jfou. de Med. É. G. Nal'arra ¡i: 38, 1961

FACULTAD DE ~lEDICINA - ESTUDIO GENEllAL DE NA\'Allll.\

lJEPAllTA~.lENTO DE GINECOLOGIA Y OllSTETll!CIA

Los signos de disgravidia en el embarazo Rh (-)

J. J. de Araujo

RESUMEN

Se ha estudiado un grupo de 71 gestantes Rh (-) inmunizadas, con prueba de Coombs indirecta positiva y presencia de anticuerpos incomple­tos y bloqueantes, con respecto a la presencia de alteraciones de tipo disgra­vídico, observándose en las pruebas y funciones estudiadas, una mayor in­cidencia (74% de los casos) de desviaciones ano1males que las ordinaria­mente admitidas en gestaciones de mujeres no inmunizadas.

Se ha podido apreciar una cierta correspondencia entre la intensidad del cuadro disgravídico y el grado de afectación fetal.

El tratamiento de las alteraciones de tipo disgravídico no parece haber influído sobre el estado del feto.

De los datos obtenidos, puede afirmarse que en embarazos de mujeres Rh (-) inmunizadas, los signos de disgravidia no pueden ser valorados como dato del pronóstico de afectación fetal ni su tratamiento como medio pro­filáctico, si bien puede ser un medio coadyuvante de los ya conocidos en el diagnóstico y profilaxis ante partum de la enfermedad hemolítica de ]recién nacido.

Los cuadros de incompatibilidad sanguínea materno-fetal por el factor Rh son actual­mente ampliamente conocidos. Landsteiner y Wiener confirman la sospecha de ser su causa un elemento de la la sangre fetal, dando a conocer en 1940 el descubrimiento de este fac­tor; queda así aclarada la etiopatogenia de los accidentes fetales que estaban agrupados bajo el amplio concepto de eritroblastosis 15,42,70,

Desde entonces son múltiples los estudios realizados sobre este tema, el descubrimiento de nuevos subgrupos del sistema Rh y de otros antígenos hemáticos independientes de él, publicándose constantemente nuevos des­cubrimientos.

Si bien está aclarada la etiopategenia de la enfermedad hemolítica del recién nacido no se ha logrado aún el diagnóstico de la po­sibilidad de afectación fetal durante el em­barazo ni una eficaz profilaxis prenatal.

Teniendo en cuenta la posibilidad del hete­rocigotismo paterno, la susceptibilidad ma­terna a inmunizarse, los antecedentes de trans­fusiones, número y evolución de gestaciones anteriores, se considera que únicamente el 5 % de matrimonios Rh incompatibles tieneru hi-

. jos inmunizados; se valora para el diagnósti­co de esta posible afectación fetal la presen· cia de anticuerpos bloqueantes e incompletos en la sangre materna, considerados como los

.llarzo 1961 LOS S ICN OS DE ÓISG RAV IDJ A EN EL E~lll AllAZO 39

únicos capaces de atravesar la barrera pla­centaria 10,39,H,56 y 68.

Ahora bien, Ja presencia de cifras bajas de estos anticuerpos en gestaciones que han abocado · en un serio grado de afectación fe­tal y, en contraste cifras elevadas de los mis­mos en embarazos que han dado Jugar a fe­tos no inmunizados, y las llamadas areaccio­nes anamnésicas» no nos permiten darles más que un valor relativo en el pronóstico del fu­turo fetal 1,6,16,17,28,36,39,51,60 ,65 y 69,

Respecto a una profilaxis eficaz ante par­tum nos encontramos en peores condiciones; han sido ensayados tratamiento con ACTH y cortisona, antihistamínicos, vitamina E, metio­nina, el llamado hapteno Rh, Ja desensibiliza­ción de Ja gestante con sangre del marido, etc. sin· lograrse resultados va Jora bles 9,14,21,24, :J9,40,46,47 ,54, y 62,

La falta de confianza en estos medios de diagnóstico y tratamiento ante partum de la enf.ermedad hemolítica, hace que tengamos que acudir a la provocación de partos prematuros, enfrentándonos entonces con el problema del aumento de la mortalidad post-natal coll! Ja responsabilidad de encontrarnos frecuentemen­te con fetos prematuros no inmunizados e in­cluso Rh (-) 39,44,50,

Por otra parte existen numerosas publicacio­nes en las que se han descrito ciertas similitu­des entre las alteraciones debidas a un fenóme­no de isomunización materno-fetal y Jas que se encuentran en los casos de toxemia gravídica.

Desde el punto de vista cllnico se ha llamado sobre todo la atención · acerca del aumento de peso, el po!ihidramnios, y la retención hídrica con presencia de edemas; si recogemos Jos cua­dros clínicos maternos descritos en diversas pu­blicaciones sobre Ja incompatibilidad sanguí­nea materno-fetal por el factor Rh, vemos que fácilmente son superponibles a los clási­camente descritos en las gestosis 3, 23, 29, 37 Y 67.

Por otra parte, coinciden en la tendencia a cifras bajas en Ja eliminación de estrógenos y ca tabolitos de la progesterona, en las alteracio­nes de las proteínas hemáticas, de Ja protom­bina, histamina, nitrógeno residual, etc., vien­do que diversos síndromes patológicos se han apreciado con mayor frecuencia en ambos gru­pos de gestantes, dá ndoseles incluso patoge­nias íntimamente relacionadas 7, 34, 4.3, 45, T 55,

Con respecto a los frutos de ambos grupos de gestantes, no creemos necesario insistir so­bre la frecuencia de abortos, muertes fetales in útero, nacimiento de fetos macerados, y partos prematuros. Asimismo, en ambos gru­pos tendrían muchos puntos en común las causas desencadenantes de la anoxia y muerte fetal y la etiopatogenia de las alteraciones de tipo edematoso, vascular, etc., halladas en los fetos '' · 8, 11 , 12, 3o, 39, s2, 53, 57, 63. Otro punto de interés está constituído por las alteraciones

histopatológicas halladas en las placentas: aumento de tamaño y peso, aspecto edemato­so. presencia de infartos e hipertrofia de las vellosidades, son descritos en ambos grupos. Igualmente hay que valorar Ja frecuencia de desprendimientos prematuros placentarios 45,

·18, 49,

Dado que no podemos contar con medios de diagnóstico ni tratamiento ante-partum de la enfermedad hemolítica del recién nacido, la valoración de los motivos expuestos nos ha llevado a pensar en la .posibilidad de buscar en las gestantes isoinmunizadas algunos sig­nos de disgravidia, no específicos de Ja iso­inmunización materno-fetal, pero quizás en íntima relación con ella, que pudieran indi­carnos el estado del feto, y, caso de encon­trarlos, intentar lograr con un insistente tra­tamiento de los mismos una repercusión favo ­rable sobre Jos frutos de estos embarazos.

MATERIAL y MÉTODOS

Hemos hecho nuestro estudio en un grupo de gestantes Rh (-), todas ellas isoinmunizadas, con test de Coombs in­directo positivo y presencia de cifras va­riables de anticuerpos salinos y anticuer­pos incompletos y bloqueantes, proceden­tes de las consultas especiales del factor Rh de la Maternidad del Hospital Saint­Antoine de París, dirigido por el Prof. M. Mayer.

Se ha estudiado un total de 100 emba­razos de los cuales se han desechado 29 por no poseer un protocolo lo suficiente­mente completo. En )a gran mayoría de los casos, aparte del control clínico men­sual, las pruebas de laboratorio han sido efectuadas trimestralmente, en especial en el segundo y tercer trimestre de la ges­tación.

En este grupo de 71 mujeres se ha pro­cedido a realizar una serie d~ pruebas que a fin de simplificar el manejo de los datos, se han agrupado de una forma ar­bitraria en un conjunto de ccfunciones». La valoración con respecto a la anorma­lidad de los datos recogidos se ha hecho conforme a los criterios que se expresan a continuación.

4-0 J. J. DE ARAUJO Vol. V

1.-Función hemodinámica: Peso: Se considera como anormal un

aumento mayor de 16 Kg. en el curso de gestación.

Tensión arterial: Límite normal 140 mm. de Hg, con o sin aumento de la tensión mínima. En los casos de ele­vación de fas cifras tensionales se va­lora la positividad del test del frío.

Edemas: Marcados y persistentes en maleolos.

Edemas generalizados. Hidramnios: Valorado por el aumento

de la altura del fondo de útero respecto a la m:edia normal según el tiempo de embarazo, por la tensión uterina y mo­vilidad fetal.

2.--Función renal: Albuminaría: Cifras valorables cuanti­

tativamente. Cilindruria: Observación de cilindros

hialinos o granulosos. Prueba de la fenolsulfoftaleína: Límite

inferior normal 55 % en 70 minutos. Prueba de Van Slyke: Límite inferior

normal de aclaramiento 70 %. Uremia: Límites normales extremos

15-35 gr. por 100 ce. 3.-Función físico-química hemática: Proteínas totales y sus fracciones por

electroforesis sobre papel. Proteínas tota­les: límite inferior normal 5,5 gr. por 100 ce.

Albúminas: Límite inferior normal 45 %.

Globulinas: límites normales: Cl.1: 1,4- 6,5 %· Cl.2: 3,5 - 10,6 %. /3: 7,3 - 15,1 %. y: 1,2-22,2 %. Velocidad de sedimentación globular:

Límite superior normal del índice de Katz: 35.

4.-Función hormonal: Determinacio­nes hormonales. (Foliculina. 3-alfa este­roides. Pregnandiol. Foliculina. 17-Cetos­teroides): 25 % por debajo del límite in-

ferior normal dado por Jayle :ii. 35 para el embarazo.

5.-Función metabólica ghícida: Glucemia basaJ: Límite superior nor­

mal 1,2 gr. por l. Prueba de micro-hiperglucemia provo­

cada: Se consideran como patológicas las curvas de tipo diabético, para-diabético y sostenidas en meseta.

Glucosuria: Cifras valorables cuantita­tivamente.

6.-Función de coagulación: Protombinemia: Límite inferior nor­

mal 70 % (Quick).

7.-Función metabólica-basal: Metabolismo basal: Cifras extremas

normales + 25 y -8 ')~. En todas estas gestantes estudiadas, se

ha procurado llevar el máximo control y a la menor desviación fuera de las ci­fras consideradas como límites normales se ha puesto un rígido tratamiento, lle­gando en algunos casos hasta la hospi­talización; los regímenes, preparados vi­tamínicos-minerales, hipotensores, diuré­ticos, antihistamínicos, y preparados hor­monales han sido ampliamente mane­jados.

RESULTADOS

En la Tabla I se muestran los resul­tados de las diferentes pruebas, indican­do el número de casos en que se obtuvie­ron valores anormales usando los crite­rios citados anteriormente y la proporción procentual con respecto al número de getantes en que se realizó cada una de las pruebas:

La existencia de resultados anormales fue compatible en nuestros casos con di­ferentes grados de afectación materna que oscilaron entre amplios límites. En la Tabla II se presenta la incidencia de fenómenos disgravídicos clasificados con­forme a los criterios que en ella se de~

finen.

1lforzo 1.961 1.0$ SiG1 •os Dt l) ISGllA \l lDIA EN EL EM BAR1IZO 4-1

TABLA l TABLA Il

f unción hemodinámica ... Peso elevado .. Edemas ... .. . Hidramnios . . . Tensión a rterial elevada Tensión arterial límite

Función n:nal .. Albuminaria . . . . . . . .. Cilindruria . . . . . . Prueba de la fenolsulfofta­

leína alterada .. . .. . .. . .. . Prueba de Van Slyke alte-

rada .................... . Uremia alterada .... .

Punción físico-química hemática : Proteínas totales disminuídas. Albúminas disminuídas ... a 1-globulinas elevadas <Y.. -globulinas elevadas ~:globulinas elevadas r-globulinas elevadas Velocidad de sedimentación

elevada ................. . Función hormonal .. . .. . .. . .. . .. .

3-aifa esteroides disminuídos. Pregnandiol disminuído ... . . . Foliculina disminuí da . . . . . . 17-cestosteroides disminuídos. 3-alfa esteroides, Pregnandiol,

foliculina, y 17-cestosteroi­des disminuí dos . . . . . . . ..

3-alfa esteroides, pregnandiol y foliculina disminuídos

Función metabólica glúcida . . . . . Glucosuria ..... ... .... .. ... . Glucemia basal elevada .... . . Prueba de la micro-hiperglu-

cemia provocada alterada. Función de coagulación:

Protombinemia disminuída . .. Función metabólica-basal :

Metabolismo basal disminuí-do ...... .. .

Casos %

18 5 8 6 6 7

24 2 2

16

8 o

16 8

13 2 5

12 13

6 29 19 19 28 13

10

17 7 1 2

4

14

6

25 7

11 8 8 9

33 2

31

16 o

27 13 26 4

10 24 26

13 42 32 32 53 28

21

34 JO 1 3

7

26

12

Las relaciones entre los cuadros dis­gravídicos o disfunciones ya señalados y el grado de afectación del fruto de los embarazos, se presenta en la Tabla III.

A fin de establecer el valor del trata­miento establecido para contrarrestar ias anormalidades observadas y, con ello, la significación profiláctica de la corrección de los signos de disgravidia con respecto a la afectación fetal se recoge en la Ta­blo IV un estudio comparativo del ·es-

Gestosis renales . . . . . . . . . . .. Gestosis hipertensivas . . . . .. Total de casos con gestosis Pre-Gestosis .. ......... . Disfunciones renales . . . . .. Otras disfunciones . . . . . . . . . Total de casos alterados sin

gestosis ............ ........ . Total de casos norma·les .. . .. .

Casos

5 5

10 5

17 21

43 18

º' /O

7 7

14 7

24 29

60 26

Gestosis renales : Este grupo se caracteriza por una disfunción renar con cifras elevadas de tensión arterial.

Gestosis hipertensivas: Se valora como ca­racterística más marcada la elevación de la tensión arterial y su repercusión sobre las fun­ciones hemodinámica y proteica.

Pre-Gestosis: Comprende aquellos casos que sin considerarlos como toxémicos, ha llevado un camino de disgravidia, presentando funda­mentalmente alteraciones aisladas hemodinámi­cas, renales y protéicas.

Disfunciones renales : casos con valores al­terados de la función renal, y frecuentemente también las proteínas, sin alteración valora­ble de la función hemodinámica.

Otras disfunciones: Se integran en este gru­po los casos en que existía una alteración aislada o una asociación de · algunas alteracio­nes pero sin llegar a constituir un cuadro clí­nico o analítico suficientemente característico.

tado de los fetos inmunizados dados a luz en el curso del presente estudio con otros 60, también inmunizados, corres­pondientes a gestaciones anteriores de las mismas mujeres. Se han eliminado po~ una parte, los abortos, y por otra los ca­sos de nacidos vivos que murieron in­munizados no habiéndoseles practicado la E. T.

DISCUSIÓN

La existencia a una mayor proporción de signos toxémicos en gestantes isoin­munizadas es apuntada por diversos au­tores, explicándose la patogenia de las alteraciones maternas en íntima relación con la afectación fetal 3, 23, 31, 39 r 61 •

En diversas publicaciones se describen gestaciones con signos toxémicos, llegan­do a ser admitidos en el 70% de madres

12 J. j, DE ARAUJO flol. V

TABLA III Ges t. Gest. Pre- Disf. Otras Casos

renales hiper!. gestosis Renales disfunc. normales TOTAL

l. F. G. F. M. 1 1 1 1 5 A. F. P. 1 1 4 1 8

l. C. con E. T. 1 2 4 f. F. M. L.

Con E. T. 2 2 2 10 7 24 Sin E. T. 1 4 2 3 10

No l. 1 2 5 5 6 20

l. F. G. Isoinmunización fetal grave (hijos inmunizados muertos). F. M. = Fe-tos muertos in útero. - A. F. P. = Anasarcas feto-placentarios. - l. G. = Nacidos vi­vos, muertos con icterus gravis, a Jos que se hizo exanguino-transfusión. - I. F. M. L. = Isoinmunización fetal de grado mediano o leve (hijos inmunizados vivos). - E. T. = Exanguino-transfusión. - No l. = No inmunizados (hijos vivos no inmunizados Rh (-) con prueba de Coombs negativo).

inmúnizadas. La mayoría de los autores han estudiado los porcentajes de gestosis en embarazos que han abocado a un hi­drops (anasarca feto-placentarib). Hinsel­mann 26 encuentra 20 casos con gestosis en 30 hidrops; Hartmann 25 describe 21 casos en 33; Schumann 61 , 23 en 37, sien­do parecidas las proporciones encontra­das por otros autores 2, rn, 19, 29, 32, 33, .i6, 47,

71 r12. Jann 31 hace una recopilación de la literatura anterior y posterior al des­cubrimiento del factor Rh relativa a las relaciones entre la enfermedad hemolíti­ca del recién nacido y las gestosis. En su estudio recoge 177 casos de hidrops de los cuales 124 -el 70%- cursaron con gestosis, y entre 70 casos de eritro­blastosis -sin hidrops- encuentra 8 ges­tosis, o sea, el 11,4%.

En contraste con las cifras citadas, otros autores no aprecian una clara re­lación entre la isoinmunización matemo­fetal por el factor Rh y los toxemias del embarazo 41 • 46•

Teniendo en cuenta los porcentajes de alteraciones admitidos en gestaciones de mujeres no inmunizadas 5, is, 22, 21, 38, 49,

58 Y 62, podemos considerar carentes de va -lor estadísticamente significativo las va­riaciones observadas relativas al peso, urea, velocidad de sedimentación, meta­bolismo glúcido y metabolismo basal. Se han encontrado desviaciones más marca­das en los valores de la tensión arterial, pruebas de función renal, proteínas san­guíneas, dosificaciones hormonales y pro­tombinemia.

TABLA IV Gestaciones Geataclones anteriores actual ..

N.• de casos º' /O N. 0 de casos ª' /0

I. F. G. ... ... ... 25 41 17 34 F. M. ... ... ... 13 21 5 10 A. F. P. ... ... 5 8 8 16

I. G. con E. T. 7 11 4 8 l. F. M. L. . .. .. , 35 58 34 68

Con E. T. ... ... 15 25 24 48 Sin E. T. ... ... 20 33 10 20

Partos prema~uros provocados ... 6 10 11 22

Total casos con E .. T. 22 36 28 56

llarzn 1961 LO~ ~;1r;Nos DL JlJSGIL\ VJDIA i~\ EL EillllARAZ<l

En el grupo estudiado, hemos hallado un 14% de casos con gestosis. Teniendo en cuenta que en las consultas de muje­res no inmunizadas de la misma mater­nidad el porcentaje de gestosis viene a oscilar alrededor de un 7%, es de valo­rar la diferencia correspondiente al grupo de mujeres inmunizadas.

Acumulando los casos de pre-gestosis y disfunciones, no consideramos como toxémicos pero tampoco como normales, encontramos algún tipo de alteración en el 74,6% de los casos.

Al clasificar los casos según el grado de afectación fetal, vemos una mayor anormalidad de las pruebas en las ges­tantes cuyo hijo va a nacer más seria­mente inmunizado, pero sin que se mar­que una diferencia notable con íos de­más grupos, incluso con el que compren­de hijos no inmunizados. Las funciones hemodinámicas, renal y físico-química hemática, aparecen más seriamente alte­radas.

En los casos de inmunización fetal grave se aprecia también una mayor co­rrespondencia entre las cifras de gestosis y disfunciones con la intensidad de la

inmunizac1on fetal. Sin embargo, la es­casa diferencia entre los tres grupos no permite sacar conclusiones valorables.

Por último, ha de señalarse que los re­sultados obtenidos no permiten estable­cer ninguna mejoría en cuanto al pro­nóstico fetal tratando los signos patoló­gicos apreciados en el embarazo; la pro­porción de hijos alterados es discreta­mente mayor en el grupo correspondien­te a los frutos de gestaciones anteriores, y si bien se aprecia en las gestaciones tratadas una disminución de las cifras de fetos muertos in utero, no hay que olvi­dar la mayor frecuencia en estas última'> de provocación de partos prematuros, realizada precisamente en profilaxis de las muertes fetales ante partum.

* * * Expresamos nuestro reconocimiento al Prof.

Maurice Mayer, Director de la Maternidad del Hospital Saint-Antoine, de París, por su valio­sa ayuda y consejo. También agradecemos al Prof. Jayle, Director del Laboratorio de Hor­monología de la Escuela de Puericultura de París, al Cent.ro de Transfusión sanguínea de la Región Parisiense y a los Laboratorios del Hospital-Maternidad Saint·Antoine, de París, su contribución a la realización de este trabajo,

Slli\HIARY

T oxemic Changes in the Course of Rh (.) Pregnancies

A group of 71 inmunized Rh (-) pregnant women, with an indirect positive Coombs' test and in· which incomplete blocking antibodies were demonstrated, has been studied with re­gard to the association with manifestations of a dysgravidic type. The incidence (74,6% of the cases) of abnormal results in the tests performed is higher than that ordinary admit­ted in pregnancies of non-inmunized women.

14% of the cases showed a toxemic picture. A poor correlation has been observed bet­

ween the severity of toxemia in the mother and the intensity of erythroblastosis in the fetus.

The treatment of the maternal disturbances of disgravidic type is apparently without any favorable effect on the degree of involvement of the jnfant.

BIBLIOGRAFÍA

l. Assus, A. Gynéc. et Obstét. 46: 14·2, 194-7. 2. BESIS, M. La maladie hémolytique du 1101t­

veau né et la pathologie de l' en/ ant lié e a l'isoinmunisation de la mere. Masson & Cie. París, 1947. ·

:s. BOTELLA. J. Patología Obstétrica. Edil. Científico Médica, Barcelona, 1953.

4. BRASH, A. Arch. Dis. Child. 24: 107, 1949. '" BRASSEUR,, L. y R, MEYER, Le cliabilte.

36: 151, 1955.

J. J. DE ARAUJ() Vol. ¡;

6. BUTLER, N. R. y W. G. SPECTOR, Brit. Med. J. 4769: 1168, 1952.

7. CADERAS, J. y C. S. JALLETE. Gynéc. et Obstét. 50: 318, 1951.

8. CANON, R., P. GUILHEM y M. MAYER. Bull. Fed. Soc, Gynéc. Obstét. 4: 145, 1952.

9. CARTER0 B. B., WILLIAMSON, J. LOUGHERY y C. H. INGRAN. Amer. J. Obstet. Gynec. 72: 879, 1956,

10. CAZAL, P. y J. ELLIOTT. Les groupes san· guines du Systheme Rh. L'Expans. Scient. Fram;. París, 1955.

11. CORNER, B. Anrer, J. Dis. Child. 90: 520, 1955.

12. CROESE, V. M., T. C. MAYER y J. W. GERRARD. Arch, Dis. Child. 30: 501, 1955.

13. CHESLEY, L. C. Amer J. Obstet. Gynec. 48: 565, 1944.

1'1. CHRISTENSEN, R., R. MARGULIS y H. STE· \YART. 1f7est. J. Surg. Obstet, Gynec. 60: 9, 1952.

13. DARROW, R. R. Arch. Path. 25: 378, 1938. 16. DA VIER.,. B •. s., J. GERARD, y J. A. H.

WATHERHOUSE. Arch. of Dis. Child. 28: 446, 1953.

17. DOTZAUER, G, Zachr. Kinderh. 72: 362, 1953.

18. ELERT, R. Zbl. Gyniik. 72: 1844, 1950. 19. FRONTICELLI~ E. Rass. Obstetr. 6: 4,, 1934. 20. GEPPERT, L. J., J. H. AKEROYD, y J. W.

SIMPSON. Pediatrics. 12: 72, 1953. 21. GOLDS111ITH, J. W. Amer, J. Obstet. Gy.

nec. 59: 1, 1950. 22. GUEISSAZ, E. Gynéc. et Obstét. 48: 480,

1949. 23. GYONGYOSSY., A. Gynaecologya (Base!) 1

126: 21, 1942. 24. HAMILTDN, E. G., y .M. E. BROCKLAND.

Amer. J. Obstet. Gynec. 60: 813, 1950. 25. HÁRTMANN, H. Zbl. Gynak. 52: 299, 1928. 26. HINSELMANN, H. En Halban-Seitz, Biolo­

gie und Pathologie des 117 eibes, Bd. VI. 27. HoET., J. P. y L. BRASSEUR. Ann. Endocr.

15: 26, 1954. 28. HowARD, Y,, T. HuNT, y I. Me IvoR.

Amer, J. Obstet. Gynec. 53: 569, 1947. 29. HUBINOT, P. o. B., y G. P. E. GREGORIE.

Gynecologie ( Basel). 126: 281, 1948. . 'JO. HUNT, B. Amer. J .Obste t. Gynec. 53:

467,. 1947. . 'll. JANN, R. Arch, Gynak. 184·: 731, 1954. 32. ]AVERT, C. T. Surg. Gynec, Obstet. 74: 1,

19,12. . 33. ]AVERT, C. T. Amer. J. Obstet, Gynec.

43: 921, 1942. :·H. JJAYLE, M. F. Sem. Hop. Paris. 29: 1790,

1953. 35, ]AYLE., M. F., y O. CRÉPY. Gynec. et

Obstét. 53: 1, 1954. 36, KEYZER, D. P. R. Arch, Frant;. Ped, 12:

66, 19.55.

37. KING, E. L. An1er. J. Obste/. Gynec. 62: 758, 1951.

.18. LACOMME, M, Bull. Féd. Gynec, Obstét. /ranc. .3: .549, 1951.

.'19. LACOMME, M. y T. BoREAU. Encyclopedie Médico Chimrgicale Obstetrique. lncompa· tibillités sanguines foeto-matemelles, 1954.

40. LACOMME, M • ., TH. BOREAU y L. DES FLO· RIS, Gynéc. et Obstét. 57: 237, 1958.

1H. LACOMME, M., TH, BOREAU, L. MOREAU, R. HEVE, J. TRUFFERT, y M. VAN THONG. Gynéc. et Obstét, 52: 117, 1957.

4.2. LANDSTEINER, K., y A. S. WIENER, Proc. Soc. Eexper. Biol, Med, 43: 223, 1940.

43. LAVASSEUER, A. Tesis Doctoral. París, 1955.

44. LIÉVAUX, A. Rev. Frall(;. Gynec, Obste/. 51: 198, 1956.

4.5. MAYER, M., C. DREYFUS, y C. BUGNARD. Gynaecologia (Base!). 138: 87, 1954,

46. ~'!AYER., M., y P. DucAs. Ann. Endocr. 16: 676, 195.5.

47. MAYEH, M., y P. DUCAS. Gynaecologia (Basel), Supl, 144: 89, 1957.

'JB. MAYER, M., M. PANIGEL, R. LECLERC, y H. BüLYAC. Gynec. et Ostet. 5.5: 2.570

1956. '19. MAYER, M., y J. THOYER·ROZAT, Gynéc.

et Obstét, 46: 683, 1947, .50. MoLLISON, T. L. Gynéc, et Obstet. 4: 9,

1952. 51. NORDMEYER, N. Deutsch. med. lf/schr. 78:

102, 1953. S2. O'CONNELL, W. T. Amer. f. Obste!. Gy­

nec. 63: 672, 1951. ::i3. PATZER,, 1-1., y D. STECH, Münch. med.

1f7schr. 97: 633, 1955. 54.. PHILPOTT, HENDELMANN, y PRIMROSE.

Amer. f. Obste t. Gynec, 61: 125, 1949. SS. PIGEAUD, I-L, y R. BURTHIElJLT. Gynéc.

et Obstét. 50: 310, 1951. .56. PINTO, E. Sem. med. 111: 301 y 320, 1957. .57. PoMERANCE W. y M. STEINEH, Amer.

f. Obstet. Gynec'. 61: 436, 19.51. S8. ScoTT, J. A. y B. BEN.TAMIN. Lancet.

6502: 550, 1948. .59. SCHMIDT, A. L. C, Nederl. Tijdschr, Ge·

neesk. 44: 3732, 1949 . 60. SCHNEIDER, C. L., D. C. BEAVER, L. A.

KosLOV, y w. w. ZUELZER, Amer. J • Obstét, gynec. 59: 543

0 1950,

61. ScHUMANN, E. A. Amer. J. Obstét. Gy­nec, 5: 168, 1915 .

62. SoNTAG, L. W., E. L. REYNOLDS, y V. ToRBET. Amer. J. Obste/. Gynec. 48: 315, 944.

63. STRACKE, G Geburtsh, Frauenh. 17: 239, 1957,

64. TEN BERGE y VAN HASSEN. Progres. méd. 511, 1949.

Marzo 1961 LOS SIGNOS DE IJISGRAVJDJA EN EL EMBARAZO 45

65. VAN LHOGEN,, J. J., A. STEHOUWER, A. M. H. PAULUSSEN, P. l\'l. MOLLISSON, J. HANSSENS, C. VAN DEN BROUCKE, C. VAN DEN BoscH, N. H. GELDERS, P. O. Hu­BINOT, M. BouTE, P. WtLKIN, ¡J. H. BLACKMAN., P. MOUREAU, o. GossELIN, J. LEGROS, J. ROM, y J. HOET, Bull. fed. Soc. Gynec. Obstet. 4: l, 1952.

66. Van THONG, M. Tesis Doctoral, París, 1957. 67. WESPI, H. J. SCHWEIZ, med. Tf/schr, 82:

806, 1952.

68. WIENER, A, S., R. NAPPI,, y E. B. GüRDON, Amer. J. Obstet. Gynec. 63: 6, 1952.

69. WIENER, A. s. ,R. NAPPI, y E. B. GORDON. Bood, 6: 522, 1951.

70. WIENER, A. S. e I. B. WEXLER. Blood. 4: 1,, 1949.

71. WILLIAMSON, R. Amer. J. Obstet. Gynec. 6: 66, 1916.

72. YAGI, H., y H. FuJIMOSI, fap. J. Obstét. 15 : '125, 1932.