Nodulii TiroidieniNodulii Tiroidieni

Asistent universitar dr Catalin Buzduga

DefinitieDefinitie●● Nodulul tiroidian este o Nodulul tiroidian este o tumefactietumefactie localizata a localizata a

glandei tiroide (Prof.Dr.E.zbranca si colab.)glandei tiroide (Prof.Dr.E.zbranca si colab.)

●● TumefactieTumefactie cervicala inferioara, mobila cu deglutitia cervicala inferioara, mobila cu deglutitia si cu restul tiroideisi cu restul tiroidei

●● Crestere excesiva si transformare structurala a Crestere excesiva si transformare structurala a uneia sau mai multor zone in tesut tiroidianuneia sau mai multor zone in tesut tiroidian

EpidemiologieEpidemiologie clinicclinic : 4-5% din populatia generala : 4-5% din populatia generala EcograficEcografic : >50% din persoanele : >50% din persoanele

peste 60 de anipeste 60 de ani La autopsieLa autopsie: aprox 50% din populatie : aprox 50% din populatie Mai frecventi la Mai frecventi la femeifemei :7:1 (F:B) :7:1 (F:B) Prevalenta creste cu varstaPrevalenta creste cu varsta Mai frecventa la multipareMai frecventa la multipare

EtiopatogenieEtiopatogenie

Factori geneticiFactori genetici Factori de mediuFactori de mediu Factori de crestereFactori de crestere Factori endogeni – sexul femininFactori endogeni – sexul feminin Alti factoriAlti factori

Factori geneticiFactori genetici Rolul geneticRolul genetic subliniat de agregarea familiala subliniat de agregarea familiala Nodulii sunt mai frecventi la gemeni monozigoti decat Nodulii sunt mai frecventi la gemeni monozigoti decat

dizigotidizigoti Mutatii geneticeMutatii genetice: ale genei Tg, TPO, rec.ptr.TSH, : ale genei Tg, TPO, rec.ptr.TSH,

simporterilor de Na ,I (Corall et all.)simporterilor de Na ,I (Corall et all.) Mutatii ale protooncogenei RETMutatii ale protooncogenei RET 2 loci2 loci specificspecifici:1 locus pe crs 14qMNG1i:1 locus pe crs 14qMNG1

1 locus pe crs.Xp(Bignet et all)1 locus pe crs.Xp(Bignet et all)

Factori de mediuFactori de mediu

Deficitul de I, excesul de IDeficitul de I, excesul de I RadiatiileRadiatiile Fumatul, stressul, infectiile recurenteFumatul, stressul, infectiile recurente Anumite medicamente: amiodaronaAnumite medicamente: amiodarona Subst ce contin I: substante de Subst ce contin I: substante de

contrast, dezinfectanticontrast, dezinfectanti Substante gusogeneSubstante gusogene

EtiopatogenieEtiopatogenie

Factori de crestereFactori de crestere::

●● EGF (epidermal growth factor)EGF (epidermal growth factor)

●● IGF (insulin growth factor)IGF (insulin growth factor)

● ● FGF (fibroblast growth factor)FGF (fibroblast growth factor) Altele:Altele:

●● Citokine, PG, VIP, acetilcolina Citokine, PG, VIP, acetilcolina

adrenalinaadrenalina

Etiologia nodulilor tiroidieni Etiologia nodulilor tiroidieni benignibenigni

Tiroidite focaleTiroidite focale ChisturiChisturi tiroidiene, paratiroidiene, de canal tiroidiene, paratiroidiene, de canal

tireoglos, branhialetireoglos, branhiale AgeneziaAgenezia unui lob tiroidian unui lob tiroidian HiperplazieHiperplazie reziduala dupa interventii reziduala dupa interventii

chirurgicale, iod radioactivchirurgicale, iod radioactiv Adenoame foliculareAdenoame foliculare (coloide macrofoliculare) (coloide macrofoliculare) Mai rar: teratoame, lipoame, hemangioameMai rar: teratoame, lipoame, hemangioame

Etiologia nodulilor tiroidieni Etiologia nodulilor tiroidieni malignimaligni

●● Tumori primareTumori primare

EpitelialeEpiteliale - diferentiate: folicular, papilar, - diferentiate: folicular, papilar,

medularmedular

NonepitelialeNonepiteliale - sarcoame, fibrosarcoame, - sarcoame, fibrosarcoame,

limfoamelimfoame

●● Tumori secundareTumori secundare

- - metastazemetastaze ale unui neoplasm pulmonar, ale unui neoplasm pulmonar,

mamar,renalmamar,renal

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC AnamnezaAnamneza Examen clinicExamen clinic al tiroidei al tiroidei EcografiaEcografia FNABFNAB (ABC) (ABC) Dozari sanguineDozari sanguine ScintigrafiaScintigrafia CT,RMN,PETCT,RMN,PET

AnamnezaAnamneza

BenignBenign AHC de gusa AHC de gusa Provenienta dintr-o zona Provenienta dintr-o zona

cu gusacu gusa Sex femininSex feminin Gusa multinodularaGusa multinodulara Femeie in varstaFemeie in varsta Simptome de Simptome de

hipertiroidismhipertiroidism Istoric de tiroidita Istoric de tiroidita

HashimotoHashimoto

MalignMalign Sex masculinSex masculin Nodul solitar la barbatNodul solitar la barbat Varsta<20 sau >60Varsta<20 sau >60 Diaree, flushDiaree, flush Crestere rapida a Crestere rapida a nodululuinodulului Raguseala, disfagieRaguseala, disfagie Istoric de iradiere in reg Istoric de iradiere in reg gatului, capuluigatului, capului AHC de CMT, MEN2AHC de CMT, MEN2 Sdr.Gardner’sSdr.Gardner’s

Examenul clinic al tiroideiExamenul clinic al tiroidei

BenignBenign Nodul moale, Nodul moale,

elasticelastic Mobil cu Mobil cu

deglutitia deglutitia Mobil cu planurile Mobil cu planurile

subiacentesubiacente

MalignMalign Nodul durNodul dur Nodul neregulatNodul neregulat Aderent la planurile Aderent la planurile

superficiale si superficiale si profundeprofunde

Nodul >3cmNodul >3cm Adenopatie Adenopatie

laterocervicala masivalaterocervicala masiva

Dozari sanguineDozari sanguine

Ac anti tiroidieniAc anti tiroidieni Calcitonina sericaCalcitonina serica TgTg Dozare TSHDozare TSH

Ecografia tiroidianaEcografia tiroidiana Avantaje Avantaje - Neinvaziva, relativ ieftina- Neinvaziva, relativ ieftina- Dimensiuni, localizare- Dimensiuni, localizare- Invazia t. adiacente- Invazia t. adiacente- Nodul solid/chistic- Nodul solid/chistic- Utila in ghidarea FNAB- Utila in ghidarea FNAB- Diferentiaza chistul de canal - Diferentiaza chistul de canal tireoglos de formatiunile tireoglos de formatiunile intratiroidieneintratiroidiene- Permite examinarea femeilor - Permite examinarea femeilor

insarcinateinsarcinate

DezavantajeDezavantaje

- Nu poate distinge intre - Nu poate distinge intre benign si malignbenign si malign

- Metoda subiectiva- Metoda subiectiva

- Nu ofera informatii - Nu ofera informatii asupra functionalitatii asupra functionalitatii nodulilornodulilor

Criterii ecograficeCriterii ecografice De benignitate:De benignitate: - halou sonolucent - halou sonolucent perifericperiferic - textura hiperecoica- textura hiperecoica - margini regulate- margini regulate - caracter anecoic, cu - caracter anecoic, cu intarire de ecou intarire de ecou

post.post. - lipsa invaziei- lipsa invaziei - fara adenopatie - fara adenopatie regionalaregionala

De malignitate:De malignitate: - absenta haloului periferic- absenta haloului periferic - margini neregulate- margini neregulate - elemente chistice - elemente chistice intranodulareintranodulare - calcificari intranodulare- calcificari intranodulare - nodul solid sau semichistic- nodul solid sau semichistic - nodul hipoecogen- nodul hipoecogen - limfadenopatie regionala- limfadenopatie regionala - invazie extrattiroidiana- invazie extrattiroidiana - in Doppler- vascularizatie - in Doppler- vascularizatie intranodulara importantaintranodulara importanta

FNABFNAB Cea mai importanta investigatieCea mai importanta investigatie Acuratete Acuratete 95%95% Punctionam noduli mai mari de Punctionam noduli mai mari de 1 cm diam1 cm diam.. In functie de rezultat frotiurile se calsifica in:In functie de rezultat frotiurile se calsifica in: - - benignebenigne – 69%(53-90%) – 69%(53-90%) - - malignemaligne – 4%(1-10%) – 4%(1-10%) - - suspectesuspecte – 10%(5-23%) – 10%(5-23%) - - inadecvateinadecvate – 17%(15-20%) – 17%(15-20%) (Gharib and Goelluer(Gharib and Goelluer))

Ghidarea ecografica a FNABGhidarea ecografica a FNAB

IndicatiiIndicatii: : ●● nodul < 1,5 cm nodul < 1,5 cm

●● nodul degenerat chisticnodul degenerat chistic

●● gusa multinodularagusa multinodulara

●● nodul care nu se palpeazanodul care nu se palpeaza scade riscul de a furniza frotiuri inadecvate scade riscul de a furniza frotiuri inadecvate

de la de la 15-20%15-20% la la 3-4 %3-4 %

A) Benign epithelial cells, colloid, and occasional macrophages, typical of a "colloid nodule".  

B) Epithelial cells in a follicular arrangement suggesting adenoma, but which could be from a follicular carcinoma.  

(C) Epithelial cells in a papillary formation from a papillary thyroid carcinoma. Nuclear grooves are also apparent.

Scintigrama tiroidianaScintigrama tiroidiana Utilizeaza ca radioizotopi Utilizeaza ca radioizotopi I 131 si I 131 si

Technetiu 99mTechnetiu 99m In urma fixarii radioizotopului nodulii pot fiIn urma fixarii radioizotopului nodulii pot fi - afixatori (reci)- afixatori (reci) - hiperfixatori (calzi)- hiperfixatori (calzi) Nodulii hiperfixatori sunt cel mai frecvent Nodulii hiperfixatori sunt cel mai frecvent

benigni.benigni. Majoritatea nodulilor maligni sunt afixatoriMajoritatea nodulilor maligni sunt afixatori

Scintigrafie tiroidianaScintigrafie tiroidiana AVANTAJEAVANTAJE

- ofera informatii asupra - ofera informatii asupra

functionalitatiifunctionalitatii

- poate fi utila in depistarea - poate fi utila in depistarea

tesutului tiroidian ectopic, tesutului tiroidian ectopic,

depistarea metastazelor depistarea metastazelor

tiroidienetiroidiene

DEZAVANTAJEDEZAVANTAJE

- iradiere- iradiere

- rezolutie mica- rezolutie mica

- slaba diferentiere - slaba diferentiere

intre nodulul solid si intre nodulul solid si

chisticchistic

CT- RMN -PETCT- RMN -PET

Nu pot diferentia nodulii benigni Nu pot diferentia nodulii benigni de cei malignide cei maligni

Sunt utile in descrierea invaziilor Sunt utile in descrierea invaziilor tesuturilor adiacente si tesuturilor adiacente si depistarea eventulelor depistarea eventulelor metastaze mediastinalemetastaze mediastinale

NODUL TIROIDIAN

MALIGN BENIGN

CHIRUGIE SUPRAVEGHERE LA FIECARE 6 LUNI

suspect

SCINTIGRAMA

RECE CALD

RISC CRESCUT

FNAB

RISC SCAZUT

Monitorizarea nodulilor cu Monitorizarea nodulilor cu citologie benignacitologie benigna

FNAB FNAB – repetata la cateva luni pentru a – repetata la cateva luni pentru a confirma benignitatea confirma benignitatea

Monitorizare ecograficaMonitorizare ecografica la 6-12 luni (daca la 6-12 luni (daca nodulul <2 cm si nu si-a modificat nodulul <2 cm si nu si-a modificat dimensiunile)dimensiunile)

Nodulii care cresc in volum mai mult de 30% Nodulii care cresc in volum mai mult de 30% trebuie trebuie repunctionatirepunctionati

Indicatii chirurgicaleIndicatii chirurgicale

Frotiu malign sau suspect Frotiu malign sau suspect Nodul mare cu frotiu inadecvat la mai Nodul mare cu frotiu inadecvat la mai

multe punctiimulte punctii Crestere in volum a unui nodul in ciuda Crestere in volum a unui nodul in ciuda

eliminarii continutului lichidianeliminarii continutului lichidian Nodulii care determina simptome prin Nodulii care determina simptome prin

compresiunecompresiune Anxietatea continua a pacientuluiAnxietatea continua a pacientului Noduli mai mari de 40 mmNoduli mai mari de 40 mm

PARTICULARITATIPARTICULARITATI Un nodul tiroidian ci citologie benigna si Un nodul tiroidian ci citologie benigna si

scintigrafic hiperfixator asociat cu hipertiroidism scintigrafic hiperfixator asociat cu hipertiroidism este cel mai frecvent un adenom toxic. In acest este cel mai frecvent un adenom toxic. In acest caz indicatia este chirurgicalacaz indicatia este chirurgicala

Orice frotiu care a fost interpretat ca suspect de Orice frotiu care a fost interpretat ca suspect de doua ori are indicatie chirurgicaladoua ori are indicatie chirurgicala

Frotiurile inadecvate se repetaFrotiurile inadecvate se repeta

Cancerul tiroidianCancerul tiroidian

Carcinoamele tiroidiene diferenţiate( papilar-PTC, folicular-FTC)

Carcinomul folicular

Incidenţă – 5 – 50 % din totalul carcinoamelor tiroidiene diferenţiate

- mai frecvent în zonele cu deficit iodat

- înregistrarea unui nr. mai mic de cazuri datorită:

schimbării criteriilor de diagnostic

carcinom mixt foliculo-papilar

varianta foliculară a PTC

creşterii incidenţei PTC – profilaxia iodată

- raport femei / bărbaţi = 2/ 1

ÎncadrateCa PTC

Patogeneză

Transformarea în etape a adenomului folicular în carcinom nu este universal acceptată: anatomopatologii nu recunosc FTC in situ

documentare incompletă a evoluţiei

adenom carcinom

Date: - cele mai multe adenoame foliculare

- toate FTC

- activarea oncogenei ras – comună – adenoamelor

- FTC ( 40% )

- nu e specifică

Origine monoclonală

Anomaliile citogenetice(pierdere de material genetic)

- sunt mai frecvente în FTC decât PTC

- apar şi în adenoamele foliculare

- crs. 2,3, 10, 11, 17

- deleţii / deleţii parţiale / deleţie+ rearanjare implicând braţul p al crs. 3

- pierderea heterozigoţiei pe crs. 3 pare să fie limitată la FTC

Translocaţia t ( 2;3 ) (q13:p25) în 20 – 60 % FTC PaX8-PPARγ 1

Pax8 ( Paired Box8)

- regiune care codează factorul de transcripţie tiroidian Pax8 cu rol în controlul expresiei genelor specifice tiroidiene

PPARγ1 ( Peroxisome – Proliferator Activated Receptor gamma ) prin dimerizare cu RxR ( Retinoid x Receptor alpha ) intervine în

diferenţier, ciclul celular şi tumorigeneză

Translocaţia determină – fuziunea Pax8 – PPARγ-1

- supraexpresia proteinei PPARγ-1

PATOGENIA MOLECULARA A TUMORILOR PATOGENIA MOLECULARA A TUMORILOR TIROIDIENETIROIDIENE

CELULE FOLICULARE

ADENOM HIPERFUNCTIONAL

ADENOM HIPOFUNCTIONAL

CANCER FOLICULAR

CANCER PAPILAR

CANCER ANAPLASTIC

ras

ras

RET/PTC, trk,MET

p53

P5,Rb

TSH-R, gsp

Ex. Histologic

- pattern de creştere solid atipic (cribriform)

- foliculi bine diferenţiaţi slab diferenţiaţi

- activitatea mitotică nu este un indicator de malignitate

- gradul de invazivitate FTC minim invaziv

larg invaziv

FTC minim invaziv – tumoră încapsulată

- grad de malignitate – invazia vaselor sangvine

- invazia capsulară ( = ruptura capsulară prin FNA )

FTC larg invaziv

- rar

- parţial încapsulată, invazie vasculară deseori extinsă

- trăsături structurale variabile + prezenţa elementelor foliculare

- diferenţiere foliculară redusă / absentă = carcinom slab diferenţiat ( insular )

FTC – varianta cu celule clare ( vacuolizare mitocondrială, acumulare de glicogen, lipide )

FTC – varianta oxifilică = carcinom cu celule Hurthle ( oncocitice )

Follicular and microfollicular adenoma. The nodule shows microfollicles, is sharply circumscribed by a delicate even fibrous capsule, and there is no invasion of the capsule or blood vessels by the tumor.

Hurthle (oxyphile) cell tumor, lower half of photomicrograph, with well circumscribed margin established by an intact delicate fibrous capsule. This is a Hurthle cell tumor of low malignant potential (an adenoma).

Clinic

-vârsta medie de diagnosticare 50 – 60 de ani

-- nodul tiroidian nedureros, eventual istoric noduli / guşă nodulară

-- frecvent dimensiunile tumorale FTC >PTC

-- MTS - limfoganglionare 4 – 6 % evidente clinic la prezentare posibilă variantă foliculară a

PTC, carcinom oncocitic sau insular - la distanţă 5 – 20 % la momentul prezentării

localizări comune: plămân, os

- 50 - 60% FTC ( HCC ) sunt descoperite în std. II TNM

SINDROAME FAMILIALE ASOCIATE CU TUMORI ALE SINDROAME FAMILIALE ASOCIATE CU TUMORI ALE CELULELOR FOLICULARE TIROIDIENECELULELOR FOLICULARE TIROIDIENE

Sindroame familale Manifestari Tumori tiroidiene

Gene/localizare cromozomi

Polipoza colica familiala Polipi colonici CTP APC/5q21

Sindromul Gardner Polipi ai intestinului subtire si ai colonuluiOsteoame, fibroame, lipoame

CTP APC/5q21alte

Sindromul Turcot Polipi ai colonuluiTumori cerebrale

CPT APC/5q21alte

Boala Cowden Hamartoame multipleTumori ale sinului

CTP, CTFgusa

PTEN 10q 22-23Screening +

Complexul Carney Pete pigmentare, mixoame, schwanoameHipercortizolism, pigmentarea cortexului suprarenal, adenoame hipofizareTumori endocrine testiculare

CTP/CTF Necunoscuta2q16, 17q23

MEN tip 1 Adenoame paratiroidieneAdenoame hipofizare, tumori endocrine pancreatice

CTF Menina11q13

Cancerul tiroidian nonmedular familial

CTP Necunoscuta

Schlumberger 2000

Stadializare TNM 2002Stadializare TNM 2002

  Varsta < 45 ani  

Stad. I   Orice T, oriceN, M0

Stad. II   Orice T, oriceN, M1

  Varsta ≥ 45 ani  

Stad.I   T1, N0, M0

Stad.II   T2, N0, M0

Stad,III   T3, N0, M0 sau oriceT1-3, N1a,M0

Stad.IV   IVa: T1-3, N1b, Mo sau T4a, orice N,M0

    IVb: T4b, Orice N, Mo

    IVc: Orice T, orice N, M1

PrognosticPrognostic

Factori de prognosticFactori de prognostic- similari PTC- similari PTC

- specifici FTC - specifici FTC - invazia vascular- invazia vasculară

- limfadenopatie la prezentare

- aneuploidia AND

- tumora oxifilică

Sisteme

- pTNM şi AMES utile în FTC

- AGES - iniţial dezvoltat ptr. PTC

- poate fi aplicat pt. FTC - invazia vasculară

- importanţa aneuploidiei în HCC

SUPRAVIETUIREA IN CANCERELE TIROIDIENE IN FUNCTIE DE SUPRAVIETUIREA IN CANCERELE TIROIDIENE IN FUNCTIE DE FORMA HISTOLOGICAFORMA HISTOLOGICA

CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASICLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI

0

20

40

60

80

100

120

0 5ANI 10 ANI 15 ANI

PAPILAR

FOLICULAR

MEDULAR

NEDIF

Tratament chirurgical al carcinoamelor diferentiateTratament chirurgical al carcinoamelor diferentiate

CLASS OPERATION

1, <1cm Lobectomy +/- contralateral STT* (if a < 1cm tumor is detected in a resected specimen, do not reoperate)

1, >1cm, or multicentric, or post-irradiation

NTT**

II NTT + MND***

III Resection without mutilation

IV Resection without mutilation

* STT = Subtotal thyroidectomy ** NTT = Near-total thyroidectomy *** MND = Modified neck dissection

Tipuri de intervenţii chirurgicale

- lobectomie / lobistmectomie ( excizia lobului piramidal dacă există )

- tiroidectomie subtotală excizia bilaterală a mai mult de 1 / 2 din glanda tiroidă + istmectomie

pot rămâne până la 5g de ţesut tiroidian

- tiroidectomie cvasitotală – lobistmectomie + lobectomie parţială controlaterală

- rămân < 2g ţesut tiroidian

- tiroidectomie totală

Carcinomul slab diferenţiatCarcinomul insular

- cea mai comună şi reprezentativă variantă de carcinom slab diferenţiat

- aprox. 5% din toate cancerele tiroidiene

- raport femei:bărbaţi = 2/1

- comportament clinico-biologic agresiv

Histologic

- pattern-ul de creştere – predominant solid

- cuiburi bine definite de celule tumorale mici, uniforme

- pot exista necroze, celule tumorale dispuse în jurul vaselor sangvine

- frecvent CI – carcinom folicular slab diferenţiat

- uneori se dezvoltă dintr-un • carcinom papilar convenţional • varianta foliculară a acestuia

Poorly differentiated follicular carcinoma with oxyphillic features

Imunohistochimic

– reacţie • pozitivă pentru Tg

cytokeratina

• negativă pentru calcitonină (deşi există trăsături morfologice comune cu carcinomul medular)

Tumori diagnosticate – anterior subtipuri de carcinom anaplazic cu celule mici

- prezent incluse în CI

CI invadează – vase limfatice

- vene

MTS obişnuit – limfoganglionare

- la distanţă (plămân, os, creier)

Carcinomul nediferenţiat ( anaplazic)

Incidenţa

- tinde să scadă în ţările dezvoltate

- crescută în zonele cu guşă endemică

- < 5% din toate carcinoamele tiroidiene

- vârful incidenţei : decadele 6 – 7 de viaţă

- femei/bărbaţi = 1,5 / 1

Carcinom

- neîncapsulat, invaziv

- obişnuit invazia structurilor adiacente (vase, muşchi, trahee, esofag)

- MTS la distanţă – devreme în evoluţia bolii (plămâni, ficat, oase, creier)

Ex. Histopatologic

- celule atipice cu numeroase mitoze

- formează o varietate de paternuri predominâd celule gigante multinucleate şi celule scuamoase

- arii de necroză ; infiltrare PMN

- prezenţa PTC / FTC – pot fi precursori ai carcinomului anaplazic

Patogeneză

- frecvenţa oncogenei ras crescută similar carcinoamelor diferenţiată

- mutaţia p53 – frecventă în carcinomul anaplazic

- absentă în componenta diferenţiată

- mutaţia a avut loc după dezvoltarea tumorii originare

- ar explica rezistenţa la chimioterapice

An anaplastic carcinoma of the thyroid with pleomorphic giant tumor cell nuclei.

Clinic- creşterea rapidă, adeseori dureroasă, a unei formaţiuni tiroidiene preexistente

- simptome compresive ( disfonie, stridor inspirator – dispnee, disfagie)

- ex. iniţial masă 5 – 10 cm, fără limite nete, fixată la ţesuturile adiacente ; poate prezenta arii fluctuante

MTS ganglionare

la distanţă

- rar producţia de GM – CSF – febră şi leucocitoză

Carcinomul anaplazic- nu fixează iodul

- nu produce tipic Tg

- Tg este crescută inconstant datorită anomaliilor tiroidiene preexistente

StadializareStadializare

- - conform TNM toate carcinoamele anaplazice sunt std. IVconform TNM toate carcinoamele anaplazice sunt std. IV

- TM 2002 distinge:- TM 2002 distinge:

IVA : tumorIVA : tumoră limitată la tiroidă considerată rezecabilă chirurgical

IVB : tumora depăşeşte tiroida / nerezecabilă

IVC : tumoră cu MTS la distanţă

Tratament- la mulţi pacienţi invazia locală şi tulburările de compresiune sunt cauza decesului ( speranţă medie de viaţă de 6 luni)

- abordarea terapeutică mutimodală cuprinde :

- rezecţia chirurgicală a masei tumorale

- chimioterapie DOXORUBICINĂ (60 mg/m2)

CISPLATIN (120 mgm2)

DOXORUBICIN

în doze reduse

- radioterapie hiperfracţională 1,25 Gy , de 2 ori /zi, 5 zile pe săptămână, doza totală 40 GY

Noi strategii terapeutice chimioterapia sub stimulare a TSH-ului ( EPIRUBICIN +

CARBOPLATIN)

terapia genică

Pentru pacienţiisub 70 ani

Pentru pacienţi peste 70 ani şi stare generală precară

Limfomul tiroidian

Limfomul tiroidian primitiv (LTP)

secundar în cadrul limfomului sistemic

LTP - rar, <2%tumorile tiroidiene maligne

- vârful incidenţei – decada a-7-a vârstă

- raport bărbaţi / femei = 1 / 3

- risc crescut de 60 – 70 ori la pacienţii cu tiroidită Hashimoto

- complicaţie rară a tiroiditei autoimune < 0,5 % ( ipoteza apariţiei unei clone limfocitare maligne favorizată de o stimulare imunitară prelungită

Clinic- creştere rapidă a unei mase cervicale nedureroase

- deseori aderent la ţesuturile din vecinătate

- asociaza simptome de compresie locală (dispnee, disfonie, disfagie)

- adenopatie cervicală uni/bilaterală 50%

- MTS la distanţă evidente clinic sunt neobişnuite

- manifestări sistemice

Ultrasonografie hipoecogen

Scintigrafie nefixator

LTP- majoritatea au ca origine limfocitul B

- malignitate înaltă cu celule mari- cel mai frecvent

- malignitate redusă cu celule mici : limfoame MALT

(ale ţesutului limfoid asociat mucoaselor)

- creştere lentă

- recurenţă în alte localizari MALT

- tract gastrointestinal

- tract respirator

- timus

- glande salivare

Large cell lymphoma of the thyroid

Imunohistochimie LTP

- pozitiv pentru antigenul comun leucocitar

- MALT – Bcl-2 pozitive

- agresive Bcl -negative

exprimă p53

- 60 – 80 % prezintă Ac antitireoglobulină şi/sau antimicrosomali

Stadializare- ex. fizic;

- HLG, LDH, B2 microglobulină

- teste funcţionale hepatice

- biopsie M.O.

- CT gât, torace, abdomen, pelvis

- biopsii din situsurile tumorle suspectate

- Rx/ endoscopia digestivă superioară datorită

implicării: inelului Waldeyer

tractului gastrointestinal

- nu se poate realiza complet la pacienţii - vârstnici

- cu stare fizică precară

- necesită urgent terapie decompresivă

Tratament- limfoamele diseminate necesită chimioterapie şi eventual radioterapie externă (40 Gy în doze fracţionate)

- tratamentul standard pentru limfoamele agresive localizate

chimioterapie bazată pe antraciclină (3 – 6 cicluri CHOP )

Rx-terapia câmpurilor interesate

rolul Ac. Monoclonali anti CD20 în curs de evaluare

-limfoamele MALT cu celule mici

Tumoră localizată după stadializare radioterapie externă

(supravieţuire de 90 % la 10 ani) rezultate favorabile

după tiroidectomie

Diseminată - se asociază CLORAMBUCIL

Tumori tiroidiene neobişnuite

• Sarcomul tiroidian – evoluţie şi răspuns la terapie similară cu carcinomul nediferenţiat

• Angiosarcomul tiroidian ( hemangioendoteliomul malign) – histogeneză controversată

• Hemangiopericitomul tiroidian origine mezenchimală

benign / malign – dificil de afirmat

• Carcinosarcoamele tiroidiene – majoritatea sunt carcinoame anaplazice cu metaplazie condroidă / osoasă

• Paraganglionul tiridian – neoplazie foliculară cu potenţial benign

malign

Teratoamele tiroidiene- nn., copii < 1 an – majoritatea tumori chistice benigne

- adulţi mai frecvent maligne

prognostic rezervat

necesită terapie agresivă tiroidectomie totală

evidare ganglionară

Rx. Cervico-mediastinală

polichimioterapie

Timomul - tumora Castle (carcinom cu diferenţiere timom-like)

multe sunt clasificate drept carcinoame anaplazice

supravieţuirea la 5 ani – 50 %

- tumora Settle potenţial malign redus

greşit interpretate ca şi carcinoame medulare / teratoame

Tumori metastatice în tiroidă- reprezintă < 1 % din tumorile tiroidene maligne

- provenienţă carcinom renal ( 23 % )

cancer mamar ( 16 % )

cancer pulmonar ( 15 % )

melanom malign ( 5 % )

cancer colon ( 4,5 % )

Tumori tiroidiene cu localizare neobişnuită- carcinom cu origine în tiroida linguală

-carcinom tiroidian intratraheal

intralaringian

- carcinom tiroidian mediastinal dezvoltat pe o guşă retrosternală

- cancer tiroidian asociat ductului tireoglos – 95 % carcinoame papilare / mixte