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Los Factores Humanos en el entorno de las Operaciones

Agustín GuzmánVTySV SEPLA

Mutxamel, 30 de abril de 2013

Se refiere al estudio del comportamiento humano como componente de un sistema complejo compuesto por personas y tecnología.

Hay dos dimensiones principales de los Factores Humanos:

El individuo y El sistemaUn sistema puede ser definido como la interactuación

de los componentes compuestos por personas y tecnología.

¿Que significa Factores Humanos?

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La parte negativa

Están presentes en más de un 80% en los accidentes/incidentes

La parte positiva

La experiencia operacional y la investigación de accidentes e incidentes que se desarrolla es fundamental para la mejora de seguridad operacional

Factores Humanos


Con el conocimiento de la capacidad de actuaciones y limitaciones individuales del operador humano, Performance Individual

Con el rol que juegan las personas en el sistema que contribuye a su resultado, Performance Colectiva u Organizacional

Los Factores Humanos se relacionan…


Tres culturas distintas

Organizacional

Nacional

Profesional

Objetivo


PatolPatolóógicagica BurocrBurocrááticatica GenerativaGenerativaInformaciInformacióónn

MensajerosMensajeros

ResponsabilidadesResponsabilidades

ReportesReportes

FallasFallas

Ideas nuevasIdeas nuevas

OrganizaciOrganizacióón resultanten resultante

Escondida

Eliminados

Disimuladas

Evitados

Encubiertas

Restringidas

Ignorada

Tolerados

Encapsuladas

Permitidos

Disculpados

Problemáticas

Buscada

Entrenados

Compartidas

Recompensados

Analizados

Bienvenidas

Organización conflictiva

Organización burocrática

Organización confiable

Tipos de Organizaciones


Algunos puntos clave:

Los seres humanos tienen un “Rendimiento demarcado” bien definido que se debe tener en cuenta en el diseño de los sistemas, equipos y procedimientos operacionales.

El error humano se puede paliar pero nunca eliminar.

Los sistemas deben estar diseñados para ser tolerantes con los errores.

Hasta las mejores personas cometen los peores errores.

Claves sobre los FF.HH.


En todos los aspectos de las operaciones, incluyendo la seguridad, debemos tener en cuenta:

La actuación humana, incluidos los errores humanos

No cumplimiento de los procedimientos.

Las exigencias de la situación, si se encuentran fuera de los límites del entorno del rendimiento humano

No nos limitamos a decir que los factores de seguridad (no la causa) de un accidente fue "un error del piloto", o “error de mantenimiento”, porque estas palabras sólo describen lo que una persona, o personas, hicieron.



En una investigación de seguridad necesitamos determinar si en los errores pueden estar implicados factores contribuyentes tales como:

Escasa formaciónProcedimientos mal escritosDocumentación inadecuadaSobrecarga de informaciónFalta de inversionesMal diseño de equiposPobre supervisión de la organización No adopción de medidas en violaciones anterioresPresiones comerciales / gestión / política de tomar atajos



SSP/ State Safety Programe (PESO)Los Estados establecerán un programa de seguridad operacional (SSP), para lograr un nivel aceptable de desempeño de la seguridad operacional (ALoSP) predefinido.

SMS Sistema de Gestión de SeguridadLos proveedores de servicios son responsables de su establecimiento.Los Estados son responsables de aceptar y supervisar el SMS de las organizaciones

SNS / ASR / SRS Sistemas de Notificación de Sucesos, obligatorio y voluntario. Del Estado SNS, del proveedor ASR, de organizaciones SEPLA SRS.

CIAIC Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación

Herramientas


SMS de la organización.Identificar los peligros de seguridad operacional. Asegurar que se aplican las medidas correctivas necesarias para mantener el desempeño de seguridad operacional.Prever la supervisión permanente y evaluación periódica del desempeño de la seguridad operacional.Tener como meta la mejora continua del desempeño global del Sistema de Gestión de Seguridad.

Herramientas


Herramientas SMS


Estrategia REACTIVA Estrategia REACTIVA

Accidentes e Incidentes Accidentes e Incidentes

Responde a acontecimientos ya ocurridos.

Aprendizaje de incidentes y accidentes ocurridos.

Búsqueda de todos y cada uno de los factores contribuyentes que han intervenido.

Herramientas según la estrategia


Estrategia PROACTIVAEstrategia PROACTIVA

Basada en la noción de que las fallas del sistema pueden ser minimizadas:

Identifica los riesgos de seguridad existentes en el sistema antes de que el sistema falle.Toma de las acciones necesarias para reducirlos.

Herramientas:Sistemas de Reportes voluntarios.Sistemas de Reportes obligatorios.Auditorias.Encuestas de seguridad.



Estrategia PREDICTIVAEstrategia PREDICTIVA

La seguridad se optimiza saliendo a buscar los problemas y no esperando a que se produzcan.

Búsqueda agresiva de la información de diferentes fuentes, que puede revelar riesgos a la seguridad emergentes.

Herramientas:

Sistemas de reporte confidenciales

FDA Análisis de los datos de vuelo

Vigilancia de operaciones normales



Promover una Cultura del Reporte mediante:

Realización de cursos/seminariosInformaciónGeneración de confianza

Objetivos del SRS


Contribuir a la mejora de la seguridad aérea asegurándonos que los sucesos son reportados, recolectados, analizados y almacenados.

Prevenir futuros accidentes e incidentes, no determinar faltas o responsabilidades.

Objetivos del SRS


Promover una Cultura de Seguridad en:

Aviación General Aviación Ejecutiva/Corporativa Helicópteros HEMS/SARTrabajos AéreosAviación comercial ATPLATC ControladoresMantenimiento …

Ámbito del SRS


¿¿Y ahora??


Programa aprobado por la FAA, a propuesta de American Airlines en 1993.

Objetivo: alentar a los empleados de las compañías aéreas a informar, voluntariamente, de la información de seguridad que ayudara a reducir los incidentes y accidentes, y así mejorar la seguridad operacional.

ASAP se basa en la cooperación entre la FAA, la empresa y los representantes de los empleados.

Un ejemplo: ASAP, Aviation Safety Action Programme


ASAP ofrece para la recogida, el análisis de tendencias y la retención de los datos de seguridad y los informes.

Un ejemplo: ASAP, Aviation Safety Action Programme

Los problemas de seguridad se resuelven a través de la educación, acciones correctivas y administrativas.


Ejercicio de agudeza visual:


Un ejemplo…


Un ejemplo…

Alert Bulletin 1/2011


Muchas gracias


¿PREGUNTAS?

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