LAPORAN PENDAHULUAN

STASE KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

GANGGUAN KENYAMANAN DAN NYERI

Disusun oleh :

Johan Jauhari

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KEPERAWATAN

PROGRAM PROFESI NERS

PURWOKERTO

2011

A. PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Nyeri merupakan perasaan tidak nyaman atau sensasi

ketidaknyamanan yang dirasakan oleh tubuh. Nyeri adalah fenomena

fisiologik yang seringkali mengganggu aktivitas dari individu yang

mengalaminya dan menghambat proses penyembuhan. Rasa nyeri

merupakan rasa yang tidak menyenangkan yang melibatkan emosi serta

keadaan afektif seseorang dan persepsinya. Nyeri dapat diterima oleh

seseorang sebagai suatu mekanisme untuk menghindari keadaan yang

berbahaya, mencegah kerusakan lebih jauh, dan untuk mendorong proses

suatu penyembuhan. Kemungkinan setiap orang memiliki respon nyeri

yang berbeda satu sama lain tergantung pada persepsi dan ketahanan

terhadap nyeri.

Rasa nyeri juga sering disertai komponen psikofisiologik, berupa

kegiatan system saraf otonom misalnya perubahan tekanan darah,

frekuensi denyut jantung atau berkeringat. Nyeri merupakan keluhan

utama, dan nyeri merupakan suatu masalah bagi semua orang. Nyeri

dapat mengganggu kenyamanan seseorang, sehingga dapat

mempengaruhi seseorang dalam melakukan aktivitasnya. Oleh karena itu,

dibutuhkan upaya segera untuk mengatasi nyeri melalui asuhan

keperawatan yang tepat untuk mengatasinya agar tidak meningkat pada

tingkat nyeri yang lebih berat dan memperparah keadaan klien.

2. Tujuan

a. Mengurangi atau menghilangkan rasa nyeri.

b. Meningkatakan rasa nyaman dan rileks.

B. TINJAUAN TEORI

1. PENGERTIAN

a. Nyeri merupakan perasaan dan pengalaman emosional yang tidak

menyenangkan yang timbul dari kerusakan jaringan yang aktual dan

potensial atau gambaran adanya kerusakan (NANDA, 2005).

b. IASP (international Association for the Study of Pain), nyeri

didefinisikan sebagai “an unpleasant sensory and emotional

experience associated with actual or potential tissue damage or

described in term of such damage”.

c. Mekanisme protektif bagi tubuh, timbul bila mana jaringan sedang

dirusak dan menyebabkan individu bereaksi untuk menghilangkan

rangsang nyeri tersebut (Guyton, 1982).

d. Peranan yang tidak menyenangkan yang betul – betul subyektif dan

hanya penderitanya yang dapat menjelaskan dan mengevaluasi dari

pengalaman yang dipelajari, dipengaruhi dari situasi hidup masing –

masing orang.

e. Nyeri merupakan perasaan tidak nyaman baik ringan maupun berat

yang hanya dirasakan individu tersebut tanpa dapat dirasakan oleh

orang lain, mencakup pola fikir, aktifitas secara langsung, dan

perubahan hidup seseorang.

2. KLASIFIKASI

a. Dilihat dari waktu terjadinya

1) Nyeri Akut

- Peristiwa baru / tiba -tiba

- Kaitan dengan penyakit akut, operasi, prosedur pengobatan/

trauma.

- Sifat nyeri jelas, mungkin untuk hilang

- Timbul oleh karena stimulus langsung noksius, misalnya :

mekanik, inflamasi.

- Sifat sementara sampai terjadi penyembuhan.

- Rasa nyeri dapat membantu menentukan lokasi

- Area nyeri dapat diidentifikasi, rasa nyeri cepat berkurang.

- Mempunyai lama yang pasti

2) Nyeri kronis

- Bisa berbulan – bulan/bertahun – tahun

Contoh : arthritis, injury tulang belakang, migrain.

- Pengalaman nyeri yang menetap / kontinyu

- Intensitas nyeri sukar untuk diturunkan

- Rana nyeri biasanya meningkat

- Dikategorikan nyeri kronis maligna, jika nyeri kaitannya

dengan penyakit progresif lain. Nyeri kronis non maligna,

jika nyeri oleh karena kerusakan jaringan yang non progresif

yang telah mengalami penyembuhan.

- Area nyeri tidak mudah diidentifikasikan.

b. Dilihat dari transmisinya

a. Nyeri menjalar / menyebar

Terjadinya pada bidang yang luas, pada struktur yang terbentuk

dari embrionik dermaton yang sama (Barbara C. Long 229).

* Ada 2 teori penyebab nyeri medik :

1) Dengan adanya kompresi pada radiks sehingga tegangan.

Selaput pembungkus tara : dutamater ikut teregang sehingga

vaskularisasi terganggu jadi Iskemia pada daerah tersebut

Timbul nyeri

2) Penekanan pada radiks akan menyebabkan timbul reflek

spasme otot lalu nyeri

b. Nyeri berpindah - pindah (referred Drain)

Nyeri yang bergerak dari daerah tertentu ke daerah lain

Terjadinya pada daerah rangsangan dan daerah lain

Tidak nyeri Agak nyeri nyeri ringan nyeri sedang nyeri berat Tdk tertahankan

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

c. Berdasarkan sumbernya

* Merupakan nyeri perifer (periferal pain ) yang dibagi menjadi 3

macam

a. Superfisial

b. Dalam

c. Viseral

Pembeda Superfisial Dalam Viseral

- Kualitas

- Lokalisasi

- Menjalar

- Stimulus

Rx. Actual

Refleks

Tajam menusuk

membakar

- Baik

- Tidak

- Torehan,

abrasi, panas

dingin

- tidak

- ya

- tajam, tumpul,

nyeri terus

- Jelek

- Tidak

- torehan, ischemi,

panas

pergeseran

tulang.

- ya

- ya

- Tajam, tumpul,

nyeri terus

kejang.

- Jelek

- ya

- distensi, ischemi,

spasme, iritasi

kimia tidak ada

torehan

- ya

- ya

d. Berdasarkan intensitasnya

Terdiri dari nyeri berat, sedang, dan ringan. Masing – masing diukur

berdasarkan skala dan bersifat subyektif. Dengan analog skala, simple

descriptive scale, grafik rating skala, numeric skala dan salah satunya adalah

sebagai berikut.

e. Dilihat dari penyebabnya

1) Nyeri thermik : oleh karena perbedaan suhu yang ekstrim

2) Nyeri khemik : oleh karena bahan / zat kimia

3) Nyeri mekanik : oleh trauma mekanik

4) Nyeri elektrik : oleh aliran listrik

5) Nyeri psikogenik : nyeri yang tanpa diketahui kelainan pada

fisik, bersifat psikologik, etiologi tidak

ditemukan, kelainan organik, neurosis,

traumatik skizoprenia.

6) Nyeri neurogenik : oleh kerusakan pada jaringan syaraf.

3. ETIOLOGI

a. Agen cedera fisik : penyebab nyeri karena trauma fisik .

b. Agen cedera biologi : penyebab nyeri karena kerusakan fungsi

organ atau jaringan tubuh.

c. Agen cedera psikologi : penyebab nyeri yang bersifat psikologik

seperti kelainan organic, neurosis traumatic,

skizofrenia.

d. Agen cedera kimia : penyebab nyeri karena bahan/zat kimia.

4. FAKTOR PREDISPOSISI

Beberapa faktor presipitasi yang dapat meningkatkan nyeri adalah

lingkungan, suhu ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba, dapat stressor fisik dan

emosi.

5. FISIOLOGI

Perjalanan Nyeri (Nociceptive Pathway) terjadi antara kerusakan

jaringan (sebagai sumber stimuli nyeri) sampai dirasakan sebagai persepsi

nyeri. Dalam hal ini, terdapat suatu rangkaian proses elektrofisiologik

yang secara kolektif disebut sebagai nosisepsi (nociception). Ada empat

proses yang jelas yang terjadi pada suatu nosisepsi, yakni:

a. Proses Transduksi (Transduction), merupakan proses dimana suatu

stimuli nyeri (noxious stimuli) dirubah menjadi suatu aktifitas listrik

yang akan diterima ujung-ujung saraf (nerve ending). Stimuli ini dapat

berupa stimuli fisik (tekanan), suhu (panas), atau kimia (substansi

nyeri).

b. Proses Transmisi (Transmison), dimaksudkan sebagai penyaluran

impuls melalui saraf sensoris menyusul proses transduksi. Impuls ini

akan disalurkan oleh serabut saraf A delta dan serabut C sebagai

neuron pertama, dari perifer ke medulla spinalis dimana impuls

tersebut mengalami modulasi sebelum diteruskan ke thalamus oleh

traktus sphinotalamikus sebagai neuron kedua. Dari thalamus

selanjutnya impuls disalurkan ke daerah somato sensoris di korteks

serebri melalui neuron ketiga, dimana impuls tersebut diterjemahkan

dan dirasakan sebagai persepsi nyeri.

c. Proses Modulasi (Modulation), adalah proses dimana terjadi interaksi

antara sistem analgesik endogen yang dihasilkan oleh tubuh kita

dengan input nyeri yang masuk ke kornu posterior medulla spinalis.

Jadi merupakan proses acendern yang di kontrol oleh otak. Sistem

analgesik endogen ini meliputi enkefalin, endorfin, serotonin, dan

noradrenalin memiliki efek yang dapat menekan impuls nyeri pada

kornu posterior medulla spinalis. Kornu posterior ini dapat

diiabaratkan sebagai pintu yang dapat tertutup atau terbukanya pintu 

nyeri tersebut diperankan oleh sistem analgesik endogen tersebut di

atas. Proses modulasi inilah yang menyebabkan persepsi nyeri

menjadi sangat subyektif orang per orang.

d. Persepsi (perception),  adalah hasil akhir dari proses interaksi yang

kompleks dan unik yang dimulai dari proses transduksi, transmisi, dan

modulasi yang pada gilirannya menghasilkan suatu perasaan yang

subyektif yang dikenal sebagai persepsi nyeri.

6. TANDA DAN GEJALA

a. Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal

b. Menunjukkan adanya kerusakan

c. Posisi pasien berhati-hati untuk menghindari nyeri

d. Gerakan melindungi diri

e. Tingkah laku berhati-hati

f. Muka topeng

g. Gangguan tidur (mata sayu, tampak lelah, pergerakan yang sulit atau

kacau, menyeringai)

h. Fokus pada diri sendiri

i. Fokus menyempit (penurunan persepsi tentang waktu, kerusakan

proses fikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)

j. Aktivitas distraksi (jalan-jalan, menemui orang lain dan atau aktivitas,

aktivitas yang berulang-ulang)

k. Respon otonomi (diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan

nafas, nadi dan dilatasi pupil).

l. Perubahan respon otonomi pada tonus otot (tampak dari lemah ke

kaku)

m. Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel,

nafas panjang, berkeluh kesah)

n. Perubahan nafsu makan minum

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan laboratorium

Meliputi : pemeriksaan daerah rutin, pemeriksaan urin rutin,

pemeriksaan kimia darah, dan pemeriksaan serologi.

b. Pemeriksaan radiologi (MRI, CT-scan)

8. PATHWAY

Agen cedera fisik, biologi, psikologi, dan kimia

Kerusakan integritas jaringan

Lintasan nyeri (nosiseptive pathway)

Respon sensorik motorik

Gangguan istirahat dan tidur

Gangguan rasa nyaman, nyeri Nyeri Koping tidak efektif

Kerusakan mobilitas fisik Tekanan darah dan beban kerja jantung Nafsu makan

Kardiak out put (CO) Asupan nutrisi kurang

Defisit Perawatan diri Kelemahan

Intoleransi aktivitas

9. PENGKAJIAN

1. Persepsi nyeri

a. Intensitas nyeri

1) Pasien diminta untuk membuat tingkatan nyeri pada skala

verbal.

2) Ada 3 macam skala intensitas nyeri :

(a) Deskripsi Sederhana

(b) Nyeri Numerik 0 – 10

(c) Skala Analog Visual (VAS)

- Pasien diminta untuk menunjuk titk pada garis yang

menunjukan letak nyeri di sepanjang rentang tersebut.

- Ujung kiri menandakan tidak nyeri, ujung kanan

menunjukan nyeri berat.

- Untuk menilai hasilnya, sebuah penggaris dibuat pasien

pada garis dari “tidak nyeri” diukur dan ditulis dalam

cm.

- Gambar

- Menggunakan skala tertulis untuk mengkaji nyeri

tidak mungkin dilakukan jika pasien serius atau dalam

nyeri yang hebat atau baru saja mengalami

pembedahan.

b. Karakteristik Nyeri

1) Letak

2) Durasi (menit, jam, hari, bulan, dsb)

3) Irama: terus menerus, hilang timbul, periode bertambah dan

berkurangnya intensitas nyeri.

4) Kualitas nyeri : seperti ditusuk, seperti terbakar, sakit, nyeri

seperti digencet.

c. Faktor-faktor yang meredakan nyeri

Misalnya membatasi bergerak, istirahat, obat-obat bebas, dan apa

yang dipercaya pasien dapat membantu mengatasi nyeri.

d. Efek nyeri terhadap aktifitas kehidupan sehari-hari

Meliputi aktifitas dasar sehari-hari (mis. Tidur, nafsu makan,

konsentrasi, interaksi dengan orang lain, gerakan fisik, bekerja dan

aktifitas-aktifitas santai)

e. Kehkawatiran individu tentang nyeri

Meliputi berbagai masalah yang luas (mis. Beban ekonomi,

pengaruh terhadap peran dan perubahan citra diri)

2. Respon fisiologik dan perilaku terhadap nyeri

a. Respon fisiologik dapat berupa meningkatnya frekuensi nadi dan

pernafasan, pucat dan berkeringat.

b. Perilaku terhadap nyeri dapat berupa pernyataan verbal, perilaku

vokal, ekspresi wajah, gerakan tubh, kontak fisik dengan orang lain

dan lingkungan.

3. Faktor-faktor yang mempengaruhi respon nyeri

a. Pengalaman masa lalu dengan nyeri

Jika nyerinya teratasi dengan cepat dan adekuat, individu mungkin

lebih sedikit ketakutan terhadap nyeri di masa mendatang dan

mampu mentoleransi lebih baik

b. Ansietas dan nyeri

c. Budaya dan nyeri

d. Usia dan nyeri

e. Efek plasebo

10. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul antara lain:

- Nyeri akut/kronis berhubungan dengan agen cedera (biologi, fisik,

kimia, psikologis)-ketidakmampuan psikososial/fisik secara kronis.

- Gangguan pola tidur berhubungan dengan kondisi psikologis.

- Koping tidak efektif berhubungan dengan antisipasi dan stres dari

nyeri.

- Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan (penurunan

kekuatan dan stamina) dan nyeri.

- Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh tubuh

berhubungan dengan ketidakmampuan memasukkan makanan akibat

nyeri.

- Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan.

- Intoleransi aktivitas bberhubungan dengan kelemahan.

DAFTAR PUSTAKA

Guyton, A.C. (1987) Fisiologi Manusia dan Mekanisme Penyakit. EGC, Jakarta.

Hasyim (2007) Konsep Nyeri. Diakses tanggal 18 Maret 2010 dari URL http://binhasyim.wordpress.com/2007/12/16/konsep-nyeri/

Irman (2007) Konsep Nyeri. Diakses tanggal 18 Maret 2010 dari URL http://www.fkep.unpad.ac.id/materi-kuliah/konsep-nyeri.html/comment-page-1

Kozier, Erb, Wilkinson. 1995. Fundamental of Nursing: Concepts, Process and Practice. Addison-Wesley: California.

NANDA (2005) Nursing Diagnoses: Definition and Classification 2005-2006. NANDA International. Philadelphia.

Potter, P. (2005) Buku Ajar Fundamental Keperawatan : konsep, proses, praktek, edisi 4. EGC, Jakarta.