo, malos hábitos higiénicos, dietéticos. Muchos autores
plantean que el predominio femenino se debe a determinadas
35
alteraciones endocrino-metabólicas como embarazo, menstruación,
menopausia, que condiciona el desarrollo de las infecciones
Tabla II. Celulitis facial odontógena según grupo de edades.
Grupo de edades en años
Número de pacientes %
Menor o igual a 20 6 12,7
21-29 21 44,6
30-39 10 21,2
40-59 5 10,6
60 ó más 5 10,6
Total 47 100
Realizamos un análisis de la incidencia de la celulitis facial odontógena
por grupos de edades, donde predominó el grupo de 21 a 29 aňos
para un 44,6%, seguido por el 30 a 39 (21,2 %) y el de 15 a 20 con un
12,7%. Los datos anteriores son coincidentes con los obtenidos por el
investigador Hernández Izquierdo, el mismo obtuvo un 40% en las
edades de 21 a 29 años. Coincidimos además con los resultados
obtenidos por otros autores (29). Esto puede estar asociado a que este
grupo etáreo es el más afectado por la caries dental, el estado
paradontal comienza a tener mayor afectación y se presenta la
erupción de los terceros molares.
Con respecto a los dientes más afectados se obtuvo que el primer
molar inferior fue el más afectado con un 19,1%, seguido por el tercer
molar inferior y molares superiores con un 17% respectivamente. Estos
36
resultados coinciden con los obtenidos por Hernández, Sánchez, y
Calzadilla( 25) Esto puede estar condicionado por ser el primer molar
inferior el primero en erupcionar, lo que conlleva a que muchos padres
y pacientes descuiden la higiene sobre el mismo, y el tercer molar
inferior por estar muchas veces retenido. Innumerables son los
accidentes relacionados con el brote del mismo, que originan procesos
sépticos como periodontales, mecánicos, ganglionares, infecciosos,
tumorales. Con respecto a este último la literatura internacional
describe ameloblastomas, quistes dentígenos, que en su evolución
pueden abscedarse. El postoperatorio complicado producto a traumas
durante su exéresis conduce a severos cuadros inflamatorios.
Tabla III. Dientes afectados en la celulitis facial odontógena.
Diente afectado Número Porciento
Primer molar inferior
9 19,1
Tercer molar inferior
8 17
Molares superiores
8 17
Premolar inferior
5 10,6
Diente antero superiores
5 10,6
Canino inferior 5 10,6
Premolar superior
4 8,5
Canino superior
3 6,3
Total 47 100
En cuanto a las etiologías predominaron la caries dental con un 23,3%,
seguido por los dientes retenidos y los traumas con un 17%
respectivamente. Se coincide con los resultados obtenidos por los
37
doctores Medina, Portal, Valdéz, Calzadilla, y Sánchez (Ver cuadro #
4) (25). El doctor Gálvez Díaz obtuvo el mayor porciento en su estudio
relacionado con las caries (26). Sánchez Leyva y Rodríguez
coincidieron en demostrar que las caries constituían la causa
fundamental de los procesos sépticos odontógenos. Otros estudios
realizados por Muza y Silva, en la Posta Central, Hospital de Urgencia
Asistencial Pública coinciden en considerar a las caries dental como la
patología que con más frecuencia desencadena infecciones de
envergadura como la celulitis facial. Plantean además como causas de
estas a las periodontopatías, accidentes eruptivos, los quistes y las
neoplasias infectadas secundariamente (15).
Cosme Gay hizo referencia a que la caries dental son causas
fundamentales en la aparición de la celulitis facial odontógena (31).
Tellena, en su trabajo considera a la caries dental como etiología
fundamental de los procesos sépticos odontógenos (35).
Tabla IV. Etiología de la celulitis facial.
Etiología Número Porciento
Caries dental 11 23,4
Dientes retenidos 8 17
Trauma 8 17
Iatrogenias 7 14,8
Pericoronaritis 6 12,7
Periodontopatías 5 10,6
Fuerzas ortodóncicas 1 2,1
Otras causas 1 2,1
Total 47 100
38
Al valorar las regiones afectadas por la celulitis facial odontógena se
identificaron la submandibular y la maseterina con un 21,2%. Le
siguieron el labio superior con un 17%. Lo anterior coincide con la
investigación publicada en el 2001 por Girisberg y la realizada por
Sánchez con un 55,7%. Los resultados alcanzados por el doctor
Calzadilla, arrojaron que la región submandibular predominó con un
65% (10).
En los estudios realizados por Sánchez Leyva, se evidenció que dentro
de las regiones afectadas por la celulitis facial odontógena se
encuentra la submandibular con un 75%, según el universo que ella
investigó. (76)
El autor de la presente investigación considera que esta región
predomina respecto a otras debido a que son los morales inferiores los
más afectados por esta entidad. Ellos son los primeros en brotar, lo
hacen por detrás de los temporales, son los terceros molares los que
con mayor frecuencia se retienen y se asocian numerosos accidentes
en la erupción.
Tabla V .Regiones afectadas en pacientes con celulitis facial odontógena.
Regiones anatómicas
Número Porciento
Submandibular 10 21,2
Submental 7 14,8
Geniana 3 6,3
Párpado inferior 4 8,5
Maseterina 10 21,2
Nasal 5 10,6
Labio superior 8 17
Total 47 100
39
El análisis del tiempo entre el comienzo de la antibioticoterapia y los
procederes quirúrgicos coincide con lo planteado por diversos autores,
que cuanto antes se realice la extracción dentaria más rápida será la
remisión del proceso. El mayor porciento de la muestra correspondió
con el período de 6 a 24 horas, con un 76, 5%. Le sigue 1 a 3 días y 3
a 7 días con un 10,6% respectivamente. Archer, citó que entre las
contradicciones locales de la extracción dentaria están las infecciones
gingivales y las pericoronaritis agudas. (27)
Otros autores prefieren tratar previamente con antibióticos y realizar
posteriormente la extracción dentaria.
La estadística y la experiencia de diversos autores apoyan el criterio de
la extracción dentaria ante los procesos agudos.
La exodoncia predominó en el estudio de los doctores Medina, Portal y
Valdéz, (26).
Martín y Kara Kasis en 1975 realizaron 1376 extracciones en presencia
de infecciones agudas, de las cuales 327 tenían abscesos en espacio
faciales. No hubo serias complicaciones. Según doctor Calzadilla 1992,
de 350 pacientes con celulitis facial odontógena, a 149 (28%) con
extracción diferida hubo necesidad de realizarle incisión y drenaje, sin
embargo de los 172 pacientes, donde la extracción se les hizo el primer
día, sólo el 14 % necesitó incisión y drenaje. Además el dolor y la
tumefacción se redujeron más rápido que en aquello donde la
extracción se difería más de cuatro días.
40
El autor de esta investigación considera la importancia de eliminar la
causa del proceso séptico lo antes posible. Nuestra experiencia
demuestra la evolución satisfactoria de los pacientes, reduce los
ingresos hospitalarios, su estadía en esta institución, así como el
ahorro de medicamentos (antibióticos de tercera generación) y con ello
evitar la complicación que conduce a la muerte a muchos pacientes.
Tabla VI. Tiempo transcurrido entre el comienzo de la antibioticoterapia y el inicio de tratamiento.
Tiempo Número de pacientes Porciento
Menos de 24 horas 36 76,5
1-3 días 5 10,6
4-7 días 5 10,6
8días ó más 1 2,1
Total 47 100
Tellena, 1978, plantea que a los pacientes a los que se les realizó
extracción dentaria de inmediato, tuvieron alivio y reducción de la
tumefacción más rápidamente que en los diferidos.
En el servicio de Cirugía Máxilo Facial del Hospital Calixto García, se
realiza la extracción dentaria lo antes posible, aún en período agudo.
Se prefiere el tratamiento antimicrobiano y a las pocas horas la
extracción dentaria.
41
Tabla VII. Antimicrobianos utilizados en el tratamiento de la celulitis facial odontógena.
Antimicrobianos
Número Porciento
Penicilina más metronidazol 31 65,9
Cefazolina más metrodinazol 5 10,6
Macrólidos más metrodinazol 8 17
Otros 3 6,3
Total 47 100
En consideración del autor de la investigación, los antimicrobianos más
utilizados fueron las penicilinas en combinación con el metronidazol
con un 65,9%, seguido a ello los macrólidos más el metronidazol con
un 17%. Estos resultados coinciden con los obtenidos por los autores
Medina, Portal, Valdéz con un 71,8% y los de la doctora Calzadilla,
(10, 25)
Sánchez Leyva, obtuvo en su investigación resultados similares (76).
Gay Escoda enfatiza en sus estudios la aplicación de esta combinación
de antibióticos.
Hernández Izquierdo utilizó esta combinación en su trabajo, la que
consideró como la más usada en su servicio. (43)
Gay Escoda considera también que las penicilinas en combinación con
el metronidazol son de elección para los procesos sépticos
odontógenos (31).
Rodríguez Calzadilla, en su trabajo, también emplea esta combinación
(63)
En el servicio de Cirugía Máxilo Facial del Hospital Vladímir Ilich Lenin
se utiliza como esquema de antimicrobiano la combinación de las
penicilinas con el metronidazol.
42
Conclusiones
Con la realización de este trabajo se logró caracterizar el
comportamiento de la celulitis facial odontógena arribando a las
siguientes conclusiones:
Predominó la celulitis facial odontógena en el sexo femenino y en el
grupo de edades de 21 a 29 años.
La etiología más frecuente fue la caries dental.
Los dientes que estuvieron más relacionados con la celulitis facial
odontógena fueron el primer molar inferior, siendo la región más
afectada la submandibular.
A la mayoría de los pacientes se les realizaron los procederes
quirúrgicos antes de las 24 horas luego de indicada la antibiótico
terapia.
Los antimicrobianos más utilizados fueron las penicilinas en
combinación con el metronidazol.
43
Recomendaciones
1. Realizar actividades de promoción de salud para orientar a la población
sobre los procesos sépticos odontógenos.
2. Establecer un criterio sobre el uso de los antibióticos, con énfasis en el
proceso de enseñanza aprendizaje del pregrado y postgrado.
3. Enfatizar en la importancia de la remisión inmediata de los pacientes
con celulitis facial odontógena al servicio de Cirugía Máxilo Facial,
sobre todo si la evolución en el primer nivel de atención no es
satisfactorio.
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ANEXO 1.
Consentimiento Informado.
Yo____________________________________ después que el Doctor
me ha explicado los motivos de la investigación, estoy de acuerdo en
participar en la misma, para que así conste
Firmo la presente a los _____ días del mes de _______________ de
______
Firma del paciente _______________________________
Anexo 2
HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE “VLADIMIR ILICH LENIN”
SERVICIO DE CIRUGÍA MÁXILOFACIAL.
ENCUESTA SOBRE CELULITIS FACIAL ODONTOGENICA: Edad: _______ Sexo: _____ Remitido: _____ Espontáneo_____ Motivo de Ingreso:________________________________________________________ Fecha ___________________________ Diente Causal:________________ Localización: __________________________________ _________________________ Tiempo entre el comienzo con antibiótico terapia y extracción dentaria: 6-24 horas _____ 1-3 días _______ 4-7 días _______ 8 días o más ____ Tratamiento antimicrobiano (antibióticos) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Días de evolución de la enfermedad:_________________________________________ Tratamiento medico hospitalario: Hidratación_______ Penicilina Cristalina EV___ IM___ Metronidazol EV_____ Oral_____ Cefalosporinas EV_____ IM____ Oral_____ Eritromicina EV___ Oral____ Ciprofloxacina_____ Tetraciclinas_____ Penicilina RL____ Oral_____ Dipirona EV___ IM____ Oral____ esteroides_____ Otros_______________________________________________________________ Tratamiento quirúrgico: Exodoncia_____ Horas o días_____ Incisión y drenaje____ Horas o días_____ Bucal___ Extrabucal_____Acceso cameral______ Horas o días__________
ANEXO 9
Fotos y Esquemas
Proceso de propagación local de la infección a partir de una
caries dental
ANEXO 10
Detalles anatómicos presentes en las regiones y espacios
aponeuróticos
ANEXO 11
Relación de vecindad de los ápices dentarios con estructuras
anatómicas determinando características clínicas del cuadro
ANEXO 12
Pasos de la incisión y drenaje de colección purulenta endobucal
Pasos de la incisión y drenaje de colección purulenta facial
ANEXO 14
Paciente con Celulitis de ubicación orbitaria
ANEXO 15
Paciente pediátrico con celulitis de ubicación Orbitaria
ANEXO 16
Pacientes con Celulitis de ubicación Geniana
ANEXO 17
Paciente con Celulitis de ubicación Geniana
Radiografía de foco séptico a partir de resto radicular del 37
ANEXO 18
Paciente con celulitis de ubicación submentoniana
ANEXO 19
Estructuras cervicales y vías de diseminación séptica al
mediastino
Paciente con Angina de Ludwig y compromiso mediastínico
Paciente con Angina de Ludwig
ANEXO 22
Paciente con Angina de Ludwig que requirió realización de
Traqueostomía
ANEXO 23
Paciente con celulitis de ubicación Orbitaria, Geniana y
Submandibular
Vías de diseminación de la infección odontógena al Seno
Cavernoso
ANEXO 25
Paciente con Trombosis Séptica del Seno Cavernoso manifiesta a
través de una celulitis de ubicación Orbitaria
ANEXO 26
Trombosis Séptica del Seno Cavernoso manifiesta a través de
celulitis de ubicación Orbitaria