El proceso de cierre

Taller Clínica Infanto Juvenil

• El tema de la terminación en psicoterapia es una parte esencial del proceso psicoterapéutico, pudiendo traer repercusiones en el paciente como en el terapeuta

Inicialmente, Freud no prestaba demasiada atención al cierre terapéutico, es así como sus primeros casos son de corta duración y generalmente tenían un fin que coincidía con la finalización del verano en donde el paciente retornaba a su ciudad. Sin embargo, se hizo evidente que estos períodos cortos de psicoterapia no producían cambios permanentes en el paciente y los casos comenzaron a prolongarse lo que introdujo la pregunta de cuándo es necesario el término del análisis.

Freud: propone que el análisis debía crear las condiciones psicológicas más favorables para las funciones del yo, con lo que se consideraría tramitada su tarea (1937)

• El tema del cierre resurge hacia la década de los 70’con aquellos autores que trabajan a partir del enfoque de la Terapia Breve. La importancia que esta orientación le da al tema del cierre es que por sus limitaciones temporales, en este tipo de terapia la fase final se convierte en un asunto particularmente crítico.

• En esta orientación, tanto el terapeuta como paciente deben tener siempre presente cuál era el malestar original y el objetivo del tratamiento. Así, cuando se alcancen dichas metas y el cliente da muestras de que su dolencia ha sido solucionada, surgirá el momento adecuado para la finalización del tratamiento

Un análisis interminable…?

• Se caería en una contradicción radical, porque ninguno de sus objetivos es compatible con una relación interminable con el que ayuda a conseguirlos. No puede haber crecimiento mental ni integración ni salud mental que sólo se alcancen a partir del otro y no de sí mismo. Hay aquí, pues, una incompatibilidad que no es sólo táctica sino también lógica: para ser independiente no se puede depender del otro hasta la eternidad (Etchegoyen, 1986, p. 580).

Término “prematuro”

• Si bien en la terapia de adultos el predictor más importante de abandono es el tipo de relación que se establece entre el terapeuta y el paciente, esta situación no es equivalente en el caso de los niños. Aquí, los estudios han mostrado que el factor más importante en el término prematuro son los padres .

• Hay estudios que demuestran que habría otras variable que se asocian al abandono de la terapia, tales como un nivel socioeconómico bajo, demora en la espera para recibir el tratamiento, la distancia geográfica para llegar a los servicios, historias de antiguas terapias infructuosas, estrés parental, expectativas de los padres y psicopatología de éstos últimos

(Kazdin, 1996 citada en Midgley &Navridi, 2006).

Cierre prematuro

• Una reacción común en los niños puede ser el sentir que no fueron suficientemente buenos para que el terapeuta cuidara de ellos, lo que podría reforzar experiencias previas relacionadas a esto.

• Por su parte, en los adolescentes es posible observar que enfrentarse a la pérdida podría ser tan difícil que ante esta situación, se ven impulsados a terminar inmediatamente para evitar los sentimientos asociados y negar en parte el dolor que les provoca

• Los autores sugieren que hay reacciones características de los cierres prematuros tales como el sentimiento por parte del paciente de poseer poco control sobre la situación y que sus necesidades no son tomadas en cuenta. Dependiendo de la historia del paciente, esta situación podría asemejarse a situaciones anteriores en donde haya habido sentimientos de abandono.

Cierre

• En esta etapa, es necesario que el terapeuta explore cómo está experienciando el cliente esta situación, haciendo preguntas del tipo ¿Cómo te sientes respecto a nuestro término? ¿Qué pensamientos/ideas tienes acerca de terminar?

• Junto a esto, el terapeuta puede verbalizar de manera abierta los temores del paciente, el poco control que tiene éste sobre la situación y la posibilidad que se hallen lejos de alcanzar los objetivos que se había propuesto.

Con niños…

• Niño sujeto en transformación. Con etapas evolutivas por venir, que traerán cambios para él.

• Idea de “normalidad esquemática” (Freud, 1937) está por lo general del lado de los padres. (Ideal de hijo)

• A veces, lo que consideramos como índice de S.M. no lo es para los padres, pues este ideal de hijo no coincide con las posibilidades reales del niño o adolescente, quienes además tienen sus propios deseos.

• Winnicott expone un tratamiento realizado en 16 sesiones. Características del paciente, de su Yo, de su capacidad analística, y de la capacidad de los padres para sostener el tratamiento Interjuego de estas variables.

Con niños…

• Con niños, la intervención temprana nos da la posibilidad de actuar en el momento oportuno para modificar lo que podría llegar a estructurarse patológicamente.

• Pacientes con traumas tempranos (fallas en el holding) pueden requerir un tiempo mayor para la regresión necesaria a las “etapas de dependencia”

• En el tratamiento con niños, si bien un conflicto futuro no se puede analizar, estamos apuntando a que puede darse un efecto positivo , porque el niño está en constante cambio.

• Es posible que requieran nuevas intervenciones terapéuticas en momentos posteriores.

Con niños…

• Para Winnicott, el terapeuta ocupa en la transferencia el lugar del objeto transicional del cual dice que “no se el olvida ni se lo llora, pierde significación” Van apareciendo otros intereses. “Todos abrigamos la esperanza de que nuestros pacientes terminen con nosotros y nos olviden y que descubran que el vivir mismo es la terapia que tiene sentido” (1971)

• Es importante la manera y el tono en que el terapeuta informa acerca del término de la terapia, así no se debiera ser ni demasiado casual ni dramático.

• A su vez, el ser demasiado impersonal podría provocar que los sentimientos del proceso de terminación quedaran afuera del contexto relacional de la terapia. Por otro lado, cuidar que por emociones no analizadas del terapeuta, se pueda provocar en el niño o adolescente, la percepción de no estar siendo cuidado ni sostenido por el terapeuta

• Es importante que el terapeuta invite al paciente a mirar el proceso de terapia para que el paciente pueda explorar y percatarse de qué cosas ha aprendido, revisando no sólo los logros y herramientas que se han logrado, sino también aquellas cosas que quedaron en el tintero.

• La terminación del tratamiento puede ser una experiencia importante para muchos pacientes que no han aprendido cómo separarse de las personas que han llegado a ser significativas para ellos.

S. Freud (1937) : Metas de la terminación:

• evaluar disposición del paciente a terminar

• paciente (niño y sus padres) y terapeuta deben revisar su trabajo conjunto

De acuerdo a Freud, puede programarse cuando

• el paciente ya no sufre de los síntomas iniciales

• ha logrado un insight suficiente y desarrollado estrategias de afrontamiento

•

• En el trabajo con niños, parece importante esforzarse por integrar tanto en el diseño de la intervención como en el cierre de ésta las necesidades y naturaleza de la infancia y la relación con los padres y otras figuras significativas.

• Además, es importante considerar estos indicadores como referencias, pues no pueden reemplazar por sí solas a la apreciación clínica. Estas señales de cierre terapéutico deben conjugarse con el conocimiento integral del paciente y su sistema, evaluando si la intervención ha favorecido un proceso de fortalecimiento de los recursos y de despliegue de estrategias de afrontamiento saludables para las distintas crisis y dificultades.

• Con relación al momento apropiado para terminar un tratamiento con niños, Anna Freud (1970) sugirió que ésta debería ocurrir tan pronto como las fuerzas del desarrollo hayan sido liberadas nuevamente.

• El proceso de cierre debe involucrar activamente a los padres y/o cuidadores del niño, pues son ellos quienes pueden posibilitar condiciones “suficientemente buenas” para el curso del desarrollo del niño

• Para lograr lo anterior es necesario atender las expectativas y preocupaciones de los padres, ofrecerles algunas recomendaciones que puedan contribuir a fortalecer en el paciente su capacidad de resiliencia, su autonomía y sus recursos yoicos.

• La terminación de los procesos enmarcados en prácticas institucionales muchas veces se ve forzado en cuanto debe adecuarse a unos lineamientos que establecen la duración de las intervenciones. Este tipo de terminación tiene diversas implicaciones tanto para el paciente como para el clínico. (Vélez, 2008)

• Por ejemplo, puede generar sentimientos de pérdida de su terapeuta; las respuestas afectivas de los pacientes pueden asemejarse a experiencias anteriores de abandono y manifestarse de modos diversos: sentirse indigno, creer que no le importa verdaderamente al terapeuta, sentirse culpable por las expresiones de transferencia o quejarse de que “nada nunca funciona”.

• Los pacientes pueden responder al anuncio de la terminación con negación, desplazamiento, acting-out, comportamientos “vengativos” o búsqueda de objetos sustitutos de transferencia. (Vélez, 2008)

• Pero cuando el cierre es llevado de manera adecuada no significará que los pacientes no tengan sentimientos de pérdida y ansiedad, sino que, si el proceso de cierre se ha llevado a cabo dentro de un ambiente seguro, a pesar de los sentimientos dolorosos, se tendrán mejores herramientas para adaptarse en el futuro.

• S. Payne (1950, citada en Etchegoyen, 1986) homologa la terminación del análisis a cualquier momento crítico del desarrollo que obliga a reorganizar el yo y los intereses libidinales del sujeto, como por ejemplo, el temor a crecer o a ser grande, el dejar la escuela o la universidad, renacer, destetarse, cumplir un proceso de duelo, etc.

• Al momento de la terminación del tratamiento, se debe promover la transferencia institucional, es decir, el vínculo que el paciente y sus padres, tienen con la institución en la cual o a través de la cual se realizó el proceso, con el fin de que haya una promesa de puertas abiertas, no sólo en el plano personal, sino que encuentre posibilidades de realización en un plano institucional,

• Es fundamental que los pacientes reconozcan en la institución ese Otro que puede proveer contención, no sólo en el plano de lo real, sino también a nivel simbólico (Vélez, 2008).

• Todos estos sentimientos deben ser abordados de manera provechosa para el paciente.

• Una de estas formas, es avisándole con anticipación al niño, que la terapia va a terminar en un momento determinado. Hablar de esto de manera directa, permitiría que surjan libremente las ansiedades asociadas, de manera de poder trabajar sobre éstas en terapia. (haciendo consciente los temores inconscientes del niño, para poder hacerlos explícitos y validarlos)

• La terminación no debe ser tomada de manera superficial, es un aspecto importante del proceso terapéutico

• Para Oaklander (2007), la última sesión puede representar un rito de paso y para honrar este evento la autora propone rendirle tributo a las sesiones que se han realizado con el niño.

• Esto se lleva a cabo conversando sobre las distintas actividades que se han realizado.

• Juntos, terapeuta y niño, van recorriendo su carpeta, como si fuera un álbum fotográfico, recordando los distintos momentos de la terapia. Independiente de la actividad que se lleve a cabo, se recomienda que se pueda hablar con el niño respecto a los comienzos y los finales, y respecto a los sentimientos que éstos provocan.

Algunas técnicas

• Puede resultar útil construir conjuntamente con el paciente una historia, un dibujo, un diario o un objeto a partir del cual el paciente pueda representar el proceso vivido y los significados que le atribuye a la terminación en tanto ésta podría constituir como una suerte de “graduación” (Craige, 2006 citado en Vélez, 2008).

• Oaklander (2007) determina la actividad de la sesión final en conjunto con el niño y según su edad. Siempre se le pide su participación y opinión, tomando la decisión de manera cooperativa. En ocasiones hacen tarjetas de despedida: el niño confecciona una para la terapeuta y la terapeuta, a su vez, hace una para el paciente. A veces el niño escoge su juego favorito para jugar con la terapeuta a modo de despedida.

Algunas técnicas

• Hacia el final del tratamiento, el terapeuta hace una evaluación de la autonomía y de la agencia del niño, examina cuánto cree el niño que es capaz de controlar su problema y a partir de esto intenta devolverle el poder al niño por sobre su dificultad.

• En esta misma línea, se realizan preguntas hipotéticas sobre el futuro, que permiten también evitar recaídas.

Cómo afecta: Recuerdo de separaciones dolorosas ( Strupp y Binder, 1984) Para muchos puede ser una experiencia positiva. Satisfacción, vitalidad Para otros, generar nerviosismo, soledad, miedo (aquellos que han sufrido separaciones traumáticas) En el terapeuta: Culpa por abandono del paciente Ansiedad. Preocupación por el paciente Preocupación por su capacidad para dar por terminada la

terapia de manera adecuada Cuestionar su competencia Minimizar no dedicándole suficiente tiempo

SUGERENCIA •discutir la terminación desde el inicio •establecer metas claras •prestar atención a las claves de la terminación •respetar autonomía del paciente •mantener una relación profesional •dejar la puerta abierta

El análisis ( y la psicoterapia), se comenzó con ciertos objetivos, y debe terminar cuando se los alcanza. Crucial el ajuste del terapeuta al encuadre de Psicoterapia Breve (en el logro de una actitud relativamente independiente en el paciente )

• Tanto el terapeuta como el paciente deben afrontar el duelo por la finalización del vínculo terapéutico.

• Es deseable que se tenga ocasión de desarrollar las reacciones surgidas mientras se halle en tto., para ser examinadas, comprendidas y resueltas

• Es relevante también la capacidad de ajustarse al encuadre de la psicoterapia breve.

• En el término, deberá al menos señalarse la situación de duelo.

• El mantenimiento de una transferencia positiva a posteriori de la finalización, con entrevistas de seguimiento.

• Que el alta ponga al paciente en condiciones de vivir una experiencia estimulante y reaseguradora, a partir de la comprobación de que su autodesenvolvimiento ahora es posible

Alternativas al término del tratamiento:

• Importa plantearlas antes del término.

1. Separación paciente y terapeuta sin programación de futuros encuentros

2. Concertación de entrevistas periódicas de seguimiento

3. Establecimiento de un nuevo contrato: a) si no se han cumplido los objetivos y b) habiéndose cumplido, se plantean nuevos objetivos.

4. Indicación de otro tipo de tratamiento

Aspectos teóricos:

• Salud y enfermedad y criterios de curación.

• Debe existir un cierre del proceso. Un final que no debe ser brusco, sino que gradual y espontáneo.

• Con acuerdo del paciente y del terapeuta.

• En caso de interrupciones: dejar reforzado los cambios logrados / anticipar un pronóstico / dejar puertas abiertas para volver a pedir ayuda

Clínicos: manifestaciones clínicas que favorecen un cierre

• Rickman:

• movilidad en el tiempo: integrar pasado, hablar del presente, proyectar el futuro

• capacidad de satisfacción sg. la etapa de desarrollo psicosexual

• capacidad de tolerar la frustración, sin defensas regresivas ni altos montos de angustia.

• capacidad de trabajo, estudio y juego (capacidad de soportar el ocio y poder entretenerse)

• capacidad de tolerar impulsos agresivos en uno mismo y en los demás sin sentir culpa.

• capacidad de duelo

Criterios clínicos:

• modificación de los síntomas

• modificación de las relaciones familiares

• modificación de las relaciones sociales

• disminución de la angustia y la culpa

• cuando comienzan a decir la verdad, dejan de mentir (por predominio procesos secundarios)

• aparecen nuevas formas de jugar

• Estos indicadores deben recogerse del material, en forma indirecta y espontánea.

• Con niños se logran objetivos de desarrollo:

• Mejor integración

• Mayor capacidad de discriminación

• Mejor capacidad de adaptación a la realidad, un proceso de intercambio con su medio y no de sometimiento.

Evaluación de resultados terapéuticos

• No sólo a cargo del terapeuta, sino con participación del paciente.

• Insight de la problemática focal

• Resolución de la problemática focal

• Experiencias iniciales de insight, no implica una elaboración sustancial de los conflictos subyacentes, sino de una resolución dinámica parcial, es decir, la sustitución de una reacción inapropiada (ansiedad, irritabilidad, por ejemplo) por otra apropiada.

• Mejoría sintomática

• Conciencia de enfermedad

• Autoestima: elevación y posibilidad de autorregulación adecuada

El proceso de cierre: se acompaña de ansiedades depresivas por separación, duelo, pena

• A. Reich (1950) doble pérdida: a) por la persona real del terapeuta, con el cual se ha logrado un alto nivel de intimidad y confianza y b) transferencial, pérdida por los objetos transferidos de la infancia. Ambos generan PENA

• En terapias largas, es conveniente fijar la fecha anticipadamente, por varios meses.

• En Psicoterapia Breve, la fecha de término suele estar predeterminada desde el comienzo.

• Técnicamente: Acuerdo mutuo. En el caso de niños, esta decisión debe ser compartida con los padres. La terapia se prolongará hasta una fecha definida. Una vez fijada, debería ser irreversible

El proceso de cierre:

• El terapeuta expone una situación que debe ser comentada y examinada y que estimulará distintas fantasías en el paciente (Cc e Icc.)

• Lo que nos proponemos es que el paciente adquiera una mayor autonomía y libertad de las que hasta entonces disfrutaba.

• El terapeuta ha de sufrir también su propio duelo de separación. El efecto terapéutico incide sobre ambos participantes. Si el proceso avanza, el terapeuta experimentará un movimiento de crecimiento y maduración.

• En estos momentos el terapeuta ha de estar muy atento a las propias reacciones contratransferenciales, para evitar depositar en el paciente sus propias ansiedades de separación

El proceso de cierre:

• Esfuerzo del terapeuta: captar los sentimientos del paciente e intentar facilitarle la expresión de éstos.

• La despedida final no debe sobrepasar los límites propios del trato que ha regido en el proceso.

• El afecto, interés y respeto del terapeuta hacia el paciente se transmiten a través de sus intervenciones verbales.

• Cuando el tto. termina lo que acaba es la relación entre paciente y terapeuta, pero no la capacidad lograda por el paciente de dialogo interno, comprensión y autoexamen.

• Además el tto es siempre susceptible de reanudarse en otro momento.

Respuesta del paciente:

• sentimientos depresivos y reacciones de duelo frente a la separación. Elaboración de la reacción de duelo, aceptación de la pérdida y del dolor.

• fantasías de inutilidad y enfermedad. Herida narcisista ocasionada por la separación.

• sentimientos de abandono, de devaluación, soledad, etc. Ansiedad que debilita la confianza en los propios recursos y en los aprendidos durante el tto

• Terapeuta debe apuntar a que reconozca sus aspectos sanos que está depositando en el terapeuta

Respuesta del paciente:

• Sentimientos de rabia y agresividad contra el terapeuta. Asumir este proceso doloroso le permitirá llegar a un sentimiento de mutuo reconocimiento y reciprocidad con el terapeuta.

• Reactivación de los síntomas o trastornos del comportamiento. Aparece como si la pérdida del apoyo terapéutico que se aproxima generara ansiedad, y las formaciones de compromiso

• Intentos de anular la terminación. De manera directa / indirectamente. Firmeza y claridad resuelven estas situaciones

• Aparición de una incrementada capacidad de comprensión y de nuevas formas de adaptación (estimulación de los recursos del paciente) a raíz de la ansiedad depresiva.

Finalización por circunstancias externas:

a) por circunstancias del paciente: aclarar responsabilidad del

paciente (y de los padres) • La psicoterapia no puede perturbar el curso de la existencia

del paciente. • Ayudar al proceso de duelo por la separación ( si no son

resistenciales los motivos) b) por circunstancias del terapeuta: evaluar contratransferencia,

no interrumpir por conflictos emocionales en relación al paciente.

• Las respuestas del paciente serán más complejas: predominarán respuestas de protesta, rabia, sentimientos de abandono.

• Intentos de negación y de anulación de cualquier dolor o frustración así como intentos de proteger y desculpabilizar omnipotentemente al terapeuta.

Pacientes con problemas frente a la terminación

a) Pacientes sometidos a condiciones externas, ambientales y

situacionales muy duras.

- Pérdidas dolorosas muy recientes o amenazas de lo mismo en un período próximo/ desavenencias familiares graves / problemas escolares graves.

• Aunque la psicoterapia no sea una prótesis, el paciente en situaciones muy adversas precisa una relación de ayuda que le permita distinguir entre esta realidad y sus fantasías.

b) pacientes que han de tomar decisiones importantes en un futuro próximo. Esperar hasta que la situación se haya aclarado suficientemente o que las decisiones hayan sido tomadas.

c) pacientes seriamente perturbados. Propiciar alivio de las ansiedades persecutorias que de otro modo se viven como intolerables. Sesiones de acompañamiento. (Braier)