m 3.6. vodjenje astme i hobp u porodicnoj medicini · pdf fileporodična anamneza:...

Vođenje astme i hronične opstruktivne bolesti pluća u

ambulanti porodične medicine

doc dr Ljiljana Cvejanov Kezunović

BRONHIJALNA ASTMA

Definicija

• Astma predstavlja

- hronični inflamacijski poremećaj u

disajnim putevima;

- disajni putevi pojačano reaguju nakon izlaganjarizičnim faktorima;

- u njima dolazi do opstrukcije uz

ograničen protok vazduha.

Anamneza

• Karakterističan opis napada:– kašalj, koji se javlja osobito noću, budi iz sna,

– zviždanje u grudima,

– teško disanje,

– osjećaj tjeskobe u grudima,

– često ista osoba ima ekcem, polensku kijavicu...

Napadi se javljaju ili pogoršavaju u kontaktu sa:

– životinjama sa dlakom,

– hemikalijama u aerosolu,

– promjenom temperature,

– grinjama iz kućne prašine,

– lijekovima (aspirin, beta blokatori),

– fizičkim naprezanjem,

– polenom, respiratornim (virusnim) infekcijama,

– dimom,

– jakim emocijama.

Ranije i pridružene bolesti:

– ekcem,

– polenska kijavica,

– astma u djetinjstvu kod odraslih kod kojih se javljaju napadi.

Porodična anamneza:

– astma,

– alergijski rinitis,

– ekcem,

– druge alergijske manifestacije kod drugih članova porodice, roditelja, braće i sestara, te drugih srodnika.

Radna anamneza kod odraslih pacijenata:

– izloženost alergenima organskog (proteinskog) porijekla na radnom mjestu,

– izloženost poznatim haptenima na radom mjestu,

– izloženost respiratornim iritansima na radnom mjestu.

Podjela astme po težini:

1. Intermitentna

2. trajna

- laka,

- srednje teška i

- teška

Terapija

• da spriječi pojavu dispneje • ili oslobodi bolesnika od postojeće dispneje.

Osnovni ciljevi liječenja su :• što manje hroničnih simptoma, uključujući i noćne;• što rjeđe epizode pogoršanja;• bez potrebe za hitnim ljekarskim pregledima;• što manja potreba za beta 2 agonistima;• život bez ograničenja aktivnosti i bez napora;• varijabilnost PEF manja od 20%;• što bolji (skoro normalan) PEF;• minimalni neželjeni efekti lijekova ili bez njih...

Lijekovi za liječenje astmenekoliko grupa sa širokom mogućnošću kombinovanja:

1. Lijekovi za dugotrajnu prevenciju astme

• Antiinflamatorni lijekovi– Sistemski kortikosteroidi

– Stabilizatori mastocita

– Inhalacioni kortikosterodi– Dugodjelujući bronhodilatatori (beta 2 agonisti)

– Sporooslobađajući teofilini

2. Lijekovi za brzo otklanjanje simptoma astme– Kratkodjelujući beta 2 agonisti

– Sistemski kortikosteroidi

– Kratkodjelujući teofilini

– Antiholinergici

Preporuke za liječenje astme

I STEPEN - Intermitentna astma

• Dugotrajna prevencija:

nije potrebna.

• Za otklanjanje simptoma koriste se inhalacioni kratkodjelujući beta2 agonisti.


II STEPEN – Blaga perzistentna astma

• Dugotrajna prevencija: Inhalacioni kortikosteroidi u niskim dozama, a ako tegobe perzistiraju :1. povećanje doze inhalacionih kortikosteroida2. dodavanje dugodjelujućih beta2 agonista

• Za otklanjanje simptoma:inhalacioni kratkodjelujući beta2 agonisti.


III STEPEN – Srednje teška perzistentna astma

• Dugotrajna prevencija: inahalacioni kortikosteroidi u srednjim ili visokim dozama, dugodjelujući beta2 agonisti

• Za otklanjanje simptoma:

inhalacioni kratkodjelujući beta 2 agonisti.

Preporuke za liječenje astmeIV STEPEN – Teška perzistentna astma

• Dugotrajna prevencija:inhalacioni kortikosteroidi u visokim dozama,dugodjelujući beta 2 agonisti, oralni kortikosteroidi (najniže doze koje omogućavaju dobru kontrolu)

• Za otklanjanje simptomainhalacioni kratkodjelujući beta 2 agonisti.

• NAPOMENA : vrlo mali broj pacijenata ima tešku perzistentnu astmu.

Kako prepoznati teški astmatski napad?

• bolesnik govori isprekidano tj. “u riječima“;• zauzima sjedeći položaj i oslanja se na ispružene ruke da

bi fiksirao mišiće ramenog pojasa (omogućava upotrebu pomoćnih disajnih mišića);

• preznojen je i uplašen;• respiratorna frekvencija > 30/min;• puls > 120/min;• obično ima glasno zviždanje u grudima ili “tiha pluća”

koja su loš prognostički znak;• Sa O2 < 90%;• PaO2 < 60 mmHg;• PaCO2 > 45 mmHg.

Potreba za upućivanjem astmatičara na viši nivo zdravstvene zaštite

kad se pojavi neki od faktora rizika za smrtni ishod u teškom pogoršanju astme:

• anamnestički podatak o ranijim teškim pogoršanjima,• prethodna intubacija zbog napada astme,• hospitalizacija zbog akutnog teškog napada astme u prethodnom

mjesecu,• upotreba mjesečno više od 2 rezervoara kratkodjelujućih beta2

agonista,• nedavna primjena sistemskih kortikosteroida ili nedavni prekid ove

terapije,• udružene bolesti (bolesti KVS, HOBP),• ozbiljna psihijatrijska bolest ili psihosocijalni problemi,• nizak socijalno ekonomski položaj,• neprihvatanje plana liječenja.

Hitno zbrinajvanje akutnog napada astme

Prva procjena: anamneza, fizički pregled, PEF ili FEV1

• Početno liječenje:Bronhodilatatori; O2 prema potrebi

Dobar odgovor

Posmatranje najmanje 1 h

Ako stanje stabilno,

otpust kući

Prva procenaAnamneza, fizički pregled, PEF ili FEV1

Početno lečenjeBronhodilatatori; O2 prema potrebi

Nepotpun/Loš odgovor

Dodati sistemske kortikosteroide

Dobar odgovor

Otpust kući

Loš odgovor

Prijem u bolnicu

Respiracijska insuficijencija

Prijem u OIN

Urgentno zbrinjavanje/ALGORITAMAkutni napad astme

Astme se ne treba stidjeti, sa astmom treba živjeti!

Prevencija

• Za uspješno liječenje astme mora da postoji partnerski odnos pacijenta i doktora.

• Astme se ne treba stidjeti! Mnogi obični ljudi, istaknute ličnosti, učesnici olimpijade, boluju od astme i vode uspješan život.

• Astma se može spriječiti: djeca sa porodičnom istorijom o astmi ili atopiji treba da izbjegavaju pasivno pušenje, grinje u kućnoj prašini, alergene mačke. Kod odraslih je to izbjegavanje dima, alergena i haptena na radnom mjestu.

Potrebno je edukovati pacijente, ali i dio zdravstvenih radnika...

• da se astma može liječiti i regulisati, tako da pacijenti budu bez simptoma,

• mogu da se spriječe teži napadi,

• mogu da rijetko ili nikad nemaju potrebu za lijekovima za olakšanje simptoma,

• mogu da imaju produktivan i aktivan život i normalnu plućnu funkciju.

HRONIČNA OPSTRUKTIVNA BOLEST PLUĆA

Definicija

HOBP je bolest koja se odlikuje:• smanjenjem maksimalnog ekspirijumskog

protoka vazduha kroz disajne puteve I• sporim pražnjenjem pluća.

Ove promjene polako napreduju tokom niza godinai u znatnoj mjeri su ireverzibilne.

Anamneza• Sadašnja bolest:

– kašalj,– Iskašljavanje,– dispnoa ili – dugotrajna izloženost faktorima rizika za ovu bolest.

• Ranije i pridružene bolesti:– ranije bolesti (sinusits, polipi u nosu, respiratorne infekcije u djetinstvu),– atopijska konstitucija, – pridružene bolesti (bolesti srca i reumatske bolesti).

• Porodična anamnezao HOBP ili drugoj hroničnoj resp. bolesti

• Radna anamneza:– rad u uslovima izloženosti respiratornim iritansima, prašini, hemijskim

štetnostima, respiratornim alergenima,• Navike : P U Š E N J E ! ! !

Fizikalni pregled

Iako ima važnu ulogu u obradi bolesnika, fizikalni pregled se rijetko koristi za dijagnostikovanje HOBP, jer:

• fizički znaci ograničenja protoka vazduha ispoljavanju se obično samo pri težem stepenu oštećenja plućne funkcije i

• njihovo otrkivanje ima relativno malu osjetljivost i specifičnost.

Funkcionalna dijagnostika u postavljanju dijagnoze HOBP

• spirometrijom kao objektivnim mjerenjem ograničenja protoka vazduha:– FVC– FEV1– FEV1/FVC

• Kod oboljelih od HOBP uobičajeno je smanjenje i FEV1 i FVC.

• Postbronhodilatacijski FEV1 < 80% od predviđenog zajedno sa FEV1/FVC < 70% potvrđuje nepotpuno reverzibilno ograničenje protoka vazduha tj. potvrđuje dijagnozu HOBP.

Radiogrami grudnog koša i EKG:

• Radiogram grudnog koša (postero/anteriorni i lateralni snimak) je koristan u utvrđivanju drugih dijagnoza koje mogu imitirati simptome egzacerbacije.

• EKG pomaže u dijagnostici hipertrofije desnog srca, aritmijama i ishemijskim epizodama.

Laboratorijki testovi:

• Ispitivanjem krvne slike može se utvrditi policitemija (hematokrit > 55%) ili

krvavljenje. • Broj leukocita obično nije od većeg značaja.

Mikrobiološke analize:

• Pojava purulentnog sputuma u toku egzacerbacije simptoma je dovoljan pokazatatelj za otpočinjanje empirijske terapije.

• Streptococcus pneumoniae, • Haemophilus influenzae i • Moraxella catarrhalis

su naješći bakterijski uzročnici egzacerbacije HOBP.

Terapija...u skladu sa stadijumom bolesti:

Stadijum Karakteristike Preporučeno liječenje

SVI Izbjegavanje faktora rizikaVakcinacija protiv gripa

0: U riziku

• hronični kašalj,iskašljvanje Izloženost faktorima rizikaNormalna spirometrija

Izbjegavanje faktora rizikaVakcinacija protiv gripa

I: Blaga HOBP

•FEV1/FVC < 70%FEV 1 < 80% predviđenogSa ili bez simptoma

Kratkodjelujući bronhodilatatori po potrebi

II: Srednje teška HOBP

II A:FEV1/FVC < 70%50% < FEV1 < 80% Sa ili bez simptoma

•RehabilitacijaInhalacioni glikokokortikosteroidi ako je terapijski odgovor značajan (plućna funkcija)

II B: FEV1/FVC < 70%30% < FEV1 < 50%Sa ili bez simptoma

•Redovno liječenje sa jednim ili više bronhdilatatoraRehabilitacijaInhalacioni glikokortikosteroid ako je terapija i funcionalni odgovor značajan ili kod ponavljanih pogoršanja


III: Teška

HOBP

FEV1/FVC < 70%FEV1 < 30% predviđenog ili postojanje respiratorne insuficijencije ili slabost desnog srca

Redovno liječenje sa jednim ili više bronhodilatatoraInhalacioni GK ako su simptomi i odgovor plućne funkcije značajniLiječenje komplikacijaRehabilitacijaDugotrajna terapija kisenikom u respiratrnoj insuficijencijiRazmotriti hirurško liječenje


Dijagnoza Znaci koji ukazuju na bolest

HOBP Početak u srednjem životnom dobu.Spora progresija simptoma.Anamneza o dugotrajnom pušenjuDispnoja pri fizičkom naporu.Uglavnom ireverzibilno ograničenje protokavazduha

.Asthma Početak u mladosti (često u djetinstvu)

Simptomi se mijenjanju iz dana u dan, obično noćuili rano ujutro.Česta pridruženost alergije, rinitis i/ili ekcem.Pozitivna porodična anamneza za astmu.Uglavnom reverzibilno ograničenje protoka vazduha.

Diferencijalna dijagnoza



HOBP Početak u srednjem životnom dobu.Spora progresija simptoma.Anamneza o dugotrajnom pušenjuDispnoja pri fizičkom naporu.Uglavnom ireverzibilno ograničenje protoka vazduha

Kongestivna Fini pukoti pri auskultaciji baza pluća.slabost srca Na radiogramima grudnog koša uvećanje

srčane siluete,Znaci edema pluća.Ispitivanje plućne funkcije ukazuje na smanjenje plućnih volumena, a ne na ograničenje protokavazduha.

Bronhiektazije Iskašljavanje velikih količina purulentnog sputuma.Česta udruženost sa bakterijskim infekcijama.Grubi pukoti pri auskultaciji / maljičasti prsti.Na radiogramima grudnog koša i CT-u vide seproširenja bronha, zadebljanje zidova bronha.




Tuberkuloza Početak u svakom životnom dobu.Na radiogramima grudnog koša se vide infiltrativne promjene u plućima. Mikrobiološka potvrda.Visoka prevalencija tuberkuloze na lokalnom području.




Prevencija

• PRESTANAK PUŠENJA !!!• Edukacija pacijenata• Napraviti plan zbrinjavanja HOBP koji treba da

uključi četiri komponente:1. procjena i praćenje bolesti, 2. smanjenje faktora rizika, 3. zbrinjavanje stabilne HOBP i 4. zbrinjavanje egzacerbacija.

Uvesti ili pojačati bronhodilatorsku terapijuRazmotriti primenu antibiotika

Pratiti nekoliko sati

Poboljšanje Bez poboljšanja

Nastaviti lečenje Dodati oralne kortikosteroideKorak niže – stabilno stanje

Pratiti nekoliko sati

Nastaviti sa terapijom Pogoršanje simptoma i znakovau stabilnom stanju

Hospitalizacija

Algoritam za liječenje egzacerbacije HOBP u kućnim

uslovima

Potreba za upućivanjem na više nivoe zdravstvene zaštite

Rizik od smrti od akutne agzacerbacije HOBP je tijesno povezan sa:

• razvojem respiratorne acidoze, • postojanjem pridruženih bolesti i • potrebe za ventilacionom podrškom.

Bolesnici kod kojih nedostaju ovi faktori nemaju visok rizik od smrti, ali bolesnici sa teškom HOBP, u svakom slučaju zahtijevaju često bolničko liječenje.

Indikacije za hospitalno liječenje

Značajno pogoršanje intenziteta simptoma, kao što je nagli razvoj dispnoje u mirovanju

Prethodno teška HOBP

Pojava cijanoze, perifernih edema

Bez odgovora na inicijalno liječenje pogoršanja

Pridružene bolesti

Srčane aritmije

Neadekvatna kućna njega

Potreban hitan prijem u jedinicu intezivne njege

• zbog obezbjeđivanje kontrolisane terapije kiseonikom i

• zbog utvrđivanja da li egazebacija ugrožava život.

• Ako je život ugrožen, bolesnika treba primiti u JIL.

HVALA ZA VAŠU PAŽNJU

m 3.6. vodjenje astme i hobp u porodicnoj medicini · pdf fileporodična anamneza:...

Documents