vii edizione capri 28-30 aprile 2014 hotel syrene presidente luigi martemucci diagnosticare il...
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VII EdizioneCapri28-30 aprile 2014Hotel SyrenePresidenteLUIGI MARTEMUCCI DIAGNOSTICARE IL
MALTRATTAMENTO NEL BAMBINO E NELL’ADOLESCENTE:
ESPERIENZA DI PRONTO SOCCORSO
CAPRI Pediatria
Vincenzo TipoResp. SSD di P.S. e Osservazione Breve
AORN Santobono-Pausilipon
La Commissione Nazionale puntualizza che…
…il maltrattamento si concretizza “in una condotta attiva (come percosse, lesioni, atti sessuali,
ipercuria) o in una condotta omissiva (incuria, trascuratezza, abbandono) e che “l’assenza di
evidenze traumatiche nel fisico” non può escludere l’ipotesi di maltrattamento.
(Commissione Nazionale per il Coordinamento degli interventi in materia di
maltrattamenti, abusi e sfruttamento sessuale dei minori, 26 febbraio 1998)
Forme di maltrattamento
Abuso Fisico
Abuso Psicologico
Abuso Sessuale
(Montecchi, 1989)
Patologia delle Cure Discuria Ipercura S. Di Munchausen Per
Procura; Medical Shopping Per Procura; Help seeker; Chemical abuse; )
Incuria
(Montecchi, 1989)
Forme di maltrattamento
Abuso fisico
Per riconoscere l’abuso è
necessario credere che esso
sia una possibilità.
Gran parte della violenza fisica rivolta ai minori viene inflitta come punizione ed è giustificata dai genitori. In alcune culture, o in alcune società , “l’educazione” imposta con “le maniere forti” abitua alla disciplina ed è tollerata dalla legge.
Età del bambino
Traumatodinamica riferita
Tipo di lesione obiettivata
Abuso fisicoValutazione delle lesioni
Traumi contusiviLesioni tegumentarieLesioni scheletricheTraumi cranici (shaken infant syndrome)UstioniLesioni viscerali
Segni fisici di maltrattamento
Lesioni Sentinella
Durante una visita dobbiamo sospettare un maltrattamento di fronte a:
1) Lesioni multiple a stadi differenti di guarigione o di evoluzione
2) Lesioni cutanee suggestive di un particolare tipo di violenza
3) Lesioni recidivanti, che sono suggestive di maltrattamento o inadeguata assistenza (ad esempio ricorsi frequenti al PS per stesso tipo di lesione).
Segni fisici di maltrattamento
Lesioni scheletriche
Thornton (1999) ha segnalato che il 25% delle fratture sotto i diciotto
mesi sono dovute a traumi non accidentali
Fratture patognomoniche di NAI
Fratture angolari o a manico di secchio metaphiseal tears
Fratture di coste, specie se posteriori o multiple e sotto i 4 anni, scapole, sterno, processi spinosi vertebrali e fratture da avulsione di clavicola e acromion
Segni fisici di maltrattamento
Fratture sospette di NAI
• fratture multiple in diversi stadi di evoluzione• fratture insolite come tipo e localizzazione per l’età• sotto i due anni fratture metafiso-epifisarie comminate o
fortemente scomposte• reazioni periostali diafisarie senza fratture visibili• Fratture o dislocazioni di corpi vertebrali, in genere da
compressione alla giunzione dorso-lombare al di sotto dei 2 anni
Segni fisici di maltrattamento
Lesioni scheletriche
Sono stati segnalati all’A.G. 47 casi:
15 violenze sessuali
12 lesioni tegumentarie
11 S.B.S
6 lesioni ossee
4 patologie delle cure
La nostra esperienza
dal 2005
Distribuzione per età:
<1 anno: 14 casi
tra 1 e 5 anni: 20 casi
tra 6 e 10 anni: 11 casi
>10 anni: 2 casi
La nostra esperienza
(2005-2013)
Nazionalità:
35 italiani
12 stranieri
Sesso:
30 M
17 F
La nostra esperienza
Art. 365 C.P.
Chiunque, avendo nell’esercizio di una professione sanitaria prestato la propria assistenza od opera in casi che possono presentare i caratteri di un delitto per il quale si debba procedere di ufficio, omette o ritarda di riferire all’autorità indicata nell’art. 361, è punito con la multa fino a Euro 516.46.La sanzione, oltre la multa importa anche la pena accessoria dell’interdizione dalla professione per la durata non inferiore a un mese
Shaken Baby Syndrome
Trauma encefalico che si verifica quando la testa del bambino
è sottoposta a rapide accelerazioni, decelerazioni e forze
rotazionali, anche in assenza di traumi esterni.
FATTORI DI RISCHIO
Abusato
• età < 1 anno (media < 6 mesi);
• sesso maschile;
• prematurità;
• ritardo mentale/handicap;
• sindrome da astinenza neonatale;
• pianto irrefrenabile.
Abusante
sesso maschile;
età giovane (< 24 anni);
depressione;
sensazione di inadeguatezza;
disturbi mentali;
comportamento impulsivo;
utilizzo di sostanze di abuso;
bassa estrazione socio-culturale;
pregressi episodi di violenza.
PRINCIPALI SEGNI CLINICI NELLA SBS
• vomito;
• dispnea;
• letargia;
• convulsioni;
• alterazioni del livello di coscienza;
• scarso appetito/suzione.
TRIADE PATOGENETICA PATOGNOMONICA DELLA SBS
• encefalopatia • emorragia subdurale
• emorragia retinica
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• sepsi;
• meningoencefalite;
• cardiopatie congenite;
• idrocefalo/ipertensione endocranica;
• sindromi virali;
• malattie metaboliche;
• deficit di vitamina K;
• coagulopatie;
• leucemia:
• policitemia.
shaking
danno encefalico
apnea
ipossia
edema cerebrale
aumento pressione
intracranica
riduzione pressione
perfusione
ischemia
danno assonale
SEQUENZA DI EVENTI CHE CAUSANO L’ENCEFALOPATIA NELLA SBS
• notevole volume e peso del capo;
• ipotonia muscolatura paraspinale cervicale;
• elevato contenuto acquoso del SNC immaturo;
• parziale mielinizzazione delle fibre nervose;
• elevato numero degli spazi subaracnoidei in rapporto al
modesto volume cerebrale.
(Fulton DR, 2000; Smith J, 2003)
MECCANISMO PATOGENETICO DELL’EMORRAGIA SUBDURALE
Le brusche accelerazioni-
decelerazioni angolari impresse
durante lo shaking possono causare la
trazione, fino alla rottura, delle vene
cerebrali superiori: durante lo
scuotimento il cervello subisce un
movimento rotazionale mentre le
vene a ponte si lacerano perché fisse
in corrispondenza della dura madre.
MECCANISMO PATOGENETICO DELLE EMORRAGIE RETINICHE
1. ostruzione venosa da compressione
del nervo ottico in seguito
all’aumento della pressione
intracranica;
2. trazione del corpo vitreo e dei tessuti
della retina con possibile lacerazione.
MATERIALI E METODI
Analisi generale del campione casistico di SBS osservato presso il PS dell’AORN Santobono-
Pausillipon di Napoli (periodo 2005-2013)
• numero casi:
• range di età (in mesi):
• età media (in mesi):
• sesso:
14
1 – 7
4
M. 9; F. 5
Sintomatologia di presentazione dei casi di SBS osservati
Caso clinico giunto alla nostra osservazione con classica sintomatologia di presentazione della SBS
Bimba di 7 mesi di età, giunta al P.S.
con crisi convulsive ed episodi di
apnea.
La RMN ha rilevato la presenza di
falde igromatose estese a tutta la
convessità emisferica, con
compressione degli spazi
subaracnoidei.
Caso clinico giunto alla nostra osservazione con pregressa frattura di tibia e segni di lesività esterna
Bimbo di 1 mese di età, giunto al P.S. in stato comatoso.Precedente ricovero 10 giorni prima per frattura della tibia. Presenza di ecchimosi di 4 cm in regione addominale sinistra.
La TC ha rilevato la presenza di diffusa emorragia subaracnoidea.
L’esame del fondo oculare ha mostrato la presenza di emorragie retiniche e preretiniche bilaterali.
Elementi conoscitivi desunti dallo studio comparativo dei casi presentati
Dinamica lesiva riferita:• spontaneità dell’insorgenza della lesione: 87,5%;• scuotimento: 12,5%.
Tipologia di lesività esterna apprezzata• ecchimosi: 12,5%;• fratture ossee: 25%.
Bilateralità della emorragia cerebrale e retinica• emorragia cerebrale: 62,5%;• emorragia retinica/preretinica: 100%.
PROPOSTA DI FLOW CHART DA ADOTTARE NEI CASI DI SOSPETTA SBS
segni e sintomi clinici indicativi di SBS
TC cerebrale/RMN cerebrale
esame fondo ocularerx-grafia
screening ematologici
informativa al informativa aiMedico legale Servizi Sociali
Autorità Giudiziaria
La preoccupazione grave che pone questa sindrome è legata al suo meccanismo autoperpetuantesi e autosostenentesi (Montecchi, 2005)
• 1 il bambino piange
• 2 il genitore lo scuote
• 3 stato sub commotivo (il bambino smette di piangere)
• 4 il genitore vede l’ effetto dello scuotimento e lo scuote se piange ancora
Ringrazio il dott. Carlo Musella, Direttore SC Medicina Legale, AORN
Santobono Pausilipon, per la collaborazione.