Luis David Medina Lee

Hipertensión arterial

DEFINICIÓN

La hipertensión podría definirse como aquellas cifras de presión arterial que llevan a complicaciones cardiovasculares en un individuo, de acuerdo con su perfil de riesgo (factores de riesgo cardiovascular, compromiso de órgano blanco, y posiblemente presencia de marcadores tempranos de enfermedad).

EnfermedadLa hipertensión establecida es una condición que implica un mayor riesgo de eventos cardiovasculares y disminución de la función de diferentes órganos en la cual la presión arterial está crónicamente elevada por encima de valores considerados óptimos o normales.

La hipertensión arterial se define una elevación de la presión arterial igual o mayor a 140 / 90 mmHg en dos o mas visitas subsecuentes y en

forma sostenida y que coloca al paciente en riesgo de daño a órgano blanco.

La asociación entre hipertensión arterial y

enfermedadcardiovascular es fuerte,

continua, consistente,independiente y plausible

Los aumentosde 10 mm Hg en la presión

de pulso, representan el20% de incremento del

riesgo de sufrir enfermedadCardiovascular

los aumentos de 5 a 6 mm Hg de la presión arterial,

incrementan en 20% a 25% el riesgo relativo de

enfermedad coronaria

El riesgo CV comienza a partir de los 115/75 mmHg

y se duplica con cada incremento de 20 mmHg en la PAS y 10 mmHg en la PAD.

Es la primera causa de enfermedad coronaria,falla cardíaca y evento cerebrovascular, y la

segunda causa de falla renal

Los individuos con PA normal a los 55 años o más, tienen 90% de probabilidad de desarrollar HA en el resto de su

vida.

Rev. Colombiana de Cardiología

La hipertensión arterial es una enfermedad de alta prevalencia en todo el mundo y es la más

sobresaliente entre las enfermedades cardiovasculares.

Sobre los 50 años de edad, la prevalencia es de 50% y en mayores de 80 años es del 65%

Según las guías latinoamericanas de hipertensión arterial, en Colombia hay una prevalencia de

hipertensión arterial de 23% .

20-25% DE LA POBLACIÓN

GENERAL, PUEDE SUFRIR

HIPERTENSIÓN ARTERIAL.

Bajas tasas de control ( 24 % )

Principal factor de riesgo modificable.

Aumenta con la edad.

EPIDEMIOLOGIAPrevalencia

• La incidencia bienal en hombres entre los 30 y

los 39 años, es de 3,3% y aumenta a 6,2% entre los

70 y los 79 años

HOMBRES

• las mujeres entre 30 y 39 años es de 1,5% y entre

70 y 79 es de 8,6%.

MUJERES

• El estudio de Framingham determinó la incidencia

de casos de hipertensión diastólica en 22% en hombres y en 16% en

mujeres, en un seguimiento a 8 años.

EPIDEMIOLOGIAIncidencia

En Latinoamérica, el 13% de las muertes y el 5,1% de los años de vida ajustados por

discapacidad (AVAD) pueden ser atribuidos a la

hipertensión.

Reduce en 35 –40 % los ACV

Reduce en 20 –25 % los IAM

Reduce en mas del 50

% la ICC

Beneficios de la reducción de la presión arterial

ETIOLOGIA

CAUSAS DE HTA

PRIMARIA

Aproximadamente el 90 al 95% de los casos

son idiopáticos (hipertensión esencial)

Generalmente no causa problemas a corto plazo si se controla adecuadamente.

Denominada hipertensión “benigna”

SECUNDARIA

Representa alrededor del 5 al 10%,

principalmente se debe a causas

renovasculares enfermedad renal parenquimatosa y

trastornos endocrinos.

HIPERTENSIÓN SECUNDARIA

RENAL ENDOCRINA CARDIOVASCULAR

Síndrome de Cushing

Hormonas exógenas

Feocromocitoma

Hiperaldosteronismo primario

Hipotiroidismo(mixedema)

Hipertiroidismo (tirotoxicosis)

Coartación aortica

Poliarteritis nudosa

Rigidez de la aorta

Gasto cardiaco aumentado

Volumen intravascular aumentado

Hipertensión renovascular

1. estenosis ateroesclerótica de la

arteria renal

2

2. displasias fibromusculares

1Enfermedad

parenquimatosa renal

Evaluación del paciente

Historia clínica

Exploración clínica

Paraclínicos

Historia familiarHistoria personal Historia ocupacional

Presión arterial Frecuencia cardiacaPeso-tallaIMC

HemogramaGlucosa séricaPotasio séricoPerfil lipídicoParcial de orina

Sexo

Edad

Raza

Antecedentes familaires

ECVNo

modificables

Determinación de los factores de riesgo cardiovascular

DM

Alcohol

Ingesta de sodio

Dislipidemias

Tabaquismo

Obesidad

Modificables

CLASIFICACIÓN

Categoría Sistólica Diastólica

Optima < 120 <80

Normal 120- 129 80-84

Norma alta 130 – 139 85-89

Hipertensión grado 1 140-159 90-99

Hipertensión grado 2 160-179 100-109

Hipertensión grado 3 >180 >110

Hipertensión sistólica aislada

>140 <90

Guías de 2007 para el manejo de la hipertensión arterial grupo de trabajo para el manejo de la hipertensión arterial de la sociedad europea de hipertensión (seh) y la sociedad europea de cardiología (sec)

Presión arterial Sistólica Diastólica

Normal < 120 <80

Pre-hipertensión 120- 139 80-89

Estadio I 140 – 159 90-99

Estadio II >160 >100

Fases de la hipertensión Clasificación según daño órgano blanco

Fase I No hay signos objetivos de alteraciones orgánicas

Fase II • HVI (EKG, Rx Torax, ECO)• Estrechez focal y generalizada de las

arterias retinianas• Proteinuria o aumento de creatinina

séricaFase III

Lesión orgánica• Ojo: hemorragia, exudados con o sin

edema papilar• Cerebro: encefalopatía ACV

Hemorrágico• Corazón: ICC, Angina IAM• Riñón: insuficiencia renal• Vasos: aneurisma disecante,

arteriopatia oclusiva

Factores de riesgo

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PRONOSTICO

• CT> 190 mg/dl• LDL > 115 mg/dl • HDL-C: < 40 mg/dl• TG > 150 mg/dl

Presión de pulso

Historia familiar

Cifras PA sistólica y diastólica

Tabaquismo Edad Tolerancia oral a la glucosa

alterada

Obesidad abdominal

HVI Placas ateroma

I. Tobillo Brazo

Aumento de creatinina plasmática

Disminución

de la TFGMicroalbum

inuria

DAÑO ORGÁNICO SUBCLÍNICO

Glucosa plasmática en ayunas

Glucosa tras sobrecarga oral

Diabetes mellitus

Enfermedad cardiovascular o

renal

Cerebrovascular

Cardiaca

Renal

Enfermedad arterial periférica

Retinopatia

Riesgo cardiovascular

Los factores de riesgo metabólicos y el daño orgánico subclínico son frecuentes en los hipertensos.

Los pacientes no solo deben clasificarse según el grado de hipertensión, sino también en

función del riesgo cardiovascular total resultante de la coexistencia de diferentes factores de riesgo, daño

orgánico y otras enfermedades.

Todas las decisiones sobre el tratamiento dependen sobre

todo del nivel de riesgo inicial.

Inicio del tratamiento

objetivos de presión arterial

Adición de otros fármacos

antihipertensivos

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

PAS: presión arterial sistólica, PAD: presión arterial diastólica, FR: factor de riesgo, DOB: daño de órgano blanco, EC: enfermedad clínica

Modificada de Guías Europeas 2003.

Cada nivel de riesgo indicaLa probabilidad: Evento por

cardiopatia isquemica fatal o no fatal a 10 años

Riesgo Bajo: < 10%

Riesgo moderado 10-20%

Riesgo alto >20%

La probabilidad de muerte de causa CV a 10 años

Riesgo Bajo < 4%

Riesgo moderado 4-5%

Riesgo alto 5-8%

Riesgo muy alto >8%

Tratamiento

evidencia actual demuestra que la reducción de la PA

disminuye la mortalidad CV total, lo

ACV y los eventos coronarios.

Disminuir el riesgo cardiovascular, bajando la PA a valores meta y

tratando los FR CV asociados.

Recomendaciones del JNC VII

• Objetivo: 130/85 mmHg• Ideal: 120/80 mmHg• Nefropatia diabetica: 125/75

mmHg

Objetivos del tratamientoEn la población general de hipertensos, la meta

de presión arterial es menor a 140/90

Pero Eventos cardiovasculares

previos o compromiso de órgano blanco

la meta debe ser inferior

DM T/A < 130/80 mmhg

Nefropatia T/A < 135/85 mmhg

Proteinuria mayor 1g T/A < 125/75

mmhg

Hipertension arterial sistolica

asilada T/A < 130 mmhg

PROPUESTA TERAPEUTICA

Nivel de presión arterial

diastólica y sistólica

Nivel de riesgo

cardiovascular

total

Inicio de tratamiento

antihipertensivo

HTA Grado 2 PAS 160-179 o PAD 100-

109 HTA Grado 3 PAS ≥

180 o PAD ≥ 110

grados 1 y 2 con RCT alto o muy alto.

grados 1 y 2 con RCT moderado ( TTO

retrasarse semanas)

Estrategias de tratamiento: Cambios en el estilo de vida

Cambios en el estilo de vida

TTO COMBINADO

MONOTERAPIA

Daño orgánico subclínico

HVI: IECA, CA, ARA

Aterosclerosis asintomática: CA, IECA

Microalbuminuria: IECA, ARA

Disfunción Renal: IECA, ARA

EVEN

TO C

LIN

ICO

Ictus previo: Cualquiera

Angina de pecho: BB, CA

Insuficiencia cardiaca: D, BB, IECA, ARA, D (antialdosterona)

FA recurrente: ARA, IECA

FA permanente: BB

Insuficiencia renal / proteinuria: IECA, ARA, D (asa)

Enfermedad arterial periférica: CA

CONDICION CLINICA

Hipertensión sistólica aislada: D, CA Síndrome metabólico: IECA, ARA, CA

Diabetes Mellitus: IECA, ARA Embarazo: CA, metildopa, BB

Negros: D, CA

CONTRAINDICACIONES COMPROBADAS

Diuréticos Tiazídicos Gota

β-bloqueantes Asma Bloqueo AV (grado 2 ó 3)

Calcioantagonistas (verapamil,diltiazem) Bloqueo AV (grado 2 ó 3) Insuficiencia cardiaca

IECA Embarazo Edema angioneurótico Hiperpotasemia Estenosis bilateral arteria renal

ARA Embarazo Hiperpotasemia Estenosis bilateral arteria renal

Diuréticos (antialdosterona) Insuficiencia renal Hiperpotasemia

Errores más frecuentes en el manejo de los pacientes con HTA

Mal control de HTA + no RAMs y cambiar de fármaco.

La monoterapia sólo controla <30% de pacientes.

Retirar un fármaco antiHTA ante la más mínima RAM.

Ante una RAM, sustituir un antiHTA por otro del mismo grupo terapéutico.

No alcanzar objetivos terapéuticos (especialmente en diabéticos y renales).

No dar siempre por escrito al paciente sus objetivos terapéuticos de tensión arterial.

No explicar cada cuánto, cómo y donde han de medirse la TA.

No repasar e insistir todas las medidas higiénico-dietéticas, y no darlas siempre por escrito.

No tratar todos los FRCV asociados (DM, dislipemia, tabaquismo, obesidad, estrés...).

TERAPEUTICA EN CONDICIONES ESPECIALES

ANCIANOS

Reduce morbimortalidad cardiovascular tanto si

tienen hipertensión sistólico/diastólica o

hipertensión sistólica aislada

STOP-2: calcioantagonistas, IECA, o tratamiento convencional con

diuréticos o β-bloqueantes, reducen igual .

LIFE: HVI e HTA elección losartan,

55 a 80ª.

SCOPE: candesartan reduce

ictus no fatales.

La excesiva reducción de la presión sistólica y diastólica se asocia a eventos CV, no hay consenso en valores

adecuados.

antagonistas del calcio, antagonistas del receptor de angiotensina, IECA, y

β-bloqueantes

DIABETES MELLITUS

NEFROPATIA

ENF CEREBROVASCULAR

ENF CORONARIA

FIBRILACION AURICULAR

SINDROME METABOLICO

RETINOPATIA HIPERTENSIVA

ENF VASCULAR PERIFERICA

MUJERES

HTA RESISTENTE Y MALIGNA

CRISIS HIPERTENSIVAS

DIABETES MELLITUS

• 70 a 80 % coexiste con HTA en DMII• Optimos los valores menores a 130/80,

iniciar tto en valores PA normal alto.• Un bloqueante del sistema renina-

angiotensina debería ser un componente regular en el tratamiento combinado, y el preferido cuando la monoterapia es insuficiente. (daño renal)

• ARA, IECA reducen proteinuria y microalbuminuria.

• Los β-bloqueantes y los diuréticos tiazídicos no primera opción, aumentan resistencia insulinica.

NEFROPATIA

Reducir PA 130/80, y mas en proteinuria menor a 1g/dia

IECA, BRA reducen proteinuria

antihipertensivos, estatinas y tratamiento antiagregante en daño renal.

OBJETIVOS

• PA menor a 120/80, reducir proteinuria y microalbuminuria.

TRATAMIENTO

• Incluir IECA, BRA. En proteinuria mayor a 1g dia, intensificar la terapia de IECA, BRA, en el ultimo subir dosis, y evaluar potasio y creatinina.

ENFERMEDAD RENAL CRONICA

TTO de HTA: objetivo:

• < 130/80 mm Hg, terapia no farmacológica y antihipertensivos específicos.

• Prevenir deterioro de la TFG y el desarrollo de Enf. cardiovasculares.

ENFERMEDAD RENAL CRONICA

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

OBJETIVOS •Reducir PA menor a 130/80•Reducir eventos isquemicos y hemorragicos

EVIDENCIA •PAT: Indapamida, PROGRESS: perindopril, reducen 30%.•Reducen eventos isquémicos y hemorrágicos en concordancia al descenso de la PA, combinados

EVIDENCIA•MOSES:Candesartan reduce incidencia de ACV en 31% •TTO: IECA, BRA, con o sin DIU.•Ictus agudo: no descender rapido la PA.

ENFERMEDAD CORONARIA

POSIMA: IECA y B-Bloqueantes, BRA reduce recurrencia de IMA y muerte

ICC: tiazidas, DIU de ASA, B-bloqueantes, IECA, BRA, ARA.

Igual incidencia de eventos cardiovasculares con atenolol y verapamil, croltalidona y amlodipino.

ICC refractaria al ttto: dihidropiridonas si angina concomitante.

FIBRILACION AURICULAR

Aumenta riesgo de ictus embolico, en 2 a 5 veces. HVI, dil de la AI

BRA disminuyen la incidencia. IECA similar efecto

FA permanente: B-bloqueantes, antagonistas de Ca no dihidropiridinicos (verapamil y diltiazem)

SINDROME METABOLICOBloqueante del SRAA, antagonista de calcio DHP o no DHP a dosis bajas

Estatinas y antidiabeticos orales ante la comorbilidad dislipidemia y DM. Sensibilizantes de la insulina.

No usar B. bloqueantes. (carvedilol ni nevibolol) Ni diu tiazidicos por EA diabetogenos y dismetabólicos.

Buena opcion un DIU tiazidico a dosis bajas debido a la sensibilidad a la sal. Como 3 o 4 linea, ya q reducen menos K serico y asi la posibilidad de resistencia a la insulina por hipokalemia.

las tiazolinidionas son aprobadas para la DM II la pioglitazona tiene efecto en la reducción de la PA(rosiglitazona no).

Reducir peso en 7 a 10% en 1 año, dieta hipocalórica

CRISIS HIPERTENSIVASEMERGENCIA URGENCIA

Encefalopatía Hipertensiva.Hipertensión maligna-acelerada, ICC, Disección Aórtica Aguda, SCA, Preeclampsia Grave, EclampsiaHipertensión Arterial Severa Intraoperatoria o Postoperatoria Inmediata, Crisis Hiperadrenérgicas.

enfermedadcoronaria, trasplante renal, HTA

posoperatoria, HTA en el paciente que requiere cirugía

de emergencia y por último la HTA acelerada o maligna.

Si el pcte se deteriora durante el tto volver a la

TA previa.

Con gradual descenso de TA hacia valores normales dentro de las 8 a 24 horas de la admisión si el paciente esta estable

Reducir hasta 160/100 mmHg en un lapso de 2 a 6

horas en pcte estable.

No reducir el 25% de la TA luego de 1 h de iniciado el

tto.

HIPERTENSION RESISTENTE Y MALIGNA

Tratamiento

• Revisión, espironolactona a dosis bajas.

De que se trata?

• Hipertension refractaria a cambio de estilo de vida y tto.

Pobre adherencia a los cambios y tto.

Sustancias, HTA secundaria

Sx bata blanca, mala instrumentación.

HIPERTENSION EN MUJERES

Presión arterial sistólica ≥ 140 mmHg o diastólica ≥ 90 mmHgComprende: 1. HTA preexistente. 2. gestacional. 3. preexistente mas gestacional con proteinuria. 4. inclasificable.Asa a dosis bajas en historia de preeclampsia.Iniciar tto en ≥150 mmHg o la diastólica ≥ 95 mmHgEn emergencia labetalol intravenoso, metildopa oral o nifedipino oralNTG en crisis asociada a edema pulmonar.HTA no grave metildopa, labetalol y antagonistas del calcioSulfato de Mg prevencion preeclampsiaDIU no.

Evitar IECA y BRA en gestantes y mujeres que planifican.HTA, ictus, IMADeben ser usados solo progestagenos

Unico beneficio es menor incidencia de fracturas y ca de colon.Aumenta riesgo cardiovascular y cancer.No se recomienda para cardioprotección

ACO TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVAEMBARAZO