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LOS LÍMITES DE LA MEDICINA CRÍTICA, ENCARNIZAMIENTO TERAPÉUTICO Y CONCEPTO DE MUERTE CLÍNICA VÁSQUEZ ROCCA, Adolfo: Versión ampliada y actualizada, para Almiar -Margen Cero- del Artículo originalmente publicado bajo el título "La asistencia médica descubre sus límites: reflexión sobre el encarnizamiento terapéutico". En TENDENCIAS 21, Revista Asociada al Capítulo Español del Club de Roma, al Master en Bioinformática de la Universidad Complutense de Madrid y al Instituto de Ingeniería de España. Correspondiente además a la Conferencia inaugural del III Congreso Panamericano de Bioética OPS, 17 al 20 de junio, Caracas, Venezuela, 2009.

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  • 1. 1LOS LMITES DE LA MEDICINA CRTICA, ENCARNIZAMIENTO TERAPUTICOY CONCEPTO DE MUERTE CLNICA .1 Adolfo Vsquez Rocca1 VSQUEZ ROCCA, Adolfo: Versin ampliada y actualizada, para Almiar -Margen Cero- del Artculooriginalmente publicado bajo el ttulo "La asistencia mdica descubre sus lmites: reflexin sobre elencarnizamiento teraputico". En TENDENCIAS 21, Revista Asociada al Captulo Espaol del Club de Roma, alMaster en Bioinformtica de la Universidad Complutense de Madrid y al Instituto de Ingeniera de Espaa. Correspondiente adems ala Conferencia inaugural del III Congreso Panamericano de Biotica OPS, 17 al 20 de junio, Caracas, Venezuela,2009.

2. 2 3. 3IntroduccinLas investigaciones aqu desarrolladas buscan una aproximacin interdisciplinariaal fenmeno de la salud y la enfermedad, as como a la naturaleza de la prcticamdica en la posmodernidad. La filosofa de la medicina se inspirafundamentalmente en la actual filosofa de la ciencia, que ha abandonado la idea deuna realidad objetiva o de un orden natural inmutable, reemplazndola por larepresentacin de nuestro conocimiento, adquiriendo as uno de sus rasgosfundamentales, el carcter holstico e interpretativo.1.- Enfermedad, Biopoltica y Salud pblica2.Las investigaciones aqu desarrolladas buscan una aproximacin interdisciplinariaal fenmeno de la salud y la enfermedad, as como a la naturaleza de la prcticamdica en la posmodernidad. La filosofa de la medicina se inspirafundamentalmente en la actual filosofa de la ciencia, que ha abandonado la idea deuna realidad objetiva o de un orden natural inmutable, reemplazndola por larepresentacin de nuestro conocimiento, adquiriendo as uno de sus rasgosfundamentales, el carcter holstico e interpretativo.El "giro hermenutico" o mtodo interpretativo de la clnica ha llegado a lamedicina, al punto que la naturaleza "textual" del diagnstico, o mejor contextual,por su semejanza con el movimiento posmoderno de crtica literaria, puede serllamado deconstruccionista, dado que se basa en la ruptura del lazo entresignificante y significado, privilegiando el contexto.La medicina, como se ve al atender a estos presupuestos, se encuentra hoy en unacrisis de identidad respecto de su objeto, mtodo y fin, que se expresa en unconflicto de paradigmas o modelos de racionalidad mdica. La salud como laenfermedad son dos conceptos que estn siendo continuamente reconstruidos apartir de negociaciones y reconfiguraciones socioculturales, siendo la construccinde un discurso que informe a la prctica clnica un lugar crucial en la determinacinvalrica del estatuto mdico. Hay que reflexionar pues sobre los orgenes y modo deconstitucin del discurso mdico, la forma en que su hablar dibuja la realidad, lareifica, y le otorga un basamento epistemolgico a partir del cual realizar preguntastan cruciales, de compromisos valricos tan sustantivos, como si lo que hay son2VSQUEZ ROCCA, Adolfo, De la Antropologa mdica a la Iatrofilosofa; El estatuto ontolgico de laenfermedad, en REVISTA OBSERVACIONES FILOSFICAS ISSN 0718-3712 , N 2 2006, SeccinAntropologa, URL: 4. 4enfermos o enfermedades, es decir, cul es el estatuto ontolgico de la enfermedado de su contraparte, la salud, qu tipo de realidad son.Las distintas Antropologas; la Fsica, la Cultural, la Filosfica, la Forense,encuentran un ncleo en la esperanzadora perspectiva que ofrece la AntropologaMdica, la que con su enfoque integrador tiene como objeto de estudio al serhumano en cuanto capaz de enfermar y en cuanto susceptible de ser ayudado en lacuracin, as como una lcida conciencia de que estos lmites de la existenciahumana contienen y condicionan cualquiera otra dimensin de la vida.La Antropologa mdica no se ocupar pues slo del desarrollo tecno-cientfico delos trasplantes, prtesis e implantes, de las intervenciones laparoscpicas, de lospsico-frmacos, de la inmuno-gentica, etc., sino que tambin de los innumerablesy sutiles matices que comportan la salud, la enfermedad, la curacin, y la muerte,conformando nuevas formas de subjetividad e incluso una nueva carne 3.La antropologa mdica no slo aportar conocimientos para reinscribir estossaberes en los sistemas de organizacin cognoscitiva del currculo mdico, sino queintentar proveer un conocimiento principial en torno a la irrevocable funcinsocial que la medicina comporta para el desarrollo de planes de accin en saludpblica.De este modo, caben tambin dentro de estas consideraciones los aspectos sociales,econmicos y culturales que inciden en la aparicin de las enfermedades y lascondiciones que hacen posible la salud. Hombre-Enfermedad - Historia y Culturasern los ejes de un preguntar sistemtico. Se interrogar cmo la cultura puedeestar relacionada con la morbilidad, natalidad y mortalidad. Dentro de estosamplios contextos se dar curso a estudios etno-teraputicos como bioticos. Lacultura mdica no puede descuidar el contexto funcional al que se integra en susmanifestaciones fsicas y psquicas. De este modo entretejeremos las redes de lohumano, con todo lo de trascendente y precario que tal condicin supone, unembutido de ngel y bestia4.3 VSQUEZ ROCCA, Adolfo, "La metforas del cuerpo en la Filosofa de Jean-Luc Nancy: Nueva carne, cuerposin rganos y escatologa de la enfermedad", En NMADAS, Revista Crtica de Ciencias Sociales y Jurdicas -Universidad ComplutensedeMadrid, N18 2008,pp. 323 333.4 PARRA, Nicanor, Epitafio, De Poemas y antipoemas (Santiago, Nascimento,1954),Ref. 5. 5 6. 62.- Nuevos cuadros clnicos, asociados a la medicina crtica; aplicacinsostenida y prolongada de los mtodos de soporte vital avanzado.Llevado al extremo de la irracionalidad, el esfuerzo de la medicina por preservar ycuidar la salud de las personas ha demostrado que es capaz de volverse en contra deaquellos a quienes pretende proteger. Cuando los mdicos se empecinan enextender la vida an ms all de las posibilidades fisiolgicas y del deseo de suspacientes, aparece lo que se ha dado en llamar el encarnizamiento teraputico 5.Pero prolongar la vida innecesariamente no slo perjudica a quienes se les priva delderecho a una muerte digna. En un mundo donde los recursos pblicos que sedestinan al cuidado de la salud no slo son finitos, sino que muchas veces resultaninsuficientes, su uso irracional parece cercenar an ms el acceso de la poblacin engeneral al cuidado de su salud. Hoy se acepta el establecimiento de un lmite en laasistencia mdica, pero la cuestin es definir cul es y quin establece, y aun ms,cmo se valida este lmite. Un punto de partida puede ser la observacin de casos yel cambio actitudinal frente al manejo de estos conceptos.La aplicacin del avance tecnocientfico en la prctica de la medicina asistencial dealta complejidad ha de conducir al diseo de experiencias de campo en las que seplantea el crucial dilema tico del fin de la vida: establecer y describir la naturalezadel vnculo entre el soporte vital avanzado y la muerte.Al tiempo que el acelerado desarrollo del cuidado intensivo del paciente grave y losnuevos procedimientos diagnsticos y teraputicos han generado la aparicin denuevos cuadros clnicos, asociados a esta nueva medicina crtica como resultado dela aplicacin sostenida y prolongada de los mtodos de soporte vital ordinarios yavanzados. Entre ellos pueden mencionarse el estado vegetativo persistente,frecuentemente derivado de encefalopatas y disfunciones orgnicas mltiples contrastornos cognitivos frecuentes. Estos cuadros resultan paradigmticos en estetiempo porque asocian, vinculan y confunden la terminalidad con el carcterpresuntamente reversible y transitorio del estado crtico.En la generacin de la toma de decisiones en cuidados intensivos los principiosbioticos, el derecho y las competencias del profesional mdico -intensivista- juegan5 El concepto distanasia (mala muerte) o encarnizamiento teraputico puede ser entendido como el abuso deprocedimientos invasivos, molestos o dolorosos cuando no existe posibilidad de recuperacin o la balanza riesgobeneficio se desnivela; impidiendo y frenando as el proceso de morir de forma natural con la nica consecuenciadel aumento del malestar. 7. 7un rol determinante, incluso al principio y trmino de estos eventualesprocedimientos, tanto cuando se discute si es pertinente o no el ingreso del pacienteen este tipo de servicio, como a la hora de definir entre aplicar nuevosprocedimientos invasivos -ftiles en muchos casos- y el retiro del soporte vitalavanzado. En en los intersticios de una u otra decisin, entre el encarnizamientoteraputico y las consideraciones en torno al dolor, la dignidad y la esperanza, sedesliza este concepto de tenues fronteras, a saber, el mejor inters del paciente.Este ncleo de inters constituye un cambio de paradigma a partir del cual debenreplantearse cuestiones cruciales, entre las que se cuentan el desarrollo de unacultura y sensibilidad en torno al planeamiento de la limitacin del esfuerzoteraputico, entendido este ya no slo como la delimitacin tcitamente acordadaen vistas a evitar problemas mdico-legales a los mdicos, sino como una toma deposicin deliberada, una decisin que informa una accin, que ejecuta un conjuntode medidas claramente definidas y teraputicamente controladas tendiente a unalimitacin ya sea de las medidas que estaban tomadas ejemplo: respiracinmecnica, drogas vasoactivas, antibiticos en la infeccin, as como no iniciarnuevas terapias por ejemplo: dilisis que son de mucho costo, de mucha invasin yeventualmente poco rendimiento.Es as como en la terapia intensiva se plantean a diario una serie de problemas enrelacin con la aplicacin de los principios bioticos generales a casos particulares,ello derivado de la posibilidad de aplicacin de mtodos diagnsticos y teraputicosinvasivos.Mi conviccin es que estos dilemas podran ser atenuados si en la formacin inicial,de pregrado, el profesional mdico fuera preparado y entrenado no slo en losaspectos tericos y principios abstractos -propios de las definiciones de los cdigode tica mdica y bio-tica- sino, y de modo fundamental, en los aspectos concretose

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