LL’’utilizzo dei vaccini utilizzo dei vaccini

MPR nellMPR nell’’adolescente e adolescente e

adulto per la prevenzione adulto per la prevenzione

della rosolia congenitadella rosolia congenita

La circolazione del La circolazione del rubeovirusrubeovirus èè ridottaridotta

•• I soggetti suscettibili alla rosolia si accumulano I soggetti suscettibili alla rosolia si accumulano nelle fasce di etnelle fasce di etàà pipiùù avanzate e lavanzate e l’’etetàà della prima della prima infezione si sposta verso linfezione si sposta verso l’’altoalto

•• Aumenta il rischio di rosolia nel periodo dellAumenta il rischio di rosolia nel periodo dell’’etetààfertilefertile

Copertura vaccinale MPR (o R) insufficienteCopertura vaccinale MPR (o R) insufficiente

Per prevenire la rosolia congenita la copertura vaccinale tra le donne in età fertile deve essere almeno del 95%

Vaccini MPR disponibili sul mercatoVaccini MPR disponibili sul mercato

SchwarzWistar RA 27/3RIT 4385

Edmonston 749 DRA 27/3Jeryl Lynn TM

CEPPO VIRALEmorbillorosoliaparotite

Diidrogenofosfato di sodio disidratato, idrogenofosfato di sodio disidratato, bicarbonato di sodio, milieu 199, milieu minimo di Eagle, neomicina, rosso di fenolo, albumina, sorbitolo, diidrogenofosfato di potassio, idrogenofosfato di potassio, gelatina idrolizzata, saccarosio, L-glutamato di sodio

MMR II(Aventis-Pasteur)

Aminoacidi, albumina, neomicina, lattosio, sorbitolo, mannitolo, fenosulfonftaleina, sodio cloruro, potassio cloruro, magnesio solfato, calcio cloruro, potassio fosfato monobasico, sodio fosfato monobasico

ECCIPIENTI

PRIORIX(GSK)

Vantaggi dellVantaggi dell’’uso del vaccino uso del vaccino combinato MPRcombinato MPR

• Protezione verso tre malattie

• Minori disagi

• Risparmio economico rispetto a tre vaccinazioni singole in tre diverse sedute

• Immunogenicità e sicurezza sovrapponibili a quelle ottenute con vaccinazioni monovalenti

Utilizzo dei vaccini MPR oltre la Utilizzo dei vaccini MPR oltre la prima infanziaprima infanzia

• Possono essere somministrati a qualunque età

• Costituiscono lo strumento chiave per la vaccinazione contro la rosolia della donna in età fertile

• Non c’è un rischio aumentato di reazioni avverse al vaccino nei soggetti che hanno giàavuto una delle malattie prevenibili

Posologia e modalitPosologia e modalitàà somministrazionesomministrazione

• Chi non è stato vaccinato contro il morbillo deve ricevere una seconda dose a distanza di almeno 4 settimane• Una dose di 0,5 ml di vaccino ricostituito con solvente • Iniezione sottocutanea in regione deltoidea• Prima dell’iniezione, lasciare asciugare la cute disinfettata: gli antisettici possono inattivare i virus (il tappo del flacone non deve essere disinfettato)

I vaccini MPR:I vaccini MPR:

ll’’efficaciaefficacia

Efficacia del vaccino antimorbilloEfficacia del vaccino antimorbillo

• L’efficacia di una dose è del 95% circa

• Il 5% dei vaccinati non risponde alla prima dose

• Il 95% dei non rispondenti alla prima dose èprotetto dopo la seconda dose = efficacia 98-99% dopo 2 dosi

• La protezione dura presumibilmente tutta la vita

Efficacia del vaccino antirosoliaEfficacia del vaccino antirosolia

• L’efficacia di una dose è del 95-100%

• Una seconda dose incrementa il titolo anticorpale

• Il vaccino non è efficace nella profilassi post-esposizione

Persistenza della Persistenza della sieropositivitsieropositivitààper la rosolia dopo vaccinazioneper la rosolia dopo vaccinazione

Mitchell LA et al. Vaccine 17: 2356-2365, 19999214-16

O’Shea S et al .Lancet1988; 2: 9099710-21

Davidkin I et al. Vaccine 2000; 18: 3106-311298-1005-7

King J C Jr et al. Am J Dis Child 1993; 147: 558-5609715

Plotkin SA, Buser F. Rev Infect Dis 1985; 7 (suppl 1): S77-S789613

Zealley H et al. Br Med J 1982; 284: 382-384976-7

Balfour H H Jr et al. Am J Dis Child 1980; 134: 350-35398-994

Liebhaber H et al. Am J Dis Child 123: 133-136, 19721002

Riferimenti bibliograficiPersistenza

sieropositività(%)

Anni dopola 1a dose

PossibilitPossibilitàà di di reinfezionereinfezione da da rubeovirusrubeovirus

• 3-10 % dei casi di immunità acquisita naturalmente

• 14-18 % dei casi di immunità acquisita tramite vaccinazione

Il rilievo di 10 UI di IgG specifiche può essere considerato in linea di massima protettivo [15 UI - J Infect Dis 175, 1997]

Argomenti a favore di una Argomenti a favore di una programmazione con due dosi di MPR per programmazione con due dosi di MPR per la prevenzione della rosolia congenitala prevenzione della rosolia congenita

• L’indicazione di una seconda dose di routine per il morbillo

• La sicurezza del vaccino

• Il successo delle strategie di vaccinazione con due dosi nella eliminazione della rosolia

• La necessità di mantenere la protezione durante gli anni della fertilità

I vaccini MPR:I vaccini MPR:

gli eventi avversi e gli eventi avversi e le controindicazionile controindicazioni

Reazioni avverse al vaccino MPRReazioni avverse al vaccino MPR

• Le reazioni avverse sono conseguenza della replicazione del virus vivo attenuato

• Si osservano nelle persone suscettibili, quindi: –Le persone che hanno già avuto la malattia

non hanno un rischio aumentato di reazioni avverse al vaccino

–La frequenza di reazioni avverse è minore dopo somministrazione della seconda dose

Reazioni avverse al vaccino MPRReazioni avverse al vaccino MPR• Eventi comuni (dopo 7-14 gg)

– Febbre 5-15%– Rash 5%– Tumefazione parotidea 1-2%– Artralgie 0,5-25%

• Eventi rari– Convulsioni febbrili (bambini) 1/30.000– Trombocitopenia (entro 2 mesi) 1/30.000– Anafilassi 1-3/1.000.000

N.B. L’incidenza di encefalite nei vaccinati èsovrapponibile a quella nella popolazione generale

Periodo di osservazione dopo Periodo di osservazione dopo vaccinazionevaccinazione

I soggetti devono rimanere in sala d’attesa per almeno 15 minuti dopo la vaccinazione tenuto conto che la maggior parte degli eventi avversi a rapida insorgenza che richiedono un intervento di emergenza iniziano entro 10 minuti.

Il periodo di osservazione va prolungato a 60 minuti in caso di rilevazione, all’anamnesi, di gravi allergie a sostanze non presenti nei vaccini (alimenti, farmaci, ecc.), o di precedenti di allergie lievi allo specifico vaccino o ai suoi costituenti.

ArtralgieArtralgie dopo vaccinazione dopo vaccinazione antirosoliaantirosolia

• Frequenza: – 0,5% bambini– 25% donne in età fertile

• Caratteristiche cliniche: – Insorgono 1-3 settimane dopo la vaccinazione– Durano 1-3 settimane– Nessuna evidenza di associazione con artriti

croniche*

*Ray et al. Jama, 1997

Chi non dovrebbe Chi non dovrebbe essereessere vaccinato?vaccinato?

Controindicazioni vere/precauzioni• Temporanee• Permanenti

Controindicazioni false

-allergia alle uova - gravidanza in familiari-immunodepressione in contatti familiari - infezione da HIV a- o pauci-sintomatica-mancato inserimento dell’uovo nella dieta - effettuazione del test tubercolinico o positivitàcutanea alla tubercolina- storia clinica di morbillo o parotite o rosolia

- agammaglobulinemia- storia di artrite dopo una prima dose di MPR o rosolia- storia di trombocitopeniadopo una prima dose di MPR - somministrazione recente di immunoglobuline - tubercolosi attiva non trattata

-immunodeficienza grave-reazione allergica grave dopo una precedente dose di MPR o M o R- reazione allergica grave a un componente del vaccino

Controindicazioni Controindicazioni temporaneetemporanee- Gravidanza- malattia acuta grave o moderata, con o senza febbre

False False controindicazionicontroindicazioni

PrecauzioniPrecauzioniControindicazioniControindicazioniVaccino MPRVaccino MPR

ImmunodeficienzeImmunodeficienze• La vaccinazione è controindicata in caso di:

• Immunodeficienze congenite• Immunodeficienze acquisite

• Leucemie, linfomi, tumori solidi• Immunosoppressione farmacologica

• La vaccinazione è raccomandata per persone HIV positive non gravemente sintomatiche (categorie 1 e 2, CDC 1994)

• In tutti i casi, è raccomandato vaccinare i conviventi

ImmunosoppressioneImmunosoppressione farmacologicafarmacologica

Aspettare 3 mesi dal termine di una terapia immunosoppressiva prima di effettuare la vaccinazione

Terapia con Terapia con corticosteroidicorticosteroidiDose immunosoppressiva:

2 mg/kg/die, o > 20 mg/die prednisone equivalente

• Se il trattamento dura < 2 settimane: si può vaccinare alla sospensione del trattamento

• Se il trattamento dura > 2 settimane: vaccinare dopo un mese dalla sospensione

Reazioni anafilattiche a precedenti dosi Reazioni anafilattiche a precedenti dosi di vaccino MPR o a suoi componentidi vaccino MPR o a suoi componenti

• La vaccinazione non va eseguita se: • Reazione anafilattica a dose precedente• Reazione anafilattica a costituenti del vaccino (neomicina, gelatina)

N.B. manifestazioni allergiche non anafilattiche non controindicano la somministrazione

MPR e allergia alla gelatinaMPR e allergia alla gelatina

• La gelatina è presente come stabilizzante in alcuni vaccini

• Sono state raramente descritte reazioni allergiche gravi attribuite a sensibilizzazione con gelatina (anafilassi: 4-7 casi /milione di dosi)

MPR e allergia alla MPR e allergia alla neomicinaneomicina

• I vaccini MPR contengono tutti la neomicina come conservante/antibatterico

• Di solito l’allergia alla neomicina si manifesta come dermatite da contatto, che non controindica la vaccinazione

• La vaccinazione è controindicata solo se c’è stata una reazione anafilattica all’antibiotico.

MPR e MPR e allergiaallergia allall’’uovouovo• I vaccini contro morbillo e parotite sono coltivati su fibroblasti o cellule embrionate di pollo

• Le proteine presenti nel vaccino non danno reazione crociata con le proteine dell’uovo

• L’allergia all’uovo non è una controindicazione

• La vaccinazione MPR è stata eseguita senza conseguenze anche in bambini con anamnesi di anafilassi all’uovo

Vaccinazione antirosolia e Vaccinazione antirosolia e immunoderivatiimmunoderivati

• In caso di somministrazione di immunoderivati, è raccomandato un intervallo temporale minimo per la somministrazione del vaccino MPR

• L’intervallo varia a seconda del tipo di immuno-derivato e del suo dosaggio

MA• La somministrazione simultanea di

immunoglobuline anti-Rh non interferisce con la vaccinazione antirosolia*

Da: Edgar, Hambling. Br J Obstet Gynecol 1977

Vaccinazione antirosolia e gravidanzaVaccinazione antirosolia e gravidanza

• Le donne vaccinate devono evitare una gravidanza nel mese (28 giorni) successivo alla vaccinazione

• In caso di vaccinazione accidentale in gravidanza o nel mese precedente, la donna deve essere informata circa i rischi potenziali per il feto

• L’accidentale vaccinazione di regola non costituisce un’indicazione alla interruzione di gravidanza

Da: MMWR 2001; 50: 1117

Vaccino antirosolia: rischio potenziale in Vaccino antirosolia: rischio potenziale in gravidanzagravidanza

• Osservazione di bambini nati da madri erroneamente vaccinate contro la rosolia nelle due settimane precedenti o nelle prime 6 settimane di gestazione

• Passaggio transplacentare del virus virale attenuato in 4/708 gravidanze con vaccinazione accidentale

• Nessun bambino con manifestazioni cliniche

• Massimo rischio stimato di malformazioni congenite attribuibili a vaccinazione nel primo trimestre di gravidanza: 1,2-1,3% (inferiore al rischio di deficit in gravidanza non da SRC) Da: MMWR 1990; 39 (RR-15)

Vaccinazione antirosolia nel Vaccinazione antirosolia nel postpost--partumpartum

• Il virus virale attenuato può essere escreto nel latte • Il virus virale attenuato può essere trasmesso al

neonato, ma:– Assenza di sintomi clinici– Buona risposta anticorpale alla successiva

vaccinazione (non viene indotta tolleranza)• Per questo, la vaccinazione nel post-partum è una

pratica raccomandata*• La vaccinazione con MPR ha lo stesso profilo di

sicurezza nel post-partum dell’antirosolia singolo***Griffiths, Baboonian, J Clin Pathol 1982; Ray et al. Jama, 1997 Canadian immunization Guide, 1998; WHO, 1998 ** WER, 2004, No. 3