adicciones trastornos animo y violencia intrafamiliar dr luis medina

8/18/2019 Adicciones Trastornos Animo y Violencia Intrafamiliar Dr Luis Medina

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XXXII CONGRESO CHILENODE OBSTETRICIA Y

GINECOLOGÍA

JORNADAS DE MEDICINA MATERNO FETALCEDIP-HSR, PUC

ADICCIONES, TRASTORNO DEL ANIMO Y VIOLENCIA

INTRAFAMILIAR


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Adicción y embarazo

EL CIGARRILLO


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PRINCIPIOS

• NICOTINA ES LA CAUSANTE DE LAADICCIÓN

• APROXIMADAMENTE 1/3 DE LAPOBLACIÓN MUNDIAL FUMA PESE ASUS EFECTOS PELIGROSOS

• 1/5 MUERTES SON ATRIBUIBLES ALTABACO

• 250.000.000 MUJERES FUMAN EN ELMUNDO


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5/72


6/72

PRINCIPIOS

• INICIO DEL CONSUMO – ADOLESCENCIA

• USA 22% DE LOS ESTUDIANTES

SECUNDARIOS – 33% EXPUESTOS EN FORMA PASIVA EN SU

HOGAR

– 45% EXPUESTOS EN FORMA PASIVA EN OTROSITIO

• CHILE 33% DE LOS ADOLESCENTES FUMAN(3º A NIVEL MUNDIAL)

– 39% MUJERES VS 27% HOMBRES


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8/72

TABACO Y EMBARAZO

• TOXICOLOGÍA – NICOTINA

– MONOXIDO DE CARBONO

– CIANURO


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TABACO Y EMBARAZO

NICOTINA ATRAVIESA Y SE CONCENTRA EN ELFETO Y EL LIQUIDO AMNIÓTICO – 18% MÁS EN LA SANGRE FETAL Y 88% MAS EN EL

LIQUIDO AMNIOTICO AL SER COMPARADA CON ELNIVEL PLASMÁTICO MATERNO

EFECTOS

– VASOCONTRICCIÓN PLACENTARIA

– ALTERACIÓN DEL SIMPATICO CON AUMENTO DE LAFCF Y DISMINUCIÓN DE MOV RESPIRATORIOS


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TABACO Y EMBARAZO

MONOXIDO DE CARBONOATRAVIESA Y SE CONCENTRA EN EL FETO Y

EL LIQUIDO AMNIÓTICO – 15% MÁS EN LA SANGRE AL SER COMPARADA CON

EL NIVEL PLASMÁTICO MATERNO

EFECTOS

– FORMACIÓN DE CARBOXIHEMOGLOBINA

– DISMINUYE EL NIVEL DE OXIGENACIÓN FETAL PORBLOQUEAR IRREVERSIBLEMENTE LA HEMOGLOBINA


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TABACO Y EMBARAZO

COMPLICACIONES – AUMENTO DE

– EMBARAZO ECTOPICO – PLACENTA PREVIA – DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA

NORMOINSERTA – ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS – PARTO PREMATURO (RIESGO RELATIVO 1.2-1.9)

– BAJO PESO DE NACIMIENTO (RIESGO RELATIVO DE1.3-10) – MAYOR FRECUENCIA DE COMPLICACIONES

NEONATALES – HASTA UN 5% DE MORTALIDAD PERINATAL


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TABACO Y EMBARAZO

ALTERACIONES A LARGO PLAZO DEL RN – INESTABILIDAD CROMOSOMICA

– BANDA 11q23 SENSIBLE AL TABACO

(CARCINOGÉNESIS) – RETRASO Y POCO ÉXITO DE LA LACTANCIA

– EL NIÑO COMO RECEPTOR DE TABACO ENFORMA PASIVA

• ALTA MORTALIDAD• ASMA

• REACTIVIDAD BRONQUIAL

• RIESGO DE NEOPLASIAS


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MANEJO DEL TABAQUISMOEN EL EMBARAZO

• HASTA UN 40% DE LAS PACIENTESDEJAN O DESEAN DEJAR DE FUMAREN EL EMBARAZO

• EL EMBARAZO ES UN MOMENTOPROPICIO PARA INTERVENIR EN ELCONSUMO DE TABACO

• SE REQUIERE UN PROGRAMAESTABLECIDO PARA LOGRARLO


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EFECTOS AL SUSPENDER EL HABITOTABAQUICO – REDUCCIÓN DEL 5% DE LA MORTALIDAD

PERINATAL – REDUCCIÓN DEL 20-30% DE LOS BAJO

PESO

– REDUCCIÓN DEL 15% DE LOS PARTOSPREMATUROS


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ESTRATEGIA – EDUCACIÓN PERMANENTE

• 5 A

– “ask” Preguntar – “advise” advertir –asesorar

– “asses” evaluar, encuestar, determinar la cuantía

– “assist” ayudar (recursos sociales y personales)

– “arrange” organizar soporte para el uso de laembarazada


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MANEJO EN EL POST PARTO

• EDUCACIÓN CONTÍNUA – ENFASIS EN LOS BENEFICIOS DE LA

SUSPENSIÓN DEFINITIVA Y EN EL

AMBIENTE FAMILIAR LIBRE DE TABACO – REFUERZO DE LOS OBJETIVOS

LOGRADOS


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MANEJO FARMACOLÓGICO DEL

TABAQUISMO EN EL EMBARAZO

• SOLO EN AQUELLAS MUJERES QUEFUMAN MAS DE 15 CIGARRILLOSDIARIOS SIN RESPUESTA A LATERAPIA NO FARMACOLÓGICA(RECOMENDACIÓN ACOG)


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EL ALCOHOL


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PRINCIPIOS

• CAUSA PREVENIBLE MÁS FRECUENTEDE MALFORMACIONES FETALES

• EN USA EL 13 % DE LAS MUJERES BEBE

FRECUENTEMENTE Y EL 6% LO HACE ENEXCESO EN EL EMBARAZO• EN CHILE ENCUESTA SOBRE UN

UNIVERSO DE 9000 MUJERES EL 47% DE

ELLAS RECONOCE CONSUMO DEALCOHOL EN EL EMBARAZO , 23% DECONSUMO HABITUAL (2008)


21/72

PRINCIPIOS

• FACTORES DE RIESGO – BAJA ESCOLARIDAD

– BAJO NIVEL SOCIOECONOMICO

– EXPOSICIÓN A VIOLENCIA DOMÉSTICA

– ESTRÉS LABORAL

– BAJA AUTOESTIMA


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PRINCIPIOS

• INICIO DEL CONSUMO – ADOLESCENCIA

• 80% A LOS 17 AÑOS

• 5 % A LOS 12 AÑOS• 3 DE CADA 5 BEBEN ALCOHOL CON

REGULARIDAD A LOS 17 AÑOS(CONACE 2009)


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ALCOHOL Y EMBARAZO

ALCOHOL ATRAVIESA LIBREMENTE LAPLACENTA

EFECTOS

– RETARDO MENTAL – DISMORFIAS – SINDROME ALCOHOLICO FETAL – RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

– PARTO PREMATURO


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MANEJO DEL ALCOHOLISMOEN EL EMBARAZO

• LA CLAVE ESTÁ EN LA ENCUESTA DIRIGIDA

• RARA VEZ LAS PACIENTES RECONOCEN

SER BEBEDORAS• EXISTEN TREMENDAS LIMITACIONES PARA

OBTENER INFORMACIÓN FIDEDIGNA

• SE REQUIERE UNA ESPECIALACUCIOSIDAD PARA OBTENER LAINFORMACIÓN


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SE DEBEN CONSIDERAR VARIABLESSICOSOCIALES PARA IDENTIFICAR

AQUELLOS PACIENTES QUE REQUIERENAPOYO

SE DEBEN USAR HERRAMIENTASCONFIABLES PARA LOGRAR EL OBJETIVODEL DIAGNÓSTICO OPORTUNO YCORRECTO


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ESTRATEGIA PARA LA BEBEDORAOCASIONAL – EDUCACIÓN PERMANENTE

• INFORMAR DE LOS RIESGOS CON EMPATÍA YRIGUROSIDAD SIN ESTIGMATIZAR,MOTIVANDO Y APOYANDO

– EL 80% DE LAS PACIENTES BEBEDORAS

OCASIONALES DEJAN DE BEBER AL SERINFORMADAS DE LOS RIESGOS EN UNA O DOSENTREVISTAS


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BEBEDORES

PROBLEMAESTRATEGIAFRAME


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• DISULFIRAN??

• CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA – RECONOCIDO TERATOGÉNICO


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LAS DROGAS


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PRINCIPIOS

• ADICCIÓN A DROGAS – ESTIGMATIZADORA

– ES UNA ENFERMEDAD CON

CARACTERÍSTICAS RECONOCIBLES (NOES DEBILIDAD DE CARÁCTER)

– BASES NEUROBIOLÓGICAS

RECONOCIDAS (ALTERACIÓN DE LAFUNCIÓN DOPAMINÉRGICA A NIVEL DELSISTEMA MESOLIMBCO)


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PRINCIPIOS

‘‘primary, chronic, and neurobiologicdisease with genetic, psychosocial, andenvironmental factors influencing its developmentand manifestations. It is characterizedby behaviors that include one or more of the following:CravingCompulsive useContinued use despite harm (consequences)Impaired control over drug use”


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PRINCIPIOS

• FACTORES DE RIESGO – BAJA ESCOLARIDAD

– BAJO NIVEL SOCIOECONOMICO

– EXPOSICIÓN A VIOLENCIA DOMÉSTICA

– ESTRÉS LABORAL

– BAJA AUTOESTIMA


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PRINCIPIOS

• CONSUMO EN EL EMBARAZO

– NO HAY DATOS FIDEDIGNOS• ENCUESTAS

– HASTA UN 20%


35/72

PRINCIPIOS

0

2

46

8

10

12

14

16

18

NORTEGRANDE

NORTECHICO

REGIONCENTRAL

SUR AUSTRAL

PREVALENCIA DE CONSUMO AL INGRESO DELCONTROL PRENATAL

MINSAL, 2008


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DROGAS Y EMBARAZO

– EFECTOS DIRECTOS SOBRE EL PRODUCTO• MALFORMACIONES• PARTO PREMATURO• RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

• TOXICIDAD NEONATAL – EFECTOS INDIRECTOS• MALA CALIDAD DE VIDA• DEPRIVACIÓN DE ESTÍMULOS• POBREZA!!!

• MALOS CUIDADOS PARENTALES• RIESGO MUY ELEVADO DE PERPETUAR

CONDUCTA


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EFECTOS DE LA COCAINA

PASA LIBREMENTE LA PLACENTA• VASOCONTRICCIÓN

– RCIU – PARTO PREMATURO – MALFORMACIONES CARDÍACAS

– DEFECTOS DE TALLO CORPORAL – ARRITMIAS – ATRESIA INTESTINAL – INFARTOS CEREBRALES – MICROCEFALIA

– DISGENESIA RETINAL – COLOBOMA – DISMORFIA FACIAL – ASOCIACIÓN CON MUERTE SUBITA


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EFECTOS DE LA COCAINA

PASA LIBREMENTE LA PLACENTA

BLOQUEO DE RECAPTACIÓN DE

CATECOLAMINAS TOXICIDAD SNS ALTERACIONES CONDUCTUALES


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EFECTOS DE LA MARIHUANA

ASOCIADO A• MENOR TALLA Y PESO DE

NACIMIENTO

• ANOMALÍAS SUTILES DL DESARROLLO

• POR BLOQUEO DE HEMOGLOBINA(CARBOXI HEMOGLOBINA) HIPOXIA

FETAL• PASAN LIBREMENTE LOSCANABINOLES A LA LECHE MATERNA


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EFECTOS DE LOS OPIOIDES

MALFORMACIONES CONGÉNITAS

CONVULSIONES NEONATALES HASTA EL60% DE LOS HIJOS DE ESTAS MADRES

SINDROME DE DEPRIVACIÓN


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ADICCIONES A DROGAS

• ESTRATEGIAS DE ENFRENTAMIENTO – TERAPIA MOTIVACIONAL

– TERAPIA FARMACOLÓGICA• INFRECUENTE SU USO EN EL EMBARAZO• LIMITADO LA MAYORIA DE LAS VECES A

APOYO ANSIOLITICO

– TERAPIA DE INTERVENCIÓN EN CRISIS


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• ESTRATEGIAS – ALTA SOSPECHA

• SÍNTOMAS SICOLÓGICOS

• ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS• SÍNTOMAS ACTUALES

– DIAGNÓSTICO OPORTUNO

• ENTREVISTA• ENCUESTA

• METABOLITOS

ADICCIONES A DROGAS


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44/72

ADICCIONES A DROGAS

• HOSPITALIZACIÓN – EN LA INTOXICACIÓN AGUDA

– TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• ANTISICOTICOS• BENZODIAZEPINAS

• MANEJO DEL SINDROME DE DEPRIVACIÓN


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ADICCIONES A DROGASRESUMEN

MANEJO MULTIDISCIPLINARIO

USO JUICIOSO DE DROGAS DESOPORTE (EN LA INTOXICACIÓN)SICOTERAPIA INTENSIVAAPOYO SICOSOCIAL PARA ALEJAR DE

AMBIENTES DE RIESGOOBTENER AYUDA FAMILIAR (REDES DE

APOYO)

( É S S)


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(PARÉNTESIS)

(PARÉNTESIS)


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(PARÉNTESIS)

• EPILEPSIA Y EMBARAZO• Aproximadamente 1% de la población general

• 3-5/1000 nacidos vivos

– IMPACTO

• Enfermedad y su tratamiento presenta riesgos – Aumento de la frecuencia de las convulsiones

– Aumento de la incidencia de malformaciones(independiente del uso de anticonvulsivantes)

– Aumento de la tasa de abortos

– Bajo peso de nacimiento

– Disminución del perímetro craneano

– Alteraciones del desarrollo

– Trastornos hemorragicos

(PARÉNTESIS)


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• PRINCIPIOS TERAPEUTICOS – Debe ser tratada

• FARMACOTERAPIA

– Todas las drogas tienen potencial teratogénico» Dosis altas

» Multiterapia

– Primordial planificar terapia en forma preconcepcional

» Monodroga» Dosis mínima suficiente

» Uso de ácido folico (4 mg)

(PARÉNTESIS)


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Depresión y Embarazo• Se considera que el embarazo es un período de

riesgo relativamente alto para episodios depresivosentre las mujeres, particularmente para aquéllos condesórdenes afectivos pre-existentes.

• Estudios epidemiológicos indican que entre el 10% a20% de todas las mujeres embarazadas, cumplencon los criterios de diagnóstico para depresión mayory aproximadamente un 20% son afectado por undesorden de ansiedad.

• El tratamiento farmacológico de la depresión duranteel embarazo, sin embargo, trae consigo certezas ydilemas

Recenti Prog Med. 2006 Feb;97(2):94-107

J Consu lt Clin Psychol 1989; 57 (2):269-74


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Depresión y Embarazo•Evidencia sugiere que la depresión postparto, puede serparte de un continuo, iniciándose durante el embarazo.

•Durante el primer trimestre, puede llegar a ser muy difícildiagnosticar síntomas de depresión de los propios delembarazo, debido a que las escalas (Beck) tienden afocalizarse en síntomas somáticos.

Primer trimestre:7,4%Segundo trimestre: 12%

Tercer trimestre:12%


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Tratamiento

• Fármacos Antidepresivos

• Psicoterapia

• Individual o Grupal

• Terapia de luz

• Terapia Electroconvulsiva (muy raro)


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Psicoterapia

• Terapia Interpersonal• Demostrado como efectiva luego de las 16 semanas

(Evidencia tipo I)

• Terapia Cognitiva Conductual• No hay estudios publicados de su efectividad en

depresión durante el embarazo (Agosto, 2005)• Demostrada como efectiva en depresión postparto

(Evidencia tipo I)


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Parto prematuro

Infección-Inflamación

IsquemiaSobredistensión

Disfuncióncervical

Stress Hemorragiacoriodecidual

Factores ambientales

psicosociales

FACTORES PSICOSOCIALES EN EL EMBARAZO Y RESULTADO


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Uno o más de un evento estresanteen los últimos 12 meses previos alparto aumentan 1.72 veces el riesgode parto prematuro (95% intervalo deconfianza = 1.15-2.71)

Cohorte prospectivo5873Hedegaard1996

SPP o RPO estuvieron asociados a ansiedadrelativa al embarazo con RR = 3.0, 95% CI:1.7, 5.3. Aún cuando se controlaba porhistoria obstétrica

Cohorte prospectivo1962Dole et al.2003

Factores psicosociales medidos en el

primer trimestre aumentan el riesgo debajo peso de nacimiento

Cohorte prospectivo300Paarlberg et

al. 1999

Estrés medido entre las 25 y 29

semanas de gestación estuvoasociado con parto prematuro y bajopeso de nacimiento con odds ratiosde 1.16, p = 0.003 y 1.08, p = 0.02respectivamente

Cohorte prospectivo2593Copper et al1996

ResultadosDiseñoNEstudio

FACTORES PSICOSOCIALES EN EL EMBARAZO Y RESULTADO

PERINATAL


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SUCEPTIBILIDAD A LOS EFECTOSDELETEREOS DEL ESTRES

ESTRES

SUSCEPTIBILIDAD

INMUNIDAD

Reactividaddel Eje HHA Historia

epigenética

Susceptibilidadgenética

Pobreza Violencia

CapitalSocial

EducaciónCreencias

Vínculosafectivos

Nivelsocioeconómico

Estrategias deafrontamiento


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Resultado Primario

Partoprematuro, RCIU,preclampsia

Apoyo social

Apoyo social a la maternidadCapital social Eventos vitales

Trast. Mentales ComunesEstrés percibido

Ansiedad Depresión

Mediadores biologicos: Cortisol, Citoquinas, CRH

RESPUESTA DE ESTRES

Resultado secundarioAnomalías en el flujo de A. UterinasDepresión postparto

Cambios endocrinos y conductuales a largo plazo

Placenta

Madre Eje HHA

FetoEje HHA


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Muestra

• Se invito a 1334 mujeres en gestaciónprovenientes de 2 centros de atención

primaria del Servicio de Salud

Metropolitano Sur Oriente de Santiago.• 1145 completaron el estudio.

Método


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1. Tener entre 12 y 22 semanas de Edad Gestacional (EG) al

ingreso.2. 6 años de escolaridad básica como mínimo.

3. Consentimiento informado para participar.

4. Tener posibilidad de asistir a los controles mensualesrealizados en CEDIP además de los realizados en su centro

de APS.5. En caso de tener menos de 18 años de edad, contar con la

probación del tutor legal.

Criterios de Inclusión


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1. Al momento del reclutamiento tener síntomas de partoprematuro, RPM, preeclampsia o RCIU.

2. Muerte fetal o anomalías congénitas.

3. Sangrado vaginal al momento del reclutamiento.4. Gestación múltiple.

5. Enfermedad medica preexístete seria (insuficienciarenal, insuficiencia cardiaca, insuficiencia respiratoria crónica).

6. Hipertensión crónica con uso de fármacos.7. Paciente usando drogas antiinflamatorias, atiplaquetarias o

esteroidales.

8. Paciente con enfermedad psiquíatrica en tratamiento farmacológicoal momento del reclutamiento.

Criterios de Exclusión


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Mediciones

Cuestionarios Items α pts ejemplo

Center for Epidemiologic StudiesDepression Scale (CESD) – ultimasemana

20 0,88 0-60Me sentía optimista sobreel futuro; Me sentí triste

Escala de Eventos Vitales Relacionados

con Estrés basada en Pregnancy RiskAssessment Monitoring System

(PRAMS) del CDC - últimos 6 meses

13 0,87 0-13

Alguien de su familia o un

pariente cercano estuvomuy enfermo; Su parejale dijo que no quería queud. estuviera embarazada

Entrevista Estructurada de ConductasRelacionadas con el Embarazo basada

PRAMS – Pregnancy Related Interview(PRI)

15 - -

Optimismo frente alembarazo, NSE subjetivo,

síntomas físicos delembarazo, Planificación y

aceptación de

Índice de Nivel Socio Económico (NSE) basado en el nivel educacional y ocupación del jefe dehogar


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Descripción de la muestra

Resultados del parto

Parto prematuro (< 37) 8.9 %

Parto prematuro espontáneo (< 37) 5.0 %

Bajo peso al nacer (< 2.500 g) 6.2 %

PP y BPN (< 2.500 g, < 37) 4.7 %

Muy bajo peso al nacer (< 1.500 g) 1.0 %

INE 2004

6.4 %

4.9 %

3.3 %

0.86 %


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27%

15%

58%

0-20 pts 21-25 pts 26-60 pts

Síntomas Depresivos CESD

EG 19,0 ±1.5 DE; Puntaje promedio 19.3 ±11.4 DEPuntaje de corte ≥ 26 sensibilidad 0.77 - especificidad 0.88 para EDM usando entrevista clínica MINI


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NO SI Total

E 71 (89,9%) 8 (10,1%) 79

D 516 (96,1%) 21 (3,9%) 537Cb 303 (94,1%) 19 (5,9%) 322

Ca 74 (92,5%) 6 (7,5%) 80

Total 964 (94,7%) 54 (5,3%) 1018Depresión CES-D

≥ 24

No 725 (95,9%) 31 (4,1%) 756

Si 357 (93,0%) 27 (7,0%) 384

Total 1082 58 (5,1%) 1140

(X² 4,214 p. < 0,040)

Parto Prematuro Espontáneo


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No 967 (95,8%) 42 (4,2%) 1009

Si 122 (89,1%) 23 (7,6%) 137

Total 1089 (95,0%) 57 (5,0%) 1146

0 – 4 699 (96,4%) 26 (3,6%) 725

5 y más 280 (92,4%) 23 (7,6%) 303

Total 979 (95,2%) 49 (4,8%) 1028

No 1046 (95,7%) 47 (4,3%) 1093

Si 42 (80,8%) 10 ((19,2%) 52

Total 1088 (95,0%) 57 (5,0%) 1145

EventosEstresantes (X² 7,549 p. < 0,006)

Antecedentes de

parto prematuro (X² 23,392 p. < 0,000)

Consumo detabaco (X² 11,754 p. < 0,001)

NO SI Total

Parto Prematuro Espontáneo


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Tipo de Evento Estresante y Parto


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Tipo de Evento Estresante y Parto

Prematuro Espontáneo

Puntaje total 0-13, media 3,5 ± 2,2 DE

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1,20

Probl ema s de pa rej a Vi ol enci a comuni ta ri a Perdi da o enfermeda d de

familiar

Falta de un lugar estable

donde vivir

Problemas Economicos

no si total


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69/72

Discusión

• Existe un umbral de 5 eventos de vidaestresantes que predice el parto prematuroespontáneo.

• Los eventos estresantes relacionados conproblemas de pareja (violencia de genero) y laenfermedad o muerte de un familiar cercano

pudieran tener algún papel.


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Parto prematuro espontáneo

Síntomas depresivos Violencia de Genero

Eventos de Vida Estresantes

Nivel Socioeconómico Consumo de tabaco


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adicciones trastornos animo y violencia intrafamiliar dr luis medina

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