I. LANDASAN TEORI

A. Pengertian

Karsinoma mamma adalah karsinoma yang berasal dari parenkim, stroma, areola dan papilla mamma. (Lab. UPF Bedah RSDS, 1984). Carsinoma Mammae adalah pertumbuhan dan pembelahan sel khususnya sel pada jaringan mammae yang tidak normal/abnormal yang terbatas yang bertumbuh perlahan karena suplai limpatik yang jarang ketempat sekitar jaringan mamae yang banyak mengandung banyak pembuluh limfe dan meluas dengan cepat dan segera bermetastase.

Penyakit kanker payudara/mammae adalah penyakit keganasan yang berasal dari struktur parenchim payudara. Paling banyak berasal dari efitel duktus laktiferus (70 %), efitel lobulus (10%) sisanya sebagian kecil mengenai jaringan otot dan kulit payudara, kanker payudara/mammae tumbuh lokal ditempat semula, lalu selang beberapa waktu menyebar melalui saluran limfe (penyebaran sisitemik) keorgan vital lain seperti paru-paru, tulang, hati, otak dan kulit.

B. Faktor predisposisi

Beberapa factor risiko pada karsinoma mammae dalam kalangan oncologist (Muchlis Ramli, dkk, 2000) di antaranya :

1. Umur > 30 tahun, bertambah besar sampai usia 50 tahun dan setelah menopause

2. tidak kawin/nulipara setelah 35 tahun risikonya 2 kali lebih besar

3. anak pertama lahir serelah usia 35 tahun

4. menarche kurang aari 12 tahun risikonya 1,7-3,4 kali lebih tinggi dari pada wanita dengan menarche yang dating pada suia normal atau lebih dari 12 tahun.

5. menopause dating terlambat lebih dari 55 tahun, risikonya 2,5-5 kali lebih tinggi

6. pernah mengalami infeksi, trauma atau operasi tumor jinak payudara risikonya 3-9 kali lebih besar

7. adanya kanker payudara kontralateral, risikonya 3-9 kali lebih besar

8. pernah mengalami operasi ginekologis-tumor ovarium, riskonya 3-4 kali lebih intggi

9. radiasi dinding dada risikonya 2-3 kali lebih besar

10. riwaya tkeluarga ada yang menderita kanker payudara pada ibu, saudara perempuan ibu, saudara perempuan, adik/kakak, risikonya 2-3 kali lebih tinggi.

11. kontrasepsi oral pada penderita tumor payudara jinak seperti kelainan fibrokistik yang ganas akan meningkatkan risiko untuk mendapat kanker payudara 11 kali lebih tinggi.

C. Gejala klinis

Keluhan penderita kanker payudara (Lab. UPF Bedah RSDS, 1984):

1. Mungkin tidak ada

2. tumor mammae umumny atidak nyeri

3. ulkus/perdarahan dari ulkus

4. erosi putting susu

5. perdarahan.keluar cairan dari putting susu

6. nyeri pada payudara

7. kelainan bentuk payu dara

8. keluhan karena metastase

Gambaran klinis kanker mammae yang khas pada usia 35 tahun/lebih (Lab. UPF Bedah RSDS, 1984) :

1. Tumbuh progresif

2. invasi atau nekrose

a. Batas tak jelas

b. Bentuk tidak teratur

c. Mobilitas terbatas

d. Retraksi kulit/papil

e. Eritem kulit

f. Peaue dorangeg. nodul satelit

h. ulkus

i. tumor melekat dengan

kulit

m. pektoralis

dinding thoraks

3. Mengadakan metastase

1. Regional

a. pembesaran kel;enjar linfe aksila

b. pembesaran kelenjar limfe mammaria interna

2. Organ jauh

D. Patofisiologi

E. Pemeriksaan

Dasar diagnosis karsinoma mammae :

1. Dasar diagnosis klinis, tumor pada mamae yang tumbuh progtresif dengan tanda-tanda infiltrasi dan atau metastase

2. Dasar diagnostic patologi, tumor dengan tanda-tanda keganasan

Pemeriksaan :

1. pemeriksaan klinis

2. pemeriksaan penunjang klinis

3. pemeriksaan sitologis/patologis

4. Penatalaksanaan

1. Terapi kuratif :

a. Untuk kanker mamma stadium 0,I,II dan III

Terapi utama adalah mastektomi radikal modifikasi, alternative tomoorektomi + diseksi aksila

Terapi ajuvan, :

Radioterapi paska bedah 4000-6000 rads

Kemoterapi untuk pra menopause dengan CMF (Cyclophosphamide 100 mg/m2 dd po hari ke 1-14, methotrexate 40 mg/m2 IV hari ke -1 siklus diulangi tiap 4 minggu dan flouroracil 600 mg/m2 IV hari ke-1 atau CAP (Cyclophosphamide 500 mg/m2 hari ke 1, adriamycin 50 mg/m2 hari ke-1 dan flouroracil 500 mg/m2 IV hari ke-1 dan 8 untuk 6 siklus.

Hormon terapi untuk pasca menopause dengan tamoksifen untuk 1-2 tahun

Terapi bantuan, roboransia,

Terapi sekunder bila perlu

Terapi komplikasi pasca bedah misalnya gangguan gerak lengan (fisioterapi)

2. Terapi paliatif

Untuk kanker mamma stadium III B dan Iv :

a. Terapi utama

pramenopause, bilateral ovariedektomi

pasca menopause ; 1) hormone resptor positif (takmosifen) dan 2) hormone resptor negative (kemoterapu dengan CMF atau CAF)

b. Terapi ajuvan

operable (mastektomi simple)

inoperable (radioterapi)

kanker mamae inoperative :

tumor melekat pada dinding thoraks

odema lengan

nodul satelit yang luas

mastitis karsionamtosa

c. Terapi bantuan ; roboransia

d. Terapi komplikasi , bila ada :

patah, reposisi-fiksasi-imobilisasi dan radioterapi pada tempat patah

odema lengan : 1) deuretik, 2) pneumatic sleeve, 3) operasi tranposisi omentum atau kondoleon,

Efusion pleura, 1) aspirasi cairan atau drainase bullae, 2) bleomisin 30 mg dan teramisin 1000 mg, intra pleura

Hiperkalsemia : 1) deuretika dan rehidrasi, 2) kortikosteroid, 3) mitramisin -1/2 mg/kg BB IV

NYeri, terapi nyeri sesuai WHO

Borok,perawatan borok

e. Terapi sekunder, bila adaF. PrognosisTujuan akhir dari suatu program ini buka saja memperbaiki kethan hidup , tetpi juga perbaikan penyembuhan sebab kanker yang diobatik pada stasium dini dengan sendirinya menaikkan angka survival biarpun penyembuhannya belum tentu tercapai.

G. PengkajianKeperawatan

1. Identitas, (lihat factor-faktor predisposisi)

2. Keluhan utama ada benjolan pada payu dara dan lain-lain keluahan serta sejak kapan , riwayat penyakit ( perjalanan penyakit, pengobatan yang telah diberikan), faktro etiologi/resiko.

3. Konsep diri mengalmi perubahan pada sebagian besar klien dengan kanker mamma.

4. Pemeriksaan klinis ;

Mencari benjolan Karen aorgan payudara dipengaruhi oelh faktoe hormone antara lain estrogen dan progesterone, makas ebaiknya pemeriksaan ini dilakukan saat pengaruh hormonal ini seminimal mungkin/setelah menstruasi + 1 minggi dari hari akhir menstruasi. Klien duduk dengan tangan jatuh ke samping dan pemeriksa berdiri didepan dalam posisi yag lebih kurang sama tinggi.

a. Inspeksi

Simetri mamma kiri-kanan

Kelainan papilla. Letak dan bentuk, adakah putting susu, kelainan kulit, tanda radang, peaue d orange, dimpling, ulserasi dan lain-lain. Inspeksi ini juga dilakukan dalam keadaan kedua lengan diangkat ke atas untuk melihat apakah ada bayangan tumor doio bawah kulit yang ikut bergerak atau adakah bagian yang tertinggal, dimpling dan lain-lain.

b. Palpasi

Kien berbaring dan diusahakan agar payudara tersebar rata atas lapangan dada, jika perlu punggung diganjal bantal kecil.

Konsistensi, banyak, lokasi, infiltasi, besar, batas dan operabilitas.

Pemebesaran kelenjar gerah bening (kelenjar aksila)

Dakah metastase Nudus (regional) atau organ jauh)

Stadium kanker (system TNM UICC, 1987)

5. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan penunjang klinis

Pemeriksaan radiologist

Mammografi/USG Mamma

X-foto thoraks

Kalau perlu

Galktografi

Tulang-tulang

USG abdomen

Bone scan

CT scan

Pemeriksaan laboratorium

rutin, darah lengkap, urine

duyla darah puasa dan 2 jpp

enxym alkali sposphate, LDH

CEA, MCA, AFP

HOrmon reseptor ER, PR

Aktivitas estrogen/vaginal smear

Pemeriksaan sitologis

FNA dari tumor

Cairan kista dan pleura effusion

Secret putting susu

b. Pemeriksaan sitologis/patologis

Durante oprasi Vries coupe

Pasca operasi dari specimen operasi

6. Penatalaksanaan

(lihat landsan teori)

7. Dignosa Keperawatan

a. Cemas / takut berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan kesehatan, sosio ekonomi, peran dan fungsi, bentuk interaksi, persiapan kematian, pemisahan dengan keluarga ditandai dengan peningkatan tegangan, kelelahan, mengekspresikan kecanggungan peran, perasaan tergantung, tidak adekuat kemampuan menolong diri, stimulasi simpatetik.

b. Nyeri (akut) berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan jaringan syaraf, infiltrasi sistem suplay syaraf, obstruksi jalur syaraf, inflamasi), efek samping therapi kanker ditandai dengan klien mngatakan nyeri, klien sulit tidur, tidak mampu memusatkan perhatian, ekspresi nyeri, kelemahan.c. Resiko tinggi terhadap gangguan konsep diri b.d perubahan dalam penampilan sekunder terhadap pemberian sitostatika.d. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan hipermetabolik yang berhubungan dengan kanker, konsekwensi khemotherapi, radiasi, pembedahan (anoreksia, iritasi lambung, kurangnya rasa kecap, nausea), emotional distress, fatigue, ketidakmampuan mengontrol nyeri ditandai dengan klien mengatakan intake tidak adekuat, hilangnya rasa kecap, kehilangan selera, berat badan turun sampai 20% atau lebih dibawah ideal, penurunan massa otot dan lemak subkutan, konstipasi, abdominal cramping.

e. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi, misinterpretasi, keterbatasan kognitif ditandai dengan sering bertanya, menyatakan masalahnya, pernyataan miskonsepsi, tidak akurat dalam mengikiuti intruksi/pencegahan komplikasi.

f. Resiko tinggi kerusakan membran mukosa mulut berhubungan dengan efek samping kemotherapi dan radiasi/radiotherapi.

g. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh sekunder dan sistem imun (efek kemotherapi/radiasi), malnutrisi, prosedur invasive

h. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek radiasi dan kemotherapi, deficit imunologik, penurunan intake nutrisi dan anemia.

H. Perawatan Ca MammaeAsuhan Keperawatan klien pra dan pasca bedah Payudara, meliputi :

1 Perawatan Sebelum Operasia. Persiapan psikologisPersiapan psikologis bertujuan untuk membantu klien mempersiapkandiri dalam memhadapi operasi, perawta diharapkan mengetahui informasi dokter kepada pasien maupun keluarga, tentang macam tindakan yang akn dilakukan manfaatdan akibat yang mungkin muncul dan terjadi serta memberikan penjelasan tentang prosedur-prosedur yang akan dilakukan sebelum operasi.b. Psikososial

persiapan psikososial di tujukan menghindari adanya gangguan hubungan sosisal dan interpersonal dan peran dimasyarakat, akiabt perubahan kondisi kesehatan dimana klien seolah-olah klien tidak mampu menerima simpati dariorang lain, meraik diri dari pergaulan dan merasa canggung dan bersoislaisasi dengan masyarakat dalam kehidupan sehari-hari

c. Persiapan fisik yang baik,seperti :

perawatan ulkus pada kanker payudara

adanya bau yangtidak sedap yang dapat mengganngu lingkungan sekitaranya, kaena ituperlu adanya perawatan yang intensif sebelu operasi, bau ini terjadi karena adanya jaringan n ekrotik yangdisertaidengan infeksi sekunde, untuk mengaurangi bau tersebut dapat dilakukan nekrotomi dan pencucian luka, bisa dengan BWC 3 %, betadine 10%, dan antiseptik lainnya, dan jangan lupa mengerjakan kultur pus dan sensitifitas tes bakterinya.

untuk mengatasi kesulitan-kesulitan atau komplikasi yang timbul kerena intervensi anesthesii maupun trauma pembedahannya.

Mengontrol data-data laboratorium, seperti pemeriksaan darah, fungsi lever, fungsi normal, faal hemostasis, gula darah, , urine.

Menontrol kelengkapan data-data radiologi, seperti fhoto thorak, USG mamma, Mammografi, bone scan.

Pengosongan saluran pencernaan 6-8 jam dipuasakan kemudian 3-4 jam dilakukan lavemen,

Pencukuran rambut ketiak dilakukan 2 jam sebelum operasi

Mandi bersih dan keramas.

2. Perawatan sesudah operasi

Mastektomi adalah suatu tindakan pengangkatan tumor beserta payudara dan kelenjar axilla.

a. Fase pasca anesthesi

Setelah dilakukan mastektomi, penderita dipindah keruang pemulihan disertai dengan oleh ahli anesthesidan staf profesional lainnya.

b. Mempertahankan ventilasi pulmoner

Menghindari terjadiya obstruksi pada periode anestesi pada saluran pernafasan, diakibatkan penyumbatan oleh lidahyangjatuh, kebelakang dan tumpukan sekret, lendir yang terkumpul dalam faring trakea atau bronkhial ini dapat dicegah dengan posisi yang tepat dengan posisi miring/setengah telungkup dengan kepala ditengadahkan bila klien tidak bisa batuk dan mengeluarkan dahak atau lendir, harus dilakukan penghisapan dengan suction.

c. Mempertahankan sirkulasi

Pada saat klien sadar, baik dan stabil, maka posisi tidur diatur semi fowler untuk mengurangi oozing venous (keluarnya darah dari pembuluh-pembuluh darah halus) lengan diangkat untuk meningkatkan sirkulasi dan mencegah terjadinya udema, semua masalah ini gangguan rasa nyaman (nyeri) akibat dari sayatan luka operasi merupakan hal yang pailing sering terjadi

d. Masalah psikologis

Payudara merupakan alat vital seseorang ibu dan wanita, kelainan atau kehilangan akibat operasi payudara sangat terasa oleh pasien,haknya seperti dirampas sebagai wanita normal, ada rasa kehilangan tentang hubungannya dengan ssuami, dan hilangnya daya tarik serta serta pengaruh terhadap anak dari segi menyusui.

e. Mobilisasi fisik

Pada pasien pasca mastektomi perlu adanya latihan-latihan untuk mencegah atropi otot-otot kekakuan dan kontraktur sendi bahu, untuk mencegah kelainan bentuk (diformity) lainnya, maka latihan harus seimbang dengan menggunakan secara bersamaan.

Latihan awal bagi pasien pasca mastektomi :

Pada hari pembedahan, melenturkan dan meluaskan gerakkan jari-jari membalik-balikan lengan

Hari pertema pasca operasi harus sudah dimulai fisioterafi pasif dan aktif

Seperti :

Fisioterapi aktif : melatih gerakkan-gerakkan sendi bahu reduksi, rotasi ssendi bahu jika fisioteraifiditerapkan sedii mungkin tidak akan terjadi kontraktur sendi bahu dikemudian hari, dan juga dnegan fisioterafi dini, aliran drain lebih aktif dan lancar.

Selanjutnya pasien dapat mengosokkan gigi dan menyisir rambut, pasien haurs mengetahui gerakkan apa yang dilakukan dalam setiap latihan, misalnya dapat ,mengangkat lengan keatas, kesamping, dan kedepan, dapat menyisir rambut sendiri dan dapat memakai rambut sendiri, dengan lengan yang sakit, latihan harus kontiyu dan istirahat bila merasa sakit

3. Perawatan post mastektomi

a. Pemasangan plester /hipafik

Dalam hal ini pemasangan plester pada operasi mastektomi hendaknya diperhatikan arah tarikan-tarikan kulit (langer line) agar tidak melawan gerakkan-gerakkan alamiah, sehingga pasien dengan rileks menggerakkan sendi bahu tanpa hambatan dan tidak nyeri untuk itu perlu diperhatikan cara meletakkan kasa pada luka operasi dan cara melakukan fiksasi plester pada dinding dada.

Plester medial melewati garis midsternal

Plester posterior melewati garis axillaris line/garis ketiak

Plester posterior(belakang) melewati garis axillaris psoterior

Plester superior tidak melewati clavicula

Plester iferior harus melewati lubang drain

Untuk dibawah klavicula ujug hifavik dipotong miring seperti memotong baju dan dipasang miring dibawah ketiak sehingga tidak mengangu grakkan tangan.

b. Perawatan pada luka eksisi tumor

Bila dikerjakan tumorektomi,pakai hipafik ukuran 10 cm yang dibuat seperti BH sehingga menyangga payudara

c. Pemakaian drain redonm harus tetap vakum dan diukur jumlah cairan yang tertampung dalam botol drain tiap pagi, bila drain buntu, misalnya terjadi bekuan darah, bilain drain dengan PZ 5-10 cc supaya tetap lancar. Pada mastektomi radikal atau radikal modifikasi, drain umumnya dicabut setelah jumlah cairan dalam 24 jam tidak melebihi 20-30 cc, pada eksisi tumor mamma tidak melebihi 5 cc

d. Klien yang dikerjakan transplantasi kulit kalau kasa penutup luka basah dengan darah atau serum harus segera diganti, tetapi bola penutup (thiersch) tidak boleh dibuka. Thiersch umumnya dibuka pada hari ke-7 pasc bedah untuk melihat apakah hidup atau mati

Kalau hidup, tutup lagi dengan sofratule dan kasa steril

Kalau tidak hidup,luka dapat dikompres dengan larutasn boor atau larutan garam fisiologis dan buang jaringan yang nekrotik.

Demikian pula halnya kasa penutup donor dan dibuka hari ke 14, keculai kalau ada tanda-tanda infeksi

e. Pemberian injeksi dan pengambilan darah

Pada klien yang dilakukan mastektomi radikal modifikasi sebagian besar kelenjar dari saluran getah bening axilla dieksisi, yang memudahkan terjadinya oedema lengan. Untuk mencegahnyajangan melkukan injekdi, mamasang infus, mengabil darah, dsb pada sisi yang sakit. Penderita harus menjaga lengn dan tangannya dengan baik supaya jangan sampai terjadi luka atau injeksi yangakan menambah kerusakansluran limfe diketiak yang sudah minimal, karena kalau terjadi oedema lengan sangat sukar mengoreksinya dan mungkin memerlukan operasi trasposisi omentum untuk mengatasinya.

f. Pengukuran tensi

Pemgukuran tensi jaringan pada lengan homolateral dan diseksi axilla karena memudahkan terjadinya oedema lengan. DAFTAR PUSTAKA

Black, Joyce M & Esther Matassarin-Jacobs. 1997. Medical Surgical Nursing : Clinical Management for Continuity of Care, Edisi 5, W.B. Saunders Company, Philadelphia

Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. EGC. Jakarta.

Doenges, Marilyn E, et all. 1993. Nursing Care Plans : Guidelines for Planning and Documenting Patient Care, Edition 3, F.A. Davis Company, Philadelphia.

Gale, Danielle & Charette, Jane. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Onkologi. EGC. Jakarta.

Lab. UPF Bedah, 2000. Pedoman Diagnosis dan Terapi , RSDS-FKUA, Surabaya

Long, Barbara C. 1996. Perawatan Medikal Bedah. Alih Bahasa: Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran Bandung, Edisi 1, Yayasan IAPK Pajajaran, Bandung.

Muchlis Ramli dkk, 2000. Deteksi Dini Kanker, FKUI, Jakarta.

Morbiditas dan mortalitas

maladaptasi

Respon Neuroendokrin

Peningkatan suhu tubuh

Syok Sepsis

Ketakutan

(Kecemasan)

Penekanan reseptor Pada parenkhim payudara prostalagnin, serotonin, bradikinin, norefinefrin, ion hidrogen, ion kalium dan subtance P

Kompetisi Pemakaian Nutrisi, rangsangan organ viseral melalui transmitor H1, serotonin (5 HT3), Host Cytokine

Ganas/kanker (Sel kecil/oat cell)

Kurang kohesif

Pertumbuhan cepat

Pola tidak teratur

Tidak berkapsul

Jinak (Epidermoid, sel besar, adeno carsinoma )

Kohesif

Tumbuh lambat

Pola teratur

Berkapsul

Perubahan parenkhim sel payudara / mammae

Gangguan mekanisme pengendalian pertumbuhan normal

Protoencogen

Berfungsinya onkogen

( Carsinogenic Agent)

Mutasi gen pengendali pertumbuhan

Tumor supresor gen

Infeksi virus

( Virus SV 4)

Resiko infeksi

Nyeri

Ketidakseimbangan Nutrisi

Multiorgan failure

Sepsis

Metastase

Hematogen/Limfogen/Langsung