lumbalgia aguda y crÓnica utilidad de las medidas farmacolÓgicas
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Olivia Busto CrespoMF y RHB, Hospital Virgen del CaminoPamplona, 26 Marzo 2010
LUMBALGIA AGUDA Y CRÓNICA
UTILIDAD DE LAS MEDIDAS
FARMACOLÓGICAS
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN
DOLOR LUMBAR
UpToDate,version 17.3 (Sept 2009)
- Treatment of acute low back pain- Subacute and chronic low back pain:Pharmacologic and noninterventional treatment
Clinical Evidence (May 2007)- Low back pain (acute)- Low back pain (chronic)
The Cochrane Library
Guía de Practica Clínica 2007 (Osasunbidea) Guía de Práctica Clínica sobre Lumbalgia 2007
(Osakidetza) Clinical Guidelines Annals of Internal Medicine
2007
CUESTIONES A RESOLVER
¿Qué fármaco debe usarse inicialmente en el tratamiento del dolor lumbar?
¿Qué, cómo y cuándo combinar la medicación?
DOLOR NOCICEPTIVO/AGUDO NEUROPÁTICO/CRÓNICO
Etiopatogenia Activación nocireceptores periféricos/viscerales
Lesión sistema somatosensorial
Característica estímulo
Nociceptivo Déficit de modulación del dolor
Intensidad dolor
Acorde con la intensidad del estímulo
Sin proporción con la intensidad de la lesión
Aparición dolor
Predecible Impredecible
Clínica Dolor mecánico Dolor continuo con disestesias y parestesias
Respuesta tto Respuesta aceptable Desigual frente al mismo cuadro y tratamiento
Evolución del dolor
Tendencia mejoría Tendencia empeoramiento
FARMACOTERAPIA
DOLOR LUMBAR
Analgésicos no opioides
Paracetamol Aines no selec/ selectivos
Glucocorticoides
Analgésicos opiodes
Menores y mayores
Analgésicos CoadyuvantesRelajantes musculares Anestésicos locales
Antidepresivos Inmunomoduladores
Capsaicina Cannabinoides…
Gabapentina/ Pregabalina
CTC
CAPSAICINA
OPIODES
Palmitoiletanolamida
AINESs
COXIB
RELAJ. MUSCULAR
ANTIDEPRESIVOS
ANTIEPILÉPTICOS
OPIOIDES
COXIB
DOLOR LUMBAR AGUDO
Paracetamol
AINES selectivos
Corticoides
Relajante muscular
DOLOR LUMBAR CRÓNICO
AINES selec/no selectivos
Opioides
Coadyuvantes
-Antidepresivos
-Anticonvulsivantes
-Capsaicina
-Inmunomoduladores
FARMACOTERAPIA
DOLOR LUMBAR
Analgésicos no opioides
Paracetamol Aines no selec/ selectivos
Glucocorticoides
Analgésicos opiodes
Menores y mayores
Analgésicos CoadyuvantesRelajantes musculares Anestésicos locales
Antidepresivos Inmunomoduladores
Capsaicina Cannabinoides…
Gabapentina/ Pregabalina
Dolor lumbar agudo
PARACETAMOL
ANALGÉSICOS NO OPIODESParacetamol Aines no selecselectivos
ANALGÉSICOS OPIODESMenores y mayores
ANALGÉSICOS COADYUVANTESRelajantes muscularesAntidepresivos Capsaicina
Gabapentina/ Pregabalina
Mecanismo de acción desconocido
Útil en dolor leve-moderado
No tiene efectos antiinflamatorios
No tiene efectos relajante muscular
R de hepatotoxicidad
De elección si existe afectación renal
Dolor lumbar agudo
PARACETAMOL
¿Es eficaz en el tratamiento de la lumbalgia aguda?
No hay ECA que prueben la eficacia del acetaminofen en el dolor lumbar
Towheed, TE, Maxwell,L , Judd, MG, et al. Acetaminophen for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2006
El acetaminofen es menos efectivo que los AINES en el tratamiento de la osteoartriris
Su utilidad en la clínica diaria está apoyada más en la experiencia que en la evidencia
En un estudio publicado en Atención Primaria 2006 el 22% de las ocasiones el paracetamol era la primera elección en el tratamiento lumbalgias
¿Combinación con opiaceos, AINES… aumenta
la eficacia?
ASOCIACIONES PARACETAMOL + OPIODES
EC: Dolor lumbar agudo
No mostraba diferencias en la disminución de dolor en tratamiento de lumbalgia aguda al comparar
»paracetamol+ codeina
»Ibuprofeno+ codeinaPalangio M, Morris E, Doyle RT, Jr. Dornseif BE, Valente TJ. Combination hydrocodone and ibuprofen versus combination oxycodone and acetaminophen in the treatment of moderate or severe acute low back pain. Clin Ther 2002;24(1):87-99
FARMACOTERAPIA
DOLOR LUMBAR
Analgésicos no opioides
Paracetamol Aines no selec/ selectivos
Glucocorticoides
Analgésicos opiodes
Menores y mayores
Analgésicos CoadyuvantesRelajantes musculares
Antidepresivos
Capsaicina
Gabapentina/ Pregabalina
ANALGÉSICOS NO OPIODESParacetamol Aines no selecselectivos
ANALGÉSICOS OPIODESMenores y mayores
ANALGÉSICOS COADYUVANTESRelajantes muscularesAntidepresivos Capsaicina
Gabapentina/ Pregabalina
AINES
Alivio dolor leve moderado
Dosis elevadas efecto antiinflamatorio
Efecto antipirético
Uso prolongado R gastrointestinal
R cardiovascular asociado InhCox2
Dolor lumbar agudo
COX 1
Constituiva de tejidos
COX 2
Inducida por monocitos y macrófagos
AINES tradicionales COXIB
CICLOOXIGENASA
PGs G2-H2 PGs
Regulación del flujo renal
(Na)
Agregación plaquetaria
Protección mucosa
gástrica
Efectos
inflamatorios
Lípidos membranaÁCIDO ARAQUIDÓNICO
Fosfolipasa A2
CTC Lipocortinas
AINES Y RIESGO DE
HEMORRAGIA DIGESTIVA
OR IC 95%
Paracetamol 1,5 0,8-2,5
Diclofenaco 7,9 4,3-14,6
Naproxeno 6,5 2,2-19,6
Piroxicam 19,1 8,2-44,3
Ketoprofeno 32
Ibuprofeno 1,7 No superar>1800 mg/día
Laporte et al Lancet 1991 337:85-89
40% pacientes en tratamiento con AINES padecen
erosiones o úlceras superficiales localizadas en antro
Fc R
> 60 á X 3,5 R
75 á X 9 R
Tabaco
Alcohol
Dolor lumbar agudo
AINES
1.¿Son eficaces en el tratamiento de la lumbalgia aguda?
2. ¿Son todos iguales?
3. ¿Combinación con relajantes musculares, vitaminas, opiodes aumentan la eficacia?
Dolor lumbar agudo
65 ensayos
Roelofs PDDM, Deyo RA, Koes BW, Scholten RJ, vantulder MW
Non steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain Cochrane 2008
11.237 pacientes42% alta
calidadCONCLUSIONES
AINES son eficaces para el alivio sintomático a corto plazo en dolor lumbar agudo y crónico
No hay un AINE más eficaz que otroAINE+ relajante muscular no mejora el resultado
COXIB mostraron menos efectos secundarios gastrolesivos comparados a los AINES aunque aumentaron el R cardiovascular en una muestra específica de pacientes
¿Vía de admón AINE?
¿ AINE+ VIT B?
Disponemos de evidencia para avalar la vía oral de los AINESLos AINE tópicos son eficaces y seguros en el dolor musculoesquelético pero, se precisan más estudios para definir el papel terapéutico de los AINES tóp en la lumbalgia.
En una RS :3 estudios comparaban la eficacia de
diclofenaco vs diclofenaco+ complejo vit B1-B6-B12
mostraba resultados favorables para la asociación, aunque no eran estadísticamente significativos ni clinicamente relevantes
Potente efecto antiinflamatorio (+P)
por inhibición de la fosfolipasa A2
Uso a dosis bajas y de corta duración parece seguro
Riesgo efectos secundarios asociados a uso prolongado y dosis elevada
Dolor lumbar agudo ANALGÉSICOS NO OPIODESParacetamol Aines no selecselectivos Glucocorticoides
ANALGÉSICOS OPIODESMenores y mayores
ANALGÉSICOS COADYUVANTESRelajantes muscularesAntidepresivos Capsaicina
Gabapentina/ Pregabalina
GLUCOCORTICOIDES
Dolor lumbar agudo
CORTICOIDES
¿Son eficaces en el tratamiento de la lumbalgia con compromiso radicular?
No efectividad del glucocorticoide sistémico en dolor lumbar radicular
Portman, O, Friis, H. Prolapsed lumbar disc treated with intramuscularly administered dexamethasonephosphate. A prospectively planned double-blind, controlled clinical trial in 52 patients. Scand J Rheumatol 1979;8:142
Hedeboe, J, Buhl, M Ramsing, P. Effects of using dexamethasone and placebo in the treatment of prolapsed lumbar disc. Acta Neurol Scand1982;65:6
Leve mejoría transitoria de los pacientes tratados con bolos iv de metilprednisolona en pacientes con dolor lumbar radicular
ENFlinckh, A, Zufferey, P, Schurch, MA et al. Short term efficacy of intravenous pulse glucocorticoids in acute discogenic sciatica. A randomized controlled trial. Spine 2006;31:377
La última guía clínica 2007 desaconseja el uso de glucocorticoides sistémicos en el dolor lumbar agudo por la falta de beneficio comparado con placebo
Efectos 2: insomnio, labilidad emocional, alteración glucemia DM…
RELAJANTES MUSCULARES
• Efecto depresor del SNC a través de la
modulación del receptor GABAA
El origen de la eficacia analgésica es
discutida
- Disminuyen el umbral de nocicepción
Rosland JH, Hunskaar S, HoleK. The effect of diazepam on nociception in mice.Pharmacol
Toxicol 1989;61:111-5---
- Presentan afinidad por los receptores opiodes k
Cox RF, Collins MA. The effects of benzodiacepines 2001;93(2):354-8
El uso del relajante muscular periodo de t
Tiempo 1-3 semanas
ANALGÉSICOS NO OPIODESParacetamol Aines no selecselectivos
ANALGÉSICOS OPIODESMenores y mayores
ANALGÉSICOS COADYUVANTESRelajantes muscularesAntidepresivos Capsaicina
Gabapentina/ Pregabalina
Efectos secundarios: Abuso Dependencia Somnolencia y Mareo
ANTIESPASMÓDICOS: BZD/NO BZD
Dolor lumbar agudo
vanTulder, MW, Touray, Furlan AD, et al Muscle relaxant for non specific
low back pain Cochran database Syst Rev 2003.
Los relajantes musculares no
benzodiacepínicos son más efectivos que
el placebo a corto plazo en dolor lumbar
agudo.
RM>Placebo pero < que AINES
ANALGÉSICOS NO OPIODESParacetamol Aines no selecselectivos
ANALGÉSICOS OPIODESMenores y mayores
ANALGÉSICOS COADYUVANTESRelajantes muscularesAntidepresivos Capsaicina
Gabapentina/ Pregabalina
RELAJANTES MUSCULARES
¿Son eficaces en el tratamiento de la lumbalgia aguda?
DOLOR LUMBAR AGUDO
Paracetamol
AINES selectivos
Corticoides
Relajante muscular
DOLOR LUMBAR CRÓNICO
AINES selec/no selectivos
Opioides
Coadyuantes
-Antidepresivos
-Anticonvulsivantes
-Capsaicina
-Inmunomoduladores
CARACTERÍSTICAS
FARMACOCINÉTICAS DE LOS COXIB
Rofecox Celecox Etoricox Parecox
Biodisponib 93% 22-40% 100% 83%
Admon con alimentos
No afecta No afecta No afecta No afecta
T alcanzar Cmax 2-4 h 2-3 1 30´- 1 h iv/im
Unión prot pl 85% 97% 92% 98%
Vida media de eliminación
17 8-12 22 8
Volumen distribución
100 455 120 55
Eliminación 72% orina
14% heces
Metabolism Hepático
70% orina 30% heces
Metabolism
Hepáticp
COXIBS
no han sido estudiados en dolor lumbar agudo.
Celecoxib es una opción tratamiento dolor postoperatorio similar a 1 gr paracetamol
Valdecoxib y etoricoxib (Arcoxia ®,Exxiv ®) han demostrado eficacia a corto plazo frente a placebo en el control del dolor lumbar crónico
Effects of valdecoxib in the treatment of chronic low back pain: Results of a
randomized, placebo-controlled trial. Clin Ther 2004
Dolor lumbar crónico
Barden et col The Cochrane library 2003
Dolor lumbar Crónico
Efectos centrales y periféricos
R adicción 5-24%
1- Impiden la liberación de neurotransmisores
excitatorios en las terminaciones de las fibras C
en médula espinal
2- Inhiben la liberación de neurotransmisores nociceptivos y la liberación de mediadores inflamatorios
3- En las neuronas de 2 orden modulan la transmisión ascendente nociceptiva
4- Producen la activación de los sistemas de inhibitorios descendentes centrales
ANALGÉSICOS NO OPIODESParacetamol Aines no selecselectivos
ANALGÉSICOS OPIODESMenores y mayores
ANALGÉSICOS COADYUVANTESRelajantes muscularesAntidepresivos Capsaicina
Gabapentina/ Pregabalina
OPIODES
Dolor lumbar CrónicoOPIOIDES
Tras uso prolongado presentan fenómeno tolerancia: dosis
Los opiaceos pueden aumentar mecanismos neurofisiológicos pro-nociceptivos creando un de sensibilidad denominado HIO (Remifentanilo ∆ dosis opiáceos postoperatorio)
Los pacientes con dolor neuropático que reciben opiáceos son más susceptibles a desarrollar HIO, porque comparten los mecanismos celulares fisiopatológicas (activación del sistema
glutamatérgico)
Dolor lumbar CrónicoOPIOIDES
Chronic back pain is associated with decreased prefrontal and thalamic gray matter density. The Journal of Neuroscience 2004 24(46):10410-10415
¿influye la administración crónica de opiáceos en todos estos mecanismos neuroplásticos condicionandola respuesta clínica hiperpática de los pacientes con dolor crónico lumbar?
Dolor lumbar CrónicoOPIOIDES
¿Cuando sospechar de Hiperpatía inducida por Opioides?
• Paciente que tras incrementar la dosis de opioide no se consigue la analgesia esperada
• Paciente que tras un periodo de eficacia con opiode inicia una exacerbación inexplicable del dolor
¿Que hacer?
• Disminuir la dosis
• Rotación de opiáceos
• Retirarlos
MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
Dolor lumbar
OPIODES
NO DISPONEMOS DE EVIDENCIA PARA TRATAR MEDIANTE OPIODES EL DOLOR LUMBAR AGUDO
¿Qué evidencia existe en el tratamiento de dolor lumbar crónico mediante opiodes?
Opioides
Dolor lumbar crónico
4 Estudios3 tramadol, 1 morfina
CONCLUSIONES
Tramadol es más efectivo que placebo
Los opiodes provocan alivio sintomático a corto plazo
Oxicodona, morfina, fentanilo + eficaz que placebo
Tramadol 37,5+ paracetamol 325 mejora el dolor y capacidad funcional a los
3 meses
No hay estudios que evalúen la eficacia de opiaceos transdérmicos frente a
otros analgésicos
La dosis opiodes apropiada es una cuestión controvertida
Es necesario realizar estudios adicionales de alta calidad
ANALGÉSICOS NO OPIODESParacetamol Aines no selecselectivos Glucocorticoides
ANALGÉSICOS OPIODESMenores y mayores
ANALGÉSICOS COADYUVANTESRelajantes muscularesAntidepresivos Capsaicina
Gabapentina/ Pregabalina
947 pacientes
ANALGÉSICOS NO OPIODESParacetamol Aines no selecselectivos Glucocorticoides
ANALGÉSICOS OPIODESMenores y mayores
ANALGÉSICOS COADYUVANTESRelajantes muscularesAntidepresivos Capsaicina
Gabapentina/ Pregabalina
Dolor lumbar Crónico
Tramadol
Agente sintético agonista de los receptores opiodes.
Efecto de inhibición de recaptación de noradrenalina y serotonina
OPIOIDES EFECTOS SECUNDARIOS
25% 21%15% 22%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Sequedad
boca
Nausea Estreñimiento Abandono tto
En EEUU la utilización de opiodes en
pacientes con dolor lumbar es del 30-45% de la población con dolor lumbar
crónico
Martell, BA, O´Connor, PG, Kerns RD, et al Systematic Review:opioid treatment for chronic back pain: prevalence, efficacy, and association with addiction. Ann Inter Med 2007;146:116.
Una de las estrategias para evitar el abuso de opiodes es evitar la dosis nocturna utilizada como inductora de sueño y pautar dosis diurna.
No disponemos de datos en España
ANTIDEPRESIVOS
- AD Tricíclicos
- Inh recaptación serotonina
- Inhibidores recaptación serotonina y noradrenalina
Dolor lumbar CrónicoANALGÉSICOS NO OPIODES
Paracetamol Aines no selecselectivos Glucocorticoides
ANALGÉSICOS OPIODESMenores y mayores
ANALGÉSICOS COADYUVANTESRelajantes muscularesAntidepresivos Capsaicina
Gabapentina/ Pregabalina
Analgésicos Coadyuvantes
Dolor lumbar Crónico
Regulan la información en vías descendentes
Efecto analgésico a dosis bajas y de rápida acción
Efectos secundarios
- Bloqueo colinérgico: sequedad boca, sabor metálico, transtornos acomodación, retención urinaria
- Cardiovasculares
ANTIDEPRESIVOS
Dolor lumbar Crónico
ANTIDEPRESIVOSRS
9 EC Calidad moderada
ADTC vs Placebo
ISRS vs Placebo
Salermo SM, Browing R, Jackson JL. The effect of antidepressant treatment on chronic
back pain: a meta-analysis. Arch Intern Med 2002;162(1):19-24.
¿Severidad del dolor?
Funcionalidad en actividades de la vida diaria
Se observó una pequeña mejoría p < 0,05 en la severidad del dolor pacientes tomaban amitriptilina y reducción dosis de analgésicos
No encontraron diferencias estadísticamente significativas en las AVDs
Los ISRS y la trazodona no obtuvieron disminución del dolor
RS
7 EC
Staiger TOM, Gaster BM, Sullivan MDM, Deyo A.Systematic Review of Antidepressants in the Treatment of Chronic Low Back Pain.(Review) Spine 2003; 28(22):2540-2545
Dolor lumbar Crónico
ANTIDEPRESIVOS
Urquart, D, Hoving, J, Assendelft, W, et al. Antidepressants for non-specific low back pain. Cochrane Data base Syst Rev 2008;:CD001703
ADTC, ISRS VS PLACEBO
Control dolor
Funcionalidad
DepresiónDolor lumbar inespecífico
CONCLUSIONES
No encontraban diferencias significativas en el control del dolor ni en la funcionalidad de los pacientes tratados con AD.
Tampoco encontraron diferencias con placebo en el tratamiento de la depresión en pacientes con dolor lumbar.
No significa que pacientes con dolor lumbar y depresión no deban ser tratados. Los AD han demostrado su utilidad en otras formas de dolor crónico.
Fármacos coadyuvantes Anticonvulsivantes
- Gabapentina (Neurontin ®)Dosis Máxima 3600 mg/día
- Pregabalina (Lyrica ®)
Dosis mínima 150 mg/día
- Topiramato (Topamax®)
Dosis máxima de 200 mg cada 12 horas
MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
Dolor lumbar CrónicoANALGÉSICOS NO OPIODES
Paracetamol Aines no selecselectivos Glucocorticoides
ANALGÉSICOS OPIODESMenores y mayores
ANALGÉSICOS COADYUVANTESRelajantes muscularesAntidepresivos Capsaicina
Gabapentina/ Pregabalina
Fármacos coadyuvantes Anticonvulsivantes
- Efecto depresor del SNC aumentando niveles de GABA y disminuyendo los de Glutamato, Nadrenalina y sust P
- Efecto antihiperalgésico modulación dolor en asta dorsal médula
- Mejora sueño (Efecto 2 somnolencia)
- Efectos secundarios:∆ peso
Dolor lumbar Crónico
Fármacos coadyuvantes Anticonvulsivantes GABAPENTINA
Dolor lumbar Crónico
N=80 dolor lumbar crónico radicular placebo vs gabapentina 1200mg/día
Leve mejoría en el dolor irradiado por la extremidad afecta con diferencia estadísticamente significativa en pacentes tratados con gabapentina
McCleane, GJ. Does gabapentin have an analgesic effect on blackground, movement and referred pain? A randomised, double blind, placebo controlled study. The Pain Clinic 2001;13:103
N= 55 estenosis lumbar TAC o RM ejercicios supervisados +AINES+ Faja lumbar vs gabapentina 2400 mg/día
Mejoría a los 4 meses en escala dolor de 0-10 de 2.9 frente a 4.7 en pacientes tratados con Gabapentina
Yaksi, A, Ozgonenel, L, Ozgonenel, B. The efficiency of gabapentin therapy in patients with lumbar spinal stenosis. Spine 2007;32:939
Fármacos coadyuvantes Anticonvulsivantes PREGABALINA
Dolor lumbar Crónico
La administración pre-operatoria en artrodesis lumbar de pregabalina y celecoxib reduce la dosis de morfina requerida en las primeras 24 horas postcirugía.
Reuben SS, Buvanendran A, Kroin JS, Raghunathan K. The analgesic efficacy of celecoxib, pregabalin, and their combination for spinal fusion surgery. AnesthAnalg. 2006;103:1271-7.
Fármacos coadyuvantes Anticonvulsivantes TOPIRAMATO
Dolor lumbar Crónico
N=96 dolor lumbar crónico con/sin radiculopatía placebo vs topiramato
Moderada mejoría en el dolor con una diferencia estadísticamente significativa y leve mejoría en la funcionalidad
Muehlbacher, M, Nickel MK, Kettler, C, et al. Topiramate in treatment of patients with chronic low back pain:a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Clin J Pain 2006;22:526
Fármacos coadyuvantes
Anticonvulsivantes
CONCLUSIONES
- Dolor lumbar con radiculopatía gabapentina y topiramato superior a placebo
- Escasa mejoría sobre la funcionalidad
- Evidencia científica escasa por bajo número de pacientes
Dolor lumbar Crónico
Dolor lumbar Crónico
Se une a receptores nociceptivos
conduce a la desensibilización posiblemente por la depleción de la sustancia P
ANALGÉSICOS NO OPIODESParacetamol Aines no selecselectivos Glucocorticoides
ANALGÉSICOS OPIODESMenores y mayores
ANALGÉSICOS COADYUVANTESRelajantes muscularesAntidepresivos Capsaicina Anticonvulsivantes
CAPSAICINA
No hay EC que evalúen la eficacia de la capsaicina en dolor lumbar agudo
EC N= 320 comparaba placebo frente capsaicina tópica 0,025%
mostraba diferencias estadísticamente significativa en la reducción del dolor crónico a las 3 semanas
Frerick H, Keitel W, Kuhn U, Schmidt S, Bredehorst A, Kuhlmann M. Topical treatment of chronic low back pain with a capsicum plaster. Pain 2003;106(1-2):59-4
Inmunomoduladores
40 pacientes hernia discal aleatorizados a infiltración discal anti TNF alfa (Infliximab) vs Suero salino
seguidos 1 año
No encontraron diferencias en el control del
dolor ni en la funcionalidad al cabo de 1 año
Dolor lumbar Crónico
Korhonen, T, Karppinen, J Paimela, L et al. The treatment of disc hernation induced sciatica with infliximab:one year follow up results of FIRST II, a randomized controled trial. Spine 2006;31:2759
CONCLUSIONES GENERALES
Dolor lumbar agudo pronóstico bueno independientemente tomar o no medicación
Indicación de tto con analgésicos:
- Paciente reposo absoluto por dolor
- cuando no permite descanso nocturno
Valorar intensidad, repercusión dolor, características personales laborales INDIVIDUALIZAR
S. Alcantara-Bumbiedro y MJ López Navas Unidad de Rehabilitación de la fundación de Alcorcón (FHA) Madrid España.
CONCLUSIONES I
Dolor Lumbar leve moderadoParacetamol 4 g/día elección seguido de los AINE ibuprof 600mg/8h x 1-2 semanas
Dolor lumbar persistente 1) asociar al Paracetamol o AINE con
opiode (tramadol) inicio dosis bajas 12,5/8h incrementando 25-50% cada 3 días dosis máxima 400 mg/día
Dosis tolerada y eficaz preparado de acción retardada no más de 4 meses
CONCLUSIONES II
2) Paracetamol o AINE+Relajante Muscular
máx 2-3 sem
S. Alcantara-Bumbiedro y MJ López Navas Unidad de Rehabilitación de la fundación de Alcorcón (FHA) Madrid España.
Dolor Agudo
AINE
Relajante muscular
Paracetamol
Dolor Crónico
Opioide
Antidepresivos
Anticonvulsivantes
AINE
CONCLUSIONES III
Si además insomnio radiculopatía o limitación funcional
ADTC asociado a paracetamol AINE o como monoterapia dosis inicial 10-25 mg/día 4- 6 meses. Mantener mínimo 4 semanas antes de suspender por ineficacia.
Dolor lumbar radicular crónico los anticonvulsivantes parecen ser una alternativa válida, aunque se precisan más estudios que avalen su eficacia.
GRACIAS
MILA ESKER